Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нарушение идентичности при аддиктивных и личностных расстройствах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РГЬ ОД

2 3 АПР 2001

На правах рукописи

КАМАЛДИНОВ ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ

«НАРУШЕНИЕ ИДЕНТИЧНОСТИ ПРИ АДДИКТИВНЫХ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВАХ»

14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2001 г.

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Короленко Ц П. Доктор психологических наук Дмитриева Н.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Дресвянннков В. Л. Кандидат медицинских наук Прокофьева Г.В.

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится « 2001 года, в 10 часов на заседании Дис-

сертационного Совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект 52) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

2001 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

Кандидат медицинских наук И.А. Грибачева

Р

С- Ч

1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Анализ личностных изменений, наблюдающихся при приеме психоактивных веществ, в том числе и опиатов — традиционная для психиатрии проблема. Она сохраняет спою актуальность, поскольку во веем мире увеличивается количество людей, потребляющих психоактивные вещества.

Актуальность -заявленной проблемы обусловлена еще и тем, что до настоящего времени, несмотря на распространенность нарушений, связанных с формированием зависимости, в международной классификации психических расстройств отсутствует рубрика «аддиктивное поведение». Не вызывает сомнений насущная потребность более глубокого изучения механизмов формирования зависимости, позволяющего обогатить существующие психокоррекционные подходы. В частности одно из перспективных направлений исследований в рамках социодинамического подхода связано с изучением характера нарушения идентичности, в том числе при аддиктивных и личностных расстройствах. (Masterson J.F. 1978; Remberg О.F. 1996; KohutH. 1997; Короленко Ц П., Дмитриева Н.В., За-горуйко E.H. 2000)

Кроме того, необходимо учитывать мощное влияние социокультурных факторов, изменение социальной структуры потребителей психоактивных веществ и клинического течения зависимости — все это не вписывается в традиционные схемы и подходы к диагностике, терапии и прогнозу формирования опийной зависимости в условиях современной России. Отсюда необходим новый подход к аддиктивным расстройствам, учитывающий весь комплекс факторов, необходимых для понимания аддиктивного процесса.

Цель исследования:

Изучение характера нарушений идентичности пациентов, употребляющих опиаты. На основании клинико-психологичсского анализа выявление особенности формирования аддиктивного поведения с учетом нарушений идентичности, взаимосвязей данных нарушений с личностными расстройствами, а также прогнозирование и определение возможных вариантов коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей формирования адциктивного процесса у больных опийной зависимостью на основе анализа нарушений идентичности.

2. Выявление континуума клинико-психологических проявлений при опийной адцикции у личности в условиях современной России.

3. Выработка на основе проведенного анализа тактики кор-рекционных и профилактических мероприятий.

Научная новизна:

В рамках данной работы впервые исследуются взаимообусловленные особенности течения адциктивного процесса, личностных расстройств и характера нарушений идентичности. Показано, что нарушения идентичности при опийной зависимости неоднородны и видоизменяют «классическое» течение и клинические проявления адциктивного процесса. В зависимости от выявленных видов нарушения идентичности описаны характерные личностные расстройства и особенности формирования адциктивного поведения.

Практическая значимость:

Изучение особенностей адциктивного процесса с учетом нарушения идентичности позволяет существенно обогатить имеющиеся представления о его динамике, показать нетипичные варианты формирования адцикции, сложность и многообразие клинических проявлений. Все это позволяет наметить основные стратегии коррекции, действительно учитывающие индивидуальные особенности, проявляющиеся в адциктивном поведении.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано шесть статей одна в центральной печати и пять в сборниках научных работ НГМА, список работ приводится в конце автореферата.

Данные исследования докладывались на следующих конференциях: «Социально-медицинская профилактика зависимых состояний». Девятой научно-практической конференции врачей, студентов и молодых ученых (г. Новосибирск).

Результаты настоящего исследования использовались в учебном процессе на кафедре психиатрии ФУВ НГМД, кафедре психологии НГПУ, а также в лсчебно-дкагносттгчсской работе Новосибирского областного клинического психоневрологического диспансера.

