Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

На правах рукописи

Денисюк Нина Борисовна

МАЛЬАБСОРБЦИЯ УГЛЕВОДОВ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Оренбург- 2010

004615996

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Каган Юда Давидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гасилина Елена Станиславовна доктор медицинских наук, профессор Попова Лариса Юрьевна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Защита состоится ^^^г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460014, г.Оренбург, ул.Советская, д.6., в зале заседания Ученого Совета. Тел. (3532) 40-35-62; факс (3532) 77-24-59.

Автореферат диссертации размещён на сайте ОрГМА http://www.orgma.ru С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу :г. Оренбург, проспект Парковый, 7. Автореферат разослан « » 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор ^^ Г.Н.Соловых

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Рогавирусная инфекция широко распространена во миогах странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни (Staat M. et al.,2002; Tolia V., 2002; Wilhelmi I., 2004). В России частота ротавирусной инфекции по данным многих авторов в структуре острых кишечных инфекций колеблется от 7 до 35%, а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% (Боковой А.Г. и соавт., 2002; Учайкин В.Ф., 2003; Ющук Н.Д., 2004; Шарапова О.В., 2004). В связи с этим изучение различных сторон эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения ротавирусной инфекции является весьма актуальным (Оншценко Г.Г., 2002; Горелов A.B. и соавт., 2003).

Одним из важнейших патогенетических звеньев диарейного синдрома при ротавирусной инфекции является мальабсорбция углеводов, связанная с возникающей приобретенной вторичной дисахаридазной недостаточностью, вследствие поражения эпитслиоцитов проксимальных отделов тонкого кишечника (Гасилина Т.В., 1990; Бсльмер C.B., 1997). Нерасщеплснные дисахариды, остающиеся в просвете кишечника, вызывают осмодиарею, а при попадашш в толстый кишечник подвергаются микробному разложению с образованием органических кислот, усиливающих перистальтику кишечника (Новокшонов АЛ., Мазанкова Л.Н.,2002; Горелов A.B., Усенко Д.В., 2005).

В доступной нам литературе, большинство авторов ограничиваются лишь констатацией наличия при ротавирусной инфекции мальабсорбции углеводов (Грачева Н.М и соавт., 2003; Тихомирова О.В., 2005; Железова Л.И., 2006). Между тем это важное звено патогенеза ротавирусной инфекции требует как можно более глубокого изучения. Это и явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования: Установить распространёшгость, выраженноегь и тип мальабсорбции углеводов и её патогенетическое значение в возникновении диарейного синдрома и кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, а также разработать рациональные методы терапии заболевания с учётом наличия мальабсорбции углеводов.

Задачи исследования:

1.Выяснить выраженность и тип мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции в зависимости от тяжести заболевания и разработать лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции у детей первых трёх лет жизни.

2. Установить взаимосвязь степени и типа мальабсорбции углеводов с выраженностью кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции.

3. Разработать показания и принципы диетотерапии с учётом наличия и степени мальабсорбции углеводов.

Научная новизна: Впервые при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста установлена частота возникновения различной выраженности и типов мальабсорбции углеводов и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Впервые разработаны, основанные на выраженности мальабсорбции углеводов, лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции.

Впервые показано патогенетическое значение тяжести и типа мальабсорбции углеводов в патогенезе кишечного дисбактериоза, развивающегося при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

Разработаны лабораторные и клинические показания для назначения диеты с исключением лактозы и ограничения других углеводов при ротавирусной инфекции у маленьких детей и показана эффективность соответствующей диетотерапии.

Практическая значимость: Предлагается внедрение в клиническую практику обследования на наличие, выраженность и тип мальабсорбции углеводов с использованием определения рН каловых масс и уровня молочной кислоты, глюкозы и лактозы в кале. Для оценки 3 последних показателей предлагается полуколичественный метод оценки содержания этих веществ в кале по трехбалльной системе. Даны критерии, позволяющие оцепить мальабсорбцию углеводов как минимальную, умеренную и выраженную, а при умеренной и выраженной мальабсорбции три типа мальабсорбции.

Предлагаются лабораторные критерии (по показателям мальабсорбции углеводов) тяжести ротавирусной инфекции.

Разработаны лабораторные и клинические критерии необходимости назначения при ротавирусной инфекции диеты с исключением лактозы и уменьшенным содержанием других углеводов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мальабсорбция углеводов обнаружена более чем у 91% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом, у четверти больных мальабсорбция углеводов либо отсутствует, либо может быть охарактеризована как минимальная, не имеющая существенного патогенетического и клинического значения.

2. Выраженность и тип, а также отдельные показатели мальабсорбции углеводов соответствуют тяжести заболевания и могут быть использованы в качестве лабораторных критериев последней. Имеет место корреляция между тяжестью диарейного синдрома и показателями мальабсорбции углеводов.

3. Мальабсорбция углеводов является причиной кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть кишечного дисбактериоза соответствует тяжести и типу мальабсорбции углеводов.

4. Назначение в соответствии с разработанными нами показаниями исключения из диеты больных лактозы и ограничения в диете других углеводов, существенно облегчает течение заболевания и укорачивает его длительность.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Муниципальной клинической инфекционной больницы г. Оренбурга, основные положения исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных заболеваний. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для врачей педиатров и инфекционистов. Материалы исследования включены в информационно-методическое письмо «Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста, особенности клиники и лечения» для внедрения в практическое здравоохранение.

Личное участие автора в выполнении работы. Все клинические исследования и определение показателей мальабсорбщш углеводов проведено лично автором. Им проведена статистическая обработка полученных результатов и оформление диссертации.

Апробация работы. Результаты работа были представлены на Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбургской области в 2005 году, на обществе детских врачей города Оренбурга в 2009 году, на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Оренбург, 2010 г.), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфскциошшм болезням (Москва, 2010 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертационной работы. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 165 отечественных и 85 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 145 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, страдающих ротавирусной инфекцией. Диагноз ротавирусной инфекции у всех детей установлен обнаружением в кале РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, показатели мальабсорбции углеводов исследованы у 40 практически здоровых детей раннего возраста.

