Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические аспекты синдрома мальабсорбции у детей

На правах рукописи

Баранова Ольга Борисовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шуматова Татьяна Александровна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Антоненко Федор Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мирошниченко Валентина Авраамовна доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Валентинович

Ведущая организация Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Томск)

Защита состоится

лслач 2004 г. часов на заседании диссертационного совета К 208.007.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» Автореферат разослан

Ученый секретарь л /

диссертационного совета

Садова Н.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром мальабсорбции или синдром нарушенного кишечного всасывания (СНКВ) остается одной из актуальных проблем педиатрии (А.А. Баранов с соавт., 2002; Ю.А. Лысиков, 1999; А.И. Парфенов, 1999; В.А. Таболин, 1999; Ю.Г. Мухина с соавт., 2003).

Синдром мальабсорбции объединяет большое число патологических состояний, в основе которых лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления и (или) всасывания различных ингредиентов пищи (СВ. Бель-мер, 1999,2002; В.Т. Ивашкин, 2000; Ю.Г.Мухина с соавт., 1997).

Вследствие нарушения поступления в организм ребенка макро- и мик-ронутриентов, развиваются «дефицитные» состояния, клинические проявления которых, в сочетании с типичными для СНКВ диспептическими явлениями, создают трудности для своевременной диагностики патологического процесса, ухудшают прогноз и в некоторых случаях способствуют длительному нарушению здоровья и ранней инвалидизации детей (Г.Н. Янкина с соавт., 2003; P. Novak et al., 2002; L. Turner et al., 2001; D. Zauli et al., 2000).

В последние годы особый интерес исследователей вызывают биологически активные молекулы, являющиеся мессенджерами ряда физиологических и патологических процессов. К числу таких молекул относится оксид азота (А.Ф.Ванин, 1998; М.СВолин с соавт., 1998; LG. Ignaro, 1990; R.F. Furchott, 1989, 1998). В ряде научных работ, доказано, что оксид азота (NO) участвует в местных, относительно автономных, и в центральных механизмах регуляции функций различных органов и систем. С его помощью осуществляются клеточные, тканевые и органные взаимодействия. (В.П. Реутов с соавт., 1997; 2000; В. Brune et al., 1998; A.C.F. Gorren et al., 1998; B. Mayer et al., 1998,1999; S. Moncado et al., 1991; S.M. Wildhirt et al., 1995).

Однако до настоящего времени в литературе существуют лишь единичные указания на участие NO в процессах пищеварения и всасывания в кишечнике, нет сведений о состоянии метаболизма эндогенного оксида азота

при различных формах СНКВ у детей. В то же время изучение нитроокси-дергических механизмов регуляции функциональной активности кишечника и их роли в патогенезе нарушения кишечного всасывания является актуальным, так как открывает перспективы для разработки методов ранней диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома мальабсорбции, достоверных, информативных критериев контроля эффективности лечебных мероприятий и новых, патогенетически обоснованных, направлений терапии. Кроме того, некоторые вопросы клинической диагностики СНКВ требуют дальнейшего изучения, есть немало нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и прогнозирования заболевания.

Следовательно, необходимость дальнейшего изучения патогенетических звеньев синдрома мальабсорбции у детей, уточнение особенностей его течения при различных заболеваниях, а также разработка эффективных методов лечения очевидны, актуальны и имеют научную и практическую значимость.

Цель работы: изучить клинические, лабораторные и патогенетические особенности синдрома мальабсорбции у детей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности анамнеза и клинических проявлений заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции у детей (муко-висцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность).

2. Охарактеризовать состояние обменных процессов у детей с синдромом мальабсорбции данной этиологии в зависимости от типа и степени нарушения пищеварения.

3. Оценить характер образования оксида азота энтероцитами слизистой оболочки тонкой кишки у данной категории больных.

4. Изучить взаимосвязь между периодом заболеваний, состоянием слизистой оболочки тонкой кишки и активностью NO-образования.

Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ анамнеза, клинического течения синдрома мальабсорбции у детей Приморского

края, больных муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью, находящихся под динамическим наблюдением в Краевом клиническом центре охраны материнства и детства (ККЦОМД). Впервые дана характеристика состояния NO-синтезирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки у детей с синдромом мальабсорции. Выявлена взаимосвязь между периодом заболеваний, структурными изменениями слизистой и продукцией N0 у больных с муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью. Впервые проведено исследование метаболитов N0 в моче у больных с муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью, дана патогенетическая оценка происходящим изменениям.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные сведения о состоянии NO-продуцирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки у больных с синдромом мальабсорбции в разгар заболевания и в периоде ремиссии расширяют представления о функционировании нитрооксидерги-ческих систем организма в норме и патологии. Проведенные исследования позволяют глубже изучить патогенетические механизмы формирования синдрома мальабсорбции у детей, определить наиболее информативные клинические и лабораюрные его критерии. Изучение уровня продукции энтероци-тами NO позволяет осуществить контроль течения патологического процесса, оценить эффективность проводимой терапии и полноту восстановления функциональной активности слизистой оболочки тонкой кишки. Определение содержания метаболитов N0 в моче у пациентов с муковисцидозом, це-лиакией и дисахаридазной недостаточностью является достоверным и информативным критерием, который можно использовать для оценки степени восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Предложенная методика проста для выполнения, не является инвазивной. Использование современных методов контроля функциональной активности энтероцитов при синдроме мальабсорбции позволяет улучшить диагностику, своевременно назначить корригирующую терапию, предупредить возникновение и прогрес-

сирование различных «дефицитных» состояний и, тем самым, улучшить качество жизни данной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Протокол диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома мальабсорбции у детей (муковисцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность), должен строиться с учетом ■ факторов атрибутивного

риска, клинических проявлений, особенностей метаболизма макро- и мик-ронутриентов и функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта.

2. Развитие синдрома мальабсорбции у пациентов с муковисцидозом, целиа-кией, дисахаридазной- недостаточностью сопровождается изменением уровня NO-образования в клеточных структурах тонкой кишки и метаболитов оксида азота в моче.

3. Сопоставление клинико-лабораторных данных, результатов морфологического исследования и состояния NO-синтезирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки позволяет контролировать патологический процесс в кишечнике, адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: Регионарная конференция, посвященная 25-летию генетической службы в Приморском крае» (Владивосток, 2001); IX, X Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2002; 2003); конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); конференция «Актуальные проблемы инфекционной патологии в Приморском крае» (Владивосток, 2002); II, III Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2002; 2003); IX симпозиум «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (С.-Петербург, 2002); XII На

циональный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2002); III, IV Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2002; 2003); конференция «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Томск, 2003); X Конгресс детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003); на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2003).

Внедрение результатов исследования. Комплекс диагностических мероприятий внедрен на базе детского соматического отделения и Краевой консультативной поликлиники ККЦОМД г. Владивостока. Полученные данные внедрены в учебный процесс ВГМУ для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей.

