Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нейропсихологические и нейрофизиологические основы речевого дизонтогенеза у детей

9 15-14/702

На правах рукописи

САВЕЛЬЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕЧЕВОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Пермский

государственный медицинский университет имени академика Е.А.

Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Калашникова Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии Халецкая Ольга Владимировна;

профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ПФ Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Заваденко Николай Николаевич

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «?)Р » ОКлуШШ2015 г. в а часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.0^при ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru.www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « // » ^¿НХ^Л^М' 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ РООеШсг;дя

Ггосу,айяг.тй',:нн,

Актуальность исследования '----- - '

Речевое развитие у детей — многокомпонентный, сложно организованный многоуровневый процесс, имеющий биологическую основу и зависящий от культуральных, социальных, психологических факторов. Речевая функция в детском возрасте уязвима, а ее нарушение имеет целый ряд значимых последствий.

Статистика свидетельствует о значительной доле речевых нарушений среди детей - от 7,5% до 20 % (JI.C. Волкова, 1997; И.А. Скворцов, 2003; H.H. Заваденко, 2012, 2013; R.A. Leite, 2014). В последние годы с формированием такого направления как когнитивная неврология, увеличением потока детей с нарушением развития речи и его последствиями, интерес к проблеме оптимального и нарушенного речевого онтогенеза возрастает. Изучению клинических проявлений, нейрофизиологических основ речевых дисфункций посвящены некоторые работы (G. Polish, 1995; Н. Doose, 2003; О. Dlouha, 2008; В. Munirvana, 2011; H.H. Заваденко, 2012,

2013). Однако исследователи сталкиваются с рядом проблем. Первая из них касается терминологического аспекта. Нередко одно и то же клиническое состояние в различных системах знаний обозначается по-разному, что затрудняет понимание обсуждаемой проблемы (E.H. Винарская, 1989; А.Н. Корнев, 1999, 2006; Т.Г. Визель, 2005; Т.П. Калашникова, 2010, 2015; H.H. Заваденко, 2013; M.R. McLaughlin, 2011; В. Munivrana, 2011; A.K. Namasivayam, 2013). Трудности в сопоставление результатов исследования вносят также лингвистические особенности и культуральные традиции у различных этнических групп.

На сегодняшний день выделены характерные нейропсихологи-ческие синдромы для детей с моторной дисфазией развития (А. Н. Корнев, 1999; H.H. Володин, 2005; Т.Г. Визель, 2005; Е.Д. Хомская, 2012; О. В. Халецкая, 2013, 2014). В ряде работ продемонстрировано нарушение обработки слухового стимула в височных долях при сохранности физического слуха по данным вызванных потенциалов. Нейрофизиологические исследования свидетельствуют об увеличении латентности потенциала РЗОО у детей с задержкой формирования речи (G. Polish, 1995, 2002, 2007; A. Kolker, 2002; О. Dlouha, 2007, 2008; B.B. Гнездицкий, 2003). Активно обсуждается значение наследственных факторов в патогенезе речевого дизонтогенеза и роли органического поражения мозга на ранних этапах развития (H.H. Заваденко, 2013; S. Ocklenburg, 2013; В.Ф. Прусаков, 2013,

2014).

Несмотря на имеющиеся сведения, остается ряд неуточненных вопросов, касающихся этиопатогенеза речевых нарушений, их коррекции и профилактики. Недостаточно комплексных исследований с сопостав-

лением клинико-анамнестических данных, нейропсихологических синдромов и нейрофизиологических показателей, отсутствуют проспективные исследования, отражающие эволюционные изменения детского мозга, сохраняется фрагментарный подход к пониманию сложного механизма речевых расстройств у детей, что, безусловно, оказывает влияние на качество лечебно-коррекционного процесса.

Цель работы: Изучить динамику внутриполушарной и межполу-шарной функциональной интеграции в головном мозге у детей с речевым дизонтогенезом и выделить прогностически неблагоприятные маркеры речевого дизонтогенеза.

Задачи исследования

1. В процессе сравнительного анализа изучить темп и характер предречевого и речевого развития, наследственные и перинатальные факторы, нейропсихологические синдромы и их изменение в процессе онтогенеза у детей с моторной дисфазией развития и артикуляционной диспраксией.

2. Исследовать динамику внутриполушарной и межполушарной функциональной интеграции у детей с моторной дисфазией развития и артикуляционной диспраксией по параметрам средней мощности когерентности электроэнцефалограммы в процессе проспективного исследования с учетом полового диморфизма и доминантности полушарий.

3. Изучить особенности восприятия и переработки информации у детей с моторной дисфазией развития и артикуляционной диспраксией по данным когнитивных вызванных потенциалов в зависимости от возраста, полового диморфизма.

4. На основе сопоставления клинических и нейропсихологических синдромов, динамики параметров средней мощности когерентности электроэнцефалографии, когнитивных вызванных потенциалов сформулировать прогностически неблагоприятные факторы для речевого дизонтогенеза.

Научная новизна

Впервые в процессе лонгитюдного исследования сопоставлены характер ведущих нейропсихологических синдромов, пространственно-временные соотношения различных областей мозга по данным когерентного анализа электроэнцефалографии и особенностями интегративной деятельности мозга с учетом когнитивных вызванных потенциалов у детей с различными клиническими вариантами речевого дизонтогенеза.