Среди больных, страдающих ротавирусной инфекцией, доля детей первого года жизни составила менее 1/5, второго года жизни почти 1/2 и третьего года жизни около 1/3.

Клиническая картина заболевания характеризовалась наличием синдрома интоксикации различной степени выраженности и синдрома поражения желудочно-кишечного тракта, а в тяжелых случаях наличием признаков обезвоживания. Поражение желудочно-кишечного тракта у всех обследованных больных проявлялось в виде двух основных синдромов: синдром гастроэнтерита был у 118 больных (81,4%), и синдром энтерита был у 27 больного (18,6%).

К критериям тяжести были отнесены следующие показатели: выраженность синдрома интоксикации (отсутствие или слабовыраженная интоксикация, умеренная интоксикация и тяжелая интоксикация), частота стула, частота рвоты, выраженность температурной реакции, наличие симптомов обезвоживания.

К легким формам заболевания мы относили детей со следующими признаками: интоксикация отсутствовала или слабовыраженная, температура тела оставалась на нормальных цифрах или не превышала 37,5°С, рвота не отмечалась или выраженность была не более 6 раз в сутки, частота стула варьировала в пределах до 6 раз в сутки, признаки обезвоживания отсутствовали.

К среди етяжелым формам заболевания были отнесены дети с умеренной интоксикацией, температура тела поднималась не выше 38,5° С, частотой рвоты от 6-10 раз в сутки, частотой стула от 6-10 раз в сутки, признаками эксикоза I степени.

К тяжелым формам заболевания мы относили детей, в клинической картине у которых имелись следующие признаки: тяжелая интоксикация, температура тела, как правило, была выше 38,5° С, частота рвоты свыше 10 раз в сутки, частота стула более 10 раз в сутки, признаки эксикоза П-Ш степени.

Больных с легкими формами заболевания было 30 человек (20,7%), со среднетяжслой формой инфекции 79 детей (54,5%) и с тяжелой формой 36 человек (24,8%).

У больных детей в динамике заболевания, помимо обычных лабораторных исследований (анализ крови, мочи, копроцитограмма), определялись показатели мальабсорбции углеводов и состояние кишечного микробиоценоза.

Для определения мальабсорбции углеводов мы использовали определение в каловых массах больных детей содержания молочной кислоты, лактозы и глюкозы, а также определение рН кала. Определение показателей мальабсорбции проводилось в копрофильтратах, которые готовились из свежесобранного или замороженного кала. Определение рН каловых масс производилось при помощи универсальной индикаторной бумаги рН 0-12 (Лахема, Чешская республика).

Определение молочной кислоты в каловых массах проводилось при помощи реакции Уффельмана. Для определения лактозы в каловых массах использовалась реакция Мальфатти. Содержание глюкозы в каловых массах определялось при помощи диагностических тестов «Глюкофан», производства Чешской республики.

В зависимости от характера, скорости появления и интенсивности окрашивания содержание в кале молочной кислоты, лакггозы и глюкозы оценивалось по трёхбальной системе: 1 - минимальное содержание, 2 - умеренное содержание, 3 - высокое содержание.

Признаками наличия мальабсорбции углеводов считались: снижение рН каловых масс до 5,0 и ниже и наличие в каловых массах молочной кислоты, глюкозы и лактозы.

Исследование микробиоценоза толстого кишечника проводилось на базе бактериологической лаборатории Муниципальной клинической инфекционной больницы. Оценка наличия и степени дисбиотических нарушений осуществлялась в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации за №231 об утверждении отраслевого стандарта 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»

Результаты проведенных лабораторных исследований, а также количественные показатели, характеризующие клиническую картину заболевания, обрабатывались параметрически статистическим методом с вычислением среднеарифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (&), средней ошибки средней арифметической (m), показателей достоверности различий между средними величинами (t и р), коэффициента корреляции (г) с использованием программы Microsoft Excel, Statistika 6.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди многочисленных методов, предложенных для лабораторного исследования мальабсорбции углеводов, мы выбрали метод наиболее соответствующей нашим целям и вполне применимый в широкой клинической практике. Этот метод заключается в определении рН каловых масс и наличия в них молочной кислоты, глюкозы и лактозы.

Особенностями наших исследований явилась полуколичественная оценка в баллах содержания в кале названных выше химических веществ.

Это позволило нам впервые при исследовании мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции выделить различные степени её выраженности, а также три типа мальабсорбции в зависимости от уровня содержания в кале больных лактозы и глюкозы и соотношения этих углеводов (рис. 1):

1. Отсутствие мальабсорбции углеводов (лактозы и глюкозы в кале не обнаружено).

2. Минимальная мальабсорбция углеводов (минимальное количество в кале лактозы при отсутствии глюкозы, минимальное количество в кале глюкозы при отсутствии лактозы и сочетание минимального количества лактозы и глюкозы в кале).

3. Умеренная мальабсорбция углеводов (умеренное содержание в кале лактозы или глюкозы, а также умеренное содержание в кале и лактозы и глюкозы).

4. Выраженная мальабсорбция углеводов (максимальное содержание в кале лактозы или глюкозы, а также максимальное содержание в кале лактозы и глюкозы.

Кроме того, при умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов нами впервые выделены три типа мальабсорбции: мальабсорбцию углеводов с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов (большее содержание в кале лактозы по сравнению с глюкозой), мальабсорбцию углеводов с преобладанием нарушения всасывания моносахаров (большее содержание в кале глюкозы по сравнению с лактозой) и смешанную форму (равное содержание в кале лактозы и глюкозы)

Минимальная мальабсорбция; 16,54%

Отсутствие мальабсорбции 8,28%

Умереннная

мальабсорбция;

29,66%

Рис. 1. Выраженность мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции

Как видно из рисунка 1, мальабсорбция углеводов в остром периоде ротавирусной инфекции обнаружена у 133 из 145 (91,72 %) детей. У 12 детей (8,28 %) мальабсорбция углеводов отсутствовала. У 24 детей (16,54 %) имела место минимальная мальабсорбция углеводов, которая характеризовалась преимущественно минимальным нарушением реабсорбции моносахаров (в кале у большинства больных этой группы обнаруживалось минимальное количество глюкозы при отсутствии лактозы). Такое минимальное нарушение реабсорбции является следствием воспаления тонкого кишечника и вероятно имеет место при любой кишечной инфекции, не представляя ничего специфического для ротавирусного гастроэнтерита.

