Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:КОРРЕКЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ

599844

На правах рукописи

Попова Ирина Евгеньевна

КОРРЕКЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2010

004599844

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерство здравоохранения и социального развития» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «27» апреля 2010 года в _11_3°_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Прозорова Галина Гаральдовна

доктор медицинских наук, доцент Великая Ольга Викторовна

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) являются одной из самых распространенных в мире патологий, и по данным офицальной статистики стоят на четвертом месте в структуре смертности, продолжая, неуклонно расти, в связи с все возрастающей степенью загрязнения воздуха, увелечением количества курильщиков и ростом других факторов риска. [Авдеев С.Н.,2007; Федосеев Г.Б.,1998; Чучалин А.Г.,2009].

Первоочередным компонентом ХОБЛ является воспаление, способствующее комплексу патологических изменений в ответ на воздействие всей группы факторов риска. Вследствие активации и освобождения протеиназ, образования пептидов, системного нарушения микроциркуляции, тканевой гипоксии и роста концентрации продуктов перекисного окисления липидов и свободных жирных кислот формируется эндогенная интоксикация [Кишкун A.A., КудиноваА.С, 1990].

Цель современной терапии ХОБЛ-предупредить развитие симптомов и рецидивов обострения, сохранить легочную функцию оптимальной и повысить качество жизни больных.

Несмотря на значительные достижения в области изучения этиопатоге-нетических механизмов ХОБЛ, применение новых фармологических средств, медикакаментозная терапия не всегда эффективна, часто является причиной аллергических, токсических и других побочных эффектов. Исследования последних лет показали, что применение физических факторов для лечения хронической обструктивной болезни легких положительно влияет на течение заболевания. Перспективным в этом отношение является лазерная терапия-немедикаментозный метод лечения при помощи низкоинтенсивного лазерного излучения [Демичева Е.В.,1991; Каплан М.А.,1997; Козлов В.И.,1997].

Эффективным способом является применение лазеропунктуры с помощью инфракрасного лазерного излучения, обладающей выраженной интенсивностью и биологической активностью [Илларионов В.Е.,1992].

Это обуславливает актуальность проведённого исследования, по применению низкоинтенсивной лазерной терапии в лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких, которое выполнено в рамках темы «Лазеротерапия заболеваний внутренних органов», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу №%9 по физико-химической и лазерной медицине «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указания МЗ РФ №468-У от 12.05.2000г.

Цель диссертационной работы Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких с помощью применения лазеропунктуры путём коррекции воспалительной активности слизистой бронхов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить особенности течения и воспалительной активности слизистой бронхов у больных хронической обструктивной болезнью лёгких;

2) оценить эффективность применения лазерной терапии в комплексном лечении, а также традиционных методов лечения больных ХОБЛ, исключая психологическое влияние со стороны пациента на конечные результаты, по динамике клинических, функциональных признаков, количества средних молекулярных пептидов и катионных белков в нейтрофилах;

3) изучить фагоцитарную активность у больных и проследить динамику изменения фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и индекса бактерицидное™ нейтрофилов при применении в комплексном лечении больных ХОБЛ лазеропунктуры;

4) проследить отдалённые результаты применения лазеропунктуры в комплексном лечении больных ХОБЛ

Научная новизна работы. В работе дано патогенетическое обоснование применения метода лазеропунктуры у больных ХОБЛ.

Определена роль эндогенной интоксикации в развитии воспалительной активности слизистой бронхов у больных ХОБЛ.

Доказана высокая клиническая эффективность данного метода в комплексной терапии больных ХОБЛ и положительное влияние лазеротерапии на функциональное состояние бронхов, воспалительную активность, динамику лабораторных показателей и длительность ремиссии заболевания.

Практическая значимость

Установлено, что патогенетическое действие НИЛИ связано с противовоспалительным, противоотёчным, бронхолитическим, улучшающим микроциркуляцию действием, что способствует улучшению бронхиальной проходимости,нормализации основных клинико-лабораторных признаков заболевания.

Доказана возможность улучшения результатов лечения при использовании для контроля определения концентрации средних молекулярных пептидов, количества катионных белков в нейтрофилах, а также показателей фагоцитарной активности, позволяющих на ранних этапах определить эффективность лечения больных ХОБЛ, что способствует клиническому улучшению состояния пациентов, сокращению продолжительности периода обострения заболевания и позволяет улучшить отдалённые результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активность хронического воспалительного процесса у больных ХОБЛ обусловлена наличием эндогенной интоксикации, проявляющейся высокой концентрацией средних молекулярных пептидов, высоким содержанием катионных белков в нейтрофилах, определение которых служит критерием эффективности проводимого лечения.

2. Патогенетическое действие низкоинтенсивного лазерного излучения связано с его противовоспалительным и бронхолитическим (нормализация

клинических признаков, лабораторных показателей воспаления, фагоцитарной активности нейтрофилов), дезинтоксикационным (уменьшение эндогенной интоксикации), улучшающим микроциркуляцию действием.

3. Включение лазеропунктуры в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких приводит к более быстрому насту плению клинической ремиссии, что сопровождается нормализацией основных клинико-лабораторных и функциональных признаков, позволяет предупредить рецидивы заболевания и удлинить сроки ремиссии.

