Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности

005005682

САМОЙЛОВА ИРИНА ВИТАЛЬЕВНА

НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Тюмень-2011

005005682

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Михаил Владимирович Малишевский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Елена Феликсовна Дороднева

ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоц-развития России (г. Тюмень)

доктор медицинских наук, профессор Аркадий Николаевич Андреев

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоц-развития России (г. Екатеринбург)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (644043 г. Омск, ул. Ленина 12).

Защита состоится «_» 2011 года, в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « »_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О. И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

На современном этапе развития человеческого общества среди всех причин смертности наиболее частой являются сердечно-сосудистые заболевания. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет (СД) 2 типа имеют общность патофизиологических звеньев, лежащих в основе развития данных заболеваний, и потенцирования их патологических воздействий. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с недостаточностью кровообращения страдают СД 2 типа. Около 12% больных СД 2 типа имеют признаки ХСН. СД по данным литературы ухудшает прогноз ХСН даже при сохранной фракции выброса (N0-с1ап Б е1 а1.,2011). Повышение уровня гликозилированного гемоглобина на 1 % увеличивает риск развития ХСН на 8-15% (Сарога1е Ш е1 а!., 2011).Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД 2 типа превышает относительный риск появления ХСН при артериальной ги-пертензии (АГ), ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках. Отягощающее воздействие СД 2 типа на развитие и прогноз ХСН обусловлено рядом тесно связанных между собой факторов риска и механизмов прогрессирования (РЬгев-Ье-Коих М е1 а1.,2011). Во-первых, это группа факторов, входящих в синдром инсулинорезистентности: дислипидемия. АГ, ожирение и воспаление; они же относятся и к факторам развития ХСН. Во-вторых СД способствует развитию коронарного атеросклероза и реализует отрицательное влияние на развитие и прогрессирование ХСН через коронарную болезнь сердца (Сарога1е Ш е1 а1., 2011). В-третьих, СД 2 типа предрасполагает к развитию сердечной недостаточности через наличие кар-диопатии. Последнюю связывают с диабетической микроангиопатией, метаболическими нарушениями и фиброзом миокарда (Ве11 Б5Н е1 а1., 2003). Более того сахарный диабет 2 типа на сегодняшний день рассматривается как сердечно-сосудистое заболевание, поскольку, сердечно-сосудистый риск у больных СД 2 типа без сердечно-сосудистых событий в анамнезе столь же высокий, как и у постинфарктных больных, не имеющих диабета (Дедов И.И., 2009г). Поэтому, СД по Американской классификации ХСН рассматривается как стадия А сердечной недостаточности, или первый этап сердечно-сосудистого континуума. Необходимыми составляющими сердечно-сосудистого континуума являются дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования. Дисфункция эндотелия считается ключевым механизмом в развитии сосудистых проявлений СД и его сердечно- сосудистых осложнений. Длительное воздействие на сосудистую стенку взаимосвязанными и взаимообусловленными факторами риска приводит к изменениям микроциркуляции (Васильев А.П. и соавт., 2008г.). Очевидно, что изучение микроциркуляторного русла в клинической практике дает возможность не только получить дополнительную информацию о тяжести заболевания и его прогнозе, но и определить тактику лечения. По-

3

У

этому, исследование микроциркуляторных нарушений у больных СД с позиции начальных проявлений ХСН является актуальным.

Цель исследования

Изучить нарушения микроциркуляции (МЦ) у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН на основе комплексного клинико-функционального исследования.

Задачи

1. Дать клинико-лабораторную характеристику начальным проявлениям ХСН у больных СД 2 типа.

2. Изучить изменения МЦ у больных СД 2 типа на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

3. Исследовать изменения МЦ у больных сахарным диабетом в зависимости от начальных проявлений ХСН.

4. Проанализировать роль клинико-лабораторных проявлений СД 2 типа и ХСН на показатели МЦ.

5. Изучить влияние омега 3 ПНЖК в составе комплексной терапии на показатели МЦ у больных СД и начальными проявлениями ХСН

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное исследование микроциркуляторного русла у больных с СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Установлено уменьшение тканевой гемотрансфузии у больных СД 2 типа в сочетании АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) вызванное снижением интенсивности функционирования механизмов активного контроля микрокровотока. Отмечено ограничение резерва капиллярного кровотока, обусловленное дискоординацией механизмов регуляции тонуса микрососудов (МС), эндотелиальной дисфункцией, нарушением реологии крови и органическими изменениями МС русла (рерификация, ремоделирование сосудисой стенки).Выявдено увеличение у данной группы больных нейрогенного (НТ), миогенного тонуса(МТ) сосудов МЦ и показателя шунтирования (ПШ) у больных СД 2 типа, сопровождающееся венозным полнокровием.

У больных СД с начальными проявлениями ХСН при уровне пикированного гемоглобина выше 6,5% отмечено нарушение нейрогенного контроля артериолярного тонуса с нарастанием и увеличение ПШ по артерио-венулярным анастомозам. Данный факт указывает на несомненное участие гипергликемии на формирование дисфункции регуляторных систем микро-гемоциркуляции. При уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда флалямоций в эндотелиальном и дыхательном диапазонах частотного спектра микрогемоциркуляции, что свидетельствует о нарастании эндотелиальной дисфункции (ЭД) и венозного застоя.

Применение омега-ЗПНЖК у больных СД на фоне артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца с начальными проявлениями ХСН со-

провождается улучшением показателя перфузии микроциркуляторного русла, за счет снижения нейрогенного и миогенного тонусов и снижения показателя шунтирования.

Практическое значение работы

С практической точки зрения показана тесная взаимосвязь нарушений углеводного обмена с тяжестью клинико-функциональных проявлений ХСН и нарушением МЦ.

Установлено, что ФК I-II и I стадия ХСН характерны для больных СД 2 типа в сочетании АГ со стажем диабет менее 5 лет и коррекцией нарушений углеводного обмена только пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП). Более выраженные проявления ХСН в виде ФК II-III и IIA встречаются у больных СД 2 типа на фоне сочетания АГ и ИБС, длительностью диабета более 10 лет и коррекцией углеводного обмена инсулинотерапией.