Объем н структура диссертации

Текст диссертации изложен на 152 страницах и включает в себя; введение, обзор литературы, результаты собственного исследования, заключение, выводы и приложения. В тексте имеется 12 таблиц. Список литературы включает 182 источника, из них 65 иностранных авторов. Во введении обоснована актуальность проблемы, представлены цели, задачи исследования, новизна и практическая значимость полученных результатов. В первой главе анализируется содержание, вкладываемое в понятия идентичность и трансформация идентичности, а также дастся определение видов и моделей идентичности. Во второй главе освещено состояние вопроса об аддиктивном поведении и в частности об опийной зависимости в современной литературе. Обосновывается необходимость изучения опийной зависимости с учетом современных исследований идентичности, излагаются методы исследования, использованные в работе. В третьей главе поэтапно описываются полученные результаты: критерии дифференциации больных в зависимости от характера нарушений идентичности, результаты экспериментально-психологического исследования, клинико-психоло-гическос описание выделенных групп, особенностей развития адднк-тшшого процесса в каждой группе, намечены основные стратегии коррекции. В заключении коротко обобщаются основные результаты.

Положения, выносимые па защиту

1. Употребление опиатов приводит к личностным изменениям и нарушению идентичности.

2. Нарушение идентичности при аддиктивном поведении, в частности при употреблении опиатов, является результатом мультн-факторного процесса, где значимую роль имеет не только формирование аддикцнн само по себе, но и социальное влияние.

3. Нарушение идентичности является значимым фактором в последующем развитии личностных изменений и клинических проявлений опийной аддикции.

4. Структура нарушений идентичности при опийной адцикции неоднордна и ее особенности определяют картину клинических проявлений.

5. Диффузия идентичности, которая проявляется в клинике пограничного личностного расстройства, является фактором, сглаживающим течение опийной адцикции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Новосибирского областного психоневрологического диспансера, Новосибирского городского наркологического диспансера и Новосибирского областного наркологического диспансера.

Было обследовано 103 человека с диагнозом психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов (Fl 1 по МКБ 10). Также при клиническом анализе использовались рубрики МКБ 10 — «Расстройство личности эмоционально неустойчивое пограничный тип» (F60.31) и рубрики DSM IV — «Расстройство идентификаций (отождествления)», «Пограничное расстройство личности». Группа обследованных лиц, из которых 54 женщины (52,4%) и 49 мужчин (47,6%), представлена следующим образом:

До 18 лег — 51,8%; с 18 до 25 — 26,5%; старше 25 — 21,7%.

Лица с неполным средним образованием составили 42,2%, со средним — 27,7%; со средне-специальным — 16,9%; с высшим — 8,4%; с незаконченным средним — 4,8%.

Лица, которые на момент обследования нигде не учатся и не работают составили 37,4%; учатся в средней школе — 20,5%; работают— 12,1%; учатся в техникуме — 9,6%; в ПТУ — 9,6%; в институте — 4,8%; в колледже — 3,6%; в гимназии — 2,4%.

Кроме того, была обследована группа здоровых, в количестве 23 человек.

Исследование включало следующие этапы:

I. Подбор пациентов согласно диагностическим критериям по DSM IV и МКБ 10 — «психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов».

2. Выделение экспериментальных групп на основе общих или вариативных критериев нарушения идентшшости, особенностей личности и динамике формирования аддикцни.

3. Сравнительный анализ клинических и экспериментально-психологических данных в выделенных группах.

В качестве основного выступал клинический метод исследования. Информация о больном формировалась комплексно: датпгьге клинического интервью, бесед с род1ггелями и близкими, историй болезни и амбулаторных карт. Также была использована специально разработанная анкета, позволяющая выявить значимые матеро- н микро- социальные фактор ы: влияющие на формирование аддиктшшого поведения и идентичность наркозависимого; мотивацию первого употребления; сроки формирования зависимости; тяжесть и длительность синдрома отмены; способы употребления; личностное отношение к проблеме и позволяющая дать ориентировочную оценку статуса идентичности.

Дополнительно для подтверждения диагноза, выявления личностных особенностей и связей между клиническими и психологическими характеристиками использовался экспериментально-психологический метод исследования. С целью выявления личностных особенностей. в том числе релевантных состоянию идентичности показателей были использованы следующие методики:

1. Тест уровня самоактуализации личности (CAT), такие шкалы как шкала «ориентации во времени», поддержки, ценностных ори-ентапий, самоуважения и самопринятия.

2. Тест символических заданий (Носков Г.Г., 1996), субтесты: «Сила Я» и «Включенность «Я» в «Мы».

3. Исследование самооценок методом Т.Дембо — С.Я.Рубинштейн. Для анализа были выбраны следующие категории: красота, ум, физическое здоровье, воля, счастье и психическое здоровье.

