Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нарушение кальциевого обмена и его коррекция у детей с синдромом мальабсорбции

На правах рукописи

Кокмашвнлп Виолетта Спартаковна

НАРУШЕНИЕ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ.

14.01.08 - педиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011 г.

4847001

Работа пмполпепа в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Новиков Пётр Васильевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Юрьева Элеонора Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Вельмср Сергей Викторович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Росздрава»

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Мнпздравсоцразвнтпя России

Ведущая организация:

ГОУ ВТТО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сечеиова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится «О/•> /¿¿У 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д - 208.043.01 при ФГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития России (125412, Москва, ул. Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России» (125412, Москва, ул. Талдомская, д.2).

Автореферат разослан « $» ¿?/ ' ¿¿¿У 2011г.

доктор медицинских наук, профессор

Хавкнп Анатолий Ильич

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Земляпская Зинаида Константнновна

Общая характеристик;! работы.

Актуальное и. проблемы.

Неинфекцнонная патология желудочно-кишечного тракта является одной пч ведущих проблем педиатрии, что обусловлено значительной распространенностью этих заболевании ь детском возрасте, которая но данным разных авторов колеблется от 80 до 110 на 1000 детского населения, частыми рецидивами вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятии, выраженной тенденцией к хрошпацнн патологического процесса в органах пищеварения (Бельмер С. В., 2009; Деггярсва И.11. 2004; Мухина Ю.Г., 2010; Баранов A.A. и соавт., 1989)

Среди гастроэнтерологических заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, наиболее распространенными являются целнакия, лактазная недостаточность, муковпецпдоз. врожденные и приобретенные повреждения поджелу дочной железы, кишечные инфекции, неспецифическин язвенный колит, болезнь Крона и др.

Синдром мальабсорбции выявляется у 3% всех госпитализируемых дегей (Таболип В.А., 1990). У пациентов с признаками мальабсорбции нередко выявляются дпеэлектролнтпые нарушения с формированием скрытых или явных дефицитов микроэлементов: железа, магния, кальцця, цинка, а также дефициты аминокислот крови, снижение уровня витаминов группы В и жирорастворимых витаминов (Бельмер C.B., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., 2004; Римарчук Г.В., Мельникова И.Ю., 2009; Бельмер C.B., Хавкин А.И., 2003; Запрудпов A.M., Харитонова Л.А., 2000; Di Sabatino A., Corazza G. R., 2009).

Сходство клинических признаков мальабсорбцпп, обусловленных различными причинами, создает определенные дифференциально - диагностические трудности и приводит к поздней постановке диагноза. Кроме того, клинические проявления цел каким весьма неспецифичиы, а морфологические изменения тонкокишечной слизистой оболочки, характерные для целиакии (интраэпителнальный лимфоцитоз, гиперрегенераторная атрофия), могут наблюдаться при ряде других заболеваний (Горгун Ю.В., Портянко A.C., 2007). Несвоевременная диагностика, отсутствие адекватной терапии способствует развитию и углу блешно обменных нарушении у детей, страдающих нару шенным кишечным всасыванием, что затрудняет выхаживание больных данной группы и ухудшает прогноз (Мухина Ю.Г. и соавт., 1990).

Нарушение всасывания и потеря белка, электролитов, минеральных вещесш, витаминов и др. способствует развитию дистрофии, анемии, рахнтоподобного состояния, полигиповитаминоза и выраженной задержке физического развития детей (Дегтярева И.И, 2004; Мухина Ю.Г.и соавт, 1988, 1990; Таболин В.А. и соавг., 1973-1985).

Несмотря на полиэтиологичность синдрома мальабсорбцин, такие состояния, как нелиакня нлн лактазная недостаточность, однозначно ассоциируются с синдромом мальабсорбцин, при котором поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является определяющим, при других состояниях синдром мальабсорбцин является лишь одним из возможных проявлений того или иного заболевания, что вызывает наибольшие сложности в дифференциальной диагностике (Мухина Ю.Г., Бельмер C.B., 2008).

Специального внимания заслуживают нарушения кальциевого гомеостаза у детей с синдромом мальабсорбцин, развивающиеся в результате патологических нарушений абсорбции кальция и витамина D в кишечнике и их повышенной потери с калом, приводящие к гипокальциемии, остеопорозу, костным изменениям, вторичному гиперпаратнреоидизму, развитию у отдельных больных гипокальциемических судорог и др. (Бельмер C.B. н соавт., 2010; Клюева Ж.И. и соавт, 1986), однако имеются только единичные научные исследования в этом направлении. В то же время, по данным Шотемора Ш. и соавт. (1984), среди взрослых больных с остеомаляцией в половине случаев ее причиной были заболевания пищеварительного тракта с кишечной мальабсорбцпей, начавшиеся в детском возрасте.

Все это свидетельствует о необходимости научной разработки проблем синдрома мальабсорбцин и, в частности, ранней диагностики и способов коррекции нарушений кальциевого обмена, направленных на улучшение результатов лечения и предупреждение развития инвалидизирующих расстройств у этого контингента больных.

Исходя из изложенного выше, были определены цель и задачи данного исследования.

Цель исследования:

Определение характера нарушения фосфорно-кальциевого обмена п его коррекция активными метаболитами витамина D и ксидпфоном у детей с синдромом мальабсорбцин.

Задачи исследования:

1. Выявить характер нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей с мальабсорбцпей при целиают и без целиакии.

2. Оценить значение нагрузочных проб с Са в определении степени нарушения его абсорбции в кишечнике у детей с мальабсорбцпей в обеих группах.

3. Установить взаимосвязи между показателями фосфорно-кальциевого обмена и степенью морфологических изменений слизистой оболочки тонкого кишечника у детей с мальабсорбцпей при целпаки и без целиакии.

4. Оценить терапевтическую эффективность коррекции нарушении фоефорпо-

кальцневого обмена у детей с синдромом мальабеорбции метаболитами

витамина 13 и кендпфоном на фоне аглиадиповой днеты.

Научна» новизна.

Выявлена высокая частота нарушении кальциевого гомеостаза и остеопороза при синдроме мальабеорбции, характеризующихся снижением всасывания кальция в кишечнике, вторичным гнперпаратнреоиднзмом, повышением активности щелочной фосфатазы в крови н признаками резорбции костной ткани.

Установлена важная роль нарушенного всасывания кальция в кишечнике вследствие атрофии слизистой оболочки в генезе расстройств фосфорно-кальциевого метаболизма и остеопороза у детей с синдромом мальабеорбции.

Обнаружена взаимосвязь между степенью морфологических дефектов эпителия кишечника и выраженностью нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей с мальабсорбцией (при тяжелых морфологических нарушениях слизистой оболочки кишечника выявляется остеопороз, при среднетяжелых и легких -остеопенпя).

Доказана высокая диагностическая ценность нагрузочного теста с кальцием для выявления нарушений процессов всасывания кальция в кишечнике при синдроме мальабеорбции.

Научно обосновано применение и доказана эффективность лечения нарушений кальциевого обмена и остеопороза при мальабеорбции у детей регуляторами обмена кальция (метаболитами витамина Б и ксидифоном) в сочетании с базисной (аглиадшювон диетой) терапией.

Практнчсскаи значимость

Уточнены клиннко-бпохимическне критерии (показатели всасывания кальция в кишечнике, уровни общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитоннна (КТ) в сыворотке крови) диагностики нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей с синдромом мальабсобцни при целнакип и без целиакли.