Использование метода ЛДФ позволило выявить, что сочетание СД 2 типа с АГ сопровождается значительным снижением показателя тканевой гемоперфузии, уменьшением амплитуды миогенных колебаний, свидетельствующее о спазме метартериол и прекапилярных сфинктеров. У больных СД 2 типа нарушение функционального состояния МЦ пропорционально тяжести ХСН. Так, у больных с ХСН ФК III наиболее высокий показатель шунтирования кровотока, а у больных IIA стадии наиболее низкий интегральный показатель МЦ и высокий МТ.

Применение омега-3 ПНЖК в дозе 1г в сутки у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН приводит к снижению уровня триглицери-дов (ТГ) в сыворотке крови и улучшению показателей МЦ. При этом снижается МТ и НТ микрососудов и уменьшается ПШ. Показатели МЦ наиболее существенно улучшились у больных СД мужского пола и ФК III ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных СД 2 типа в сочетании с АГ с начальными проявлениями ХСН имеется более выраженное, по сравнению с пациентами АГ без СД 2 типа нарушение МЦ: снижение тканевой гемоперфузии и увеличение шунтового кровотока по артериоло-венулярным анастомозам.

2. На параметры МЦ оказывают влияние стабильная гипергликемия и повышенный уровень С-пептида у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и ИБС с начальными проявлениями ХСН: при увеличении гликированно-го гемоглобина более 6,5% нарушается нейрогенный контроль аретрио-лярного тонуса и увеличивается шунтирование по артерио-венулярным анастомозам, при уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда эндотелиального (Аэ) и дыхательного (Ад) факторов контроля МЦ.

3. Использование омега-3 ПНЖК в составе комплексной терапии больных СД 2 типа: сопровождается снижением уровня ТГ в сыворотке крови и улучшением показателей МЦ: снижается МТ и НТ микрососудов и уменьшается ПШ. Микроциркуляторные изменения наиболее существенно улучшаются у больных СД мужского пола и ФК III ХСН.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Результаты работы доложены на V конференции врачей общей практики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2009г); 8 съезд кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2009г); Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень 2009г); «Человек и лекарство. Урал 2010» (Тюмень 2010г); « VI Терапевтический форум »(Тюмень 2011 г). Апробация работы на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленого комплекса» от 22сентября 2011г.

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них пять в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста, содержит 57 таблиц, 2 рисунка, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающего 73 отечественных и 175 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рис 1. Представлен протокол открытого проспективного контролируемого исследования проводимое на базе Тюменской больницы ЗападноСибирского медицинского центра Федерального медикобиологического агенства России (главный врач д.м.н. Е.Ю. Зайцев) и НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» ( главный научный сотрудник доктор медицинских наук Васильев А.П.). В исследование включались больные в стабильном состоянии. При этом руководствовались следующими критериями: информированное согласие больного, наличие сахарного диабета 2 типа, пациенты обоего пола, возраст 30-65 лет. Критериями исключения в исследование явились: атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, частая экстрасистолия, 2 месяца после острых коронарных событий, эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, острого нарушения мозгового кровообращения, анемия любой этиологии, отказ от длительного приема лекарственных препаратов.

Нами обследовано 117 пациентов, из них 2 группы сравнения : группа больных артериальной гипертонией в количестве 30 человек и группа здоровых в количестве 15 человек. Основную когорту составили пациенты с СД 2

типа с ХСН: СД и АГ в количестве 33 человек и СД+АГ +ИБС в количестве 39 человек.

На момент включения в исследование все пациенты находились в стадии компенсации СД. 80% из них получали ПССП и 16% комбинированная терапия (ПССП и инсулинотерпия).

Из кардиотропных препаратов практически 100% получали блокаторы ангионезин-альдостероновой системы и более 60% блокаторы симпатоадре-наловой системы, диуретики.

Из обследованных пациентов было 53% мужчин и 47% женщин. Средний возраст 54 года.

Рис I Протокол исследования

Методы специальных и общеклинических исследований

Всем пациентам кроме общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, общий анализ крови, мочи, проводился специальный комплекс исследования: ЭКГ, биохимические показатели крови (общий холестерин (ХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ТГ, глюкоза натощак, НЬАс1, натрийуретический пептид (НУП), С-пептид, анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ).

МЦ исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на отечественном аппарате «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА»). Исследование

проводили в положении лежа на спине. Датчик прибора устанавливали на поверхности кожи дистальной трети левого предплечья. Исследование продолжалось не менее 30 мин, что позволяло зарегистрировать низкочастотные осцилляции, отражающие эндотелиальную функцию MC.

При исследовании оценивали следующие показатели: показатель МЦ, измеряемый в условных перфузионных единицах, среднеквадратичное отклонение колебаний перфузии (СКО)-характеризующее модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Повышение СКО может быть обусловлено более интенсивным функционированием механизмов активного контроля МЦ. Амплитудно-частотный спектр колебаний перфузии вычисляли с помощью прилагаемого к анализатору программного обеспечения. Анализ частотных составляющих ЛФД-граммы проводили методом вейвлет-преобразования, т.к. по существующему мнению оно наилучшим образом выявляет периодичность коротких и длинных процессов. В различных частотных диапазонах оценивали амплитудные параметры , отражающие механизмы активного контроля MC тонуса: эндотелиальную (Аэ), нейрогенную (Ан), миогенную (Ам) факторы. Пассивные факторы регуляции представлены показателями венозного оттока, вызываемого дыхательными экскурсиями (Ад) и пульсовым кровотоком (Ас). Расчетным путем определяли МТ, НТ и ПШ.

Функциональный класс больных определяли с помощью теста 6-минутной ходьбы, соответствующей субмаксимальной нагрузке ( I ФК 426-550м, II ФК: 301-425 метров, III ФК : 301-425 метров, IV ФК: 150-300метров).

