Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нарушение функции дыхания у больных с отравлением кардиотоксическими ядами (клофелин, карбофос)

На правах рукописи

Мартынов Алексей Викторович

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОТРАВЛЕНИЯМИ КАРДИОТОКСИЧЕСКИМИ ЯДАМИ (клофелин, карбофос)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14. 00. 37 - анестезиология и реаниматология 14. 00.20,- токсикология

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, Николаев Эдуард Константинович доктор медицинских наук, профессор, Сенцов Валентин Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зислин Борис Давыдович доктор медицинских наук Брусин Константин Михайлович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Информационно-консультативный токсикологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерацию)

Защита состоится « » марта 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Минздрава России по адресу. 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. Руднов

46357 з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Поддержание клеточного метаболизма в аэробном режиме является одной из ведущих задач комплекса лечебных мероприятий направленных на обеспечение жизнедеятельности человека находящегося в критическом состоянии вообще и при острых экзогенных отравлениях в частности (Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Фирсов H.H. 1977, Лужников Е.А., Костомарова Л.Г 1979, Лужников Е.А. 2000, Goldfrank L. R. 1994).

Гипоксия при острых отравлениях в большинстве случаев формируется практически на всех звеньях жизнедеятельности организма и на всех этапах транспорта кислорода от альвеол до клеток (Бордюг О.В., 1968, Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Фирсов H.H. 1977, Гембицкий Е.В., Гайдук В.А., 1981, Гем-бицкий Е.В., Максимов Г.В., Митрофанова Т.Н., 1979, Закурдаев В.В., 1986, Ливанов Г.А., Саноцкий В.И., Калмансон М.Л., 1993, Мироненко H.A., 1993, Калмансон М.Л., 2001, Ильяшенко К.К., Лужников Е. А., 2004, Dominquez V.E., Shubin H.G., Weil М.Н., 1982, Anderson P.T., Neilsjn L.K., Molgaard J.A., 1985, Ruokopen E. A. et. al., 1991, Goldfrank L. R., 1994). Именно поэтому оценка гипоксии как клинического явления требует исследования множества функций: легочного аппарата, гемоглобина, газового состава артериальной и венозной крови, сердечно - сосудистой системы, КОС, показателей метаболизма. (Зиль-бер А.П. 1977, Шик Л.Л. 1980, Рябов Г.А., 1979, 1989, Шурыгин И.А. 2000, Bland R.D., et. al., 1985, Marini J.J., Wheeltr A.P., 1997).

Если в общей реаниматологии этим проблемам посвящено множество работ (Зильбер А.П., 1977, 1984, 1989, 1995, Рябов Г.А., 1979, 1989, Кассиль В.Л., Лескин Г.С , Выжигина М.А. 1997, Малышев В.Д. с соавт. , 1985, 2002), то в клинической токсикологии имеются единичные работы (Ливанов Г.А., Саноцкий В.И., Калмансон М.Л., 1993, Калмансон М.Л., 2001, Ильяшенко К.К, Лужников Е. А., 2004) и в целом проблема далека от разрешения.

Больные с отравлениями кардиотоксическими препаратами представляют в этом отношении наибольший интерес, так как один из ведущих физиологических механизмов компенсации гипоксии - увеличение минутного объема сердца у них не может быть реализован в полной мере. Кроме того, при отравлении рядом классических кардиотоксических ядов параллельно нарушается и функция внешнего дыхания - например отравления фосфорорганиче-скими соединениями (Гембицкий Е.В., Гайдук В.А., 1981, Гембицкий Е.В., Максимов Г.В., Митрофанова Т.И., 1979, Закурдаев В.В., 1986, Ильяшенко К.К., Лужников Е.А., 2004.).

Поэтому попытка оценить газообменную функцию легких, оценить состояния транспорта кислорода и его потребления, представляет не только научный интерес, но и имеет большое практическое значение.

Цель работы. Основной целью исследования явилось выяснение основных механизмов формирования гипоксии в группе больных с отравлением кардиотоксическими ядами, разработка диагностических алгоритмов и оценка

эффективности коррекции вцявлоппых нарушений.

I РОС. НА'!ИиТШ1ЬИАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. изучить состояние газообмена в легких, кислородгранспортной функции крови и метаболизма у больных с отравлением клофелином.

2. изучить состояние газообмена в легких, кислородгранспортной функции крови и метаболизма у больных с отравлением карбофосом.

3. оценить эффективность различных компонентов интенсивной терапии при отравлениях клофелином и карбофосом.

Научная новизна. Впервые у больных с острыми отравлениями кар-диотоксическими ядами проведено комплексное изучение состояния газообмена в легких, состояние кислородгранспортной функции крови, потребления кислорода и характер изменений кривой диссоциации оксигемоглобина Выявлены патогенетические механизмы формирования гипоксии при отравлениях ядами этой группы на примере отравлений клофелином и карбофосом Предложен алгоритм диагностических мероприятий и проведена оценка комплекса интенсивной терапии этих нарушений.

Практическая значимость. Разработан алгоритм диагностики нарушений дыхания с применением компьютерной программы «Алгоритм кислородного статуса» Дана оценка состояния газообмена, кислородгранспортной функции крови и метаболизма у больных с отравлениями кардиотоксическими ядами. Проведена оценка эффективности комплекса интенсивной терапии выявленных нарушений и рекомендована к клиническому применению.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в Свердловском областном центре по лечению отравлений, Екатеринбургском городском токсикологическом центре, Полученные автором данные используются в учебном процессе на кафедре токсикологии и скорой медицинской помощи, кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, кафедре анестезиологии и реаниматологии УГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1997), городской научно - практической конференции, посвященной 25-летию городского токсикологического центра (Екатеринбург, 1998), городской научно - практической конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи» (Екатеринбург, 1998, 1999), VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), Российской научно практической конференции» О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002), X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (С,- Петербург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена наikl{ страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 125 найме-

нований работ, в том числе 83 отечественных и 42 иностранных авторов. Работа содержит 30 таблиц и 26 рисунков.

Положения выносимые на защиту:

1. При отравлении клофелином нарушения газообменной функции легких, транспорта и потребления кислорода отмечаются только в группах больных средней и тяжелой степени. Нарушение доставки кислорода компенсируется повышением его экстракции со сдвигом кривой диссоциации оксигемог-лобина вправо.

2. В группе больных с отравлением карбофосом 1П стадии, осложненным развитием экзотоксического шока отмечаются вентиляционно-перфузионные нарушения в легких, снижается доставка кислорода и его потребление. Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо не компенсирует этих нарушений. Наиболее тяжелые нарушения транспорта кислорода регистрируются в группе больных с декомпенсированной фазой экзотоксического шока

3.У больных с отравлением клофелином средней степени тяжести нарушения газообменной функции легких, транспорта и доставки кислорода коррегируются введением добутамина. У больных с отравлением тяжелой степени даже введение дофамина не обеспечивает адекватной доставки кислорода тканям. У больных с отравлением карбофосом нарушения газообменной функции легких, транспорт кислорода и его потребление нормализуются в условиях проведения ИВЛ в сочетании с инотропной поддержкой добутамином.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии, кафедре токсикологии и скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии на базах городского токсикологического центра ГКБ СМП, МУ ГКБ № 14 и областного центра по лечению острых отравлений объединения «Психиатрия» в период с 1993 по 2003 год.

В клиническом разделе проведено обследование 165 больных (мужчин 60%, женщин 40%) с острыми отравлениями веществами, обладающими кар-диотоксическим действием. У 72 больных отравление было вызвано клофелином и у 93 карбофосом П-1П стадии. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Как видно из данных представленных в таблице 1, наибольшее количество поступивших больных (90,3%) относится к трудоспособному возрасту от 20 до 60 лет.

