Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения и имунофана в комплексной терапии хронической обструктивной болезни лёгких

На правах рукописи /1 | (.1'

4859031

Лебедева Алла Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И

ИМУНОФАНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Воронеж -2011

4859031

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Земсков Андрей Михайлович

кандидат медицинских наук Ряскин Владимир Иванович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « » ноября 2011 г. в_час. на

заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего медицинского образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего медицинского образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан <«7^^» 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ' А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из самых распространённых в мире патологий, и по данным официальной статистики стоит на четвёртом месте в структуре смертности (Чучалин А.Г, 2008, 2009; Шмелёв Е.И., 2008; Donnell D.E. et al., 2009; Vernon M. et al., 2009). Цель современной терапии ХОБЛ -предупредить развитие симптомов и рецидивов обострения, сохранить лёгочную функцию оптимальной и повысить качество жизни больных (Авдеев С.Н., 2007; Поливанова Л.Э., 2008; Цой А.Н. и др., 2008; Papi A. et al., 2006; Chung K.F., 2008).

Несмотря на значительные достижения в области изучения этиопатогенетических механизмов ХОБЛ, применении новых фармакологических средств, медикаментозная терапия не всегда эффективна, часто является причиной аллергических, токсических и других побочных эффектов (Никитин А.В. и др., 1998, 2006; Волкова Л.И., 2003; Ноников В.Е., 2004; Аксёнов И.З., 2011; Halbertat et al., 2006; Groneberg-Kroft et al., 2007).

В этой связи целесообразно, наряду с общепринятыми методами лечения, применение немедикаментозных методов, позволяющих уменьшить медикаментозную нагрузку и способствующих восстановлению собственных защитных сил организма (Козлов В.И., 2010; Москвин C.B., 2010). Перспективным в этом отношении является лазерная терапия -естественный, немедикаментозный метод лечения при помощи низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Эффективным в этом отношении является применение инфракрасного лазерного излучения, которое является сильным физиотерапевтическим фактором, обладающим выраженной интенсивностью и биологической активностью. Установлено противовоспалительное, противоотёчное, иммунокорригирующее, седативное, улучшающее микроциркуляцию действие, преимущественно на кожу, слизистые оболочки, лёгкие, центральную нервную систему и кровь человека (Фёдорова Т.А., 1995; Никитин А.В. и др., 2000, 2006; Кару Т.Н., 2001; Палеев Н.Р., 2004,2011).

Учитывая, что развитие воспалительного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы и в условиях экологического и социального неблагополучия происходит угнетение иммунобиологической устойчивости организма, формирование иммунного дисбаланса, вторичного иммунодефицита, способствующих неполному излечению ХОБЛ, необходимо назначение иммунокорригирующей терапии (Сокуренко С.И., 2000; Лебедев В.В., 2002, 2003; Земсков A.M. и др., 2008, 2010; Хаитов Г.М., 2010; В.Е. Loms et al., 1998, 2000; R.Tuder et al., 2006; G.Engstron et al., 2009). Нами использован отечественный препарат олигопептидной природы, разработанный в г.Москве научно-практическим предприятием «БИОНОКС». Препарат восстанавливает иммунную и антиоксидантную системы, обладает иммунокорригирующим действием в отношении Т-клеточного, фагоцитарного, противовирусного и антибактериального

иммунитета, вызывает нормализацию продукции промедиаторов воспаления, коррекцию окислительно-антиокислительной системы и липидного обмена, увеличивает резервные возможности организма элиминировать свободнорадикальные и перекисные соединения, восстанавливает нарушенные показатели клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует образование ^А .при его недостаточности (Караулов А. В. 2000; Лебедев В.В., 1998,2003; Бондаренко Н.Л., 2006).

В связи с вышеизложенным, значительный научный и практический интерес представляет сочетание , лазеротерапии путём наружного облучения по полям и имунофана в дозе 0,005% раствора по 1 мл, внутримышечно 1 раз в сутки с интервалом через день, как один из современных и перспективных методов лечения в комплексной терапии ХОБЛ.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких с помощью применения в комплексной терапии имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения хронической обструктивной болезни лёгких, функциональное состояние лёгких и иммунологический статус у обследуемых больных.

2. Проанализировать эффективность комплексного применения имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с традиционными методами лечения у больных хронической обструктивной болезнью лёгких по динамике клинико-лабораторных признаков и показателей функции внешнего дыхания.

3. Изучить динамику показателей иммунного статуса и уровня цитокинов у больных ХОБЛ под воздействием различных схем лечения.

4. Изучить возможность уменьшения дозы лекарственных препаратов, применяемых в лечении больных хронической обструктивой болезнью лёгких на фоне применения имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения.

5. Оценить отдалённые результаты исследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Научная новизна исследования. Дано патогенетическое обоснование и показана высокая клиническая эффективность комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью лёгких, включающей применение низкоинтенсивного лазерное излучения инфракрасного спектра и имунофана, позволяющей достичь наибольшего терапевтического эффекта и длительной ремиссии.

Путём сравнительного исследования доказано, что благоприятное изменение клинической симптоматики на фоне улучшения бронхиальной проходимости и коррекции иммунного статуса у больных хронической обструктивной болезнью лёгких под влиянием лазеротерапии и имунофана являются следствием их совместного взаимоусиливающего противовоспалительного, бронхолитического, иммунокоррегирующего и улучшающего микроциркуляцию действия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение низкоинтенсивной лазеротерапии и имунофана в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких средней степени тяжести является патогенетически обоснованным и позволяет достичь более выраженного клинического эффекта за счет улучшения клинического течения заболевания и лабораторно-функциональных показателей.

2. Имунофан, оказывая выраженное иммунокоррегирующее действие, способствует усилению противовоспалительного эффекта лазерного излучения инфракрасного спектра.