Клиническое состояние оценивалось по шкале В.Ю. Мареев (2000год). Количество 0 баллов отражает полное отсутствие признаков ХСН, 20 баллов свидетельствует критически выраженной декомпенсации. Изменение этих баллов, количественно свидетельствует об изменениях состояния, даже если не меняется ФК и толерантность к физической нагрузке. По ШОКС баллы свидетельствуют: I ФК до 3 баллов; II ФК 4-6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК->9 баллов.

Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника Миннесот-ского университета, разработанного специально для больных ХСН. Сумма баллов от 0( невероятное, абсолютно хорошее качество жизни) до 105( невероятное, катастрофически низкое качество жизни). Каждому ФК ХСН соответствует определенный уровень качества жизни: I ФК- 22.3+6.9 балла; И ФК- 43,4+2,3балла; III ФК- 54,6+2.7 балла; IV ФК- 74,7+4,1 балла. ( Агеев Ф.Т., 1997 год; Коц Я.И. и Либис P.A. 1998год)

Больным проводилось эхокардиографическое исследование по традиционной методике на аппарате « TOSHIBA -660».

Отдельным этапом было изучение влияния полиненасыщенных жирных кислот на показатели микроциркуляции у больных сахарным диабетом с начальными проявлениями сердечной недостаточности. Для этой цели была выделена группа больных в количестве 22 человек , получающих препарат

Омега-3 ПНЖК в дозе 1 г. Терапия вышеуказанным препаратом проводилась в течение 4 недель с последующим контрольным исследованием.

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов на персональном компьютере Pentium IV с использованием статистической программы STATISTICA VII . При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Полученные данные при правильном распределении представлены в виде М [ni], где М-средняя арифметическая величина, ш- стандартная ошибка средней арифметической. Сравнение средних величин при их нормальном распределении определяли с помощью критерия Стъюдента, при ненормальном использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Множественные сравнения проводили с помощью t-критерия Стъюдента с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимала равным 0,05; при р< 0.05 принималась альтернативная гипотезами различия считались статистически значимыми. В обработке полученных данных использовали бинарную логистическую регрессию, с помощью которой исследовали зависимость дихотомических переменных от независимых переменных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных исследований установлено, что ФК I-II и I стадия ХСН характерны для больных СД на фоне АГ. Более выраженные проявления ХСН в виде ФК II-III и НА встречаются у больных СД 2 типа на фоне сочетания АГ и ИБС. Данные представлены в таб. 1.

Таблица 1

Распределение больных СД в зависимости от стадии

и функционального класса ХСН_

Группы АГ СД+АГ СД+АГ+ИБС ВСЕГО

XCH0 27 (26.5%) - - 27 (26.5%)

ХСН I 3 (2,9%) 31 (30,5%) 22(21,5%) 56 (54.9%)

ХСН IIA - 2(1,9%) 17(16,7%) 19(18,6%)

Итого: 30 (29,4%) 33 (32,3%) 39 (38,1%) 102 ( 100%)

ФК I 27 (26,4%) 21 (20,5%) 10 (9,8%) 52 (50,9%)

ФК II 3(3%) 10(9,9%) 24 (23.6%) 43 (42,3%)

ФК III 0 2(1,9%) 5 (4,9%) 7 (6,8%)

Итого: 30 (29,4%) 33 (32,3%) 39 (38,1%) 102(100%)

У пациентов страдающих СД до 10 лет (группа до 5 лет. и группа от 5-10 лет) преобладают I стадия ХСН и ФК 1-Н по ИУНА. При СД продолжительностью более 10 лет наблюдается НА стадия и ФК И-Ш ХСН. Таким образом, длительность СД прямо пропорциональна тяжести клинических проявлений ХСН, что еще раз подтверждает взаимоотягощаяющий характер двух заболеваний (рис.1).

45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

□ ХСН I ■ ХСН МА

л* л«

>° л®

До 5 От 5 до Более лет 10 лет 10 лет

Рис. 1. Стадия и ФК ХСН в зависимости от длительности С Д.

При ХСН I у больных СД преобладало лечение пероральными саха-роснижающими препаратами, а при более выраженном проявлении ХСН (ПА, ФК III) имеет место инсулинотерапия.

Рис. 2. Лечение сахарного диабета в зависимости от стадии и ФК.

Уровень натрийуретического пептида в сыворотке (основной паракли-ничский маркер ХСН) и микроальбуминурии (основной маркер микроангио-патии при СД), нарастали при увеличении тяжести ХСН у больных СД (Рис.3).

Рис. 3. Уровень НУПу больных СД в зависимости от стадии и ФКХСН.

Показатели НЬА1с(показатель компенсации СД) и С-пептида(маркер уровня эндогенного инсулина) не зависели от проявлений ХСН (Рис.4). Уровень систолического и диастолического артериального давления во всех группах сопоставим.

хсн ПА

Гликир.НЬ С-лептид

□ ФК I НФК II

■ ФКШ

Гликир.НЬ

С-пептид

Рис. 4. Уровень гликированного гемоглобина и С-пептида у больных СД с начальными проявлениями ХСН

Таким образом, клинические проявления ХСН тесно взаимосвязаны с тяжестью нарушений углеводного обмена у больных СД.

