Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Нарушение гормонального статуса у больных хронической обструктивной болезнью лёгких и его коррекция с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения

005536241

На правах рукописи

Никитин Владимир Анатольевич

НАРУШЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ОКТ 2013

Воронеж - 2013

005536241

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Минаков Эдуард Васильевич

ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры госпитальной терапии

доктор медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 25 ноября 2013 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России по адресу: 394030, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан « » октября 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), являясь одной из ведущих причин нетрудоспособности и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. В соответствии с прогностическими расчетными данными к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место среди ведущих причин смерти в мире (Дворецкий Л.И., 1999; Трофименко И.Н., 2005; Визель A.A., 2008; Черняк Б.А., 2008; Айсанов З.Р., 2009; Чучалин А.Г., 2009; Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011); Белов A.A., 2010).

Хронический воспалительный процесс при ХОБЛ ведет к локальным нарушениям микрогемоциркуляции, гипоксии, которые, в свою очередь, способствуют нарастанию бронхиальной обструкции, гиперсекреции слизи, гипоксемии, прогрессированию дыхательной недостаточности, поддерживая воспаление и снижая эффективность медикаментозной терапии (Ландышев Ю.С., 2003; Авдеев С.Н., 2008; Даниленко С.А., Ландышев Ю.С., 2010; Цветкова O.A., 2010).

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система вовлекается в процесс при большинстве соматических заболеваний, в том числе при ХОБЛ, регулируя процессы адаптации. Известно, что глюкокортикоиды (кортизол) тормозят развитие воспаления в бронхах, снижают их гиперреактивность, оказывают противоаллергическое действие (Ландышев Ю.С., 2002, 2006; Медведев Д.С., 2011; Подзолков В.И., 2011; Karadag F, Ozean H., 2007;. Нарушение синтеза кортизола в пучковой зоне коры надпочечников под влиянием длительной интоксикации и гипоксии, с одной стороны, уменьшение в бронхах количества или чувствительности мембранных рецепторов к кортизолу, что уменьшает воздействие глюкокортикоидов на бронхи, с другой стороны, способствует развитию глюкокортикоидной недостаточности при хронической обструктивной болезни лёгких. Кроме того, длительное применение глюкокортикоидов подавляет глюкокортикоидную функцию надпочечников (Микоша A.C., 1997; Hak А.Е., Witteman J.C., de-Jong F.H. et al., 2002; Dillon J.S., 2005; Laghi F., Adiguzel N., Tobin M. J., 2009). Дегидроэпиандростерон сульфат (ДГЭА-С), как главный надпочечниковый андроген, оказывает анаболическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие (Гончаров Н.П. и соавт., 2004; Wolkowitz О.М., Reus V.l., Roberts E., 1997; Feldman H.A., et al„ 2001). Имеются сообщения о связи между падением в крови его уровня и течением заболевания, а гипоксемия и гиперкапния увеличивают степень его снижения при ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2003; Dumas de La Roque E.. 2012).

О содержании в крови гормонов надпочечников при ХОБЛ известно немного. Остаются недостаточно изученными вопросы о связи уровней

гормонов с клинико-лабораторными характеристиками, определяющими тяжесть заболевания.

В последние годы среди немедикаментозных методов лечения больных ХОБЛ перспективным представляется лазеротерапия, проводимая с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения, доказанными эффектами которого являются противовоспалительный, иммунокорригирующий, антиоксидантный, адаптирующий и улучшающий микроциркуляцию (Федорова Т.А., 1995; Кару Т.И. , 2001; Малявин А.Г., 2003; Овчаренко С.И., 2008; Лебедева A.B., 2011).

Изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на гормонпродуцирующую функцию коры надпочечников является крайне актуальным для разработки новых подходов оптимизации лечения больных ХОБЛ.

Цель работы повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких путём коррекции гормонального статуса с помощью применения в комплексной терапии низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения хронической обструктивной болезни лёгких III степени и выявить особенности гормонального статуса путём определения содержания гормонов (кортизола, альдостерона, ДГЭА-С), оксидативного статуса путём определения содержания малонового диальдегида, окислительно-модифицированных белков, тиоловых групп, системного воспаления путём определения ИЛ-4, ИЛ-8, а- ФИО у больных ХОБЛ.

2. Оценить состояние продукции изучаемых гормонов у больных ХОБЛ на фоне комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения по предлагаемой методике.

3. Изучить клиническую эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных ХОБЛ по динамике жалоб, показателей ФВД, параметров физической активности, показателей системы перекисного окисления липидов и выраженности системного воспаления.

4. Оценить качество жизни больных ХОБЛ в зависимости от состояния гормонального статуса и проследить катанамнестические результаты применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных.

Научная новизна.

Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями гормонального статуса и клиническими признаками тяжёлого течения хронической обструктивной болезни лёгких.

Изучено состояние оксидативного статуса и показателей системного воспаления у больных ХОБЛ III стадии на фоне применения низкоинтенсивного лазерного излучения и показано достоверное повышение

продукции антиоксидантных агентов и уменьшение выраженности системного воспаления в процессе лечения.

Установлено, что включение в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких лазеротерапии приводит к достоверному увеличению уровня кортизола, альдостерона, ДГЭА-С, что способствует улучшению клинико-лабораторных и функциональных признаков заболевания и улучшает качество жизни больных ХОБЛ.

Практическая значимость

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью лёгких позволяет улучшить клинико-функциональные и лабораторные показатели на фоне улучшения гормонального статуса, тем самым уменьшается длительность обострения заболевания и финансовые затраты на стационарном этапе лечения больных.

Предлагаемая методика лазеротерапии является эффективной, безопасной, хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов.

Полученные данные об эффективности комплексного лечения больных с применением низкоинтенсивного лазерного излучения могут использоваться в лечении, при разработке программ диспансеризации, профилактики и реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хронической обструктивной болезнью лёгких наблюдается снижение в крови уровня гормонов коры надпочечников (кортизол, альдостерон, ДГЭА-С), что ассоциируется с выраженностью системного воспаления, тяжестью и обострением заболевания.

2. Включение в комплексное лечение больных ХОБЛ лазеротерапии путём воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением на область надпочечников оказывает стимулирующее действие на гормонпродуцирующую функцию коры надпочечников и способствует улучшению клинических проявлений заболевания, антиоксидантных показателей и снижению выраженности системного воспаления.