Таким образом, можно сделать заключение, что наличие ротавирусной инфекции вовсе не обязательно сопровождается клинически значимой маяьабсорбцией углеводов, последняя отсутствовала у четверги больных.

Хотя отсутствие мальабсорбции и минимальная мальабсорбция углеводов в основном (в 70%) отмечалась при лёгкой форме заболевания, она имела место у 12 больных (15,2%) со среднетяжёлой и у 3 (8,4%) больных с тяжёлой формами. Особенностью клиники ротавирусной инфекции у этих 15 больных было то, что тяжесть заболевания определялась либо очень выраженной интоксикацией, либо преимущественным поражением желудка, в то время как поражение тонкого кишечника было незначительным (частота стула не превышала 6 раз в сутаи).

Клинически значимая мальабсорбция углеводов в остром периоде заболевания обнаружена у 109 из 145 больных (75,17%), при этом умеренная мальабсорбция углеводов отмечалась у 43 детей (29,66%), а выраженная у 66 больных (45,52%).

Таким образом, мальабсорбция углеводов действительно является характерной для ротавирусной инфекции, причём почти у половины больных она значительно выражена.

На рисунке 2 представлены различные типы мальабсорбции углеводов при выраженной и умеренной мальабсорбции.

□ Нарушение расщепления дисахаридое

0 На рушение вса сы вз ния моносахаров

И Смешанный тип мальабсорбции

Рис. 2. Типы мальабсорбции углеводов у больных с умеренной и выраженной мальабсорбциен

Как видно из рисунка 2, наиболее частым типом мальабсорбции углеводов была смешанная форма, которая отмечалась у 66 (60,55%) больных (у 26 больных с умеренной и у 40 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов). Мальабсорбция углеводов с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов имела место у 14 больных с умеренной и у 24 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов (что составило 34,86%). Лишь у 5 больных (4,59%) обеих групп обнаружена мальабсорбция углеводов с преимущественным нарушением всасывания моносахаров.

Несомненно, что главным компонентом мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является дисахаридазная (главным образом лакгазная недостаточность). Умеренное и максимальное содержание лактозы в кале отмечалось у 104 из 145 больных (71,7%), а среди больных с клинически значимой мальабсорбцией умеренное и максимальное содержание лактозы в кале было в 95,4%.

Центральное место лактазной недостаточности при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста демонстрируется очень высокой обратной корреляцией уровня лактозы в кале с рН каловых масс (г = - 0,84) и прямой корреляцией с уровнем глюкозы (г = 0,80) , а также выраженной корреляцией с содержанием в кале молочной кислоты (г =0,64).

Таким образом, именно дисахаридазная (лактазная) недостаточность является главной причиной накопления в кишечнике оргшшческих кислот и снижения рН каловых масс. Значительный вклад в это вносят и ие всосавшиеся моносахариды. Отмечена выраженная отрицательная корреляция между уровнем глюкозы в кале и рН каловых масс (г= - 0,76).

Тяжёлое и распространённое поражение кишечника сопровождается одновременно дисахаридазной недостаточностью и нарушением реабсорбции моносахаров. Во всяком случае, наличие в просвете кишечника при смешанной форме мальабсорбции углеводов большого количества и лактозы и глюкозы делает осмотический фактор диарейного синдрома особешю значимым, и вызывает наибольшее брожение в толстом кишечнике с образованием большого количества органических кислот.

Результаты наших исследований показывают, что не следует под мальабсорбцией углеводов при ротавирусной инфекции понимать только дисахаридазную недостаточность, она имеет основное значение при типе мальабсорбции с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов. В очень многих случаях дисахаридазная недостаточность сочетается с нарушением реабсорбции моносахаров (смешанный тип мальабсорбции углеводов). При этом на уровне дисахаридов (лактозы) в просвете кишечника помимо дисахаридазной недостаточности может сказываться и связанное с воспалением кишечной стенки и ускорением пассажа химуса нарушение контакта дисахаридов со щёточной каймой кишечного эпителия.

Клинический интерес представляет влияние выраженности мальабсорбции углеводов на течение ротавирусной инфекции у детей palmero возраста. Для выяснения этого вопроса мы исключили из общего количества больных 47 детей, которые с первых дней болезни были переведены на диету с ограничением углеводов.

В качестве показателей течения заболевания использовались: длительность течения заболевания, длительность лихорадки, рвоты и диареи. Разница показателей в зависимости от выраженности мальабсорбции отражена в таблице 1.

Как видно из таблицы I, длительность заболевания и длительность диарейного синдрома при умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов были статистически достоверно большими (р<0,05) по сравнению с группой больных с отсутствием и минимальной мальабсорбцией (5,85+0,19 и 7,10+0,34; 5,18+0,20 и 5,70+0,32 против 5,50+0,20 и 4,15+0,25 соответственно).

Течение ротавирусной инфекции у детей в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов

Выраженность мальабсорбции углеводов Течение ^ заболевания Отсутствие мальабсорбции + минимальная Умеренная мальабсорбция Выраженная мальабсорбция Показатель достоверности различий между средними величинами в группах (Р)

п М±ш п М±т п М±т Между 1 и 2 Между 1 иЗ Между 2 и 3

Длительность заболевания в днях 34 5,50+0,20 40 5,85+0,19 20 7,10+0,34 <0,001 <0,01 <0,01

Длительность лихорадки в днях 34 2,25+0,17 40 3,08+0,16 20 3,35+0,28 <0,001 <0,01 >0,05

Длительность рвоты в днях 34 2,21+0,16 40 2,32+0,13 20 2,70+0,20 >0,05 >0,05 >0,05

Длительность диареи в днях 34 4,15+0,25 40 5,18+0,20 20 5,70+0,32 <0,001 <0,001 >0,05

Длительность лихорадки при выраженной мальабсорбции углеводов была статистически достоверно большей (р<0,05), чем в двух других группах.