Выделены особенности нейропсихологического статуса у детей с нарушением развития речи. Расстройство слухового речевого гнозиса, фонематического анализа и кинестетического праксиса, обусловливающие стойкое избирательное нарушение звукопроизношения, доминировали у детей с артикуляционной диспраксией. Для пациентов с моторной дисфазией развития ведущими нейропсихологическими синдромами, помимо нерече-

вого слухового гнозиса, являются кинестетическая и динамическая дис-праксия, нарушение реципрокной координации.

Доказана однотипная функциональная организация мозга детей с моторной дисфазией и с артикуляционной диспраксией развития в раннем возрасте по данным когерентного анализа ЭЭГ в виде дефицита межзональных височно-затылочных связей в правом полушарии, связанных с развитием неречевого слухового гнозиса, и нарушение межполушарных взаимоотношений. В старшем дошкольном возрасте формируются две модели развития с преимущественной трансформацией внутриполушарных связей у детей с артикуляционной диспраксией с появлением зон гипоин-теграции в височно-лобных отделах, ответственных за динамический артикуляционный праксис. У пациентов с моторной дисфазией функциональная организация и характер межзональных отношений принципиально не меняется.

Таким образом, доказано исходное нарушение гностических функций и вторичное недоразвитие артикуляционного праксиса в патогенезе речевых расстройств у детей. Это положение подтверждают данные когнитивных вызванных потенциалов у детей обеих групп, демонстрирующие нарушения, связанные с ранними этапами восприятия стимула, его правильным опознанием, не регрессирующие к концу дошкольного периода.

Доказано влияние доминантности полушарий и полового диморфизма на уровень функциональной интеграции зон мозга, более выраженные у мальчиков и левшей.

Полученные данные расширяют взгляды на этиопатогенез моторной дисфазии и артикуляционной диспраксии.

Практическая значимость

Изучение нейропсихологических синдромов и параметров когерентности ЭЭГ дает возможность патогенетически обосновать характер лечебно-коррекционных мероприятий. Выделение зон мозга с гипоин-теграцией по данным количественной ЭЭГ на определенном этапе развития ребенка определяет характер коррекционной программы с учетом этапа онтогенеза мозга, направленного на восстановление межзональных связей. Коррекция должна начинаться с развития неречевого и речевого гнозиса, с последующим формированием правильного звукопроизно-шения.

Динамика параметров когерентного анализа ЭЭГ и значения КВП в процессе наблюдения за детьми с речевым дизонтогенезом может быть использована в качестве мониторинга за эффективностью лечебных мероприятий.

Выделены критерии, прогностически неблагоприятные для развития речи: отсутствие первых слов до 1,5 лет, отягощенный наследственный анамнез по речевым нарушениям и левшеству, расстройство слухового неречевого и речевого гнозиса, фонематического анализа, низкий уровень

когерентности в парах 02—Т4 и межполушарных парах электродов по данным количественной ЭЭГ, высокие значения латентности пиков N1, Р2, N2 когнитивных вызванных потенциалов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для детей с моторной дисфазией развития значимыми в патогенезе являются наследственная отягощенность по речевым нарушениям и левшеству, и доминирование диспраксических нейропсихологических синдромов. Для детей с артикуляционной диспраксией типичными явились нарушения слухового речевого гнозиса, фонематического анализа и кинестетического орального и артикуляционного праксиса.

2. В раннем возрасте однотипная функциональная организация мозга детей с нарушениями развития речи по данным когерентного анализа электроэнцефалографии заключается в дефиците межзональных височно-затылочных и межполушарных связей. В дальнейшем формируются две модели развития с преимущественной трансформацией внутриполушар-ных связей у детей с артикуляционной диспраксией.

3. По данным когнитивных вызванных потенциалов у детей обеих групп наблюдения выявляются нарушения, связанные с ранними этапами восприятия стимула, его правильным опознанием и принятием решения, не регрессирующие к концу дошкольного периода.

Личный вклад диссертанта в исследование

Автором самостоятельно были сформулированы цель, задачи, проведен анализ литературы по изучаемой проблеме. Лично проведено комплексное проспективное обследование 100 детей, которое проводилось в 2 этапа и включало: клинико-анамнестическое и нейропсихологическое исследование, лично проведена регистрация и интерпретация электроэнцефалографии и когнитивных вызванных потенциалов. Запись электроэнцефалографического исследования и когнитивных вызванных потенциалов проводилась на базе ООО «Первый медико-педагогический центр «Лингва Бона» при непосредственной технической и консультативной помощи к.м.н., детского невролога Г.В. Анисимова и нейрофизиолога Н.В. Гершанок, которым мы приносим искреннюю благодарность. Самостоятельно проведены статистический анализ всей полученной информации и научное обобщение результатов, сформулированы выводы, практические рекомендации.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Наука и образование в 21 веке», Тамбов, 2013; на V Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2013»; на международной научно-практической конференции «Глобализация науки: проблемы и перспективы», г. Уфа, 2014; на международной научно-практической

конференции, посвященной 50-летнему юбилею института специального образования, г. Екатеринбург, 2014; на IV Всероссийской мультидисци-плинарной научно-практической конференции «Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи», г. Пермь, 2015; на научной сессии 2015 года на иностранных языках с международным участием для научно-педагогических работников университета, на V Юбилейном балтийском конгрессе по детской неврологии, 2015, на Международной научно-практической конференции «Изучение природных и социально-экономических систем. Инновации в системе образования», Сухум - Екатеринбург, 2015.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых .ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс ООО «Первый медико-педагогический центр «Лингва Бона» г. Перми, отделения неврологии городской детской клинической больницы № 9 им. П. И. Пичугина г. Перми и в учебный процесс на кафедре неврологии им. В. П. Первушина ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера» г. Перми.