Оценка состояния гемодинамики, газообмена в легких, транспорта кислорода и его потребления, реакции на введение антидотных средств, препаратов фармакологической коррекции и различных режимов ИВЛ проводилась непосредственно при поступлении в центр по лечению отравлений, т.е. до раз-

вития патологических процессов в легких которые, безусловно, в последующем влияли бы на изучаемые показатели.

Оценка тяжести состояния больных проводилась при отравлении кло-фелином по классификации Е А. Лужникова, В.Г. Сенцова (1995) и отравлении карбофосом по классификации Е.А. Лужникова (1980).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст лет Вид препарата Всего

клофелин карбофос

м ж м ж

15-19 5 11 0 0 16 (9,7%)

20-29 6 12 14 5 37 (22,4%)

30-39 5 4 11 7 27(16,4%)

40-49 6 4 32 6 48 (29,1%)

50-59 3 4 12 2 21(12,7%)

старше 60 4 8 1 3 16 (9,7%)

Итого 29 43 70 23 165(100%)

Доза принятого клофелина составила у больных с отравлением легкой 5-15 мкг/кг, средней 15 - 25 мкг/кг и тяжелой степени 30 - 35 мкг/кг. Концентрация карбофоса при отравлениях II стадии составляла (0,62±0,09)-10"2 г/л, при отравлениях карбофосом П1 стадии (компенсированная и декомпенсиро-ванная фаза шока) соответственно (1,93±0,30).Ю г/л и (3,12±0,74).Ю"2 г/л. Активность АХЭ при отравлениях второй стадии в среднем составила 26,4±2,15% от нормы, при отравлениях третьей стадии осложненных развитием компенсированной фазы экзотоксического шока 15,34±1,02% и декомпен-сированной фазы экзотоксического шока 12,63±2,22%.

Таблица 2

Распределение больных по степеням тяжести и летальность

Нозологические формы Степени тяжести Всего больных Легальность %

Легкая Средняя Тяжелая

абс. % абс % абс %

Клофелин 34 47,2 30 41,7 8 11.1 72 8,3

Карбофос И ст - - 29 31,2 - - 29 3,5

Карбофос Ш ст. - - - - 64 68,8 64 25

Всего 34 59 72 165 11,5

С отравлением клофелином погибло 6 больных, с отравлением карбофосом II стадии - 1 пациент и с отравлением карбофосом П1 стадии - 16 пострадавших. Общая летальность составила 11,5%. Распределение больных по степеням тяжести и летальность приведены в таблице 2.

Методы функциональной диагностики. Для исследования центральной гемодинамики был использован неинвазивный метод исследования -тетраполярная реоплетизмография, который широко применяется при оценке гемодинамики у больных с острыми отравлениями (Лужников Е.А., Петрова Л.И., Костомарова Л.Г., 1978, Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Цветков A.A., 1980). Исследования проводились в момент поступления больных в стационар, и после проведения медикаментозной и респираторной терапии.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния проводилось с помощью прибора Stat Profille 9 (фирма Nova USA). Использовались определяемые показатели Р02, PC02, SO2, pH, артериальной и венозной крови. Для расчетов показателей транспорта кислорода использовалась компьютерная программа «The oxygen status algorrithm» (алгоритм кислородного статуса), разработанная Мэдсом и Оле Сштаард Андерсенами в фирме Radiometer A/S* Denmark* 1991. В автоматическом режиме с помощью программы «Алгоритма кислородного статуса» рассчитывались следующие показатели: содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (РЮ2), содержание кислорода в альвеолярном воздухе (Ра02), внутрилегочный шунт (Qs/Qt), Альвеоло-артериальная разница по кислороду (А-а мм.рт.ст.), концентрация 2,3-дифосфоглицерата в эритроците (2,3-ДФГ ммоль/л), содержание кислорода в артериальной и венозной крови (Са02 об.%, Cv02 об.%), артерио-венозная разница по кислороду (а-V), доставка кислорода (002мл/(мин.м2)), потребление кислорода (V02 мл/(мин.м2)), коэффициент утилизации кислорода (КУ02 %); рассчитывался показатель бронхиальной обструкции (I-A/OPI).

Идентификация ядов в биологических жидкостях.

Для подтверждения наличия клофелина и карбофоса в организме пациентов проводилось токсико-химическое исследование биологических сред. Наличие клофелина в моче определяли методом тонкослойной хроматографии. Определение наличия карбофоса в крови и моче проводили методом спектрофотометрии по Клисенко M А Активность ацетилхолинэстеразы определяли по Хестрину (Голиков С.Н., 1968)

Методы вариационно-статистической обработки. Статистический анализ данных проводился с использованием программы NCSS and PASS. Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения с последующей оценкой нормальности с использованием критериев асимметрии, эксцесса и Шапиро-Уилка. Выборка считалась нормально распределенной, если уровень значимости (р) для всех использованных критериев нормальности был >0,05 Для сравнения различий в двух группах при нормальном распределении использовался критерий Стьюдента. При определении взаимосвязей между различными параметрами использовался корреляционный анализ. Учитывая, что в выделенных нами группах имело место нормальное распределение, использовался коэффициент парной корреляции Пирсона. Разли-

чия между группами и корреляционные связи считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.

Характер нарушений газообмена, транспорта кислорода и его потребления у больных с острыми отравлениями клофелпном и карбофосом

Острые отравления клофелпном

Состояние внутрилегочного обмена кислорода у пациентов с отравлением клофелином

Показатели газообмена в легких у больных с отравлением клофелином приведены в таблице 3. Из представленных данных видно, у пациентов с отравлением легкой и средней степени тяжести показатели, характеризующие газообмен в легких не отличалась от показателей контрольной группы (р>0.05).

Таблица 3

Показатели газообмена в легких у больных с отравлением клофелином

Показатели Контрольная группа Больные с отравлением кло< >елином

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

абс. % абс. % абс. %

РЮ2, мм.рт.ст 145,51 ±2,23 145,71 ±2,63 100,1 146,55 ±2,37 100,7 144,63 ±0,92 99,4

Ра02; мм.рт.ст 96.80 ±2,85 95,10 ±3,26 98,2 84,05 ±5,04* 86,8 103,15 ±3,11 106,5

IA/OPI 0,73 ±0,05 0,48 ±0,06* 65,7 0,82 ±0,12 112,3 0,54 ±0,03** 73,97

Qs/Qt % 5,45 ±2,15 8,01 ±1,02 146,9 9,30 ±2,35 170,6 42,50 ±6,6**' 779,8

А-а, мм.рт.ст 14,65 ±3,21 14,95 ±2,54 102,0 15,37 ±4,81 104,9 52,65 ±7,42*** 359,3

2,3-ДФГ ммоль/л 4,30 ±0,3 4,71 ±1,27 109,5 5,11 ±0,92 118,8 5,58 ±0,5* 129,8

Р50 мм.рт.ст 24,76 ±0,19 25,50 ±2,13 102,99 27,33 ±1,80 110,38 30,52 ±1,17** 123,26

р<0.05, р<0 01, р<0.001-достоверность по отношению к контрольной группе

При отравлениях средней степени тяжести выявлена корреляция между СИ и дозой принятого яда (г = -0,76 , р<0,002), между Qs/Qt и А-а разницей по кислороду (г = -0,9 , р<0,001).

