Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии

Э ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

СКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ЬвОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ кнскии ИНСТИТУТ !И. М. СЕЧЕНОВА

. о

9

САВИНА

Алевтина Сергеевна

.. •• Н в ч.

/' ' - к^чМ^ Г-

I)?- ■.

; \ ( 9* ! -;

V, \ Л/ у ;;

. уИОРАЖЕНИВ СЕРДЦА „го^ЙР^СТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ И ЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.099

14.00.06 — кардиология 14.00.20 — токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1988

Работа выполнена в Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Сумароков;

доктор медицинских наук, профессор А. С. Сметнев;

доктор медицинских наук, профессор 3. И. Хата.

Защита состоится « »_ 198 года в часов

на заседании специализированного ученого совета Д-074.05.01 при 1-м ММИ им. И. М. Сеченова (Б. Пироговская, 2/6).

Автореферат разослан « »_198 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук И. Г. Алилуев,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые отравления химической этиологии (острые экзогенные отравления, острая химическая болезнь) — актуальная медицинская и социальная проблема, тесно связанная с интенсивной химизацией окружающей среды. По данным «Хроники ВОЗ» (1980), число острых отравлений химической этиологии неуклонно возрастает во всех цивилизованных странах мира.

Острая химическая болезнь характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, среди которых в последние годы обращает на себя внимание рост выраженных нарушений сердечной деятельности. Это связано с увеличением случаев отравлений веществами, обладающими избирательным токсическим действием на сердце и получивших в клинической токсикологии название кардиотоксических. Острые расстройства сердечной деятельности при отравлениях кардиотоксическими веществами составляют от 21 до 59% и нередко являются непосредственной причиной смерти больных в раннем периоде отравлений; летальность при этом достигает 10—22%. (Е. А. Лужников с соавт., 1977; Simenkowiz Е., Gattenlohner N., 1977; Pentel P. et al., 1980; Be-nowiz N., 1983; Bismuth C., e. a., 1985).

В то же время большое чело отравлений различными химическими агентами, не обладающими избирательной токсичностью на сердце, также вызывают нарушения сердечной деятельности при тяжелых клинических формах их течения.

Современная медицинская литература не располагает материалами по комплексному изучению функционально-морфологического состояния сердца при различных видах острых экзогенных отравлений. Отсутствует общая концепция острого токсического поражения сердца; не определено место этой патологии в современной классификации заболеваний сердца; не разработана тактика лечения острой патологии сердца в зависимости от избирательной токсичности на сердце химических веществ, вызывающих острые отравления. Данные зарубежной литературы касаются в основном нарушений сердечной деятельности при отравлениях кардиотоксическими веществами. При этом практически не освещен вопрос острой сердечной недостаточности и роль сократительной функции сердца в этих случаях. Остается неясным механизм вне-

запной остановки сердца, которая по мнению большинства авторов является характерной формой острой несостоятельности сердца при отравлениях кардиотоксическими веществами (Laer С., 1977; Margosh G., 1984; Filbert М., е. а, 1985; Pellinen Т, 1987; и ДР-)-

Между тем рост отравлений различными кардиотоксическими веществами в СССР, преимущественно медикаментами, начиная с 1980 года потребовал неотложного решения ряда вопросов диагностики и тактики патогенетического лечения острых расстройств сердечной деятельности. Это определило актуальность проблемы патологии сердца при острой химической болезни и выбор темы исследования.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с заданием 050401 общесоюзной отраслевой научно-технической программы 01.84.0004307 «Разработать и внедрить в практику высокоэффективные методы оказания скорой помощи и реанимации при неотложных состояниях» и по проблеме № 063 «Совершенствование методов диагностики критических состояний при острой химической болезни», разрабатываемой Московским городским научно-исследовательским институтом скорой помощи имени Н. В. Скли-фосовского.

Цель исследования. Комплексная оценка характера и степени нарушения функционального состояния сердца и обоснование общей концепции поражения сердца при острой химической болезни; разработка оптимального патогенетически обоснованного лечения и профилактики нарушений сердечной деятельности в токсикоген-ной стадии острых отравлений химической этиологии.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинических форм нарушений сердечной деятельности и их частоту в зависимости от характера токсического действия на сердце веществ, вызвавших отравление, сте-пони его тяжести, уровня концентрации токсического вещества в крови и длительности его воздействия.

2. Изучить частоту и характер возникающей при этом острой сердечной недостаточности и связанной с ней летальности.

3. Провести сравнительный анализ изменений сократительной функции сердца и центральной гемодинамики у больных средней и тяжелой степени отравлений в исследуемых нозологических группах отравлений и установить ее роль в развитии острой сердечной недостаточности.

4. Обосновать патогенетические механизмы поражения сердца с использованием результатов клинических данных и морфологического изучения повреждения миокарда.

5. Разработать классификацию поражения сердца при острых отравлениях химической этиологии и определить ее место в современной классификации сердечной патологии.

6. Изучить влияние фармакологической коррекции нарушений сердечной деятельности и оптимальных условий проведения ускоренной детоксикации путем осуществления динамического контроля проводимых мероприятий.

7. Разработать программу интенсивной терапии расстройств сердечной деятельности в общем комплексе лечения токсикогенной стадии острых отравлений химической этиологии.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной клинической токсикологии проведено комплексное клинико-инструмен-тальное и морфологическое изучение фукционального состояния сердца, что позволило определить характер и факторы риска его токсического поражения.

Разработана общая концепция токсического поражения сердца, в основе которой лежит положение об избирательности токсического действия на сердце различных химических веществ при острых экзогенных отравлениях.

Обоснованы патогенетические механизмы первичного, специфического действия на сердце кардиотоксических веществ и вторичного, неспецифического действия химических агентов, не обладающих кардиотоксическим действием в случаях вызываемых ими отравлений тяжелой степени.

Разработана классификация токсического поражения сердца, согласно которой имеет место острая токсическая дистрофия миокарда, развивающаяся в результате отравлений кардиотоксичес-кими веществами и связанная со специфическим повреждением кардиомиоцитов, и острая дистрофия миокарда при отравлениях прочими химическими агентами, вознкающая при развитии экзо-токснческого шока, морфологической основой которой является нарушение системы микроциркуляции и метаболических процессов миокарда, с последующим развитием неспецифических дистрофических изменений в сердечном волокне.

Практическая ценность работы. Определены основные электрокардиографические критерии, и разработана программа дифференцированного этиопатогенетического лечения и профилактики острых нарушений сердечной деятельности при химической болезни тяжелой степени и практические рекомендации по ее осуществлению.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения сердечной деятельности при острых отравлениях химической этиологии являются результатом острой дистрофии миокарда — в результате острой химической болезни тяжелой степени.

2. При острых отравлениях кардиотоксическими веществами в основе развития дистрофии миокарда лежит прямое специфическое избирательное действие химического агента на кардиомио-цит с нарушением его мембранных структур, последующим отеком цитоплазмы и диетрукцией органелл. Клинической формой на-

рушения сердечной деятельности при этом является комплекс остро возникающих расстройств ритма и проводимости сердца нг уровне критической концентрации токсического вещества в крови снижение сократительной функции сердца в этих случаях носит первичный характер и обусловливает острую сердечную недоста точность по типу кардиогенного шока.

3. При отравлениях химическими веществами, не обладающими избирательным кардиотоксическим действием, имеет место развитие дистрофии миокарда вторичного, иеспецифического характера, что является следствием расстройств микроциркуляции и метаболизма миокарда у больных с экзотоксическим шоком, и метаболизма миокарда у больных с экзотоксическим шоком. Нарушения сердечной деятельности в этих случаях не определяют тяжести клинического течения отравления, не вызывают острой сердечной недостаточности и являются следствием постепенно развивающихся дистрофических изменений в миокарде при декомпенсации экзотоксического шока.

4. Основой этиологического лечения острых расстройств сердечной деятельности при отравлениях кардиотоксическими веществами является ускоренная детоксикация организма; угрожающие формы нарушений ритма и проводимости сердца требуют предварительной неотложной коррекции с помощью фармакологических антагонистов, препаратов универсального мембраноста-билизирующего действия и карднотонической терапии с последующим проведением ускоренной детоксикации.