Полученные в диссертационном исследовании результаты используются в лекционном курсе, на практических занятиях для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры неврологии имени В.П. Первушина (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Кравцов) ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Результаты исследования изложены в методических рекомендациях "Дисфазия развития" (Т. П. Калашникова, Г.В. Анисимов, Ю.И. Кравцов, Т.Г. Визель, И.А. Филатова, H.A. Савельева) для слушателей системы последипломного образования, врачей неврологов, психиатров, педиатров, а также логопедов, педагогов специального образования, психологов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 210 работ отечественных и 95 — зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 23 рисунками, 6 диаграммами и 2 клиническими наблюдениями.

Исследование выполнялось на базе Первого медико-педагогического центра «Лингва Бона», отделения неврологии городской

детской клинической больницы № 9 им. П.И. Пичугина города Перми и на кафедре неврологии имени В.П. Первушина. Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» (регистрационный № 115030310058).

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы исследования

В настоящей работе за период с 2011 по 2015 гг. проведено комплексное проспективное унифицированное обследование 100 детей в возрасте от 3 до 7 лет с нарушением развития речи.

Было сформировано две группы наблюдения. Первая группа объединила 51 ребенка с моторной дисфазией развития (МДР). Диагноз верифицирован в соответствии с критериями МКБ-10. Дети имели позднее формирование фразовой речи (после 3 лет), нарушение слоговой структуры слова (сокращение или транспозиция слогов), снижение словарного запаса, использование «лепетных» слов, наличие парафазий, нарушение грамматического строя речи, неправильное употребление предлогов. Нарушение формирования речи имело место с раннего возраста, отсутствовал период нормального развития, отмечалось постоянное течение и тенденция к прогрессивному улучшению. Нарушение структуры речи сочеталось с расстройствами звукопроизношения.

Критериями исключения явились: наличие у пациентов задержки психического и интеллектуального развития, нарушения сенсорных функций, генетически детерминированных синдромов, эпилепсии и эпилептиформных изменений на электроэнцефалограмме, нарушения строения челюстно-лицевой области, наличие эндокринных заболеваний и грубой соматической патологии.

Вторую группу наблюдения составило 49 детей с избирательными, негрубыми, но стойкими нарушениями звукопроизношения и легкими проявлениями иннервационной недостаточности артикуляционных мышц, что соответствует диагнозу артикуляционная диспраксия развития (АДР). При этом отсутствовали проявления любых видов дизартрии с тотальными полиморфными нарушениями звукопроизношения и парезы артикуляционных мышц.

Исследование носило проспективный характер и включало 2 этапа. На I этапе осуществлено комплексное обследование детей в возрасте от 3 до 5 лет. На II этапе аналогичное исследование осуществлялось этим же пациентам в возрасте от 6 до 7 лет. Группу сравнения составили 15 здоровых детей в возрасте от 3 до 5 лет и 15 здоровых детей от 6 до 7 лет.

Комплексное унифицированное исследование основывалось на клинико-анамнестическом, нейропсихологическом и нейрофизиологическом обследовании.

Изучение анамнеза включало течение пре- и перинатального периода, с использованием шкал оптимальности течения беременности и родов (по F. Kainer и соавт. 1997). Для объективного изучения речи использовались шкалы для оценки родителями восприятия обращенной речи у детей и опросника с объективными показателями экспрессивной речи у детей (H.H. Заваденко, 2012).

Обязательным являлся анализ наследственного анамнеза, в том числе по нарушению развития речи у родственников.

Неврологический статус изучался по общепринятой методике (A.A. Скоромец, 2007). Уточнялись этапы моторного и предречевого развития ребенка на первом году жизни и соматический статус.

Нейропсихологическое исследование проводилось по методу, разработанному А.Р. Лурией (1973), адаптированному к детскому возрасту (Э.С. Симерницкая и соавт., 1988; Л.С. Цветкова, 1997).-

Запись биоэлектрической активности головного мозга производилась в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами на 16-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр 4/ВП». При регистрации использовалось монополярное отведение с расположением электродов по международной системе «10-20». Референтными служили ушные электроды. Во время электроэнцефалографического исследования, помимо фоновой записи электроэнцефалографии (ЭЭГ), проводились проба с открыванием и закрыванием глаз, фотостимуляция и гипервентиляция. Регистрация ЭЭГ проводилась в течение 30 минут.

Клиническая оценка ЭЭГ включала анализ фоновой ритмики, зональных различий, реакции активации, гипервентиляции и усвоения ритма световых мельканий, выявление патологических типов активности.

После визуального анализа ЭЭГ, оценивались параметры средней мощности когерентности (СМК) (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушарным парам отведений в диапазоне 2-20 Гц. Для изучения уровня внутриполушарной интеграции использовались пары отведений со средним расстоянием в правом и левом полушарии, коммуникация электродов осуществлялась следующим образом: FP1C-3, FP2-C4, СЗ-01, С4м02, FP1-T3, ТЗ-Ol, FP2-T4, Т4-02. Оценка межполушарной интеграции включала короткие и длинные пары. К длинным парам относили пары электродов — F-F8, ТЗ-Т4, Т5-Т6, к коротким — FP1-FP2, F3-F4, СЗ-С4, РЗ-Р4, 01-02.

При регистрации когнитивных вызванных потенциалов (КВП) для выделения ответов использовались электроды СЗ и С4. В качестве референтных электродов применялись мастоидные электроды Al, А2 и заземляющий электрод Fpz. Серии стимулов подавались бинаурально с частотой тона для значимого 2000 Гц, для незначимого - 1000 Гц. Соотношение количества незначимых стимулов к значимым 70/30.

