Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Синдром диареи при атопическом дерматите у детей раннего возраста

На прав ах рукописи

ТУЧКОВ Дмитрий Юрьевич

СИНДРОМ ДИАРЕИ ПРИ АТОНИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней факультета последипломной подготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КАГАН Юда Давидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

АРХИЕРЕЕВ А Валерия Александровна доктор медицинских наук, профессор ВЯЛКОВА Альбина Александровна

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится 28 декабря 2004 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской федерации" по адресу: 460014, г.Оренбург, ул. Советская, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Автореферат разослан 25 ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Соловых Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Атопический дерматит представляет собой частую патологию детей раннего возраста, имеющую выраженную склонность к затяжному и рецидивирующему течению (Сергеев Ю.В. с соавт., 2001; Суворова К.Н. с соавт., 1989; Чебуркин А.В. с соавт., 1991; Bindslev-Jensen С. et al.., 1997).

Одним из частых проявлений атопического дерматита у маленьких детей является диарейный синдром, патогенез которого остается недостаточно изученным, что затрудняет проведение рациональной терапии (Балаболкин И.И., 1997; Студеникин М.Я. с соавт., 1998; Са-занова Н.Е. с соавт., 1992; Ventura A. et al., 1987).

Первопричиной диарейного синдрома при атопическом дерматите несомненно является воспаление слизистой оболочки кишечника, имеющее ту же причину, что и кожные поражения. Воспаление слизистой тонкого кишечника может явиться причиной диарейного синдрома как непосредственно, так и вызывая нарушение расщепления и всасывания ряда пищевых инградиентов. При этом наиболее часто воспаление тонкого кишечника сопровождается мальабсорбцией углеводов, поскольку расщепление дисахаридов происходит под влиянием диса-харидаз, выделяемых щеточной каймой эпителия тонкой кишки при пристеночном пищеварении. Наличие мальабсорбции углеводов при воспалении тонкого кишечника инфекционного происхождения показано рядом исследователей (Каган Ю.Д., Шепель М.А., 2001).

Исследованию наличия и частоты мальабсорбции углеводов при атопическом дерматите у детей раннего возраста посвящены единичные работы (Балаболкин И.И., 1991; Торопова Н.П.; 1979, Васильев Ю.В., 1984). Между тем, мальабсорбция углеводов приводит к повышению осмотического давления химуса, что может явиться причиной диарейного синдрома, в связи с затруднением реабсорбции воды в кишечнике. Кроме того, нерасщепленные дисахариды, попадая в большом количестве в толстый кишечник, подвергаются микробному брожению с накоплением органических кислот и раздражению кишечной стенки, что усиливает диарею.

ции углеводов большое значение может иметь нарушение кишечного микробиоценоза, связанного с нарушением микроэкологических условий в толстом кишечнике.

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования явилось установление значения мальабсорбции углеводов и кишечного дисбиоза в патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста.

Для реализации цели были решены следующие задачи:

1. Выявление частоты и выраженности диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста в зависимости от клинических параметров заболевания.

2. Определение частоты и характера мальабсорбции углеводов при различных клинических формах атомического дерматита и зависимости наличия и выраженности диарейного синдрома от тяжести мальабсорбции углеводов.

3. Изучение частоты и тяжести дисбиоза кишечника в зависимости от особенностей атопического дерматита, выраженности мальабсорбции углеводов и тяжести диарейного синдрома.

Научная новизна. Впервые показано наличие у большинства больных с атопическим дерматитом выраженной мальабсорбции углеводов и установлена ее патогенетическая роль в происхождении диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста. Установлена причинная связь между мальабсорбцией углеводов и дисбиозом кишечника и роль последнего в патогенезе диареи при атопическом дерматите.

Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые представлена схема патогенеза диарейного синдрома при ато-пическом дерматите у детей. Установлено, что возникающее вслед-ствии мальабсорбции углеводов нарушение кишечного микробиоценоза может неблагоприятно влиять на основные клинические проявления атопического дерматита.

Показана необходимость включения в план обследования де-

тей с атопическим дерматитом, осложненным диарейным синдромом, определения наличия и степени мальабсорбции углеводов и состояния кишечного микробиоценоза.

Рекомендовано включение в комплексную терапию атопиче-ского дерматита у детей раннего возраста диеты с ограничением углеводов и пробиотиков.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику ведения больных атопическим дерматитом в Областном детском центре аллергологии и клинической иммунологии Областной клинической больницы №2 г.Оренбурга (акт внедрения от 27 сентября 2004 г.), Муниципальной городской клинической инфекционной больницы г.Оренбурга (акт внедрения от 16 сентября 2004 г.).

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре детских болезней и кафедре инфекционных болезней факультета последипломной подготовки специалистов (акты внедрения от 13 сентября 2004 г.) ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России".

По материалам диссертации издано и распространено по территориям Оренбургской области информационное письмо "Атопи-ческий дерматит у детей (вопросы диагностики, лечения, профилактики)".