Результаты собственных исследований

Выявлено, что в период приобщения к наркотикам происходит реконструирование социальной идентичности, другими словами неизбежен «кризис» идентификации с «наркоманом» или «здоровым». Этот процесс может происходить в том числе и на фоне диффузного, расплывчатого «Я», личностной неопределенности, что неизбежно

влияет на классический вариант течения аддикции. В современных условиях невозможно формирование конвенциальной (социально приемлемой) наркотической идентичности, что приводит к вынужденному формированию аддиктивной групповой, а в последующем субкульгу-ральной идентичности.

Из кризиса, связанного с интеграцией наркотической идентичности в self для личности возможны три выхода:

1) принять наркотическую идентичность;

2) отрицать наркотическую идентичность;

3) завуалировать/размыть наркотическую идентичность, сделать ее неопознаваемой, неуловимой для себя, на фоне диффузии идентичности в целом.

С учетом этих стратегий был выработан фокус клинического интервью, результаты которого в последующем верифицировались данными анкеты и тестов. Соответственно были выделены три группы:

1 группа 61,2% (63 человека) — с принятием аддиктивной идентичности

2 группа 21,3% (22 человека) — с отрицанием аддиктивной идентичности

3 группа 17,5% (18 человек) — с диффузией аддиктивной идентичности, неопределенностью или безразличием к статусу «наркоман» — «здоровый».

Проводился сравнительный анализ клинических и психологических характеристик в выделенных группах. Общие социальные и клинические характеристики отражены в таблицах №№ 1,2, 3.

Таблица 1

Возрастая структура групп

■■ 1 1 группа 2 группа 3 группа

Менее 18 лет 53,9% (34) 63,6% (14) 22,2% (4)

18—25 лет 26,9% (17) 18,2% (4) 38.9% (7)

Старше 25 лет 19% (12) , 18,2% (4) 38,9% (7)

Стаж употребления опиатов Таблица 2

1 группа 2 группа 3 группа

Менее 1 года 28,6%(18) 63,6% (14) 22,2% (4)

1—3 лет 50,8% (32) 18,2% (4) 50% (9)

Более 3 лет 20,6% (13) 18,2% (4) 27,8% (5)

Таблица 3

Количество перенесенных в анамнезе, синдромов отмены

1 группа 2 группа 3 фу л гта

Однократно 20,6%(13) 54,5% (12) 35,7% (6)

2—10 63,5% (40) 45,5% (10) 38,9% (7)

Более 10 — 27,8% (5)

В таблице № 4 представлены клинико-психологичсские особенности выделенных групп наблюдавшихся пациентов, а так же общая характеристика процесса формирования аддиктивной идентичности.

Клшшко-пспхологическис особенности выделенных групп

аддиктивной

Общая характеристика процесса формирования аддиктивной идентичности. 1 группа с принятием аддиктивной идентичности

Процесс формирования аддиктивной идентичности, при опийной зависимости, это динамическое состояние, проявляющееся постепенной интеграцией в self: - представлений и понятий о зависимости (психической и физической), - значимых идентификаций себя как «наркомана», принятие данной роли и реализация себя в данном качестве, - соответствующих оценок, обратных связей со стороны значимого окружения потребностей аддиктивной личности, - способностью к сохранению внутренней тождественности - эффективных для актуального состояния механизмов психологической защиты. - Неустойчивая самооценка, низкое самоуважение; - невозможность планировать ближайшие и отдаленные цели; - дефицит внешней поддержки, социальной стимуляции и эгосинтошш дня эффективного социального функционирования; - конфликт с социальным окружением; - пессимистическая личностная установка; - отсутствие альтернативной системы ценностей; - включение в аддиктивную среду, чему способствует как сам факт формирования зависимости, так и отсутствие альтернатив в социальной среде.

Таблица 4

и общая характеристика процесса формиропання идентичности

2 группа с отрицанием аддикшвной идентичности 3 группа с диффузией аддикшвной идентичности.

Неустойчивая самооценка, но более высокое самоуважение, чем в первой группе; возможность в какой-то мере планировать ближайшие и отдаленные пели. - конфликт с социальным окружением; амбивалентность в личностных установках; слабо сформированные альтернативные ценности и интересы; смешение подростковой и ад-диктивной субкультур; в некоторых случаях наблюдался феномен «отставания» психологических изменений (формирование аддиктивной личности) от бистро формирующихся биологических изменений (формирование физической зависимости). - Нет сформированного понятия о ■зависимости, прием наркотика не ри-туализирован, менее значимы социальные контакты связанные с получение наркотика; - безразличие в идентификации себя как «наркомана» или «здорового», без чувства причастности к наркотической субкультуре и реализация себя в данном качестве; - нет внутренних критериев для оценок и получения обратных связей со стороны значимого окружения; - не формируются психологические потребности аддиктивной личности; - нет способности к сохранению внутренней тождественности; - в данной стуации диффузия идентичности сама выполняет функцию механики психологической зшцшы.