Внедрение. Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность врачей пульмонологического отделения 20-й ГКБ г. Воронежа. Полученные и обобщенные данные внедрены и используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА.

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 4 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 170 наименований (109 отечественных, 61 зарубежных), основное содержание работы изложено на 120 страницах, содержит 20 таблиц и 13 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. H.H. Бурденко (заведующий кафедрой - A.B. Никитин), на базе пульмонологического отделения городской клинической больницы №20 .

В исследование было включено 88 пациентов (55 мужчин и 33 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 45,4±0,4 года), находящихся на стационарном лечении в Воронежской городской клинической больнице № 20 с диагнозом хроническая обструктивная болезнь лёгких, средней степени тяжести. Средняя продолжительность заболевания составила 2,11±0,09 года. Диагноз ХОБЛ устанавливали, согласно Международной классификации Болезней Х-пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения, Женева, 1992 и рекомендаций Федеральной программы «Хронические обструктивные болезни лёгких», Москва, 1999г.

Всем больным, включенным в исследование, проводились: данные объективного осмотра, общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мокроты, биохмическое исследование с определением острофазовых белков, общего белка и белковых фракций. Определялись показатели средних молекулярных пептидов. Определение катионных белков в гранулоцитах нейтро-филов; фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, идекса бакторицидно-сти нейтрофилов. Спирография, пробы с бронхолитиками, пикфлоуметрия, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Больные были распределены на 4 группы сравнения.

Первая группа (п=38): больных хронической обструктивной болезнью лёгких, получавших в комплексном лечении лазеротерапию с помощью лазеропунктуры по предлагаемой методике;

Вторая группа (п=35): больных хронической обструктивной болезнью лёгких, получавших медикаментозную терапию, которые составили контрольную группу.

Третья группа (п =15); больных хронической обструктивной болезнью лёгких, получавших плацебо воздействие.

Четвёртая группа (п=20) здоровые лица для изучения нормальных значений исследуемых показателей.

Длительность заболевания у обследуемых больных колебалась от 2 до 27 лет. Количество больных с длительностью хронической обструктивной болезни лёгких до 5 лет составило 10 человек (11,4%), от 5 до 10 лет - 23 человек (26,1%), от 10 до 15 лет - 40 человек (45,5%), более 15 лет - 15 человек (17,0%).

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 1-3, 6-8, 11-13 день пребывания в стационаре и при изучении отдалённых результатов через 6 и 12 месяцев.

У 71,5% (63 человека) исследуемых больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (стенокардия I, II ФК, атеросклеротический кардиосклероз) - 20 человек, гипертоническая болезнь Г-Н стадии - 24 человека, сахарный диабет лёгкой и средней степени тяжести - 11 человек, хронический гастрит - 12 человек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 11 человек, остеохондроз различных отделов позвоночника - 23 человека.

Среди причин, вызвавших обострение заболевания у 46 пациентов (52,3%) отмечены острые респираторно-вирусные инфекции, у 19 больных (21,6%) -переохлаждение. У остальных больных причина не установлена. У всех пациентов отмечено обострение заболевания, о чём свидетельствовало наличие клинических и лабораторных признаков обострения. С помощью коэффициента диагностической значимости (К]) были выделены диагностически значимые клинические и лабораторные признаки обострения хронической обструктивной болезни лёгких: выраженность одышки, сухой и влажный кашель, потливость, повышение температуры, тахипноэ, наличие хрипов, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ, диспротеи-немия, увеличение острофазовых белков (К] этих признаков был наименьшим (0,09-0,44)). Учитывая это, динамика лечения представлена в работе с помощью этих диагностически значимых критериев. Частота отдельных клинических и лабораторных симптомов приведена в табл. 1.

Содержание исследуемых лабораторных показателей в группах больных хронической обструктивной болезнью лёгких до лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 1

Частота клинико-лабораторных признаков у обследованных больных.

Симптомы Больные ХОБЛ, п=88

Абс. число %

Одышка 100 100,0

Кашель сухой 33 37,5

Кашель влажный 51 58,0

Потливость 74 84,1

Повышение температуры 39 44,3

Тахипноэ 77 87,5

Тахикардия 23 26,1

Цианоз 37 42,0

Расширение передне-заднего размера грудной клетки 65 73,9

Изменение перкуторного звука 51 58,0

Жёсткое дыхание 17 19,3

Ослабленное дыхание с удлинённым выдохом 57 67,8

Сухие хрипы 77 87,5

Влажные хрипы 11 12,5

Лейкоцитоз 61 69,3

Ускоренная СОЭ 55 62,5

Эозинофилия 14 16,0

Диспротеинемия 48 54,5

Таблица 2

Содержание исследуемых лабораторных показателей в сравниваемых группах больных ХОБЛ до лечения(М±т).