Апробация диссертации. Результаты работы доложены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2001, 2002, 2003 гг.), на Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии" (Оренбург, 2003 г.), на заседании общества врачей инфекционистов г.Оренбурга (2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и

указателя литературы, содержащего 206 отечественных и 122 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 27 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Атопический дерматит у детей раннего возраста осложняется диарейным синдромом, выраженность которого соответствует тяжести, распространенности и остроте кожных проявлений заболевания.

2. В патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста существенное значение имеет мальаб-сорбция углеводов.

3. Мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите является причиной нарушений кишечного микробиоценоза, что имеет дополнительное патогенетическое значение в патогенезе диарейного синдрома.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 92 ребенка раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом. Тяжесть, распространенность и острота атопического дерматита устанавливалась по классификации, предложенной В.К.Банниковым (1998). В основе данного метода оценки клиники дерматозов лежит бальная оценка распространенности кожного процесса, выраженности основных симптомов и тяжести течения с последующим вычислением клинического индекса, индекса остроты, степени тяжести клиники.

С ограниченным кожным процессом под нашим наблюдением находилось 11 детей (11,9%), с диссеминированным - 25 (27,2%), с диффузным - 33 (35,9%) и с генерализованным 23 ребенка (25%).

По степени тяжести клиники: с легкой степенью было 20 больных (21,7%), со средней - 40 (43,5%), с тяжелой - 17 (18,5%) и с очень тяжелой — 15 (16,3%) больных. В дальнейших исследованиях группы тяжелых и очень тяжелых больных объединены в одну

группу с тяжелой формой (32 больных).

Острая форма наблюдалась у 41 ребенка (44,6%), подострая -у 51 (55,4%).

Определение концентрации IgG, IgM, IgA, slgA, IgE, IgGi, IgG2, IgG3, IgG4 в сыворотке крови производилось с помощью наборов реагентов ООО «Полигност» методом ИФА. В качестве показателей мальабсорбции углеводов производилось определение рН каловых масс с использованием универсальной индикаторной бумаги рН 0-12 (Лахема); определение содержания глюкозы с использованием диагностических тестов "Глюкофан", определение лактозы методом Мальфатти, а содержание в каловых массах молочной кислоты методом Уффельмана. При этом в зависимости от скорости окраски и ее интенсивности содержание в кале глюкозы, лактозы и молочной кислоты оценивалось по трехбалльной системе.

Оценка наличия и степени дисбиотических нарушений осуществлялась в соответствии с "Методическими рекомендациями по применению бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника" (М., 1986).

Результаты проведенных лабораторных исследований, а также количественные показатели, характеризующие клиническую картину заболевания, обрабатывались параметрическим статистическим методом с вычислением среднеарифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения средней ошибки средней

арифметической (ш), показателей достоверности различий (t и Р) с использованием программы Microsoft Excel 2000.

Результаты исследования и их обсуждение. Среди наблюдаемых нами 92 детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, диарея различной степени выра женности имела место у 65 больных, то есть встречалась в 70,6% случаев. У 27 больных за все время пребывания в стационаре стул оставался нормальным с частотой от 1 до 3 раз в сутки, у 33 детей имелась легкая диарея (жидкий стул 4-5 раз в сутки), у 32 больных отмечался выраженный

диарейный синдром (жидкий стул от 6 до 13 раз в сутки).

Неоднократное бактериологическое исследование кала не выявило патогенных бактерий.

Частота диарейного синдрома у детей, страдающих атопиче-ским дерматитом, в значительной степени зависела от возраста. Диарея имела место у 45 из 56 детей первого года жизни (80,3±5,31%), в то время как из 36 детей старше 1 года она отмечалась у 20 (55,6±8,28%). Разница статистически достоверна (р < 0,01).

Кроме того, выраженность диарейного синдрома (средняя частота стула) была у детей первого года статистически достоверно более высокой по сравнению с детьми старше года (5,48±0,39 и 3,50±0,44 соответственно, р<0,05).

Проведенное сопоставление частоты и выраженности диареи с основными клиническими характеристиками атопического дерматита показало, что частота диарейного синдрома и его выраженность в значительной мере определялась распространенностью кожного процесса. При этом статистически достоверной разницы выраженности диарейного синдрома не было выявлено лишь между группами больных с ограниченным и диссеминированным процессами (таб. 1).

Средняя частота стула была статистически достоверно большей при диффузном и генерализованном процессе по сравнению с ограниченным и диссеминированным. При этом частота стула при генерализованном процессе была существенно большей по сравнению с диффузным процессом. Что касается частоты диарейного синдрома, то данный показатель был статистически достоверно выше у больных с генерализованной формой при сравнении со всеми другими формами.

Отмечена существенная и статистически достоверная разница в частоте и выраженности диареи в зависимости от остроты и тяжести атопического дерматита.