В группе с принят ием адднктивной идентичности (1 группа) отмечалось выраженное снижение интереса к активностям, не связанным с аддиктивной реализацией. Сами больные сообщали, что многие ранее приятные занятия стали неинтересны. Активность в поиске наркотика сочеталась с пассивностью в других жизненных сферах. Периоды компуль-сивного влечения характеризовались агрессивностью и эгоцентризмом, подключением манипулягивных приемов для получения наркотика, игнорированием социальных и этических норм.

У половины респондентов самые продолжительные ремиссии длились не более 1 месяца. В этот период общая активность снижалась. По-стабстиненгный период характеризовался длительными (до месяца и более) депрессивными периодами. Большая часть пациентов отмечала периоды, описываемые ими как «раскаяние», проявлявшихся в самообвинении и осознании бессилия перед зависимостью. На первый план выходило чувство отчуждения, непонятости другими, разочарование в будущем.

Одновременно с этим отмечалась доминирующая ориентация на собственные критерии и внутренние ощущения, нежелание понять окружающих, игнорирование их потребностей, проявлявшееся в нарушен™ адекватного для окружающих эмоционального реагирования. В то же время наличествовало тонкое интуитивное понимание психологических особенностей людей в ситуации, связанной с необходимостью поиска денег или наркотика. Трудности повседневных контактов вне аддиктивной реализации усугубляли социальную изоляцию. В общении проявлялся негативизм, возникала внутренняя напряженность или контакты были формальны. В этой группе отмечался низкий уровень самоуважения.

У исследованных нами пациентов выявлена негативная трансформация идентичности на различных уровнях:

— экзистенциальном — большая часть представителей данной группы не строила никаких планов на ближайшее будущее, не могла обозначить конкретных жизненных задач и целей вне аддиктивной реализации, ответы носили формальный характер. Отмечалась негативная трансформация системы ценностей, замкнутая на наркотике. О возможности в будущем отказа от наркотиков задумывалось около 20% опрошенных, но никакие конкретные шаги не предпринимались, хотя 70% согласились с тем, что «наркоманы долго не живут» (соответственно — во второй группе 47,1%). Пессимистическая личностная установка проявлялась в утверждениях типа:« Да мне все равно, хоть завтра в гроб!».

— профессиональном: только 15,4% наркозависимых (из тех, которые могли бы работать в соответствии со своим возрастом) заявили. что работают в настоящее время. Практически 100% отметили потерю работы или) чебы а связи с употреблением наркотиков, поскольку не могли регулировать, поддерживать какую-то степень порядка в своей жизни. Предпринимаемые попытки трудоустройства в большинстве случаев не приводили к успеху.

— социальном: это проявлялось устойчивой адаптацией в аддик-тивной субкультуре, рптуализацией приема наркотика и нарушением отношения со «здоровым» социумом. Все представители данной группы отмечали, что у них имеются постоянные компании, в которых они могут «расслабиться». Предпринимаемые попытки «бросить» были обусловлены резко возросшей дозой, необходимой для достижения «каиф-эффекта», иногда чувством вины за растраченные деньги родственников. С развитием аддикции ритуализация уходила на второй план, актуальной становилась физическая зависимость — так больные отмечали: «мне было уже все равно где и с кем, только быстрее». Хотя 80% больных заяляли, что имеют друзей, не употребляющих наркотики, но они tie подтвердили значимость этих отношений.

В ходе клщшческого интервью из наиболее напряженных механизмов психологической защиты были выявлены: «регрессия» и «отрицание». В целом, для группы, принимающей аддшетивную идентичность (иодистонинеское состояние) можно отмстить следующее: неустойчивую самооиенку, низкое самоуважение, невозможность планировать ближайшие и отдаленные цели; дефицит внешней поддержки, социальной стимулянт тг эго-синтотппг для эффективного социального функционирования: пессимистическую личностную установку: отсутствие альтернативной системы ценностей; включение в аддиктивную среду, чему способствует как сам факт формирования зависимости, так и отсутствие альтернатив в социальной среде.

При интеграции в self аддиктивной идентичности (эгосшггония) можно предположить формирование внутреннесогласованной личности, «самодостаточной», одновременно потребляющей наркотик и адаптированной в социуме. Данная группа в связи с опийной зависимостью, как проблемой, редко попадает в поле зрения специалистов и не включена в данное исследование.