Таблица 2

Основные показатели микроциркуляции у больных СД

Группы Здоровые АГ АГ+ СД АГ+СД+ ИБС Р1-2 Р1-3 Р1-4 Р2-3 Р2-4 РЗ-4

ПМ пф.ед 8,95 [7,93; 10.6] 8.84 [7.99:9.7 9] 5,75 [4,51; 6.52] 5,28 [4,88; 7,47] 0,2123 0.9997 0.9999 0,0394 0,0579 1,0000

СКО пф.ед 0,3! [0,17; 0.46] 0.58 [0.31;0.8 21 0,42 [0,2: 0,52] 0,4 [0.24; 0,43] 0,0034 0,1597 0.4863 0,1319 0,0047 1,0000

Kv% 3,8 [2.19; 5.61 6,12 [4.02:7,9 6] 6,92 [4.47; 8,44] 6.13 [3,82: 7,04] 0,0069 0,0066 0,1140 1.00000 1,0000 0.2627

РКК% 395.2 [403,3: 188,0] 181.4 [159:194 ,7] 196,99 [173.71:2 12,75] 180,2 [133,5: 220,8] 0,6608 0,0359 0.9500 0,7342 1,0000 0,7543

При исследовании МЦ методом ЛДФ было установлено, что ПМ значительно снижается у больных сахарным диабетом, что указывает на ограничение тканевой гемоперфузии. По сравнению с контрольной группой наблюдается достоверное увеличение показателя СКО, что может быть обусловлено более интенсивным функционированием механизмов активного контроля МЦ. Повышение коэффициента вариации (Kv) связано с активацией Аэ, Ан, Ам механизмов контроля. Показатели РКК снижены в группе АГ и СД+АГ +ИБС, что обусловлено или за счет увеличения притока крови в микроцирку-ляторное русло либо застоем крови в венулах (таблица 1).

НТ резистивных MC связан с активностью а-адренорецепторов мембраны миоцитов. При анализе показателей НТ выявлено его увеличение, что может быть обусловлено возрастанием активности симпатического влияния. Показатели МТ имеют тенденцию к увеличению, что указывает на рост сосудистого тонуса. Это в свою очередь, влечет раскрытие артериоло-венулярных шунтов, на что указывает увеличение Г1Ш (рис. 5).

ПМ у больных СД снижаются при появлении первых признаков ХСН и по мере нарастания клинических проявлений идет дальнейшее их прогресси-рование. При оценке особенностей функционального состояния МЦ у больных СД с начальными проявлениями ХСН отмечено, что происходит снижение перфузии ПМ и снижение показателя РКК (рис 6).

При сравнительном анализе амплитудных характеристик колебаний кровотока в зависимости от стадии ХСН, отмечается снижение Ам и Ан во IIA стадии. Таким образом, при нарастании признаков ХСН отмечается снижение ПМ, увеличение МТ, НТ и ПШ, что свидетельствует о прогрессирующем нарастании и ухудшении МЦ(рис. 7).

Рис. 5. Показатели тонуса сосудов микроциркуляторного русла у больных СД

Рис. 6. Изменение показателей микроциркуляции в зависимости от ФК ХСН

ХСН О В ХСН I ■ ХСН НА 3,28* 2,9? I

□ ФК! ШФКИ * ФК И1

3,61" 3.291

2.« 2,38

«И

МТ ПШ

Рис. 7. Изменение показателей тонуса МСу больных СД в зависимости от стадии ХСН и ФК

При проведении анализа нарушений МЦ с позиции клинико-функциональных проявлений ХСН и СД выявлено, что при показателе С-пептида менее 3,6 нг/мл наблюдается увеличение амплитуды колебаний кровотока в диапазоне частот Аэ факторов регуляции, что может быть обусловлено ростом выработки оксида азота, оказывающее релаксирующее действие на МС. В то же время увеличение амплитуды Ад фактора регуляции, следует расценивать как ухудшение оттока крови из венозного отдела микроциркуля-торного русла. При этом рост С-пептида сопровождается снижением амплитуды колебаний кровотока в эндотелиальном частотном диапазоне ЛДФ-граммы, что ассоциируется со снижением выхода оксида азота и нарастанием вазоспастических тенденций (таблица 3).

Таблица 3

Анализ показателей микроциркуляции при различном уровне С-пептида

Показатели С-пептид < 3,6 нг/мл С-пептид > 3,6нг/мл Р-достоверности

Аэ (%) 19,6[21,5;7,9] 9,7 [11.5:6,9] 0.049786247

Ад (%) 14,8 [18,9;6,5] 5,79 [4,93:9,98] 0,048964265

Наибольшие изменения показатели микроциркуляции претерпевают при увеличении гликированного гемоглобина более 6.5% ,отмечено нарушение миогенного контроля артериолярного тонуса, сопровождающееся увеличением МТ в результате констрикции прекапиллярных сфинктеров и увеличением шунтирования по артерио- венулярным анастомозам (табл. 4).

Таблица 4

Анализ показателей микроциркуляции при различном уровне гликированного гемогловина (НЬАс)

Показатели НАс <6,5% НАс > 6.5% Р

МТ 3,06 [1,42;4,36] 3.84 [1,68;5,17] 0,0333981

ПШ 1,17[0,88;1,59] 1,75 [0,92;2,43] 0,026556

Поскольку гликированный гемоглобин и С-пептид отражают тяжесть диабета, то выявленная нами взаимосвязь гликированного гемоглобина и С-пептида с микроциркуляцией доказывает влияние СД на состояние микро-циркуляторного русла.

Согласно последним рекомендациям ВНОК, омега-З-ПНЖК вошли в группу обязательных препаратов для лечения ХСН (Беленков Ю.Н. и соавт., 2010).

Поэтому использование данной группы препаратов представляется у больных СД, в том числе с позиции начальных проявлений ХСН.

Таблица 5

Распределение пациентов на группу вмешательства и группу сравнения

Показатель Абсолютное значение Процентное соотношение

группа группа группа группа

вмешательства сравнения вмешательства сравнения

пол

мужчины 6 4 37,5% 25%

женщины 10 12 62,5% 75%

возраст

30-39 1 - 6,3% -

40-49 2 3 12,5% 18,8%

50-59 6 9 37,5% 56,2%

60 и старше 7 4 43,7% 25%

Стадия ХСН

ХСН 1 12 12 75% 75%

ХСН НА 4 4 25% 25%

Функциональ

нын класс

ФК I (ЫУНА) 8 4 50% 25%

ФК 11 (ЫУНА) 5 10 31,3% 62,5%

ФКНКЫУНА) 3 2 18,7% 12,5%

Длительность

анамнеза СД

Менее 5 лет 7 6 43,7% 37,5%

5-10 лет 7 В 43,7% 50%

Более 10 лет 2 2 12,5% 12,5%

Распределение больных СД в группе вмешательств и группе сравнения по полу, возрасту, стадии ХСН и ФК, длительности диабета были полностью сопоставимы.