Таблица 1

Выраженность диарейного синдрома у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом в зависимости от

клинических характеристик последнего

Клиническая характеристика атонического дерматита Частота стула (количество дефекаций в сутки) М±т Частота диарейного синдрома в % М±т

По распространенности кожного процесса

1. Ограниченный (до 10% площади кожного покрова), п=11 2,33±0,50 18,2±12Д

2. Дисс еминированный (11-25% площади кожного покрова), 1=25 3,40±0,40 60,0±10,0

3. Диффузный (26-50% площади кожного покрова), п=33 5,21±0,30 75,8±9,13

4. Генерализованный (свыше 50% площади кожного покрова), п=23 7,35±0,46 100,0±0

Показатели достоверности различий (р) между группами больных, обозначенными цифрами от 1 до 4 р между 1 и 2 >0,05, р между 1 и 3 < 0,02, р между 1 и4<0,01, р между 2 и 3 < 0,02, р между 2 и4<0,01, р между 3 и 4 < 0,02 р между 1 и 2 < 0,05, рмежду 1 иЗ <0,01, р между 1 и4<0,01, р между 2 и 3 > 0,05, р между 2 и 4 < 0,01, р между 3 и 4 < 0,05

По остроте клиники

Подострое течение, п=51 3,94±0,25 58,8±6,89

Острое течение, п=41 6,12±0,27 85,4±5,51

Показатель достоверности различий между группами больных (р) <0,001 <0,05

По степени тяжести процесса

1. Легкая, п=20 3,50±0,45 25,0±9,93

2. Среднетяжелая, п =40 4,52±0,26 70,0±7,24

3. Тяжелая, п=32 6,72±0,34 100,0±0

Показатели достоверности различий (р) между группами больных, обозначенными циф-эами от 1 до 3 р между 1 и 2 < 0,05, р между 1 иЗ <0,01, р между 2 и 3 < 0,02 р между 1 и 2 < 0,05, рмежду 1 иЗ <0,01, р между 2 и 3 < 0,01

Уровень сывороточных иммуноглобулинов при различных клинических вариантах атопического дерматита у обследованных нами больных соответствовал данным литературы. Наличие и выраженность диарейного синдрома существенно не сказывались на уровне IgA, G, и М в сыворотке крови. В то же время при выраженной диарее уровень IgE был достоверно более высоким по сравнению с больными не имевшими диареи (153,10±18,3 КЕ/л против 99,08±12,80 КЕ/л соответственно). У больных с диарейным синдромом уровень slgA был статистически достоверно ниже по сравнению с больными, не имевшими диареи, при этом этот показатель при выраженной диарее был наиболее низким (5,72±0,11 МЕ/л у больных с легкой диареей, 5,01±0,092 МЕ/л у больных с выраженной диареей и 6,88±0,21 МЕ/л у больных, не имевших диарейного синдрома).

Показатели мальабсорбции углеводов исследованы у всех 92 обследованных детей, страдающих атопическим дерматитом. Различной степени выраженности мальабсорбция углеводов обнаружена у 69 детей (75%). У 23 детей (25%) мальабсорбция углеводов отсутствовала. При этом минимальная мальабсорбция углеводов (наличие в кале минимального количества глюкозы или лактозы, или минимальных количеств этих углеводов) имела место у 33 больных (35,9%), умеренная мальабсорбция углеводов (умеренное содержание в кале лактозы или глюкозы или их сочетание в умеренных количествах) обнаружено у 15 детей (16,3%) и выраженная мальаб-сорбция углеводов (высокое содержание в кале глюкозы или лактозы или их сочетание в высоких количествах) установлено у 21 ребенка (22,8% ).

Средние величины показателей мальабсорбции углеводов существенно не различались в зависимости от распространенности кожного процесса. У больных с острым течением по сравнению с больными с подострым течением заболевания обнаружены статистически достоверно меньшая величина рН каловых масс и статистически достоверно большее содержание в кале глюкозы, молочной

кислоты и лактозы (рисЛ). При тяжелой форме атонического дерматита имеет место статистически достоверно меньшая по сравнению со среднетяжелой и легкой формами величина рН каловых масс, статистически достоверно большее содержание в кале глюкозы и лактозы при тяжелой форме по сравнению с легкой формой (рис. 2).

При этом, у детей, не имеющих диарейного синдрома, мальаб-сорбция углеводов обнаружена в 40,7% случаев (у 11 из 27 больных), причем отмечалась только минимальная мальабсорбция углеводов, в то время как у детей с диарейным синдромом мальабсорб-ция углеводов имела место в 89,2% случаев (у 58 из 65 больных). В группе больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов выявлена в 78,8 % случаев (у 26 из 33 больных). При этом у 21 ребенка мальабсорбция углеводов была минимальной и у 5 детей умеренной. Таким образом, в целом мальабсорбция углеводов у больных со слабо выраженной диареей была не очень значительна.

У всех 32 больных с выраженной диареей обнаружена мальаб-сорбция углеводов сочетанного типа. При этом минимальная маль-абсорбция углеводов была у 1 больного, умеренная мальабсорбция углеводов у 10 больных и выраженная мальабсорбция углеводов у 21 больного.

Средние величины показателей мальабсорбции углеводов у больных различных групп представлены в таблице 2.

Из представленных данных видно, что величина рН каловых масс была наиболее низкой у больных с выраженной диареей, в данной группе отмечено статистически достоверно более низкий рН по сравнению с группой больных, не имевших диареи.

Содержание молочной кислоты в каловых массах у больных, не имевших диареи и больных с легкой диареей было незначительным. Значительное количество молочной кислоты в кале обнаружено только у больных с выраженной диареей, при этом у этих больных средние величины молочной кислоты статистически достоверно отличались от таковых у больных, не имевших диареи.