5. При отравлениях веществами, не обладающими кардиотоксическим действием, главная роль в профилактике нарушения функционального состояния сердца отводится комплексной противошоковой терапии и симптоматическому лечению возникающих аритмий сердца.

Внедрение работы. Разработанный комплекс этиопатогенетиче-ского лечения и профилактики нарушений сердечной деятельности в токсикогенной стадии отравлений химической этиологии внедрен в клиническую практику Всесоюзного токсикологического центра и в токсикологических центрах гг. Свердловска, Омска, Иркутска, Новосибирска, Воронежа, Ташкента и Баку, что подтверждено актами внедрения. По материалам диссертации издано две методические рекомендации МЗ РСФСР. В течение 1984—1988 гг. на курсе клинической токсикологии ЦОЛИУВ и кафедре клинической токсикологии ЦОЛИУВ прочитано 25 лекций по теме «Поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии».

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на ученом совете Московского НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского 22 июня 1988 г. и рекомендована к защите в специализированном ученом совете Д-07405 № 1 при 1-м Московском медицинском институте имени И. М. Сеченова.

Апробация диссертации в 1-м ММИ имени И. М. Сеченова проведена на межк^тшнической научной конференции кафедры внутренних болезней № 2 лечебного факультета № 2, кафедры внутренних болезней № 2 1-го лечебного факультета и научного отдела по лечению острых отравлений Московского НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского 1 ноября 1988 г. и рекомендована к защите в ученом совете № 1.

Материалы диссертации доложены на межклинических конференциях и научной сессии НИИ СП имени Н. В. Склифосовского (Москва, 1982; 1987); городских научно-практических конференциях по актуальным вопросам скорой медицинской помощи (Москва, 1983; 1985); заседании Московского научного общества терапевтов (Москва, 1988), заседании секции неотложной терапии Московского терапевтического общества (Москва, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ в центральных медицинских журналах, сборниках трудов, материалах Всесоюзных съездов и симпозиумов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 173 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 19 рисунками.

Автор выражает благодарность лауреату Государственной премии СССР профессору Евгению Алексеевичу Лужникову за консультативную помощь при выполнении настоящей работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящего исследования послужили 602 клинических наблюдения над больными с острыми химическими отравлениями, находившимися на стационарном лечении в реанимационном отделении Всесоюзного токсикологического центра НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. 359 больных составили группу отравлений кардиотоксическими веществами; в том. числе 116 больных с отравлениями амитриптилином и другими трицикли-ческими антидепрессантами, 108 — с отравлениями ФОИ (карбофосом и хлорофосом), 64 — различными алкалоидами, 38 — антиаритмическими медикаментами, 25 — серечными гликозидами, отравления прочими кардиотоксическими веществами имело место у 8 человек (соли бария и фтора). 243 больных составили группу отравлений прочими химическими агентами: психофармакологическими медикаментами барбитурового ряда — 103; прижигающими

веществами, преимущественно уксусной кислотой, — 84; хлорированными углеводородами (дихлорэтаном) — 56 больных. Сопутствующих заболеваний сердца к моменту острого отравления не было. Возраст больных был не старше 50 лет; в возрасте от 15 до 39 лет было 394 человека (65,4%), в возрасте 50лет было 16человек (2,7%). Мужчины составили 295 человек (49%), женщины — 307 человек (51%).

По совокупности клинико-токсикологических признаков у всех наблюдавшихся больных было установлено острое экзогенное отравление средней и тяжелой степени. Выздоровление наступило у 397 человек (66%), и в 205 случаях (34%) имел место смертельный исход; при этом непосредственной причиной смерти у 155 человек (75,6%) явились интоксикация (32,6%) или экзотоксический шок (42,9%).

По данным 205 актов судебно-медицинского вскрытия, коро-нарокардиосклероз отмечен в 42 случаях (20,5%); при этом степень сужения коронарных артерий не превышала 20%. Острых нарушений коронарного кровообращения отмечено не было. Сопутствующий диагноз дистрофии миокарда на основании макроскопических изменений сердечной мышцы выставлен в 38 случаях (18,5%) смерти больных от экзотоксического шока.

Все больные при поступлении обследовались по общепринятой в реанимационном токсикологическом отделении схеме, включавшей физикальные, клинико-лабораторные, химико-токсикологические, биохимические и инструментальные методы исследования, необходимые для установления диагноза и оценки степени тяжести отравления.

Программа исследования функционального состояния сердца включала следующие методы:

1. Оценка форм и степени расстройства сердечной деятельности проводилась на основе динамического исследования ЭКГ при поступлении, в период коррекции нарушений сердечной деятельности и после детокснкации организма. У больных с отравлениями ФОИ определялась степень увеличения систолического показателя. ЭКГ-контроль проводился ежедневно весь период токсикоген-ной стадии отравления.

2. Непрерывный контроль сердечной деятельности осуществлялся у всех больных с угрожающими формами аритмии с помощью кардиомониторной системы и записью ЭКГ на приставку в течении всего периода расстройства сердечной деятельности.

3. Исследование центральной гемодинамики и фазовый анализ систолы левого желудочка осуществлялся с помощью реополикар-диограммы (РПГ) в соответствии с «Методическими рекомендациями по определению параметров гемодинамики и тонуса сосудов методом импедансной реографии» (МЗ УССР, АН УССР, Киев, 1980). Особенностью указанного метода являлось замещение сфигмограммы дифференциальной реограммой.

Оценка сократительной функции сердца проводилась по изменению длительности фазы изометрического сокращения (ИС) и внутрифазовым показателям по известному методу В. Л. Карпма-на. Для более наглядной оценки изменения ИС использован коэффициент отношения ИС фактической (ИСф) к ИС должной (ИСД) для имеющихся условий гемодинамики, выраженный в процентах (А. П. Голиков с соавт., 1980; Парии В. В., Карпман В. Л., 1980).

При реализации методики использованы двухканальный реог-раф РПГ-202 и шестиканальный полиграф «Мингограф-81» для синхронной записи ЭКГ, фонокардиограммы, реограммы и дифференциальной реограммы. Реополикардиографическое исследование больных осуществлялось в динамике в течение всего периода ток-сикогенной стадии отравления в сроки 0—3, 3—б, 6—12 часов с момента поступления. Масса циркулирующей крови (МЦК) определялась методом разведения красителя с использованием радионуклида иод 131.

4. Морфологическое исследование миокарда проведено в 69 случаях смерти, в том числе при отравлениях кардиотоксическими веществами — в 34 случаях, прочими химическими агентами — в 35 случаях. Материал для исследования был взят из 6 отделов сердца (передней и задней стенок левого и правого желудочков, передней левой папиллярной мышцы и межжелудочковой перегородки) в сроки от 20 до 60 минут с момента констатации смерти путем ранних вскрытий или ранней посмертной биопсии сердца. Во всех случаях исследование проведено на светооптнческом и электронно-микроскопическом уровне. Гистофермснтохимическое исследование дегидрогеназ произведено в 25 наблюдениях.

Массив цифровых данных обрабатывался методом дисперсионного анализа и множественного корреляционного анализа с использованием для моделирования зависимости факторов частных коэффициентов корреляции (ЧКК), значимость которых при 1 = 100%. («Прикладная статистика (исследование зависимости)» (С. А. Айвазян, И. С. Епюкова, Л. Д. Мешалкин, 1985); «Основы моделирования и первичная обработка данных». М.: Финансы и статистика, 1983 (под редакцией Е. М. Степановой).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА ПРИ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Изучение функционального состояния сердца у 602 больных с различными видами острых отравлений показало, что характер и степень нарушения сердечной деятельности связаны: 1) с наличием или отсутствием избирательного кардиотоксического действия

химического вещества, вызвавшего отравление, 2) степенью тяжести отравления, 3) длительностью экспозиции яда в организме.