Применялись 2 методики:

1) РЗОО-выделение вызванных потенциалов (ВП) на значимые (редкие) опознаваемые события;

2) MMN-выделение ВП на девиантные стимулы.

Оценивалось наличие компонентов комплекса PI, N1, Р2 и показателей комплекса N2, РЗ, N3; статистической обработке подверглись латентности PI, N1, Р2, N2, РЗ, N3 (мс) и амплитудаN2 / РЗ (мкВ).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с использованием встроенного пакета анализа программы MS Excel и авторского (B.C. Шелудько, 2001) пакета прикладных электронных таблиц (ППЭТ) "Stat2000".

Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (ш), медианы (Me) и квартилей, коэффициента вариации (Cvar). Для выбора методов статистической обработки результатов предварительно изучался характер распределения признаков, для определения достоверного различия дисперсий признаков в сравниваемых группах использовался критерий Фишера F.

Оценка статистической достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием параметрических (при нормальном распределении признака) - двухвыборочный t-критерий для сравнений средних (М ± ш) и процентов (% ± ш), и непараметрических методов - критерий Хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе изучения наследственного анамнеза, достоверно чаще у ближайших родственников детей с МДР выявлено позднее становление фразовой речи (73,1 ± 8,5%), по сравнению с детьми с АДР ( 23,8 ± 9,1%, р=0,0002). Наличие левополушарной функциональной интеграции у ближайших родственников также доминировало у детей первой группы наблюдения 53,8 ± 9,6%, в отличие от второй группы — 22,7 ± 8,7% (р=0,0201).

Достоверных различий частоты или характера патологических факторов в пре- и перинатальных периодах в группах наблюдения не выявлено.

Предречевое развитие в обеих группах наблюдения не страдало. У всех детей своевременно появилось гуление и лепетная речь.

Для детей с МДР характерным оказалось достоверно более позднее появление первых слов, в среднем в 1,91 ± 0,21 год. У большинства детей с МДР фразы сформировались в возрасте четырех лет (у 45,5 ± 10,4%), у 17,4 ± 7,2% в возрасте трех лет и у 17,4 ± 7,2% в пять лет.

По результатам шкал оценки родителями восприятия обращенной речи и опросника с объективными показателями экспрессивной речи выявлено, что дети обеих групп наблюдения полностью понимали

обращенную речь, имелось сохранное речевое внимание. Однако достоверные различия получены по шкале развития разговорной речи с более низким ее уровнем у детей с МДР. Бальная оценка в первой группе наблюдения равнялась 4,69 ± 0,57, в то время как у детей второй группы наблюдения показатель имел более высокие значения 6,67 ± 0,78 балла (р<0.05).

Дети с МДР характеризовались достоверно низким средним числом слогов в слове по сравнению с детьми с АДР (2,00 ±0,21 и 4,43 ±0,43 соответственно, р = 0,0001), имели более короткие фразы, о чем свидетельствует уменьшение среднего числа слов во фразе (2,50 ± 0,17, р = 0,0028). Максимальное число слов во фразе у детей с МДР в возрасте 3-5 лет оказалось в 2 раза меньше и составило 3,30 ± 0,45, по сравнению с детьми с АДР — 6,83 ± 0,7 (р = 0,0005).

В процессе наблюдения отмечалась положительная динамика, однако уровень развития моторной речи у детей с МДР к 6-7 годам оказался ниже, чем у детей второй группы наблюдения.

Анализ гностических функций продемонстрировал значимое нарушение неречевого гнозиса у детей с моторной дисфазией - в 26,4% наблюдений, что отличало их от здоровых сверстников. Слуховой речевой гнозис был нарушен в обеих группах наблюдения в равных пропорциях (в 40% у пациентов с МДР и в 42% у детей с АДР). Расстройство фонематического анализа зафиксировано в 60% наблюдений в первой группе и в 50% во второй группе.

Выявлен достоверно высокий процент диспраксии у детей в группах наблюдения. Характерным явилось нарушение кинестетического прак-сиса для детей первой и второй групп (60% и 50% соответственно). У пациентов с МДР достоверно чаще отмечались динамическая артикуляционная и пальцевая диспраксия (46% наблюдений) и нарушение рецип-рокной координации (53,3%), что отражало особенности межполушарного взаимодействия у детей этой группы.

К 6 - 7 годам у пациентов с МДР оптимизировались показатели неречевого гнозиса. Достоверно снизился процент детей с фонематической дисгнозией в старшей возрастной группе - с 60% до 38,5%. Стойким оказались кинестетическая, динамическая диспраксия и расстройство реципрокной координации.

У детей второй группы наблюдения в процессе развития имела место оптимизация речевого слухового гнозиса к 6-7 годам, но сохранялись нарушение фонематического анализа и диспраксические расстройства.

Результаты анализа параметров средней мощности когерентности (СМК) продемонстрировали следующие закономерности. В раннем возрасте выявлена однотипная функциональная организация мозга детей с нарушениями развития речи.

Определен дефицит височно-затылочных отношений в правом полушарии (пара электродов 02 - Т4) как при моторной дисфазии, так и при артикуляционной диспраксии по сравнению со здоровыми сверстниками (рис. 1; рис. 2).

У детей с МДР справа СМК в паре Т4 - 02 показатель составил 0,40 ±0,01 мкВ2/Гц, в то время как у здоровых детей СМК в височно-затылочных отведениях соответствовала 0,47 ±0,04 мкВТГц (р<0,05).