Динамика липидного спектра у больных СД и ХСН на фоне терапии омега-3 ПНЖК в течение 1 месяца представлена в таблице 5. Из таблицы видно, что из всех показателей липидного спектра достоверно снизился уровень ТГ.

Таблица 6

Сравнительный анализ липидного спектра на фоне терапии омега -3 ПНЖК_

Показатели До лечения После лечения Р

ОХС 6,10 [5.45; 6,74] 5,98 [5,21; 7,07] 0,837101

ХС-ЛПВП 1,16 [0,99; 1,38] 1,15 [0,91; 1,35] 0,937909

ТГ 3,14 [1,79; 2,76] 2,69 [1,75; 2,65] 0,033318

ХС-ЛПНП 3,52 [2.85; 4,15] 3,61 [2,95; 4,12] 0,849604

На фоне проводимого комплексного лечения с использованием Омега-3-ПНЖК у больных наблюдается достоверное уменьшение НТ сосудов микро-циркуляторного русла, увеличение показателей МТ и снижение ПШ, что свидетельствует об улучшении основного кровотока (Рис. 8).

нт мт

□ До лечения

пш

I После лечения

Рис. 8. Сравнительный анализ тонуса микроциркуляторного русла на фоне терапии Омега-3 ПНЖК

При анализе показателей ТГ и МЦ в зависимости от пола нами было выявлено, что снижение уровня ТГ в сыворотке крови у больных СД с начальными проявлениями ХСН не зависят от пола (рис.9). Напротив изменения ПШ, имел тендерную зависимость и снизился в группе больных мужского пола (рис. 10).

дтг

3,5 !' ,

3 )'

2,5 •)' '

2 ['" .

1,5 К ,

1 1

0,5 {' " ^ .

о —

О Мужчины ■ Женщины

А ПШ

-0,1 -0,15

-0,25 -0,3

□ Мужчины ■ Женщины

Рис. 9.

Показатели ТГ в зависимости от пола

Рис. 10.

Показатели ПШ в зависимости от пола

При рассмотрении показателей ТГ И ПШ в зависимости от тяжести ХСН, выяснилось, что снижение уровня ТГ у больных СД не зависит от ФК ХСН. При этом ПШ наиболее существенно снизился на фоне проводимой терапии омега-З-ПНЖК у больных СД и ФК III ХСН (Рис.! I).

Ж -0,11

-0,49

Рис.11. Показатели ТГ И ПШ в зависимости от ФК ХСН

Таким образом, наиболее чувствительными к терапии омега-З-ПНЖК оказались больные СД мужского пола и третьим функциональным классом ХСН.

выводы

1. Для начальных проявлений ХСН у больных СД 2 типа характерно: ФКI-II и I стадия ХСН встречается у больных СД на фоне АГ без хронической ИБС. длительностью анамнеза по диабету до 5 лет, и коррекцией углеводного обмена с помощью ПССП; ФК II-III и НА стадия ХСН имеется у больных СД с сочетанием АГ и хронической ИБС, длительностью диабета более 10 лет, и коррекцией углеводного обмена инсулинотерапией.

2. Исследование МЦ методом лазерной допплеровской флуометрии позволило выявить, что у больных АГ имеется снижение амплитуды Ан и Аэ колебаний кровотока в часотном диапазоне активных факторов контроля МЦ. У больных СД на фоне АГ выявлено значительное снижение интегрального ПМ и уменьшение амплитуды Ам колебаний, свидетельствующие о констрикции прекапиллярных сфинктеров и выраженных нарушениях тканевой перфузии.

3. У больных СД 2 типа при сочетании с АГ и ИБС происходит ухудшение состояния МЦ в виде снижения кровотока за счет повышения НТ и МТ сосудистого тонусов, что сопровождается уменьшением резервного капиллярного кровотока, увеличением притока крови в венозное русло и формирование венозного застоя через артериоло-венулярные анастомозы.

4. У больных СД состояние МЦ ухудшается по мере нарастания тяжести ХСН, при этом у больных ФК III наиболее высокий ПШ кровотока, а у больных IIA стадии ХСН наиболее низкий ПМ и высокий МТ.

5. Нарушение МЦ у больных СД взаимосвязано с показателями углеводного обмена: при увеличении HbAcl выше 6,5% нарушается нейрогенный контроль аретриолярного тонуса и увеличивается шунтирование по ар-терио-венулярным анастомозам; при уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда Аэ и Ад факторов контроля МЦ.

6. Включение в комплексную терапию СД 2 типа с начальными проявлениям ХСН Омега-З-ПНЖК в дозе 1 г/сут сопровождается снижением уровня ТГ в сыворотке крови и улучшением ПМ, снижается МТ и НТ микрососудов (проявление диабетической нейропатии) и уменьшается ПШ кровотока через артериовенулярные анастомозы. ПМ наиболее существенно улучшились у больных СД мужского пола и ФК III ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЛДФ рекомендуется использовать у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН для выявления нарушений МЦ.

2. Омега-З-ПНЖК в дозе I г/сут рекомендуется включать в комплексную терапию больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН с целью коррекции нарушений МЦ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. *А.П. Васильев, H.H. Стрельцова, М.А. Секисова, М.В. Малишевский, И.В. Самойлова «Функциональные особенности микроциркуляции у //Кардиоваскулярная терапия и профилактика №5 2011. С 14-19.

2. *Е.Е. Романова, И.В. Самойлова, E.H. Земерова, Ю.А. Ипполитова, А.Н. Волчкова, Г.А. Высоткова, Т.В. Клевцова, Э.А. Ортенберг, М.В. Малишевский « Клинический опыт проведения сравнительного анализа эффективности петлевых диуретиков при капельном и болюсном назначении у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью» //Медицинская наука и образование Урала №3 2010 С. 142-144.