3. Комплексная терапия с включением низко интенсивного лазерного излучения повышает качество жизни больных ХОБЛ, позволяет снизить дозу лекарственных препаратов и удлиняет период ремиссии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу пульмонологического отделения БУЗ ГКБ №20 г. Воронежа. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертации представлены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», Воронеж (2010г.); научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология, практика», Воронеж (2011г.); на международной заочной научной конференции «Новые задачи современной медицины», Пермь (2012г.), на XXIII межрегиональной научно-практической конференции «Здоровьесбережение: теория и практика», Липецк (2013 г.).

Личный вклад автора. Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при клинико-инструментальном и лабораторном обследовании, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение больных ХОБЛ, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов, методов исследования и лечения, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, и также библиографического указателя. Диссертация проиллюстрирована 36 таблицами, 13 рисунками. Указатель литературы содержит 85 отечественных и 100 зарубежных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для выполнения данного исследования послужили результаты обследования 100 больных хронической обструктивной болезнью легких III ст., находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении БУЗ ГКБ №20 в период с 2010 по 2012 годы.

Диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) установлен согласно Международной классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10), подготовленной ВОЗ (Женева) и стандартом, изложенным в GOLD, 2012. Среди 100 больных было 86 мужчин и 14 женщин, средний возраст которых составил 61,34 ± 2,73 года. Исследование было рандомизированным, открытым, перспективным. Пациенты были ознакомлены со структурой проводимого исследования, с целями, задачами, а также информированы о проведении необходимых диагностических и

лечебных процедур. У каждого больного было получено информированное

письменное согласие.

Критерии включения: хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения III степени тяжести.

Критерии исключения: отказ больного от динамического наблюдения, лечения и обследования, декомпенсированная сердечная недостаточность, острые коронарные синдромы, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, лихорадка выше 39°, повышение чувствительности к светолечению. Кроме того, из исследования исключены пациенты, имеющие в анамнезе сопутствующие болезни органов дыхания (бронхиальную астму, хроническую обструктивную болезнь лёгких I и II степени тяжести, хроническую сердечную недостаточность, бронхоэктатическую болезнь, легочный туберкулез, облитерирующий бронхиолит, кашель, вызванный другими причинами (прием ингибиторов ангиотензипревращающего фермента, Р-блокаторов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью).

В работе использованы следующие методы исследования, общеклинические и специальные:

1. Общеклиническое исследование (данные объективного осмотра и обследования больного).

2. Функциональное исследование (исследование функции внешнего дыхания (ФВД) компьютерной флуометрией с построением графика «петля-поток-объем» и расчетом объемных и скоростных показателей; пробы с бронхолитиком и измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра; электрокардиография) и 6-ШМТ тест.

3. Лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, исследование мокроты).

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

5. Биохимическое исследование крови (исследования цитокинового профиля: ИЛ-4, ИЛ-8, а -ФНО; определение содержания гормонов: кортизола альдостерона, ДГЭА-С.

6. Определение содержания малонового диальдегида (МДА) окислительно-модифицируемых белков (ОМБ), БН-групп.

7. Определение сатурации артериальной крови с помощью пульсоксиметрии.

8. Исследование качества жизни больных с помощью опросника БР-Зб.

9. Статистические методы.

Уровень нормальных показателей определяли в группе здоровых лиц - 25 человек здоровых - добровольцев из персонала больницы, сотрудников кафедры и студентов ВГМА им. Н.Н.Бурденко с отсутствием в анамнезе хронических заболеваний, средний возраст здоровых лиц составил 32,8 ± 4,3 года. Среди них было 18 мужчин и 7 женщин. Дизайн исследования представлен на рис.1.

7

Рис. 1. Дизайн исследования

Для оценки гормонопродуцирующей функции надпочечников изучали уровень кортизола, альдостерона и ДГЭА-С в плазме крови иммуноферментным автоматизированным методом с помощью прибора «Етти1ке-2000». Для пересчёта в международные единицы СИ использовали следующие коэффициенты: Кортизол [нмоль/л] =27,59* [мкг/дл]; [нмоль/л]=27,59*[мкг%]; ДГЭА-С- [мкмоль/л] =0, 02714*[мкг%]; =2,6*[мкг/мл]. Альдостерон - [пмоль/л] =2,774* [пмоль/л]

Исследование цитокинового профиля в периферической крови пациентов осуществляли с помощью метода иммуноферментного анализа с тест системами ЗАО «Вектор-Брест» (Новосибирск).Определение показателей системы пересивного окисления липидов — антиоксидантной обеспеченности (ПОЛ-АОО)(малонового диальдегида (МДА), окислительно модифицированных белков (ОМБ), тиоловых групп (ЯН)) проводили в НИИ ЭБМ ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Для выявления степени нарушения бронхиальной проходимости у пациентов исследовалась функция внешнего дыхания (ФВД) с использованием прибора «Спиросифт» и компьютерного диагностического комплекса для обработки спирограмм «RDS-Pneumo-ver.4.5» с построением кривых «поток-объем». Проводили измерение следующих показателей ФВД: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ,/ФЖЕЛ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75. Спирометрию с измерением бронходилатационного ответа на р2-агонист короткого действия сальбутамол (Boeringer Inhelheim, Австрия) проводили на электронном спирометре «Piko-I» («Ferraris CardioRespiratory Group», США). Исследовали основные показатели функции внешнего дыхания - ОФВ1 и ПСВ. Сатурацию крови определяли с помощью пульсоксиметрии. Для определения толерантности к физической нагрузке всем пациентам ХОБЛ проводили тест с 6-ти минутной ходьбой согласно стандартного протокола (6 -ШМТ). Для оценки КЖ использовался «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» (официальная русскоязычная версия 36-Item MOS Short-Form Health Survey (MOS SF-36).

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью ЭВМ совместимого компьютера с процессором Pentium. Использовались элементы программных продуктов: электронные таблицы Excel и статистический пакет программ «SPSS for Windows» (WINDOWS), «Statistika ver.6.0» с использованием параметрических и непараметрических критериев, рассчитывали коэффициент диагностической значимости (ценности) (Kj). Проводился корреляционный анализ, одномерный и многомерный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего обследовано 100 больных ХОБЛ. У всех обследуемых больных и 25 здоровых лиц проводилось определение уровня гормонов: кортизола, альдостерона, ДГЭА-С иммуноферментным методом.