У больных с тяжелыми отравлениями в результате тяжелых гемоди-намических расстройств: выраженной гипотонии (АДпах 53,2 ±4,1 мм.рт.ст. (р<0,001) , АДтш 10,2 ±1,1 мм.рт.ст. (р<0,001), брадикардии - 48 ± 3 мин" 1(р<0,001), снижения УИ и СИ соответственно до 28,6 ± 2,1 мл/м2(р<0,001) и 1,37 ± 0,2 л/(мин/м2) (р<0,001), снижения УПС до 410,8 ± 40,7 дин.с.см"5

(р<0,001) по отношению к контрольной группе, выявлены нарушения внутри-легочной гемодинамики - внутрилегочный шунт увеличился до 42,5± 6,6% (в 7,7 раза), альвеоло-артериальная разница увеличилась до 52,52±7,42 мм.рт.ст. (р<0,001). Коэффициент корреляции между СИ и Qs/Qt составил - г= -0,66, р<0,02, между Qs/Qt и А-а разницей по кислороду - г = 0.87 р<0.0002.

Характер изменений кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО) представлен на рисунке 1. Как видно достоверные изменения сдвига КДО отмечаются только в группе больных с тяжелыми отравлениями клофелином.

Выявлена корреляционная зависимость между уровнем рН артериальной крови и Р50 (г = - 0,7 р<0,01), рН артериальной крови и уровнем2,3-ДФГ (г = - 0,97 р<0,001), величиной СИ и Р50 (г= - 0,8 р<0, 002).

Состояние транспорта кислорода кровью у больных с отравлением клофелином

Как видно из данных представленных в таблице 4 у больных с отравлением клофелином легкой степени нарушений транспорта кислорода кровью не зарегистрировано.

Таблица 4

Транспорт кислорода артериальной кровью у больных с отравлением клофелином

Показатель Кон- Больные с отравлением клофелином

трольная Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

группа абс. % абс. % абс. %

Ра02, 82.20 80,15 97,51 68.72 83,60 50,50 ± 61,44

мм.рт.ст ±0 58 ±1.30 ±1.94"* 5,47***

Са02, 18.92 18 10 95,67 17.92 94,71 16,83 ± 88,95

об./% ±0.45 ±0.32 ±0.40 1,16

Sa02í 96.75 95,73 98,95 92.52 95,63 79,17 ± 81,83

% ±0.55 ±1.43 ±1.20" 4,67

СИ, л(мин/м2) 3.88 ±0 09 3,21 ±0.24 82,73 1.71 ±0.17"* 44,07 1,37 ±0,12*** 35,31

Ш2,мл/ 682.16 584,22 85,64 306,16 44,88 229,57 ± 33,65

(мшьм2) ±20.53 ±44.92 ±11,87 16,24***

р<0 05, р<0 01, р<0.001 - достоверность по отношению к контрольной группе

У больных с отравлением средней степени тяжести отмечено снижение Ра02, на 16,4% (р<0,001) и 8аОг до 92,52 ±1,2% (р<0.01) по отношению к контрольной группе. Выявлена корреляционная зависимость между дозой принятого клофелина и уровнем Ра02 (г = - 0,58 р<0,03).

Р..\.......-

«¡-

'«и/ 1 1 Г гп-ттч П Г-'-Г'-т"! »Г'ГТ*

-,„ соьсш» и •

- с*»*« —1» —100 18 —

-и и .да ю—

—« -Я» .-••' ! ; » — па» ■**»>

..... Ш » 1 1 за « п юо 190 зоо к» «юю .1.1.11114 1 1 1 .1.1.111

( «иь

1 ' [ ' I 11111-1-1—1—I 1 I ' I—П

«Ю у

-140 -10©

О !......................■

ЭО «о Ю МО 1во МО МО чоо «в«

1 .1.1111 л 1 I ^ - / . ^ , I_

1. КДО у больных с отравлением клофелином легкой степени (Р50 - 25,5±2,1, 2,3-ДФГ -4,7±1,2, рН - 7,4± 0,01).

2. КДО у больных с отравлением клофелином средней степени (Р50 - 27,3± 1,8,2,3-ДФГ -5,1±0,9,рН-7,3±0,09).

3. КДО у больных с отравлением клофелином тяжелой степени (Р50 - 30,5±1,1**, 2,3-ДФГ • 5,58± 0,6*, рН - 7,и 0,08*).

Рис. 1. Кривые диссоциации оксигемоглобина (КДО) при отравлениях клофелином

Брадикардия 55 ±1, в сочетании с падением УИ до 33,5 ±1,3 мл/м2 приводили к снижению СИ до 1,71±0,17 л/мин/м2 (на 55,93%, р<0,01), сопровождавшемуся снижением БОг, в среднем на 55,12% (р<0,001).У больных с тяжелыми отравлениями клофелином зарегистрировано резкое падение Ра02 до 50,50±5,47 мм.рт.ст. (р<0,001). Выявлена зависимость между дозой принятого яда и значением Ра02 (г = - 0,68 р<0,02). Показатели Са02 и Ба02 составляли соответственно 16,83±1,16 об./% (р>0.05) и 79,17±4,67 % (р<0.01). При тяжелых отравлениях имевшиеся брадикардия 48 ± 3 мин 1 и снижение УИ до 28,6 ±2,1 мл/м2 приводили к выраженному снижению величины СИ в среднем на 64,69% (р<0,001). В результате резкого снижения СИ до 1,37± 0,12 л/(мин/м2) и уменьшения содержания кислорода в артериальной крови страдала доставка кислорода тканям. Э02 составляла 229,57±16,24 мл/(мин*м2) (р<0,001).

Потребление кислорода в тканях у пациентов с отравлением клофелином

Показатели потребления кислорода тканями у больных с отравлением клофелином представлены в таблице 5. Из таблицы видно, что при отравлениях клофелином легкой степени существенных изменений потребления кислорода тканями нами не зарегистрировано.

У больных с отравлением средней степени тяжести потребление кислорода в тканях снижается на 43,14% (р<0,001), однако для обеспечения такого уровня снабжения тканей кислородом необходимо повышение его экстракции на 12%. Коэффициент утилизации кислорода увеличивается до 31,00±2,84% (р<0,05). На этом фоне имеется снижению парциального давления кислорода в венозной крови до 36,30±2,36 мм.рт.ст. (р>0.05).

Таблица 5

Потребление кислорода в тканях у больных с отравлением клофелином

Показатель Контрольная группа Больные с отравлением клос »едином

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

абс. % абс. % абс. %

Ру02, мм.рг.ст. 41,80 ±1,9 41,62 ±1,8 99,5 36,30 ±2,36 86,8 26,67 ±2,58*** 63,8

СЮ2 Об.% 12,41 ±0,27 12,70 ±0,35 102,3 12,34 ±0,27 99,4 8,88 ±1,32* 71,5

а-У об% 5,00 ±0,21 5,40 ±0,27 108,0 5,60 ±0,33 112,0 7,95 ±0,60*** 159,0

уо2 мл/(мин*м2 168,40 ±9,20 173,34 ±11,46 102,9 95,76 ±11,90*** 56,8 108,51 ±9,07*** 64,4

куо2 % 24,02 ±2,00 29,67 ±3,25 123,5 31,00 ±2,84* 129,1 47,42 ±4,74*** 197,4

р<0.05, р<0.01, р<0.001 - достоверность по отношению к контрольной группе

У больных с тяжелыми отравлениями клофелином на фоне снижения доставки кислорода на 66,5% (р<0,001) отмечается снижение потребления кислорода на 35,66%(р<0,001). Увеличение экстракции кислорода (КУ02 увеличился на 97,42%, р<0,001) закономерно приводит к увеличению артерио - венозной разницы по кислороду на 59% (р<0,001). Это в свою очередь приводит к развитию венозной гипоксемии - Pv02 снижается до 26,67±2,58 мм.рт.ст. (р<0,001), Cv02 - 8,88±1,32 об.% (р<0,001).