Рис. 1. Показатели мальабсорбции углеводов в зависимости от остроты кожного процесса при атопическом дерматите у детей раннего возраста

Рис. 2. Показатели мальабсорбции углеводов в зависимости от тяжести поражения кожи при атопическом дерматите у детей раннего возраста

Таблица 2

Показатели мальабсорбции углеводов в зависимости от наличия и выраженности диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста

Группы больных pH каловых масс (М±т) Уровень молочной кислоты (в баллах) (М±т) Уровень глюкозы (в баллах) (М±т) Уровень лактозы (в баллах) (М±т)

1. Больные без диарейного синдрома, п=27 6,22+0,157 0,63±0,135 0,37±0,097 0,07410,052

2. Больные с легкой диареей (количество дефекаций 5 раз и менее в сутки), п=33 5,03 ±0,80 1,ЗОЮ,521 0,76+0,103 0,5210,061

3. Больные с выраженной диареей (количество дефекаций от 6 до 13 раз в сутки), п=32 4,44±0,71 2,22±0,118 2,19±0,142 . 2,6610,096

Показатель достоверности различий (р) между группами больных, обозначенными цифрами от 1 до 3 1-2 >0,05 >0,05 <0,02 <0,05

1-3 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

2-3 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001

Содержание глюкозы и лактозы в кале у больных без диарей-ного синдрома и у больных с легким диарейным синдромом было небольшим, тем не менее у больных с легкой диареей содержание этих Сахаров было статистически достоверно большим по сравнению с больными, не имевшими диареи.

У больных с выраженной диареей содержание глюкозы и лактозы в кале было очень высоким и значительно превосходило содержание этих Сахаров у больных двух других групп. При этом более значительным (р<0,05) было у больных этой группы содержание в кале лактозы по сравнению с глюкозой.

Состояние микрофлоры кишечника исследовано у 82 детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом. При этом дисбиоз различной степени обнаружен у 80 больных (97,6 %). Дис-биоз первой степени имел место у 29 больных (35,4%), дисбиоз второй степени - у 31 больного (37,8%) и дисбиоз третьей степени у 20 больных (24,4%).

Из 19 обследованных детей, не имевших мальабсорбции углеводов, дисбиоза кишечника не было выявлено у 2 (10,5%), дисбиоз первой степени имел место у 12 больных (63,3%) и дисбиоз 2 степени у 5 больных (26,2 %).

Из 27 обследованных на дисбиоз больных с минимальной мальабсорбцией углеводов дисбиоз первой степени обнаружен у 14 детей (51,9%), второй у 11 детей (40,7%) и третьей степени у 2 детей (7,4%).

Из 14 обследованных на кишечный дисбиоз больных с умеренной мальабсорбцией углеводов дисбиоз первой степени выявлен у 2 детей (14,3%), второй у 8 (59,1 %) и третьей степени у 4 детей (26,6%).

Из 22 обследованных на кишечный дисбиоз больных, имеющих выраженную мальабсорбцию углеводов дисбиоз первой степени отмечался у 1 ребенка (4,5%), второй степени у 7 детей (31,8%) и третьей степени у 14 детей (63,7%).

Из 21 обследованных больных, не имевших диарейного син-

дрома и обследованных на дисбиоз кишечника, последний отсутствовал у 2 больных (9,5%), дисбиоз первой степени установлен у 14 больных (66,7%) и дисбиоз второй степени у 5 больных (23,8%).

Из 30 больных с легким диарейным синдромом, обследованных на кишечный дисбиоз, дисбиоз первой степени имел место у 13 детей (43,3%), второй степени у 16 детей (53,4%) и третьей степени у 1 ребенка (3,3%).

Из 31 больного с выраженным диарейным синдромом, обследованных на кишечный дисбиоз, дисбиоз первой степени обнаружен у 2 больных (6,5%), второй у 10 больных (32,3 %) и третьей степени у 19 больных (61,2%).

Средние величины показателей мальабсорбции углеводов и частоты стула у больных раннего возраста в зависимости от степени кишечного дисбиоза представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, рН каловых масс статистически достоверно уменьшается с нарастанием степени дисбиоза кишечника. Уровень молочной кислоты, глюкозы и лактозы в кале тем больше, чем тяжелее дисбиоз, при этом различие между группами статистически достоверны.

Частота стула (раз в сутки) тем больше чем тяжелее дисбиоз кишечника, различия между группами больных также статистически достоверны.

Таким образом, проведено изучение частоты и тяжести диа-рейного синдрома при различных клинических вариантах атопиче-ского дерматита у детей раннего возраста. Установлено наличие диареи различной степени выраженности у 65 из 92 детей (70,6%), страдающих атопическим дерматитом.

Отмечено, что у детей первого года жизни диарейный синдром встречается при атопическом дерматите значительно чаще и он более выражен по сравнению с детьми второго и третьего года жизни. Показано, что частота и выраженность диарейного синдрома зависит от основных клинических характеристик атопического дерматита.