Показатели Больные ХОБЛ , п= 88 Здоровые п=20

Получавшие ЛП и «плацебо», п=53 Получавшие МТ, п=35

Лейкоциты, 109/л 11,9±2,0" 12,4±2Д" 5,9±0,8

СОЭ, мм/час 18,4±2,0* 18,4±1,8* 6,9±0,8

у - глобулины, % 26,8±1,7* 26,8±2,0* 15,6±2,1

Серомукоид, г/л 0,34±0,001* 0,38±0,028* 0,19±0,051

Сиаловые кислоты (усл. ед.) 0,413±0,03** 0,396±0,041** 0,188±0,02

Таблица 3

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХОБЛ до лечения (М±ш).

Показатели Больные ХОБЛ, п=88 Здоровые п=20

ЛП, п=38 МТ, п=35 «плацебо»

ФИ120(%) 80,3±2,1:|: 76,5±1,9* 81,4±2,1 93,5±5,8

ФЧ|20(%) 7,6±0,5* 8,2±0,8 7,8±0,7* 10,3±0,9

ИБН (%) 58,4±2,1 * 60,4±2,7 57,4±2,1* 69,2±4,3

• - достоверность критерия Стьюдента (р<0,05) в группах больных ХОБЛ

по сравнению со здоровыми Исследование функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ до лечения в основной и контрольной группах выявило достоверные нарушения, соотвест-

вующие средней степени тяжести ХОБЛ: VC от 61,4±3,8% долж. до 66,4%±5,3% долж.; FVC от 60,2±7,1% долж. до 62,8±4,5% долж.; FEV, от 47,5±3,8% долж. до 50,0±6,8% долж.; PEF от 54,0±7,9% долж. до 54,6±6,5% долж.; MEF25 от 48,8±4,8% долж. до 52,3±5,7% долж.; MEF50 - от 58,4±6,4% долж. до 63,5±4,б% долж., MEF75 от 54,3±5,1% долж. до 57,б±7,4% долж. Из таблицы видно, что у больных отмечается угнетение фагоцитарной активности клеток периферической крови. Все исследуемые показатели были достоверно снижены по сравнению со здоровыми в 1,3 раза соответственно в изучаемых группах больных, что согласуется с литературными данными, указывающими на угнетение фагоцитарной активности клеток периферической крови у больных с хроническими заболеваниями лёгких. Всем группам больных хронической обструктивной болезнью лёгких проводилось комплексное лечение, в основе которого лежал ступенчатый подход (ATS, 1995; Федер&чьная программа 1999; GOLD 2001). Все пациенты получали традиционную базисную терапию бронхорасширяющими средствами (холинолитики, Р2-агонисты и метилксантины), последовательность применения которых зависела от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования и наличия сопутствующей патологии, муколити-ки, антибактериальные препараты по показаниям.

Методика лазеропунктуры. Лазерное воздействие осуществлялось с использованием аппарата «Мустанг - 021» путём наружного облучения 6-8 биологически активных точек (БАТ) лазеропунктурной насадкой А-1,импульсный режим излучения, длина волны 0,89мкм, мощность импульса 5 Вт, частота от 2 до 10 Гц, с экспозицией на одну корпоральную точку 15-25 сек. Курс был представлен 11 сеансами ежедневно, кроме воскресенья.

Рецепт лазеропунктуры подбирался согласно традиционно- классическим правилам акупунктуры с учетом метамерно- сегментарных зон и перекрытий сомато-висцеральной иннервации в центральных структурах нервной системы. Точки акупунктуры пределяли руководствуясь картами The Chart of

National Standard for Locations of the Channel Acupoints-GB 12346-90(1991 г.,Китай).

Стимулирующий эффект лазеропунктуры достигается прерывистым лучом лазерного воздействия с частотой модуляции от 5 до 10 Гц и плотности потока мощности 10 мВт/см2 экспозицией до 25 сек.

Процедуры проводились 1 раз в сутки, приблизительно в одно и тоже время. Оптимальное время- с 8 до 11 часов утра, когда преобладает тонус симпатической нервной системы и более выражены обменные процессы.

Через 6 месяцев, больным были проведены повторные курсы лазерной терапии по той же методике. Осложнений и побочных эффектов при проведении процедур не наблюдалось. Было рекомендовано проведение профилактических ежегодных курсов в весеннее время года.

Математические методы. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи ПЭВМ Intel Pentium II Celeron 433 MHz. Использовался стандартный пакет программ « SPSS for Windows». Полученные данные обрабатывались вариационно-статистическим методом с использованием критерия Стьюдента-Фишера Достоверными считали значения если р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью определения эффективности ЛТ на клиническое течение хронической обструктивной болезни лёгких все больные (88 человек) были разделены на групппы, получающих различные виды терапии: 38 больных, получавших в комплексной терапии лазеропунктуру по предлагаемой методике, 35 больных, получавших традиционную медикаментозную терапию и служивших группой контроля и 15 пациентов, получавших в комплексном лечении «плацебо» воздействие.

Анализ полученных данных показал, что наиболее быстрая нормализация изучаемых клинических признаков заболевания наблюдалась в группе больных, получавших ЛТ с помощью лазеропунктуры, по предлагаемой методи-

ке. У них достоверно раньше, по сравнению с контрольной группой, получавшей медикаментозную терапию, прекращался кашель - на 4,5±0,2 дня (р<0,05), одышка - на 5,0±0,1 дня (р<0,05), уменьшилась слабость - на 5,4±0,1 дня (р<0,05). (рис.1)

25-1

ш

влт

0МТ

0"плацебо"

3 м Ч.