Таким образом, у больных с отравлением клофелином легкой степени на этапах газообмена в легких, транспорта кислорода кровью и его потребления не зарегистрировано каких либо нарушений. В группе больных с отравлением средней степени тяжести выявлено снижение доставки кислорода на фоне нарушения системного кровообращения. В условиях сниженного потребления кислорода его транспорт оставался компенсированным за счет увеличения экстракции. Содержания кислорода в венозной крови при этом не менялось. В группе больных с тяжелыми отравлениями выявлены нарушения внутрилегоч-ного кровообращения следствием которых была артериальная гипоксемиия. В условиях нарушенной системной гемодинамики это привело к снижению доставки кислорода. Компенсаторное увеличение экстракции облегчалось за счет сдвига КДО вправо и приводило к развитию венозной гипоксемии говорящей о декомпенсации транспорта кислорода.

Острые отравления карбофосом.

Состояние внутрилегочного обмена кислорода у пациентов с отравление карбофосом

Состояние газообмена в легких у пациентов с отравлением карбофосом приведено в таблице 6. У больных с отравлением карбофосом второй стадии достоверных изменений газообмена в легких по отношению к контрольной группе не зарегистрировано.

В группе больных с отравлением карбофосом третьей стадии с развитием компенсированной фазы экзотоксического шока отмечено увеличение коэффициента I-A/OPI на 46,5%, что свидетельствовало об обструктивных изменения в трахее и бронхах. Значение внутрилегочного шунта увеличивалось на 129,6% (р<0,05), параллельно отмечалось увеличение альвеоло-артериальной разницы по кислороду на 61,37% (р<0,05).

На фоне декомпенсированного шока имели место и вентиляционно-перфузионные нарушения. Величина I-A/OPI увеличивалась до 1,04±0,09 и свидетельствовала о наличии обструктивных процессов в легких. Это выразилось в снижении РА02 до 87,50±3,54 мм.рт.ст. (р<0,05). Внутрилегочный шунт нарос до 35,05±4,78% (р<0.001). Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между СИ и Qs/Qt (г = -0,88, р<0,001). Значение А-а разницы по 02 увеличилось в 3,1 раза (pO.OOl), выявлена корреляционная зависимость между СИ и А-а разницей по 02 (г = -0,52, р<0,03) .

Таблица 6

Показатели газообмена в легких у больных с отравлением карбфосом

Показатель Контрольная группа Больные с отравлением карбофосом

П стадия III стадия, (ком-пенсир. шок) Ш стадия, (де-компенсир. шок)

абс. % абс. % абс. %

РЮ2, ммртст 145,51 ±2,23 146,50 ±2,55 100,6 8 145,97 ±2,26 100,32 145,82 ±2,31 100,21

Ра02, мм.рт ст. 96.80 ±2,85 97,55 ±1,56 99,95 94.53 ±2,14 96,85 87,50 ±3,54* 89,65

I-A/OPI 0,73 ±0,05 0,51 ±0,10 69,86 1,07 ±0,06** 146,5 1,04 ±0,09" 142,7

Qs/Qt % 5,45 ±2,15 3,85 ±1,05 70,64 12,50 ±3,65* 229,6 35,05 ±4,78"* 643,12

А-а, мм.рт.ст 14,65 ±3,21 9,85 ±4,07 69,12 23,64 ±2,69* 161,37 44,32 ±4,86*" 311,03

2,3-ДФГ ммоль/л 4,30 ±0,3 2,17 ±0,97 50,47 ±0,48 135,1 7,44 ±0,94* 173,02

Р50 мм.рт.ст. 24,76 ±0,19 23,51 ±1,64 94,95 32,60 ±1,88** 131,66 36,42 ±1,53*" 147,09

р<0 05, р<0.01, р<0.001 - достоверность по отношению к контрольной группе

Характер изменений КДО приведен на рисунке 2. У больных с отравлением карбофосом третей стадии имеется сдвиг КДО вправо более выраженный в группе с декомпенсированным шоком. Коэффициент корреляция в группе с компенсированным шоком составлял: между СИ и Р50 -0,66 (р<0, 002), между рН и Р50 -0,58 (р<0, 002), уровнем рН и АХЭ -0,73 (р<0,02), 2,3-ДФГ и концентрацией карбофоса в крови 0,65 р<0,002. В группе с декомпенсированным шоком выявлены достоверные корреляционные связи между рН и Р50 (г = - 0,76 р<0,004), рН и 2,3-ДФГ (г = - 0,72 р<0,001), СИ и Р50 (г = - 0,87 р<0,01), значением рН и активностью АХЭ (г = 0,92 р<0,001), концентрацией карбофоса в крови и рН (г = - 0,92 р<0,001), активностью АХЭ и Р50 (г = - 0,85 р<0,001) и между концентрацией карбофоса и Р50 (г = - 0, 83 р<0,001).

Состояние транспорта кислорода артериальной кровью у пациентов с отравление карбофосом

Как видно из данных представленных в таблице 7. у больных с отравлением карбофосом П стадии на фоне развития гипердинамического типа кровообращения зарегистрировано увеличение доставки кислорода (на 22,9%, р<0.001) выше контрольных значений. У больных второй группы снижение содержания кислорода в артериальной крови компенсировалось состоянием кровообращения и доставка кислорода оставалась в пределах контрольных значений.

...,, 1 4 с1«ь ел. Л'1 1 ' С- 1 II II "Г « 1 " 1 1 1 1 1 ч« гв — Цо1>е

—1*0 -1« «нь сонь 1 2 (I) 5 г

«яНь"*'® ;

—400 ! 19—

щ ; I

—<0 —йо 1 ; **» 1 10—

—и 5 —

-да 1 И 2в , 1 90 « 50 ^ 1 . 1.^1 100 ,1,11,1 , г» 1 200 1 ЭОО ^00 яво 1 ,1 1,,., 1 1 .Г

Т" -1«

I ■ I 1 1 1 1 I И

—100

16 20 ЭО 40

о-

Ч—Т—' ( 1 Г Ч I

ехоа

[

I

рвг»

1 ■_| ■ ' ■ ' < ' ' '

100 160 200 эоо ТОО ооо

1 1,1.., I, 1

1. КДО у больных с отравлением карбофосом средней степени тяжести (Р50 - 23,5±1,6, 2,3-ДФГ

- 2,2±0,9, рН - 7,3± 0,01).

2. КДО у больных с отравлением карбофосом, осложненным компенсированной фазой шока (Р50

- 32,6± 1,8**, 2,3-ДФГ - 5,8*0.5**, рН -7,3±0,02*).

3. КДО у больных с отравлением карбофосом, осложненной декомпенсированной фазой шока (Р50 -36,4±1,5***, 2,3-ДФГ - 7,4± 0,9*, рН - 7,2± 0,03**).