Морфологический метод оценки состояния слизистой оболочки топкого кишечника в сочетании с оценкой всасывания кальция в кишечнике позволяют оценить характер нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма у детей с мальабсорбцией при целиакни и без целиакни

Предложена модификация нагрузочного теста с кальцием для выяпления нарушений процессов всасывания кальция в кишечнике при синдроме нарушенного кишечного всасывания.

Предложен способ коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена метаболитами витамина D и ксидифоном у детей с малF,абсорбцией при цслиакин и без целпакии.

Внедрение результатов работы в практику

Методика проведения сдвоенных нагрузочных тестов с кальцием была внедрена в работу соматического боксированного отделения МНИИ педиатрии и детской хирургии Мннздравсоцразвнтия России и использовалась для оценки нарушения всасывания тонким кишечником кальция у детей с синдромом мальабсорбции.

Метод коррекции нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с целиакней и синдромом мальабсорбции без целпакии используется в соматическом боксированном отделении, отделении врожденных и наследственных заболеваний с нарушением психики, аллергологическом отделении, отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования (дневной стационар) МНИИ педиатрии и детской хирургии Мннздравсоцразвнтия России, в детском отделении городской поликлиники № 219 УЗ СЗАО г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на I, VI, VIII Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2007, 2009), IX Съезде педиатров России (Москва, 2001г.), VII Конгрессе Педиатров России (Москва. 2002г.), IX Национальном конгрессе «Человек н лекарство» (Москва. 2002г.). X. XV Конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003. 2008г.).

Работа выполнена на базе соматического боксированного отделения (заведующая отделением - к.м.н. Прыткина М.В.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минзравсоцразвития России (директор — заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н.. профессор Царегородцев А.Д., главный врач - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н. Осокнна Г.Г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем п структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания обследованных больных и методов исследования, /у' глав собственных наблюдений, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа

иллюстрировала <30 таблицами и фЭ рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 241 источников (в том числе 58 отечественных и 183 ппострапых авторов).

Содержание работы

Клшшческан характеристика больных и методы исследовании.

Комплексное клшшко-лабораторное обследование и наблюдение проводилось у 61) детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания с 2002 г. по 2007 г.

Среди госпитализированных в отделение детей за 5 лет с заболеванием желудочно-кишечного тракта было 578 больных с патологией желудочно-кишечного тракта, среди них с синдромом мальабсорбции 70 больных (12,1%), из них нами было обследовано 60 детей (85,7%): 1-я группа - 18 детей с целиакпей и 2-я группа - 42 ребенка с синдромом мальабсорбции без целпакни.

1-ая группа включала 18 детей, среди которых 8 детей имели тяжелую степень заболевания, 10 - среднюю степень тяжести заболевания. Из обследованных детей 1-й группы (с целиакпей) в возрасте от 1-го до 4-х лег было 4 пациента (средний возраст 2г. 5м.); от 5 - 7 лет - 8 пациентов (средний возраст 6л, 6м.); от 8 — 10 лет - 6 пациентов (средний возраст 9л. 6м.); мальчиков было 13 (72%), девочек - 5 (28%).

При истинной целиакпн патологические нарушения возникали в раннем возрасте и имели выраженный характер. Первые признаки заболевания у детей появлялись после введения в прикорм глютенсодержащих продуктов (глютен - белок злаковых культур) и проявлялись вялостью, анорексией, учащенным обильным пенистым блестящим жидким стулом, потерей массы тела с развитием гипотрофии, увеличением живота за счет резкого метеоризма и повышенного содержания жидкости в расширенных петлях кпшки-псевдоасцита (острый период). Через 1,5-3 месяца экспозиции глютена развивались кардинальные признаки целпакни: общее истощение, формировался большой живот, обильный замазкообразный с жирным блеском стул до 1-1.5 кт в сутки (полифекалия), нередко рвота, наблюдалась задержка роста и прибавки массы тела, мышечная гипотония, нередко возникали спонтанные переломы, отмечалось позднее прорезывание зу бов, сухость кожных покровов и слизистых оболочек.

Средний возраст при манифестации заболевания 7 месяцев (с колебаниями ог 3 до 12 месяцев). Средняя длительность заболевания до обращения в отделение института 6 месяцев (с колебаниями от 2 до 10 месяцев).

2-ая группа включала 42 ребенка с синдромом мальабсорбции без целпакни. Среди детей 2-й группы детей в возрасте от 1-го до 4-х лет было 26 (средний возраст 2г. 5м.), от 5

до 7 лет -8 (средний возраст 6л. 5м.); от 8- 10 лет-4 (средний возраст 8л. 7м.) и старте 10 лет - 4 (средний возраст 12л. 5м.); мальчиков было 18 (43%), девочек - 24 (57%).

Развитие синдрома мальабсорбцнн без целиакии было обусловлено различными по этнологическому признаку заболеваниями (лямблиозом, гельминтозамп, муковнсцидозом, болезнью Гиршспрунга, лактазной недостаточностью, перенесённой кишечной инфекцией, язвенным колитом, болезнью Крона, непереносимостью белка коровьего молока, амебиазом кишечника, декомпенснрованным днсбактериозом, латентной кишечной инфекцией (посительство).

Основными симптомами, которые обращали на себя внимание у детей второй группы, были: диарея, плохой аппетит, отставание в физическом развитии (гипотрофия, плохая прибавка в весе), анемия, возбудимость, мышечная гипотония, снижение тургора кожи, сухость кожных покровов, вздутие живота, диспептические нарушения, рахитические изменения скелета («четки», «браслеты», выступающие лобные и теменные бугры, искривление нижних конечностей), неправильный рост зубов, кариес, дефекты зубной эмали.

Средний возраст при манифестации заболевания 2 года (с колебаниями от 3 мес. до 3 лет 9 мес.). Средняя длительность заболевания до госпитализации 1,5 года (с колебаниями от I года до 3 лет).

Полисистемный характер поражения органов и ведущих систем организма при целиакии и синдроме мальабсорбцнн без целиакии обусловил необходимость оценки степени поражения как желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем. При анализе симптоматики вовлечения желудочно-кишечного тракта в патологический процесс отмечено, что патология желудочно-кишечного тракта была представлена хроническим гастродуоденитом, реактивным панкреатитом, дисфункцией бнлиарного тракта, дуоденоетонитом от поверхностного до субатрофического, энтеритом и днсбактериозом. При клиническом и ультразвуковом (УЗИ) исследованиях часто отмечались гепато - и спленомегалия.

Диагноз синдрома мальабсорбцнн нами устанавливался комплексно с использованием клинических, лабораторных и функциональных методов исследования.

Критериями диагностики служили:

1. симптомы диареи:

2. выявление жира в кале (стеаторея);

3. задержка физического развития, но данным антропометрического исследования;

4. отставание костного возраста, остеопороз, по данным эхоостеометрпп н рентгенологического исследования костей;

5. морфологические изменения слизистой кишечники (эзофагодуоденоеюпоскопня с исследованием биоптата тонкой кишки выявляла атрофию слизистой тощей кишки различной степени выраженности в случае целнакпи. дуоденоеюннт разной степени выраженности при синдроме мальабсорбцпн без целпакпп);

6. резкое повышение в остром периоде заболевания титров IgA, IgG - (антител к глюгену) в крови и антител к тканевой трансглютамипазе - 1ТГ (или антпрегпкулиповых антител -ARA пли антимиозийных антител - AMA) при целиакшш и небольшое повышение аналогичных показателей в единичных случаях при синдроме мальабсорбцпн без целиакпи.