Для отравлений кардиотоксическими веществами характерным является развитие комплекса острых расстройств ритма и проводимости сердца в токсикогенной стадии отравления, на высоте концентрации токсического вещества в крови. Комплекс указанных расстройств сердечной деятельности получил название «первичный специфический кардиотоксический эффект» (ПКЭ). Формы нарушения ЭКГ при развитии ПКЭ у больных с отравлениями различными кардиотоксическими веществами, частота развития острой сердечной недостаточности (ОСН) и число летальных исходов представлены в табл. 1. Несмотря на большое число различных сочетаний нарушений ритма и проводимости сердца в каждой нозологической группе отравлений, выявлены преимущественно две формы расстройства сердечной деятельности для кардио-токсических веществ:

Таблица 1

Характер и частота изменений ЭКГ, развития острой сердечной недостаточности (ОСН) и летальных исходов при отравлениях кардиотоксическими веществами

Название вещества, число отравлений Наблюдаемые формы нарушений ЭКГ и их сочетания при развитии ПКЭ Число случаев

ПКЭ ОСН смерти

1 2 3 4 5

1. ФОН 1. Экстрасистолическая тахи- 16 5 5

(п — 108) аритмия

2. Внутрижелудочковая блокада 5 5 5

3. Внезапная асистолия сердца 7 — 4

2. Амитрип- Внутрижелудочковая блокада в 25 19 19

тилип :очетании с атриовентрикулярной

(п — 116) блокадой I степени

3. Сердечные 1. Синусовая брадикардия 7 1 —

гликозиды (брадиаритмия), атриовснтри-

(п — 25) кулярная блокада I и II степени,

бигеминия

2. Атриовентрикулярный ред- 5 5 1

кий ритм

3. Мерцательная брадиарит- 4 4 2

мия в сочетании с полной попе-

речной или внутрижелудочковой

блокадой

4. Антиарит- 1. Синусовая брадикардия, 13 8 —

мические атриовентрикулярпая блокада

медикаменты I степени, бигеминия

(п — 38) 2. Атриовентрикулярный редкий 10 6 1

(обзидан, ритм

анаприлин, 3. Атриовентрикулярпая блока- 2 1 1

изоптин, да 11 и III степени

финоптин, 4. Внутрижелудочкоовая блока- 5 4 2

аймалин, да

этмозин)

Продолжение табл. 1

1 2 3 4 5

5. Алкалоиды: Вератрпн (настойка чемерицы) (п — 25) 1. Синусовая брадикардия, желудочковая экстрасистолия 2. Атриовентрикуляриый редкий ритм 18 3 6 1 —

Хинин (п - 20) 1. Синусовая брадикардия, ат-риовентрнкулярпая блокада 1 н II степени 2. Внутрижелудочковая блокада 6 2 2 2 !—

Пахикарпин, аконитин (п - 19) Экстрасистолическая тахиаритмия 7 3 1

6. Соли бария (хлористый барий) (п - 6) 1. Синусовая брадикардия, желудочковая экстрасистолия, ант-риовентрикулярная блокада I степени 2. Внутрижелудочковая блокада 5 1 3 1 1

7. Соли фтора (п - 2) 1. Внутрижелудочковая блокада 2. Атриовентрикуляриый редкий ритм 1 1 1 1 1

Всего больных (% к общему числу): 359 (100) 143 (39,8) 78 (21,7) 44 (12,2)

1. Экстрасистолическая тахиаритмия, связанная с длительными периодами желудочковых политопных экстрасистол, с переходом в фибрилляцию желудочков и остановкой сердца, обратимого или необратимого характера. Эта форме ПКЭ характерна для отравлений ФОИ, пахикарпином, аконитином. Пороговые концентрации ФОИ в крови, при которых возникал ПКЭ, составили для хлорофоса 10 мкг/мл и выше, карбофоса — свыше 3,5 мкг/мл.

2. ПКЭ преимущественно «хининоподобного» типа с развитием различных форм нарушения функции проводимости сердца в сочетании с браднкардией (брадиаритмией) наблюдался при отравлениях сердечными гликозидами, а-адреноблокаторами, изоптином, финоптином, аймалином, хинином, вератрином, солями фтора и бария. При отравлениях амитриптилином имела место только внутрижелудочковая блокада, которая возникала при концентрации амитриптилина в крови от 4,5 мкг/мл и выше. Острая сердечная недостаточность (в случаях брадикардии ниже 40 сердечных сокращений в минуту) развивалась преимущественно по типу

2 — 1848

9

аритмогенного шока с выраженным клиническим синдромом и соответствующими изменениями центральной гемодинамики.

Из 137 случаев ПКЭ различной формы (табл. 1) внутрижелу-дочковая блокада наблюдалась у 42 больных; внезапная остановка сердца без предварительных расстройств ритма наступила у 30 человек из 42 и явилась непосредственной причиной смерти у 23 из них. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что внутрижслудоч-ковая блокада является наиболее опасной формой ПКЭ.

Исследование сократительной функции сердца (СФС) у больных с отравлениями кардиотоксическими веществами средней степени тяжести, без выраженных нарушений ритма и проводимости сердца, не выявило значительных изменений фазы изометрического сокращения и центральной гемодинамики по отношению к контрольной группе. При отравлениях кардиотоксическими веществами тяжелой степени у всех больных с ПКЭ наблюдалось достоверное снижение СФС, что подтвердилось значительным увеличением фазы изометрического сокращения и увеличением ее к должной на 36—68% (табл. 2). При этом имел место выраженный внутрнфазо-вый синдром гиподинамии сердца. Изменения центральной гемодинамики характеризовались снижением сердечного выброса на 26,6—30,3% и повышением ОПС, более умеренным при отравлениях ФОИ и амитриптилином и резко выраженным в группе отравлений сердечными гликозидами, алкалоидами и антиаритмическими медикаментами, сопровождавшихся выраженной брадикар-дией. Спустя 12 часов, при наличии ПКЭ, снижение СФС и показателей центральной гемодинамики в этих группах возрастало в 2—2,5 раза. Масса циркулирующей крови при этом была снижена не более чем на 10—15%, что позволило считать, что гипокинетический тип кровообращения не связан с гипополемией, а является результатом снижения контрактильной функции сердца и носит характер кардиогенного шока.

Проверена корреляционная связь между возникновением ПКЭ, концентрацией токсического вещества в крови и временем ее действия (временной фактор) при отравлениях амитриптилином и ФОИ. Анализ полученных данных показал, что имеется прямая связь высокой степени значимости между ПКЭ, концентрационным и временным факторами. (Средние значения ЧКК соответственно равны 0,898 и 0,895 при 1 = 100% значимости).

Изучен характер и степень зависимости между тремя факторами: внутрижелудочковой блокадой, увеличением длительности фазы изометрического сокращения и изменением основных параметров центральной гемодинамики во всех случаях развития внутри-желудочковой блокады. Результаты математического моделирования показали, что имеется прямая зависимость высокой степени между развитием внутрижелудочковой блокады и увеличением фазы изометрического сокращения (ЧКК равен 0,830); при этом прямая корреляционная связь между снижением СФС н показателя-

Таблица 2

Средние показатели (М±, р) СФС и центральной гемодинамики у больных с отравлениями кардиотоксическими веществами тяжелой степени при поступлении (до начала лечебных мероприятий)

Показатель Контроль (100%) Абсолютные величины (% к значению контрольной группы)

ФОН (п — 64) Амитриптилип (п - 61) Прочие кардиотокс. в-ва (п - 34)

1 2 3 4 5

ЧСС, ии 70,8 ±0,5 116,3+0,3 101,8 ±0,26 69,8 + 0,21

(164,2) (143) (98,6)

р 0,01 р 0,01 р 0,01

САД, мм рт. ст 91,7±0,9 69,6±0,83 72,26 ±0,42 71,8+0,08

(75,9) (78,8) (78,2)

р 0,01 р 0,01 р 0,01

УИ, мл/м2 46,73 ±0,82 34,3± 0,72 31,18 + 0,34 27,47±0,15

(73,4) (66,7) (62,8)

