Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушение иммунитета, микробиоценоза кишечника, их коррекция бифидумбактерином и карболеном у детей первых трех месяцев жизни с тяжелыми формами острой пневмонии

_ ~ ~ л 1

£ . О '•-♦•»

На правах рукописи

ОГОШК.ОВА Ирина Александровна

Нарушение иммунитета, микробиоценоза кишечника, их коррекция бифидумбакте-рином и карболеном у детей первых трех месяцев жизни с тяжелыми формами острой пневмонии

14.00.09 - педиатрия

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК-1996

Работа выполнена на кафедрах

детских болезней N 2. микробиологии и вирусологии

Челябинской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук.

профессор Н.Н.Русанова профессор И.И.Долгушин

профессор В.А.Романенко профессор З.Г.Габидуллин

Ведущее учреждение:

Уральская государственная медицинская академия. г.Екатеринбург

Защита состоится "_"_ 1996 г.

в_ часов на заседании диссертационного совета

Д-084.04.03.Челябинской государственной медицинской академии (454092. г.Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "__"_1996 г.

Ученый секретарь, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Бордуновский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Достижения современной науки и практики определили значительное снижение в последние годы показателей заболеваемости и смертности детей от болезней органов дыхания (Каганов С. О. .1991. Ваганов H.H.. 1992. Таточенко В. К.. 1994).

Однако, до настоящего времени основной причиной госпитализации детей раннего возраста являются тяжелые формы острой респираторной патологии (Савицкая К. И.. 1986. Федоров А.-М.. 1993. Козлов В. К.. 1994).

Тяжесть течения острой пневмонии у детей раннего возраста во многом определяется развитием токсикоза, связанного с воздействием микробных факторов в условиях повышенной чувствительности организма ребенка к инфекционному агенту (Папаян А.В.. Цыбуль-кинЭ.К.. 1984).

В последние годы в лечении таких детей широко используются методы экстракорпоральной детоксикации.однако они дают кратковременный эффект и не лишены других недостатков (Лопухин Ю. М. .Моло-денков М.Н.. 1985).Такой простой и доступный метод детоксикации. как энтеросорбция. к сожалении, не нашел пока широкого применения в педиатрической практике и его возможности исследованы недостаточно. В частности, не изучено его влияние на иммунную систему и микроэкологию кишечника у детей раннего возраста с тяжелой формой острой пневмонии,хотя функциональное состояние желудочно-кишечного тракта нередко определяет у детей первых месяцев жизни исход заболевания (ЯцыкГ.В., 1980, Русанова Н. Н.. 1988).

Антибиотики, применяемые в настоящее время в качестве зтиот-ропных средств при лечении пневмонии и являющиеся центральным звеном в терапии, нередко вызывают нежелательные побочные реакции и приводят к формированию резистентных штаммов микроорганизмов (Козлова Э.П..1978). Бактерийные препараты из микробов эубиотиков, используемые для коррекции дисбиоза кишечника, требуют проведения длительных курсов терапии и малоэффективны при дисбиозах у детей с гнойно-септической инфекцией (Красовская Т,В..Белобородова Н.В.. 1993).

В доступной нам литературе, несмотря на большое число работ, посвященных проблеме острой пневмонии, мы нашли единичные исследования (Урывчиков Г.А.. Марушков В.И.. 1984), касающихся изуче-

ния локального иммунитета кишечника у детей раннего возраста с указанной патологией и не встретили материалов по исследованию применения метода энтеросорбции у детей с острой пневмонией.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучить характер нарушений биоценоза кишечника и иммунного статуса у детей раннего возраста, больных тяжелыми формами острой пневмонии, и оценить эффективность их лечения би-фидумбактерином и энтеросорбентом карболеном.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить взаимосвязь между клиническими особенностями течения острой пневмонии и нарушениями микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста.

2.Исследовать иммунный статус в зависимости от выраженности дис-биотических изменений кишечной микрофлоры.

3.Изучить взаимосвязь между изменениями системного и локального иммунитета кишечника у детей раннего возраста с тяжелыми формами острой пневмонии.

4. Оценить клиническую эффективность лечения тяжелых форм острой пневмонии с применением бифидумбактерина и карболена.