При сопоставлении показателей по межполушарным парам максимальные параметры достоверности получены в коротких парах (ЕЗ - Е4, р = 0,0075; СЗ - С4, р= 0,0042; РЗ - Р4, р=0,0004). Не выявлено различий в окципитальной паре - О! - 02 (табл. 1).

Таблица 1

Показатели СМК (мкВ7Гц) по межполушарным парам у детей первой группы наблюдения 3-5 лет и здоровых детей 3-5 лет (М ± ш)

-Группы наблюдения Коммуникация электродов Первая группа 3 — 5 лет п = 51 Здоровые дети 3 — 5 лет п= 15 Р

FP1-FP2 0,53 ±0,01 0,65 ± 0,04 0,0167*

F3-F4 0,54 ±0,01 0,60 ± 0,03 0,0075*

СЗ-С4 0,54 ±0,01 0,62 ± 0,02 0,0042*

РЗ-Р4 0,52 ±0,01 0,62 ± 0,02 0,0004*

01-02 0,45 ±0,01 0г48 ± 0,03 0,3722

F7-F8 0,38 ±0,01 0,53 ±0,03 0,0021*

ТЗ-Т4 0,36 ±0,01 0,47 ± 0,04 0,0227*

Т5 - Тб 0,32 ±0,01 0,38 ±0,04 0,0328*

Примечание * - достоверные различия между группами (р<0.05)

Рисунок 1

Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушарным парам у детей первой группы наблюдения в возрасте 3-5 лет

Межполушарные пары Внутриполушарные пары

Примечание * - s - sinister, d - dexter; — низкое значение СМК. У детей с АДР СМК в паре Т4 - 02 составила 0,39±0,01 мкВ7Гц, в то время как у здоровых сверстников показатель составил 0,47 ± 0,04 мкВТГц (р=0,022). Межполушарные связи у детей с АДР характеризовались

низкими значениями СМК во всех парах электродов (Ир 1 - Рр2, VI - Р8, СЗ - С4, ТЗ - Т4, РЗ - Р4, Т5 - Т6). Значимые различия не получены в парах электродов 01 - 02 и РЗ - Б4.

Рисунок 2

Показатели СМК (мкВг/Гц) по внутриполушарным и межполушар-ным парам у детей второй группы наблюдения в возрасте 3-5 лет

Межполушарные пары Внутриполушарные пары

Анализ СМК в процессе динамического наблюдения продемонстрировал, что в старшей возрастной группе у детей с МДР сохраняется низкое значение СМК справа в паре Т4 - 02 (рис. 3). Однако отмечалась положительная динамика показателей СМК в межполушарных парах. Оптимизировались и приблизились к эталонным показателям параметры СМК во всех коротких межполушарных парах электродов (РЗ - Р4, СЗ - С4, РЗ - Р4, Рр1 - Рр2). Анализ полученных результатов свидетельствует о сохраняющихся низких показателях СМК в длинных парах ¥1 -Р8 и ТЗ - Т4, отражающих функциональную межполушарную дезинтеграцию в височных и лобных отделах.

Рисунок 3

Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушар-ным парам у детей первой группы наблюдения в возрасте 6-7 лет

Межполушарные пары Внутриполушарные пары

Значимые результаты обнаружены в процессе сравнительного анализа показателей СМК у детей с АДР и здоровых сверстников 6-7 лет.

Происходит трансформация внутриполушарных связей у детей с артикуляционной диспраксией (рис. 4). Отмечается восстановление значения СМК в височно-затылочных отведениях справа (Т4 - 02). Однако появляются зоны с низкими показателями СМК справа в парах Бр2 - Т4, Рр2 - С4, что свидетельствует о низкой функциональной интеграции лобно-височных и лобно-центральных отделов правого полушария у обследованной группы детей. Кроме того, выявляется зона со снижением значений СМК в левом полушарии, отсутствующая у этих пациентов в возрасте от 3 до 5 лет. Имеет место снижение СМК слева в паре электродов СЗ - 01 (0,39 ±0,01 мкВ2/Гц) по сравнению со значением СМК в этой же паре в контрольной группе (0,46±0,03 мкВ2/Гц, р=0,0389).

Изменяются также параметры СМК, характеризующие межполу-шарные взаимодействия. Происходит восстановление и значений СМК в коротких парах электродов (Рр1 - Рр2, СЗ - С4, РЗ - Р4). Однако сохраняется снижение СК в длинных парах электродов (Б7 - Р8, ТЗ-Т4, Т5 - Т6), что отражает функциональную разобщенность лобных и височных отделов обоих полушарий.

Рисунок 4

Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушар-ным парам у детей второй группы наблюдения в возрасте 6-7 лет

Такая динамика частично отражает, с одной стороны, общие онтогенетические изменения, с другой, особенности методики расположения электродов. Короткие пары электродов имеют более высокие показатели СМК, так как отражают взаимодействие топографически близких зон мозга. Поэтому в целом восстановление СМК в коротких парах электродов следует расценивать как отражение оптимизации межполушарных взаимодействий у детей с АДР в старшем возрасте.

Нами проанализированы особенности функциональной интеграции зон мозга у правшей и левшей в обеих группах наблюдения. У левшей с МДР в младшем возрасте по внутриполушарным парам выяв-

лен низкий уровень СМК в единственном отведении РР2-Т4 (0,40 ± 0,02 мкВ7Гц), правши имели достоверно более высокий показатель СМК в этом же отведении (0,51 ± 0,02 мкВ2/Гц, р=0,0038) (рис. 5).