признак

Рис.1. Динамика клинических признаков у больных в группах ( в днях).

У больных всех групп в процессе лечения приблизительно в одни сроки нормализовалась температура и уменьшилась потливость, изменения в динамике которых были недостоверны (р>0,1).

Изучение объективных данных подтвердило, что под влиянием лазерной терапии у больных раньше нормализовалась частота дыхания — на 5,3±0,4 дня (р<0,05), уменьшилось количество хрипов - на 5,4±1,2 дня (р<0,05) (рис.2).

Отмечено уменьшение продолжительности заболевания у больных в исследуемой группе, получавших в комплексной терапии лазеропунктуру: на 4,3±1,0 дня по сравнению с группой, получавшей медикаментозную терапию (р<0,05).

Рис.2. Динамика отдельных объективных признаков у больных (в днях).

Рис.З Динамика изменений лабораторных признаков у больных ХОБЛ в различных группах (в днях).

Выявлены достоверные различия в продолжительности лабораторных показателей воспаления в исследуемых группах, получавших различные виды лечения. Так, в группе больных, получавших ЛП, в более ранние сроки нормализовалось содержание лейкоцитов - на 5,0±1,0 дня (р<0,05), СОЭ - на 3,9±0,7 дня (р<0,05), диспротеинемии - на 4,0 дня (р<0,05)(рис.З)

Таким образом, лазеротерапия, проводимая путём воздействия на акупунк-турные точки, является эффективным методом лечения больных с хронической обструктивной болезнью лёгких. Доказано положительное изменение основных клинико-лабораторных показателей обострения у больных ХОБЛ в результате противовоспалительного, гипосенсибилизирующего, бронхолити-ческого и улучшающего микроциркуляцию действие лазерного излучения. В связи с этим, назначение ЛТ по предлагаемой методике путём лазеропунктуры целесообразно в лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

На фоне выраженных клинических проявлений болезни у больных ХОБЛ до лечения были выявлены значительные изменения бронхиальной проходимости - наблюдалось снижение исходных объёмных и скоростных показателей: жизненной ёмкости лёгких. В группе пациентов, которым в комплексную терапию включалась лазерная терапия было 38 больных хронической обструктивной болезнью лёгких средней степени тяжести, исходные значения показателей ФВД составили от 47,5±3,8% до 68,3±6,5%. Анализ показателей проводился в сравнении с контрольной группой, куда вошли 35 больных хронической обструктивной болезнью лёгких, получавших традиционную медикаментозную терапию, где исходные значения показателей ФВД составили от 50,0±6,8% до 68,3±6,5%.

На 7-9 день исследования после применения ЛП отмечена достоверная положительная динамика объёмных показателей УС и РУС относительно значений в группе больных, получавших медикаментозную терапию на 7,0±0,4% и 1,6±0,7% (р1<0,05 и Р1>0,1) соответственно. К окончанию курса лечения в этой группе значения УС и РУС достигли 86,4±9,6% и 83,3±7,3% должных величин, достоверный прирост составил 20,0±4,3% и 23,1±0,8% относительно исходных значений показателей (р*<0,05 и р <0,001). На фоне медикаментозной терапии прирост значений УС и РУС у больных составил 17,3±3,8% и 8,0±1,8% (р*<0,05) относительно исходных значений показателей и был

меньше, чем на фоне лечения с помощью лазеропунктуры. При этом значения УС и РУС не достигли нижней границы нормальных величин (рис.4,5).

\/с

гй

100 -, *

Рис.4 Динамика изменений УС у больных ХОБЛ под влиянием лазеропунктуры.

FEV1

Рис.5. Динамика изменений FEV| у больных ХОБЛ под влиянием ЛП.

Достоверные изменения отмечены и в динамике скоростных показателей функции внешнего дыхания: FEV], PEF, MEF25 и MEF75. В обеих группах больных показатели объёма форсированного выдоха за первую секунду (FEVi) достоверно увеличились относительно исходных значений уже на 7-9 день исследования на 12,5±0,3% (р<0,05) и 8,3±2,5% соответственно. Наиболее выраженная положительная динамика оказалась в группе больных, получавших ЛП к окончанию курса лечения. Отмечено достоверное увеличение FEV| на 28,3±3,6% (р<0,001), что оказалось достоверно выше,

чем в контрольной группе на 7,4±0,9% (р?<0,05), где прирост составил 18,4±0,3% (р<0,05), но не достиг нормальных значений.

Достоверные изменения отмечены в динамике индекса Тиффно в группе больных, получавших ЛП, где его значения достоверно увеличились к окончанию курса лечения на 17,2±2,5% (р<0,05), что оказалось достоверно выше на 10,4±3,0% (р2<0,05) по сравнению с группой больных, получавших меди-камнтозное лечение.