5. Оценить влияние бифидумбактерина и карболена на микрофлору кишечника и иммунный статус детей первых трех месяцев жизни.больных тяжелыми формами острой пневмонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в результате проведенных клинико-микробиологических исследований установлена прямая связь между тяжестью клинического течения острой пневмонии и степенью дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры у детей первых трех месяцев жизни.

Установлено,что тяжелые формы острой пневмонии у детей первых трех месяцев жизни сопровождаются выраженными нарушениями иммунного статуса и сочетающимися с дисбиотическими сдвигами микрофлоры кишечника.

Определена взаимосвязь нарушений системного и локального иммунитета у детей с указанной патологией.

Установлено корригирующее влияние бифидумбактерина и карболена на показатели иммунной системы организма и микроэкологии кишечника у детей первых трех месяцев жизни, больных тяжелыми фор-

мами острой пневмонии.

Впервые разработаны оптимальные дозы карболена для коррекции выявленных нарушений в кишечном биоценозе и иммунном статусе детей раннего возраста, больных тяжелыми формами острой пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана возможность выявления ранних нарушений иммунного статуса и микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста, больных тяжелыми формами острой пневмонии, позволяющая своевременно и направленно проводить их коррекцию с помощью карболена и бифидумбактерина.

Обоснована оптимальная доза энтеросорбента карболена, позволяющая достигнуть клинический, иммуномодулирующий и микробиологический эффекты при данной патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЬЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Существует прямая взаимосвязь между клиническим течением тяжелых форм острой пневмонии у детей раннего возраста и состоянием микроэкологии кишечника.

• 2. Тяжелые формы острой пневмонии у детей раннего возраста сопровождаются сочетанными нарушениями иммунного Статуса и дисби-отическими сдвигами кишечной микрофлоры.

3. В лечении тяжелых форм острой пневмонии у детей первых трех месяцев жизни с целью коррекции иммунных и микробиологических нарушений кишечной флоры может быть применен метод энтеросорбции карболеном в сочетании с бифидумбактерином.

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследования опубликованы в 4-х научных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 22 таблицами. Список литературы включает 187 отечественных и 63 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 90 детей больных тяжелыми формами острой пневмонии. 29 (32.3%) детей составили новорожденные. 23 (26.5%) ребенка - второго месяца жизни. 38 (42.3%) - дети третьего месяца жизни. Контрольная группа состояла из 30 детей аналогичного возраста, не болевших инфекционно-воспалительными заболеваниями.

При формулировке диагноза нами использовались классификация пневмоний новорожденных (Сотникова К.к..1975). неспецифических бронхолегочных болезней у детей (1981). острой дыхательной и сердечной недостаточности (Папаян А.В.,Цыбулькин Э.К..1984).дисбак-териоза кишечника (Блохина И.Н..1981. Куваева И.Б.. Ладодо К.С.. 1993).международная классификация болезней IX пересмотра (Женева, 1980).

Клиническое Обследование больных проводилось с помощью общепринятых физикальных методов исследования.

Параклиническое обследование включало общий,анализ крови, мочи. копрограмму, а также бактериологические, биохимические (по общепринятым методикам).иммунологические, инструментальные методы исследования. Биохимическое' обследование включало определение кислотно-основного равновесия венозной крови, содержание в крови электролитов, общего белка и белковых фракций, сахара, мочевины.

Для оценки состояния иммунной системы изучали относительное количество Т- и В-лимфоцитов микрометодом 0.В.Желебенко с соавт.. (1982),содержание основных классов сывороточных иммуноглобулинов классов А.И.G по Манчини с соавт., (1965). уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - по методу В.Гашковой (1978), поглотительную и переваривающую способность нейтрофилов - методом З.Е.Матусис. С.И.Пылаевой (1972). кислородозависимый метаболизм нейтрофилов - по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) в спонтанном и стимулированном варианте с использованием микрометода M. Н. Виксмана, А. Н. Маянского (1979), Park et al.. 1979, Gif ford R.H. (1970). содержание секреторного иммуноглобулина А копрофильтратов - методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965) в модификации Е. В. Чернохвос-товой и др..(1975).лизоцим копрофильтратов - нефелометрическим методом по В.Г.Дорофейчук (1968) Состояние микрофлоры кишечника определялось качественными и

количественными методами (Р. В. Эпштей-Литвак. Ф.П.Вильшанская, 1977; В. Г. Дорофейчук, А.П.Паничев. 1980).