Рис.2. Кривые диссоциации оксигемоглобина (КДО) при отравлениях карбофосом

Таблица 7

Транспорт кислорода артериальной кровью у больных с отравлением карбофосом

Показатель Контрольная группа Больные с отравлением карбофосом

П стадия Ш стадия, (ком-пенсир. шок) Ш стадия, (де-компенсир. шок)

абс. % абс. % абс. %

Ра02, мм рт.ст 82,20 ±0,58 87,74 ±1,95* 106,74 75,08 ±1,75** 91,34 50,25 ±0,31*** 61,13

СаОа, об./% 18,92 ±0,45 17,12 ±0,43* 90,49 16,87 ±0,85* 89,16 14,04 ±0,48*** 74,21

ваОг, % 96,75 ±0,55 96,30 ±1,06 99,53 95,41 ±3,16 98,61 68,95 ±1,60*** 71,27

си, л/(мин/м2) 3,88 ±0,09 4,9 ±0Д0"* 126,29 3,72 ±0,18 95,88 3,06 ±0,30* 78,87

мл/Смин.м2) 682,16 ±20,53 838,54 ±26,21*** 122,92 627,40 ±13,30 91,97 429,47 ±11,30*** 62,96

р<0,05, р<0,01, р<0,001 - достоверность по отношению к контрольной группе

Выявлена корреляционная зависимость между активностью АХЭ и Б02 (г = -0,79 р<0,02) и между концентрацией карбофоса в крови и ООз (г = -0,46 р<0,05). У больных с декомпенсированным шоком при отравлении карбофосом отмечалась выраженная артериальная гипоксемия. Снижение содержания кислорода в артериальной крови и снижение СИ до 3,06±0,30 л/Смин/м2) приводили к снижению доставки кислорода тканям в среднем на 37,04% (р<0,001). Выявлена достоверная корреляционная зависимость между значениями УИ, СИ и Ра02 (г = 0,68 р<0,002) и (г = 0,69 р<0,002), между значениями УИ, СИ и Ру02 (г = 0,72 р<0,03) и (г = 0,72 р<0,02). Кроме того, зарегистрирована корреляционная связь между активность АХЭ и уровнями Ра02 и Ру02 (г = 0,74 р<0,02), (г = 0,65 р<0,02), между концентрацией карбофоса в крови и Ра02 и Ру02 (г = -0,8 р<0,001), (г = -0,67 р<0,001). ОСЬ также коррелировала с концентрацией карбофоса в крови и активностью АХЭ (г = - 0,46 р<0,05), (г = 0,79, р<0,001).

Потребление кислорода в тканях у больных с отравлением карбофосом

На третьем этапе транспорта кислорода у больных с отравлением карбофосом получены данные представленные в таблице 8. При анализе полученных показателей на себя обратило внимание повышение потребления кислорода во всех трех группах больных, что может быть связано с увеличением потребности организма в кислороде из-за нарушений функции нервно-мышечного синапса и повышения кислородной цены дыхания. В первой группе больных повышенная доставка кислорода обеспечивала имеющийся уровень потребления без значительного увеличения экстракции кислорода.

Во второй группе на фоне повышения потребления кислорода (КУ02 повышался на 36,8%, р<0,01) отмечалось снижение Р02 венозной крови на 16,51% (р<0,01), при этом значение ОЮ2 достоверно не менялось.. Выявлена корреляционная зависимость между У02 и уровнем АХЭ(г = -.0,63, р<0,03), между У02 и концентрацией карбофоса (г = 0,65, р<0,01).

Таблица 8

Потребление кислорода в тканях у больных с отравлением карбофосом

Показатель Контрол ьная группа Больные с отравлением карбофосом

П стадия Ш стадия, (ком-пенсир. шок) Ш стадия, (де-компенсир. шок)

абс. % абс. % абс. %

мм.рг.ст. 41,80 ±1,9 38,50 ±2,5 92,11 34,90 ±1,3** 83,49 30,10 ±0,6*** 72,01

СУ02 об,/% 12,41 ±0,27 12,04 ±0,59 97,02 12,06 ±2,67 97,18 6,89 ±0,18*" 55,22

а-У об.% 5,00 ±0,21 5,10 ±0,29 102,00 4,81 ±1,85 96,20 7,10 ±0,39*** 142,00

уо2 мл/^мин.м2) 168,4 ±9,20 248,50 ±33,3* 147,57 209ДО ±11,1** 106,41 218,8 ±12,4** 129,93

куо2 % 24,02 ±2,00 29,60 ±2,15 123,33 32,88 ±1,83** 136,8 50,70 ±2,73"* 211,25

р<0.05, р<0.01, р<0.001 - достоверность по отношению к контрольной группе

В третьей группе больных повышенное потребление кислорода на фоне сниженной его доставки приводило к увеличению а-У по 02, значительному снижению Су02 и Ру02, что свидетельствует о декомпенсации транспорта кислорода Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем АХЭ и У02 (г = -0,85, р<0,001) и положительная корреляционная зависимость между концентрацией карбофоса в крови и У02 (г = 0,81, р<0,001)

Таким образом, у больных с отравлением карбофосом в первой группе транспорт кислорода на момент госпитализации компенсирован за счет гипердинамического типа кровообращения. Во второй группе больных повышенное потребление кислорода в условиях его нормальной доставки кислорода обеспечивается за счет увеличения экстракции, облегчающегося за счет сдвига КДО вправо. При развитии декомпенсированного шока выявлены многообразные нарушения транспорта кислорода на всех его этапах: венгиляционно-перфузионные нарушения в легких, снижение объемного транспорта артериальной кровью, увеличение экстракции и потребления в тканях со снижением содержания кислорода в венозной крови.

Состояние газообмена, транспорта кислорода и его потребления у больных с отравлением клофелином и карбофосом при проведении интенсивной терапии

Состояния газообмена, транспорта кислорода и его потребления у больных с отравлением клофелином на фоне медикаментозной терапии

Лечебные мероприятия по коррекции нарушений газообмена, транспорта кислорода и его потребления у больных с отравлениями клофелином проводилось во всех трех представленных группах.

У больных с отравлением клофелином фармакологическая коррекция гемодинамических нарушений проводилась на фоне базовой инфузионной терапии (в объеме 25-30 мл/кг). В качестве фармакологического антидота в первой группе (на фоне брадикардии и снижения сердечного индекса) вводился атропин (болюсно в/в в дозе 0,02 мг/кг). При рецидивировании брадикардии препарат вводился повторно. Во второй группе (на фоне снижения частоты сердечных сокращений, сердечного индекса, повышения УПС и развития фазового синдрома гиподинамии миокарда) с целью коррекции гемодинамики пациентам вводился добутамин в дозе 7-15 мг/кг мин. В связи с тем, что у пациентов третьей группы был зарегистрирован синдром фазовой гиподинамии миокарда, сопровождающийся не только снижением ударного и минутного индексов крови но и падением величины общего периферического сопротивления в качестве средства фармакологической коррекции использовали дофамин (который с одной стороны повышал контрактильную способность миокарда, а с другой воздействовал на сосудистый тонус) в/венно с помощью дозатора в дозе 7-10 мкг/(кг/мин). Полученные результаты сравнивались с показателями полученными для соответствующей группы пациентов на этапе поступления в стационар.

Изменения газообмена, транспорта кислорода и его потребления у больных с острыми отравлениями клофелином без явлений шока

У пациентов с легкими формами отравлений клофелином введение атропина обеспечивало поддержание нормальных показателей газообмена в легких и объемного транспорта кислорода. Через 12, 24 час и на этапе выписки все исследуемые показатели транспорта кислорода и положение КДО оставались стабильными и не отличались от значений контрольной группы.

Изменения газообмена, транспорта кислорода и его потребления у больных с острыми отравлениями клофелином с явлениями компенсированного шока

После введения добутамина пациентам второй группы достоверных изменений газообмена в легких нами не зарегистрировано, что сохранялось через 12 и 24 часа после отравления и при выписке. Показатели характеризующие КДО не отличались от контрольных значений.