Исходные значения РЕР в исследуемых группах были достоверно снижены: 54,0±7,9% и 54,6±6,5% соответственно. Уже на 7-9 день наблюдения при применении ЛП у больных значения пиковой объёмной скорости выдоха достигли нижней границы нормальных значений, увеличившись на17,4±0,6% (р<0,05), тогда как в контрольной группе прирост на фоне медикаментозной терапии был значительно меньше - на 12,9±2,2% (р<0,05).

К окончанию курса лечения выявлено дальнейшее повышение значения РЕР в сравниваемых группах, хотя в контрольной группе оно было достоверное, но не достигло нижней границы значений предельно допустимой нормы. В группе больных, получавших ЛТ, значения пиковой объёмной скорости выдоха увеличились на 26,5±3,3% (р*<0,001), что было достоверно выше на 7,5±0,7% (р2<0,05), чем в контрольной группе (рис.6).

РЕР

Рис.6. Динамика изменений РЕР у больных ХОБЛ под влиянием ЛП.

Что касается показателей Максимальной Объёмной Скорости при выдохе 25%, 50%, 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МЕР25, МЕР50,

MEF75), то в обеих группах исследуемых больных выявлены исходно достоверные изменения.

Прирост MEF25 к 7-9 дню исследования в группе больных, получавших ЛП составил 18,4%, что было на 9,0±0,3% больше, чем в контрольной группе (pi<0,05), где прирост составил 6,0±0,6% и был недостоверным (р>0,1). К окончанию курса лечения с применением ЛП, значения MEF25 достоверно увеличились до нормальных - на 35,4±2,5% относительно исходных данных (р <0,001) и были достоверно выше на 25,9±5,8%, чем в контрольной группе, где MEF25 не достигла нормальных значений, увеличившись на 6,1±4,2% исходных значений (р<0,05)

Максимальная объёмная скорость при выдохе 50% (MEF50) в исследуемой группе больных, получавших ЛП, к 7-9 дню достоверно увеличилась на 11,9±2,9% исходных значений (р<0,05), а к концу курса лечения на 18,2±1,1%, достигнув нормальных значений .

К 7-9 дню исследования наблюдался достоверный прирост максимальной объёмной скорости при выдохе 75% (MEF75) в группе больных, получавших ЛП, где он достиг нормальных значений - 60,0±3,2%, увеличившись относительно исходных значений на 5,7±1,9% (р<0,05), что выше, чем в контрольной группе (р2<0,05), где повышение MEF75 было незначительным и недостоверным (р*>0,1). К концу курса лечения значения MEF75 ещё более выросли - на 16,4±2,2% исходных значений под влиянием ЛП (р<0,05) и на 6,7±0,1% исходных данных в контрольной группе (р>0,1).

Таким образом, анализ изменений показателей функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью лёгких при применении лазеропунктуры по предлагаемой методике выявил достоверно значимую положительную динамику значений по сравнению с традиционной терапией. При этом, необходимо отметить, что данные изменения более чем на 50% наблюдались уже к середине курса лечения и были более значительны, чем в контрольной группе. Это дало нам возможность считать, что включение ла-

зеротерапии с помощью лазеропунктуры в комплексную терапию больных хронической обструктивной болезнью лёгких, способствует улучшению вентиляционной функции лёгких, бронхиальной проходимости и позволяет получать достоверно значимые положительные изменения как объёмных, так и скоростных показателей.

Известно, что клеточную защиту бронхов и лёгких осуществляют наравне с альвеолярными макрофагами, поглощающими и элиминирующими различные частицы и бактерии, нейтрофилы, фагоцитирующие и разрушающие микроорганизмы. Под влиянием хемотаксических стимулов нейтрофилы накапливаются в очаге воспаления, образуя местную лейкоцитарную реак-цию.При хронических заболеваниях лёгких снижается бактерицидная активность альвеолярных макрофагов, нейтрофилы становятся функционально неполноценными.

Применив с целью восстановления фагоцитарной активности нейтрофилов лазеропунктуру, мы изучили динамику фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ) и индекса бактерицидности нейтрофилов (ИБН) под влиянием различных методов лечения и установили, что в группе больных, получавших лазеротерапию, наблюдается достоверное увеличение ФИ, ФЧ и ИБН (р<0,05). В данной группе все изучаемые показатели достигли уровня здоровых лиц в отличие от значений ФИ, ФЧ и ИБН у больных, получавших только медикаментозную терапию.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что под действием низкоинтенсивного лазерного излучения повышается и восстанавливается функциональная активность нейтрофилов, возрастает фагоцитируемость бактерий, что способствует более раннему и стойкому улучшению клинико-лабораторных признаков заболевания.

Влияние лазеротерапии на концентрацию средних молекулярных пептидов в сыворотке крови у больных ХОБЛ. В качестве биомаркера эндогенной интоксикации мы рассматривали средние молекулярные пептиды, учитывая

данные литературы о том, что именно пептиды являются основным токсико-генным фактором.

Было установлено, что при поступлении в стационар у всех больных концентрация СМП в сыворотке крови была повышена по сравнению со здоровыми лицами. Поскольку, СМП являются инициаторами многих патологических эффектов, сопровождающих развитие синдрома эндогенной интоксикации, можно сделать вывод о важной клинической значимости этого показателя при хронической обструктивной болезни легких.