Длительность рвоты существенно не отличалась в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов.

Группы с умеренной и выраженной мальабсорбцией углеводов отличались между собой лишь по длительности заболевания, которая была большей при выраженной мальабсорбции.

При выздоровлении мальабсорбция углеводов отсутствовала у 91 больного (62,8 %), у остальных 54 больных (37,2%) она была минимальной.

Уровень рН при реконвалесценции у всех больных превышал 5,0 (в среднем этот показатель составил 5,64±0,12). Молочная кислота в кале отсутствовала у 42 детей, у 103 она содержалась в минимальных количествах (в среднем 0,71±0,04), глюкоза в кале отсутствовала у 91 больного, у 54 она содержалась в минимальных количествах (в среднем 0,37±0,04), лактоза в кале отсутствовала у всех больных.

Существенной разницы в тяжести ротавирусной инфекции у детей до 3 лет в зависимости от возраста не обнаружено. Точно также не обнаружено статистически достоверной разницы в частоте, выраженности и типе мальабсорбции углеводов в зависимости от возраста. Это позволило нам в дальнейшей работе формировать группы без учета возрастных различий, тем более, что статистически достоверной разницы в возрастном составе в группах с различной тяжестью заболевания обнаружено не было.

Установлено только, что с увеличением возраста детей становится статистически достоверно более низкая средняя максимальная высота лихорадки и средняя максимальная частота стула и статистически достоверно более высокая частота рвоты.

Установлено, что выраженность мальабсорбции углеводов в значительной степени находится в соответствии с тяжестью заболевания (таблица 2). Так удельный вес больных с отсутствием ыальабсорбции+ минимальная мальабсорбция был существенно и статистически достоверно (р<0,05), большим при лёгкой форме заболевания по сравнению с группами больных со среднетяжёлой и тяжёлыми формами болезни.

Особенно показательным является влияние тяжести заболевания на проявления отдельных признаков мальабсорбции углеводов (таблица 3). Чуть меньше чем у S больных с лёгкой формой заболевания рН каловых масс был выше 5, в то время как такой высокий показатель рН был лишь у 1/10 части больных со среднетяжёлой формой заболевания и не встретился ни в одном случае у больных с тяжёлой формой. При лёгкой форме заболевания рН 4 и ниже был лишь у 1 больного, такой показатель рН отмечался более чем у 1/3 больных со среднетяжёлой формой и почти у s больных с тяжёлой формой болезни.

При лёгкой форме заболевания молочная кислота не обнаруживалась у 1/10 части больных, у большинства больных этой группы (86,7%) в кале обнаруживалось минимальное содержание молочной кислоты, умеренное содержание было лишь у 1 больного.

При ротавирусной инфекции средней тяжести молочная кислота в кале обнаруживалась во всех случаях, при этом минимальное её содержание было более чем у половины больных, умеренное у 43% больных и максимальное лишь у 1/20 части детей.

Частота различной выраженности и типы мальабсорбции углеводов в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть N. заболевания ВыраженностьЧ и ТИП мальабсорбции N. углеводов N. Лёгкая форма п=30 Средней тяжести п= 79 Тяжёлая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между сравниваемыми группами по степени тяжести (Р)

п % (М±ш) п % (М±ю) п % (М±ш) Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

Минимальная+ отсутствие 21 70,0±8,37 12 15,2±4,03 3 8,4±4,62 <0,001 <0,001 >0,05

Умеренная 7 23,3±7,72 28 35,4±5,38 8 22,2±6,93 >0,05 >0,05 >0,05

Выражеш!ая 2 6,7±4,56 39 49,4±5,63 25 69,4±7,68 <0,001 <0,001 <0,05

С преимущественным нарушением расщепления дисахаридов 3 10,0±5,48 21 26,6±4,97 15 41,7±8,22 <0,05 <0,05 >0,05

Смешанная форма 4 13,3±6,19 43 54,4±5,60 18 50,0±8,33 <0,05 <0,05 >0.05

Показатели мальабсорбнип углеводов в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть заболевания Показатели мальабсорбции углеводов Легкая форма п=30 Средней тяжести п=79 Тяжёлая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между сравниваемыми группами по степени тяжести (Р)

п % (М±ш) п % (М±т) п % (М±т) Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

рН каловых масс 4 и ниже От 4 до 5 От 5 до 6 1 15 14 3,3±2,73 50,0±9,13 46,7±9,11 29 42 8 36,7±5,41 53,2±5,61 10,1±3,38 28 8 0 77,8±6,93 22,2±6,93 0 <0,001 >0,05 <0,02 <0,001 >0,05 <0,001 <0,02 <0,05 <0,05

Уровень молочной кислоты в кале 0 1 2 3 3 26 1 0 10,0±5,48 86,7±6,20 3,3±3,26 0 0 41 34 4 0 51,9±5,62 43,0±6,47 5,1±2,48 0 4 20 12 0 11,1±5,26 55,6±8,28 33,3±7,85 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05

Уровень глюкозы в кале 0 1 2 3 10 20 0 0 33,3±8,60 66,7±8,60 0 0 5 21 42 И 6.5±2,77 26,6±4,97 53,2±5,61 13,9±3,4 0 0 11 25 0 0 30,6±7,68 69,4±7,68 <0,05 <0,02 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 >0,05 <0,001

Уровень лактозы в кале 0 1 2 3 24 3 3 0 80,0±7,30 10,0±5,48 10,0±5,48 0 2 10 37 30 2,5±1,77 12,7±3,75 46,8±5,61 38,0±5,46 0 0 1 35 0 0 2,8±2,75 97,2±2,75 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,05 <0,001 <0,001

При тяжёлой ротавирусной инфекции молочная кислота в кале также обнаруживалась у всех больных, её минимальное содержание (1 балл) был чуть больше чем у 1/10 больных у остальных в кале обнаруживалось умеренное (2 балла) и максимальное (3 балла) содержание молочной кислоты.