7. положительная динамика клинических и параклинических показателен па фоне аглиадииовон диеты (особенно у детей с целиакпеи).

Общеклиническое обследование больных детей проводили по традиционной схеме а стандартном объеме.

Выявление нарушений структуры костной ткани осуществлялось на основании данных рентгенограмм кистей с захватом трубчатых костей предплечий (определение костного возраста и состояния костей) (совместно с В.В.Кондрппой); данных эхоостеометрии костей стоп (на аппарате «Lunar ДРХ-L» по стандартным программам) (исследование проводилось к.м.н. О.В. Недашковским).

Комплексная оценка степени тяжести заболевания базировалась также на морфологических исследованиях биопгатов слизистой оболочки тонкого кишечника (выраженности атрофии ворсинок слизистой оболочки тощей кишки, степени углубленности крипт, наличии лимфоилазмоцитарной инфильтрации стромы, количестве бокаловидных клеток). При проведении эзофагогастродуоденоеюноскошш (ЭГДНС) осуществлялась биопсия тонкого кишечника и проводилась световая и электронная микроскопия слизистой оболочки тонкого кишечника (исследование проводилось проф. А.И. Клембовским) в НИЛ общей патологии (рук. - д.м.н., проф. B.C. Сухорукое).

Выявление нарушений l'/Ca обмена проводилось на основании определения уровня Ca общего и ионизированного, Р в сыворотке крови и их экскреции с мочой стандартными методами.

Кроме того, проводились специальные лабораторные методы исследования: определение Са-регулирующих гормонов - парагиреоидного гормона и кальцитоннна в сыворотке крови радноиммунологнческим методом с помощью наборов моноклональных антител фирмы «CIS Bio International» (Франция) и мультигамма счетчика ОСВ (Швеция);

количественное определение остеокальцина в сыворотке крови - с помощью двухцентрового иммуноферментного теста (Тест - система Osteometer Bio Tech A/S N-Mid Osteocalcin One Step EL1SA). Исследования проводились на базе гормональной лаборатории научного центра (зав. лаб. - к.м.н. Дудов Н.С.) Института физкультуры н спорта.

Оценка параметров физического развития детей проводилась с использованием центильных ткал Стюарта и массо-ростовых индексов Дю-Ранта Лайнера.

У всех больных проводились углублённые общеклинические, параклинические методы обследования: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы кровн и мочи, протеинограмма, нммунограмма, определение электролитов крови. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (на аппарате Toshiba SSH-140A).

Оценка функционального состояния жслудочно-кншечного тракта проводилась на основании: определения суточной экскреции лнпидов с калом титрометрическим методом Кинга-Уоттона; копрологического исследования кала; исследования кала на углеводы; бактериологического исследования кала (на присутствие патогенной кишечной флоры и на дисбактериоз); исследования кала на гельминты и простейшие (на базе центральной санэпидстанции (ЦСЭС), зав. лаб. - Сыскова Т.Г.); исследования кала на паикретическую эластазу нммуноферментным методом (на базе РДКБ - в научно-клиническом отделе муковисцидоза Медико-гепетнческого научного центра РАМН: руководитель - проф. Капранов Н.И.);

• потовая проба (пилокарппновый электрофорез) - проводилась на базе клинико-диагностической лаборатории института (зав. лаб. - Акопова Т.В.);

• нагрузочные тесты с кальцием проводились в соматическом боксированном отделении (зав. отд. к.м.н. Прыткина М.В.) методом двойной пероральной нагрузки кальцием с лактатом кальция (из расчета I ммоль/кг массы тела) по методу Б.В. Морукова в модификации А.К. Мерсона (1987). Определение содержания кальция в сыворотке кровн проводилось 3-х кратно - (исходный уровень, через 120 и 240 минут - острая нагрузка). Продолжение пероральной дачп лактата кальция в течение 3-х дней (хроническая нагрузка Са) с аналогичным последующим (на 4-й день) исследованием кальция в сыворотке крови (исходный, через 120 и 240 минут). На основании полученных показателей проводилось построение нагрузочных кривых;

• определение IgA и IgG специфических антител к глиадину и тканевой траиеглутаминазы в сыворотке крови - проводилось с использованием стандартных наборов нммуноферментным методом (HLISA - иммупосорбентнып анализ связывания фермента).

Для коррекции кальциевого обмена в качестве патогенетической терапии использовались метаболиты витамина «D» - оксидеиит (1-OllDj) (производитель: ЭХО Ш1К ЗАО, регистрационный номер: Р N001326/02 от 16.05.2008 г.) и 2%-й р-р ксидифопа (мононатрневая, мопокалиевая соль 1-гидрокепзтплидеп-1,1-бпсфосфоновои кислоты), относящийся к группе бпсфосфопатов и обладающий мембраностабилизирующим действием (производитель ОАО Моехимармпрепарат им.Н.А. Семашко, Россия) (регистрационный № 001642/01). Препараты применялись в сочетании с лактатом кальция или глюконатом кальция в возрастной дозировке. Курс лечения составлял 6-12 недель 2-3 раза в год в зависимости ог выраженности костных нарушении.

Эффективность лечения всех обследованных детей контролировалась с помощью биохимического исследования крови и мочи, нагрузочных тестов с кальцием, рентгенографии кистей и трубчатых костей, эхоостеометрнп.

Оценка показателей проводилась до и после проведения комплексного лечения. В качестве нормативов использовались параметры, полученные при обследовании здоровых детей в ФГУ МПИИПиДХ Минздравсоцразвития России (Вельтищев Ю.Е., Ветров В.П., 2000).

Статистическая обработка данных выполнялась па персональном компьютере IBM PC с использованием методов параметрической статистики с использованием критерия Стыодента (Урбах В.Ю. 1975), метода корреляционного анализа; использования пакета стандартных статистических программ "Statistica", 'Excel 7,0' (StatSoil, Inc, США) с использованием параметрических и непараметрических критериев и корреляционного анализа. Различия считались значимыми при р < 0,05 (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен раздельный анализ параметров кальциевого гомсостаза - при целпакпп у 18 детей (1-я группа больных) и синдроме мальабсорбции без целпакпп у 42 детей с синдромом мальабсорбции без целиакип (2-я группа больных).

Проведенный анализ показателей Р/Са обмена у больных целнакией (табл. 1) выявил статистически достоверное снижение показателей кальция в сыворотке крови у всех обследованных больных, хотя степень снижения варьировала у разных больных. Однако, у 8 больных с тяжелой формой целиакли показатели Ca в сыворот ке крови были крайне низкими — от 1,5 ммоль/л до 1,7 ммоль/л. Показатели неорганических фосфатов крови не отличались от нормальных показателей как по средним величинам, так и по индивидуальным параметрам, хотя у отдельных больных намечалась тенденция к снижению содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови.

Аналогичный анализ у больных с синдромом мальабсорбцни бет целнакпн (табл. I) показал, что средние показатели Са в сыворотке крови составили 2,23 ± 0,02 ммоль/л и отличались от нормальных показателей (р < 0,05). Индивидуальный анализ показателей Са в крови показал, что у 10 больных наблюдалась тенденция к снижению их уровней, хотя и отчетливо выраженная, как среди детей со средней степенью тяжести заболевания, так и с легкой. Показатели неорганических фосфатов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови не имели достоверных различий (р > 0,05) по сравнению с нормой. Колебания индивидуальных показателей фосфатов также не выходили за границы нормальных значений.