Установлено, что в стадию обострения заболевания на фоне развернутых клинических проявлений болезни достоверно возрастает концентрация СМП в сыворотке крови. Так в первой группе цифры достигли 0,672±0,051 усл.ед, чуть ниже во второй и третьей группах 0,670±0,041 и 0,669±0,069 усл.ед. соответственно. После окончания курса лечения концентрация СМП пептидов в сыворотке крови достоверно снизилась во всех трех группах, но достигла значения здоровых лиц только в группе больных, получавших комбинированную лазерную терапию на фоне МТ - 0,521±0,015 усл.ед., во второй -0,625±0,011усл.ед., в третьей - 0,618±0,017усл.ед. (рис.7)

Таким образом, из представленных выше данных видно, что в период обострения ХОБЛ имеются признаки эндогенной интоксикации, которые проявляются увеличением уровня СМП, а также можно сделать вывод: что одним из патогенетических механизмов НИЛИ является его дезинтоксикационное действие.

Проанализировав, клиническое лечение заболевания и содержание СМП в сыворотке крови больных ХОБЛ установили, что более легкое лечение с предпочтительным изменением лабораторных анализов, продолжительностью заболевания до 10 лет, без сопутствующих осложнений наблюдалось у пациентов с содержанием СМП 0,586±0,028 усл.ед.

единицы

0,8 0,6 0,4 0,2 -О

Шисходный

уров ень 013-15 день

"плацебо"

Рис.7. Динамика уровня концентрации СМГ1 у больных с ХОБЛ средней степени тяжести под влиянием различных видов терапии (усл.ед.)

Приблизительно у половины пациентов с ХОБЛ имеющих более длительный анамнез заболевания (до 15 лет) с клиническими признаками интоксикации уровень СМП составил 0,641±0,015 усл.ед.

Около 14% больных составили лица с более тяжелым лечением ХОБЛ, анамнезом заболевания до 20 лет с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности, явлениями интоксикации и более высоким уровнем СМП -0,705±0,031 усл.ед.

Такая динамика обусловлена возрастным снижением дезинтоксикационных возможностей организма, соответствует степени активности воспалительного процесса в бронхах и легких, увеличивается по мере прогрессирования дыхательной и сердечной недостаточности.

Таким образом, для больных ХОБЛ в стадии обострения и ремиссии характерна недостаточная дезинтоксиоонная активность в сочетании с высоким уровнем СМП, что создает условия для рецидивирования хронического воспаления и указывает на их активное участие в патогенезе ХОБЛ. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что включение в комплексную терапию ХОБЛ лазеротерапии существенно влияет на снижение уровня эндогенной интоксикации.

Выявлено выраженное исходное снижение количества КБ в нейтрофилах во всех трех группах. В первой группе эти цифры составили 16,24±1,23 усл.ед.(р<0,05); во второй группе - 16,29±0,37 усл.ед. (р<0,05); в третьей

группе 16,34±0,33усл.ед. (р<о,05). После окончания курса лечения количественный показатель КБ увеличился достоверно во всех группах, но только в первой группе цифры достигли значения здоровых лиц до 37,59± 2,51 (р<0,05). Меньше всего количество КБ увеличилось в группе, получавшей МТ - 32,41±1,48, но было достоверным (р<0,05) относительно исходных показателей. В группе получавших процедуру «плацебо» цифры достигли 34,61 ±2,57 (р<0,05).

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что включение лазеротерапии в комплексную терапию ХОБЛ существенно влияет на нормализацию количества катионных белков в нейтрофилах и в целом на воспалительную активность слизистой бронхов.

Для подтверждения достоверности результатов, полученных при воздействии НИЛИ, нами было изучено влияние мнимых процедур плацебо на кли-нико-функциональные признаки и изучаемые клинико-лабораторные тесты у 15 больных ХОБЛ.

Установлено, что курс лечения с использованием процедур плацебо не оказал существенного влияния на динамику клинических, лабораторных признаков, показателей эндогенной интоксикации и воспалительной активности слизистой бронхов, общую продолжительность заболевания.

ВЫВОДЫ

1.Включение лазеропунктуры в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких приводит к более быстрому наступлению клинической ремиссии, что сопровождается нормализацией основных клинико-лабораторных и функциональных признаков.

2.Активность хронического воспалительного процесса у больных ХОБЛ обусловлена наличием эндогенной интоксикации, проявляющейся высокой концентрацией средних молекулярных пептидов, высоким содержанием катионных белков в нейтрофилах, определение которых служит критерием эффективности проводимого лечения.

3.Патогенетическое действие низкоинтенсивного лазерного излучения, связано с его противовоспалительным и бронхолитическим (нормализация клинических признаков, лабораторных показателей воспаления и фагоцитарной активности нейтрофилов), дезинтоксикационным (уменьшение эндогенной интоксикации), улучшающим микроциркуляцию действием.

4.Наблюдение за больными ХОБЛ в отдалённые сроки показало, что применение лазеропунктуры в комплексной терапии позволяет предупредить рецидивы заболевания и удлинить сроки ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных хронической обструктивной болезнью лёгких необходимо включать лазерную терапию с помощью лазеропунктуры по предлагаемой методике, так как, оказывая противовоспалительное действие, она способствует уменьшению клинико-функциональных признаков обострения заболевания.