По результатам диссертации опубликовано 16 печатных работ, оформлено учебное пособие и 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, 18 таблицами. Список литературы содержит 100 отечественных и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объем и методы исследования. В течение 2000-2003 гг. нами обследовано 104 пациента с синдромом нарушенного кишечного всасывания наследственной и приобретенной этиологии, находившихся под динамическим наблюдением в ККЦОМД (главный врач д.м.н., профессор Ф.Ф. Антоненко). Из них: 33 ребенка с муковисцидозом, 21 - с целиакией и 50 больных с недостаточностью дисахаридаз (лактазной, сахаразной). Контрольную группу составили 20 здоровых детей.

Для изучения факторов риска, клинических и метаболических особенностей была разработана специальная карта, куда вносились данные анамнеза, объективного и лабораторного исследований. Обработка полученных данных осуществлялась с применением расчетов коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР) по каждому фактору по методике, рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований (Сидоренко ПИ. с соавт., 1995). Величина АР выражалась в процентах.

Для исследования NO-образующей функции слизистой оболочки тонкой кишки биопсийный материал исследовали по методу В.Т. Hope, S.R. Vincent (1989). Нейрональная Са-кальмодулинзависимая синтаза окиси азота (NOS) рассматривается как фермент, обладающий NADPH-диафоразной активностью, и по своим физическим параметрам идентична NADPH-диафоразе (NADPH-диафораза; КФ: 1.6.99.1), катализирующий экзимоляр-ный синтез окиси азота и L-цитруллина из L-аргинина. Образующийся в реакции осадок диформазана рассматривается в настоящее время как специфический топохимический маркер NO-образующих клеток. Его расположение указывает на локализацию, а интенсивность окраски и плотность преципитата на уровень активности NOS. Количественные исследования активности NADPH-диафоразы выполнялись на микроденситометре "Vickers-M85" (величина маски - 2, длина волны - 550 нм, увеличение - 400).

Определение метаболитов N0 в моче осуществляли колориметрическим методом с реактивом Griess (Zhang Z.et al., 1998).

Обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC 486 в операционной среде Microsoft Windows XP, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Exell 2000 и пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Нами были использованы стандартные методы вариационной статистики с использованием t-критерия для множественных сравнений с введением поправки Бонферрони и коэффициента корреляции. Различия между группами считались статистически достоверными при Р<0,05 (вероятность ошибочного суждения менее 5%).

Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенных исследований из общего числа параметров, характеризующих состояние здоровья обследуемых детей, были отобраны признаки, имеющие достоверные различия в сравниваемых группах и отличающиеся наиболее высокой информативностью. В зависимости от величины коэффициента АР было выделено три степени риска. Вероятность прогноза данных патологий возрастала от I к III степени. Установлено, что в изучаемой популяции наибольший риск рождения детей с муковисцидозом следует ожидать в семьях, где среди родственников пробандов отмечаются рецидивирующие ОРВИ, бронхиты с затяжным течением (АР 72%) и пневмонии с летальным исходом в младенчестве (АР 79%). В группе детей с целкакией к факторам высокого риска следует отнести отягощенный наследственный анамнез по заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта у матерей, с обострением их во время беременности (АР 112%), а также рецидивирующие «кишечные инфекции» с летальным исходом в раннем возрасте у родственников пробандов (АР 61%). Врожденную лактазную недостаточность можно ожидать у детей, родственники которых не переносят цельное молоко (АР 89%). Развитие вторичной непереносимости молочного сахара с высокой степенью риска характерно для детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (АР 62%) и перенесших ОКИ (АР 68%).

Диагностика муковисцидоза, целиакии, дисахаридазной недостаточности осуществлялась на основании комплексного клинико-лабораторного обследования в соответствии с рекомендуемыми стандартами диагностики и лечения (2001,2003).

Особенностей клинических проявлений муковисцидоза, целиакии и дисахаридазной недостаточности у детей Приморского края выявлено не было. Все наблюдаемые пациенты имели стойкий диарейный синдром, как правило, резистентный к терапии кишечными антисептиками и коррекции пре- и пробиотическими препаратами. Кишечный синдром при муковисцидозе, не зависимо от возраста детей и формы заболевания, характеризовался преиму-

щественно гнилостнои диарееи, испражнения имели характерный жирныи блеск (81,5±4,0%). У всех больных целиакией отмечали обильный, разжиженный стул до 6-8 раз в сутки, с сероватым оттенком и резким запахом. Ди-сахаридазная недостаточность проявлялась длительной диареей кислого характера, с частотой стула 8-10 раз в сутки и более (88,0±3,3%), приступооб-рачнцми бо<т«ми в животе (96,(^2,0%), вырзжсрным метеоризмом (88,0±3,3%), возникающими после употребления в пищу молочных продуктов, фруктовых соков и пюре.

При оценке физического развития методом центильных таблиц в период выраженных клинических проявлений изменение массо-ростовых показателей зарегистрировано у пациентов всех трех групп (рис. 1).

Рис. 1. Данные оценки физического развития детей с СНКВ в период выраженных клинических проявлений

*- Р<0,05, достоверность различий показателей при муковисцидозе и целиа-кии; ** - Р<0,05, достоверность различий показателей при целиакии и диса-харидазной недостаточности; достоверность различий показателей

при муковисцидозе и дисахаридазной недостаточности

Наиболее выраженные потери в массе тела с развитием глубоких кожно-дистрофических изменений отмечали у больных целиакией (Р<0,05).

Синдром мальабсорбции у больных дисахаридазной недостаточностью, в большинстве случаев, не приводил к развитию тяжелой дистрофии и полидефицитных состояний.

Анализ данных лабораторных методов обследования показал нарушение метаболизма ряда веществ у всех больных в период выраженных клинических проявлений (табл, 1,)

Таблица 1.

Показатели метаболизма у больных с СНКВ в период выраженных клинических проявлений (М±m)

Показатели Контрольная группа (п=20) Муковисцидоз (п=27) В! § £ 5 1! § а Я" 1 Дисахаридазная недостаточность (п=50)