3. Включение низкоинтенсивной лазеротерапии и имунофана в комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких позволяет сократить суммарную дозу принимаемых медикаментозных препаратов и удлинить сроки ремиссии.

Практическая значимость. Доказано, что патогенетическое действие комплексного применения низкоинтенсивной лазеротерапии и имунофана у больных хронической обструктивной болезнью лёгких средней степени тяжести связано с выраженным противовоспалительным, имунокоррегирующим, противоотечным, улучшающим микроциркуляцию эффектами, что обуславливает улучшение показателей функции внешнего дыхания, нормализацию основных клинических, лабораторных признаков заболевания и способствует коррекции иммунологической недостаточности при ХОБЛ.

Применение имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку, удлинить сроки ремиссии заболевания, тем самым улучшить качество и продолжительность жизни болных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Внедрение данной методики в клиническую практику показало высокую клиническую эффективность, безопасность и доступность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в работу пульмонологического отделения БУЗ ГКБ №20. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация диссертационной работы. Основные положения диссертации представлены: на III Всероссийской конференции молодых учёных, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом, Воронеж (2009г.); на международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» Васильевские чтения, Харьков (2009г.); на международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» Шахбазовские чтения, Гурзуф (2009г.); на международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Судак (2010г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной,

специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», Воронеж (2010г); научно-практической конференции «Стратегия профилактической и

восстановительной медицины: теория, методология, практика», Воронеж (2011г.). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов, методов исследования и лечения, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, и также библиографического указателя. Диссертация проиллюстрирована 25 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 128 отечественных и 58 зарубежных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 106 больных хронической обструктивной болезнью лёгких II степени тяжести, поступивших для обследования и лечения в пульмонологическое отделение Воронежской городской клинической больницы №20.

Диагноз хронической обструктивной болезни лёгких (XOBJI) устанавливали, согласно Международной классификации Болезней X-пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения и рекомендаций Федеральной программы «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» на основании жалоб (кашель, одышка, продукция мокроты), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (ОФВ ]/ЖЕЛ<70°/о, постбронходилата-ционное значение ОФВ1 менее 80% от должного).

При отборе больных учитывались длительность заболевания, пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, результаты предшествующего лечения для того, чтобы группы больных были однородны для строгого сравнения эффективности методов лечения. Критериями исключения были пациенты с сердечно-сосудистой недостаточностью, дыхательной недостаточностью III степени и пациенты с лёгкой и тяжёлой формой данного заболевания, а также с синдромно схожими заболеваниями -бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, злокачественными новообразованиями, тяжёлой анемией.

Субъективную оценку кашля проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы. Степени выраженности одышки оценивали по шкале Borg.

Для выявления степени нарушения бронхиальной проходимости в группах больных и здоровых лиц исследовалась функция внешнего дыхания (ФВД) компьютерной флоуметрией с использованием программы для ПЭВМ - ATRDS-Pneumo ver. 4.3-9406-No-ArcS6-In3 с построением графика «петля поток - объём» и расчётом объёмных и скоростных показателей. Оценка показателей проводилась по системе должных величин. Для выявления степени обратимости бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ проводили спирометрию с измерением бронходилатационного ответа на р2-агонист короткого действия сальбутамол. За должные величины ОФВ1 и ПСВ принимали показатели, рекомендованные Р. Ф. Клементом и соавт. Ответ на бронходилататор определяли через 15 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола, изменения показателей выражали в процентах от исходных величин. Величина прироста ОФВь равная или превышающая 12% от должного, считалась положительным бронходилатационным ответом.

Общий белок, содержание острофазовых белков выявляли на приборе EPOLL-20 по стандартной методике. Белковые фракции определяли на приборе КФК-2, УХЛ-42 по стандартным методикам.

Оценка иммунологического статуса: выделение лимфоцитов из периферической крови человека проводилось по Boyum (1968) в модификации А.Ф. Блюгера, определение популяций Т-лимфоцнтов (CD 3), B-лимфоцитов (CD+19), субпопуляцин Т-хелперов (CD+4) и Т-супрессоров (CD+8) с помощью моноклональных антител в цитотоксическом тесте, определение уровня циркулирующих иммунных комплексов спектрофотометрическим методом по Haskova. Для исследования уровня иммуноглобулинов сыворотки применяли моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека производства НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи РАМН г.Москва. Для постановки реакции использовался агар фирмы «Difco», приготовленный на веронал-мединаловом буфере (pH 8,56 ± 0,04). Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов рассчитывали фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), индекс бактерицидности нейтрофилов (ИБН).

Исследование цитокинового профиля в периферической крови больных проводили с помощью метода иммуноферментного анализа с тест системами ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium Ш-500, с помощью пакетов программ Excel 97, SSPS и специально разработанных прикладных программ на языке Delphi 4.0 for Windows с использованием параметрических и непараметрических критериев, рассчитывали коэффициент диагностической значимости (ценности) (Kj). Использованы одномерный и многомерный дисперсионный анализ. Для выявления взаимосвязей между иммунологическими

показателями использовали корреляционный анализ (Земсков А.М., Земсков В.М., 1993).

Полученные результаты и их обсуждение.

Все больные были распределены на 4 группы.

Первую группу составили 28 больных (16 мужчин и 12 женщин), получавших на фоне традиционной медикаментозной терапии (МТ) имунофан (Им) и лазеротерапию (ЛТ).

Вторую группу составили 28 больных (15 мужчин и 13 женщин), которые на фоне медикаментозной терапии (МТ) получали лазеротерапию по предлагаемой методике.

Третью группу составили 27 больных (18 мужчин и 9 женщин), которые получали имунофан на фоне медикаментозной терапии (МТ).

Четвертую группу составили 23 больных (14 мужчин и 9 женщин), которые получали медикаментозную терапию (МТ).