Все исследования проводили при поступлении детей в клинику и после окончания курсов лечения.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с применением г-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0.05. Корреляционный анализ проведен на компьютере 1ВМ РС по программе "Стадия".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач нами проведен анализ и обобщение результатов наблюдения за 90 детьми первых трех месяцев жизни. больных тяжелыми формами острой пневмонии, лечившихся в отделениях реанимации и патологий новорожденных областной детской клинической больницы г. Челябинска.

Среди пациентов мальчиков было 61 (67.83>) и девочек 29 (32.2%). Неблагоприятное течение антенатального периода отмечалось у 60 (66.7%) детей, нефизиологичное течение родов имело место у 26 (28,8%) больных, осложнения в раннем неонатальном периоде наблюдались у 33 (36.6%) пациентов: Доношенными родились 75 (83,3%).' недоношенными 15 (16,7%) детей. Обращал на себя внимание высокий процент (53.3%) стигматизации больных.

С учетом анамнеза и клинико-параклинического исследования невропатологом-неонатологом всем детям был выставлен диагноз перинатального поражения ЦНС (согласно рабочей классификации Ю.А.Якунина. Э.И.Ямпольской (1979).

Все дети получали вскармливание адаптированными молочными смесями.

При поступлении пациентам был выставлен диагноз острой пневмонии на основании клинико-рентгенологического обследования.

С очаговой формой пневмонии наблюдалось 57 (63,355) пациентов и с сегментарной - 33 (36,7%). Острое течение пневмонии зарегистрировано у 85 (94,4%) детей, затяжное - у 5 (5,6%) пациентов.

Больные дети поступали в стационар в острый период заболевания, причем основная часть - 54 (6056) пациента поступили в течение первых 6 суток с момента начала болезни.

таблица 1

Клиническая характеристика детей

Группы детей Возраст (в месяцах) Всего

до 1 ДО 1-2 старше 2

абс. X абс. X абс. X абс. X

Мальчики 19 21,1 18 20.0 24 26.7 61 67,8

Девочки 10 11.1 5 5.5 14 15.6 29. 32,2

Всего 29 32,3 23 25,5 38 42.3 90 100,0

Локализация пневмонии горма пневмонии

справа слева 2-сторон. очаговая сегмент.

абс X абс. X абс. X абс X абс X

До 1 13 14.4 4 4.4 12 13.3 21 23,3 В 8.9

1 - 2 9 10,0 4 4.4 10 11.1 14 15,5 9 10.0

старше 2 20 22.2 7 7.8 И . 12.2 22 24,4 16 17.7

Всего 42 46.6 15 16.6 33 36,6 57 63.3 33 36.7

Состояние всех обследуемых детей при поступлении в клинику было тяжелое.

При осмотре у детей на первый план выступали проявления дыхательной недостаточности. У 15 (16,7%) больных имела место дыхательная недостаточность 2 степени, у 75 (83,3%) - проявления дыхательной недостаточности 1 степени. Изменение мышечного тонуса (чаще гипотония) наблюдалось у 56 (62.2%) пациентов, расстройство терморегуляции имело место у большинства больных.

Проявления гастроинтестинального синдрома отмечалось у 41 (45,556) детей. Отрицательный результат бактериологического исследования кала на выявление патогенной флоры в начале болезни подтверждал токсический генез гастроинтестинального синдрома.

Новорожденный ребенок с несфориировавшимся собственным биоценозом является благоприятным объектом для колонизации патогенной флоры. Эти микроорганизмы в последующем могут стать возбудителями таких вторичных воспалительных очагов, как осте-миелит. менингит, пневмония, язвенно-некротический энтероколит и другие (Русанова H.H., 1988. Белокрысенко С.С., 1990, ДжамалиН. Н., БониЕ. Г.. 1991, Красовская T. В., Белобородо-ва Н.В.,1993).