Анализ результатов почечной экскреции кальция и фосфора с мочой у 18 детей с целиакией показал, что суточное выделение Са с мочой было снижено у всех больных. Средние показатели почечной экскреции кальция составили 0,28 ± 0,1 ммоль/сут и статистически достоверно отличались от нормальных значений (2, 75 ± 1,1 ммоль/сут) (р < 0.05).

Следует подчеркнуть, что у 8 из 18 больных с тяжелой формой целнакпи имелись крайне низкие показатели почечной экскреции Са за сутки (от 0,14 до 0,16 ммоль/сут), при этом у 5 больных снижение суточной экскреции Са было в 5-6 раз ниже по сравнению с нормой.

Таблица 1.

Сравнительные показатели Са н Р в сыворотке крови (М ± ш) у детей

с целиакией (1-я группа) и синдромом мальабсорбцни без целнакнн(2-я группа).

Названия заболеваний С а. ммоль/л Пределы колебаний 1', ммоль/л Пределы колебаний

Целиакия 1.89 ±0,04* 1.53-2,05 1,2 ±0,28 0.92-1,48

Синдром мальабсорбцни без целнакнп 2,23 ±0.02** 2,16-2.34 1,56 ±0.06 1,5 - 1.63

Норма 2,39 ± 0,07 2.32-2,46 1.35 ±0.25 1,0-1.6

Примечание: *- статистически достоверные отличия по сравнению с нормой (р < 0,001),

** - статистически достоверные отличия по сравнению с нормой (р < 0.05), достоверность различий по Са 1-ом и 2-ой группы (р < 0,001)

При анализе результатов почечной экскреции неорганических фосфатов за сутки было установлено снижение их выделения по сравнению с нормой - у 8 больных с целиакией (тяжелая форма) показатели составили 14,5 ± 4,45 ммоль/сут при 25,5 ± 6,5 ммоль/сут в контроле, однако статистически достоверного снижения по группам не установлено (р > 0,05), у больных со средней степенью тяжести - находились в пределах нормы.

Аналогичный анализ, проведенный у 42 детей с синдромом мальабсорбции без целиакии (2-я группа) показал, что показатели почечной экскреции кальция у больных были относительно снижены: средние уровни экскреции кальция Са с мочой составили 1,27 ± 0,57 (норма 2,75 ± 1,1 ммоль/сут) (р > 0,05). Индивидуальные колебания параметров суточного выделения Са с мочой составили 0,7 - 1,84 ммоль/сут. В отличие от показателей почечной экскреции С а, суточное выделение с мочой неорганических фосфатов в среднем составили 25,1 ± 5,4 ммоль/сут и достоверно не отличалось от нормальных значений (19-32 ммоль/сут) (р > 0,05).

Нами не отмечено достоверных сдвигов в параметрах кальция, неорганических фосфатов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных с целиакией как с тяжелой формой заболевания, так и средпетяжелой, а также с синдромом мальабсорбции без целиакии (таблицы 2, 3) после назначения аглиаднновой диеты (анализ выполнен через 4-6 недель после начала диеты) (р > 0,05).

Таблица 2.

Динамика показателей Са, Р II активности щелочной фосфатазы (М ± т) в сывориткс

крови у детей с целиакиси на фоне аглиаднновой диегы.

Биохимические показатели сыворотки крови Кол-во детей До применения аглиаднновой диеты (I) 11а фоне аглиаднновой диеты (И) Р(1-11)

Са, ммоль/л 18 1,89 ±0,04 1,93 ± 0,10 > 0,05

Р, ммоль/л 18 1,2 ±0,28 1,28 ±0,32 > 0,05

ЩФ, ЕД/л 18 786 ±38,0 704 ± 42,0 >0,05

Примечание: Р - достоверность различий показателей до (I) и после применения (И) аглиаднновой диеты.

Таблица 3.

Динамика показателей Са, I* н активности щелочной фосфатазы (М ± ш) в сыворотке крови у детей с синдромом мальабсорбции без целиакии на фоне аглиаднновой диеты.

Биохимические показатели сыворотки крови Кол-во детей До применения аглиаднновой диеты (1) На фоне аглиаднновой диеты (И) Р0-Н)

Са, ммоль/л 42 2,23 ± 0,02 2,21 ±0,04 >0,05

Р. ммоль/л 42 1,56 ±0,06 1,58 ±0,09 >0,05

ЩФ, ЕД/л 42 486,3 ± 38,0 468,4 ± 35,2 >0,05

Примечание: Р - достоверность различий показателей до (1) и после применения (II) аглиаднновой диеты.

Таким образом, проведенный анализ показателей Р/Са обмена у больных целиакией выявил статистически достоверное снижение показателей кальция в крови у всех обследованных больных, хотя степень снижения варьировала индивидуально. Это послужило основанием для оценки взаимосвязи степени нарушения фосфорно-кальциевого обмена с тяжестью клинических проявлений и глубиной морфологических изменений слизистой кишечника у больных детей. Показатели неорганических фосфатов крови не отличались от нормальных показателей как по средним величинам, так и по индивидуальным параметрам, хотя у отдельных больных намечалась тенденция к снижению содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови.

Аналогичный анализ у больных с синдромом мальабсорбции без целиакии показал, что средние показатели Са в сыворотке крови составили 2,23 ± 0,02 ммоль/л и, хотя не отличались от нормальных (р > 0,05), были близки к нижней границе нормы. Индивиду альный анализ показателей Са в крови показал, что у 10 больных наблюдалась тенденция к снижению их уровней - 2,18 ± 0.06 ммоль/л. Показатели неорганических фосфатов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови не имели достоверных различий (р > 0,05) по сравнению с нормой. Колебания индивидуальных показателей фосфатов также не выходили за границы нормальных значений. Учитывая важную кальцийрегулирующую роль паратгормопа (ПТГ) и кальцптоппна (КТ) в гомеостазе кальция, нами проведена оценка уровней этих гормонов в сыворотке крови больных целиакией и синдромом мальабсорбции без целиакии, а также исследовалось содержание неколлагенового белка - остеокальцппа (ОК), играющего важную роль в формировании органического матрикса костной ткани.

Исследование уровней ПТГ и КТ в сыворотке крови больных проведено у 18 больных с целиакией и 42 детей с синдромом мальабсорбции без целиакии.

При анализе показателей ПТГ, КТ и ОК в сыворотке крови у больных с целиакией, представленных в таблице 4 (1-я группа), установлено, что уровни ПТГ были значительно увеличены. Средние показатели содержания ПТГ составили 264,1 ± 34,5 пг/мл и достоверно (р < 0,05) отличались от нормальных значений ПТГ (40 ± 25 пг/мл). Уровни КТ имели тенденцию к повышению по сравнению с нормой: у больных целиакией средние показатели КТ составили 9,8 ± 1,64 пг/мл (норма 5 ± 1,2 пг/мл) (р > 0,05). Однако, показатели ОК сыворотки крови, хотя и имели тенденцию к повышению (у больных 113,1 ± 12,7 нг/мл и 76,5 ± 34.8 пг/мл у здоровых детей) статистически достоверно не отличались от нормальных значений (р > 0, 05).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствовали о развитии у детей с целиакией вторичного пшсрпаратиреондшма и увеличение содержания

кальцптошша п крови, что, повидимому, является вторичным и направлено на поддержание оптимальной концентрации внутриклеточного кальция.

Таблица 4.

Показатели ПТГ, КТ и ОК в сыворотке крови у детей с нелпнкнеп (п = 18).