Глюкоза в кале отсутствовала у 1/3 больных с лёгкой формой заболевания, у 1/15 части больных со среднетяжёлой формой. У всех больных с тяжёлой формой заболевания глюкоза обнаруживалась в каловых массах. Минимальное содержание глюкозы в кале было у б больных с лёгкой формой, у ] больных со среднетяжёлой формой и лишь у 1 больного с тяжёлой формой заболевания. Умеренное и максимальное содержание глюкозы в кале было лишь у больных со средпетяжёлой и тяжёлой формами заболевания. При этом при среднетяжёлой форме умеренное содержание глюкозы было более чем у половины больных и у 1/3 больных с тяжелой формой, а максимальное содержание глюкозы в кале было у 1/8 части больных со среднетяжёлой и у 70% больных с тяжёлой формой болезни.

Лактоза в кале отсутствовала у 80% больных с лёгкой формой заболевания и у 1/40 части больных со среднетяжёлой формой болезни. У больных с тяжёлой формой болезни лактоза обнаружена у всех больных, причём у 35 из 36 детей в кале обнаружено максимальное содержание лактозы и у 1 больного умеренное.

Частота всех вышеприведённых параметров мальабсорбции углеводов статистически достоверно (р<0,05) отличалась между группами.

В соответствии с полученными результатами мы впервые можем предложить лабораторные признаки тяжести ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, которые могут быть использованы в дополнение к клиническим критериям.

Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс выше 4 , часто выше 5; молочная кислота в кале либо отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах; глюкоза в кале отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах; лактоза в кале отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах.

Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс в пределах от 5 до 4; минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты; умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы.

Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты и максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

Сопоставление средних величин показателей мальабсорбции углеводов с тяжестью заболевания показало, что с увеличением тяжести статистически с большей достоверностью (р< 0,001) отмечается снижение рН кала и нарастание содержания в кале молочной кислоты, глюкозы и лактозы (таблица 4).

Таблица 4

Средние величины показателей мальабсорбции углеводов при различной тяжести ротавируспой нифекцни

Тяжесть заболевания Лбгкая форма п=30 Средней тяжести п=79 Тяжелая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между срав1гаваемыми группами по степени тяжести (Р)

Показатели N.

мальабсорбции ^ч

углеводов N.

Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

pH кала (М±ш) 5,43±0,10 4,73±0,071 4,22±0,06 <0,001 <0,001 <0,001

Уровень молочной 0,93±0,04 1,53*0,057 2,22±0,14 <0,001 <0,001 <0,001

к-ты в кале в баллах

(М±ш)

Уровень глюкозы 0,67±0,08 1,75±0.087 2,69±0,077 <0,001 <0,001 <0,001

в кале в баллах

(М±ш)

Уровень лактозы в кале в 0,30±0,12 2,21±0,085 2,97±0,05 <0,001 <0,001 <0,001

баллах (М±ш)

Мы сопоставили средние величины показателей мальабсорбции углеводов со степенью выраженности основных клинических синдромов ротавирусной инфекции. Хотя средние величины показателей мальабсорбции углеводов в основном статистически достоверно отличались и в зависимости от высоты лихорадки и в зависимости от максимальной частоты рвоты, наиболее показательными эти отличия оказались в зависимости от выраженности диарейного синдрома (рис. 3).

В соответствии с увеличением средней максимальной частоты стула в остром периоде ротавирусной инфекции показано статистически достоверное снижение рН каловых масс и увеличение содержания в кале молочной кислоты, глюкозы и лактозы. Эти данные подчёркивают важное значение мальабсорбции углеводов в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

х ...........".......................... С] Стул До 6 раз в сутни

6! 5,1

рН кала Уровень молочной Уровень глюкозы {в Уровень лактозы (в

кислоты (в баллах) баллах] баллах)

Рис. 3. Показатели мальабсорбции углеводов в зависимости от частоты стула

Это положение подтверждается также следующими полученными нами данными. У больных с частотой стула до 6 раз в сутки клинически значимая (умеренная и выраженная ) мальабсорбция углеводов была у 54,7% больных, при этом выраженная лишь у 17,2%. У больных с частотой стула от 6 до 12 раз в сутки клинически значимая мальабсорбция углеводов отмечалась у 82,8% больных, при этом выраженная мальабсорбция имела место у 56,2% больных. У больных с частотой стула более 12 раз в сутки клинически значимая мальабсорбция углеводов имела место в 100% случаев, при этом выраженная мальабсорбуия углеводов обнаружена в 94,1% случаев. Разница между средними величинами в названных группах статистически достоверна (р<0,05).

Результаты исследования показали, что быстрое развитие дисбиоза кишечника при ротавирусной инфекции у большинства детей раннего возраста (по нашим данным у 81,4% больных) обусловлено мальабсорбцией углеводов (рис 4 ). При отсутствии или при минимальной мальабсорбции углеводов дисбиоз кишечника отсутствовал у большинства больных, при умеренной мальабсорбции он обнаружен у 90% детей, а при выраженной мальабсорбции имел место у всех больных. При этом дисбиоз I первой степени имел место

более чем у половины больных с умеренной малъабсорбцией и менее чем у 1/5 больных с выраженной малъабсорбцией углеводов, а дисбиоз Ш степени был лишь у 1 больного с умеренной малъабсорбцией и более чем у 1/ 3 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов. При выраженной мальабсорбции углеводов у 4/5 больных имелся кишечный дисбиоз II и Ш степени.

,........_о....................................—...............................................................................................