Дефицит бифидофлоры у больных инфекционно-воспалительной патологией детей, показан на большом числе наблюдений (Чистякова В. И.. 1973. Козлова Э.П.. 1978, Дорофейчук В.Г., 1980, Яцык Г. В., 1980, Русанова Н. Н.. 1988, Куваева И.Б.. ЛадодоК.С., 1991). Проведенные нами исследования микрофлоры кишечника у детей первых трех месяцев жизни, больных тяжелыми формами острой пневмонии, подтвердили эти положения.

Из 50 обследованных пациентов у 38 (76%) зарегистрированы различной степени тяжести дисбиотические сдвиги в микробиоценозе кишечника: у 19 (38%) отмечалась компенсированная степень, у 14 (28%) - субкомпенсированная и у 5 (10.0%) - де-компенсированная степень дисбиоза.. кишечника. У 12 (24%) детей состояние микробиоценоза соответствовало эубиозу.

Пациенты с острой пневмонией на фоне компенсированного дисби-оза кишечника не имели нарушений со стороны функции желудочно-ки-

шечного тракта, изменения регистрировались лишь в анализах микробиологических исследований кала (количество бифидобактерий -• 8.37+0,28 КОЕ/г,полноценные эшерихии в количестве 7,58+0,28 КОЕ/г, остальные показатели соответствовали эубиозу).

У детей с субкомпенсированным дисбиозом кишечника отмечались непостоянные, неотчетливые нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне более выраженных сдвигов в микробном пейзаже кишечника (бифидобактерии определялись в количестве 6,94+0,70 КОЕ/г. у одного больного отмечался рост бактерий рода Протей в количестве 1в 5.0.

Дети с декомпенсированньм дисбиозом кишечника наряду с клиническими его проявлениями в виде энтероколита имели глубокую раз-балансированность кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов и их биологических свойств (отсутствие бифидобактерий в минимальных разведениях. появление ассоциаций: стафилококка и протея, стафилокка и грибов рода Кандида и т.д.).

Сравнительные данные показателей компенсированного, субком-пенсированного и декомпенсированного микробиоценоза кишечника изображены на рисунке 1.

При сопоставлении клинических симптомов пневмонического процесса с состоянием экосистемы кишечника у этих детей нами выявлены определенные взаимосвязи (таблица 2).

Пневмония у детей с компенсированным дисбиозом кишечника по своим клиническим проявлениям практически не отличалась от таковых у детей с эубиозом кишечника.

Наиболее тяжелое течение основного процесса, оцениваемое по длительности и степени дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, отмечалось у детей с декомпенсированной степенью дисбиоза кишечника.

Это позволяет предположить, что кишечный дисбактериоз утяжеляет течение основного заболевания, а в некоторых случаях по-видимому, может становиться одним из ведущих симптомов в клинической картине данного заболевания.

Вышеуказанные факты свидетельствуют о необходимости ранней диагностики нарушений кишечного биоценоза у детей раннего возраста с тяжелыми формами острой пневмонии и его своевременной коррекции.

таблица 2

Особенности клинических проявлений острой пневмонии у детей раннего возраста в зависимости от состояния микроэкологии кишечника (М + гп)

Исследуемые показатели Биоценоз кишечника Р

(ДНИ) эубиоз п-12 компенсированный П-19 субкомпен-сированный п-14 декомпен-сированный п=5 Р,-2 Р.-э Р.-4

1 2 3 4

Кашель 5,00+0.52 6,26+0,38 8,71±0,69 12,2+1,56 >0, 05 <0,05 <0,01

Одышка 5, 08Ю,45 5,95±0,41 8.0010,61 12,611,47 >0,05 <0,05 <0,01

Температурная реакция 2, 75Ю,33 3, 21±0, 30 5,64Ю, 63 8,8011,24 >0,05 <0,05 <0,01

Физикальные изменения в легких 5.58Ю.34 6.53Ю.39 9.7810.54 13.611,86 >0.05 <0.05 <0.01

Р,_2 . достоверность различий между детьми с эубиозом и компенсированным дисбиозом кишечника Р,.3 - достоверность различий между детьми с эубиозом и субкомпенсированным дисбиозом кишечника Р!-4 - достоверность различий между детьми с эубиозом и декомпенсированным дисбиозом кишечника

Эти результаты согласуются с данными других исследователей, изучавших состояние биоценоза кишечника у детей с инфекцион-но-воспалительными заболеваниями, в том числе и с пневмонией (Де-путатова Л. Д. с соавт.. 1984, Васильева Л. И., 1991).