Определение уровня кортизола показало, что у 82% больных (82 человека) его содержание было низким, у 16 человек (16%) отмечена гиперкортизолемия, у 2 человек (2,0%) - определился нормальный уровень кортизола. Так как, прежде всего, именно содержание кортизола позволяет судить о глюкокортикоидной функции надпочечников, мы оставили в исследовании 82 больных ХОБЛ III степени тяжести с низким содержанием кортизола и оценивали содержание других гормонов коры надпочечников и эффективность комбинированной лазеротерапии у них.

В таблице 1 представлено содержание изучаемых гормонов в группах больных и здоровых лиц. Статистически значимых различий между исследуемыми группами в значениях изучаемых гормонов не выявлено (Р > 0,1). Уровень кортизола в группе больных ХОБЛ тяжелого течения был достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц в 4,5 - 4,8 раза соответственно (Р< 0,05).Уровень альдостерона также оказался достоверно ниже в группе

больных XOEJI III степени в 2,6 раза, но остался у нижней границы предельно допустимых значений (Р < 0,05). Содержание ДГЭА-С у больных было достоверно ниже в 2,6-2,4 раза соответственно (Р < 0,05).

Таблица 1

Содержание гормонов в крови у больных ХОБЛ III степени

в исследуемых группах до лечения

Показатели Больные ХОБЛ, III степени, п = 82 Здоровые п = 25

Получавшие ЛТ, п =41 Получавшие МТ, п=41

Кортизол (нМоль/л) 76,2 (61,4; 85,4)* 71,9 (62,3; 83,5)* 242,3 (306,5; 382,5)

Альдостерон (нМоль/л) 102,5 (94,5; 112,4)* 104,4 (98,5; 115,7)* 270,4 (235,8; 312,5)

ДГЭФ-С (мкМоль/л) мкг/дл 3,4 (2,9; 3,8)* 3,6 (3,1; 3,8) 8,8 (8,0; 9,5)

*- достоверность отличий от нормальных значений (Р < 0,05)

Все больные ХОБЛ III степени тяжести — 82 человека, находились в стадии обострения, в возрасте от 43 до 72 лет.

Диагноз ХОБЛ и степень тяжести устанавливали руководствуясь Рекомендациями Европейского Респираторного общества и Американского Торакального Общества по диагностике и лечению ХОБЛ (Gold, 2012) на основании жалоб: кашель, продукция мокроты, одышка, анамнестические данные о влиянии возможных факторов риска на развитие заболевания, данные ФВД: значений ОФВ1/ЖЕЛ < 70%, постбронходилатационное значение ОФВ1 30%< ОФВ1<50% должного.

Все больные были разделены на 2 группы по 41 человеку в каждой:

1 группа - 41 больной ХОБЛ III степени тяжести, получавший в комплексном лечении лазеротерапию (ЛТ) по предлагаемой методике;

2 группа - 41 больной ХОБЛ III степени тяжести, где были выделены 2 подгруппы:

а - получавшие медикаментозную терапию (МТ), согласно современным рекомендациям, п=26;

б - получавшие «плацебо»-процедуры, п=15.

Продолжительность заболевания у обследуемых лиц варьировала от 5 до 27 лет. По длительности заболевания ХОБЛ больные распределились следующим образом: до 10 лет - 15 чел (18,3%), от 10 до 15 лет - 46 человека (56,1%), более 15 лет - 21 человек (25,6%). Среднее значение длительности заболевания в исследуемой группе составило 11,32 ± 1,4 года. При этом среднее количество обострений в год у больных ХОБЛ было 4,5 ±1,3 года (от 1 до 9 раз в год).

У 49 больных (59,3%) отмечалось не более двух обострений в год, у 23 больных (28,0%) - от 3 до 4 обострений, у 10 больных (12,2%) - болеют 5 раз в год. Средняя частота обострений составила 2,53 ± 0,91 случаев в год. Средняя частота госпитализаций 1,45 ± 0,54 в год. У 61 больного (45 мужчин и 16 женщин) в анамнезе отмечено влияние различных факторов риска, оказывающих негативное воздействие на состояние слизистой оболочки респираторного тракта, систему сурфактанта, местные факторы защиты. Профессиональные факторы, такие, как запыленность, загазованность рабочих помещений, перепады температуры, сквозняки отмечены у 38 больных. 49 больных из данной группы курили. Семейный анамнез ХОБЛ имело 12 больных (14,6%). Опрос о курении проводился у всех обследуемых больных и здоровых в соответствии с требованиями протокола НАР1ЕЕ. Учитывали частоту курения, количество выкуриваемых сигарет (папирос), возраст начала и стаж курения. Опрос показал, что регулярно курили 49 (59,8%) больных ХОБЛ, при этом 71,4% из них - 35 больных имели стаж курения свыше 5 лет. Имелись курильщики и в группе здоровых лиц - 4 человека (16,0%) и большинство из них имело небольшой стаж курения - 3 человека (12,0%). Расчет индекса курящего человека показал, что в группе курильщиков, больных ХОБЛ он составил 118,5 ± 8,4, что является высоким достоверным фактором риска ХОБЛ.

Сопутствующие заболевания выявлены у всех больных ХОБЛ III степени (100,0%). ИБС выявлена у 34 больных (41,5%), артериальная гипертония (АГ) у 53 больных (64,6%), ХСН I - ПА стадии у 100% (82 больных) ХОБЛ. Был диагностирован остеопороз у 21 больного (25,6%), сахарный диабет (СД) - у 11 больных (13,4%), остеоартроз у 24 пациентов (29,3%), язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки (ЯБ)- у 7 больных (8,5%), остеохондроз различных отделов позвоночника - у 31 больного (37,8%).

Аллергические реакции в виде крапивницы, зуда, бронхоспастической реакции на антибактериальные препараты, сульфаниламиды, гормональные препараты отмечены в анамнезе у 17 больных (20,7%). Основными причинами обострения ХОБЛ больными отмечены: острые респираторные вирусные инфекции в 57,6% случаев, переохлаждение в 21,3% случаев, остальные пациенты точную причину указать не смогли.