Всего обследовано 43 женщины и 63 мужчины в возрасте от 20 до 75 лет. Длительность заболевания у обследуемых больных колебалась от 2 до 27 лет. Среднее значение длительности заболевания (с момента регистрации в официальной медицинской документации заболевания) составило 9,31 ±0,21 лет. Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 1-3, 6-8, 11-13 день пребывания в стационаре и при изучении отдалённых результатов через 6 и 12 месяцев.

У 54,7% (58 человек) исследуемых больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (стенокардия I, II ФК, атеросклеротический кардиосклероз) - 20 человек, гипертоническая болезнь 1-П стадии - 21 человек, сахарный диабет разной степени тяжести -13 человек, хронический гастрит - 7 человек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 9 человек, остеохондроз различных отделов позвоночника - 15 человек. Среди обследованных больных хронической обструктивной болезнью лёгких у 27,3% (29 человек) оба родителя или один из них страдали хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, другими заболеваниями органов дыхания. Анализ возможных причин заболевания показал, что воздействие производственных поллютантов (запылённость, загазованность рабочих помещений, постоянные температурные перепады наблюдались в анамнезе у 27,4% больных (29 человек), курение - у 54,7% (58 человек). При этом, средний стаж работы во вредных условиях составил 14,8±3,6 лет, а средняя длительность заболевания этих больных составила - 10,3±2,8 лет. У 24 пациентов (22,6%) выявлены аллергические реакции на различные медикаментозные средства, выражавшиеся в виде зуда, крапивницы, бронхоспастических реакций. У всех обследованных больных и в группе здоровых добровольцев проводился опрос о курении в соответствии с требованиями протокола НАР1ЕЕ. Учитывали частоту курения, количество выкуриваемых сигарет, возраст начала и стаж курения и рассчитывали индекс курения человека.

По данным анамнеза курения было установлено, что 58 пациентов (54,7%) курят в настоящее время, при этом у большинства - 41 больной (70,7%) стаж курения был более 5 лет и 21 (19,8%) курили в прошлом, но бросили курить. Не курят 27 (25,5%) больных ХОБЛ. Индекс курящего человека составил 109,3±7,6.

Исследование толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ проводилось с помощью теста с шестиминутной ходьбой (6ШМТ), при анализе которого выявлено снижение толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ II степени тяжести. Больные в среднем проходили 345,43(312,14-365,43) м.

Анализ причин, вызвавших обострение заболевания показал, что у 58 пациентов (54,7%) это были острые респираторно-вирусные инфекции, у 26 больных (24,5%) - переохлаждение.

У 76 больных (71,7%) отмечалось не более двух обострений в год, у 19 (18,0%) больных - от трёх до четырёх раз в год, у 11 (10,3%) - более 4 раз в год.

При поступлении в стационар состояние 82 больных (77,4%) оценивалось как удовлетворительное, 24 больных (22,6%) - средней тяжести.

У всех пациентов отмечено обострение заболевания, о чём свидетельствовало наличие клинических и лабораторных признаков обострения. Диагностически значимыми клиническими и лабораторными признаками обострения хронической обструктивной болезни лёгких, рассчитанными с учётом коэффициента диагностической значимости (Kj) были: выраженность одышки, кашель, потливость, тахипноэ, наличие хрипов, лейкоцитоз, лалочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, увеличение острофазовых белков (Kj этих признаков был наименьшим (0,09-0,44)). Учитывая это, динамика лечения представлена в работе с помощью этих диагностически значимых критериев.

Больные предъявляли жалобы на кашель, сухой (26,4%) или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты (68,7%), одышку при разной степени выраженности физической нагрузке (100,0%), потливость (33,0%), повышение температуры (46,2%), слабость, утомляемость (89,6%). При самооценке кашля по ВАШ оказалось, что наиболее распространённой оценкой у больных ХОБЛ II стадии являлись 7-8 баллов («кашель интенсивный»). Бальные значения 0 -2 («кашель не беспокоит», «кашель едва беспокоит», «кашель беспокоит незначительно») отмечались всего у 5 пациентов (4,7%). Среднее значение самооценки кашля больными составило 7,83 (6,87;8,93) баллов. При оценке одышки по шкале Borg самым распространённым баллом были 3 («умеренная одышка») - у 68 больных (64,1%), 4 («несколько тяжёлая одышка») - у 21 больного (19,8%), реже встречалась оценка 5, 6 («тяжёлая одышка») - у 11 больных (10,4%) и 7,8 («очень тяжёлая одышка») - у 6 больных (5,6%). Среднее значение самооценки одышки больными составило 6,25 (4,85; 7,94) балла.

При объективном обследовании у больных отмечалось расширение переднезаднего размера грудной клетки (72,6%), цианоз (39,6%), тахипноэ

(84,0%), тахикардия (35,0%). При аускультации чаще высушивались рассеянные сухие разнокалиберные хрипы (78,3%) на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлинённым выдохом (61,3%), перкуторно определялся коробочный звук (55,7%).

Определение лабораторных показателей показало, что чаще наблюдались: лейкоцитоз (63,2%), ускоренная СОЭ (68,0%), диспротеинемия (48,1%), увеличение содержания острофазовых белков (53,8%).

В группе больных наблюдалось достоверное повышение числа лейкоцитов на 6,0±1,2*109 и 6,5±1,3*109 соответственно в группах (р<0,001), СОЭ - на 11,5±1,2 мм/час и 10,5±1,0. (р<0,05), нейтрофилов, что свидетельствовало о воспалительном процессе.

В группе больных наблюдалось достоверное фракции у-глобулинов - на 11,0±0,4% и 13,4±0,1% (р<0,05), серомукоида - на 0,15±0,041 г/л и 0,19±0,023 г/л (р<0,05) и сиаловых кислот - на 0,225±0,01 усл.ед. и 0,208±0,021 усл.ед. (р<0,001) соответственно в группах.

Таблица 1

Содержание уровня цитокинов в сравниваемых группах больных ХОБЛ до лечения.