р 0,01 р 0,01 р 0,01

СИ, л/м2 3,23 ±0,06 2,71 ±0,09 2,70 ±0,05 1,96 ±0,09

(83,9) (83,6) (60,7)

р 0,001 р 0,01 р 0,001

ОПС, дни-см- 1325 ±30,48 1682,1 ±27,6 1767,9±23,3 2053+51,6

•сек—5 (126,9) (133,4) (154,9)

р 0,001 р 0,01 р 0,01

ИСф, м/сек 32,01 ± 0,1 34,1 ±0,13 40,1 ±0,16 46,67+0,11

(106,5) (125,2) (145,8)

р 0,05 р 0,01 р 0,01

ИСд, м/сек 32,1 ±0,12 24,8±0,16 20,4 ±0,10 29,24±0,10

р 0,05 р 0,01 р 0,01

ИСф/ИСд, % 1 (100%) 1,37 ±0,06 1,41 ±0,03 1,68 ±0,07

(137,0) (141) (168)

р 0,01 р 0,001 р 0,001

ВСП, % 88,1 ±0,24 82,6±0,29 83,'4±0,27 78,9±0,32

(93,7) (94,6) (89,5)

р<0,01 р<0,01 р<0,05

VI , сек'мм 2138,2±226,1 1624,3 ±108,3 1625,0 ±123,1 1400,5 ± 70,1

рт. ст. (75,9) (76) (65.5)

р<0,05 р<0,05 р<0,01

ИНМ, % 25,8±0,26 33,»±0,12 32,2±0,18 35,4±0,17

(131) (124) (137)

Р<0,01 р<0,01 р<0,01

Т'е , мл/сек 266,8 ±34,4 246.9 ± 2! ,4 206,14 + 21,2 178,3+12,1

(92,5) (77,2) (66,8)

р<0,01 р<0,01 р<0,01

ни центральной гемодинамики возрастает спустя 3—б часов после поступления больных на фоне имеющейся внутрижелудочковой блокады (ЧКК соответственно равны — 0,864,—0,892 и 0,664 (отрицательные значения указывают на обратный характер зависимости).

2*

11

Эти данные подтверждают, что внутрижелудочковая блокада сопровождается первичным снижением СФС, а изменения центральной гемодинамики по типу кардиогенного шока носят вторичный характер.

При отравлениях прочими химическими агентами, не обладающими избирательным токсическим действием на сердце (прижигающие вещества, дихлорэтан — ДХЭ, психофармакологические медикаменты барбитурового ряда), нарушения сердечной деятельности в токсикогенной стадии отравлений наблюдаются значительно реже и носят преимущественно неспецифический характер (табл. 3).

Таблица 3

Частота и характер изменений ЭКГ у больных с острыми отравлениями химическими веществами, не обладающими избирательным токсическим действием на сердце

Наблюдавшиеся изменения ЭКГ Виды химических веществ, частота изменений ЭКГ (% от числа больных в группе) Всего изменений (% от общего числа больных)

Прижиг. в-ва ДХЭ Барбитураты

Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Признаки перегрузки правого предсердия Желудочковая экстра-систолия Изменения фазы реполяризации неспецифнческого характера Признаки мелкоочаговых изменении миокарда Внутрижелудочковая блокада , Пароксизмальиые ритмы Изменений не было 68 (80, 9) 9 (10, 4) 8 (8, 9) 39 (46, 4) 8 (9, 5) 4 (4, 8) 5 (5, 9) 16 (19) 52 (87, 5) 5 (18, 9) 32 (51, 1) 4 (7, 1) 2 (3, 6) 3 (5, 3) 4 (7, 1) 91 (88, 3) 5 (4, 85) 8 (7, 8) 52 (50, 5) 6 (5, 8) 6 (5, 8) 3 (2, 9) 7 (6, 8) 211 (86, 8) 5 (2, 01) 14 (2, 7) 16 (6, 6) 123 (50, 6) 18 (7, 4) 12 (4, 9) И (4, 5) 27 (11, 1)

Всего больных: 84 56 103 243

Наиболее часто наблюдаются тахикардия и нсспецифические изменения фазы реполяризации ЭКГ. Клинический анализ полученных изменений ЭКГ показывает, что они возникают у больных преимущественно в тяжелой степени отравления, сопровождающегося развитием экзотоксического шока, на фоне выраженной ги-поволемии в случаях отравления уксусной кислотой и ДХЭ или глубокой токсикогипоксической комы с нарушением центральной регуляции дыхания и сосудистого тонуса при отравлениях барбитуратами. Изменения фазы реполяризации ЭКГ развивались по типу метаболических изменений и выражались в снижении сегмента Б—Т и уменьшении амплитуды зубца Т, появлении двухфазных (+) зубцов Т или увеличенных, деформированных Т, возникавших

на фоне метаболического ацидоза или гипокалиемии. Обратное развитие неспецифических изменений ЭКГ при эффективной коррекции нарушений гемоциркуляции и гомеостаза наблюдалось в течение нескольких часов. В 8,2% всех наблюдений отмечено появление выраженных отрицательных зубцов Т в наиболее тяжелых случаях декомпенснрованного экзотоксического шока и длительно протекавших расстройств гомеостаза. Обратная динамика этих изменений длилась от 3 до 6 дней. Признаки перегрузки правого предсердия транзиторного характера имели место в случаях шока с резко выраженной гиповолемией и повышением периферической резистентности сосудов и, по-видимому, связаны с перегрузкой малого круга кровообращения.

В начальном периоде экзотоксического шока отмечено возникновение пароксизмальной предсердной тахикардии, мерцательной тахиаритмип и экстрасистолической тахиаритмии. Эти формы нарушения ритма носили преходящий характер и быстро купировались с помощью аймалина, новокаинамида и введения препаратов калия. Внутрижелудочковая блокада в 4,9% всех случаев развивалась в наиболее тяжелых случаях, имевших летальных исход, за 2—4 часа до смерти, на фоне прогрессирования острой недостаточности кровообращения.

Исследование сократительной функции сердца (СФС) (табл. 4) у больных в начальном периоде экзотоксического шока при отравлениях уксусной кислотой и ДХЭ свидетельствует о повышении контрактильной функции сердца и внутрифазовом синдроме гипердинамни; изменение показателей центральной гемодинамики при этом указывает на гипокинетический тип кровообращения и снижение МЦК по сравнению с контрольной группой соответственно на 51 и 46,2%. При отравлениях барбитуратами показатели СФС приближаются к значениям контрольной группы; при этом МЦК снижена на 24%, а гемодинамические изменения по гипокинетическому типу кровообращения выражены умеренно. Спустя 6—12 часов в случаях декомпенсации экзотоксического шока наблюдается увеличение фазы изометрического сокращения по сравнению с контрольной группой на 30—38% и отчетливый внутрифа-зовый синдром гиподинамии сердца во всех группах отравлений на фоне прогрессирования расстройств гемоциркуляции. Снижение СФС в период декомпенснрованного экзотоксического шока наблюдалось у 56 больных из 243 (23,4%).

Учитывая снижение СФС на фоне нарастающих изменений кровообращения, проверена корреляционная связь между фазой изометрического сокращения и основными показателями центральной гемодинамики (УИ, СИ, ОПС), концентрационным фактором и длительностью течения отравлений (временной фактор). Прямая корреляционная связь обнаружена между изменением ИСф и концентрационным фактором при отравлениях дихлорэтаном и барбитуратами (ЧКК были соответственно равны 0,685 и 0,712); кор-

реляционная связь между ИСф и временным фактором нарастала спустя 6—12 часов после поступления (ЧКК имели значение 0,630 и 0,886). Корреляционная связь между ИСф и показателями центральной гемодинамики была низкой (значения ЧКК не превышали 0,286).

Таблица 4

Средние показатели (М± м, р) СФС и центральной гемодинамики у больных с отравлениями уксусной кислотой (I), дихлорэтаном (II) и барбитуратами (III) тяжелой степени при поступлении (до начала лечения)

Показатель Контроль (100%) Абсолютные величины (% к значениям контрольной группы)

1 (п—43) II (п—30) III (п—35)

1 2 3 4 5

ЧСС, мин

САД, мм рт. ст.