В стационар больные поступали, в основном, на 3-5 день от начала обострения - 57,3% больных, 29,3% больных были госпитализированы в 1-3 день от начала заболевания, 13,4% больных поступили в более поздние сроки.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 1-3 и 13-15 день пребывания в стационаре, а также через 6 и 12 месяцев при изучении отдаленных результатов.

У всех больных отмечалось обострение заболевания, о чем свидетельствовало наличие клинических и лабораторных признаков обострения.

Выраженность основных клинических симптомов ХОБЛ оценивали в баллах (таблица №2).

Таблица 2

Клинические симптомы Больные ХОБЛ III степени п=82

Кашель 5,94 ± 0,83

Одышка 5,73 ±0,31

Мокрота 6,25 ± 1,1

Хрипы 4,85 ±0,51

Слабость, утомляемость 5,01 ±0,13

Анализ жалоб показал, что при поступлении больные жаловались на кашель со слизисто-гнойной мокротой у 31 пациента (37,8%), с гнойной мокротой — 54 пациента (62,2%), максимально отделяемой в утренние часы. Кашель, как правило, начинался в утренние часы и продолжался в течение всего дня и лишь у 6,1% (5 больных) отмечен ночной кашель. Одышка при умеренной физической нагрузке отмечена у 24 больных (29,3%), при незначительной физической нагрузке у 58 больных (70,7%). Повышение температуры до субфебрильных цифр отмечено у 37 больных (45,1%) , фебрильная температура у 45 больных (54,9%). 100% больных (82 человека) жаловались на выраженную слабость и утомляемость. Частота дыхания в среднем составила 21,2 ± 1,8 дыханий в минуту.

Среди объективных признаков у больных ХОБЛ III чаще встречались: расширение передне-заднего размера грудной клетки (65,9%), коробочный перкуторный звук (50,8%), сухие разнокалиберные хрипы (75,7%), тахипноэ (91,5%), тахикардия (79,3%). У 60% больных отмечено наличие изменений концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больных ХОБЛ обнаружены признаки умеренного застоя в легких (86,6%), деформация легочного рисунка (100,0%), нарушение структурности корней легких (100,0%), пульмосклероз (100,0%) , расширение границы тени сердца (9,7%). О воспалительном процессе свидетельствовали нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, ускорение СОЭ. Кроме того, у больных отмечен анемический синдром со снижением содержания гемоглобина и эритроцитов, что видимо связано с длительным стажем заболевания ХОБЛ и наличие в анамнезе фактора риска курения. В группах больных ХОБЛ отмечено также достоверное снижение количества лимфоцитов в 1,8 - 1,9 раза соответственно в группах.

Бактериологическое исследование мокроты дало высевание в 55% (45 больных) Streptococcus pneumoniae, что позволило его считать основным этиологическим фактором в развитии обострения ХОБЛ. Кроме того определились: в 28,0% случаев (23 больных) Haemophilus influenzae, в 13,4% (11 больных) - Klebsiella mobilis, в 4,9% (4 больных) Klebsiella pneumonia, в

2,4% (2 больных) Pseudomonas aeruginosa. В 17% случаев микробный возбудитель установить не удалось. В 25,5 % отмечены микробные ассоциации.

Исследование функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ III степени до лечения в исследуемых группах выявило достоверные нарушения. В группе здоровых лиц исследуемые показатели находились в пределах нормальных величин, а в группах больных ХОБЛ отмечались статистически достоверные различия всех изучаемых параметров, соответствующие III степени тяжести ХОБЛ. Пробы с бронхолитиком показали, что величина прироста ПСВ была недостоверна в обеих группах, а прирост ОФВ, был достоверен, но незначителен, по сравнению с контрольной группой.

При исследовании цитокинов в сыворотке крови до лечения обнаружено достоверное увеличение провоспалительных ИЛ-8 и а-ФНО цитокинов и противоспалительных ИЛ-4 цитокинов у больных ХОБЛ III степени тяжести по сравнению с группой здоровых лиц. Тест с 6-ти минутной ходьбой показал значительное снижение толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ III степени тяжести (220,3(189,4;235,7)* и 234,8 (202,7; 244,5)* соответственно в группах). Результаты исследования качества жизни показали значительное снижение физической (28,5 и 26,4) и социальной (25,4 и 23,8) активности, ограничение жизнедеятельности физическими (31,2 и 33,8) и эмоциональными проблемами (11,3;15,8). Из-за своего физического состояния больные были ограничены в выполнении некоторых видов работ, не могли долго выполнять работу. Отмечен очень низкий психический компонент в группе больных (42,3 и 41,0). Снижение переносимости физической нагрузки, постоянный страх, связанный с затрудненным актом дыхания и зависимость от лекарств и условий жизни снижало качество жизни и мешало проводить время в привычной обстановке и снижало жизнеспособность, общее состояние здоровья (43,5 и 41,8).

Всем группам больных хронической обструктивной болезнью легких проводилось комплексное лечение, в основе которого лежал ступенчатый подход (ATS, 1995; Федеральная программа 1999; GOLD 2012). Все пациенты получали традиционную базисную терапию. Больные первой группы в комплексном лечении получали комбинированную лазеротерапию по предложенной нами методике, которая включала в себя: 1 - наружное облучение по полям: 2-3 межреберье по обе стороны от грудины и области проекции надпочечников с двух сторон, с учётом типа телосложения, с помощью инфракрасного лазерного излучения с длинной волны 0,89 мкм. В качестве источника лазерного излучения использовали полупроводниковый лазерный аппарат «Мустанг 2000», фирмы «Техника» (г.Москва), головка Л01 с мощностью излучения в импульсе 5Вт, в импульсном режиме, в течение 30 с на область межреберья и по 90 сек. на область проекции надпочечников, частота 80Гц. Плотность потока мощности составила 0,04 мВт/см2. Экспозиция 1,5 минуты и мощность 5 мВт на область надпочечников была нами выбрана с учетом многочисленных

13

экспериментально-клинических исследований, показывающих, что диапазон терапевтической эффективности, направленной на стимуляцию клеточной пролиферации плотности мощности ПИЛИ лежит в пределах 0,01-1,0 мВт/см2 для импульсного излучения. Суммарная доза облучения составила 0,7 мДж/см, которая определялась при помощи разработанной В.А.Буйлиным и В.И.Козловым специальной таблицы для импульсного режима облучения. Курс лечения состоял из 12 процедур, выполняемых ежедневно (кроме воскресенья);

2 - надвенное лазерное облучение крови (НЛОК) с помощью НИЛИ красного спектра с длиной волны 0,63 мкм с использованием полупроводникового аппарата «Мустанг 2000», фирмы «Техника» (г.Москва), головка КЛОЗ с мощностью излучения в импульсе 10мВт в непрерывном режиме. Для облучения были выбраны области проекции локтевых вен, длительность процедуры 20 минут, 12 ежедневных процедур.