Биохимические показатели Количество детей М ± m Пределы колебания Норма , М ± m Pi

П'ГГ, пг/мл 18 264,1 ±34.5 55.4-298.3 40 ±25 <0,001

КТ, пг/мл 18 9,8 ± 1,64 8.16-11,44 5± 1.2 >0.05

ОК, пг/мл 18 113,1 ± 12.7 92,5-133,7 76,5 ± 34,8 > 0,05

Аналогичный анализ результатов исследования уровней ОК, КТ и ПТГ. представленных в таблице 5, у детей с синдромом мальабсорбцнн без целиакии показал, что уровни ОК п крови статистически не отличались от нормальных показателен (имели колебания от 49,0 до 85,3 иг/мл (при норме 76,5 ± 34.8 нг/мл) этих гормонов у здоровых детей (р > 0.05), однако отмечено увеличение уровня катьцитошша в крови (р < 0.05), хотя в целом показатели кальцитонина были близки к показателям верхней границы нормы. Уровень ПТГ был повышен и составил 118,4 ± 22.72 пг/мл (при норме 40 ± 25 пг/мл) (р < 0,05).

Таблица 5.

Показатели ПТГ, КТ н ОК в сыворотке крови у детсн с синдромом

мальабсорбцнн без целиакин (п=42).

Биохимические показатели Кол-во детей М ± m Пределы колебаний Норма М ± ш Р:

ПТГ, пг/мл 42 118,4 ± 22,72 29,4-155,0 40 ±25 < 0,05

КТ, пг/мл 42 10,27 ± 1,88 9,1 - 12.5 5 ±1,2 < 0,05

ОК, иг/мл 42 67,15 ± 5,6 49.0 - 85,3 76,5 ±34,8 > 0,05

Завершая анализ результатов проведенных исследований параметров Р/Са обмена, следует подчеркнуть, что синдрому мальабсорбцнн свойственны глубокие расстройства Р/Са обмена, в большей степени касающиеся Ca - гомеостаза, чем показателей фосфорного обмена. При этом нарушения кальциевого гомеостаза были более выраженными у детей с тяжелой формой целнакии по сравнению с детьми с синдромом мачьабсорбцин без целиакии. Аналогичная тенденция выявлена при анализе факторов, принимающих непосредственное участие в регуляции Р/Са обмена - показателях ПТГ и КТ.

Выявленные отклонения диктовали необходимость разработки способов коррекции выявленных нарушении Р/Са баланса.

В соответствии с поставленными задачами детям с целнакией и синдромом мальабсорбции без целиакин проводилась оценка процессов всасывании кальции в тонком кишечнике. Исследования выполнены у 16 детей с целнакией и 14 детей с синдромом мальабсорбции без целиакин.

Нагрузочные тесты проводились по методике Морукова Б.В. в модификации Мерзона К.А. (1987) с использованием в качестве источника кальция лактага кальция, содержащего 13% ионов кальция, из расчета - 1 ммоль/кг массы тела ребенка. Графически выполнялись соответствующие кривые.

Динамика кальциемии при проведении иероралыюго нагрузочного теста с лактатом кальция у детей с синдромом мальабсорбции отражена в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика кальциемии при проведении иероралыюго нагрузочного теста е лактатом кальция у детей с синдромом мальабсорбции.

Период

При острой нагрузке После хронической нагрузки

исследования

Показатели Ca общий, ммоль/л Са-иопизиро ванный, ммоль/л Ca общий, ммоль/л Са-ионизнрованньш, ммоль/л

1. Целиакия (п = 16)

1.Исходный 2,0±0,07 1,02±0,04 2,03±0,06 1,04±0,03

2. Д Mi±m 0,24±0,039 0,06±0,02 0,21±0,05 0,06±0,04

р<0,001 (р<0,001) (р<0,001) (р<0,001)

(1-2) (1-2) (1-2) (1-2)

3. Д М2±т 0,28±0,04 0,1 ±0,03 0,26±0,04 0,10±0,03

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

(1-3) (1-3) (1-3) (1-3)

П. Синдром мальабсорбции (п = 14)

1. Исходный 2,22 ±0,06 1,15±0,04 2,25±0,04 1,18±0,04

2. Д Mi±m 0,29±0,03 0,07±0,03 0,23± 0,05 0,05 0,03

р<0,001 р<0,001 р< 0,001 р< 0,001

(1-2) (1-2) (1-2) (1-2)

З.Д М;±Ш 0.31±0,05 0,11 ±0.03 0,13±0,02 0,09±0.02

р>0.05 р>0,05 р<0.001 р>0,05

(1-3) (1-3) (1-3) (1-3)

III. Контроль (1 = 10)

1. Исходный 2,43±0,04 1,06±0,03 2,48±0,05 1,12±0,05

2. Д М|±ш 0.5±0,04 0,24±0,02 0,49±0,03 0.26±0,02

З.Д М 2±ш 0,26±0,02 0,13±0,03 0,26±0,02 0,16±0,04

Примечание: ЛМг и ЛМг - едпнги концентрации Са-общего и Са-ионнзировапного по сравнению с исходной в 1-й (через 2 часа) и 2-й (через 4 часа) порции крови, соответственно.

Как видно из таблицы б, исходные показатели уровня общего кальция в крови детей, больных цслнлкпгй, при острой и после хронической нагрузки Са были значительно снижены (2,0 ± 0,07 ммоль/л и 2,03 ± 0,06 ммоль/л соответственно). После нагрузки кальцием как в условиях острой нагрузки, так и после хронической нагрузки через 2 часа нарастание кальциеми составило только 0,24 ± 0,03 ммоль/л и 0,21 ± 0,05 ммоль/л соответственно п было статистически значимо ниже (р < 0,001) по сравнению с контролем, т.е. наблюдалось значительное снижение всасывания кальция в кишечнике. Об этом свидетельствовала динамика ионизированного кальция сыворотки крови (р < 0,001). Сдвиги показателей как общего Са, так и ионизированного кальция крови спустя 4 часа после нагрузки Са достоверно не отличались от контроля (р > 0,05), составляя 0,28 ± 0,04 ммоль/ л п 0.26 ± 0,04 ммоль/л и Са++ 0,1 ± 0,03 ммоль/л и 0,1 ± 0,03 ммоль/л, соответственно).

У 8 больных с тяжелой формой целиакни экскреция липидов с катом (стеаторея) составила 19,7% (N-7.3-9,3%), у 10 больных со средне-тяжелой формой целиакии-13,6%.

Кривые нагрузочных тестов с Са у больных с целнакией носили плоский характер. Сходные результаты нагрузочных проб, полученных у 14 детей с синдромом мал!.абсорбции без ие.тнакнп. Однако, исходные показатели уровня общего кальция в крови у детей с синдромом мальабсорбцни без целиакии были умеренно снижены - 2,22 ± 0,06 ммоль/л и 2,25 ± 0,04 ммоль/л, соответственно, а сдвиги показателей ионизированного и общего кальция, как в условиях острой нагрузки Са, так и после хроничеечкой нагрузки кальцием по сравнению с контролем установлены только через 2 часа после нагрузки кальцием (р < 0,001) и свидетельствовали о снижении всасывания кальция в кишечнике. Однако, в то время как показатели общего кальция крови спустя 4 часа после нагрузки Са достоверно не отличались от контроля у лиц при острой нагрузке кальцием (р > 0.05), составляя 0,31 ± 0,05 ммоль/л, у лиц после хронической нагрузки Са сдвиг общего кальция

спустя 4 часа составлял 0,13 ± 0,02 ммоль/л (р < 0,001). т.е. статистически достоверно отличался от контроля.