У детей с тяжелыми формами острой пневмонии в период разгара заболевания нами были выявлены изменения в иммунном статусе пациентов.

Так.при исследовании относительного числа Т-лимфоцитов в периферической крови была зарегистрирована тенденция к их (р>0.05) снижению. По мнению С.В.Рачинского (1988).уменьшение клеток может быть обусловлено не снижением их числа, а угнетением функциональной активности, блокадой рецепторов различными ингибируювдами субстанциями или циркулирующими иммунными комплексами, достоверное повышение которых (74,10+4,37 усл.ед.. р < 0,01) мы выявили в острый период пневмонии.

Что касается снижения относительного числа В-лимфоцитов, то и это уменьшение было недостоверным (р > 0,05).

При сопоставлении показателей микробного пейзажа кишечника с содержанием Т-лимфоцитов (в острый период болезни) изменения со стороны последних наиболее отчетливо прослеживались у детей, имевших тяжелые дисбиотические .нарушения экосистемы кишечника (рис.2). На момент поступления в клинику у детей этой группы были наиболее низкие значения процентного содержания Т-лимфоцитов по сравнению с этими величинами у детей с легкими нарушениями биоценоза кишечника (41.4±3.09Х).

Проведенные исследования показали, что в острую фазу болезни отмечалось достоверное увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов А. по сравнению со здоровыми детьми.

У детей с различными по степени тяжести дисбиотическими нарушениями кишечного биоценоза нами была выявлена дисиммуноглобули-немия (рис.2).

Пациенты с субкомпенсированной степенью дисбиоза кишечника имели повышение как А. так и ^ С по сравнению с показателями у детей с компенсированной степенью дисбиоза кишечника. Однако по мере углубления микроэкологических нарушений показатели ^А и ^ значительно снижались, достоверно отличаясь от таковых как при компенсированной, так и субкомпенсированной степенях дисбиоза. что могло быть, по-видимому, следствием потребления белков

этих классов при взаимодействии с микроорганизмами.

Не исключено также, что снижение концентрации ^А и связано с частичным потреблением их ЦИК.достоверное повышение которых наблюдалось в острую фазу пневмонии, что согласуется с данными других (Насрулпаева Г.М..1986, Абдуллаева М.Н..1993).

Что касается показателей ЦИК у детей с различным состоянием микробного пейзажа кишечника, то отмечалось их достоверное увеличение по мере углубления дисбиотических нарушений (рис. 2).

Аналогично динамике ЦИК изменялось и содержание иммуглобули-нов класса М у детей с различным биоценозом кишечника (рис. 2).

В связи с несовершенством механизма специфической резистентности у детей раннего возраста основнус нагрузку в защите организма от инфекции несут Факторы неспецифической защиты, в частности. нейтрофильные фагоциты (Маянский Д.Н., 1991).

Установлено, что в период острого пневмонического процесса у больных имело место нарушение процессов поглощения и переваривания, что приводило к незавершенности фагоцитарной реакции. Это проявлялось снижением показателей фагоцитарной активности, коэффициента завершенности нейтрофильного фагоцитоза (рис.2).

Однако необходимо отметить, что наряду с этим отмечалась достаточно высокая спонтанная НСТ-активность нейтрофилов. ' В острый период пневмонии происходило достоверное увеличение числа функционально активных клеток, тестируемых НСТ-тестом. Однако при этом уменьшался функциональный резерв нейтрофилов, сигнализирующий о начинающемся истощении этого защитного механизма, развивающейся дисфункции системы фагоцитоза.

При проведении анализа показателей фагоцитоза и состояния биоценоза кишечника нами были выявлены определенные взаимосвязи, выражавшиеся в том. что наибольшее снижение параметров фагоцитарной системы соответствовало более выраженным, глубоким сдвигам в экосистеме кишечника. Вероятно, одной из причин угнетения фагоцитоза может быть избыточная антигенемия как следствие дис-биотических изменений в кишечнике. Обнаруженное нами повышение концентрации ЦИК в острую фазу пневмонии, также, вероятно, может служить причиной дальнейшего усугубления синдрома дисфункции фагоцитоза вследствие блокады гранулоцитов.