3. *А.П. Потапов, М.В. Малишевский, О.Г. Зольникова, Т.В. Клевцова, И.В. Самойлова, В.А. Стригоцкая, Н.В. Соколова, Е.М. Каркашова «Эффективность инновационных технологий управления заболеванием при организации и проведения школы здоровья для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (школа менеджмента ХСН для пациентов)» //Медицинская наука и образование УРАЛА №3 2010 С. 121125).

4. Е.Е. Романова, И.В. Самойлова, А.Н. Волчкова, Г.А. Высоткова, Э.А. Ортенберг, М.В. Малишевский «Организация диуретической терапии у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью» // Тезисы докладов 8 съезд кардиологов Южного федерального округа Ростов-на-Дону С. 173.

5. И.В. Самойлова, А.И. Волков, Н.В. Соколова, Е.Е. Романова,Е.Н. Земерова, М.В. Малишевский «Влияние гипотиреоза на состояние сердечнососудистой системы у больных ХСН в стадии декомпенсации» // Тезисы докладов 8 съезд кардиологов Южного федерального округа Ростов-на-Дону 2009, С. 175-176.

6. А.П. Потапов, М.В. Малишевский, Т.В. Клевцова, И.В. Самойлова, В.А. Стригоцкая, Н.В. Соколова, Е.М. Каркашова «Школа для пациентов с хронической сердечной недостаточностью» //Человек и лекарство Урал-2010 С. 124-125.

7. И .А. Коваленко, И.В. Самойлова, E.H. Земерова, В.А. Шарипов, М.В. Малишевский «Фармакоэкономический анализ использования карведи-

лола или метопролола сукцинат в лечении больных ХСН» //Актуальные вопросы кардиологии 2008, С. 64.

8. Ю.А. Ипполитова, М.В. Малишевский, Т.В. Клевцова, И.В. Самойлова, A.A. Попушой, A.A. Васина. E.H. Земерова «Сравнительная оценка клинической эффективности фуросемида и торасемида на фоне длительного приема у больных с ХСН»//Человек и лекарство Урал-2010 С. 88.

9. Е.Е. Романова, И.В. Самойлова, E.H. Земерова, Ю.А. Ипполитова, А.Н. Волчкова, P.A. Высоткова, Т.В. Клевцова. Э.А. Ортенберг, М.В. Малишевский « Клинический опыт проведения сравнительного анализа эффективности петлевых диуретиков при капельном и болюсном назначении у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью»// Сборник статей Уконференции врачей общей практики Южного Федерального округа 2009 С. 180-185.

10. ^Самойлова И.В., Ипполитова Ю.А., Малишевский М.В., Потапов А.П., Земерова E.H., Каркашова Е.М., Бухарова И.А., Сергеева Е.М. «Клинико-лабораторная характеристика проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов сахарным диабетом 2 типа» //Медицинская наука и образование УРАЛА №3 2011 С. 81-82.

П.* Самойлова И.В., Ипполитова Ю.А., Васильев А.П., Стрельцова Н.Н, Клевцова Т.В., Соколова Н.В., Романова Е.Е., Васина A.A. «Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности» //Медицинская наука и образование УРАЛА №3 2011 С. 83-84.

*-в научном издании, входящем в перечень рекомендованный ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

Ад - амлитуда колебаний кровотока в диапазоне дыхательных ча-

стот

Ам - амлитуда колебаний кровотока в диапазоне миогенных частот

Ан - амлитуда колебаний кровотока в диапазоне нейрогенных

частот

Аэ - амлитуда колебаний кровотока в диапазоне эндотелиальных

частот

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КУ - коэффициент вариабельности

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

лпвп - липопротеиды высокой плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

МС - микрососуды

мт - миогенный тонус

мц - микроциркуляция

нт - нейрогенный тонус

НЬАс1 - гликированный гемоглобин

пш - показатель шунтирования

пм - показатель микроциркуляции

пнжк - полиненасыщенные жирные кислоты

Перф.ед. - перфузионная единица

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

РКК - резерв капиллярного кровотока

ско - среднее квадратичное отклонение

сд - сахарный диабет

тг - триглицериды

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

хсн - хроническая сердечная недостаточность

хс - общий холестерин

эд - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиограмма

ИТ - инсулинотерапия

ДЛЯ ЗАМЕТОК

САМОЙЛОВА ИРИНА ВИТАЛЬЕВНА

НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13 октября 2011 г. Уел .печ. л. 1.0 Бумага Гознак № I Тираж 100 экз. Заказ № 5687 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А

Актуальность исследования

В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) из-за их распространенности и тяжелых последствий для жизни и здоровья, остаются важнейшей медико-социальной проблемой для. высокоразвитых стран, в том числе и России. Согласно данным Центра профилактической медицины, смертность от ССЗ в нашей стране составляет 62% от общей смертности. В России показатели смертности от заболеваний сердца и сосудов в 3,5 раза выше, чем в развитых странах Европы [Нестеров Ю. И., 2008].

По данным Фремингемского исследования, частота впервые установленных диагнозов ХСН составила 2,5-2,7 на 1000 всех обращений в год, а число больных ХСН - 2% от всех госпитализированных в стационары. [Ольбинская Л.И., 2002]. По данным Российского общества специалистов по сердечной недостаточности, в России имеется не менее 6 млн. больных ХСН и ежегодно развивается около 0,5 млн. новых её случаев [Ольбинская Л.И., 2002].

По результатам проведенного одномоментного рандоминизированно-го исследования в г. Тюмени распространенность ХСН взрослого населения соответствующего 1-1У ФК составила 18,2%. При этом распространенность ХСН выше среди женщин, чем среди мужчин (21,5% и 12,9% соответственно) и основными причинами ХСН является артериальная гипертония, ИБС и сахарный диабет. Артериальная гипертония и ИБС одинаково чаще встречается у лиц обоего пола, сахарный диабет чаще встречается у больных ХСН женского пола [Зыбина Н. В., 2007].