Показатели Больные ХОБЛ, п= 106 Здоровые п=20

Им + ЛТ п=28 ЛТ N=28 Им п=27 МТ N=35

ИЛ-4, пг/мл 2,51* (2,11; 2,82) 2,58* (2,03; 2,71) 2 49* (1,98;2,84) 2 5* (2,02; 2,79) 128 (1Д2; 1,79)

ИЛ-8, пг/мл 3,97* (2,68; 5,18) 3,88* (2,97; 4,63) 3,58" (2,65; 5,21) 3,91" (3,14; 4,76) 2,01 (1,87;4,56)

А-ФНО, пг/мл 25,92* (22,91;28,12) 25,54* (22,87;27,89) 24,87* (23,12;28,21) 25,32* (22,98;28,34) 0,54 (0,33; 1,1)

Примечание: * - различия результатов в сравнении с показателями у здоровых, при р<0,05

При исследовании уровня цитокинов в сыворотке крови обнаружено достоверное повышение уровня как провоспалительных (ИЛ-8 и а-ФНО), так и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов у всех больных ХОБЛ по сравнению со здоровыми (таб.1). Анализ мокроты больных показал, что у 38 больных (52,1%) она имела слизистый характер, у 24 больных (32,9%) -слизисто-гнойный и у 11 (15,1%) больных - гнойный.

Бактериологическое исследование мокроты выявило, что ведущее значение в качестве этиологического фактора инфекционного обострения ХОБЛ принадлежит Streptococcus pneumoniae - 45 больных (42,5%), Klebsiella mobilis - 15 больных (14,2%), Klebsiella pneumoniae - 4 больных (3,8%), Proteus vulgaris - 5 больных (4,7%), Moraxella lacunaris - у 2 больных (1,9%), у 4 (3,8%) больных обнаружен рост Candida. У 10 больных (9,4%)

выделены микробные ассоциации, чаще всего пневмококка и гемофильной палочки. У 21 больного (19,8%) микробный возбудитель не установлен.

Во всех изучаемых группах регистрировались значительные изменения бронхиальной проходимости больных, которые соответствовали 2-й степени тяжести. Величина прироста ОФВ] после ингаляции бронходилататора сальбутомола составила в группах от 9,34% максимально до 7,68% минимально (таблица 2).

Таблица 2

Показатели ФВДу больных ХОБЛ до лечения

Показатели Больные ХОБЛ, п= 106 Здоровые п=20

Им + ЛТ п=28 ЛТ N=28 Им п=27 МТ п=35

До ингаляции сальбутамола

ПСВ (%) 61,45* (58,2; 64,24) 60,57* (58,14; 62,43) 62,43* (60,21; 64,32) 61,78 (57,97; 63,98) 99,47 (97,14; 99,85)

ОФВ, (%) 60,31" (53,44; 65,81) 61,43* (58,45; 64,43) 60,67* (54,87; 65,11) 59,76* (56,34; 64,78) 98,71 (96,18; 99,40)

После ингаляции сальбутамола

Прирост ПСВ (%) 6,48 (5,81; 7,12) 6,43 (5,76; 6,98) 5,87 (5,14; 7,32) 6,54 (5,76; 7,34)

Прирост ОФВ, (%) 6,37 (5,38; 7,21) 6,12 (5,67; 7,21) 5,98 (5,76; 6,54) 6,01 (5,34; 7,65)

Примечание: * - различия результатов в сравнении с показателями у здоровых при р<0,05

При оценке показателей клеточного иммунитета у пациентов в исследуемых группах регистрировалась относительная и абсолютная лимфопения, значительное снижение СБЗ+ и СБ4+ со снижением уровня естественных киллеров (СБ16+). При этом регистрировалось снижение иммунормуляторного индекса, что можно считать признаками иммуносупрессии.

Отмечены достоверные изменения показателей абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (СБЗ+) и относительного количества Ж-клеток (СБ16+). Отмечена чёткая тенденция к понижению содержания В-лимфоцитов (СБ20+). Показатели гуморального иммунитета у больных ХОБЛ характеризовались повышением количества иммуноглобулинов 1яМ и 1ёО и понижением ^А. Отмечено также значительное повышение в крови у больных ХОБЛ ЦИК - в 2,5 раза, по сравнению со здоровыми (таблица 3).

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных ХОЕЛ до лечения

Показатели Больные ХОБЛ, п= 106 Здоровые п=20

Им + ЛТ п=28 ЛТ п=28 Им п=27 МТ N=35

IgA, г/л 0,52* (0,37;0,84) 0,61*. (0,57;0,76) 0,58* (0,48;0,65) 0,64* (0,58;0,76) 0,92 (0,87; 1,11)

IgM, г/л 1,94* (1,91 ;2,04) 1,85* (1,83; 1,97) 1 89* (1,80;2,12) 2,13* (1,97;2,18) 1Д2 (1,08;1,14)

IgG, г/л 20,1* (19,4;24,1) 22,1* (20,0;23,3) 22,8* (21,9;23,7) 23,1* (21,6;24,5) 18 2 (17,8:18,6)

ЦИКОЕ 48,3* (44,3;51,3) 45,7* (42,4;51,2) 46,6* (42,7;47,7) 45,7* (43,4;48,7) 19,3 (17,4;21,2)

Примечание: * - достоверность различий в группах больных по сравнению со здоровыми (р<0,05)

У больных ХОБЛ отмечено угнетение фагоцитарной активности клеток периферической крови. Все исследуемые показатели были достоверно снижены по сравнению со здоровыми в 1,3 раза соответственно в изучаемых группах больных, что согласуется с литературными данными, указывающими на угнетение фагоцитарной активности клеток периферической крови у больных с хроническими заболеваниями лёгких.