100%:' 90% ' 80% г 70%' 60% ' 50% 40% ' 30%' , 20%' 10% '

о%- .....................................—.......-........................... 0..............-

Отсутствие и Умеренная Выраженная минимальная мальабсорбциямальабсорбция мальабсорбция

Рис. 4. Выраженность дисбиоза кишечника в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов

Имеются все основания полагать, что некоторое соответствие частоты и выраженности дисбиоза тяжести ротавирусной инфекции связано не с тяжестью заболевания как таковой, а с тем, что более тяжёлым формам заболевания сопутствовала более выраженная мальабсорбция углеводов.

Причиной возникновения кишечного дисбиоза при ротавирусной инфекции является возникающее в результате мальабсорбции углеводов изменение микроэкологии кишечника в связи накоплением в результате микробного разложения в тонком кишечнике органических кислот и сдвига рН каловых масс в кислую сторону.

В группе больных с максимальным содержанием в кале молочной кислоты, дисбиоз кишечника был у всех детей, при этом более чем у 94% имел место дисбиоз II и III степени., в то время как в группе больных, у которых содержание в кале молочной кислоты было минимальным, почти у 2/3 больных кишечный дисбиоз отсутствовал или был I степени.

У больных, у которых рН каловых масс был выше 5, дисбиоз кишечника отсутствовал у 2/ 3 больных, а дисбиоз III степени не был ни у 1 больного, в то время как у детей с рН каловых масс 4 и ниже дисбиоз отсутствовал у единичных больных, а дисбиоз II и Ш степени имелся у 4/5 детей.

Значение накопления в кишечнике при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста органических кислот и снижения рН кишечного содержимого в происхождении кишечного дисбиоза демонстрируется также выражешшй обратной корреляцией между уровнем рН и тяжестью дисбиоза (г = - 0,75 ) и прямой корреляцией между содержанием в кале молочной кислоты и тяжестью кишечного дисбиоза (г = 0,64).

Возможно, что присутствие в содержимом толстого кишечника при ротавирусной инфекции глюкозы и лактозы стимулирует колонизацию условно-патогенной микрофлоры. Дисбиоз П и III степени статистически достоверно чаще встречался у детей с умеренным и максимальным содержанием в кале глюкозы и лактозы по сравнению с группами детей с отсутствием или минимальным содержанием в кале этих углеводов. Индекс корреляции между тяжестью дисбиоза кишечника и содержанием глюкозы и лактозы составлял по 0,62.

Важное значение мальабсорбции углеводов в патогенезе ротавирусной инфекции ставит вопрос о необходимости включения в лечение этой инфекции бедной углеводами диеты. Результаты наших исследований показывают, что применение этой диеты необходимо далеко не во всех случаях ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Подобная диета показана лишь больным с клинически значимой мальабсорбцией углеводов (умеренной и выраженной мальабсорбцией). Таким образом, определение показателей мальабсорбции углеводов необходимо при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста для решения вопроса о целесообразности диетотерапии. При отсутствии подобных исследований в диете с ограничением углеводов нет необходимости в большинстве случаев при лёгкой форме инфекции. Хотя при лёгкой форме инфекции в некоторых случаях имеет место умеренная реабсорбция углеводов, а при среднетяжёлой форме заболевания нередко встречается минимальная мальабсорбция углеводов.

У детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании мы заменяли молочные смеси на безлактозные, при этом у детей, получающих прикорм, каши готовились на безлактозной смеси. Таким образом, у детей первого года жизни применялась безлактозная диета. Подобная диета не проводилась у больных, находящихся на грудном вскармливании.

У детей второго и третьего года жизни на протяжешш всего периода заболевания из диеты исключались молоко и молочные продукты. Были составлены четыре разновидности меню с ограничением углеводов и четырехразовым кормлением. Таким образом, наша диета отличалась резким уменьшением количества углеводов и некоторым снижением энергетической потребности. Снижение калорий не вызывало у нас беспокойства, поскольку данный вид диеты был кратковременным, а у детей в этот период отмечалось резкое снижение аппетита. Меню одного дня представлено в таблице 5.

Мы не считали целесообразным у детей самого раннего возраста, находящихся па грудном вскармливании, во время заболевания переходить на искусственное вскармливание с применением безлактозных смесей.

Таблица 5

Диетическое питание при ротавирусиой инфекции для детей в возрасте 2- 3 лет

Наименование блюд Раскладка Содержание (г) в 100г. продукта

(выход) Белки Жиры Углеводы Ккал

1 кормление Крупа 30,0 3,7 2,06 16,7 102

Каша геркулесовая 200 ,0. Масло слив. 10,0 Сахар 10,0 0,04 7,85 0,05 9,5 73,4 39

Чай сладкий 150,0 Чай 0,2 Сахар 10,0 - 9,5 39

2 кормление Рис 10,0 0,75 0,26 5,61 28,3

Суп рисовый 200,0. Картофель 50,0 1,0 0,2 8,2 40

Морковь 10,0 0,13 0,01 0,72 0,34

Масло слив. 2,0 0,008 1,57 0,01 14,68

Рыба отварная с Рыба 100,0 8,3 1,1 - 43

картофельным гаоре Масло растит 5,0 - 4,7 - 43,6

50/150 Картофель 200,0 3,0 0,4 8Д 80

Масло сливочное 5,0 0,02 3,9 0,025 36,7

Компот из Сухофрукты 20,0 0,1 - 4,0 12

сухофруктов 150,0

3 кормление Яйцо 1 шт 12,7 11,5 0,7 157

Омлет 100,0 Молоко 50,0 1,4 1,3 1,8 26

Масло сливочное 10,0 0,04 7,85 0,05 73,4

Фруктовое торе 100,0 Фрумы 100,0 0,4 - 19,3 46

(яблоки)

4 кормление

Творог 100,0 Творог 100,0 18,0 0,6 1,8 88

Сливки 50,0 Сливки 50,0 1,4 10,0 - 103

Итого 51 53,3 86,2 1045,4

Норма 53 53 212 1540

Наши исследования показали, что применение диеты с ограничением углеводов по указанным показаниям приводит к статистически достоверному уменьшению длительности заболевания на 2-3 суток и уменьшению длительности рвоты и диареи на 1 сутки (таблица 6).