Также ХСН остаётся очень важной экономической проблемой. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных ХСН превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до

26% больных с недостаточностью кровообращения страдают СД II типа

Gotto A. Jr. W., 1998]. Около 12% больных СД II типа имеют признаки ХСН [Sacrs F. М. и соавт., 1996]. СД по данным литературы ухудшает прогноз ХСН, даже при сохранной фракции выброса [ФВ].

Анализируя данные Фраменгемского исследования, в начале 70 годов* [Kannel W.B. и соавторы, 1998] впервые установили, что больные СД имеют высокий риск развития ХСН: у мужчин он оказался в 2,4 раза, а у женщин в 5;1 раза выше, чем у лиц без СД. Позже было установлено, что повышение уровня гликозилированного гемоглобина (HbА) на 1% увеличивает риск развития ХСН на 8-15%, а-уровень глюкозы ассоциируется с риском развития не только ХСН, но и кардиогенного шока у больных ИМ [Capes S. Е. и соавт., 2000]. Последний у пациентов с ХСН, страдающих СД, встречается, в 2 раза чаще, чем без*СД [Бейтуганов и соавт., 2005]. Согласно американскому [Laskey W. и соавт., 2002] и шведскому [Lowe! Н! и соавт., 2002] регистрам не менее чем у 20% больных коронарной болезнью-сердца.[это частая.причина развития ХСН], диагностирован сахарный диабет или нарушение толерантности* к, глюкозе. Среди, пациентов, с ХСН наличие СД, является независимым предиктором смертности [DomanskitV. и соавт., 2003; Brophy и соавт., 2004]. Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД II типа превышает относительный риск появления-ХСН при артериальной гипертензии; ожирении; гиподинамии, курении и клапанных пороках [Kliber F. X., Petersen-S., 1998].

При ХСН наличие ИНСД заметно' ухудшает прогноз у пациентов, особенно у женщин [на 45%]. Достоверное ухудшение прогноза отмечается уже у пациентов с СД и достаточно сохранной? фракцией выброса [ФВ] левого желудочка - ЛЖ [более 38%] - на 46% и при систолическом АД более 120 мм рт. ст. - на 42%. При низкой ФВ и гипотонии неблагоприятный прогноз определяется выраженностью ХСН, а не ИНСД. [Francis G. S., 2001].

Отягощающее действие СД II типа на развитие и прогноз ХСН обусловлено рядом тесно связанных между собой механизмов. Во-первых, это группа факторов сердечно-сосудистого риска, входящих в синдром инсу-линорезистентности: дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение и воспаление [Gotto А., 1998]. Во-вторых, СД способствует развитию коронарного атеросклероза и реализует отрицательное влияние на ХСН через прогрессирование ИБС [Gotto А., 1998]. В третьих, СД II типа предрасполагает к развитию сердечной недостаточности через наличие специфической диабетической кардиомиопатии [Bauters С. I. и соавт., 2003; Bell D. S. Н., 2003; Francis G. S., 2001]. Последнюю связывают с диабетической мик-роангиопатией, метаболическими нарушениями и фиброзом [Bell D. S. Н., 2003].

В настоящее время ключевыми звеньями патогенеза СД II типа считают инсулинорезистентность, нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью, а также наследственную предрасположенность и особенности образа жизни и питания, ведущие к ожирению [Чибисов С. М. и соавт., 2008].

Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетической ангиопатии и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности [Giuseppe М. С., Rosano, 2006].

При лечении сахарного диабета риск сердечно-сосудистых заболеваний, к сожалению, не уменьшается. Имеется четко прослеживаемая взаимосвязь между чувствительностью к инсулину и тяжестью ХСН. Вырисовывается порочный круг: гиперинсулинемия - нарушения трофики - атеросклероз - диабет II типа - ХСН и вновь рост инсулинорезистентности. Это означает только одно: необходимо лечить сердечнососудистые заболевания у больных СД.

Исходя из вышеперечисленных аргументов, целесообразность и актуальность рассматриваемой проблемы становится очевидной.

Цель исследования

Изучить нарушения микроциркуляции (МЦ) у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН на основе комплексного клинико-функционального исследования.

Задачи

1. Дать клинико-лабораторную характеристику начальным проявлениям ХСН у больных СД 2 типа.

2. Изучить изменения МЦ у больных СД 2 типа на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

3. Исследовать изменения МЦ у больных сахарным диабетом в зависимости от начальных проявлений ХСН.

4. Проанализировать роль клинико-лабораторных проявлений СД 2 типа и ХСН на показатели МЦ.

5. Изучить влияние омега 3 ПНЖК в составе комплексной терапии на показатели МЦ у больных СД и начальными проявлениями ХСН.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное исследование микроциркуляторного русла у больных с СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Установлено уменьшение тканевой гемотрансфузии у больных СД 2 типа в сочетании АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) вызванное снижением интенсивности функционирования механизмов активного контроля микрокровотока. Отмечено ограничение резерва капиллярного кровотока, обусловленное дискоординацией механизмов регуляции тонуса микрососудов (МС), эндотелиальной дисфункцией, нарушением реологии крови и органическими изменениями МС русла (рерификация, ремоделирование сосу-дисой стенки).Выявдено у данной группы больных нейрогенного (НТ), миогенного тонуса(МТ) сосудов МЦ и показателя шунтирования (ПШ) у больных СД 2 типа, сопровождается венозным полнокровием.

У больных СД с начальными проявлениями ХСН при уровне глики-рованного гемоглобина выше 6,5% отмечено нарушение нейрогенного контроля артериолярного тонуса с нарастанием и увеличениеПШ по арте-рио-венулярным анастомозам. Данный факт указывает на несомненное гипергликемии на формирование дисфункции регуляторных систем МЦ. При уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда флалямоций в эн-дотелиальном и дыхательном диапазонах частотного спектра микрогемо-циркуляции, что свидетельствует о нарастании эндотелиальной дисфункции (ЭД) и венозного застоя.