Определив содержание гормонов: кортизола, альдостерона, ДГЭА-С по вышеописанным методикам, у 82 больных ХОБЛ изучена зависимость содержания указанных гормонов от давности заболевания. С увеличением продолжительности заболевания уменьшалась концентрация всех изучаемых гормонов, достоверные изменения отмечены при сравнении групп с продолжительностью до 10 лет и свыше 15 лет (р<0,05) У больных с давностью заболевания до 10 лет содержание кортизола было у нижней границы нормы, после чего имело тенденцию к снижению, практически в 2 раза у больных с заболеванием более 15 лет. Меньше менялось содержание альдостерона. Его значения дольше сохранялись в пределах нормы и достоверно уменьшились у тяжелых больных с длительным заболеванием, но все равно остались у нижней границы нормы. Содержание ДГЭА-С было низким во всех изучаемых группах, и также еще больше достоверно снизилось у больных с продолжительностью заболевания более 15 лет.

Изучив связи уровня изучаемых гормонов с частотой обострения, установлено, что при малой частоте, не более 2-х обострений в год, низким было содержание кортизола и альдостерона, а уровень ДГЭА-С оставалось у нижней границы нормы. С увеличением частоты обострений в год концентрация всех гормонов уменьшилась.

Снижение уровня изучаемых гормонов выявлено также при нарастании степени одышки у больных ХОБЛ.

При определении взаимосвязи уровней гормонов с клиническими признаками выявлено достоверно низкое содержание кортизола, альдостерона и ДГЭА-С при тяжелой и очень тяжёлой одышке у больных ХОБЛ III степени. При содержании кортизола в группах 76,2 (61,4; 85,4) и 71,9 (62,3; 83,5), степень одышки была 7,80 (6,71; 8,32) балла и 7,67 (6,94; 8,25) балла соответственно в группах.

Уровень сатурации крови в изучаемых группах составил 89,5 (89,1; 89,9)% и 90,8 (89,7; 91,2) и соответствовал низким концентрациям изучаемых гормонов.

У больных ХОБЛ III степени был проведен анализ содержания продуктов ПОЛ при низком содержании кортизола и ДГЭА-С и установлено увеличение содержания продуктов перекисного окисления: МДА, ОМБ.

Учитывая комплексное влияние хронического оксидативного стресса (ОС) и снижения надпочечниковых гормонов на процесс хронического воспаления было сделано предположение, что увеличение содержания продуктов перекисного окисления и снижение уровня стероидных гормонов вносит существенный вклад в развитие хронического воспаления и снижения бронхообструкции.

На основании вышесказанного нами был разработан метод оценки степени тяжести ХОБЛ, с учетом показателей ОС (МДА, ОМБ и 8Н-групп) и стероидных гормонов (кортизола, ДГЭА-С). Для оценки комплексного воздействия различного уровня гормонов и показателей оксидативного стресса на степень бронхообструкции и соответственно на степень тяжести ХОБЛ был проведен множественный регрессивный анализ. Для моделирования был использован показатель ОФВ1 - отражающий степень тяжести и уровень бронхообструкции (табл.3).

Таблица 3

Данные множественного регрессионного анализа_

показатель Коэффициент оценки Стандартная ошибка Т-статистика Коэффициент достоверности

ОФВ1 47,3467 1,34242 35,2695 0,0000

кортизол 0,00676571 0,00320378 2,11179 0,0426

ДГЭА-С 0,19886 0,0556161 3,57559 0,0011

МДА -0,14714 0,0521696 -2,82042 0,0082

ОМБ -0,0398137 0,0168718 -2,35978 0,0246

БН-группы 0,0196622 0,0101219 1,94254 0,0609

Проведя статистический анализ, мы выявили признаки, которые имеют большое значение в формировании заключения и разработали математическую модель, позволяющую на основании использования этих признаков устанавливать степень тяжести ХОБЛ. Этими признаками являются: уровень кортизола, ДГЭА-С, БН-группы, а также МДА (диальдегид малоновый) и ОМБ. На основании выявленных признаков построили регрессивную модель, которая позволяет с высокой степенью вероятности отнести пациента к определенной степени тяжести ХОБЛ. Построенная модель (табл.4) является статистически значимой при коэффициенте детерминации 90,7%.

Получено уравнение регрессии: ОФВ1 (%) = 47,3467 + 0,00676571 *кортизол + 0,19886*ДГЭА-С -0,14714*МДА + 0,0398137*8Н-группы - 0,0196622*ОМБ. Непрерывный диапазон значений регрессионной модели был разбит на поддиапазоны. Определение степени тяжести ХОБЛ проведено в зависимости от того, в какой диапазон попало значение:

От 50% до 80% - на среднетяжелую ХОБЛ,

От % до 49% - указывает на тяжелую степень тяжести ХОБЛ,

Менее 30% - на крайне тяжелую ХОБЛ.

Таблица 4

Оценка адекватности модели__

параметр Сумма квадратов Степени свободы Средний квадрат критерий Коэффициент достоверности

модель 193,179 5 38,6359 62,79 0,0000

результат 19,6891 32 0,615285

Всего 212,868 37

Я-квадрат (коэффициент достоверности)=90,7506% 11-квадрат (для степеней свободы)=89,3054% Стандартная ошибка среднего=0,784401 Среднего абсолютная ошибка=0,54046 Коэффициент Дарби-Уотсона=1,46327 (Р=0,0250)

Согласно полученному уравнению множественной регрессии можно рассчитать степень тяжести ХОБЛ, с учетом конкретных показателей кортизола, ДГЭА-С, МДА, ОМБ и БН-групп.