Всем группам больных хронической обструктивной болезнью лёгких проводилось комплексное лечение, в основе которого лежал ступенчатый подход (ATS, 1995; Федеральная программа 1999; GOLD 2001). Все пациенты получали традиционную базисную терапию, включающую короткодействующие бронхолитики по потребности, ингаляционные антихолинергические препараты, ингаляционные (32-агонисты длительного действия, по показаниям антибактериальные препараты, муколитические препараты, последовательность применения которых зависели от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования и наличия сопутствующей патологии.

55 больных ХОБЛ II степени тяжести на фоне патогенетической терапии получали пептидный препарат нового поколения «Имунофан» (НПП «Бионокс», Россия), представляющий собой модифицированный фрагмент биологически активного участка молекулы гормона тимопоэтина, сохраняющего специфическую активность естественного гормона и на фоне иммунодефицитного состояния способного восстанавливать продукцию тимического гормона иммунитета - тимулина.

Препарат назначался по следующей схеме: 0,005% раствор имунофана по 1мл вводился внутримышечно 1 раз в сутки с интервалом через день, всего 7 инъекций на курс лечения. В течение года наблюдения больные получили 2 курса лечения.

В ходе исследования 27 больных ХОБЛ получали Имунофан на фоне патогенетической терапии, включённой в комплексное лечение.

Методика лазеротерапии: в комплексном лечении, 56 больных ХОБЛ на фоне патогенетической терапии получали лазеротерапию, теоретическое обоснование применения которой при данной патологии приведено в обзоре литературы с помощью инфракрасного лазерного излучения (ИК-ЛТ) с длиной волны 0,89 мкм, путем наружного облучения по полям. Для этого использовали полупроводниковый лазерный аппарат «Мустанг 2000», фирмы «Техника» (г. Москва), головка Л01 с мощностью излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме. Методика контактная, стабильная. Облучение проводилось по следующим полям с использованием установленных параметров:

1-2 - ТЬ3-ТЬ5 - паравертебрально, справа и слева, по 30 сек. на поле, с частотой 80 Гц;

3-4 - II - межреберье по обе стороны от грудины, в течение 30 сек., частота 1500 Гц;

5-6 - III - межреберье с двух сторон, в течение 128 сек., частота 1500 Гц;

7-8 - проекция надпочечников (угол пересечения XII ребра и длинной мышцы спины) с двух сторон, в течение 64 сек. на поле, частота 80 Гц;

9-10 - проекция кубитальных сосудов, с обеих сторон, частота 1500 Гц по 1 мин. на точку.

Курс лечения -14 ежедневных процедур (исключая воскресенье).

Суммарное время воздействия не более 15 мин при дозе, не превышающей 0,5 Дж/см2, которая определялась при помощи, разработанной Козловым В.И. и Буйлиным В.А., специальной таблицы для импульсного режима излучения АЛТ «Мустанг» (1995).

Лазеротерапия проводилась с 1-2 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления противопоказаний к лечению.

В результате лечения больных ХОБЛ установлено, что быстрее всего нормализация основных клинико-лабораторных признаков наблюдалась в группе пациентов, которые получали ЛТ путем наружного облучения по полям и имунофан по предлагаемой методике. У них достоверно раньше, по сравнению с контрольной группой, где больные получали МТ, уменьшалась одышка на 5,2±0,3 дня (р3<0,05), кашель на 4,7±0,2 дня (р3<0,01), количество хрипов в легких на 3,5±0,3 дня (р3<0,05), слабость - на 4,5±0,2 дня (р3<0,05), тахипноэ на 5,5±0,1 дня (р3<0,05), потливость на 2,7±0,4 дня (р3<0,05).

При оценке показателей ВАШ кашля отмечено более значимое достоверное уменьшение числа баллов к 11-13 дню на 3,23 балла (р<0,05) у больных, получавших только лазеротерапию и на 2,62 балла (р<0,05) у пациентов, получавших в комплексной терапии Имунофан и лазеротерапию.

Менее выраженным было снижение в сравниваемых группах больных: на 2,45 баллов у больных, получавших только Имунофан и на 1,87 баллов в группе больных, получавших стандартную медикаментозную терапию

На фоне лечения выявлено существенное уменьшение количества баллов по шкале одышки у больных ХОБЛ. При этом максимальное снижение отмечено в группах больных, получавших в комплексной терапии 1 курс лечения имунофаном и лазеротерапии и получавших лазеротерапию - на 2,33 балла и 2,36 балла соответственно в группах (р<0,05) и эти изменения были достоверны.

В общем анализе крови наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов достоверно раньше в группе больных, получавших комплексную терапию на 5,1±0,9 дня (р3<0,05), нормализация содержания нейтрофилов -на 4,4±0,6 дня (р3<0,05), СОЭ - на 3,7±0,7 дня (р<0,05), диспротеинемии -на 3,6±0,6 дня (р3<0,05).

Продолжительность обострения была на 3,9 ±0,1 дня (р3<0,001) меньше в группе больных, получавших комплексную терапию по сравнению с контрольной группой и на 0,5±0,03 дня (pi<0,05) и на 1,4±0,3 дня (р2<0,05) по сравнению с больными, получавшими лазеротерапию и медикаментозную терапию и Имунофан и медикаментозную терапию.

Наряду с клиническим эффектом комплексного применения ЛТ и имунофана, по сравнению с группой больных, получавших традиционную медикаментозную терапию и больными, получавшими имунофан, необходимо отметить, что и ЛТ путем наружного облучения по полям по предложенной методике была эффективна и по сравнению с группой больных, получавших имунофан, и способствовала более ранней достоверной нормализации таких клинических показателей как одышка - на 2,1±0,3 дня (р4<0,05), изменения кашля - на 1,3±0,7 дня (р4<0,05), хрипов в легких - на 2,4±0,3 дня (р4<0,05).