УИ, мл/м2

СИ, л/м2

ОПС, дин "см-сек-5

МЦК, мл/кг

ИСф, м/сек

ИСд, м/сск ИСф/ИСд, %

ВСП, %

y'i мм рт. ст/сек

ИНМ, % /е, мл/сск

70,8 ±0,5 115,8+0,41 117±0,9 107,5 ±0,8

(163) (165,6) (151,8)

р<0,001 р<0,01 р<0,01

91,7 ±0,9 102,51 ±0,81 84,1 ±0,3 80,38±0,5

(111,8) (91,7) (87,6)

р<0,01 р<0,001 р<0,05

46,73±0,82 34,55±0,88 21,2±0,18 3&,-33±0,23

(73,5) (45,3) (78,4)

р<0,01 р<0,01 р<0,01

3,23±0,06 2,77 ±0,10 2,44 ±0,08 2,91 ±0,06

(85,7) (113) (90)

р<0,05 р<0,001 р<0,01

1325 ± 30,48 1833±27,3 3118 + 27,0 1481,18±28<3

(138,6) (235,3) (112)

р<0,01 р< 0,001 р<0,05

73,72 ±0,75 35,56±0,57 39,56 ±0,43 56,03 ±0,37

(48,2) (53,6) (76)

р<0,01 р<0,05 р<0,01

32,0 ±0,1 27,3±0,12 28,1 ±0,03 29,31 ±0,06

(85,3) (87,8) (91,25)

р<0,01 р <0,001 р<0,01

32,1 ±0,12 35,85±0,08 35,8 ±0,13 32,4 ±0,03

р <0,001 р<0,01 р<0,01

1; 100% 0,761 ±0,02 0,803 ±0,06 0,901 ±0,02

(76 Д) (80,3) (90,1)

р<0,001 р<0,01 р<0,01

88,1 ±0,24 90,2 ±0,04 88,2±0,33 86,6 ±0,15

р<0,01 р<0,05 р<0,001

2138,2±226,1 3025,8± 201,3 2760 ±136,1 2092,3± 167,8

(141,5) (129) (97,8)

р<0,001 р<0,001 р<0,01

25,8±0,26 23,4±0,26 26,4±0,13 24,4 ±0,12

(90,7) (102,3) (93,1)

р<0,01 р<0,01 р<0,01

266,8 ±34,4 348,7±26,8 284,7 ±32,1 280,9 ±22,2

(130,7) (106,7) (105,3)

р<0,001 р<0,01 р<0,05

При отравлениях уксусной кислотой корреляционная связь средней значимости между ИСф и показателями центральной гемодинамики возникала спустя 6—18 часов после поступления (значения ЧКК были соответственно равны — 0,683, 0,686 и 0,574). Связь ИСф с показателями гемодинамики в первые 6 часов была низкой (ЧКК не превышали значения 0,126); связь с концентрационным фактором (содержание свободного гемоглобина в плазме) также была низкой (значения ЧКК были <0,248).

Эти данные показывают, что снижение СФС при отравлениях веществами, не обладающими кардиотоксическим действием, не имеет прямой зависимости с изменениями основных показателей центральной гемодинамики, а зависит от длительности гемоди-намических расстройств при экзотокснческом шоке.

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Во всех 34 случаях исследования миокарда у умерших вследствие тяжелых отравлений кардиотоксическими веществами на светооптпческом уровне отмечались нерезко выраженные изменения в сосудах микроцпркуляции, характерные для шоковых состояний.

При электронно-микроскопическом изучении структур миокарда в случаях отравлений ФОИ, сердечными гликозидами и фтористым натрием обращала внимание степень несоответствия поражения сосудов микроцпркуляции и кардномноцитов. При незначительном изменении сосудов микроцпркуляции и слабо выраженном отеке интерстнцни отмечался резкий диффузный отек цитоплазмы кардиомиотитов с «разобщением» органелл. Наибольшие изменения претерпевал саркоплазматическнй ретнкулум и базальный слой сарколеммы (мембранные структуры кардио-мпоцита), где отмечались деструктивные изменения. Митохондрии при этом сохраняли нормальную ультраструктуру, но активность дегидрогеназ (сукцинат-, лактат-, глюкозо-6-фосфат п р-оксибути-рат) была в них снижена. Наряду с этим во всех отделах миокарда выявлены иеспецифнческие дистрофические повреждения отдельных мышечных волокон или их групп с явлениями некроза в некоторых из них.

Особенностью структурных изменений миокарда при отравлениях амитриптнлином является нарушение углеводного обмена кардномноцитов с избыточным содержанием гликогена в их цитоплазме. При электронно-микроскопическом исследовании было выявлено, что в цитоплазме кардномноцитов на больших участках органеллы отсутствуют, а цитоплазма заполнена гликогеном, при этом гранулы гликогена нередко заполняли поврежденные мито-

хондрии. Подобные изменения кардиомиоцитов наблюдаются при гликогенозах — заболеваниях, в основе которых лежит нарушение обмена гликогена в результате врожденной ферментопатии (Е. Н. Розенфельд с соавт., 1980). В двух случаях наблюдений, где имела место внезапная остановка сердца, отмечалась наиболее выраженная деструкция цитоплазмы кардиомиоцитов с отсутствием в ней органелл и заполнением ее гликогеном.

Полученные данные позволяют считать, что при отравлениях различными кардиотоксическими веществами имеет место специфическое повреждение кардиомиоцитов, которое в целом выражается в повреждении мембранных структур и цитоплазмы, то есть функциональных структур кардиомиоцита, осуществляющих через ферментную регуляцию ионную проницаемость и энергообмен в миокарде (В. А. Сакс, Л. В. Розенштраух, 1980; В. В. Глаголева, Ю. С. Чечулин, 1980; Д. С. Саркисов, 1988).

Схема патогенеза нарушения функционального состояния сердца при отравлениях кардиотоксическими веществами может быть представлена в следующем виде:

Прямое избирательное токсическое действие

кардиотоксического вещества на миокард .

Специфическое повреждение мембранных структур

_кардиомиоцита_

1

Нарушение мембранной проницаемости кальция,

_калия, натрия_

I

Отек цитоплазмы кардиомиоцитов,

_деструкция органелл_

I

Возникновение первичного специфического

кардиотоксического эффекта _

_Снижение сократительной функции сердца_

I

Острая сердечная недостаточность _(кардиогенный шок)_

Внезапная остановка сердца

Исследование миокарда в 35 случаях смерти в результате тяжелых отравлений уксусной кислотой, дихлорэтаном и препаратами барбитурового ряда вне зависимости от вида химического агента обнаружило выраженные изменения сосудов микроциркуляции и внутрисосудистые нарушения реологических свойств крови. При светооптическом исследовании общие признаки шока про-

являясь полнокровием мелких артерий и вен, лейкостазами, отеком интерстиция, а также очаговыми дистрофическими изменениями мышечных волокон или их небольших групп, которые были одинаковы по интенсивности в миокарде левого и правового желудочков. Изменения кардиомиоцитов при светооптическом исследовании заключались в исчезновении гликогена и появлении жировой дистрофии, развитии единичных мышечных микроочагов некроза. Снижение активности детдрогеназ наиболее выраженным было при отравлениях барбитуратами и дихлорэтаном.

При электронно-микроскопическом исследовании клетки эндотелия сосудов микроциркуляции были резко отечны или уплощены. Внутрисосудистые изменения заключались в основном в развитии эритроцитарных стазов и отделения плазмы. Наиболее интенсивно степень поражения сосудов микроциркуляции и внутри-сосудистые расстройства были выражены при отравлении уксусной кислотой, что связано с ее гемолитическим действием. Ультраструктурные изменения кардиомиоцитов заключались в умеренном отеке цитоплазмы преимущественно субсарколемной зоны, при этом большая часть митохондрий и других органелл сохраняла свою структуру. Все вышеописанные изменения миокарда возникают в результате расстройства проницаемости сосудов микроциркуляции и вполне согласуются в наших наблюдениях с выраженностью экзотоксического шока и неспецифических изменений электрокардиограммы.