Таблица 3

Показатели мальабсорбции углеводов и средняя частота стула при различных степенях дисбиоза кишечника при атопическом дерматите у детей раннего возраста

Степень дисбиоза кишечника Показатели мальабсорбции углеводов (М±т) Частота стула (раз в сутки) (М±ш)

рн каловых масс Уровень молочной кислоты в кале (в баллах) Уровень глюкозы в кале (в баллах) Уровень лактозы в кале (в баллах)

1. Больные с дисбиозом I степени (п=29) 5,72±0,174 0,97±0,138 0,48±0,096 0,28±0,114 3,17±0,310

2. Больные с дисбиозом II степени (п=31) 4,87±0,135 1,58±0,143 1,29±0,159 1,15±0,213 5,23 ±0,3 42

3. Больные с дисбиозом III степени (п=20) 4,30±0,108 1,90±0,127 2,20±0,174 2,65±0,133 8,40±0,495

Показатель достоверности различий (р) между группами больных, обозначенных цифра-мй от 1 до 3 1-2 <0,02 <0,05 <0,02 <0,02 <0,05

1-3 < 0,001 <0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001

2-3 <0,05 >0,05 <0,01 <0,02 <0,02

Его частота и тяжесть статистически достоверно возрастала по мере увеличения площади поражения кожных покровов. При острых клинических проявлениях частота диареи и ее выраженность была выше по сравнению с подострым. Более тяжелые формы атонического дерматита сопровождались и более выраженными проявлениями диарейного синдрома.

Эти данные могут быть расценены как свидетельство того, что более распространенное и острое воспаление кожных покровов при атопическом дерматите сопровождается и более выраженным воспалением слизистой кишечника. О параллелизме кожных и кишечных проявлений атопического дерматита свидетельствует и установленный нами факт увеличения степени повышения концентрации ^ E и степени снижения секреторной фракции ^ А в сыворотке крови у больных с выраженным диарейным синдромом по сравнению с больными с легкой диареей и с больными, не имеющими диа-рейного синдрома.

При этом установлено, что частота и выраженность мальаб-сорбции углеводов существенно не зависела от распространенности кожного процесса и мало зависела от тяжести заболевания. Отмечена выраженная зависимость частоты и тяжести мальабсорбции от остроты процесса.

Так при остром течении атопического дерматита все показатели мальабсорбции углеводов были значительно и статистически достоверно более высокими по сравнению с больными с подострым течением.

Установлена четкая зависимость наличия и выраженности диарейного синдрома и степени мальабсорбции углеводов. Установлено, что у больных с выраженной диареей показатели мальабсорб-ции углеводов были статистически достоверно более выраженными по сравнению с больными с легкой диареей и по сравнению с больными, не имевшими диарейного синдрома, а у больных с легкой диареей более выражены по сравнению с больными, у которых диа-

рея не отмечалась. При этом нельзя не отметить, что у части больных, не имевших синдрома диареи обнаружены признаки мальаб-сорбции углеводов. С другой стороны, у части больных с диарейным синдромом мальабсорбция углеводов отсутствовала. Эти факты указывают на то, что мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите у детей не являются единственной и обязательной причиной диарейного синдрома. Диарейный синдром, несомненно, может быть связан с самим воспалительным процессом в кишечнике, даже если он не сопровождается существенной мальабсорбцией углеводов.

Минимальная мальабсорбция углеводов может быть следствием увеличения скорости движения химуса в просвете кишечника и небольшого нарушения расщепления дисахаридов и всасывания глюкозы, то есть являться не причиной, а следствием диареи. С этим связано обнаруженное противоречие между зависимостью выраженности диарейного синдрома от распространенности кожных проявлений и отсутствие зависимости выраженности мальабсорбции углеводов от этого показателя.

Вместе с тем, у больных не имеющих диареи мальабсорбция углеводов имела место менее чем у половины больных, при этом она была минимальной. В группе больных с легкой диареей мальаб-сорбция углеводов отсутствовала у 1/4 больных, у большинства остальных больных она была минимальной, а выраженная мальаб-сорбция углеводов не была обнаружена ни в одном случае. У больных с выраженным диарейным синдромом мальабсорбция углеводов обнаружена у всех больных, минимальная мальабсобция отмечалась лишь у нескольких детей, а очень выраженная мальабсорбция углеводов более чем у 2/3 больных.

Таким образом, можно считать, что если у больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов не имеет существенного значения в происхождении последней, то у больных, у которых при атопиче-ском дерматите имеется выраженный диарейный синдром, именно мальабсорбции углеводов принадлежит значительная роль в тяжести

этого синдрома.

Наличие у большого количества больных атопическим дерматитом умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов не могло не сопровождаться дисбиозом кишечника. Действительно, дисбиоз кишечника обнаружен у 97,6% больных атопическим дерматитом. При этом установлена прямая связь степени кишечного дисбиоза и выраженности мальабсорбции углеводов, а также степени дисбиоза и выраженности диарейного синдрома.

Проведенные исследования позволили представить схему патогенеза диарейного синдрома у больных раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом. Эта схема представлена на рисунке 3.