Группу с отрицанием аддиктивной идентичности (2 группа) можно рассматривать как этапную при формировании опийной зависимости и «аддиктивной идентичности».

Эта группа отличалась более молодым возрастным составом (средний возраст около 17 лет). Меньше был стаж наркотизации (у 64,7% — стаж употребления был менее года) и количество пережитых состояний синдрома отмены (52,9% переживали его однократно).

Стержневой характеристикой здесь явилась устойчивая позиция отрицания, иногда вопреки здравому смыслу. Во время интервью возникала напряженность, нежелание обсуждать тс или иные вопросы. Большинство отрицало факт зависимости, даже относительно нейтральное обсуждение темы зависимости вообще часто сопровождалась вербальной агрессией, нежеланием говорить об этом. Пациенты упрекали родителей в непонимании: «они считают нас «наркоманами» и заставляют лечиться».

На экзистенциальном уровне отмечалось следующее: пациенты демонстрировали способность планировать и реализовывать краткосрочные цели, струюурировать время на ближайшие периоды, формулировать конкретные задачи, но одновременно с этим отрицалось возможное влияние наркотиков на реализацию их жизненных планов вопреки имеющимся уже биографическим фактам. Все это сочеталось с низкой мотивацией на отказ от наркотика и отсутствием критического отношения к проблеме. Признаки психической и физической зависимости, даже пережитого синдрома отмены отрицались, в ряде случаев пропускались «мимо ушей» или трактовались с позиции: «ну да, случилось, но это же один раз, я уже все понял». Одновременно с этим утверждалось, что «лучше никогда не пробовать наркотики и их нельзя легализовывать». Соглашаясь с тем, что наркоманы долго не живут, они никак не соотносили это с собой.

На социальном уровне, в межличностных отношениях при дружелюбии и непринужденности, умении легко устанавливать контакты проявлялся эгоцентризм и часто возникали конфликты с родителями (употребление наркотика «назло»). В поведении желание нравиться окружающим сочеталось с агрессивностью, декларируемая, социальная компетентность с внушаемостью и инфантильными паттернами поведения. Самооценка характеризовалась неустойчивостью. У многих пациентов ставший известным близким факт употребления наркотика приводил к дополнительной неустойчивости эмоционального фона и конфликтности.

В отличие от алкоголизма процесс формирования опийной зависимости стремителен, особенно при приеме героина. «Аддиктивная часть» личности ко «успевает» сформироваться даже на фоне .уже развившейся физической зависимости. В данном случае биологический уровень нарушений «обгоняет» психологический. Так мы наблюдали несколько пациентов, у которых на фоне сформированной физической зависимости не были выраженными или не наблюдались совсем, такие черты аддикпгв-Hoií личности (Segal В. 1989) как: стремление говорить неправду, стремление обвинять других, зависимость, тревожность и т.д.

Итак, в данной группе можно отметить: более «защищенное» за с1 им механизма «отрицания» самоуважение; возможность в какой-то мере планировать ближайшие и отдаленные цели; конфликтность, непринятие установок социального окружения; амбивалентность личностных установок; слабо сформированные альтернативные ценности и интересы; смешение, подмена ценностей подростковой и адпикгивной субкультур; в некоторых случаях наблюдался феномен «отставания» психологических изменений (формирование аддиктивной личности) от быстро формирующихся биологических изменений (формирование физической зависимости).

В группе с диффузией аддиктивнои идентичности (3 группа) рашптие аддиктивного процесса имело отличительные особенности. Средний возраст респондентов оказался выше— 22 года (в первой — 21 год и второй — 17 лет). Здесь не было больных, начавших наркотизацию сразу с опиатов: так потребляли опий и каннабис — 44,4% (8 человек); опий, каннабис и другие наркотики (галлюциногены, амфетамины)— 55,5% (10 человек), что существенно выше чем в двух других ip\ ипах. Средний стаж наркотизации не отличатся от группы с принятием аддшаивнон идентичности, но в то же среднее количество пережигых синдромов отмены было больше. Более частое прерывание приема было связано с тем что в данной группе не было планирования долгосрочного приема наркотика, зачастую не формировались каналы его приобретения и легче воспринимался факт отсутствия опия даже при угрозе развития синдрома отмены. Возраст начала употребления опиатов был существенно «отставленным» и в среднем приходился на 20 лет. В большинстве слу чаев эпизоды ежедневного употребления длились не более 1,5 месяцев. При этом у половины больных (50%) отмечались относительно дли-

тельные периоды ремиссий (6 и более месяцев). В период ремиссий, в том числе «вынужденных», часто происходила смена адцикгивного агента: алкоголь, каннабис, галлюциногены, стимуляторы и/или сексуальная активность в том числе нетрадиционные сексуальные практики. Так 44% (8 человек) в данной группе констатировали практику секса с лицом одою-го пола или группового секса.