Схема патогенеза нарушения функционального состояния сердца при отравлениях химическими веществами, не обладающими избирательным кардиотоксическим действием:

Рассмотренные выше различные патогенетические механизмы нарушения функционального состояния сердца свидетельствуют о том, что основой этих нарушений является острое диффузное поражение миокарда.

Анализируя современные представления о характере различных заболеваний миокарда («Кардиомиопатии». ВОЗ, 1985; Д. С. Сар-кисов, 1988; Т. Harrison, 1986; В. Дж. Ферранс, 1988), мы пришли к выводу, что поражение сердца при острых химических отравлениях более всего соответствует и может быть отнесено к острой токсической дистрофии миокарда, развивающейся в результате первичного специфического или вторичного неспецифического действия на сердце химического агента, вызвавшего отравление.

Токсическое действие химического агента, лежащее в основе развития экзотоксического шока

Уксусная кислота

Ожог ЖКТ, гемолиз, кровотечение

ДХЭ

Снотворные вещества

Центральное нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Тканевая гипоксия

Повреждение клеточных

мембран эндотелия ** сосудистой стенки, плазмопотеря

I

Абсолютная гнповолсмия Относительная гиповолемия Экзотоксический шок

I

Повреждение сосудов микроцнркуляции миокарда и внутрисосудистые изменения реологии крови, нарушение сосудистой проницаемости, отек ннтсрстиция, нарушение окислительно-восстановительных процесов в миокарде

Неспецифическпе дистрофические изменения диффузного характера с редкими мнкроочагамн некробиоза и некроза в мышечных волокнах

Тахикардия, развитие пароксизмальных ритмов и эктопической активности сердца, неспецифическпе изменения ЭКГ. Постепенное снижение ниотропной функции сердца, остановка сердца на фоне тяжелых расстройств гемоциркуляции

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ТОКСИКОГЕНИОЙ СТАДИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

В соответствии с полученными различными патогенетическими механизмами поражения сердца и нарушений сердечной деятельности обосновано дифференцированное лечение, основными принципами которого являются:

1. Основой лечения специфического поражения сердца и острых нарушений сердечной деятельности является ускоренная де-токсикация организма, устраняющая непосредственную причину специфического воздействия на сердце; угрожающие формы расстройств сердечной деятельности и наличие острой сердечной недостаточности требуют предварительной коррекции с последующим проведением ускоренной детоксикации.

2. При отравлениях химическими веществами, не обладающими избирательным кардиотоксическнм действием, осложненных экзотокснческим шоком, основой профилактики неспецифической дистрофии миокарда является комплексная противошоковая терапия в сочетании с методами детоксикации и симптоматическое лечение острых расстройств ритма сердца.

Методы ускоренной детоксикации могут быть проведены только при условии стабильной гемодинамики (Л. Г. Костомарова; Е. А. Лужников с соавт., 1984). Поэтому в лечении тяжелых отравлений кардиотоксическнми веществами на первое место выступает предварительная коррекция угрожающих форм ПКЭ и острой сердечной недостаточности, что обеспечивает профилактику внезапной остановки сердца и необходимую стабилизацию артериального давления. Предварительная коррекция включала:

— а) патогенетическое лечение ПКЭ при всех видах кардно-токснческнх отравлений проводилось с помощью унитиола, гидрокортизона и а-токоферола (витамина Е). Указанные препараты обладают универсальным мембраностабилизнрующнм действием, препятствуют ингибировашпо мембранных ферментов и нормализуют процесы мембранной проницаемости ( В. И. Кандрор, 1980; AsKenasi R., Marchel М„ 1984; Laurent М., е. а. 1985);

— б) коррекцию ПКЭ с помощью фармакологических антагонистов: при отравлениях ß-адреноблокаторамн вводился один из а-адреностнмуляторов — новодрин, алупент или изопреналин (изупрел). Введение а-адреностимуляторов быстро увеличивало число сердечных сокращении и уменьшало выраженность нарушения проводимости сердца. Указанные а-адреностимуляторы использовались также при отравлениях антиарптмичеекпми медикаментами и химическими веществами, при которых возникал ПКЭ

хининоподобного типа в сочетании с брадикардией (хинин, этмо-зин, финоптин, изоптин, аймалин, соли бария и фтора, вератрин).

При отравлениях сердечными глнкозидамн использовался преимущественно а-токоферол, который является антагонистом специфического кардиотоксического действия препаратов наперстянки (Hehving Н. Р., 1971). При отравлениях некоторыми кардноток-сическими веществами проводилось также лечение специфическими антагонистами: при отравлениях некоторыми карднотоксичес-кими веществами проводилось также лечение специфическими антагонистами: при отравлениях ФОИ вводились атропин (антагонист мускариноподобного действия ФОИ) и реактнваторы холин-эстеразы (оксимы) — антагонисты антихолпнэстеразного действия ФОИ.

При отравлениях пахикарпином специфическими антагонистами являются прозерин и витамин Вь Не оказывая непосредственного действия на ПКЭ, специфические антагонисты снижают общетоксическое действие и тем самым уменьшают степень риска возникновения острых расстройств сердечной деятельности;

— в) кардиотоническую терапию, которая проводилась у больных с ПКЭ, осложненным развитием кардиогенного шока. Для улучшения сократительной функции сердца использовался добу-тамин, кардиотонический препарат, реализующий свое действие через а-адренорецепторы и не обладающий мембранным действием сердечных гликозндов (Andi W., 1977; Kates R., Leier К.-, 1978 и др.). По мнению указанных авторов, использование сердечных гликозидов в качестве кардиотопических средств при отравлениях кардиотоксическими веществами противопоказано. Симптоматическая терапия предусматривала применение эндокардиальной электростимуляции ритма при неэффективности фармакологической коррекции и появлении признаков синдрома малого выброса. Электростимуляция ритма проводилась весь период, необходимый для проведения ускоренной детоксикации и восстановления нормальной частоты спонтанного ритма.

При отравлениях ФОИ, сердечными глпкозидами и аконитином проводилась коррекция гипокалпемии, характерной для этого вида отравлений.

Методы ускоренной детоксикации (операции гемосорбции и гемодиализа) при отравлениях кардиотоксическими веществами проводились после необходимой коррекции ПКЭ и стабилизации артериального давления. Наиболее эффективным является метод гемосорбции. Гемосорбция проводится при отравлениях кардиотоксическими медикаментами, сердечными гликозидами, фосфо-рорганическими инсектицидами и растительными алкалоидами (настойками чемерицы, софоры и др.) Гемодиализ использовался в случаях отравлений солями бария и фтора, а также в комбинации с гемосорбцией при отравлениях ФОИ. Гемосорбция проводится 1—2 колонками по 40 минут, обеспечивая быстрое снижение

концентрации кардиотоксического вещества в крови. Перитопеаль-ный диализ и кишечный лаваж не обеспечивают быструю детокси-кацию и используются как методы выбора в случаях, исключающих. проведение гемосорбции (низкие показатели гемодинамики при острой сердечной недостаточности, не поддающиеся коррекции). Промывание желудка проводится всем больным и входит в общий комплекс лечения, включающий также инфузионную терапию и форсирование диуреза с помощью мочегонных препаратов (лазикс, новурит, моннитол).

Лечение нарушений сердечной деятельности у больных с экзо-токснческнм шоком при отравлениях веществами, не обладающими избирательной токсичностью (прижигающие яды, дихлорэтан, барбитураты), определяется в первую очередь своевременным проведением комплексной противошоковой терапии, которая является профилактикой развития неспецифической дистрофии миокарда. Комплекс противошоковой терапии (Л. Г. Костомарова, 1983) включает: восстановление эффективной гемоциркуляции с помощью многокомпонентной инфузионной терапии, в состав которой входят также препараты, улучшающие реологические свойства крови — реополиглюкин и гепарин; вазоактпвные препараты, регулирующие периферическую резистентность сосудов, введение аналгезирующих средств для снятия болевого синдрома при отравлениях прижигающими веществами; витамины группы В.