Из выше сказанного можно сделать вывод, что сама по себе ЛТ дает хороший клинический эффект, но за счет дополнительного действия имунофана происходит усиление действия ЛТ и клиническая эффективность лечения повышается. Таким образом, сочетанное применение имунофана и ЛТ приводило к значительному улучшению основных клинических проявлений заболевания. После курса комплексной терапии с применением лазеротерапии путем облучения по полям и имунофана по сравнению с контрольной группой больных, получавших медикаментозную терапию достоверно увеличились все исследуемые показатели, что свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости.

Уже на 6-8 день от начала лечения у больных получавших комплексную терапию (ЛТ+Им) объемные показатели VC и FVC составили 79,3±5,8% и 74,8±4,7% от должных величин, с положительной динамикой относительно значений в группах больных, получавших ЛТ и имунофан к окончанию курса лечения VC и FVC достигли 854±5,2% и 78,5±4,9% должных величин,

причем достоверный прирост составил 6,7±1,3% и 10,3±2,4% относительно исходных показателей (р*< 0,05) (рис.1).

Относительно группы больных, получавших JIT следует сказать, что в ней также уже на 6-8 день лечения наблюдалось достоверное увеличение объемных показателей: VC на 18,4±0,1%, FVC- на 3,1 ±0,4%, более значительным и достоверным прирост значений этих показателей был к 1113 дню и составил 7,46± 1,1% (р*< 0,05) и 6,97± 1,1 % (р*<0,05) соответственно.

Рис.1. Динамика УС у больных ХОБЛ средней степени тяжести под влиянием различных видов терапии.

Наименьший прирост значений объемных показателей наблюдался в контрольной группе, после традиционной медикаментозной терапии: на 6-8 день от начала лечения объемные показатели УС и РУС составили 75,6± 4,7% и 66,6±4,5% от должных величин, с достоверной отрицательной динамикой относительно значений в группе больных, получавших ЛТ и имунофан на 3,7±0,3% (р3<0,05) и 8,2±0,6% (р3<0,05), относительно значений в группе больных, получавших ЛТ на 1,1±0,0% (р5<0,05) и 2,6±1,0% (р5>0,1), и на 0,8±0,4% (р6>0,1) и 2,6±0,4% (р6<0,05) относительно значений в группе больных, получавших имунофан. К 11-13 дню показатели УС и РУС достигли 77,2±5,8% и 70,8±5,1% должных величин, причем достоверный прирост составил 2,6±1,0% и 6,0±0,0% относительно исходных показателей (р*<0,05) в группе больных, получавших медикаментозную терапию.

Наблюдались также изменения скоростных показателей функции внешнего дыхании: РЕУ1, РЕР, МЕР25, МЕР50, МЕР75.

Показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (РЕУ1) исходно составили 68,2±1,5% в группе получавших ЛТ и имунофан,

64,3±3,4% у получавших имунофан, 62,6±4,6% получавших JIT и 64,1 ±3,8% в контрольной группе. Уже на 6-8 день лечения JIT во всех группах отмечено небольшое увеличение исходных значений FEV1, наиболее выраженное в группе больных, получавшей имунофан и лазеротерапию: на 5,9±1,1% (рис.2).

Рис.2. Динамит FEV1 у больных ХОБЛ средней степени тяжести под влиянием различных видов терапии.

Сравнив данные во всех четырех группах, установили, что наиболее выражена положительная динамика у больных, получавших JIT и имунофан и она достоверно больше на 3,5±2,9% относительно данных, полученных в группе больных, получавших JIT ^<0,05), на 8,1 ±1,6% относительно данных, полученных в группе больных, получавших имунофан (р2>0,1), и на 9,8±0,4% при сравнении с группой контроля (р3<0,05). Достоверно увеличивались значения FEV1 в группе больных, получавших ЛТ, но были менее выражены, чем при применении ЛТ и имунофана, но больше по сравнению с контрольной группой на 6,3±2,5% (р4<0,05).

Исходные значения PEF во всех четырех группах были значительно снижены. На 6-8 день наблюдения в группах больных получавших ЛТ, имунофан и в контрольной группе наблюдалась достоверная положительная динамика: в группе больных, получавших ЛТ и имунофан PEF увеличилась на 6,99±1,5% исходных значений, в группе больных получавших ЛТ на 7,9±2,0%, а в группе больных, получавших имунофан на 4,9±1,3% и в контрольной группе на 4,9±1,9% исходных значений.

К 11-13 дню выявлено выраженное увеличение PEF в группе больных получавших ЛТ и имунофан -PEF увеличивалась на 18,9±1,5% исходных значений и составила 81,4±5,8 % (р*<0,05), тогда как в группе больных, получавших ЛТ, PEF увеличилась на 12,3±2,0 % от исходных значений (р*<0,05),что было меньше, чем при применении ЛТ и имунофана на

8,0±1,0%(р!<0,05), а также недостоверно меньше, чем при применении имунофана на 3,1±0,3% (р4>0,1), и недостоверно больше, чем при традиционной терапии на 1,3±0,6 % (р5<0,05). PEF достоверно возросло у больных, получавших ЛТ и имунофан в сравнении с контрольной группой на 9,3±0,2 % (рз<0,05).

В результате проведенного обследования были выявлено исходно сниженные значения скоростных показателей MEF25, MEF50, MEF75 во всех исследуемых группах.

Достоверная положительная динамика наблюдалась уже на 6-8 день лечения с применением JIT и имунофана: прирост MEF25 составил 16,03±0,4 % в группе больных, где применялись ЛТ и имунофан; 4,23± 0,6% после имунофана, 4,17±1,4% после JIT и 2,9±0,1 % в контрольной группе и эти изменения были достоверны в сравниваемых группах. К 11-13 дню с применением J1T и имунофана, значение MEF25 достоверно увеличилось на 21,42±3,7 % от исходных данных (р*<0,05), в группе после лечения с помощью имунофана на 6,59±1,3%, но было достоверным (р*<0,05), а в группе после лечения с помощью JIT на 8,76±3,1% (р*<0,05).