При изучении факторов местной защиты кишечника установлено, что в острый период заболевания- у детей отмечалось снижение изу-

чаемых нами показателей в сравнении с аналогичными показателями здоровых детей. Это могло быть следствием нарушения микроэкологии кишечника у детей с острой пневмонией. Данное предположение подтвердилось при сопоставлении показателей локального иммунитета кишечника у детей с различными дисбиотическимй сдвигами микрофлоры кишечника: по мере углубления дисбиоза отмечалось и достоверное снижение концентрации как секреторного иммуноглобулина А. так и лизоцима копрофильтратов (рис. 2).

Дополнительным доказательством угнетения местного иммунитета кишечника может служить более редкая частота выявления Б^А у детей с глубокими нарушениями биоценоза кишечника.

При сопоставлении уровней секреторного иммуноглббулина А в' копрофильтратах и иммуноглобулина А в сыворотке крови было установлено наличие значимой отрицательной корреляционной взаимосвязи между изучаемыми показателями, что являлось непосредственным подтверждением тесной взаимосвязи двух звеньев иммунитета - системного и местного (г = -0,53).

Учитывая наличие у больных острой пневмонией тесной взаимосвязи между степенью дисбиотических нарушений кишечника, с одной стороны, тяжестью клинического течения и выраженностью нарушений иммунной системы.с другой, можно было предположить, что использование эубиотиков. корригирующих кишечнрй дисбиоз, может дать выраженный терапевтический и иммуномодулирующий эффект.

Все дети, больные пневмонией, получали общепринятое лечение, включая питание адаптированными смесями, оксигенотерапию, терапию, направленную на коррекцию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нормализацию периферического кровотока и гемоко-агуляционных нарушений, ликвидации неврологических расстройств и т.д.

По методу случайной выборки все пациенты были разделены на три группы по 30 человек, сопоставимые по анамнестическим, клиническим и параклиническим показателям, характеру лечебных мероприятий. кроме лечения бифидумбактерином и знтеросорбцией карболеном:.

1 группа - (А) - дети, получавшие- общепринятое, базисное лечение, в основе которого была антибактериальная (А) терапия. При выборе антибиотика предпочтение от-'^али препаратам, действующих как на грамположительные. так и грамотрицательные микроорганизмы: цефа-

лоспорины в сочетании' с аминогликозидами или полусинтетическими пенициллинами: антибиотики вводились парентерально.

2 группа - (А+Б) - дети, получавшие (на фоне антибактериального лечения и в течение 10-14 дней после его отмены) в составе комплексного лечения бифидумбактерин по 3-5 доз 3 раза в день в 10 мл кипяченой воды перед кормлением.

3 группа _ (А+Б+К) - дети, получавшие в составе комплексного лечения наряду с антибиотиками и бифидумбактерином энтеросорбцию карболеном в суточной дозе 0.5 г/кг 5 раза в день между приемами пищи и медикаментов в 10-20 мл кипяченой воды в течение 7-10 дней.

Анализ результатов (таблица 3). показал, что наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдался у детей 3 группы, получавших в составе комплексного лечения энтеросорбцию. У них достоверно короче был период.повышения температуры тела, физикальных и рентгенологических изменений,курс антибактериальной терапии и т.д.

Ухудшения состояния и осложнений во время приема сорбентов не отмечалось ни у одного ребенка.

Сопоставляя динамику течения пневмонии у наблюдавшихся нами пациентов с показателями их кишечного биоценоза, было установлено, что у детей 1 группы, получавших базисную терапию, на фоне клини-ко-рентгенологического выздоровления от пневмонии в большинстве случаев наблюдалась разбалансированность кишечного микробиоценоза с изменениями количественного соотношения групп микроорганизмов и их биологических свойств. У 3 детей пневмония имела затяжное течение.

У пациентов 2 группы, получавших в составе комплексной терапии бифидумбактерин. острое течение пневмонии отмечено у 28 детей, затяжное - у 2 пациентов. Положительная динамика отмечалась не только со стороны клинических проявлений, но и со стороны микробиологических показателей кишечной флоры. Однако, как было выяснено, у таких детей полной нормализации по большинству параметров отмечено не было (рисунок 3).