Применение омега-ЗПНЖК у больных СД на фоне артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца с начальными проявлениями ХСНг сопровождалось улучшением показателя перфузии микроциркуля-торного русла, за счет снижения нейрогенного и миогенного тонусов и снижения показателя шунтирования:

Практическое значение работы1

С практической* точки зрения-показана тесная'взаимосвязь нарушений, углеводного обмена с тяжестью клинико-функциональных проявлений ХСН-и нарушением МЦ.

Установлено, что ФК I:II и I стадия ХСН характерны для больных СД 2 типа в сочетании АГ со стажем диабет менее 5 лет и коррекцией нарушений углеводного обмена только пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП). Более выраженные проявления ХСН в виде ФК II-III и IIA встречаются у больных СД 2' типа на фоне сочетания АГ и ИБС, длительностью диабета более 10 лет и коррекцией углеводного обмена инсулино-терапией.

Использование метода ЛДФ4 позволило выявить, что сочетание СД 2 типа с АГ сопровождается значительным снижением показателя тканевой гемоперфузии, уменьшением амплитуды миогенных колебаний, свиде8 тельствующее о спазме метартериол и прекапилярных сфинктеров. У больных СД 2 типа нарушение функционального состояния МЦ пропорционально тяжести ХСН. Так, у больных с ХСН ФК III наиболее высокий показатель шунтирования кровотока, а у больных IIA стадии наиболее низкий интегральный показатель МЦ и высокий МТ.

Применение омега-3 ПНЖК в дозе 1г в сутки у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН приводит к снижению уровня триглице-ридов (ТГ) в сыворотке крови и улучшению показателей МЦ. При этом снижается МТ и НТ микрососудов и уменьшается ПШ. Показатели МЦ наиболее существенно улучшились у больных СД мужского пола и ФК III ХСН.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных СД 2 типа в сочетании с АГ с начальными проявлениями ХСН имеется более выраженное, по сравнению с пациентами АГ без СД 2 типа нарушение МЦ: снижение тканевой гемоперфузии и увеличение шунтового кровотока по артериоло-венулярным анастомозам.

2. На параметры МЦ оказывают влияние стабильная гипергликемия и повышенный уровень С-пептида у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и ИБС с начальными проявлениями ХСН: при увеличении гликированного гемоглобина более 6,5% нарушается нейрогенный контроль аретриолярного тонуса и увеличивается шунтирование по артерио-венулярным анастомозам, при уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда эндоте-лиального (Аэ) и дыхательного (Ад) факторов контроля МЦ.

3. Использование омега-3 ПНЖК в составе комплексной терапии больных СД 2 типа: сопровождается снижением уровня ТГ в сыворотке крови и улучшением показателей МЦ: снижается МТ и НТ микрососудов и уменьшается ПШ. Микроциркуляторные изменения наиболее существенно улучшаются у больных СД мужского пола и ФК III ХСН. 9

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения Тюменская больница ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Результаты работы доложены на V конференции врачей общей практики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); 8 съезд кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень, 2009); «Человек и лекарство. Урал 2010» (Тюмень, 2010); «VI Терапевтический форум» (Тюмень, 2011). Апробация работы на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленого комплекса» от 22 сентября 2011 г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них пять в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах печатного текста, содержит 61 таблицу, 13 рисунков, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающего 83 отечественных и 179 иностранных источников.

выводы

1. Для начальных проявлений ХСН у больных СД 2 типа характерно: ФК 1-П и I стадия ХСН встречается у больных СД на фоне АГ без хронической ИБС, длительностью анамнеза по диабету до 5 лет, и коррекцией углеводного обмена с помощью ПССП; ФК П-Ш и ПА стадия ХСН имеется у больных СД с сочетанием АГ и хронической ИБС, длительностью диабета более 10 лет, и коррекцией углеводного обмена инсулинотерапией.

2. Исследование МЦ методом лазерной допплеровской флуометрии позволило выявить, что у больных АГ имеется снижение амплитуды Ан и Аэ колебаний кровотока в часотном диапазоне активных факторов контроля МЦ. У больных СД на фоне АГ выявлено значительное снижение интегрального ПМ и уменьшение амплитуды Ам колебаний, свидетельствующие о констрикции прекапиллярных сфинктеров и выраженных нарушениях тканевой перфузии.

3. У больных СД 2 типа при сочетании с АГ и ИБС происходит ухудшение состояния МЦ в виде снижения кровотока за счет повышения НТ и МТ сосудистого тонусов, что сопровождается уменьшением резервного капиллярного кровотока, увеличением притока крови в венозное русло и формирование венозного застоя через артериоло-венулярные анастомозы.

4. У больных СД состояние МЦ ухудшается по мере нарастания тяжести ХСН, при этом у больных ФК III наиболее высокий ПШ кровотока, а у больных НА стадии ХСН наиболее низкий ПМ и высокий МТ.

5. Нарушение МЦ у больных СД взаимосвязано с показателями углеводного обмена: при увеличении НЬАс1 выше 6,5% нарушается нейрогенный контроль аретриолярного тонуса и увеличивается шунтирование по артерио-венулярным анастомозам; при уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда Аэ и Ад факторов контроля МЦ.

6. Включение в комплексную терапию СД 2 типа с начальными проявлениям ХСН Омега-З-ПНЖК в дозе 1 г/сут сопровождается снижением уровня ТГ в сыворотке крови и улучшением ПМ, снижается МТ и НТ микрососудов (проявление диабетической нейропатии) и уменьшается ПШ кровотока через артериовенулярные анастомозы. ПМ наиболее существенно улучшились у больных СД мужского пола и ФКIII ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЛДФ рекомендуется использовать у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН для выявления нарушений МЦ.

2. Омега-З-ПНЖК в дозе 1 г/сут. рекомендуется включать в комплексную терапию больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН с целью коррекции нарушений МЦ.