Кривые нагрузочных тестов с Cay больных с синдромом мальабсорбцпи без целиакин носили плоский характер, в то время как подобный характер кривых нагрузочных тестов не установлен у лиц в условиях хронической нагрузкн Са по показателям, полученным спустя 4 часа после нагрузки кальцием.

При исследовании у 10 больных со среднетяжелой формой морфологических изменений экскреция липидов с калом (стеаторея) составляла 9,9% (N - 7,3 - 9,3), а у 32 детей с легкой степенью морфологических изменений показатели стеатореи колебались в пределах нормальных показателей - от 7 до 9%.

Таким образом, исследования процессов всасывания Са в тонком кишечнике у больных ссиндромом мальабсорбцпи без целиакии с помощью сдвоенных нагрузочных проб свидетельствовали о пониженном всасывания кальция в кишечнике у детей с мальабсорбцией, в большей степени выраженном при целпакнп.

Для оценки взаимосвязи морфологических изменений тонкого кишечника, степени расстройств фосфорно-кальциевого обмена и тяжести клинических проявлений заболеваний проведен анализ результатов морфологического исследования биоптатов у 18 больных целпакнен, страдавших тяжелой н средней степенью тяжести заболевания, не получавших лечения. У 8 больных с тяжелой картиной целиакин морфологическая картина слизистой оболочки кишечника характеризовалась глубокими морфологическими изменениями: истончением слизистой оболочки тощей кишки; полиморфизмом ворсин, их укороченными размерами; крипты были углублены; соотношение крипта: ворсина - 1:3; собственная пластина инфильтрирована мононуклеарными клетками; количество бокаловидных клеток было уменьшено, т.е. соответствовала тяжелой степени морфологических изменений. У 10 больных выявлена среднетяжелая степень морфологических изменений, при которой характер морфологических изменений имел сходстово с тяжелой, но изменения были менее выраженными.

Таблица 7.

Показатели кальция н фосфора сыворотки крови у детей с целиакией тяжелой п средней степенью морфологических изменения слизистом кишечника.

Степень морфологических изменении Са, ммоль/л (М ± т) Нсоргаттческий фосфор, ммоль/л

общий ионизированный

Тяжелая (п = 8) 1,70 ±0,07* 1,02 ±0,07 1,01 ±0,08

Средняя(п = 10) 2,01 ±0,09 1,06 ±0,06 1,11 ±0,19

Примечание: * —достоверность различий (р < 0,05) показателей Са и Р у детей с тяжелой и со средней степенью тяжести морфологических изменений

Морфологические исследования биоитатов слизистой оболочки кишечника было проведено 42 детям с синдромом мальабсорбцмн без целиакии. У 10 больных со средней степенью тяжести морфологические изменения характеризовались укороченными и утолщенными ворсинами слизистой оболочки тощей кишки; соотношение крппта: ворсина -1:2; в собственной пластине слизистой оболочки тощей кишки очаговое и незначительное повышение плотности лимфоплазмоцитарного инфильтата. У остальных детей выявлялась легкая степень морфологических изменений, которая была представлена следующими признаками: ворсины высокие; соотношение крипта: воренна 1:1. Собственная пластина слизистой оболочки тощей кишки умеренно отечна. Состояние и плотность клеточной инфильтрации не изменены. Щеточная кайма энтероцита сохранна. У детей при мальабсорбции без целиакии меньшей степени морфологических нарушении соответствовали менее глубокие расстройства фосфорно-кальциевого обмена.

Таблица 8.

Показатели кальция п фосфора сыворотки кропи у детей с синдромом мальабсорбцмн без целпакин прм легкой н средней степени морфологических изменении слизистом кишечника. _

Степень морфологических изменений Са, ммоль/л (М ± т) Неорганический фосфор, ммоль/л

общий ионизированный

Легкая (п = 32) 2,39 ±0,02* 1,28 ±0,09 1,31 ±0,17

Средняя (п = 10) 2,18 ±0,06 1,18 ± 0,07 1,21 ±0,08

Примечание: * - достоверность различий (р < 0,05) показателей Са и Р у детей со средней и

легкой степенью тяжести морфологических изменений

Структурные изменения костной системы у детей с целиакией, по данным рентгснодснснтометрнчсскнх исследовании трубчатых костей, наблюдались у 72%

больных в виде выраженного оетеопороза, поднакостнпчных переломов, выраженной «разрыхлешюстн» зон препараторпого роста. Наибольший удельный вес структурных изменений костной системы наблюдался в группе детей от 5 до 7 лет (у 7 из 18 детей (39%), в то время как в возрастной группе от 1 до 4 лет изменения выявились у 2 из 18 детей (11%).

У детей с синдромом мальабеорбцнн без цслиакни структурные изменения костей по рентгенологическим данным наблюдались у 76% детей, т.е. несколько больше, чем при целиакии, однако они были представлены остеопенией или легким остеопорозом, при этом структурные изменения костей скелета чаще наблюдались в группе детей от 1 до 4 лет (установлены у 12 из 20 детей).

Соответствие костного и паспортного возрастов наблюдалось у 33% детей с целнакией и 24% - с синдромом мальабсорбции без целиакии.

Результаты терапевтической коррекции нарушений кальциевого гомеостаза и оетеопороза у больных с целиакиеи.

Патогенетическое лечение у больных с целиакнен было направлено, прежде всего, на исключение глиадинсодержащих продуктов из диеты ребенка и использование медикаментозных средств, нормализующих кальциевый гомеостаз и другие показатели нарушенного фосфорно-кальциевого обмена.

Комплекс лечебных средств включал: аглиадиновую диету с момента установления диагноза; коррекцию питания по содержанию основных ингредиентов; в качестве лекарственных препаратов витамина D у детей с целиакиеи использовался один из представителей активных метаболитов витамина D — отечественный оксидевит (в суточной дозе 1 мкг) или его зарубежный аналог - Альфа Dj - Тева (Израиль) в той же дозировке. У детей с синдромом мальабсорбции без целиакии суточная доза окендевита (Альфа D3 -Тева) составляла 0,5 мкг. В качестве бисфосфонатов применялся ксидифон внутрь в виде 2% р-ра по 1 ч. л. 3 раза в день. Препараты кальция в виде кальция глюконата или кальция лактата использовались в обычной возрастной дозировке. Курс лечения составлял от 6-х до 12-н недель. Оценка результатов исследований основных показателей Р/Са обмена проводилась до начала терапии и спустя 4-6 недель после се назначения. Больные дети, как правило, хорошо переносили указанные препараты и на фоне аглиаднновой диезы имели отчетливую положительную динамику клинических, морфологических и биохимических показателей. Нами проведена оценка терапевтической коррекции выявленных обменных расстройств у всех 18 детей с целиакиеи. Анализ клинических данных показал, что при введении аглиаднновой диеты общее состояние улучшалось у всех детей. Спустя 15-20 дней улучшался аппетит, у 4-х детей нормализовался полностью стул на 7 - ой день, а у 4-х детей наступила его нормализация к двадцатому дню после назначения диеты; у 5 детей

улучшились показатели физического развития и отмечено нарастание весовых показателей после двадцатого дня диеты. У 6 детей повысился мышечный тонус через один месяц лечения, у остальных - спустя полтора месяца. Почти у всех детей, больных целиакиеи, уменьшились размеры печени, улучшился сон. повысился эмоциональный тонус (уменьшилась плаксивость, раздражительность и др.) в течение первых 2-х месяцев назначенного комплекса лечения.