С целью изучения клинической эффективности лазеротерапии 42 больных ХОБЛ III степени в комплексной терапии получали лазеротерапию по описанной выше методике.

В результате применения в комплексной терапии низкоинтенсивного лазерного излучения у больных достоверно раньше по сравнению с другими группами уменьшился кашель, на 4,0-4,7 дня (р12<0,05), одышка на 4,1-3,4 дня (р1,2<0,05), значительно уменьшилось количество хрипов и мокроты - на 3,7-4,5 (Р1,2<0,05) и 3,9-1,7 дня (р!<0,05) соответственно, нормализовалась температура на 3,0-2,5 дня (р1,2<0,05), уменьшилась частота пульса и дыхания 3,6-3,0 (^<0,05) и 3,5-2,6 дня (р,;2<0,05) соответственно. В группе больных, получавших МТ, нормализация и уменьшение выраженности клинических признаков происходило достоверно позже, по сравнению с группой, получавших ЛТ и практически не отличалась от группы больных, получавших «плацебо» процедуры и была недостоверной (р3>0,1). При оценке одышки и кашля отмечено достоверное более значимое уменьшение количества баллов у больных, получавших в комплексной терапии ЛТ: на 1,8 (р<0,05) и 2,9 (р<0,05) балла соответственно, тогда как при применении МТ снижение отмечено на 0,8 (р<0,05) и 1,6 (р<0,05) балла, а в группе «плацебо» - на 0,9 (р>0,1) и 1,0 (р<0,05) балла соответственно (рис. 2).

В результате применения лазеротерапии в группе больных уменьшилась степень ограничения физической нагрузки по результатам теста с 6-минутной ходьбой и изменилась незначительно в группах, где больные не получали ЛТ. К окончанию курса лечения больные группы, получавшие ЛТ, смогли проходит 374,8 (368,5; 384,8)м (р*<0,05), что оказалось на 79,4 м

достоверно больше (р]<0,05), чем в группе больных, получавших МТ, и на 72,0 м (р2<0,05), чем в группе, получавших процедуры «плацебо».

Рис. 2. Динамика показателей кашля и одышки у больных ХОБЛ получавших различные виды терапии (баллы)

Достоверных различий в группах больных, получавших МТ и процедуры «плацебо» не выявлено (рз>0,1).

Для определения степени выраженности дыхательной недостаточности определяли сатурацию артериальной крови, учитывая, что при ДН II степени Sp02<94%, при III степени - Sp02<90%. Всем больным до и после лечения проводились пульсоксиметрия. Анализ динамики показателя Sp02 показал, что достоверное повышение насыщения гемоглобина кислородом наблюдалось во всех группах (р*<0,05), но более значимым и достоверным был прирост в группе больных, получавших в комплексном лечении JIT - на 6,4%, тогда как в сравниваемых группах он составил 3,6% и 2,2% соответственно (pi>2<0,05). Достоверных различий в группах больных, принимавших МТ и «плацебо» процедуры не выявлено (р3>0,1).

Продолжительность обострения в группе больных, получавших комбинированную терапию составила 16,4 (14,8; 17,1) дня, что было достоверно меньше на 3,9 дня (pi<0,05) по сравнению с группой больных, получивших медикаментозную терапию и на 3,4 дня меньше (р2<0,05) по сравнению с группой «плацебо». Достоверных различий между группой больных, получавших медикаментозную терапию и процедуры «плацебо» в динамике клинико-лабораторных показателей не выявлено (р3>0,1).

Применение комбинированной лазеротерапии по сравнению с группами больных, получавших медикаментозную терапию и процедуры «плацебо» показало достоверное увеличение исследуемых показателей ФВД, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости (рис.3).

1-3 ¡13-151 1-3 ! 13-15 день|день день!день|

ОФВ1 | ОФВ1/ЖЕЛ |

гЛТ ' Получавшие МТ

1-3 113-151 1-3 ¡13-15 1-3 13-15

день | день 1 день ) день день| день день 1 день

МОС25 ! МОС50 МОС 75 ПСВ

я Получавшие «плацебо»

Рис. 3. Динамика показателей ФВДу больных ХОБЛ, получавших различные виды терапии (%)■

После ингаляции сальбутамола максимальный достоверный прирост ПСВ и ОФВ отмечен у больных, получавших в комплексном лечении ЛТ. Пророст ПСВ составил 1,6% (р*<0,05), что оказалось на 1,4% больше (р1<0,05), чем при применении МТ, где прирост был недостоверным и составил 0,2% (р.>0,1), и на 1,29% больше (р2<0,05), чем при применении «плацебо» процедур, где прирост составил 0,31% и тоже был недостоверным

(р*>(и)-

Прирост ОФВ, во всех группах оказался достоверным: на 2,62% (р,<0,05) при применении МТ, на 1,02% (р»<0,05) при применении процедур «плацебо», но более значимым, как видно из таблицы, у больных, получавших в комплексном лечении ЛТ. Прирост показателей в группах больных, получавших медикаментозную терапию и процедуры «плацебо» практически не отличался и был недостоверным (р3>0,1) (рис.4).

Дисбаланс в системе перекисного окисления липидов - антиоксидантной обеспеченности при ХОБЛ приводит к развитию выраженного оксидативного стресса с накоплением активных форм кислорода и снижением эффективности антиоксидантной защиты. На фоне применения ЛТ наблюдалось достоверное уменьшение продуктов свободно-радикального окисления белков и липидов МДА и ОМБ. МДА достоверно снизилось на 3,9 нМоль/л (р*<0,05) к концу курса лечения и это значение было более значительным по сравнению с другими группами, где МДА уменьшился на 2,3 нМоль/л (р*>0,1) и 2,7 нМоль/л (р*>0,1) соответственно. ОМБ на фоне применения ЛТ достоверное снизилось во всех группах (р*<0,05), но более значимым было под влиянием ЛТ - на 16,4 нМоль/мг белка(р,<0,05).

Антирадикальная активность сыворотки крови оценивалась по степени торможения свободно-радикального окисления БН-группами.