По межполушарным парам снижение функциональной интеграции отмечалось также в группе детей с левшеством в паре электродов ТЗ - Т4 (рис. 5). Таким образом, у пациентов с левшеством в возрасте 3-5 лет имелось снижение функциональной интеграции лобно-височных отделов правого полушария и межвисочных зон.

Рисунок 5

Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушарным парам у детей первой группы наблюдения в возрасте 3-5 лет с левшеством.

Примечание * - s - sinister, d - dexter; - - низкое значение СМК.

В старшей возрастной группе детей с МДР достоверных различий показателей СМК у правшей и левшей не выявлено.

Полученные результаты следует расценивать как формирование наиболее оптимальной функциональной организации мозга у детей с МДР и левшеством к 6-7 годам с приближением ее к модели детей с доминантной правой рукой.

Показатели СМК в зависимости от доминантности полушарий у детей второй группы наблюдения оказались более динамичными и представлены на рисунке 6.

У детей с левшеством в возрасте 3-5 лет выявлено снижение значения СМК в паре СЗ - Ol, что отражает гипоинтеграцию затылочно-теменных зон левого полушария. Аналогичные изменения СМК выявлены по группе в целом, только в субдоминантном правом полушарии. Таким образом, у детей с АДР и левшеством страдают те же функциональные связи, только на контрлатеральной стороне, в зеркальном отражении. У этих же детей оказалось достоверно выше значение СМК в паре FP2-C4, что, возможно, следует интерпретировать как компенсаторный механизм с развитием гиперинтеграции лобно-теменных отделов мозга, связанных с развитием фонематического анализа и динамического артикуляционного

праксиса. Достоверных различий значения СМК в межполушарных парах электродов у детей с АДР не выявлено.

Рисунок 6

Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным парам у детей второй группы наблюдения в возрасте 3-5 лет у правшей и левшей

правши левши

В старшей возрастной группе у детей с артикуляционной дис-праксией и левшеством отмечен низкий уровень функциональной интеграции лобно-центральных и лобно-височных зон как правого, так и левого полушария, о чем свидетельствуют достоверно низкие показатели СМК в парах электродов ИР1 - СЗ, БР2 - С4, РР1 - ТЗ, ИР2 - Т4 (рис. 7). Межполушарные взаимодействия характеризовались низким уровнем функциональной интеграции лобных отделов. Значение СМК в паре электродов Р7 - Р8 составило 0,35 ± 0,02 мкВ2/Гц (р=0,0336).

Рисунок 7

Показатели СМК (мкВ2/Гц) по внутриполушарным и межполушар-ным парам у детей второй группы наблюдения в возрасте 6-7 лет с левшеством

Межполушарные пары Внутриполушарные пары

Примечание * - s - sinister, d - dexter; - - низкое значение СМК.

Половой диморфизм в возрасте 3-5 лет заключался в более выраженных изменениях СМК у мальчиков с моторной дисфазией. Низкие показатели оказались справа в паре Т4 - 02 (0,39 ±0,01 мкВ2/Гц, р=0,0468), а также в межполушарных парах электродов О! - 02 (0,43 ± 0,01,

р=0,0161) и Т5 - Т6 (0,30 ±0,01, р=0,0030). Исследование ЭЭГ в динамике продемонстрировало нарушение межполушарных связей между центральными и височными отделами мозга.

Формирование межзональных связей у детей с артикуляционной диспраксией также имело половые особенности.

У мальчиков в раннем возрасте имели место более низкие значения СМК в отведении С4 - 02 (0,38 ± 0,02 мкВ2/Гц) по сравнению с девочками (0,46 ± 0,04 мкВ7Гц; р= 0,0394). Анализ значений СМК по межполушарным отведениям не выявил достоверных различий показателей у мальчиков и девочек. В старшем возрасте у детей с АДР по внутриполушарным парам электродов достоверных различий значений СМК у мальчиков и девочек не получено.

Имелись особенности межполушарного взаимодействия. Полученные результаты свидетельствуют о низких параметрах когерентности в отведениях ИР1 -Р'Р2, Р7-Р8, СЗ-С4, что отражает функциональную разобщенность лобных и центральных отделов полушарий.

В процессе изучения компонентов КВП общим для детей обеих групп явилось нарушение параметров «ранней волны», связанной с начальными этапами восприятия слухового стимула.

У детей с МДР в возрасте 3-5 лет зарегистрировано увеличение значения латентностей пика Р2 как справа (298,43 ± 24,27 мс; р= 0,0491), так и слева (295,57 мс ±21,45; р=0,0392) (рис.8).

Рисунок 8

Показатели КВП у детей первой группы наблюдения в процессе лонгитюдного исследования

Также получены достоверные различия параметров латентности пиков N1 и N2 (221,00 ± 10,15 мс и 371,29 ± 23,06 мс соответственно) слева по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей. Пик N1 связан с начальными этапами переработки сенсорного, в частности слухового с учетом нашей методики, стимула в левом полушарии. Отрезок Р2-Ы2 отражает правильность опознания стимула, то есть процессы слухового гнозиса, что соотносится с выделенными нейропсихологи-ческими синдромами у детей.

Билатеральное удлинение латентности пиков N3 свидетельствует о дисфункции лобной коры, трудностях процесса принятия решения и инициации деятельности у детей с моторной дисфазией в возрасте 3-5 лет.

В процессе онтогенеза отмечается оптимизация гностических функций в правом полушарии, возможно по принципу компенсации левостороннего дефицита. Так, в возрасте 3-5 лет латентность N2 составила 371,86 ± 22,12 мс, а в 6 - 7 лет — 283,78 ± 21,48 мс ( р=0,0136).