Общий белок, г/л 78,2±4,7 69,4±4,2 54,3±3,3** 76,1±4,6**

Альбумин, г/л 46,9±2,8 27,1±1,6* 21,7±1,3** 45,7±2,7**у

у-глобулины, г/л 12,5±0,7 23,3±1,4* 18,3±1,1** 12,2±0,7***

Глюкоза, ммоль/л 4,4±0,3 4,3±0,3 3,9±0,2 3,7±0,2

Холестерин, ммоль/л 5,2±0,1 4,8±0,3 2,9±0,2*А 4,8±0,3**

(3-ипопротеиды, ед 35,1±2,1 59,1 ±3,5* 27,1±1,6*А 30,1±1,8*

ммоль/л 144,3±8,7 147,4±8,8 139,4±8,4 141,4±8,5

К, ммоль/л 3,7±0,2 3,9±0,2 3,9±0,2 3,7±0,2

Ре, мкмоль/л 13,1±0,8 7,2±0,4* 5,4±0,3** 8,2±0,5***

Са, ммоль/л 2,5±0,2 1,9±0,1* 1,8±0,1* 1,7±0,1*

Р, ммоль/л 1,9±0,1 1,2±0,1* 1,3±0,1* ],4±0,1*

ССТ, и/1 11,7±0,7 75,3±4,5* 57,2±3,4** 14,3±0,9***

Щелочная фосфатаза, и/1 29б,2±17,8 847,1±50,8* 745,1±44,7* 326,9±19,6**х

* - Р<0,05, достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой; .*- Р<0,05, достоверность различий показателей при муко-висцидозе и целиакии; ** - Р<0,05, достоверность различий показателей при целиакии и дисахаридазной недостаточности; х- Р<0,05, достоверность различий показателей при муковисцидозе и дисахаридазной недостаточности

Наиболее выраженные изменения белкового обмена были зарегистрированы у больных целиакией. При этом, у пациентов отмечали явления гипо-протеинемии (54,3±3,3 г/л) и диспротеинемии - за счет снижения уровня альбуминов (21,7±1,3 г/л) и увеличения глобулиновых фракций (18,3±1,1). У больных муковисцидозом уровень общего белка соответствовал возрастным нормативным показателям, но наблюдали уменьшение содержания альбуминовой фракции белка до 27,1 ±1,6 г/л и увеличения глобулиновых фракций до 23,3±1,4 г/л. У больных дисахаридазной недостаточностью достоверных изменений белкового обмена не отмечали.

Снижение уровня холестерина в крови зарегистрировано у больных глютеновой энтеропатией (Р<0,05).

Повышение в крови Р-липопротеидов до 59,1±3,5 ед отмечалось у больных муковисцидозом, что достоверно (Р<0,05) выше, чем их уровень у больных целиакией, дисахаридазной недостаточностью и у детей контрольной группы. Содержание в крови липопротеидов у больных целиакией было достоверно (Р<0,05) снижено.

Для всех наблюдаемых пациентов было характерно уменьшение уровня сывороточного железа. Его содержание было минимальным у больных целиакией (5,4±0,3 ммоль/л). Гипокальциемию регистрировали у паци-

ентов всех трех групп. Фосфор в крови у больных муковисцидозом, целиаки-ей и дисахаридазной недостаточностью определялся на более низком уровне, чем у здоровых детей (Р<0,05).

Достоверное повышение активности GGT и щелочной фосфатазы в период выраженных клинических проявлений зарегистрировано как у паци-

таки

с целиакией (57,2±3,4 ц/1 и 745,1±44,7 ц/1 соответственно).

Достоверных различий остальных показателей биохимического анализа крови не зарегистрировано.

Анализ результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости показал, что у больных муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью в патологический процесс активно вовлекаются печень, желчный пузырь, поджелудочная железа (рис. 2).

100%-80%-60%-40%-20%-0%-

Печень Желчный пузырь Поджелудочная жетеза

Рис. 2. Частота поражения органов брюшной полости по данным УЗ И у пациентов с СНКВ

Наиболее значительные изменения выявлены у больных муковисци-дозом. При этом, регистрировали диффузные изменения структуры паренхимы печени (63,3±4,8%), поджелудочной железы(81,5±3,9%), гипокинезию желчного пузыря и нарушение реологических свойств, желчи (40,7±4,9%). Выше указанные изменения возникали и у пациентов с целиакией (23,5±4,2%; 76,5±4,2%; 23,5±4,2% соответственно) и дисахаридазной недос-

таточностью (6,0±2,4%; 34,0±4,8%; 14,0±3,5% соответственно), но они были менее выражены и, как правило, носили транзиторный характер.

Установлено, что длительное нарушение процессов полостного и пристеночного пищеварения, в большинстве случаев, сопровождалось поражением слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, нарушением моторной функции пищрводэ, желудк-а, кишечника (рис. 3),

100% 80% 60% 40%-20%-0%

Пнщсвол Жетудов Днеиадцвтаперстнм

кишка

Рис. 3. Частота поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ по данным эзофагогастродуоденоеюноскопии у пациентов с СНКВ

Гастро-эзофагальный рефлюкс наблюдали у 22,2±4,2% пациентов с муковисцидозом. Наличие дуодено-гастрального рефлюкса зарегистрировано у пациентов всех трех групп: у больных муковисцидозом в 44,4±5,0% случаев, у больных целиакией - в 29,4±4,6%, у больных дисахаридазной недостаточностью - 12,0±3,3% (Р<0.05). Эндоскопические косвенные признаки ею-нита, симптом «манной крупы» регистрировали у 82,4±3,8% пациентов с це-лиакией, что в 1,5 раза чаще, чем у детей с муковисцидозом и в 3,5 раза чаще, чем у пациентов с дисахаридазной недостаточностью.

Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки проведено всем детям с целиакией, 13 больным муковисцидозом, и 26 пациентам с дисахаридазной недостаточностью в периоды выраженных клинических проявлений и ремиссии заболеваний.

У пациентов с муковисцидозом в период выраженных клинических проявлений определялись неравномерное укорочение и деформация ворсин, углубление крипт. Во всех отделах ворсин и крипт увеличивались количество и размер бокаловидных клеток. В собственной пластинке обнаруживались участки отека и лимфо-макрофагальной инфильтрации. Длина ворсин составила 383,5±23,7 мкм, при длине крипт 133,3±8,1 мкм. Отношение высоты ворсины к высоте крипты (В/К) 2,88±0,01мкм. В период ремиссии отмечалось увеличение длины ворсин до 553,3± 16,5 мкм. Длина крипт составила 187,9±5,2 мкм. Отношение В/К в этот период 2,94±0,01. Общее количество бокаловидных клеток уменьшалось, но сохранялась их гиперсекреция. Определялись участки лимфогистиоцитарной инфильтрации.

У пациентов с целиакией в период манифестации поверхность слизистой оболочки тонкой кишки была сглажена, определялись лишь единичные деформированные ворсины, в то же время длина крипт увеличивалась в 3 и более раз. Длина ворсин составила 29,2± 1,6 мкм, длина крипт достигала 127,8±7,6 мкм. Отношение высоты ворсины к высоте крипты (В/К) 0,23±0,01. В период клинической ремиссии отмечалось увеличение количества и величины ворсин. Средняя их длина определялась на уровне 290,8±38,0 мкм, величина крипт - 152,4±20,6 мкм. Соотношение В/К в этот период -1,92±0,02. Выраженность лимфоцитарной инфильтрации собственной пластинки уменьшилась. Морфологическое исследование слизистой в период клинико-лабораторной ремиссии свидетельствовало о частичном восстановлении ее структуры. Длина ворсин достигала 80-90% от физиологической нормы - 441,4±25,5 мкм, крипт - 171,2±5,5 мкм. Соотношение В/К составило 2,58+0,09. Сохранялась незначительная плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой.