Методы ускоренной детоксикации проводятся только при условии предварительной стабилизации основных гемодинамическнх показателей. В случаях выраженной гемодинамической недостаточности методами выбора являются перитонеальный диализ и кишечный лаваж.

Симптоматическая терапия наблюдавшихся нарушений ритма проводилась в зависимости от формы аритмий и периода экзоток-спческого шока. По нашим наблюдениям, резко выраженная синусовая тахикардия от 120 до 145 сокращений сердца в минуту в начальном периоде шока требует только интенсивной коррекции ги-поволемнн. При выраженной тахикардии в период декомпенсации шока, нарушения гомеостаза и снижения сократительной функции сердца проводилась кардиотоническая терапия препаратами сердечных гликозидов быстрого действия (строфантин, коргликон). Для лечения пароксизмальных форм нарушений ритма использовались антиарптмические препараты в зависимости от вида аритмии (новокаинамид, аймалин, кордарон, лидокаин). Важное значение имеет коррекция водно-электролитного баланса препаратами калия (поляризующие смеси, панангин). С целыо профилактики и коррекции нарушений метаболических процессов в организме использовано раннее применение витаминов Вь В0, В]2 — в течение всего периода экзотоксического шока с момента поступления больных.

Общая оценка эффективности предварительной коррекция ПКЭ проведена у 132 больных по трем критериям: стойкий эффект (ликвидация признаков ПКЭ), временный эффект (уменьшение степени выраженности или временная ликвидация ПКЭ) и отсутствие эффекта (табл. 5). Полученные данные показывают, что успешная коррекция ПКЭ дает возможность провести ускоренную дегоксикацню в ранние сроки у 88,6% больных.

Таблица 5

Эффективность комплексной предварительной коррекции ПКЭ у больных с острыми отравлениями кардиотоксическими веществами

Эффективность коррекции

Вид хнмич. агента Стойкий эффект Временный эффект Отсутствие эффекта Всего случаев

ФОИ 2 14 5 21

Амитриптнлин 0 20 5 25

Сердечные гликознды 4 13 2 19

Антиарнтмические 10 18 2 30

медикаменты

Алкалоиды 20 16 1 37

Итого: 36 (27,3%) 81 (61,4%) 15 (11,4%) 132 (100%)

Анализ эффективности лечения ПКЭ методом гемосорбцин проведен у 124 больных с ПКЭ разной степени выраженности (табл. 6).

ПКЭ при проведении ГС исчезает в большинстве случаев в первые 3—4 часа после начала операции при условии полного выведения токсического вещества или снижения начальной его концентрации в крови на 50%, что отмечено в случаях отравлений ФОИ и амитриптилином. Проведение операции гемосорбцин полностью ликвидирует ПКЭ у 83,9% больных.

Лечение добутамином проведено у 30 больных с отравлениями амитриптилином и обзиданом. У всех больных была внутри-желудочковая блокада с деформацией и уширением комплекса (^ИЭ от 0,12 до 0,16 секунды и выраженные изменения показателей центральной гемодинамики по типу кардиогенкого шока. Артериальное давление составляло от 100/60 до 80/40 мм рт. ст.

Введение добутамина проводилось под контролем РПГ каждые 3 часа в течение 24 часов. Результаты показывают, что оптимальным периодом восстановления сократительной функции сердца и гемодинамики является 6—12 часов с момента введения препарата (24 больных). Однако улучшение СФС и гемодпнами-ческих расстройств начиналось уже к концу первых 3 часов введения препарата, что позволило перевести на гемосорбцнго

Таблица О

Эффективность лечения методом гемосорбции острых нарушении ритма и проводимости сердца у больных с отравлениями кардиотоксическими

веществами

Вид хнмпч. агента Число Ликвидация

Характер нарушений ЭКГ случаев с ПКЭ ПКЭ после ГС

ФОН Экстраспстолическая тахиарнтмия ,16 12

» Внутрижелудочковая блокада 5 2

Амитрнптплип Атриовентрнкулярная блокада I степени, неполная блокада ножек 22 22

пучка Гиса 25 20

» Полная внутрижелудочковая блокада

Сердечные Антриовситрнкулярная блокада 16 13

глпкозпды II и III степени, мерцательная браднаритмпя; атрновеитрикулярный

Аитриаритмиче- редкий ритм 25 23

Брадиарнтмия, атриовентрнкулярная

скис медика- блокада II степени; атрповентрику-

менты лярпый редкий ритм 5 3

« Полная внутрижелудочковая

Алкалоиды блокада 7

Экстраспстолическая тахиарнтмия 8

(пахикаршш)

(аконитин)

Хинин Синусовая брадикардия, полная внутрижелудочковая блокада 2 2

Общее число случаев 124 104

(% от общего числа) (100) (83,9)

часть больных спустя 3 часа после начала лечения. Во всех случаях лечения добутамином наблюдалось увеличение сниженного ударного и сердечного объема крови без заметного увеличения числа сердечных сокращении, с постепенной нормализацией общего периферического сопротивления сосудов.

ВЫВОДЫ

1. Острые отравления химической этиологии в 42,6% сопровождаются различными расстройствами сердечной деятельности, характер и степень которых определяется избирательностью токсического действия химического агента на сердце, концентрационным и временным факторами.

2. При острых отравлениях веществами избирательного кар-диотоксического действия развивается острая токсическая дистрофия миокарда в результате первичного специфического поражения сердца. Морфологической основой поражения является специфическое повреждение мембранных структур и цитоплазмы

Кардиомиоцитов в сочетании с незначительным нарушением микроциркуляции миокарда.

3. Клинической формой специфического поражения сердца является острое развитие комплекса нарушений ритма и проводимости сердца в токсикогенной стадии отравлений кардиотоксиче-скими веществами, получившего название первичного специфического кардиотоксического эффекта. Частота его развития при отравлениях различными кардиотоксическими веществами составляет: при отравлениях карбофосом и хлорофосом — 19,4%, амитриптилином — 21,5, сердечными гликозидами — 64, алкалоидами — 56,2, антиаритмическими медикаментами — 78,9%. Пороговые концентрации в крови кардиотоксического вещества, при которых возникает первичный кардиотоксический эффект, составляют для хлорофоса 10 мкг/мл, карбофоса — 3,5 мкг/мл, амнг-риптилина — свыше 4,0 мкг/мл.

4. Развитие первичного кардиотоксического эффекта наблюдается в виде двух форм: экстрасистолической тахиаритмии или по типу хининоподобного эффекта (различные формы нарушения проводимости сердца в сочетании с брадикардией). Первый вариант характерен для отравлений карбофосом, хлорофосом, па-хикарпином, аконитином, окситоцином; вторая форма типична для отравлений амитриптилином и другими трициклическими антидепрессантами, сердечными гликозидами, вератрином, солями фтора и бария, антиаритмическими медикаментами (|3-адрено-блокаторами, изоптином, фпноптином, аймалином, хинином, эт-мозином).

5. В 21,7% случаев ПКЭ приводят к развитию острой сердечной недостаточности по типу кардиогенного шока, в основе которого лежит снижение сократительной функции сердца с развитием вторичных изменений центральной гемодинамики.

6. Основным принципом лечения расстройств сердечной деятельности при острых отравлениях кардиотоксическими веществами является ускоренная детоксикация организма (метод гемо-сорбции); угрожающие формы первичного кардиотоксического эффекта и наличие острой сердечной недостаточности требуют предварительной коррекции с последующим проведением ускоренной детоксикации.

7. Прогноз первичного кардиотоксического эффекта связан со степенью выраженности острой сердечной недостаточности, ответной реакцией на проводимую фармакологическую коррекцию и ускоренную детоксикацию. Прогностически неблагоприятным признаком является отсутствие эффекта проведения гемосорб-ции. Смертельный исход вследствие острой сердечной недостаточности при этом составляет от 1,6 до 12,9% при отравлениях различными кардиотоксическими веществами.