2. Для оценки степени тяжести, прогнозирования течения заболевания и эффективности проводимой терапии при лечении больных ХОБЛ необходимо проводить контроль за уровнем эндогенной интоксикации и содержанием катионных белков в нейтрофилах.

3. Предлагаемый метод лазерной терапии лишён побочных реакций и осложнений, легко выполним, и может проводиться, как в период обострения, так и в период ремиссии с целью профилактики обострений заболевания.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Попова И.Е.. Клиническая эффективность лазероакупунктуры в лечении хронической обструктивной болезни легких у длительно курящих пациен И.Е. Попова, A.B. Никитин, Е.В.Орлова, // Материалы научно-практической деятельности сотрудников института последипломного медобразования «ИПМО-25 лет». Воронеж.-2008. -С. 178-180.

2. Попова И.Е. Лазеропунктура в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких у длительно курящих пациентов. / И.Е.Попова А.В.Никитин, Е.В.Орлова. // «Лазерная медицина» -2009- №2., Москва.-2009 С. 18-21.

3. Попова И.Е.Влияние курения табака на клиническое течение и воспалительную активность стенки слизистой бронхов у больных хроническим бронхитом. / И.Е. Попова A.B. Никитин, // Философские проблемы биологии и медицины: сборник статей научнй конференции.-Воронеж: ВГМА, 2007.-Вып. 3. -С. 61-62.

4. Попова И.Е. Эффективность применения лазеропунктуры для лечения табакокурения у больных хроническим бронхитом. / И.Е. Попова, // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2007. - Т. 6, №3. -С. 621-623.

Подписано в печать 25.03.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №763

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность исследования.

Хронические обструктивные болезни лёгких (ХОБЛ) являются одной из самых распространённых в мире патологий, и по данным официальной статистики стоят на четвёртом месте в структуре смертности, продолжая неуклонно расти в связи с всё возрастающей степенью загрязнения воздуха, увеличением количества курильщиков и ростом других факторов риска (Авдеев С.Н.,2007; Федосеев Г.Б.Д998;Чучалин А.Г.,2009 ).

Первоочередным компонентом ХОБЛ является воспаление, способствующее комплексу патологических изменений в ответ на на воздействие всей группы факторов риска. Биомаркером хронического воспалительного процесса являются нейтрофилы с повышенной активностью*^ миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, появление металлопротеаз, дисбаланс в системе протеолиз - антипротеолиз, оксиданты - антиоксиданты,. играющие важнейшую роль в процессе, ведущем к необратимым морфофункциональным изменениям (З.Р.Айсанов, А.Н.Кокосов, С.И.Овчаренко и др., 2001; Е.И.Шмелёв, 1998, 2001).

Цель современной терапии ХОБЛ - предупредить развитие симптомов и рецидивов обострения, сохранить лёгочную функцию оптимальной и повысить качество жизни больных (Авдеев С.Н.,2007; Федосеев Г.Б.,1998;Чучалин А.Г.2009).

Несмотря на большие возможно современной фармакотерапии, смертность от осложнений ХОБЛ остаётся достаточно высокой, а число заболеваний — серьёзной медико-социальной проблемой (Антонов Н.С.,2006). Наряду с этим, возрастает аллергизация населения и изменяется, в связи с этим, реактивность организма, увеличивается частота и тяжесть побочного действия лекарств (Авдеев С.Н.,2003; Антонов Н.С.,2006).

Несмотря на значительные достижения в области изучения этиопатогенетических механизмов ХОБЛ, применении» новых фармакологических средств, медикаментозная терапия не всегда эффективна, часто является причиной аллергических, токсических и других побочных эффектов. В этой связи целесообразно, наряду с общепринятыми методами лечения, применение немедикаментозных методов, позволяющих уменьшить медикаментозную нагрузку и способствующих восстановлению собственных защитных сил организма (Никитин А.В, Карпухина Е.П., Силютина М.В.,1995). Исследования последних лет показали, что применение физических факторов для лечения хронической обструктивной болезни лёгких положительно влияет на течение заболевания (Осин А.Я.,1999; Крюк А.С.,1986).

Перспективным в этом отношении является лазерная терапия — немедикаментозный метод лечения при помощи низкоинтенсивного лазерного излучения (Демичева Е.В.Д991; Каплан М.А.,1997; Козлов В.И.,1997 ).

Низкоинтенсивная лазерная терапия применяется довольно долго, однако, только современное развитие естествознания, медицины и микроэлектроники делает её универсальной, удобной и незаменимой для профилактики и лечения самого широкого круга заболеваний (Демичева Е.В.,1991;Самойлова К.А., Жеваго Н.А., 2008). Её отличительными особенностями являются высокая результативность, как при самостоятельном применении, так и хорошее сочетание с другими методами в комплексном лечении пациентов. Отмечено, что при этом их эффективность значительно повышается. Кроме того, физиологичность, отсутствие побочных реакций, неинвазивность и сохранность целостности кожных покровов и слизистых оболочек, возможность проведения амбулаторного лечения и лечения на дому, всё это - вызывает всё больший и постоянно растущий интерес у врачей различных специальностей.