Морфологическое изучение слизистой оболочки тонкой кишки у детей с дисахаридазной недостаточностью на фоне выраженных клинических проявлений показало небольшое уменьшение длины ворсин - 487,8±20,2 мкм,

без углубления криит - 171,8±6,6 мкм. Соотношение В/К соответствовало 2,83±0,01. Определялись незначительные участки плазмоклеточной инфильтрации собственной пластинки слизистой.

Таким образом, характерные изменения морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки (гиперрегенераторная атрофия) отмечены только при целиакии. мы разделяем мнение авторов ранее проведенных исследований, что изменения при дисахаридазной недостаточности не являются специфичными и, вероятно, связаны с вторичной бактериальной пролиферацией в тонкой кишке, которая не влечет за собой грубого нарушения архитектоники слизистой (Ю.А. Изачик, 1991; Л.Я. Климов с соавт., 1995; Ю.Г Мухина с соавт., 2003).

Сопоставление клинико-лабораторных данных и результатов морфологического исследования в различные периоды целиакии показало, что динамика клинических показателей значительно опережает интенсивность восстановления структуры слизистой оболочки тонкой кишки. При этом, установлена обратная сильная корреляция (Р<0,05) между соотношением В/К и выраженностью диарейного синдрома При муковисцидозе и ди-

сахаридазной недостаточности достоверных закономерностей выявлено не было.

Исследование NO-синтезирующей функции энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки проведено у пациентов с муковисцидозом, целиаки-ей и дисахаридазной недостаточностью в период клинических проявлений и ремиссии заболеваний.

У пациентов с муковисцидозом в период клинических проявлений заболевания наибольшей способностью синтезировать N0 обладали энтероци-ты ворсин, преципитат диформазана содержался преимущественно в апикальной части клетки, базальная часть оставалась свободной. Бокаловидные клетки способностью синтезировать NО не обладали. Активность фермента в эпителиоцитах слизистой оболочки тонкой кишки составила 58,36±2,82 ЕОП. В период ремиссии также наибольшую активность фермента регистрировали

в эпителиоцитах ворсин. В бокаловидных клетках диформазан располагался по периметру цитоплазмы в виде мелких гранул и четко ее контурировал. Активность NOS в эпителиоцитах была достоверно (Р<0,01) ниже, чем на фоне клинических проявлений процесса, и определялась на уровне 49,14±2,06 ЕОП.

V Пациентов с цслиакиси регистрировали мозаичную Картину. Зктс-

роциты ворсин и крипт имели разную ферментативную активность (рис. 4).

О "Эпителиоциты ворсин

■ Зпителиоциты крьпт

Рис. 4. Распределение активности NOS в эпителиоцитах ворсин и крипт слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии в период манифестации

Эпителиоциты с высоким содержанием NOS определялись преимущественно в области наиболее деформированных, широких и коротких ворсин. Бокаловидные клетки не обладали способностью синтезировать N0. Средний уровень активности NOS в эпителиоцитах слизистой оболочки тонкого отдела кишечника определялся на уровне 94,21 ±3,43 ЕОП.

В период клинической ремиссии установлено, что количество эпителиальных клеток с выраженной активностью NOS и высокой продукцией N0 уменьшалось в 1,4 раза, преобладали клетки с умеренной и низкой активностью фермента. Средний уровень активности NOS в энтероцитах имел тенденцию к снижению (Р>0,05) и составил 89,32±2,18 ЕОП. В период клинико-лабораторной ремиссии отмечено уменьшение количества энтероцитов с высокой продукцией N0 в 1,7 раза, по сравнению с периодом манифестации.

Высокая Средняя Низкая активность

активность NOS активность NOS NOS

Средний уровень нитрооксидсинтазной активности составил 63,86± 1,94 ЕОП, что достоверно (Р<0,01) ниже, чем активность энзима в период манифестации целиакии и клинической ремиссии. При сопоставлении морфологической картины и способности слизистой оболочки тонкой кишки синтезировать N0 в различные периоды целиакии установлена обратная сильная корреляция (Р<0,05) между соотношением В/К и уровнем активности NOS

У пациентов с дисахаридазной недостаточностью в период выраженных клинических проявлений максимальная способность к синтезу N0 установлена в энтероцитах ворсин. Активность фермента в них составила 109,61±1,70 ЕОП, что достоверно (Р<0,05) выше, чем уровень синтеза фермента, регистрируемый при муковисцидозе и целиакии в этот период. Бокаловидные клетки оставались диафоразонегативными. В стадии клинико-лабораторной ремиссии подавляющее большинство эпителиоцитов содержало NOS низкой и средней плотности, появлялась слабая NO-синтезирующая способность у бокаловидных клеток.

При исследовании NO-образующей функции контролем служил материал слизистой оболочки тонкой кишки, полученный от 8 плодов человека 20-22 недель, органы которых сформировались, но не подвергались воздействию окружающей среды (1 группа) и 10 биоптатов тонкой кишки лиц, погибших от несчастных случаев, не имевших морфологических признаков воспаления и атрофии слизистой (2 группа). Активность NOS в эпителиоци-тах ворсин и крипт в 1 группе контроля составила 21,5±1,3 ЕОП. Активность NOS в эпителиоцитах ворсин и крипт во 2 группе контроля была равна 41,0±2,5 ЕОП. Учитывая незрелость ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у плодоз и гиперпродукцию NО в момент болевого шока, указанные показатели активности нитрооксидсинтаз имеют относительный, ориентировочный характер.

Таким образом, проведенный анализ активности синтеза оксида азота структурами слизистой оболочки тонкой кишки у детей с синдромом нару-

шенного кишечного всасывания различного генеза выявил ряд закономерностей (рис. 5).

Период выраженных Период клинико-

клинических проявлений лабораторной ремиссии

Рис. 5. Активность NOS в энтероцитах тонкой кишки у детей с синдромом мальабсорбции в различные периоды заболеваний

* - Р<0,01, достоверность различий, по сравнению с предыдущим этапом исследования

** - Р<0,01, достоверность различий между исследуемыми группами

Наиболее высокая активность NOS в период выраженных клинических проявлений установлена у детей с дисахаридазной недостаточностью, наименее - у пациентов с муковисцидозом. Максимальное количество оксида азота вырабатывается в эпителиоцитах ворсин и по времени совпадает с выраженными клиническими проявлениями мальабсорбции и структурными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки. Активность энзима в эпителиальных клетках уменьшается по мере купирования клинических проявлений нарушенного кишечного всасывания. В период клинико-лабораторной ремиссии наиболее высокая активность NOS сохраняется у пациентов с це-лиакией, наименее - у пациентов с дисахаридазной недостаточностью.