Введение добутамина приводило к увеличению частоты сердечных сокращений, УИ и СИ. На этом фоне доставка кислорода к тканям достоверно увеличивалась до уровня показателей контрольной группы. Через 12, 24 час и на этапе выписки показатели транспортной функции крови не отличались от соответствующих значений контрольной группы, достоверно превышая соответствующие показатели на этапе поступления.

Потребление кислорода тканями на фоне увеличения доставки кислорода, после введения добутамина возрастало в среднем на 175,69% (р<0,01) и достоверно не отличалась от значений контрольной группы. В этих условиях транспорт кислорода был компенсирован.

Изменения газообмена, транспорта кислорода и его потребления у

больных с острыми отравлениями клофелином с явлениями декомпенсированного шока

После введения дофамина отмечалось недостоверное снижение С^/С^ отношению к этапу поступления. При этом шунт оставался в 6,6 раза выше соответствующего показателя кошрольной группы (р<0,001). Альвеоло-артериальная разница по кислороду имела лишь тенденцию к снижению и также оставалась достоверно выше значений контрольной группы (р<0,001). Вероятно, это является следствием низкой остаточной оксигенации венозной крови и значительного венозного примешивания в легких.

Гемодинамический эффект дофамина оказался достаточно выраженным, его введение приводило к достоверному увеличению частоты сердечных сокращений, росту УИ и повышению постнагрузки. СИ увеличивался на 189,05% (р>0,001). В результате доставка кислорода к тканям увеличилась с 229,57± 16,24 мл/(мин.м2) до 715,4 ± 69,76 мл/(мин.м2) (р<0,001). Однако, несмотря на проведенную терапию показатели Ру02, Су02 находились на крайне низких значениях 31,17 ± 2,93 мм.рт.ст. и 10,00 ± 0,83об.%, и достоверно не отличались от исходных значений. Причиной этого явилось значительное увеличение У02 в среднем в 2,8 раза (р<0,001) по отношению к исходным значениям, что можно расценить, как проявление синдрома гиперметаболизма, развившегося в условиях восстановления оксигенации тканей после перенесенной гипоксии. Коэффициент утилизации кислорода при этом практически не менялся и составлял 44,88 ± 3,68%.

Таким образом, у больных с отравлением клофелином третьей группы при введении дофамина транспорт кислорода оставался декомпенсированным, что подтверждалось наличием венозной гипоксемии и высоких значений

КУ02.

Дальнейшие наблюдения в данной группе были прекращены в связи с тем, что шесть пациентов погибли в ближайшие часы, несмотря на продолжение интенсивной терапии включавшей проведение ИВЛ.

Изменение газообмена в легких, транспорта кислорода и его потребления у больных с острыми отравлениями карбофосом на фоне медикаментозной и респираторной терапии

Исследование проводилось у больных с острыми отравлениями карбофосом III степени: 30 больных (вторая группа на этапе поступления) с явлениями компенсированного шока (сниженный СИ, повышенное УПС) и 34 больных (третья группа на этапе поступления) с явлениями декомпенсирован-ного шока (сниженные СИ и УПС).

В качестве антидотной терапии больным проводилась атропинизация. На догоспитальном этапе больным с отравлениями III стадии доза атропина составила 21,6±3,4 мг/кг. В отделении с антидотной целью больным вводилось 34±3,23 мг атропина в сутки. Объем инфузионной терапии у больных с компенсированным шоком составил 40,5±1,02 мл/кг. У больных с декомпенсиро-ванным шоком объем инфузионной терапии составил 51,7±2,71 мл/кг. При поступлении в отделение в связи с развитием дыхательной недостаточности больные переводились на ИВЛ в режиме CMV респираторами типа Puritan -Bennett 7200 (дыхательный объем 8 мл/кг, частота дыхания 20 в минуту). С целью коррекции гемодинамических расстройств после перевода больных на ИВЛ проводилась инотропная поддержка с использованием добутамина в дозировках 7,5 - 10 мкг/кг/мин. Оценивались изменения транспорта кислорода в условиях нулевого и положительного давления конца выдоха величиной 5 и 10 см. Н20.

Изменение газообмена в легких, транспорта кислорода и его потребления у больных с острыми отравлениями карбофосом III стадии (компенсированная фаза шока) при проведении медикаментозной и респираторной терапии

На фоне антидотной и инфузионной терапии, применение разных режимов ИВЛ приводило к разнонаправленным изменениям газообмена в легких. При всех способах ИВЛ купировались обструктивные изменения в трахее и бронхах. Перевод больных на объемную ИВЛ с нулевым значением ПДКВ привел к увеличению внутрилегочного шунтирования до величины 20,7 % (р<0.001). Увеличение ПДКВ до +5 см. Н20 вызвало снижение величины шунта (за счет включения в газообмен невентилируемых до этого участков легких, улучшения отношения вентиляция-перфузия и облегчения диффузии кислорода) до значений достоверно не отличавшихся от исходных (рХ),05). Дальнейшее повышение уровня ПДКВ до +10 см. Н20 привело к повторному увеличению шунта до 20,2 % (р<0.01) (за счет отрицательного влияния высокого внут-ригрудного давления на состояние микроциркуляции в малом круге кровообращения).

В связи с нарушениями внутрилегочного газообмена вызванными ИВЛ при уровнях ПДКВ= 0 и +10 см. Н20 не достигался ожидаемый эффект от искусственной вентиляции легких в виде достоверного увеличения парциаль-

ного давления кислорода в артериальной крови. При ИВЛ с ПДКВ +5 см. Н20 отмечалось увеличение содержания Ра02 на 84,4 % по сравнению с этапом поступления (р<0,001). Улучшение гемодинамики на фоне инфузионной и ан-1гйдотной терапии у больных данной группы обеспечило нормализацию объемного транспорта кислорода и достаточный уровень его потребления.

Таким образом, на фоне проведения инфузионной и антидотной терапии в сочетании с объемной ИВЛ с различными уровнями ПДКВ, у больных с отравлением карбофосом (компенсированная фаза экзотоксического шока) обеспечивается адекватный транспорт кислорода при всех режимах вентиляции легких. При этом оптимальные условия для оксигенации артериальной крови создаются при проведении ИВЛ с ПДКВ +5 см. Н20.

Изменение газообмена в легких, транспорта кислорода и его потребления у больных с острыми отравлениями карбофосом Ш стадии (некомпенсированная фаза шока) при проведении медикаментозной и респираторной терапии

После начала проведения ИВЛ обструктивные нарушения, имевшиеся в данной группе при поступлении, не регистрировались. Перевод больных с декомпенсированным шоком на ИВЛ привел к снижению значений внутриле-гочного шунта. При ИВЛ с ПДКВ= 0 см. Н20 шунт уменьшился на 33,1% (р<0,05). Дополнительное проведение инотротгаой поддержки добутаминому больных на фоне ИВЛ с ПДКВ= 0 см. Н20 не привело к существенным изменениям легочного кровообращения. Увеличение ПДКВ до +5 см. Н20 привело к уменьшению шунта до 15,6% (р<0,01). Увеличение уровня ПДКВ до +10 см. Н20 оказало отрицательное влияние на внутрилегочный газообмен (шунт увеличилось до 25,84±1,09%, р>0,05) Улучшение вентиляционно-перфузионных отношений после перевода на ИВЛ привело к достоверному увеличению оксигенации артериальной крови при всех способах ИВЛ с инотропной поддержкой. Максимальное увеличение значения парциального давления кислорода в артериальной крови - 112,8±3,45 мм.рт.ст, р<0,001 и увеличение содержания кислорода в артериальной крови до 18,64±1,38 об %, р<0.01 отмечалось при ИВЛ с ПДКВ= +5 см. Н20.