Многочисленные исследования показали, что монохроматические излучения участвуют в осуществлении гомеостатических реакций молекулярного, клеточного, тканевого уровня, а также уровня функциональных систем и целого организма (СеровВ.В.,1994). Установлено, что электромагнитные излучения оптического диапазона являются естественными регуляторами биохимических, биофизических и энергоинформационных процессов в организме человека (Никитин А.В., Москвин С.В., Телегин А.А.,2001).

Эффективным в этом отношении является применение лазерной терапии с помощью ИКЛИ, которое является сильным физиотерапевтическим фактором, обладающим выраженной интенсивностью и биологической активностью. Установлено противовоспалительное, противоотёчное, седативное, релаксирующее действие ИКЛИ, преимущественно на кожу, слизистые оболочки, лёгкие, центральную нервную систему и кровь человека (Илларионов В.Е.,1992;Козлов В.И.,1997; Москвин С.В.,2000).

Это обуславливает актуальность проведённого исследования по применению низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких, которое выполнено в рамках темы «Лазеротерапия заболеваний внутренних органов», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу №29 по физико-химической и лазерной медицине «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указания МЗ РФ №468-У от 12.05.2000г.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких с помощью применения лазеропунктуры путём коррекции воспалительной активности слизистой бронхов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения и воспалительной активности слизистой бронхов у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

2. Оценить эффективность применения лазерной терапии в комплексном лечении, а также традиционных методов лечения больных ХОБЛ, исключая психологическое влияние со стороны пациента на конечные результаты, по динамике клинических, функциональных признаков, количества средних молекулярных пептидов и катионных белков в нейтрофилах.

3. Изучить фагоцитарную активность у больных и проследить динамику изменения фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и индекса бактерицидности нейтрофилов при применении в комплексном лечении больных ХОБЛ лазеропунктуры.

4. Проследить отдалённые результаты применения лазеропунктуры в комплексном лечении больных ХОБЛ.

Научная новизна работы.

В работе дано патогенетическое обоснование применения метода лазеропунктуры у больных ХОБЛ.

Определена роль эндогенной интоксикации как основного фактора в развитии воспалительной активности слизистой бронхов у больных ХОБЛ.

Доказана высокая клиническая эффективность данного метода в комплексной терапии больных ХОБЛ и положительное влияние лазеротерапии на функциональное состояние бронхов, воспалительную активность, динамику лабораторных показателей и длительность ремиссии заболевания.

Практическая ценность.

Установлено, что патогенетическое действие НИЛИ связано с противовоспалительным, противоотёчным, бронхолитическим, улучшающим микроциркуляцию действием, что способствует улучшению бронхиальной проходимости, нормализации основных клинико - лабораторных признаков заболевания.

Доказана возможность улучшения результатов лечения при использовании для контроля определения, концентрации средних молекулярных пептидов, количества катионных белков в нейтрофилах, а также показателей фагоцитарной активности, позволяющих на ранних этапах определить эффективность лечения; больных ХОБЛ, что способствует клиническому улучшению состояния пациентов, сокращению продолжительности периода обострения заболевания и позволяет улучшить отдалённые результаты лечения.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА.

Внедрения в практику.

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность врачей пульмонологического отделения 20-й ГКБ г.Воронежа. Полученные и обобщенные данные внедрены и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко и на кафедрах ИПМО ВГМА им. Н.Н Бурденко.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 172 источников, из них 111 отечественных и 61 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Включение лазеропунктуры в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких приводит к более быстрому наступлению клинической ремиссии, что сопровождается нормализацией основных клинико-лабораторных и функциональных признаков.

2. Активность хронического воспалительного процесса у больных ХОБЛ обусловлена наличием эндогенной интоксикации, проявляющейся высокой концентрацией средних молекулярных пептидов, высоким содержанием катионных белков в нейтрофилах, определение которых служит критерием эффективности проводимого лечения.

3. Патогенетическое действие низкоинтенсивного лазерного излучения связано с его противовоспалительным и бронхолитическим (нормализация клинических признаков, лабораторных показателей воспаления, фагоцитарной активности нейтрофилов), дезинтоксикационным (уменьшение эндогенной интоксикации), улучшающим микроциркуляцию действием.

4. Наблюдение за больными ХОБЛ в отдалённые сроки показало, что применение лазеропунктуры в комплексной терапии позволяет предупредить рецидивы заболевания и удлинить сроки ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных хронической обструктивной болезнью лёгких необходимо включать лазерную терапию с помощью лазеропунктуры по предлагаемой методике, так как, оказывая противовоспалительное действие, она способствует уменьшению клинико-функциональных признаков обострения заболевания.

2. Для оценки степени тяжести, прогнозирования течения заболевания и эффективности проводимой терапии при лечении больных ХОБЛ необходимо проводить контроль за уровнем эндогенной интоксикации и содержанием катионных белков в нейтрофилах.

3. Предлагаемый метод лазерной терапии лишён побочных реакций и осложнений, легко выполним, и может проводиться, как в период обострения, так и в период ремиссии с целью профилактики обострений заболевания.