Прирост ПСВ в группах больных ХОБЛ на фоне лечения

гг-

т м ¡1 1 r-X-

—

— Я 1

-1—

ЛТ+ИМ ЛТ им мт

а ПСВ до ингаляции □ ПСВ после ингаляции

Рис.3 Прирост ПСВ в группах больных ХОБЛ на фоне разных видов лечения

Меньший прирост МЕР25 наблюдался в контрольной группе и составил 7,56± 1,1 % исходных значений. Таким образом, достоверно максимальное увеличение МЕР25 наблюдалось в группе, где применялись ЛТ и имунофан. МЕР50, МЕР75 исходно составили в группах от 42,8±3,8% до 49,8±3,8%. На 6-8 день лечения наблюдался прирост показателей во всех группах, но больше он был при применении ЛТ и имунофана на 7,25±1,2% и 8,01± 0,4 % соответственно. К 11-13 дню значения МЕР50, МЕР75 в этой группе еще более выросли на 21,57± 1,9 % и 16,8±0,1% соответственно (р*<0,05).

Величина прироста ПСВ была максимальной в группе больных, получавших комплексную терапию и составила 8,65%. Достоверный прирост отмечен также в группе больных, получавших лазеротерапию в комплексном лечении - 7,28% (р<0,05) (рис. 3).

В результате лечения в сравниваемых группах установлена достоверная положительная динамика большинства изученных иммунологических показателей, приблизительно одинаково выраженная в группах больных, получавших комплексную терапию с включением лазеротерапии и имунофана по предлагаемым методикам (рис.4). Так, значения СБЗ+ и СБ4+ достоверно выросли к 11-13 дню на 8,0% и 3,9% (р<0,05) у больных, получавших комплексную терапию и на 7,7% и 4,2% у больных, получавших имунофан (р<0,05).

Достоверно изменилось и содержание В-лимфоцитов. Отмечено достоверное повышение СБ20+ на 7,1% у больных, получавших комплексную терапию (р<0,05), на 4,4% у больных, получавших в комплексном лечении лазеротерапию (р<0,05), на 5,9% у больных, получавших имунофан (р<0,05). Меньше всего изменилось содержание СЭ20+ в группе больных, получавших медикаментозную терапию - на 3,5% и это увеличение было недостоверным (р>0,1).

Лимфоциты 1 -3

СО 4+ 11-13

Рис. 4 Динамика иммунологических показателей в группах на фонеразличных видов лечения (25%;75%)

Несколько изменилось к 11-13 дню лечения содержание естественных киллеров - СБ 16+, но во всех группах оно было недостоверным (р>0,1). ИРИ, сниженный до лечения достоверно увеличился в группе больных, получавших в комплексной терапии лазеротерапию и имунофан до 1,53

(р<0,05) и до 1,31(р<0,05) в группе больных, получавших лазеротерапию. Недостоверным и менее значимым было увеличение ИРИ в группах больных, получавших в комплексной терапии имунофан и только традиционную медикаментозную терапию (р>0,1). Незначительным и недостоверным во всех группах было увеличение СГ)8+ (р>0,1).

Что касается содержания иммуноглобулинов, то под воздействием комплексной терапии с применением лазеротерапии и имунофана по предлагаемым методикам к 11-13 дню наблюдения отмечено достоверное повышение содержания до предельно допустимых значений (р<0,05) и достоверное сниижение 1§0 и ^М (р<0,05), при этом достигнув нормальных значений (рис.5).

Достоверные изменения содержания иммуноглобулинов, но менее выраженные отмечены и в группе больных, получавших в комплексном лечении имунофан: ^А повысился на 0,68 г/л (р<0,05), содержание ^С и достоверно снизилось в данной группе на 4,7 г/л и 0,66 г/л (р<0,05) соответственно. Содержание ЦИК достоверно снизилось к 11-13 дню наблюдения во всех группах, но было незначительным и предельно допустимых значений не достигло.

1дА 1-3

1дв 1-3

Рис. 5 Динамика иммунологических показателей на фоне лечения в группах больныхХОБЛ (25%;75%)

Что касается показателей фагоцитарной активности, то установлена положительная достоверная динамика в группе больных, получавших комплексную терапию, где ФИ, ФЧ,20 и ИБН к 11-13 дню лечения достигли

предельно допустимой нормы. Достоверно увеличились исследуемые показатели и в группе больных, получавших в комплексной терапии лазеротерапию и имунофан по предлагаемым методикам, но значения их не достигли предельно допустимых норм.

При исследовании уровня цитокинов исходно повышенные ИЛ-8, ИЛ-4 и а-ФНО к 11-13 дню лечения снизились. В группе больных, получавших комплексную терапию более выраженным отмечено снижение а-ФНО на 9,52 пг/мл (р<0,05), но нормальных значений не достигло, уровень Ил-4 уменьшился на 1,1 пг/мл и снижение было недостоверным (р>0,1), значения ИЛ-8 достигли уровня предельно допустимой нормы (р<0,05).

В группе больных, получавших имунофан, достоверно снизилось содержание ИЛ-4 и ИЛ-8 и достигло нормальных значений (р<0,05). Менее значимой отмечена динамика в группе больных, получавших лазеротерапию и в контрольной группе.

Применение в комплексной терапии лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм и имунофана позволило сократить количество бронхолитических средств у больных ХОБЛ средней степени тяжести: уже к 6-8 процедуре объем препаратов уменьшился до 50% у 14 больных, а к концу курса лечения до 7,2% у 2 больных. После ЛТ на фоне МТ объем принимаемых бронхолитических препаратов на 6-8 день сократился до 63% (10 человек), а к концу курса лечения 22,2% (6 больных), при применении имунофана на 68 день до 32,6% (9 больных), к концу курса лечения до 26,8% (8 больных), тогда как в контрольной группе к 6-8 дню до 65,2% (15 больных), а к концу курса лечения до 30,4% (7 больных). Для оценки эффективности комплексной терапии, включавшей проводимую лазеротерапию и Имунофан по предлагаемым методикам проведён анализ отделённых результатов. Нами прослежено последующее течение хронической обструктивной болезни лёгких у 51 больного. Контрольный осмотр осуществлялся через 6 месяцев после курса лечения, затем через 12 месяцев. Обследуя больных в эти сроки, после курса комплексной терапии не было выявлено никаких осложнений и побочных действий.