В отличие от первых двух групп обследованных здесь не выявлялась отчетливая картина формирования патологического влечения к опиатам, а именно субъективно не фиксировалось состояние недовольства, неудовлетворенности, напряженности при отсутствии наркотика; не предпринимались активные шаги к поиску наркотика; использовались более доступные в настоящий момент адциктивные агенты (алкоголь, каннабис, транквилизаторы и т.д.).

У незначительной части (16.6%) можно было отследить формирование систематического приема в среднем через 3—6 месяцев от начала употребления опиатов. У остальных прием наркотика носил периодический характер с длительными периодами перехода на другие аддикгивные реализации. Рост толерантности был более плавным и достигал своего максимума через 6—7 месяцев после начала употребления. Также не наблюдалось столь быстрого формирования абстинентного синдрома: через 3—5 месяцев от начала употребления опия (по сравнению одним, полутора месяцами в первой и второй группах).

В процессе клинического обследования были выявлены признаки, подтверждающие недостаточную интеграцию идентичности: эмоциональная неустойчивость, недостаточность адаптационных механизмов, более выраженный характер психического инфантилизма. Так, в проблемных ситуациях они стремились отложить принятие решения на потом или не принимать решения вовсе, делая вид, что проблемы не существует; проявлялась непоследовательность поведения; неадекватность в отношениях с другими людьми; противоречивость в самовосприятии; невыразительное, упрощенное восприятие других людей, скупость и бедность самоописания и описаний других людей, хроническое чувство скуки, бледности жизни. Все это вызывало тяжелые субъективные переживания. Тем не менее, в этой группе не удавалось выявить причинного фактора аддиктивных реализаций.

Синдром «диффузной идентичности» выявлялся во всех сферах

жизни.

В поведении отмечалась неспособность организовывать его на основе устойчивых мнений, интересов и целей, что делало поведение плохо предсказуемым. Выявлялась нетерпеливость, непереносимость ожидания, выраженная зависимость поведения от сиюминутных побуждений и внешних влияний

На экзистенциальном уровне диффузия идентичности проявлялась в неустойчивости целей, ценностей, убеждений, а также низком могивашюнном потенциале для их активного формирования. У большей части больных так или иначе обнаруживались пессимизм, апатия, немотивированная злоба, отчуждение, тревога, чувство беспомощности. безнадежности и пустоты собственной жизни.

Межличностные отношения были поверхностными и нестойкими. У гак редко возникало чувство привязанности, при длительном знакомстве обнаруживалась их ненадежность. В нескольких наблюдениях асоциальные тенденции проявлялись в беспричинной агрессивности, лживости, сексуальной несдержанности. Больные вполне осознавали чувство неконтролируемости и непредсказуемости своего настроения и поведения. Трудности в самоидентификащпг проявлялись неуверенностью в представлении самого себя, описании своих качеств и черт, интересов, характеристике друзей, что можно объяснить низкой ориентацией на самопознание. У некоторых пациентов наблюдалась неспособность к прогнозированию поведения на основе предшествующего опыта, результатом чего являлось чувство растерянности и непонимания. Эти трудности в прогнозировании, страх перед будущим, неуверенность в себе, чувство пустоты и скуки приводили к поискам различных аддиктивных агентов, а также к «ненамеренным» асоциальным поступкам, совершенным в результате недоразумений, неприспособленности к условиям, своеобразного подхода к ситуации. У части пациентов отмечалось недоверие к окружающим, склонность воспринимать их как источник потенциальной опасности, постоянное ощущение угрозы.

В профессиональной сфере отмечалась пассивность, больные «дрейфовали» по жизни и проблема трудоустройства часто их просто не интересовала.

В социальном плане они не были склонны к ритуализации приема наркотиков и не входили в сформированные аддиктивные группы, так как в этом отсутствовала потребность. Они затруднялись в определении своего социального статуса.

Признаки диффузии идентичности подтвердились и данными экспериментально-психологического исследования. Показатели шкалы ориентации во времени (CAT) в данной группе были достоверно ниже (чем двух других группах) с преимущественной ориентацией на настоящее.