Таблица 6

Эффективность диетотерапии с ограничением углеводов при тяжёлой форме ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

Группы -—больных Критерии эффективности — Больные, получавшие диетотерапию п=25 Контрольная группа п=10 Показатель достоверное тиразлиий (Р)

Длительность заболевания в днях М±т 4,68±0,15 7,70*0,40 <0,001

Длительность лихорадки в днях М±т 2,00±0,15 3,70±0,28 <0,001

Длительность рвоты в днях М±т 1,44±0,12 2,3ft±0,ll <0,01

Длительность диареи в днях М±ш 4,24±0,19 5,90±0,44 <0,01

Выводы

1. Мальабсорбция углеводов отмечается у 91,7% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом клинически значимая мальабсорбция углеводов (умеренная и выраженная) имеет место у 3/4 больных.

2.Частота и выраженность мальабсорбции углеводов соответствует тяжести заболевания. Показатели мальабсорбции углеводов могут служить лабораторным критерием тяжести ротавирусной инфекции.

3. Мальабсорбция углеводов имеет важное значение в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть диарейного синдрома коррелирует с выраженностью мальабсорбции углеводов и уровнем показателей мальабсорбции (рН каловых масс, уровнем молочной кислоты, глюкозы и особенно лактозы в кале).

4. Мальабсорбция углеводов является основной причиной возникновения кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

5. Показанием для назначения при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста безлактозной диеты и диеты с ограничением других углеводов является умеренная и выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов и смешанная форма мальабсорбции. По чисто клиническим данным показанием для назначения соответствующей диетотерапии являются среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания с частотой стула более б раз в сутки.

6. Раннее назначение диеты с ограничением лактозы и других углеводов в соответствии с показаниями сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводя к уменьшению длительности заболевания на 1-3 суток и длительности рвоты и диареи на 1-1,5 суток.

Практические рекомендации

1. Определите в каловых массах показателей мальабсорбции углеводов (рН каловых масс и содержания в последних молочной кислоты, глюкозы и лактозы) рекомендуется у всех детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией, так как они могут быть использованы в качестве дополнительных критериев тяжести и в качестве показаний для назначения диетотерапии.

2. Лабораторными критериями тяжести ротавирусной инфекции являются следующие комбинации показателей мальабсорбции углеводов:

A) Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс выше 4, часто выше 5, молочная кислота, глюкоза и лактоза в кале либо отсутствуют, либо обнаруживаются в минимальных количествах.

Б) Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являют- ся: рН каловых масс в пределах от 5 до 4, минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты, умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы.

B) Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты VI максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

3. Показаниями для назначения детям первого года жизни при ротавирусной инфекции безлакгозной диеты являются: искусственное вскармливание детей и кормление грудью не более 2 раз в сутки, а также наличие умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов. У детей старше года показанием для ограничения углеводов является умеренная или выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов или смешанная форма. При отсутствии исследований мальабсорбции углеводов показанием для подобной диетотерапии являются срсднетяжёлые и тяжёлые формы ротавирусной инфекции с частотой стула более 6 раз в сутки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Денисюк Н.Б. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.//Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. - Оренбург. - 2005. - с. 87-88.

2.Денисюк Н.Б. Клинические особенности ротавирусной инфекции в зависимости от возраста. / Д.Ю. Тучков, Н.Б. Денисюк // Вестник Оренбургского Государственного Университета. - 2006. - №13, декабрь.- с.289-290.

3.Деннсгок Н.Б. Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган / Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7. - №4. -с. 88-89.

4. Денисюк Н.Б. Особешюсти диеты при синдроме мальабсорбции у детей с ротавирусной инфекцией / Н.Б. Деписюк, Ю.Д. Каган // Материалы П Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва. - 2010. - С.91.

5. Денисюк Н.Б. Эффективность пробиотика бифиформ при ротавирусной инфекции у детей с синдромом мальабсорбции / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва. - 2010. - С.91.

6. Девисюк н.Б. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции и ее место в структуре острых кишечных инфекций. / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва. - 2010. -с.383-384.

7. Денисюк П.Б. Клиника и лечение ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. / Н.Б.Денисюк, Ю.Д. Каган // Информационный архив. Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы инфекционной патологии». -Оренбург. - 2010. - с.125-127.

8. Денисюк Н.Б. Ротавирусная инфекция у детей: дифференцированный подход к лечебному питанию. / Н.Б. Денисюк // Журнал ипфектологии. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - Санкт-Петербург. - 2010. - том. 2. -№3. -с.73-74.

9. Денисюк Н.Б. Микроэкологические нарушения кишечника у детей с ротавирусной инфекцией. / Н.Б. Денисюк // Журнал инфектологии. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - Санкт-Петербург. - 2010. - Т.2. - № 3. - с.74-75.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ротавирусная инфекция широко распространена во многих странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни (Staat М. et al.,2002; Tolia V., 2002; Wilhelmi I.,2004). В России частота ротавирусной инфекции по данным многих авторов в структуре острых кишечных инфекций колеблется от 7 до 35% , а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% (Боковой А.Г. и соавт.,2002;Учайкин В.Ф.,2003;Ющук Н.Д.,2004; Шарапова 0.в.,2004). В связи с этим, изучение различных сторон эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения ротавирусной инфекции является весьма актуальным (Онищенко Г.Г.,2002; Горелов A.B. и соавт.,2003).

Одним из важнейших патогенетических звеньев диарейного синдрома при ротавирусной инфекции является мальабсорбция углеводов, связанная с возникающей приобретенной вторичной дисахаридазной недостаточностью, вследствие поражения эпителиоцитов проксимальных отделов тонкого кишечника (Гасилина Т.В.,1990; Бельмер С.В.,1997). Нерасщеплённые дисахариды, остающиеся в просвете кишечника, вызывают осмодиарею, а при попадании в толстый кишечник подвергаются микробному разложению с образованием органических кислот, усиливающих перистальтику кишечника (Новокшонов A.A., Мазанкова JI.H.,2002; Горелов A.B., Усенко Д.В.,2005).