После начала проведения инотропной поддержки на фоне ИВЛ с ПДКВ= 0 см Н20 происходило увеличение СИ на 50,65% (р<0,001) и доставки 02 до 726,1±92,0 мл/(мин.м2). Увеличение ПДКВ до +5 см. Н20 приводило к снижению СИ достоверно не отличающегося от значения на момент поступления в стационар - то есть нивелировало положительный эффект от инотропной поддержки. Это привело к снижению доставки кислорода до 580,9±25,9 мл/мин»м2. Однако, в условиях максимального повышения содержания кислорода в артериальной 1фОви при данном режиме ИВЛ значение доставки кислорода по прежнему достоверно превышало его исходный уровень (увеличение на 35,3% по сравнению с этапом поступления, р<0,001).

На фоне лечения у больных с декомпенсированным шоком положение

КДО является оптимальным при проведении ИВЛ с ПДКВ= +5 см. Н20. На конечном этапе транспорта кислорода у больных с декомпенсированным шоком была достигнута нормализация уровня потребления кислорода при всех вариантах ИВЛ в сочетании с проведением инотропной поддержки. Значения Pv02 и Cv02 увеличивались и достоверно не отличались от контрольных значений. В условиях ИВЛ без инотропной поддержки Pv02 составляло 31,26±1,17 мм.рт.ст., а Cv02 8,74±2,09 об.% и достоверно не отличалось от значений на этапе поступления.

Таким образом, можно сделать заключение, что у больных с отравлением карбофосом на фоне развившегося декомпенсированного экзотоксиче-ского шока в условиях проведения базовой инфузионной терапии и инотропной поддержки режим ИВЛ с ПДКВ= +5 см. Н20 обеспечивает лучшие условия для внутрилегочного газообмена и оксигенации артериальной крови. Однако максимальные значения системного транспорта и потребления кислорода обеспечиваются при ИВЛ с ПДКВ= 0 см. Н20.

ВЫВОДЫ

1. У больных с отравлением клофелином легкой степени не зарегистрировано нарушений газообмена в легких, транспорта и потребления кислорода. У пациентов с отравлением средней степени тяжести выраженное снижение СИ являлось причиной снижения доставки кислорода к тканям. У больных с тяжелыми формами отравления расстройства газообмена в легких проявлялись возрастанием внутрилегочного шунта. Снижение величин СИ и содержания кислорода в артериальной крови приводило к снижению объемного транспорта кислорода и его декомпенсации. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалась вправо при отравлениях средней и тяжелой степени.

2. У больных с отравлением карбофосом П стадии обеспечивался нормальный транспорт кислорода. У больных с отравлением карбофосом III стадии (компенсированный шок) отмечались вентиляционно-перфузионные нарушения в легких, на фоне повышенного уровня потребления кислорода отмечалось снижение оксигенации венозной крови, а кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалось вправо. У больных с отравлением карбофосом III стадии (дскомпенсированный шок) были выявлены вентиляционно-перфузионные нарушения в легких, доставка кислорода страдала за счет снижения содержания кислорода в артериальной крови и уменьшения СИ, экстракция кислорода в тканях была увеличена, что приводило к выраженному снижению содержания кислорода в венозной крови. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалась вправо.

3. У больных с острым отравлением клофелином фармакологическая и анги-дотная терапия позволяют уменьшать не только нарушения гемодинамики, но и расстройства транспорта кислорода. У больных с отравлением карбофосом третьей стадии для нормализации транспорта кислорода фармакологическая коррекция должна сочетаться с искусственной вентиляцией легких. Выбор

наиболее оптимального режима ИВЛ определяется исходным состоянием гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс диагностических мероприятий у больных с отравлением кардиотоксическими ядами должен включать в себя не только методы оценки состояния гемодинамики, но и методы оценки газообмена в легких, транспорта кислорода и его потребления. Использование компьютерной программы «Алгоритм кислородного статуса» значительно облегчает проведение мониторинга транспорта кислорода.

2 Выбор средств фармакологической коррекции должен определяться с одной стороны исходными гемодинамическими нарушениями, а с другой способностью этих препаратов корригировать газообменную функцию легких, транспорт кислорода и его потребление. У больных с отравлением клофелином легкой степени коррекция достигается введением атропина. У больных с отравлением средней степени тяжести целесообразно введение добутамина в дозе 7-15 мкг/кг/мин., который позволяет нормализовать сократительную способность миокарда и обеспечить газообмен в легких, транспорт кислорода и его потребление. У больных с тяжелыми формами клофелина целесообразно использование дофамина в дозе 12-15 мкг/кг/мин.

3. У больных с отравлением карбофосом на фоне компенсированного шока лечение специфическим антидотом атропином и инфузионная терапия должны сочетаться с проведением ИВЛ в режиме ПДКВ= +5 см. Н20. У больных с явлениями декомпенсированного шока оптимальным является сочетание медикаментозной терапии включающей инотропную поддержку добутамином 7-15 мкг/кг/мин с проведением ИВЛ в режиме ПДКВ= 0 см. Н20.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаев Э.К. Программа «Алгоритм кислородного статуса». Ранняя диагностика дыхательной недостаточности. / Николаев Э.К, Катаев С.С., Мартынов A.B. // Тезисы Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов - 1997. Омск. - С. 35-37.

2. Катаев С.С. Нарушения транспорта кислорода у больных токсикологического профиля. Современные возможности интенсивной терапии. / Катаев С.С., Мартынов A.B. // Материалы городской научно-практической конференции, посвященной 25-летию городского токсикологического центра. -Екатеринбург. - 1998. -С.29-33.

3. Мартынов А..В. Оптимизация терапии острой дыхательной недостаточности с помощью программы «Алгоритм кислородного статуса». // Материалы городской научно-практической конференции, посвященной 25-летию городского токсикологического центра. - Екатеринбург. - 1998. - С. 33-34.

4. Николаев Э.К. Нарушения транспорта кислорода на основе программы «Алгоритм кислородного статуса». / Николаев Э.К., Катаев С.С., Марты-

нов A.B. // Материалы VI всербссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 1998. - Москва. - С26-28.

5. Катаев С. С Состояние транспорта кислорода у больных с острыми отравлениями клофелином в токсикогенную стадию отравления. / Катаев С.С., Мартынов A.B. // Тезисы городской научно-практической конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи». - Екатеринбург. - 1999. -С. 130-131.

6. Сенцов В.Г. Состояние транспорта кислорода у больных с отравлениями клофелином, вератрином и ФОИ на этапе поступления в стационар. / Сенцов В.Г., Мартынов A.B., Катаев С.С. // Тезисы Российской научно-практической конференции 18-21 сентября 2002г. «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями». - Екатеринбург,- 2002. - С. 85-87.

7. Катаев С.С. Новый способ лечения и профилактики венгилятор-ассоциированных пневмоний в процессе искусственной вентиляции легких. / Катаев С.С., Мартынов A.B. И Материалы X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». -Санкт-Петербург. - С. 86-87.