Выявлена неустойчивость частных самооценок («зазубренность» самооценочного профиля, отсутствие ясных критериев для самооценивания, зависимость самооценок от ситуативных воздействий). Можно говорить о том, что отсутствие четких критериев социального сравнения несет защитную функцию, позволяет «не воспринимать» социальное отвержение и поддерживать самоуважение.

В общем, для данной группы пациентов с диффузией адциктивной идентичности отмечалось следующее: неустойчивость самооценок и представлений о себе; отсутствие активности в планировании жизни; отсутствие сформированных социальных критериев и эталонов; несформи-рованная потребность в самореализации, отсутствие социального интереса; аморфная система ценностей, поведенческих установок; полиаддик-тивная реализация; невключенность в аддиктивную субкультуру, отсутствие ритуализации при приеме наркотика. Для формирования наркотической зависимости первичная диффузная идентичность не дает той базы или личностной основы, на которой может формироваться и развиваться классический процесс формирования опийной адцикции, то есть диффузная идентичность служит своеобразным «смягчающим» фактором в формировании и развитии адцикции.

Таким образом, в результате исследования мы выявили нарушение идентичности во всех трех группах. Если для первых двух групп определяющим было употребление опия, то в третьей группе нарушение идентичности было первичным и предшествовало формированию опийной зависимости. Здесь наблюдались симптомы, которые квалифицировались нами как проявления пограничного личностного расстройства (ПЛР). Диффузия идентичности в данном случае определила особенности становления диффузной аддиктивной идентичности, проявлявшиеся в:

отсутствии представлений о зависимости, отсутствии ритуализации приема наркотика, меньшей значимости социальных контактов, связанных с получением наркотика;

безразличии к идентификации себя как «наркомана» или «здорового», отсутствии чувства причастности к наркотической субкультуре и реализации себя в данном качестве;

отсутствии устойчивых внутренних критериев для оценки обратных связей со стороны 'значимого окружения; . . _. ~ отсутствии формирования конкретных объектов аддиктивной реализации.

У данных пациентов не выработана способность к сохранению внутренней тождественности. Диффузия идентичности явилась для данной группы смягчающим фактором в развитии аддикции.

Обобщенные данные по возможным статусам аддиктивной идентичности представлены в таблице № 5.

Практические рекомендации:

1. Верификация статуса аддиктивной идентичности позволяет врачу построить лечебную программу и дифференцированно подойти к консультированию при адциктивном поведении и в частности при опийной зависимости.

2. Основными направлениями психокоррекции и реабилитации в зависимости от статуса аддиктивной идентичности могут быть:

— у пациентов с отрицанием аддиктивной идентичности: интервенция; поддержание и реализация ресурсов «здорово!!» части личности: помощь в интериоризации информации о факте .зависимости; выработка возможных путей, альтернативных потреблению наркотику, социальная реабилитация и адаптация; семетия психотерапия, коррекция со-зависимостн;

— у пациентов с принятием аддиктивной идентичности (эго-днетопическое состояние): программы по принципу АН «12 шагов», направленные на принятие наркотической идентичности; коррекция созави-симосга у ближнего окружения; программы «снижения вреда»; социальна;: реабилитация и адаптация;

— у пациентов с принятием аддиктивной идентичности (зго-синтония): программы «снижения вреда»; программы по принципу ЛК, «12 шагов»; социальная реабилитация и адаптация;

— у пациентов с диффузией аддиктипиой идентичности первичными должны быть техники направленные на: самофокусировку; са-моцеитрироваЕше; экпсрсссивные и поддерживающие техники; «Холдинг».

Идентичность в структуре

Статус адциктшшой идентичности Особенности процесса формирования идентичности Наиболее напряженные психологические защитные механизмы

Отрицание аддюспшной ИДСП- ТИЧНОСТИ (2 группа) Искажение / затруднение формирования кон-венциальной идешич-ности «отрицание» «регрессия» «проекция»

Констатация принятия ад-диктивной идентичности Дезшггегра-тавное состоя ше— эго-дистониче-ская аддиктивная идентичность. (1 груша) Мораторий на конвен-циальную идентичность. Дезинтеграция sell'. «регрессия» «отрицание» «проекция»

Интеграция «аддиетивной идентичности» в self. Эгосшпония Формирование мик-ро/макросреды принимающей наркотический статус аддикта, как «норму» «рационализация)) «интеллектуализация»

Диффузная адциктивная идентичность (3 группа) Неспособность формирования идентичности вообще, санкционированная для себя отсрочка принятия окончательных решений. Отсутствие базиса дня формирования аддиктив-ного «ядра» личности «расщепление» «проективная идентификация» «примитивная идеализация» «отрицание»

Таблица 5

опийной аддикцип

Пеихокоррекционная тактика Примечания |

Интервенция Поддержание и реализация ресурсов «здоровой» части личности Помощь в интериоризации информации о факте зависимости. Выработка возможных путей, альтернативных потреблению наркотика. Социальная реабилитация и адаптация Семейная психотерапия, коррекция созависимости. Можно рассматривать как этапную, при формировании зависимости. В группу так же входят пациенты, у которых Физическая Зависимость формируется быстрее чем аддиктивпая личность, поэтому еще возможен полный отказ от потребления и формирование «здоровой» идентичности.