К концу дошкольного периода сохранялась сложность восприятия сенсорного стимула в обоих полушариях.

Важно подчеркнуть, что имелась асимметрия сенсорного компонента по полушариям, что свидетельствует о нарушении процессов латера-лизации с более выраженным нарушением в левом полушарии. Параметры собственно когнитивного ответа - амплитуда и латентность пика Р300 не изменялись.

Рисунок 9

Показатели КВП у детей второй группы наблюдения в процессе лонгитюдного исследования

Примечание: 3-5 лет, о - 7 я«

У детей с нарушением звукопроизношения в раннем возрасте выявлены сходные нарушения начальных этапов восприятия слухового стимула на фоне физически сохранного слуха, преимущественно в левом полушарии (рис. 9). Имело место достоверное увеличение латентности пиков Р 1(227,20 ± 18,67мс; р=0,0054) и Ю(491,33±32,05мс; р=0,0432) слева.

В процессе лонгитюдного наблюдения отмечалась положительная динамика параметров КВП. Параметры латентности Р1 и N3 приблизились к эталонным. Однако к концу дошкольного периода у детей с АДР сохранялось увеличение латентности пика N1, свидетельствующее о нарушении начальных этапов слухового гнозиса.

Половой диморфизм параметров КВП заключался в более выраженных изменениях показателей у мальчиков с АДР в старшей возрастной группе. При этом страдало в обоих полушариях не только правильное опознание стимула (интервал Р2-Ы2), но и когнитивный компонент Р300,

сопряженный с опознанием значимых стимулов, их удержанием в памяти, счетом и принятием решения, реализующийся через ассоциативные поля нижнетеменных и лобных отделов.

Таким образом, анализ параметров КВП выявил у детей с речевым дизонтогенезом особенности интегративной деятельности и информационной обработки стимула в стратегических когнитивных зонах.

На основании полученных результатов выделены универсальные патогенетические звенья речевого дизонтогенеза.

Базовым звеном расстройства развития речи является нарушение начальных этапов воспроизведения слухового стимула, функциональная дезинтеграция затылочно-височных отделов субдоминантного полушария, связанных с формированием неречевого слухового гнозиса. Меж-полушарная дезинтеграция обусловлена нарушением процессов латерали-зации с поздним включением доминантного полушария с последующим искажением развития фонематического анализа.

Вместе с тем, можно выделить две модели функциональной организации мозга, характерные для детей с МДР и АДР, и их динамику в процессе развития.

На основе анализа полученных данных выделены критерии, прогностически неблагоприятные для развития речи:

• отсутствие первых слов до 1,5 лет;

отягощенный наследственный анамнез по речевым нарушениям и левшеству;

расстройство слухового неречевого и речевого гнозиса, фонематического анализа;

низкий уровень когерентности в парах 02-Т4 и межполушарных парах электродов по данным количественной ЭЭГ;

• высокие значения латентности пиков N1, Р2, N2 когнитивных вызванных потенциалов.

Проведенное исследование раскрыло некоторые аспекты патогенеза речевых нарушений у детей дошкольного возраста. Результаты могут быть использованы для патогенетически обоснованной разработки лечебно-коррекционных мероприятий, а использованные методы в качестве мониторинга в процессе динамического наблюдения у детей с нарушениями формирования речи.

выводы

1. У дети с моторной дисфазией ведущими нейропсихологическими синдромами явились кинестетическая и динамическая диспраксия и расстройство реципрокной координации. Характерными для детей с артикуляционной диспраксией явились речевая слуховая дисгнозия, нарушение фонематического анализа и кинестетического праксиса.

2. Доказана низкая функциональная интеграция височно-затылоч-ных отделов справа и межполушарных взаимодействий в раннем возрасте у детей обеих групп наблюдения. В процессе дизонтогенеза у пациентов с моторной дисфазией значимой динамики не отмечалось, у детей с артикуляционной диспракией трансформация внутриполушарных связей обусловила низкую функциональную интеграцию в лобно-височных и лобно-центральных зонах правого полушария.

3. У детей с моторной дисфазией и левшеством в раннем возрасте функциональная дезинтеграция выявлена в лобно-височных отделах справа и дефицит межвисочных взаимоотношений, которая нивелировалась к старшему дошкольному возрасту. У детей с артикуляционной диспраксией и левшеством выявлена дезинтеграция затылочно-центральных зон слева, на фоне гиперинтеграции лобно-центральных зон справа. Половой диморфизм заключался в достоверно значимом нарушении межзональных связей в передних отделах мозга у мальчиков.

4. Доказано нарушение начальных этапов восприятия слухового стимула в левом полушарии, билатеральное удлинение латентности пиков N3, свидетельствующие о дисфункции лобной коры у детей обеих групп наблюдения в раннем возрасте по данным когнитивных вызванных потенциалов. Грубые нарушения опознания стимула (по значению латентности пика N2) выявлены у детей с моторной дисфазией. В процессе онтогенеза сохранялось удлинение латентности пиков Р1 и N1 на фоне оптимизации других параметров.