Атопический дерматит сопровождается воспалением кишечника, прямым следствием последнего является диарея и мальабсорб-ция углеводов, играющая значительную роль в утяжелении диарей-ного синдрома. Следствием мальабсорбции углеводов в свою очередь является дисбиоз кишечника, вносящий свой вклад в тяжесть диарейного синдрома. Упорство последнего связано с возникновением порочного круга: следствием атопического дерматита и воспалением кишечника является кишечный дисбиоз, который в свою очередь способен усугубить атопический дерматит и воспаление кишечника.

Полученные данные показывают необходимость включения в план обследования детей, страдающих атопическим дерматитом, сопровождающимся выраженным диарейным синдромом исследований, направленных на установление наличия и степени мальабсорб-ции углеводов и наличия и выраженности кишечного дисбиоза.

Результаты исследования могут послужить основанием для изучения целесообразности включения в комплексную терапию ато-пического дерматита у детей раннего возраста, страдающих выраженным диарейным синдромом диеты бедной углеводами (у детей первого года жизни безлактозной диеты) и терапии бифидум бакте-рином.

Рис. 3. Схема патогенеза диарейного синдрома при атопиче-ском дерматите у детей раннего возраста

выводы

1. Диарейный синдром осложняет течение атопического дерматита у детей раннего возраста в 70,6% случаев. Частота и выраженность диарейного синдрома коррелирует с распространенностью, тяжестью и остротой кожного процесса.

2. Атопический дерматит, осложненный диарейным синдромом, сопровождается выраженной мальабсорбцией углеводов, играющей значительную роль в патогенезе этого синдрома.

3. Мальабсорбция углеводов, возникающая при атопическом дерматите, является причиной нарушения кишечного микробиоценоза, усугубляющего диарейный синдром и способного ухудшить течение основного заболевания.

4. В план обследования больных атопическим дерматитом, сопровождающимся выраженным диарейным синдромом, следует включать исследование на наличие и выраженность мальабсорбции углеводов и исследования состояния микробиоценоза кишечника, для решения вопроса о целесообразности включения в комплексную терапию бедной углеводами диеты и биопрепаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тучков Д.Ю. Мальабсорбция углеводов при аллергодерма-тозах у детей / Д.Ю.Тучков // Сб. материалов регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2001. - Ч.Ш. -С. 154.

2. Тучков Д.Ю. Мальабсорбция углеводов при аллергодерма-тозах у детей / Д.Ю.Тучков // Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами: Материалы респуб. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2001.-СЛ58-159.

3. Тучков Д.Ю. Влияние тяжести атопического дерматита на

выраженность и характер мальабсорбции углеводов / Д.Ю.Тучков // Сб. материалов регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2002. - Ч.Ш. - С. 142-143.

4. Тучков Д.Ю. Мальабсорбция углеводов у детей с атопиче-ским дерматитом / Д.Ю.Тучков // Вторые Тульские педиатрические чтения: Сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. - Тула, 2003. -С.102-103.

5. Тучков Д.Ю. Диарейный синдром у детей с атоническим дерматитом / Д.Ю.Тучков // Сб. материалов регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2003. - 4.1. -С.72-73.

6. Тучков Д.Ю. Мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите у детей раннего возраста / Д.Ю.Тучков, Ю.Д.Каган // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии: Материалы Рос. науч.-практ. конф. - Оренбург, 2003. - С.64-65.

Тучков Дмитрий Юрьевич

Синдром диареи при атопическом дерматите у детей раннего возраста

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет сверстан в программе Verstka Подписано в печать 1.10.2004 г. Формат 60x90 1/16; гарнитура

"Тайме". Усл. печ. листов 1,0. Тираж 150 экз. - Издат. Центр ВНИИМС. 460000, г.Оренбург, ул. 9 Января, 29

fl¡24 4 2.t

i

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Атопический дерматит представляет собой частую патологию детей раннего возраста, имеющую выраженную склонность к затяжному и рецидивирующему течению [7, 10, 143, 195,214].

Одним из частых проявлений атопического дерматита у маленьких детей является диарейный синдром, патогенез которого остается недостаточно изученным, что затрудняет проведение рациональной терапии [3, 17, 73, 323].

Первопричиной диарейного синдрома при атопическом дерматите несомненно является воспаление слизистой оболочки кишечника, имеющее ту же причину, что и кожные поражения. Воспаление слизистой тонкого кишечника может явиться причиной диарейного синдрома как непосредственно, так и вызывая нарушение расщепления и всасывания ряда пищевых ингредиентов. При этом наиболее часто воспаление тонкого кишечника сопровождается мальаб-сорбцией углеводов, поскольку расщепление дисахаридов происходит под влиянием дисахаридаз, выделяемых щеточной каймой эпителия тонкой кишки при пристеночном пищеварении. Наличие мальабсорбции углеводов при воспалении тонкого кишечника инфекционного происхождения показано рядом исследователей [76, 200].

Исследованию наличия и частоты мальабсорбции углеводов при атопическом дерматите у детей раннего возраста посвящены единичные работы [17, 31, 96, 122]. Между тем, мальабсорбция углеводов приводит к повышению осмотического давления химуса, что может явиться причиной диарейного синдрома, в связи с затруднением реабсорбции воды в кишечнике. Кроме того, нерасщеп-ленные дисахариды, попадая в большом количестве в толстый кишечник, подвергаются микробному брожению с накоплением органических кислот и приводят к раздражению кишечной стенки, что усиливает диарею.