По мнению Козловой Э,П. (1978). направленная колонизация кишечника бифидумбактерином у новорожденных детей предохраняет организм от избыточной антигенной нагрузки и способствует нормализации иммунной системы. Однако, как показали наши исследования, направленная колонизация кишечника бифидумбактерином у детей, на-

таблица 3

Клиническая эффективность лечения больных пневмонией различными схемами терапии (М + ш)

Длительность симптомов (дни) Стат. пока-зат. Схемы терапии Р

А А + Б А + Б + К Рг-г Рх-з Рг-э

1 2 3

Температурная реакция М+т П = 21 О. 14+0.7 п - 29 8. 88+0. 40 п - 26 6.08+0.40 >0. 05 <0,05 <0.05

Кашель М+ш П = 30 14,6540,86 П = 30 11,00+0,47 П = 30 8.17+0, 37 <0,05 <0,05 <0.05

Физикальные изменения в легких М+ш п = 30 12.73+0,65 П - 30 11,6340,49 П « 30 7,9340.42 >0, 05 <0,05 <0, 05

Рентгенологические изменения М+т п = 30 22, 3940, 82 п = 30 18,1440,54 П = 30 14,2640,56 <0,05 <0,05 <0.05

Антибактериальная терапия М+т п = 30 24, 4040, 68 П - 30 19.73±0,53 п = 30 14,53+0.42 <0,05 <0.05 <0.05

Примечание: в этой и последующих таблицах

Р} _2 - достоверность различий между показателями детей, получавших антибактериальную терапию и

антибиотики в сочетании с бифидумбактерином Р^з - достоверность различий между показателями детей, получавших антибиотики в сочетании с

бифидумбактерином и карболеном Р2_3 - достоверность различий между показателями детей, получавших антибиотики с бифидумбактерином и антибиотиками в сочетании с бифидумбактерином и карболеном.

холящихся в '.яжелом состоянии, не предотвращает развития дисбак-териоза кишечника; увеличение количества бифидофлоры в кишечнике путем назначения биопрепаратов не всегда оказывает положительный эффект у таких пациентов, так как известно, что бифидобактерии относятся к числу наиболее прихотливых микроорганизмов, которые растут лишь в строго очерченных пределах колебания pH (которое было нарушено у наблюдавшихся нами пациентов).

У больных 3 группы, получавших знтеросорбцию. на момент выписки не отмечено декомпенсированного дисбиоза кишечника ни у одного пациента. Вероятно, это связано как с прямым, так и с косвенным действием энтеросорбции.

Способность угольных сорбентов разрушать сорбированные микробные клетки одновременно с сорбцией и нейтрализацией токсичных продуктов метаболизма бактерий не только предохраняет ткани организма от разрушений их барьерных функций, снижает эндогенную интоксикацию за счет кишечного компонента, но и "разгружает" основные органы и системы, осуществляющие функцию детоксикации (Джиор-дано К.. 1989,Беляков H.A..1991. Григорьев A.B. .Земсков В.С..1990).

Таким образом, включение карболена в комплексную терапию тяжелых форм острой пневмонии у детей раннего возраста позволяет не только изменить клиническое течение воспалительного процесса в легких в положительную сторону, но и способствует нормализации кишечного биоценоза как фактора, оказывающего существенное влияние на проявление пневмонии.

Сравнительные результаты влияния предложенных схем терапии на показатели иммунного статуса пациентов представлены на рис.4.из которого следует, что у детей 1 группы к моменту выздоровления от пневмонии сохранялось снижение уровня Е-РОК. увеличенное содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А,М и ЦИК. снижение фагоцитарной активности, фагоцитарного резерва нейтрофилов. что могло быть следствием глубоких дисбиотических сдвигов в экосистеме кишечника у этих детей (рисунок 4).

У пациентов 2 группы, получавших бифидумбактерин в составе комплексного лечения пневмонии, отмечалась положительная динамика со стороны аналогичных показателей, однако полной нормализации их к моменту выписки из стационара не происходило.

У пациентов 3 группы, имевших к моменту выздоровления наиболее "благополучный" микробный пейзаж кишечника, отмечалась норма-

-20-

лизация со стороны большинства иммунологических показателей (рисунок 4).