Проведенный анализ показал, что развитие синдрома мальабсорбции у детей сопровождается появлением метаболитов NО в моче (табл. 2.).

Таблица 2.

Содержание метаболитов N0 в моче у больных с синдромом мальабсорбции

Группы Клинические проявления Клинико-лабораторная * ремиссия

Муковисцидоз ' 24,4+1,5 мг/л 3,5+0,2 мг/л*

Целиакия 35,1+1,6 мг/л** 0

Дисахаридазная недостаточность 41,8+1,9мг/л** 0

* - Р<0,05, достоверность различий, по сравнению с предыдущим этапом исследования

** - Р<0,05, достоверность различий между исследуемыми группами

Самый высокий уровень метаболитов NО регистрировали на фоне наиболее выраженных клинических проявлений мальабсорбции. Содержание метаболитов NО в моче было максимальным у пациентов с дисахаридазной недостаточностью: На фоне положительной клинической динамики, нормализации стула наблюдается уменьшение уровня продуктов метаболизма NО в моче. Однако, у больных муковисцидозом метаболиты NО продолжают определяться в моче при купировании клинических проявлений кишечного-синдрома и нормализации традиционно используемых лабораторных показателей.

Сопоставление уровня активности NOS в слизистой оболочке тонкой кишки при муковисцидозе, целиакии, дисахаридазной недостаточности и содержания продуктов метаболизма оксида азота в моче в период выраженных клинических проявлений заболеваний выявило наличие прямой сильной корреляции (Р<0,05) между этими вариантами (муковисцидоз — гху = +0,7; це-лиакия — гху =+0,74; дисахаридазная недостаточность - гху = +0,77).

Следовательно, характер экспрессии NOS клеточными элементами слизистой оболочки тонкой кишки у детей с СНКВ свидетельствуют об ак-

тивном участии нитрооксидергических механизмов в процессах кишечного всасывания. Проведенные исследования свидетельствуют, что при синдроме мальабсорбции, у всех пациентов, имеющих нарушения как полостного, так и пристеночного пищеварения, нарушена функциональная активность энтеро-цитов. Динамика активности NOS в энтероцитах у больных муковисцидозом

что в период максимально выраженных нарушений кишечного всасывания ведущая роль в повреждении структуры слизистой оболочки тонкой кишки, очевидно, принадлежит не только NО-, но и его активным формам — нитротирозину и пероксинитриту, которые токсически воздействуют на эпителий кишечника с прогрессирова-нием оксидативного стресса. Кроме того, исследования последних лет подтвердили наличие прямой связи между увеличением синтеза индуцированной NOS и явлениями апоптоза (атрофия ворсин тому подтверждение).

Таким образом, проведенное исследование позволило установить факторы наибольшего атрибутивного риска рождения детей с данной патологией, оценить характер обмена ряда макро-, микронутриентов у пациентов, с муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью. Полученные данные свидетельствуют, что наряду с ведущим (преимущественным) механизмом формирования СНКВ у пациентов регистрируется нарушение всех этапов пищеварения: полостного, пристеночного, а также внутриклеточного (изменение функциональной активности энтероцитов), а также, что развитие синдрома мальабсорбции сопровождается усилением NО-образующей активности эпителиоцитов слизистой оболочки тонкой кишки.

выводы

1. Атрибутивный риск рождения детей с муковисцидозом в семьях, имеющих отягощенный, генеалогический анамнез по рецидивирующим ОРВИ, бронхитам с затяжным течением, пневмониям с летальным исходом в

Алрибутив-

ный риск рождения детей с целиакией в семьях, где у родственников пробан-дов отмечаются рецидивирующие «кишечные инфекции» с летальным исходом в раннем возрасте, матери страдают хроническими заболеваниями ЖКТ, с обострением во время беременности, составляет >60%. Атрибутивный риск рождения детей с лактазной недостаточностью в семьях, родственники которых не переносят цельное молоко - >60% и риск развития вторичной непереносимости молочного сахара у детей, имеющих перинатальное поражение ЦНС, а также перенесших ОКИ также составляет >60%.

2. Наряду с длительным диарейным синдромом, отставание в физическом развитии и клинические признаки полидефицитных состояний регистрируются у 81,5±4,0% больных муковисцидозом, у 100% больных целиакией и у 18,0±4,8% детей с дисахаридазной недостаточностью.

3. Для больных целиакией характерно снижение в сыворотке крови общего белка до 54,3±3,3 г/л, альбуминов до 21,7±1,3 г/л, холестерина до 2,9±0,2 ммоль/л, (5-липопротеидов до 27,1 ±1,6 ед, кальция до 1,8±0,1 ммоль/л, фосфора до 1,3±0,1 ммоль/л, железа до 5,4±0,3 мкмоль/л, увеличение уровня у-глобулинов до 18,3±1,1 г/л, активности гамма-глутамат-транспептидазы до 57,2±3,4 и/1, щелочной фосфатазы до 745,1±44,7 и/1. У больных муковисцидозом определяется снижение уровня альбуминов до 27,1 ±1,6 г/л, кальция до 1,9±0,1 ммоль/л, фосфора до 1,2±0,1 ммоль/л, железа до 7,2±0,4 мкмоль/л, увеличение фракции глобулинов до 23,3±1,4 г/л, активности гамма-глутамат-транспептидазы до щелочной фосфатазы до 847,1 ±5 0,8 и/1. У больных дисахаридазной недостаточностью регистрируется умеренная

гипокальциемия - 1,7±0,1 ммоль/л и снижение содержания в крови фосфора -1,4±0,1 ммоль/л, железа - 8,2±0,5 мкмоль/л.

4. Нарушение кишечного всасывания сопровождается усилением нит-рооксидергических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки. Активность КАБРЫ-зависимой КО-синтазы на высоте клинических проявлений мальабсорбции у пациентов с дясзхаридазкой недостаточностью составляет

109,6Ш,70 ЕОП, у больных целиакией - 94,21±3,43 ЕОП, у больных муко-висцидозом - 58,36±2,82 ЕОП. В период клинико-лабораторной ремиссии активность фермента у пациентов с дисахаридазной недостаточностью -38,27±2,29 ЕОП, у пациентов с целиакией - 63,86± 1,94 ЕОП, у больных му-ковисцидозом - 49,14±2,06 ЕОП.

5. Содержание метаболитов оксида азота в моче у пациентов с дисахаридазной недостаточностью регистрируется на уровне 41,8± 1,9 мг/л, у больных целиакией -35,1 ±1,6 мг/л, у больных муковисцидозом — 24,4±1,5 мг/л. В период клинико-лабораторной ремиссии заболеваний метаболшы КО в моче определяются только у детей с муковисцидозом и составляют 3,5±0,2 мг/л.