Результаты исследований основных показателей Р/Са обмена, уровнен паратнеоидного гормона (ГТТТ), кальцитонина (КТ), остеокальцнна (ОК), щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, проведенных через 4 недели после начала лечения, представлены в таблице 9 .

Таблица 9.

Динамика показателен Са, Р, Щ.Ф, ПТГ, КТ, ОК в сыворотке крови у детей с

целпакпен до н после проведенной комплексной терапии (п=18).

1 Указатели Динамика основных показателей (М±ш). Р,

До лечения После лечения

Са, ммоль/л 1,93 ±0,10 2,24 ± 0,03 <0,001

Р. ммоль/л 1,28 ±0,32 1.3 ±0,33 >0.05

ПТГ, иг/мл 252,2 ± 20,3 108,2 ±26,2 <0,001

КТ, пг/мл 10,4 ±2.1 8,96 ± 1,54 >0,05

ЩФ, МЕ/л 704 ± 42.0 387 ± 19.2 <0,001

ОК. нг/мл 109.2 ±6,6 70,9 ± 4.4 <0,001

Примечание: Р] —достоверность различий показателей.

У больных с целнакией выявлено статистически достоверно улучшение следующих показателей: общего кальция, ПТГ, ЩФ и ОК (р < 0,001) и отсутствие динамики уровней неорганических фосфатов и кальцитонина крови (р > 0,05).

Анализ эффективности комплексной терапии детей с целиакиеи показал, что у всех детей (100%) отмечено улучшение показателей Са сыворотки крови, в то время как показатели Р оставались без динамики; одновременно у 15 из 18 больных (83,3%) нормализовались показатели ПТГ и не претерпели существенных изменений уровни КТ в крови ни у одного больного. У 3-х больных показатели ПТГ крови снизились, но не достигли нормальных значений. У 16 из 18 больных (88,8%) отмечена нормализация активности ЩФ крови и у 2-х больных — тенденция к её снижению. У 14 из 18 больных (66,6%) на фоне проводимой терапии достигнута нормализация уровнен ОК сыворотки крови, а у остальных 4-х больных-его значительное снижение.

Положительная динамика морфологических изменении на фоне применения аглпадиновой диеты, метаболита витамина О оксидевита и ксидифона характеризовалась следующим: у больных наступала нормализация высоты ворсин, уменьшалась их атрофия, восстанавливались крипты слизистой тонкого кишечника.

Оценка терапевтической коррекции выявленных обменных нарушений была проведена у 42 детей с синдромом мальабсорбцнн без цслнакнн в возрасте от 3-х до 14 лет (таблица 10).

Таблица 10.

Динамика показателей Са, Р, 1Ц.Ф, 11ТГ, КГ, ОК в сыворотке кровн у детей с синдромом мальабсорбцнн без цслпакип до н после проведенной комплексной терапии

(п=42).

Показатели М±т Р.

До лечения После лечения

Са, ммоль/л 2,21 ±0,04 2,35 ±0,03 <0,05

Р, ммоль/л 1,58 ±0,09 1,61 ±0,08 >0,05

ПТГ, иг/мл 107,3 ± 13,2 96,6 ± 14.8 >0,05

КТ, иг/мл 8,9 ± 3,9 9,6 ± 14,8 >0,05

Щ.Ф. МЕ/л 468,4 ± 35,2 222,4 ± 24,5 <0,001

ОК иг/мл 63,8 ± 6,7 51,3 ±4,7 >0,05

Примечание: Р]-достоверность различий показателей

Анализ эффективности терапии показал, что у 39 детей (97,5%) наступила стабилизация показателей Са, выявлено статистически достоверное улучшение показателей общего Са, (р < 0,05), н щелочной фосфатазы крови (р < 0,001), в то время как исходные, так и после лечения показатели остеокальцина, кальцитонина и паратиреоидного гормона, неорганических фосфатов крови не претерпели динамических изменений (р > 0,05). Снижение активности ЩФ в 2 раза или её нормализация отмечены у 38 из 42 больных (90%), в среднем снижение активности ЩФ сыворотки крови было более, чем в 2 раза (р < 0,05). Вместе с тем показатели ПТГ, КТ и ОК сыворотки кровн у подавляющего большинства больных (у 39 из 42) не имели существенных изменений; у 3-х больных умеренно повышенные показатели ПТГ нормализовались после проведенного лечения.

Сопоставление морфологической картины слизистой кишечника, проведенное до и после комплексной медикаментозной терапии на фоне аглпадиновой диеты у 42 детей с синдромом мальабсорбцнн без целиакин, показало положительную динамику морфологической картины у всех больных: нормализовалась высота ворсин, уменьшалась их

атрофия, восстанавливались крипты, исчезала клеточная инфильтрация собственной пластины.

У 7 больных с цслнакисн после комплексной терапии проведена оценка кальцннвсасмпающсн способности кишечника, по данным нагрузочных тестов с кальцием (при острой и после хронической нагрузки кальцием), на фоне проведенной терапии с использованием метаболитов витамина Б и кендифона (таблица II). Анализ полученных результатов показал, что у больных отмечена следующая динамика сдвигов кальциемни: у лиц при острой нагрузке Са сдвиг (прирост) общего кальция через 2 часа составил 0.45 ± 0,03 , но сравнению с исходными показателями — 0.24 ± 0,03 ммоль/л (р < 0001); через 4 часа после нагрузки - 0.17 ± 0,03 по сравнению с исходными - 0.28 ± 0.04 ммоль/л (р < 0,05) соответственно. Сдвиги параметров ионизированного Са составили: через 2 часа после нагрузки 0.17 ± 0.03 и 0,06 ± 0.02 ммоль/л соответственно, через 4 часа - 0.16 ± 0,05 и 0,06 ± 0,02 соответственно (р < 0.05) по сравнению с исходными. После терапевтической коррекции с использованием оксидевита и кендифона показатели приблизились к нормальным значениям.

Оценка кальцнпвсасмвающсн способности кншечника по данным нагрузочных гестов с кальцием, проведенная у 14 детей с синдромом мальабсорбцпн без целнакни до и после комплексного лечения (таблица 11) показала, что включение в коррекцию нарушений фосфорио-кальциевого обмена витамина О и оксидевита (Альфа - Тева) в сочетании с ксиднфоном приводило к нормализации показателей у всех детей с синдромом мальабсорбции без целпакпн через 6 недель после проведенного курса лечения по показателям ионизированного кальция, в то время как показатели общего Са имели лишь тенденцию к возрастанию.

Проведенный анализ динамики (6 недель) рентгенологической картины структуры костной ткани у детей с целиакней и с синдромом мальабсорбции без целнакни установил ее положительные сдвиги у всех детей, которые характеризовались уменьшением степени остеопороза у детей с целиакней, остеопеппп у детей с синдромом мальабсорбции без целнакни и улучшением структуры костной ткани. Очевидно, что для более детальной оценки динамики структуры требовалось более длительное наблюдение - 6 - 12 мес.

Таблица II.

Динамика кальцием»" при проведении нероралыюго нагрузочного теста с лактатом кальция у детей с синдромом мальабсорбции в обеих группах на фоне лечения метаболитами витамина О и ксиднфоном.