Следует иметь ввиду, что в патогенезе диареи при мальабсорбции углеводов большое значение может иметь нарушение кишечного микробиоценоза, связанного с нарушением микроэкологических условий в толстом кишечнике.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования явилось установление значения мальабсорбции углеводов jn кишечного дисбиоза в патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста.

Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Установлена частота и выраженность диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста в зависимости от клинических параметров заболевания.

2. Установлена частота и характер мальабсорбции углеводов при различных клинических формах атопического дерматита и зависимость наличия и выраженности диарейного синдрома от тяжести мальабсорбции углеводов.

3. Установлена частота и тяжесть дисбиоза кишечника в зависимости от особенностей атопического дерматита, выраженности мальабсорбции углеводов и тяжести диарейного синдрома.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показано наличие у большинства больных с атопическим дерматитом выраженной мальабсорбции углеводов и установлена ее патогенетическая роль в происхождении диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста. Установлена причинная связь между мальабсорбцией углеводов и дисбиозом кишечника и роль последнего в патогенезе диареи при атопическом дерматите.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Впервые представлена схема патогенеза диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей. Установлено, что возникающее вследствие мальабсорбции углеводов нарушение кишечного микробиоценоза может неблагоприятно влиять на основные клинические проявления атопического дерматита.

Показана необходимость включения в план обследования детей с атопическим дерматитом, осложненным диарейным синдромом, определения наличия и степени мальабсорбции углеводов и состояния кишечного микробиоценоза.

Результаты исследования могут послужить основанием для включения в комплексную терапия атопического дерматита у детей раннего возраста диеты с ограничением углеводов и пробиотиков.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Атопический дерматит у детей раннего возраста осложняется диарей-ным синдромом, выраженность которого соответствует тяжести, распространенности и остроте кожных проявлений заболевания.

2. В патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста существенное значение имеет мальабсорбция углеводов.

3. Мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите является причиной нарушений кишечного микробиоценоза, что имеет дополнительное патогенетическое значение в развитии диарейного синдрома.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в практику ведения больных атопическим дерматитом в Областном детском центре аллергологии и клинической иммунологии Областной клинической больницы №2 г.Оренбурга, Муниципальной городской клинической инфекционной больницы г.Оренбурга

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре детских болезней и кафедре инфекционных болезней факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России".

По материалам диссертации издано и распространено по территориям Оренбургской области информационное письмо "Атопический дерматит у детей (вопросы диагностики, лечения, профилактики)".

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Результаты работы доложены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2001, 2002, 2003 гг.), на Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии" (Оренбург, 2003 г.), на заседании общества врачей инфекционистов г.Оренбурга (2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 206 отечественных и 122 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Диарейный синдром осложняет течение атопического дерматита у детей раннего возраста в 70,6% случаев. Частота и выраженность диарейного синдрома коррелирует с распространенностью, тяжестью и остротой кожного процесса.

2. Атопический дерматит, осложненный диарейным синдромом, сопровождается выраженной мальабсорбцией углеводов, играющей значительную роль в патогенезе этого синдрома.

3. Мальабсорбция углеводов, возникающая при атопическом дерматите, является причиной нарушения кишечного микробиоценоза, усугубляющего диарейный синдром и способного ухудшить течение основного заболевания.

4. В план обследования больных атопическим дерматитом, сопровождающимся выраженным диарейным синдромом, следует включать исследования на наличие и выраженность мальабсорбции углеводов и исследования состояния микробиоценоза кишечника, для решения вопроса о целесообразности включения в комплексную терапию бедной углеводами диеты и биопрепаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атопический дерматит является частой патологией раннего детского возраста. Одним из наиболее распространенных синдромов, сопутствующих этому заболеванию является диарейный синдром, склонный к рецидивирующему и затяжному течению. Патогенез диарейного синдрома при атопическом дерматите недостаточно изучен, в связи с чем не разработаны подходы к его рациональной терапии.

Не вызывает сомнений, что первопричиной диарейного синдрома при атопическом дерматите является воспаление слизистой кишечника, аналогичное кожным проявлениям этого заболевания. В то же время воспаление слизистой кишечника может вызывать диарею как непосредственно, так и опосредованно, в связи с нарушениями расщепления и всасывания пищевых инградиен-тов.

Одним из факторов усиливающих диарейный синдром может'.быть мальабсорбция углеводов, установленная рядом исследователей при диареях инфекционного происхождения. В результате воспаления слизистой тонкого кишечника может происходить значительное нарушение выделения клетками эпителия дисахаридаз с нарушением пристеночного расщепления дисахаридов, прежде всего лактозы. Нерасщепленные дисахариды повышают осмотическое давление химуса, что препятствует всасыванию воды из просвета кишечника и усиливает диарею. Попадая в толстый кишечник, нерасщепленные углеводы подвергаются микробному брожению с образованием органических кислот, в частности молочной кислоты, раздражающих кишечную стенку и являющихся дополнительным фактором, усиливающим диарею.