6. Установлена сильная прямая корреляция (Р<0,05) между уровнем метаболитов КО в моче и активностью синтеза оксида азота энтероцитами тонкой кишки (муковисцидоз целиакия дисахаридаз-ная недостаточность

7. При целиакии купирование клинических симптомов мальабсорбции и нормализация традиционно используемых лабораторных показателей опережает по времени интенсивность процессов восстановления структуры слизистой оболочки тонкой кишки. Зарегистрировано наличие обратной сильной корреляции (Р<0,05) между соотношением В/К и выраженностью диарейного синдрома а также между соотношением В/К и уровнем активности К08(гху=-0,78).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с персистирующим кишечным синдромом, сочетающимся с развитием дефицитных состоянияний (дистрофия, анемия, рахит), резистентных к традиционной терапии, должны быть обследованы для исключения заболеваний, сопровождающихся синдромом мзльабсорбции в соответствии с разработанным протоколом диагностики СНКВ у детей, включающим 3 последовательных этапа.

2. Для ранней диагностики муковисцидоза, целиакии, дисахаридазной недостаточности целесообразно использовать разработанные нами шкалы атрибутивного риска.

3. Наличие метаболитов NО в моче у больных дисахаридазной недостаточностью свидетельствует о нарушении функциональной активности энте-роцитов слизистой оболочки тонкой кишки и необходимости продолжения элиминационной диеты и корригирующей терапии.

4. Определение метаболитов NО в моче у пациентов с целиакией позволяет достоверно (без энтеробиолсии) определять стадию заболевания: 0 - период клинико-лабораторной ремиссии; до 12 мг/л - период клинической ремиссии; более 12 мг/л - период разгара..

5. Определение метаболитов NО в моче у пациентов с муковисцидозом при проведении динамического наблюдения может быть использовано для прогнозирования обострения заболевания: уровень более 5 мг/л свидетельствует о нарушении функциональной активности энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки и необходимости проведения корригирующей терапии.

6. Лечение больных с заболеваниями, сопровождающимися синдромом мальабсорбции (муковисцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность) должно быть этапным и последовательным и включать диетотерапию, назначение патогенетической терапии (коррекцию процессов полостного, пристеночного, внутриклеточного пищеварения), нормализацию моторики ЖКТ, восстановление кишечной микробиоты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лист самоконтроля в комплексе реабилитационных мероприятий у больных муковисцидозом // Тезисы докладов Всероссийской-конференции-«Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения». -Красноярск, 2001.-С.279-280. (соавт. Т.А. Шуматова, С.А. Ужевко, М.И. Штыфлюк, Т.Г. Слепцова).

2. Дифференцированная терапия синдрома нарушенного кишечного всасывания препаратом смекта у детей//Материалы конгресса «Человек и лекар-ство».-М., 2002.-С.524-525. (соавт. Т.А. Шуматова, Е.В. Варакина).

3. Опыт использования дифлюкана у детей при лечении избыточной колонизации кишечника Candida albicans // Материалы конгресса «Человек и лекарство».-М, 2002.-С.525. (соавт. ТА. Шуматова).

4. Алгоритм диагностики целиакии у детей // Материалы Конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее».- М., 2002.-С.308-309. (соавт. Т.А. Шуматова, СА. Ужевко).

5. Особенности поражения печени у детей, больных муковисцидозом // Материалы Конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее».- М., 2002.-С.356. (соавт. Т.А. Шуматова, С.А. Ужевко).

6. Протокол диагностики лактазной недостаточности у детей грудного возраста // Материалы конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии в Приморском крае».-Владивосток, 2002.-С.20-22. (соавт. Т.А. Шуматова, С.А. Ужевко).

7. Функциональное состояние печени у детей, больных муковисцидозом // Материалы конференции «актуальные проблемы инфекционной патологии в Приморском крае».-Владивосток, 2002.-С.18-19. (соавт. Т.А. Шуматова, С.А. Ужевко).

8. Состояние слизистой оболочки тонкой кишки у детей с целиакией // Материалы II Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения».-Красноярск, 2002.-С.120-121. (соавт. Т.А. Шуматова, С.Н. Шишацкая).

9. Эпидемиологические и клинические особенности муковисцидоза. в Приморском крае // Материалы II Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения».-Красноярск, 2002.-С.122-123. (соавт. Т.А. Шуматова, С.А. Ужевко).

10. Влияние мукоцитопротекторной терапии на NO-продуцирующую активность слизистой оболочки тонкой кишки // Материалы конгресса «Человек и лекарство».-М., 2003.-С.132. (соавт. Т.А. Шуматова, Е.В. Варакина).

11. Этапная диагностика и лечение лактазной недостаточности у детей грудного возраста // Материалы конгресса «Человек и лекарство».-М., 2003.-С.132. (соавт. Т.А. Шуматова, Е.В. Варакина, С.Н. Шишацкая).

12. Состояние и NO-синтезирующая активность слизистой оболочки тонкой кишки у детей с целиакией // Сборник статей «Актуальные проблемы медицины и биологии».-Томск, 2003.-С.11-12. (соавт. Т.А. Шуматова, Е.В. Варакина).

13. Продукция оксида азота слизистой оболочкой тонкой кишки при нарушении кишечного всасывания у детей // Сборник статей III ВосточноСибирской гастроэнтерологаческой конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов ии1деварения».-Красноярск, 2003.-С.208-210. (соавт. Т.А. Шуматова, Ь.В. Варакина, С,Н. Шишацкая).

14. Патогенетические проблемы муковисцидоза // Сборник статей III Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения».-Красноярск, 2003.-С.211. (соавт. Т.А. Шуматова, Е.В. Варакина).

15. Характеристика NO-лродуцирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки у детей с целиакией // Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у де-тей».-М., 2003.-С.146-147. (соавт. Т.А. Шуматова, Е.В. Варакина, С.Н. Шишацкая, Ю.А. Шастун).

16. Продукция оксида азота слизистой оболочкой тонкой кишки у детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания // Тихоокеанский мед. журн.-2003.-№2(12).-С.76-78. (соавт. Т.А. Шуматова, Е.В. Варакина).

17. Дисбиоз кишечника (Учебное пособие) / Сост. Шуматова Т.А., Шишацкая С.Н., Баранова О.Б.-Владивосток, 2002.-88с.

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР - атрибутивный риск

В/К - соотношение высоты ворсин к длине крипт ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ККЦОМД — Краевой клинический центр охраны материнства и детства ОКИ - острая кишечная инфекция ОР - относительный риск

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать с оригинал-макетов 17. 02. 2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1.6 п.л. Печать цифровая. Тираж 70 шт. Заказ № 33

Отпечатано в типографии ООО РИЦ «Автограф» I. Владивосток ул. Фонтанная 3, оф. 2 Тел: 205-021

*-3îî4

Актуальность работы. Синдром мальабсорбции или синдром нарушенного кишечного всасывания (СНКВ) остается одной из актуальных проблем педиатрии [7, 21, 23, 53].