Изобретения:

Получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2002108203/20(008520) «Способ раннего определения нарушений проходимости дыхательных путей у больных в процессе искусственной вентиляции легких, с бронхиальной астмой и другими бронхолегочными заболеваниями»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СИ Сердечный индекс

УИ Ударный индекс

УПС Удельное периферическое сосудистое сопротивление

РЮ2 Напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе

Ра02 Напряжение кислорода в альвеолярном воздухе

РаОг Напряжение кислорода в артериальной крови

Pv02 Напряжение кислорода в венозной крови

Sa02 Насыщение гемоглобина артериальной крови

Sv02 Насыщение гемоглобина венозной крови

Са02 Содержание кислорода в артериальной крови

Cv02 Содержание кислорода в венозной крови

I-A Инспираторно-альвеолярная разница по кислороду

A-a Альвеоло-артериальная разница по кислороду

a-v Артерио-венозная разница по кислороду

2,3-ДфГ 2,3-дифосфоглицерат

P50 Парциальное давление кислорода при половинном насыщении

гемоглобина кислородом

do2 Доставка кислорода

V02 Потребление кислорода

куо2 Коэффициент утилизации кислорода

РНБ Русский фонд

2005-4 46951

Подписано в печать 05.02.2005г. Формах 60x84/)« Усл. леч листов 1,0 Тираж 110 экз. Заказ 216. > / | Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ», 620083, Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

. 1 * г •* - -

-1 • 67

Актуальность проблемы.

Поддержание клеточного метаболизма в аэробном режиме является одной из ведущих задач комплекса лечебных мероприятий направленных на обеспечение жизнедеятельности человека находящегося в критическом состоянии вообще и при острых экзогенных отравлениях в частности [41, 42, 100].

Гипоксия при острых отравлениях в большинстве случаев формируется практически на всех звеньях жизнедеятельности организма и на всех этапах транспорта кислорода от альвеол до клеток [7, 41, 10, 23, 38, 32, 100]. Именно поэтому оценка гипоксии как клинического явления требует исследования множества функций: легочного аппарата, гемоглобина, газового состава артериальной и венозной крови, сердечно - сосудистой системы, КОС, показателей метаболизма. [25, 79, 61].

Если в общей реаниматологии этим проблемам посвящено множество работ [24, 25, 61], то в клинической токсикологии имеются единичные работы [38, 32] и в целом проблема далека от разрешения.

Больные с отравлениями кардиотоксическими препаратами представляют в этом отношении наибольший интерес, так как один из ведущих физиологических механизмов компенсации гипоксии - увеличение минутного объема сердца у них не может быть реализован в полной мере. Кроме того, при отравлении рядом классических кардиотоксических ядов параллельно нарушается и функция внешнего дыхания - например отравления фосфорорганическими соединениями [10, 30].

Поэтому попытка оценить газообменную функцию легких, оценить состояния транспорта кислорода и его потребления, представляет не только научный интерес, но и имеет большое практическое значение.

Цель работы: Основной целью исследования явилось выяснение основных механизмов формирования гипоксии в группе больных с отравлением кардиотоксическими ядами, разработка диагностических алгоритмов и оценка эффективности коррекции выявленных нарушений.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. изучить состояние газообмена в легких, кислородтранспортной функции крови и метаболизма у больных с отравлением клофелином.

2. изучить состояние газообмена в легких, кислородтранспортной функции крови и метаболизма у больных с отравлением карбофосом.

3. оценить эффективность различных компонентов интенсивной терапии при отравлениях клофелином и карбофосом.

Научная новизна.

Впервые у больных с острыми отравлениями кардиотоксическими ядами проведено комплексное изучение состояния газообмена в легких, состояние кислородтранспортной функции крови, потребления кислорода и характер изменений кривой диссоциации оксигемоглобина. Выявлены патогенетические механизмы формирования гипоксии при отравлениях ядами этой группы на примере отравлений клофелином и карбофосом. Предложен алгоритм диагностических мероприятий и проведена оценка комплекса интенсивной терапии этих нарушений.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм диагностики нарушений дыхания с применением компьютерной программы «Алгоритм кислородного статуса». Дана оценка состояния газообмена, кислородтранспортной функции крови и метаболизма у больных с отравлениями кардиотоксическими ядами. Проведена оценка эффективности комплекса интенсивной терапии выявленных нарушений и рекомендована к клиническому применению.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1997), городской научно - практической конференции, посвященной 25-летию городского токсикологического центра (Екатеринбург, 1998), городской научно - практической конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи» (Екатеринбург, 1998, 1999), VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), Российской научно практической конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002), X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (С.- Петербург, 2003).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в Свердловском областном центре по лечению отравлений, Екатеринбургском городском токсикологическом центре. Полученные автором данные используются в учебном процессе на кафедре токсикологии и скорой медицинской помощи, кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, кафедре анестезиологии и реаниматологии УГМА.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 125 наименований работ, в том числе 83 отечественных и 42 иностранных авторов. Работа содержит 30 таблиц и 26 рисунков.

129 ВЫВОДЫ

1. У больных с отравлением клофелином легкой степени не зарегистрировано нарушений газообмена в легких, транспорта и потребления кислорода. У пациентов с отравлением средней степени тяжести выраженное снижение СИ являлось причиной снижения доставки кислорода к тканям. У больных с тяжелыми формами отравления расстройства газообмена в легких проявлялись возрастанием внутрилегочного шунта. Снижение величин СИ и содержания кислорода в артериальной крови приводило к снижению объемного транспорта кислорода и его декомпенсации. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалась вправо при отравлениях тяжелой степени.

2. У больных с отравлением карбофосом II стадии обеспечивался нормальный транспорт кислорода. У больных с отравлением карбофосом III стадии (компенсированный шок) отмечались вентиляционно-перфузионные нарушения в легких, на фоне повышенного уровня потребления кислорода отмечалось снижение оксигенации венозной крови, а кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалось вправо. У больных с отравлением карбофосом III стадии (декомпенсированный шок) были выявлены вентиляционно-перфузионные нарушения в легких, доставка кислорода страдала за счет снижения содержания кислорода в артериальной крови и уменьшения СИ, экстракция кислорода в тканях была увеличена, что приводило к выраженному снижению содержания кислорода в венозной крови. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалась вправо.

3. У больных с острым отравлением клофелином фармакологическая и антидотная терапия позволяют уменьшать не только нарушения гемодинамики, но и расстройства транспорта кислорода. У больных с отравлением карбофосом третьей стадии для нормализации транспорта кислорода фармакологическая коррекция должна сочетаться с искусственной вентиляцией легких. Выбор наиболее оптимального режима ИВЛ определяется исходным состоянием гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс диагностических мероприятий у больных с отравлением кардиотоксическими ядами должен включать в себя не только методы оценки состояния гемодинамики, но и методы оценки газообмена в легких, транспорта кислорода и его потребления. Использование компьютерной программы «Алгоритм кислородного статуса» значительно облегчает проведение мониторинга транспорта кислорода.

2. Выбор средств фармакологической коррекции должен определяться с одной стороны исходными гемодинамическими нарушениями, а с другой способностью этих препаратов корригировать газообменную функцию легких, транспорт кислорода и его потребление. У больных с отравлением клофелином легкой степени коррекция достигается введением атропина. У больных с отравлением средней степени тяжести целесообразно введение добутамина в дозе 7-15 мкг/кг/мин., который позволяет нормализовать сократительную способность миокарда и обеспечить газообмен в легких, транспорт кислорода и его потребление. У больных с тяжелыми формами отравления клофелином целесообразно использование дофамина в дозе 12-15 мкг/кг/мин.

3. У больных с отравлением карбофосом на фоне компенсированного шока лечение специфическим антидотом атропином и инфузионная терапия должны сочетаться с проведением ИВЛ в режиме ПДКВ= +5 см. Но О. У больных с явлениями декомпенсированного шока оптимальным является сочетание медикаментозной терапии включающей инотропную поддержку добутамином 7-15 мкг/кг/мин с проведением ИВЛ в режиме ПДКВ= 0 см. Н20.