до ингаляции сальбутамола

3

с после ингаляции сальбутамола

до ингаляции сальбутамола

со

§ после ингаляции сальбутамола

Ы Получавшие« 12345678 плацебо» и ПолучавшиеМТ н ПолучавшиеЛТ

Рис. 4. Динамика показателей ПСВ и ОФВ1 до и после ингаляции сальбутамола у больных ХОБЛ получавших различные виды терапии (%)■

После лечения, на 13-15 день исследования в группе больных, получавших ЛТ наблюдалось достоверное увеличение БН-групп - на 6,5мг% (р*<0,05) .

Таким образом, после проведенного лечения, во всех группах наблюдались процессы торможения свободнорадикального окисления и увеличения степени антирадикальной защиты, но наиболее быстрая, достоверная нормализация дисбаланса в системе ПОЛ - АОО наблюдалась в группе больных, получавших ЛТ.

Под влиянием лазеротерапии наблюдалось достоверное снижение всех системных биомаркеров ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНО-2 и оно было более выраженным, чем в сравниваемых группах (рис.5).

35 30 25 -20 15 10 5 О

1-3 день | 13-15 день ИЛ-4 (пг/мл

1-3 день [ 13-15 день ИЛ-8 (пг/мл)

Больные, получавшие ЛТ Больные, получавшие МТ

больные, получавшие "плацебо"

1-3 день | 13-15 день ФНО-2 (пг/мл)

Рис. 5.

Динамика показателей системных биомаркеров у больных ХОБЛ, получавших различные виды терапи

19

При анализе качества жизни, в группах больных, получавших лазеротерапию, отмечено повышение физической активности с 28,5 (20,3; 31,8) до 34,2 (31,3; 36,4) баллов (р*<0,05), достоверное увеличение общего состояния здоровья до 28,5 (26,3; 30,8) (р*<0,05) и жизнеспособности до 46,6 (43,8; 49,5) (р*<0,05) в группе больных, получавших в комплексном лечении лазеротерапию. При этом, социальная активность и психическое здоровье практически не изменились. Достоверно улучшилось общее состояние здоровья и в сравниваемых группах больных, получавших медикаментозную терапию и «плацебо» процедуры, но оно было значительно меньшее - до 25,3 (24,7; 27,8) и 24,8 (23,1; 26,5) (р*<0,05) соответственно.

динамика уровня кортизола (нмол ь/л

180 160 140 120 ЮО 80 60 40 20 О

■1-3 день 13-15 де|-

больные, получавшие ЛТ

больные, получавшие МТ

больные, получавшие "плацебо"

125 120 115 НО Ю5 ЮО 95 ЭО

динамика уровня альдостерона (нмоль/л)

■фт

-а-

больные, больные,

получавшие ЛТ получавшие МТ

I. . . |

азфсзь 1-3 ДеНЬ -и 13-15 ден

больные, получавшие "плацебо"

динамика уровня ДГЭАС (мкмоль/л)

; х I

больные:, больные,

>лучавшие ЛТ получавшие МТ

больные, получавшие

Зх3в=.1-3 день

13-15дснь

Рис. 6. Динамика уровня гормонов коры надпочечников у больных ХОБЛ, получавших различные виды терапии

Исходно пониженный уровень кортизола под влиянием лазеротерапии к окончанию курса лечения повысился до 145,4 (140,4; 146,6) нМоль/л, что было достоверно больше на 53,3 нМоль/л (pi<0,05), чем в группе больных, получавших медикаментозную терапию, где уровень кортизола достоверно увеличился до 92,1 (88,5;96,4) нМоль/л (р*<0,05), и достоверно больше на 44,6 нМоль/л (р2<0,05) по сравнению с группой, получавших процедуры «плацебо». Отмечено также более значимое увеличение ДЭГА-С по сравнению с другими методами лечения. Уровень ДЭГА-С к 13-15 дню под влиянием JIT увеличился на 1,1 мкМоль/л и был достоверно выше на 0,6 мкМоль/л (pi<0,05) по сравнению с группой, не получавшей JIT, и на 0,5 мкМоль/л (р2<0,05) по сравнению с группой «плацебо». Уровень альдостерона достоверно увеличился на 18,8 нМоль/л (р*<0,05) 6,4 нМоль/л (р*<0,05), 8,2 нМоль/л (р*<0,05) соответственно во всех группах, но более значимым увеличение было под влиянием JIT (рис.6).

Проведенный корреляционный анализ показал наличие множественных линейных связей между уровнем гормонов и клиническими показателями. Определена связь уровня кортизола, альдостерона и ФЭГА-С с основными клинико-лабораторными и функциональными показателями ХОБЛ. Оказалось, что снижение концентрации гормонов сопровождается разной степени выраженности ухудшением клинических, лабораторных, функциональных показателей, определяющих тяжесть заболевания. Уровень изучаемых гормонов отрицательно коррелировал с длительностью заболевания (г = -0,38, -0,01, -0,31), ВАШ одышки (г = -0,34, -0,18, -0,42), ВАШ кашля (г = -0,27, -0,32, -0,54). Положительная корреляция отмечалась с результатами ШМТ - 6 теста (г = +0,52, +0,32, +0,24), Sp02 (г = +0,41, +0,28, +0,40), содержанием МДА (г = +0,42, +0,11, +0,24) и показателями функции внешнего дыхания.

Применение НИЛИ в комплексной терапии больных ХОБЛ путем воздействия на область надпочечников способствовало сокращению количества принимаемых медикаментозных средств.

Определение уровней гормонов в отдаленные сроки показало, что через 6 месяцев сохранялось достоверно на постоянном уровне после содержание кортизола и ДГЭА-С и было небольшое увеличение альдостерона, что влияло на особенности клинического течения ХОБЛ в виде достоверное уменьшения кашля, одышки, лабораторных признаков системного воспаления, улучшение показателей ФВД, повышение толерантности к физической нагрузке, как, следствие, уменьшение числа обращений к врачу, повторных госпитализаций и летальных исходов.

Так как концентрация гормонов кортизола и альдостерона сохранялась, а ДГЭА-С увеличилась после повторного курса ЛТ через 6 месяцев, у больных в течение 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по показателям: физической активности, социальной активности, общего здоровья и психического здоровья.