Синдром мальабсорбции объединяет большое число патологических состояний, в основе которых лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления и (или) всасывания различных ингредиентов пищи [6, 22, 54, 65, 83]. Основные причины развития синдрома мальабсорбции в большинстве случаев обусловлены недостаточностью кишечных и панкреатических энзимов, субстрат-связывающих белков, нарушениями кишечного пищеварения, моторики желудочно-кишечного тракта, атрофией кишечных ворсинок [41,42].

Традиционно к синдрому мальабсорбции относят, прежде всего, состояния, проявляющиеся диспептическими расстройствами (диареей, нарушениями консистенции и объема стула, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита) с последующим истощением. Однако, совершенствование методов лабораторной диагностики расширило представления о проявлениях СНКВ, подтвердило многообразие его клинических форм [86, 65, 66, 91, 134]. В ряде случаев мальабсорбция может быть неявной, проявляться патологией других органов (печени, легких) и систем (анемией, задержкой в росте при атипичных формах целиакии). Вследствие нарушения поступления в организм ребенка макро- и микронутриентов, развиваются «дефицитные» состояния, клинические проявления которых, в сочетании с типичными для СНКВ диспептическими явлениями, создают трудности для своевременной диагностики патологического процесса, ухудшают прогноз и в некоторых случаях способствуют длительному нарушению здоровья и ранней инвалиди-зации детей [100, 167, 190, 196].

Синдром мальабсорбции встречается в различные периоды детского возраста. При этом ряд исследователей считает, что существуют особенности течения синдрома в зависимости от того, в каком возрасте он проявился [53, 66].

В последние годы особый интерес исследователей вызывают биологически активные молекулы, являющиеся мессенджерами ряда физиологических и патологических процессов. К числу таких молекул относится оксид азота [10, 11, 106, 125]. В ряде научных работ, доказано, что оксид азота (N0) участвует в местных, относительно автономных, и в центральных механизмах регуляции функций различных органов. С его помощью осуществляются клеточные, тканевые и органные взаимодействия. [74, 77, 161, 162, 193]. Установлено, что NO может оказывать мощное повреждающее действие на проникающие в организм микробные клетки, осуществляя, защитную функцию [10, 11]. Наряду с этим, при определенных условиях, NO способен нарушать функции клеток, в которых синтезируется, и токсически воздействовать на ткани [49, 50].

В литературе появились сообщения, что с NO могут быть связаны регуляция кровообращения в поджелудочной железе и ее внешнесекреторная функция, моторика ЖКТ, гастропротекция, слизеобразование в кишечном эпителии [113, 152, 187, 192].

Таким образом, за сравнительно короткий промежуток времени была доказана важная роль NO в регуляции основных систем организма.

Однако до настоящего времени в литературе существуют лишь единичные указания на участие NO в процессах пищеварения и всасывания в кишечнике, нет сведений о состоянии метаболизма эндогенного оксида азота при различных формах СНКВ у детей. В то же время изучение нитроокси-дергических механизмов регуляции функциональной активности кишечника и их роли в патогенезе нарушения кишечного всасывания является актуальным, так как открывает перспективы для разработки методов ранней диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома мальабсорбции, достоверных, информативных критериев контроля эффективности лечебных мероприятий и новых, патогенетически обоснованных, направлений терапии.

Кроме того, некоторые вопросы клинической диагностики СНКВ требуют дальнейшего изучения, есть немало нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и прогнозирования заболевания.

Следовательно, необходимость дальнейшего изучения патогенетических звеньев синдрома мальабсорбции у детей, уточнение особенностей его течения при различных заболеваниях, а также разработка эффективных методов лечения очевидны, актуальны и имеют научную и практическую значимость.

Цель работы: изучить клинические, лабораторные и патогенетические особенности синдрома мальабсорбции у детей.

В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие задачи:

1. Проанализировать особенности анамнеза и клинических проявлений заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции у детей (муко-висцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность).

2. Охарактеризовать состояние обменных процессов у детей с синдромом мальабсорбции данной этиологии в зависимости от типа и степени нарушения пищеварения.

3. Оценить характер образования оксида азота энтероцитами слизистой оболочки тонкой кишки у данной категории больных.

4. Изучить взаимосвязь между периодом заболеваний, состоянием слизистой оболочки тонкой кишки и активностью NO-образования.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ анамнеза, клинического течения синдрома мальабсорбции у детей Приморского края, больных муковисцидозом, целиакией, дисахаридазной недостаточностью, находящихся под динамическим наблюдением в Краевом клиническом центре охраны материнства и детства (ККЦОМД). Впервые дана характеристика состояния NO-синтезирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки у детей с синдромом мальабсорции. Выявлена взаимосвязь между периодом заболеваний, структурными изменениями слизистой и продукцией NO у больных муковисцндозом, целиакией, дисахарндазной недостаточностью. Впервые проведено исследование метабол!Гтов NO в моче у больных муковисцндозом, целиакией, дисахарндазной недостаточностью, дана патогенетическая оценка происходящим шменениям.

Теоретическое н практическое значение работы. Полученные сведения о состоянии NO-продуцирующей функции слизистой оболочки тонкой кишки у больных с синдромом мальабсорбции в разгар заболевания и в периоде ремиссии расширяют представления о функционировании шггроокси-дергическнх систем организма в норме и при патологии. Проведенные исследования позволяют глубже изучить патогенетические механизмы форм1гро-вания синдрома мальабсорбции у детей, определ1пъ наиболее 1шформатив-ные клинические и лабораторные его критерии. Изучение уровня продукции энтероцитамн N0 позволяет осуществить контроль течения патологического процесса, оценить эффективность проводимой терапии и полноту восстановления функциональной активности слизистой оболочки тонкой кишки. Определение содержания метаболитов NO в моче у пациентов с муковисцндозом, целиакией и дисахарндазной недостаточностью является достоверным и информативным критерием, который можно использовать для определения степени восстановления слюистой оболочки тонкой кишки. Предложенная методика проста для выполнения, не является инвазивной. Использование современных методов контроля функциональной активности энтероцитов при синдроме мальабсорбции позволяет улучшить диагностику, своевременно назначить корригирующую терапию, предупред1ггь возникновение и прогрессировать различных «дефицитных» состояний н, тем самым, улучшить качество жизни дашюй категории больных.

Внедрение результатов исследования. Комплекс диагностических мероприятий внедрен на базе ДСО и Краевой консультативной поликлиники ККЦОМД г. Владивостока. Полученные данные внедрены в учебный процесс в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» МЗ РФ для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей.