5. Выделены прогностически неблагоприятные критерии речевого дизонтогенеза: отсутствие первых слов до 1,5 лет, отягощенный наследственный анамнез по речевым нарушениям и левшеству, расстройства слухового неречевого и речевого гнозиса, фонематического анализа, низкий уровень когерентности в парах 02-Т4 и межполушарных парах электродов по данным количественной ЭЭГ, высокие значения латентности пиков Л1,Р2, N2 когнитивных вызванных потенциалов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе наблюдения за детьми с нарушениями развития речи рекомендовано учитывать прогностически неблагоприятные критерии: отсутствие первых слов до 1,5 лет, отягощенный наследственный анамнез по речевым нарушениям и левшеству, расстройство слухового неречевого и речевого гнозиса, фонематического анализа, низкий уровень когерентности в парах 02-Т4 и межполушарных парах электродов по данным количественной ЭЭГ, высокие значения латентности пиков N1, Р2, N2 когнитивных вызванных потенциалов.

2. Целесообразно оценивать параметры когерентности ЭЭГ с выделением зон с низкой функциональной интеграцией и, основываясь на полученных результатах, определять характер коррекционной программы с учетом этапа онтогенеза мозга, направленного на восстановление межзональных связей.

3. Рекомендовано в качестве мониторинга за эффективностью лечебных мероприятий изучать динамику параметров когерентного анализа ЭЭГ и значения КВП в процессе наблюдения за детьми с речевым дизонто-генезом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анисимов, Г.В. Состояние внутри- и межполушарных связей головного мозга у детей с моторной дисфазией по данным когерентного анализа электроэнцефалографии/ Г.В. Анисимов, H.A. Савельева// Специальное образование. —2013.—№3(31).—С. 7 — 12.

2. Савельева, H.A. Динамика показателей количественной электроэнцефалографии у детей с нарушением развития речи в процессе проспективного исследования /Т.П. Калашникова, Г.В. Анисимов, Ю.И. Кравцов, Н.В. Гершанок, H.A. Савельева// Пермский медицинский журнал. — 2014. — Том 31, №3, —С. 52 — 58.

3. Савельева, H.A. Показатели когнитивных вызванных потенциалов у детей с речевым дизонтогенезом/ H.A. Савельева, Г.В. Анисимов, Т.П. Калашникова//Фундаментальные исследования. — 2015. — № 1 (часть 2). —С. 346—349.

4. Савельева, H.A. Показатели когерентного анализа электроэнцефалографии у детей дошкольного возраста с нарушениями развития речи /H.A. Савельева, Т.П. Калашникова//Сборник научных трудов. Международная научно-практическая конференция «Наука и образование в 21 веке». — 2013, —часть 31,Тамбов, —С. 120—121.

5. Савельева, H.A. Показатели когерентного анализа электроэнцефалографии у детей дошкольного возраста с речевыми нарушениями/

H.A. СавельеваУ/Тезисы. V Международный молодёжный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения —2013». — С. 160 — 161.

6. Савельева, H.A. Результаты когерентного анализа у детей с речевым дизонтогенезом с раннем школьном возрасте / H.A. Савельева, Г.В. Анимов, Т.П. Калашникова// Международная научно-практическая конференция «Глобализация науки: проблемы и перспективы». — 2014г. Уфа, —С. 154—158

7. Анисимов, Г.В. Когерентный анализ энцефалограмм в оценке внутри -и межполушарных связей головного мозга у детей с моторной дисфазией/ Г.В. Анисимов, Т.П. Калашникова, Ю.И. Кравцов, Н.В. Гершанок, H.A. Савельева// Материалы конференции. III Всероссийская мультидисципли-нарная научно-практическая конференция с международным участием. Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи, г. Пермь, февраль — март, 2013 г. — С. 13-19.

8. Калашникова, Т.П. Оценка показателей когнитивных вызванных потенциалов у детей с нарушением развития речи в процессе проспективного исследования/ Т.П. Калашникова, Г.В. Анисимов, H.A. Савельева //Материалы конференции. Международная научно-практическая конференция, посвященная 50-летнему юбилею института специального образования, часть 1, г. Екатеринбург, октябрь 2014. — С. 56-59.

9. Kalashnikova, Т. Application of coherent analysis in the study of children with speech dysontogenesis/T. Kalashnikova, N. Savelieva// Book of abstract of the scientific conference in foreign languages with an international participation for the scientific-teaching staff of the University, April 6, 2015. - P. 10-11.

10. Калашникова, Т.П. Лонгитюдное исследование когнитивных вызванных потенциалов у детей с моторной дисфазией/ Т.П. Калашникова, Г.В. Анисимов, H.A. Савельева //V Юбилейный Балтийский Конгресс по детской неврологии. —2015. — С. 174-175.

11. Анисимов, Г.В. Когерентный анализ электроэнцефалографии у детей с речевым дизонтогенезом в процессе проспективного исследования/ Г.В. Анисимов, H.A. Савельева, Т.П. Калашникова, Ю.И. Кравцов// Материалы конференции. Международная научно-практическая конференция. Изучение природных и социально - экономических систем. Инновации в системе образования. Сухум — Екатеринбург. — 2015. — С. 32-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДР — артикуляционная диспраксия развития

ВКФ — высшие корковые функции

ВП — вызванные потенциалы

КВП — когнитивные вызванные потенциалы

МДР — моторная дисфазия развития

МКБ — международная классификация болезней

ММД — минимальная мозговая дисфункция

МРТ — магнитно-резонансная томография

СМК — средняя мощность когерентности

ЦНС — центральная нервная система

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

15-105 14

Савельева Наталья Александровна

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕЧЕВОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета Д 208.067.01 от 26.08.2015 г. ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации

Подписано в печать 26.08.2015 г. Формат 60x90/16. Усл.печ. л. 1 Заказ № 7272. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «ИД «Типография купца Тарасова» 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 27. Тел/факс.: (342) 21244-53, 212-94-96. E-mail: domtarasova@inbox.ru

2015672943

2015672943