Изменение микроэкологических условий толстого кишечника (снижение рН среды, накопление органических кислот) способно вызвать нарушение кишечного микробиоценоза и возникновение кишечного дисбиоза, что в выраженных случаях способно усилить и пролонгировать синдром диареи.

Проведено изучение частоты и тяжести диарейного синдрома при различных клинических вариантах атопического дерматита у детей раннего возраста. Установлено наличие диареи различной степени выраженности у 65 из 92 детей (70,6%), страдающих атопическим дерматитом. Отмечено, что у детей первого года жизни диарейный синдром встречается при атопическом дерматите значительно чаще и он более выражен по сравнению с детьми второго и третьего года жизни. Показано, что частота и выраженность диарейного синдрома зависит от основных клинических характеристик атопического дерматита. Его частота и тяжесть статистически достоверно возрастала по мере увеличения площади поражения кожных покровов. При острых клинических проявлениях частота диареи и ее выраженность была выше по сравнению с подост-рым. Более тяжелые формы атопического дерматита сопровождались и более выраженными проявлениями диарейного синдрома.

Эти данные могут быть расценены как свидетельство того, что более распространенное и острое воспаление кожных покровов при атопическом дерматите сопровождается и более выраженным воспалением слизистой кишечника. О параллелизме кожных и кишечных проявлений атопического дерматита свидетельствует и установленный нами факт увеличения степени повышения концентрации IgE и степени снижения секреторной фракции IgA в сыворотке крови у больных с выраженным диарейным синдромом по сравнению с больными с легкой диареей и с больными, не имеющими диарейного синдрома.

При этом установлено, что частота и выраженность мальабсорбции углеводов существенно не зависела от распространенности кожного процесса и мало зависела от тяжести заболевания. Отмечена выраженная зависимость частоты и тяжести мальабсорбции от остроты процесса. Так при остром течении атопического дерматита все показатели мальабсорбции углеводов были значительно и статистически достоверно более высокими по сравнению с больными с по-дострым течением.

Показана четкая зависимость наличия и выраженности диарейного синдрома и степени мальабсорбции углеводов. Установлено, что у больных с выраженной диареей показатели мальабсорбции углеводов были статистически достоверно более выраженными по сравнению с больными с легкой диареей и по сравнению с больными, не имевшими диарейного синдрома, а у больных с легкой диареей более выражены по сравнению с больными, у которых диарея не отмечалась. При этом нельзя не отметить, что у части больных, не имевших синдрома диареи обнаружены признаки мальабсорбции углеводов. С другой стороны у части больных с диарейным синдромом мальабсорбция углеводов отсутствовала. Эти факты указывают на то, что мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите у детей не является единственной и обязательной причиной диарейного синдрома. Диарейный синдром, несомненно, может быть связан с самим воспалительным процессом в кишечнике, даже если он не сопровождается существенной мальабсорбцией углеводов. Минимальная мальабсорбция углеводов может быть следствием увеличения скорости движения химуса в просвете кишечника и небольшим нарушением расщепления дисахари-дов и всасывания глюкозы, то есть являться не причиной, а следствием диареи. С этим связано обнаруженное противоречие между зависимостью выраженности диарейного синдрома от распространенности кожных проявлений и отсутствие зависимости выраженности мальабсорбции углеводов от этого показателя.

Вместе с тем, у больных, не имеющих диареи мальабсорбция углеводов имела место менее чем в половине случаев, при этом она была минимальной. В группе больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов отсутствовала у 1/4 больных, у большинства остальных больных она была минимальной, а выраженная мальабсорбция углеводов не была обнаружена ни в одном случае. У больных с выраженным диарейным синдромом мальабсорбция углеводов обнаружена у всех больных, минимальная мальабсобция отмечалась лишь у нескольких детей, а очень выраженная мальабсорбция углеводов более чем у 2/3 больных.

Таким образом, можно считать, что если у больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов не имеет существенного значения в происхождении последней, то у больных, у которых при атопическом дерматите имеется выраженный диарейный синдром, именно мальабсорбции углеводов принадлежит значительная роль в тяжести этого синдрома.

Наличие у большого количества больных атопическим дерматитом умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов не могло не сопровождаться дисбиозом кишечника. Действительно, дисбиоз кишечника обнаружен у 97,6% больных атопическим дерматитом. При этом установлена прямая связь степени кишечного дисбиоза и выраженности мальабсорбции углеводов, а также степени дисбиоза и выраженности диарейного синдрома.

Проведенные исследования позволили представить схему патогенеза диарейного синдрома у больных раннего возраста, страдающих мальабсорбци-ей углеводов. Эта схема представлена на рисунке 27.

Атопический дерматит сопровождается воспалением кишечника, прямым следствием последнего является диарея и мальабсорбция углеводов', играющая значительную роль в утяжелении диарейного синдрома. Следствием мальабсорбции углеводов в свою очередь является дисбиоз кишечника, вносящий свой вклад в тяжесть диарейного синдрома. Упорство последнего связано с возникновением порочного круга: следствием атопического дерматита и воспаления кишечника является кишечный дисбиоз, который в свою очередь способен усугубить атопический дерматит и воспаление кишечника.