Период При острой нагрузке После хронической нагрузки

исследован ия Са общий, ммоль/л Са-ионизиро ванный, ммоль/л Са общий, ммоль/л Са ионизированный, ммоль/л

I. На фоне лечения метаболитами витамина 0 в сочетании с ксиднфоном у детей с целиакией (ч=7)

1 .Исходный 2,1 ±0,05 1,02±0,06 2,21 ±0,09 1,03±0,05

2.Д М,± ш 0,45±0,03 р<0,001 (1-2) 0,17±0,03 р<0,05 (1-2) 0,39±0,06 р<0,05 (1-2) 0,23±0,03 р<0,001 (1-2)

З.Д М 2± ш 0,17±0,03 р<0,05 (1-3) 0,16±0,05 р>0,05 (1-3) 0,25±0,03 р>0,05 (1-3) 0,27±0,05 р<0,05 (1-3)

11.11а фоне лечения метаболитами витамина О и ксиднфоном у детей синдром мальабсорбции (п=14)

1.Исходный 2,23±0,05 1,16±0,03 2,27±0,05 1,13±0.06

2.Д М|± т 0,34±0,04 р>0,05 (1-2) 0,33±0,02 р<0,001 (1-2) 0,30±0,06 р>0,05 (1-2) 0,31 ±0,04 р<0,001 (1-2)

З.ДМ2±т 0,32±0,03 р>0,05 (1-3) 0,38±0,04 р<0,001 (1-3) 0,21 ±0,03 р<0,05 (1-3) 0,26±0,05 р<0,001 (1-3)

Примечание: ДМ1 и \Мг - сдвиги концентрации Са-общего и Са-понизированного по сравнению с исходной в 1-й (через 2 часа) и 2-й (через 4 часа) порции крови соответственно.

Выводы:

1. В структуре заболеваний у детей с недифференцированной желудочно-кишечной патологией удельный вес синдрома мальабсорбции составляет 12,1%.

2. У всех детей с синдромом мальабсорбции определяется нарушение фоефорпо-кальциевого обмена и, в первую очередь, обмена кальция в сочетании с метаболической остеопатией различной степени тяжести: более выраженной степени при целиакии и менее -при синдроме мальабсорбции без целиакии. Вторичный гнперпаратиреоидизм выявлен у

95% больных с синдромом мапьабсорбцнн при целнакни и у 67% больных с синдромом мальабсорбцин без целнакни.

3. Нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике обусловлено атрофией слизистой оболочки и стеатореей. Снижение всасывания кальция различной степени выраженности установлено у всех больных детей с синдромом мальабсорбцин при целнакни и у 91.6% детей с синдромом мальабсорбцин без целнакни.

4. Установлена взаимосвязь между степенью нарушения всасывания кальция и тяжестью морфологических изменений слизистой оболочки топкой кишки.

5. Доказана терапевтическая эффективность активных метаболитов витамина И (оксидевита) и ксиднфона у детей с синдромом мальабсорбцин па фоне аглнаднновой диеты. Метаболиты витамина О и ксидифон нормализуют уровни кальция, паратпреопдного гормона и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови и повышают всасывание кальция в тонком кишечнике.

Практические рекомендации.

1. Детям с целиакней и синдромом мальабсорбцин необходимо регулярно определять состояние обмена качьция и наличие остеопороза/остеопении. Рекомендуется проводить определение общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, уровня паратгормона и кальцптонина в сыворотке крови, а также выявлять рентгенологические признаки остеопороза и снижение минераилюй плотности кости по результатам остеоденситометрни.

2. Для коррекции нарушений кальциевого гомеостаза и остеопороза у детей с целиакней помимо базисной терапии (постоянная аглнадпповая диета) проводить лечение активными метаболитами витамина О (окепдевит) в дозе 1 мкг/сут в сочетании с ксиднфоном 10 мг/кг массы тела в виде 2% раствора 2 раза в день в течение 3 месяцев. Детям с синдромом мальабсорбцин без целнакни на фоне временной аглнадиновон диеты рекомендуется назначение оксидевита в суточной дозе 0,5 мкг в течение 1,5 месяцев в сочетании с кендифопом 10 мг/кг массы тела.

3. Дня контроля за проводимой терапией и оценки ее эффективности рекомендуется исследование показателей кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы, уровня паратпреопдного гормона в сыворотке крови и параметров минеральной плотности костной ткани по данным эхоостеометрнн (через полтора-два месяца после начапа лечения).

Список публикаций по теме диссертации ио теме диссертации.

1. Организация диспансерного наблюдения за детьми с синдромом мальабсорбцин. Кокпашвили B.C.. Новиков П.В., Хавкнн А.И., Прыткина М.В. // Материалы IX съезда педиатров России. - Москва, 2001. - С. 282.

2. Вторичные остеопатии у детей с наследственными болезнями соединительной ткани, дефектами обмена аминокислот и способы их терапевтической коррекции. Новиков П.В., Недашковекнй О.В., Семячкипа А.Н., Кокиашвили B.C. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2002., т. 1(8) --С. 48-49.

3. Синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбцин) и расстройства фосфорно-кальциевого метаболизма. Кокиашвили B.C.. Новиков П.В., Недашковский О.В., Семячкина C.B., Прыткина М.В.. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2002., т. 1(8)- С. 49-50.

4. Коррекция нарушений минерального обмена метаболитом витамина D и бисфосфонатамн при синдроме мальабсорбцин у детей. Кокиашвили B.C.. Новиков П.В., Юрьева Э.А., Прыткина М.В. // Материалы VII конгресса педиатров России: Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. - Москва, 2002. - С. 135.

5. Принципы коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена при синдроме мальабсорбцин у детей. Кокиашвили B.C.. Новиков П.В. // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002. - С. 125.

6. Использование метода двойных нагрузочных проб с кальцием для оценки Р/Са гомеостаза у детей с синдромом мальабсорбцин. Кокиашвили B.C.. Новиков П.В., Недашковский О.В., Прыткина М.В. // Материалы десятого юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов. Детская гастроэнтерология и нутрициология. - Москва, 2003, том 11, № 3 (175). - С. 153.

7. Дифференцированная тактика лечения расстройств минерального обмена у детей с целиакией и вторичным синдромом мальабсорбцин. Кокиашвили B.C.. Новиков П.В. // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 50.

8. Коррекция остеопороза и нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей с целиакией и вторичным синдромом мальабсорбцин с использованием активных метаболитов витамина D (оксндевит) и ксндифона. Кокиашвили B.C.. Новиков П.В., Юрьева Э.А. // Российский Вестник Перинаталогии и Педиатрии. - 2009, № 4, С. 32-37.

9. Лечение остеопатии при мальабсорбцпн у детей. Кокиашвгот B.C.. Омарова З.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. // Материалы девятого Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 2010. - С. 65.

10. Диагностика остеопатии у детей с мальабсорбцпеп. Кокиапшили B.C.. Омарова З.М., Воздвиженская Е.К., Юрьева Э.А. // Материалы девятого Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва. 2010. - С. 64.

11. Нарушения процессов всасывания кальция в кишечнике у детей с целиакней и вторичной энтеропатией и эффективность применения метаболитов витамина D и ксидифопа. Кокиашвилн B.C.. Новиков П.В., Юрьева Э.А. // Материалы IX конгресса детских гастроэнтерологов. -Москва, 2010, - С. 141-143.

Сппсок сокращений.

АГЛ - аитиглнадиновые антитела

КТ - кальцитонин

ОК - остеокальцин

ГПТ - паратмреопдныи гормон

ГГО - тканевая трамсглютаминаза

Са - кальций

Р - неорганические фосфаты

1§А - иммуноглобулины класса А

^О - иммуноглобулины класса О

1ЦФ - щелочная фосфатам

Подписано в печать 01.04.2010 г. Тираж 300 экз. Заказ № 867 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09

www.allaprint.ru