Наши результаты согласуются с данными других авторов, изучавших влияние карболена на иммунный статус пациентов с инфекцион-но-воспалительной патологией (Кученкова М.А.. 1989; Курапов Е. В.. 1992).

Анализ применения различных схем лечения выявил положительное их влияние на показатели локального иммунитета кишечника.

Содержание секреторного иммуноглобулина А у детей 3 группы были наиболее приближены к таковым у здоровых детей (р > 0.05). У детей 2 группы отмечалась положительная динамика, однако полной нормализации уровня А копрофильтратов не отмечалось. Наиболее низкие значения БЛе А фекалий выявлены у пациентов 1 группы, имевших к моменту выписки глубокие дисбиотические нарушения кишечной флоры (1.12 ± 0.16 мг/мл).

Аналогичная динамика отмечалась и в отношении содержания ли-зоцима копрофильтратов.

Учитывая все вышеизложенное, можно рекомендовать включение энтеросорбции карболеном в комплексное лечение тяжелых форм острой пневмонии у детей раннего возраста. .

ВЫВОДЫ:

1. Тяжелые формы острой пневмонии у детей раннего возраста сопровождаются не только нарушениями со стороны иммунной системы, но и микроэкологии кишечника. Существует прямая взаимосвязь между тяжестью течения воспалительного процесса в легких и выраженностью иммунологических и дисбиотических изменений.

2. Микробный пейзаж кишечника у детей раннего возраста, больных тяжелыми формами острой пневмонии, характеризуется различной степени тяжести дисбиотических сдвигов (снижение вплоть до отсутствия бифидобактерий. рост условно-патогенной флоры).

3. Для нарушения иммунитета у детей с тяжелыми формами пневмонии характерна тенденция к снижению относительного числа Т-лимфоцитов увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А. И. С и ЦИК. снижение активности фагоцитоза, фагоцитарного индекса, коэффициента завершенности фагоцитоза, функционального резерва нейт-рофилов на фоне повышения значений спонтанного и индуцированного

НСТ-теста, уменьшение содержания секреторного иммуноглобулина А и лизоцима копрофильтратов. Глубина изменений в иммунном статусе детей и степень кишечного дисбактериоза взаимосвязаны между собой.

4. У детей первых трех месяцев жизни, больных тяжелыми формами острой пневмонии, между содержанием секреторного иммуноглобулина А и сывороточным иммуноглобулином А существует корреляционная взаимосвязь.

5. Включение бифидумбакгерина и карболена в комплексную терапию тяжелых форм острой пневмонии приводит к коррекции сдвигов со стороны иммунного статуса и кишечного биоценоза, способствует сокращению продолжительности заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

.1. Выявленные изменения иммунного статуса и микроэкологии кишечника у детей раннего возраста при тяжелых, формах острой пневмонии следует считать показанием для назначения бифидумбакте-рина и карболена в комплексной терапии этого заболевания. 2. Использование карболена для проведения курса энтеросорбции рекомендовано в суточной дозе 0.5 г/кг 3 раза в день между приемами пищи и медикаментов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Русанова H.H.. Огошкова И.А. Характер иммунологических сдвигов у детей раннего возраста с дисбактериозом кишечника //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез.докл. к XI научной конференции. - Челябинск. 1992.-с. 94.

2.Огошкова И.А., Колосова O.e. Диагностические возможности метода тепловизионной рефлексодиагностики при заболеваниях органов пищеварения у детей раннего возраста // Медико-социальные аспекты пе-ринатологик и современные технологии родоразрешения: Тез. докл. I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров. - Челябинск, 1992.- с. 345.

3. Волосников Д. К., Русанова Н.Н., Можейко A.B., Гусарова С. А.. Огошкова И.А. и др. Патология респираторного тракта у детей Уральского региона, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях // Сб. резюме 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1994.- N 1122.

4. Огошкова И.А. Энтеросорбция карболеном в комплексном лечении тяжелых форм острой пневмонии у детей первых трех месяцев жизни. // Сб. резюме 5-го Нашон. конгресса по болезням органов дыхания. - М.. 1995. - N 9ЧН , .