Отдалённые результаты катанамнестических наблюдений показали, что в группе больных, получавших ЛТ и Имунофан в дозе 0,005% раствора, процент с увеличенными сроками ремиссии был достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, проанализировав влияние разных видов терапии на клиническое течение хронической обструктивной болезни лёгких, функцию внешнего дыхания и иммунологические показатели установлено, что у больных ХОБЛ средней степени тяжести более эффективным способом терапии является комплексная терапия с включением ЛТ путем наружного облучения по полям с помощью инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм по разработанной методике и применения имунофана в дозе 0,005% раствора по 1мл (внутримышечно 1 раз в сутки), которое наряду с улучшением общего состояния больных, нормализацией показателей ФВД и иммунологических показателей привело к сокращению

количества принимаемых медикаментозных средств и удлинению периода ремиссии. Полученные эффекты объясняются противовоспалительным, бронхолитическим, улучшающим микроциркуляцию действием, а также иммунокорригирующим эффектом низкоинтенсиного лазерного излучения, усиливающегося введением имунофана больным хронической обструктивной болезнью лёгких.

Доказанная высокая эффективность предложенного метода лазеротерапии и имунофана, отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость позволяет рекомендовать предложенную методику для лечения и реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплексную терапию больных хронической обструктивной болезнью лёгких лазеротерапии и имунофана по предлагаемым методикам дает высокий положительный эффект, заключающийся в более ранней нормализации клинико-лабораторной симптоматики заболевания за счёт выраженного противовоспалительного, улучшающего микроциркуляцию действия низкоинтенсивного лазерного излучения и иммунокорригирующего действия имунофана.

2. Применение лазеротерапии и имунофана в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью лёгких способствует улучшению бронхиальной проходимости за счёт выраженного противовоспалительного, бронхолитического, противоотёчного действия применяемой схемы лечения.

3. Благоприятные изменения клинико-лабораторной и функциональной симптоматики у больных хронической обструктивной болезнью лёгких под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения и имунофана являются следствием их взаимноусиливающегося иммунокорригирующего действия.

4. Комплексная терапия больных хронической обструктивной болезнью лёгких с включением лазеротерапии инфракрасного спектра и имунофана способствует сокращению количества принимаемых бронхолитических препаратов.

5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения и имунофана у больных ХОБЛ обеспечивает более продолжительные сроки ремиссии по сравнению с традиционными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных хронической обструктивной болезнью лёгких необходимо включать лазеротерапию инфракрасного спектра путем наружного облучения по полям (длина волны излучения 0,89 мкм, мощность излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме) и имунофан (0,005% раствор имунофана по 1мл вводится внутримышечно 1 раз в сутки с интервалом через день, всего 7 инъекций на курс лечения; в течение года наблюдения 2 курса лечения), так как лазеротерапия, усиливая действие последнего, оказывает выраженное противовоспалительное, иммунокоррегирующее, бронхолитическое, противоотечное действие, что способствует более ранней нормализации клинико-лабораторных и функциональных признаков обострения.

2. Предлагаемый метод лазеротерапии практически лишен побочных реакций и осложнений (при соблюдении правил выполнения процедур), легко выполним, и может проводиться в любых клинических, реабилитационных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Лебедева A.B. Низкоинтенсивное лазерное излучение и иммунофан в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких/ А.В.Лебедева, Д.А.Малюков, А.В.Никитин//Вестник новых медицинских технологий. -2010. - Т.17, №2. - С.214 - 217.

2. Лебедева A.B. Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных хронической обструктивной болезнью легких/А.В.Лебедева//Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т.18, № 2. - С.297 -299.

Статьи и материалы конференций

3. Никитин A.B. Эффективность применения иммунофана в комплексном лечении ХОБЛ/А.В.Никитин, А.В.Лебедева// Материалы 3 Всероссийской конф. молодых ученых, организованной ВГМА им.Н.Н.Бурденко и Курским гос. мед. ун-том, Воронеж, 20-21 февраля 2009,-Воронеж, 2009.-Т.1. - С. 150-152.

4. Никитин A.B. Эффективность комбинированного применения имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких/А.В .Никитин,

Д.А.Малюков, А.В.Лебедева// Применение лазеров в медицине и биологии: 8 Васильевские чтения, 20-23 мая. - Харьков, 2009. - С.53-56.

5. Никитин А.В.Эффективность иммунотерапии и лазерной терапии при хронической обструктивной болезни легких /А.В .Никитин, ДЛ.Малюков, А.В.ЛебедеваШрименение лазеров в медицине и биологии: материалы 32 Международной научно-практической конференции: 4 Шахбазовские чтения, МДЦ «Артек». - Гурзуф, 2009. -С.98-100.

6. Лебедева A.B. Клиническая эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения и иммуномодуляции в лечении больных ХОБЛ/А.В.Лебедева, А.В.Никитин, Д.А.Малюков// Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 4 научно-практической конференции. -Воронеж, 2010. -С.251-254.

7. Никитин A.B. Комбинация имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения в в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких /А.В.Никитин, Д.А.Малюков, А.В.Лебедева//Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 34 Международной научно-практической конференции, 6-9 октября. -Судак, 2010-С.88-90.

8. Лебедева A.B. Эффективность имунофана и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных хронической обструктивной болезнью легких /А.В. Лебедева//Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика: сборник трудов научно-практической конференции. - Воронеж, 2011. - С.73-74.

Подписано в печать 27.10.2011. Формат 60x84 1/16 . Бумага офисная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №2575

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30