В доступной нам литературе, большинство авторов ограничиваются лишь констатацией наличия при ротавирусной инфекции мальабсорбции углеводов (Грачева Н.М и соавт.,2003 Тихомирова 0,В.,2005;Железова Л.И., 2006). Между тем это важное звено патогенеза ротавирусной инфекции требует как можно более глубокого изучения. Это и явилось предметом нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Установить распространённость, выраженность и тип мальабсорбции углеводов и её патогенетическое значение в возникновении диарейного синдрома и кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, а также разработать рациональные методы терапии заболевания с учётом наличия мальабсорбции углеводов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Выяснить выраженность и тип мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции в зависимости от тяжести заболевания, и разработать лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции у детей первых трёх лет жизни.

2. Установить взаимосвязь степени и типа мальабсорбции углеводов с выраженностью кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции.

3. Разработать показания и принципы диетотерапии с учётом наличия и степени мальабсорбции углеводов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста установлена частота возникновения различной выраженности и типов мальабсорбции углеводов и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания.

Впервые разработаны, основанные на выраженности мальабсорбции углеводов, лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции.

Впервые показано патогенетическое значение тяжести и типа мальабсорбции углеводов в патогенезе кишечного дисбактериоза, развивающегося при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

Разработаны лабораторные и клинические показания для назначения диеты с исключением лактозы и ограничения других углеводов при ротавирусной* инфекции у маленьких детей и показана эффективность соответствующей диетотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предлагается внедрение в клиническую практику обследования на наличие, выраженность и тип мальабсорбции углеводов с использованием определения рН каловых масс и уровня молочной кислоты, глюкозы и лактозы в кале. Для оценки 3 последних показателей предлагается полуколичественный метод оценки содержания этих веществ в кале по трехбалльной системе. Даны критерии, позволяющие оценить мальабсорбцию углеводов как минимальную, умеренную и выраженную, а при умеренной и выраженной мальабсорбции три типа мальабсорбции.

Предлагаются лабораторные критерии (по показателям мальабсорбции углеводов) тяжести ротавирусной инфекции.

Разработаны лабораторные и клинические критерии необходимости назначения при ротавирусной инфекции, диеты с исключением лактозы и уменьшенным содержанием других углеводов, что позволяет сократить длительность заболевания и основных клинических синдромов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 .Мальабсорбция углеводов обнаружена более чем у 91% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом у четверти больных мальабсорбция углеводов либо отсутствует, либо может быть охарактеризована как минимальная, не имеющая существенного патогенетического и клинического значения.

2.Выраженность и тип, а также отдельные показатели мальабсорбции углеводов соответствуют тяжести заболевания, и могут быть использованы в качестве лабораторных критериев последней. Имеет место корреляция между тяжестью диарейного синдрома и показателями мальабсорбции углеводов.

3.Мальабсорбция углеводов является причиной кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть кишечного дисбактериоза соответствует тяжести и типу мальабсорбции углеводов.

4.Назначение в соответствии с разработанными нами показаниями исключения из диеты больных лактозы и ограничения в диете других углеводов, существенно укорачивает его длительность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы были представлены на Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбургской области в 2005 году, на обществе детских врачей города Оренбурга в 2009 году, на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (г.Оренбург,20 Юг.), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва,20Юг.)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТЫ. Все клинические исследования и определение показателей мальабсорбции углеводов проведено лично автором. Им проведена статистическая обработка полученных результатов и оформление диссертации.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 165 отечественных и 85 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 26 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Мальабсорбция углеводов отмечается у 91,3% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом клинически значимая мальабсорбция углеводов (умеренная и выраженная) имеет место у 3/4 больных.

2.Частота и выраженность мальабсорбции углеводов соответствует тяжести заболевания. Показатели мальабсорбции углеводов могут служить лабораторным критерием тяжести ротавирусной инфекции.

3. Мальабсорбция углеводов имеет важное значение в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть диарейного синдрома коррелирует с выраженностью мальабсорбции углеводов и уровнем показателей мальабсорбции (рН каловых масс, уровнем молочной кислоты, глюкозы и особенно лактозы в кале).

4. Мальабсорбция углеводов является основной причиной возникновения кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

5. Показанием для назначения при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста безлактозной диеты и диеты с ограничением других углеводов является умеренная и выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов и смешанная форма мальабсорбции. По чисто клиническим данным показанием для назначения соответствующей диетотерапии являются среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания с частотой стула более 6 раз в сутки.

6. Раннее назначение диеты с ограничением лактозы и других углеводов в соответствии с показаниями сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводя к уменьшению длительности заболевания на 1-3 суток и длительности рвоты и диареи на 1-1,5 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение в каловых массах показателей мальабсорбции углеводов (рН каловых масс и содержания в последних молочной кислоты, глюкозы и лактозы) рекомендуется у всех детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией, так как они могут быть использованы в качестве дополнительных критериев тяжести и в качестве показаний для назначения диетотерапии.

2.Лабораторными критериями тяжести ротавирусной инфекции являются следующие комбинации показателей мальабсорбции углеводов:

A) Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс выше 4 , часто выше 5, молочная кислота, глюкоза и лактоза в кале либо отсутствуют, либо обнаруживаются в минимальных количествах;

Б) Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс в пределах от 5 до 4, минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты, умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы;

B) Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты и максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

3.Показаниями для назначения детям первого года жизни при ротавирусной инфекции безлактозной диеты являются: искусственное вскармливание детей и кормление грудью не более 2 раз в сутки, а также наличие умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов. У детей старше года показанием для ограничения углеводов является умеренная или выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов или смешанная форма. При отсутствии исследований мальабсорбции углеводов показанием для подобной диетотерапии являются среднетяжёлые и тяжёлые формы ротавирусной инфекции с частотой стула более 6 раз в сутки.

4.Помимо диетотерапии при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста рекомендуется с первых дней заболевания включение в комплексную терапию пробиотиков.