По результатам диссертации опубликовано 16 печатных работ, оформлено учебное пособие «Дисбиоз кишечника» (2002 г.) и 3 рационализаторских предложения: «Способ определения степени восстановления функциональной активности энтероцитов при цслиакии у детей», регистрационный № 2559 от 31.03.04; «Способ дифференциальной диагностики вариантов нарушения пристеночного пищеварения», регистрационный № 2558 от 31.03.04; «Способ дифференциальной диагностики синдрома нарушенного кишечного всасывания различного генсза у детей», регистрационный № 2557 от 31.03.04.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Протокол диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома мальабсорбции у детей (муковисцидоз, целнакня, днеахаридазная недостаточность), должен строиться с учетом факторов атрибутивного риска, кшпшческих проявлений, особенностей метаболизма макро- и микронутри-ентов и функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта.

2. Развитие синдрома мальабсорбции у пациентов с муковисцидозом, це-лнакисн, дисахаридазной недостаточностью сопровождается изменением уровня NO-образования в клеточных структурах тонкой кишки и метаболитов оксида азота в моче.

3. Сопоставление клипико-лабораторных данных, результатов морфологического исследования и состояния NO-синтсзнрующей функции слизистой оболочки тонкой кишки позволяет контролировать патологический процесс в кишечнике, адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.

Работа выполнена в рамках региональной программы «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально-демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», № государственной регистрации 01200105600, индивидуальный № 01200206181.

выводы

1. Атрибутивный риск рождения детей с муковисцидозом в семьях, имеющих отягощенный генеалогический анамнез по рецидивирующим ОРВИ, бронхитам с затяжным течением, пневмониям с летальным исходом в младенчестве среди родственников пробандов составляет >60%. Атрибутивный риск рождения детей с целиакией в семьях, где у родственников пробандов отмечаются рецидивирующие «кишечные инфекции» с летальным исходом в раннем возрасте, матери страдают хроническими заболеваниями ЖКТ, с обострением во время беременности, составляет >60%. Атрибутивный риск рождения детей с лактазной недостаточностью в семьях, родственники которых не переносят цельное молоко - >60% и риск развития вторичной непереносимости молочного сахара у детей, имеющих перинатальное поражение ЦНС, а также перенесших ОКИ также составляет >60%.

2. Наряду с длительным диарейным синдромом, отставание в физическом развитии и клинические признаки полидефицитных состояний регистрируются у 81,5±4,0% больных муковисцидозом, у 100% больных целиакией и у 18,0±4,8% детей с дисахаридазной недостаточностью.

3. Для больных целиакией характерно снижение в сыворотке крови общего белка до 54,3±3,3 г/л, альбуминов до 21,7±1,3 г/л, холестерина до 2,9±0,2 ммоль/л, Р-липопротеидов до 27,1±1,6 ед, кальция до 1,8±0,1 ммоль/л, фосфора до 1,3±0,1 ммоль/л, железа до 5,4±0,3 мкмоль/л, увеличение уровня у-глобулинов до 18,3±1,1 г/л, активности гамма-глутамат-транспептидазы до 57,2±3,4 и/1, щелочной фосфатазы до 745,1±44,7 и/1. У больных муковисцидозом определяется снижение уровня альбуминов до 27,1±1,6 г/л, кальция до 1,9±0,1 ммоль/л, фосфора до 1,2±0,1 ммоль/л, железа до 7,2±0,4 мкмоль/л, увеличение фракции у-глобулинов до 23,3±1,4 г/л, активности гамма-глутамат-транспептидазы до 75,3±4,5 и/1, щелочной фосфатазы до 847,1 ±50,8 и/1. У больных дисахаридазной недостаточностью регистрируется умеренная гипокальциемия - 1,7+0,1 ммоль/л и снижение содержания в крови фосфора -1,4±0,1 ммоль/л, железа - 8,2+0,5 мкмоль/л.

4. Нарушение кишечного всасывания сопровождается усилением нит-рооксидергических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки. Активность NADPH-зависимой NO-синтазы на высоте клинических проявлений мальабсорбции у пациентов с дисахаридазной недостаточностью составляет 109,61+1,70 ЕОП, у больных целиакией - 94,21+3,43 ЕОП, у больных муковисцидозом - 58,36+2,82 ЕОП. В период клинико-лабораторной ремиссии активность фермента у пациентов с дисахаридазной недостаточностью -38,27+2,29 ЕОП, у пациентов с целиакией - 63,86+1,94 ЕОП, у больных муковисцидозом -49,14±2,06 ЕОП.

5. Содержание метаболитов оксида азота в моче у пациентов с дисахаридазной недостаточностью регистрируется на уровне 41,8+1,9 мг/л, у больных целиакией - 35,1+1,6 мг/л, у больных муковисцидозом - 24,4+1,5 мг/л. В период клинико-лабораторной ремиссии заболеваний метаболиты NO в моче определяются только у детей с муковисцидозом и составляют 3,5+0,2 мг/л.

6. Установлена сильная прямая корреляция (Р<0,05) между уровнем метаболитов NO в моче и активностью синтеза оксида азота энтероцитами топкой кишки (муковисцидоз - гху= +0,7; целиакия - гху= +0,74; дисахаридазная недостаточность - гху= +0,77).

7. При целиакии купирование клинических симптомов мальабсорбции и нормализация традиционно используемых лабораторных показателей опережает по времени интенсивность процессов восстановления структуры слизистой оболочки тонкой кишки. Зарегистрировано наличие обратной сильной корреляции (Р<0,05) между соотношением В/К и выраженностью диарейного синдрома (гху= -0,72), а также между соотношением В/К и уровнем активности NOS (гхУ= - 0,78).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с переиетирующим кишечным синдромом, сочетающимся с развитием дефицитных состоянияний (дистрофия, анемия, рахит), резистентных к традиционной терапии, должны быть обследованы для исключения заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции в соответствии с разработанным протоколом диагностики СНКВ у детей, включающим 3 последовательных этапа.

2. Для ранней диагностики муковнецидоза, целиакии, дисахаридазной недостаточности целесообразно использовать разработанные нами шкалы атрибутивного риска.

3. Наличие метаболитов NO в моче у больных дисахаридазной недостаточностью свидетельствует о нарушении функциональной активности энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки и необходимости продолжения элиминационной диеты и корригирующей терапии.

4. Определение метаболитов NO в моче у пациентов с целиакией позволяет достоверно (без энтеробиопсии) определять стадию заболевания: 0 - период клинико-лабораторной ремиссии; до 12 мг/л — период клинической ремиссии; более 12 мг/л - период разгара.

5. Определение метаболитов NO в моче у пациентов с муковисцидозом при проведении динамического наблюдения может быть использовано для прогнозирования обострения заболевания: уровень более 5 мг/л свидетельствует о нарушении функциональной активности энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки и необходимости проведения корригирующей терапии.

6. Лечение больных с заболеваниями, сопровождающимися синдромом мальабсорбции (муковисцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность) должно быть этапным и последовательным и включать диетотерапию, назначение патогенетической терапии (коррекцию процессов полостного, пристеночного, внутриклеточного пищеварения), нормализацию моторики ЖКТ, восстановление кишечной микробиоты.