Полученные данные свидетельствуют о выраженном стимулирующем действии НИЛИ на гормонпродуцирующую функцию надпочечников и подтверждают клиническую эффективность выбранной методики лечения с воздействием на область надпочечников.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХОБЛ в период обострения наблюдается снижение выработки гормонов коры надпочечников: кортизола в 4,5 раза, альдостерона - в 2,6 раза, ДГЭА-С - в 2,6 раза на фоне дисбаланса в системе оксиданты-антиоксиданты со снижением антирадикальной активности и выраженности системного воспаления, что ассоциируется с тяжестью и обострением заболевания.

2. Сниженный уровень гормонов отрицательно коррелировал с длительностью заболевания, степенью одышки, кашля и положительно коррелировал с результатами теста толерантности к физической нагрузке, 8р02, содержанием малонового диальдегида и показателями ФВД.

3. Включение в комплексное лечение больных ХОБЛ тяжёлого течения лазеротерапии путём комбинированного воздействия инфракрасным лазерным излучением на область надпочечников и надвенного лазерного облучения крови, приводит к достоверному улучшению клинико-лабораторной и функциональной симптоматики заболевания, способствуя уменьшению продолжительности обострения заболевания на 3,9 дня на фоне достоверного увеличения содержания кортизола в 1,9 раза, альдостерона - в 1,3 раза, ДГЭА-С - в 1,3 раза по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

4. Применение лазеротерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ способствует сокращению количества принимаемых бронхолитических препаратов на 53,7%, снижая финансовые затраты больных и улучшению качества жизни по показателям физической активности, социальной активности, общественного здоровья и психического здоровья.

5. В отдалённые сроки наблюдения применение повторных курсов лазеротерапии приводило к достоверному уменьшению кашля в 2,0 раза, одышки - в 1,4 раза, лабораторных признаков системного воспаления, улучшению показателей ФВД, уменьшению числа обращений к врачу в 2,5 раза, повторных госпитализаций - в 5,4 раза, летальных исходов на фоне поддержания на постоянном уровне содержания кортизола и небольшого увеличения альдостерона в течение 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных ХОБЛ III степени тяжести с целью повышения эффективности лечения целесообразно включать комбинированную лазеротерапию, включающую надвенное лазерное облучение крови (длина волны 0,63 мкм, \У=5 мВт, г=20 минут) и наружное облучение по полям, включая область проекции надпочечников (длина волны

22

0.89.мкм, W=5 Вт, F=80 Гц, t=30 сек на поле) с помощью аппарата «Мустанг 2000» в течение 12 ежедневных процедур.

3. Предлагаемый метод практически лишён побочных эффектов и осложнений, легко выполним и рекомендуется, как в период обострения, так и ремиссии с профилактической целью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Никитин В.А. Выбор способов и параметров низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении обострения хронической обструктивной болезни легких /В.А.Никитин, Е.П.Карпухина, Ю.С. Тихова // Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2011. - Т. 18, № 2- С.310-312.

2. Антиоксидантный статус у больных ХОБЛ и его лекарственная и немедикаментозная коррекция / В.Т. Бурлачук, Ю.Н. Черных, В.А. Никитин, В.А. Валуев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 1.- С. 116-120.

3. Бронходилятационные и антиоксидантные показатели у больных хронической обструктивной болезнью легких при антигипоксической и лазерной терапии / В.Т. Бурлачук, Ю.Н. Черных, В.А. Никитин , В.А. Валуев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2012.-Т. 11, №1. — С.222-227.

4. Динамика функциональных антиоксидантных и гормональных показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких при комбинированном лечении низкоинтенсивным лазерным излучением / В.А. Никитин, В.Т. Бурлачук, Л.А. Титова, Х.А. Булуева // Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2012. - Т.19, № 2. - С.263-266.

5. Титова Л.А. Взаимосвязь показателей стероидных гормонов, оксидативного статуса и уровня бронхообструкции у больных хронической обструктивной болезнь легких /Л.А.Титова, В.А.Никитин, В.Т. Бурлачук // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2013. - Т.20, № 2. - С. 159161.

Статьи и материалы конференций:

6.Лебедева A.B. Клиническая эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения иммуномодуляции в лечении больных ХОБЛ / A.B. Лебедева, В.А. Никитин, Д.А. Малюков // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы 4 науч. -практ. конф. - Воронеж, 2010. - С.251-254.

7. Никитин В.А. Коррекция гормональных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких чрезкутанным воздействием на надпочечники низкоинтесивным лазерным излучением / В.А.Никитин // Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика : сб. тр. науч. -практ. конф. на базе санатория им. М. Горького. - Воронеж, 2011. - С.87-88.

8. Изменение показателей антиоксидантной системы у больных ХОБЛ после медикаментозного и немедикаментозного лечения / Ю.Н. Черных, В.А. Никитин, В.А. Валуев, Л.Н. Цветикова // Новые задачи современной медицины: материалы междунар. заоч. науч. конф. - Пермь: Меркурий, 2012. -С.103-106.

9. Никитин В.А. Комбинированное применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.А.Никитин // Физиотерапия и курортология : проблемы, решения, перспективы: сб.статей ВГМА им.Н.Н.Бурденко. - Воронеж: Изд-во ВГУ, 2012. - С.200-204.

10. Титова Л.А. Способ коррекции содержания кортизола у больных хронической обструктивной болезнью легких / Л.А. Титова, В.А. Никитин, Х.А. Булуева // Физиотерапия и курортологияшроблемы, решения, перспективы : сб.статей ВГМА им.Н.Н.Бурденко. - Воронеж : Изд-во ВГУ, 2012. - С.258-261.

11. Бурлачук В.Т. Роль стероидных гормонов и оксидативного статуса в формировании бронхообструкции у больных ХОБЛ / В.Т.Бурлачук, Л.А.Титова, В.А. Никитин // Здоровьесбережение: теория и практика: материалы 23 межрегиональной научно-практической конференции, 29 апреля 2013г.- Липецк, 2013. - С. 128-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ИК-ЛТ - инфракрасная лазерная терапия

ЛТ - лазерная терапия

МДА - малоновый диальдегид

МТ- медикаментозная терапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛОК - надвенное лазерное облучение крови

ОМБ - общая модификация белка

ОФВ! - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ФВД - функция внешнего дыхания

6-ШМТ- 6-ти минутный шаговый тест

БН- группы- тиоловые группы

8р02- насыщение гемоглобина кислородом

Подписано в печать 22. 10. 2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 369 . «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10