Программы по принципу ЛИ, «12 шагов», направленные на принятие наркотической идентичности Коррекция созависимости у ближнего окружения. Программы «снижения вреда» Социальная реабилитация и адаптация В настоящих социальных условиях проявляется у большинст ва опийных адцжтов

Программы «снижения вреда» Программы по принципу АЫ, «12 шагов» Социальная реабилитация и адаптация Группа, редко попадающая в поле зрения медицинских профессионалов в связи с фактом зависимости

Первично техники направленные на: Самофокусировку Самоцентрирование Экпсрессивные и поддерживающие техники «Холдинг» Наблюдается на фоне пограничного личностного расстройства

выводы

1. Нарушение идентичности при опийной аддикции, является результатом мультифакторного процесса, где кроме употребления опиатов существенную роль играют и социально-психологические факторы.

2. Структура нарушения идентичности при опийной аддикции, неоднородна, и выражается либо в принятии адциктивиой нденпгчно-сти (эгодистоиический вариант), либо в отрицании или диффузии ад-диктивной идентичности, что определяет картину клинических проявлений.

3. Принятие аддиктивной идентичности, в существующих социальных условиях, усугубляет установку на безысходность и пассивное отношение к собственной жизни, что утяжеляет клюшку аддик-тивного процесса.

4. Отрицание аддиктивной идентичности так же оказывает неблагоприятное влияние на клинику адцикгивного процесса, так как является дополнительным психотравмирушщим фактором для личности.

5. Диффузная адциктивная идентичность характеризуется рядом клинических проявлений: усугублением психического инфантилизма; полиаддиктивной реализацией; более поздним началом употребления; изменением структурно-динамических характеристик синдрома зависимости, проявляющееся в более длительных ремиссиях приема опиатов, с переключением на другие виды аддикций; патомор-фозом синдрома отмены проявляющийся, более мягким течением, преобладанием поведенческих и аффективных расстройств.

6. Диффузная адциктивная идентичность при опийной аддикции в большинстве случаев проявляется на фоне пограничного личностного расстройства (ПЛР).

7. Социальное влияние, основывающееся на преследовании потребителей, программировании только на смертельный исход и запретительных мерах, является одним из значимых факторов ведущих к негативной трансформации идентичности и способствует более быстрому развитию опийной аддикции.

Список работ, опублпконанимх но теме диссертации

1 Камалдинов Д.О. Киселева Л.Т. Овчинников A.A. Нарушение формирования идентичности как фактор развития аддиктивиого поведения. // Сибирский вестник психиатрии. № 2—3 Томск, 1999 г. стр. 3.

2. Камалдинов Д.О. Киселева Л.Т. Овчинников A.A. Формирование идентичности и проблема наркотической зависимости // Тезисы докладов научно-пракг. конф. «Социально-медицинская профилактики зависимых состояний». Новосибирск, 1998, стр. 18.

3. Киселева Л.Т. Калинина E.H. Сухова И.Г. Камалдинов Д.О. К вопросу об изменении клиники опийной наркомании // Тезисы докладов научно-практ. конф. «Социально-медицинская профилактика зависимых состояний». Новосибирск, 1998, стр. 27.

4. Камалдинов Д.О. Киселева Л.Т. Овчинников A.A. Влияние социума и статус «моратория на идентичность» при формировании ад-дикции // Тезисы докладов девятой научно-практической конференции врачей 9 —10 нюня 1999 года. «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск. 1999, стр. 396—397.

5. Камалдинов Д.О. Построение долгосрочных целей как возможный критерий нарушения идентичности у лиц с опийной зависимостью. // Тезисы конференции студентов и молодых ученых НГМА 2Ü00, Новосибирск, 2000, стр. 23.

6. Камалдинов Д.О. Кризис идентичности и проблема употребления наркотических веществ в подростково-молодежной среде. «Мы выбираем здоровье» // Тезисы докладов конференции недели планирования семьи 22—26 мая 2000 г., Новосибирск, 2000, стр. 8—9.