8. При острых отравлениях химическими веществами, не обладающими кардиотоксическим действием (уксусной кислотой,

дихлорэтаном, барбитуратами), поражение сердца связано с острой токсической дистрофией миокарда неспецифического характера, развивающейся только в случаях экзотоксического шока. Морфологической основой поражения сердца при этом является выраженное повреждение сосудов микроциркуляции миокарда, нарушение сосудистой проницаемости и развитие микроочаговых дистрофических изменений в сердечной мышце неспецифического характера.

9. Клиническим проявлением вторичного неспецифического поражения сердца является миокардиодистрофия, развивающаяся у 8,2% больных с экзотоксическим шоком, которая сопровождается появлением неспецифических изменений на ЭКГ, различных форм расстройств ритма транзиторного характера и вторичным умеренным снижением сократительной функции сердца на фоне выраженных расстройств гемоциркуляции, связанных с экзотоксическим шоком.

10. Основой профилактики развития острой неспецифической дистрофии миокарда является комплексная противошоковая терапия в сочетании с методами ускоренной детоксикации и симптоматическое лечение возникающих нарушений ритма сердца.

11. Проведение дифференцированного этиопатогенетического лечения с ранним использованием методов ускоренной детоксикации позволило снизить частоту возникновения первичного кар-диотоксического эффекта при отравлениях карбофосом и хлорофосом с 46,5% в 1977 г. до 19,4% в 1987 г. Летальность, связанная с острой сердечной недостаточностью, снизилась при этом с 28,8 до 12,9%. Комплексное патогенетическое лечение экзотоксического шока привело к снижению развития миокардиодистро-фии в те же сроки с 30,8 до 8,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

программа лечения нарушений сердечной деятельности в токсикогенной стадии острых отравлений

химической этиологии А. Острые отравления кардиотоксическими веществами

I. Диагностика форм первичного специфического карднотоксического эффекта (ПКЭ) и оценка степени тяжести острых расстройств сердечной деятельности проводятся на основе данных клинического и токсикологического исследований больных, данных ЭКГ и импеданской реополикардиограммы (синхронные данные основных параметров центральной гемодинамики и фаз систолы левого желудочка).

Электрокардиографические признаки (формы) ПКЭ в зависимости от вида карднотоксического вещества, вызвавшего отравление, представлены ниже (а — начальные проявления, б — угрожающий характер ПКЭ):

Название карднотоксического а б

вещества

1. Амитриптилин и другие препараты группы трнциклических антидепрессантов Атриовентрнкулярная (АВ) блокада 1 степени; замедление внутриже-лудочковой проводимости (С^в до 0,11 сск.) Полная внутрижелудочковая блокада

2. Антиаритмическне медикаменты (В-адреноблокаторы, хинин, эт-мозин, изоптин, фпноптин, ай-малин) Синусовая брадикардия 60—50 в мин.; АВ блокада I степени; замедление внутрнжелудочковой проводимости ((¡>1^8 до 0,11 сск.) Синусовая брадикардия (брадиарнт.чпя) менее 50 сокращении в минуту, АВ блокада II и III степени (редко); атриовеитрнкулярный редкий ритм; полная внутрижелудочковая блокада

3. Сердечные гликозиды Синусовая брадикардия 60—50 в мин., бигемипия, АВ блокада I степени Синусовая брадикардия (мерцательная бради-аритмия), АВ блокада II и III степепи с переходом в редкий атриовеитрнкулярный ритм. Внутрижелудочковая блокада (редко)

4. ФОН (хлорофос, карбофос и другие препараты) пахикарпин аконитин окситоцин Синусовая тахикардия. Единичные редкие политопиые желудочковые экстрасистолы Политопиые групповые желудочковые экстра -систолы с длительными периодами эктопических сокращений, переходящих в фибрилляцию желудочков

5. Соли бария и фтора Синусовая брадикардия 60—50 в мин., АВ блокада I степени, замедление (^Б до 0,11 сек. Редкий атриовеитрнкулярный ритм; полная внутрижелудочковая блокада

6. Вератрин Синусовая брадикардия 50—60 в минуту АВ блока I степени Синусовая брадикардия менее 50 в минуту: редкий атриовеитрнкулярный ритм

И. КОМПЛЕКСНОЕ ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО СПЕЦИФИЧЕСКОГО КАРДИОТОКСИЧЕСКОГО

ЭФФЕКТА

а. Начальные проявления ПКЭ

1) Профилактика развития угрожающих форм ПКЭ: Унитиол 5% раствор 5—10 мл Гидрокортизон 125 мг

а-токоферол 30% 1 мл (300 мг) внутримышечно при всех видах отравлений.

Одновременно проводится:

2) Усиление методов естественной детоксикации (промывание желудка, инфузионная терапия в объеме 2,5—3 л жидкости внутривенно с последующим форсированием диуреза путем введения 60 мг лозикса внутривенно)

3) Калия хлорид 10% — 30 мл, новокаин 0,5% раствор 30 мл, инсулин 10 ед. в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капель-но при отравлениях ФОИ, сердечными гликозидами, пахикарпи-ном, аконитином)

Все лечение проводится в течение 2,5—3 часов _с момента поступления_

Отсутствие эффекта (наличие ПКЭ)

1

ГЕМОСОРБЦИЯ

(отравления медикаментами и карбофосом)

ГЕМОДИАЛИЗ

(отравления хлорофосом, солями бария и фтора)

б. Угрожающие формы ПКЭ-

Острая сердечная недостаточность (кар-диогашый шок)

1) Патогенетическое лечение всех форм ПКЭ: Унитиол 5% — 20 мл внутривенно Гидрокортизон — 250 мг внутривенно а-токоферол 30% 300 мг внутримышечно

каждые 5 часов весь период токепкогепной стадии отравления.

Б. Тяжелые отравления веществами, не обладающими кардиотоксическим действием, осложненные развитием зкзотоксического шока (прижигающие вещества, снотворные барбитурового ряда, дихлорэтан)

I. Профилактика развития неспецифической дистрофии миокарда

Комплексная противошоковая терапия:

а) Многокомпонентная инфузиоьная терапия с целью коррекции гиповолемии и нормализации периферического кровотока

б) Фармакотерапия вазоактивиымп препаратами с целью регуляции резистентности периферических сосудов; обезболивание, коррекция диуреза

в) Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови

г) Методы экстренной детокснкацни организма

а) Плазмозамещающие растворы (полиглюкин, гемодез, желатн-ноль), гипертонические растворы глюкозы с инсулином и новокаином, 4—8% растворы гидрокарбоиата натрия. Объем вводимой жидкости в среднем 3—5 л в сутки, в тяжелых случаях — до 10— 15 л_

б) При повышенном ОПС — симпатолитики, пейтролептики и глюкокортикоиды (предиизолон — от 800 до 1000 мг в сутки); при снижении ОПС — допамнн и норадрепалин; спазмолитики, наркотики и нейролептаналгезия с применением дроперидола и фептанп-ла

в) Реополиглюкип от 800 до 1200 мл; гепарин по 5000 ед. каждые 6 часов внутривенно

г) Гемосорбция проводится при условии стабилизации основных показателей гемодинамики иа удовлетворительном уровне; при ге-модинамнческой недостаточности проводится перитонеальиый диализ или кишечный лаваж

д) Витамины В1 — 5%, В6 — 5%, В12 — 0,05% по. 2 мл ежедневно внутривенно с момента поступления и весь период экзотоксиче-ского шока

II. Симптоматическое лечение нарушений сердечной деятельности

1. Желудочковая экстрасистолия номо полптоппая

1. (Поляризующие смеси (калий — инсулин — новокаин — глюкоза), папанпш 5 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капелыю; при отсутствии эффекта .— лидокаин 2% (4 мл) или но-вокаинамид 10% (5 мл) внутривенно в растворе 5% глюкозы

2. Аймалин 25% (2 мл) в 5% растворе глюкозы внутривенно капелыю или новокаинамид

3. Новокаинамид 10% (5 мл) внутривенно капелыю или изоптин 0,25% (4 мл.), или кордарон 5% в 5% растворе глюкозы внутривенно, капельно

Кардиотоническая терапия проводится во всех случаях декомпенсации зкзотоксического шока с помощью сердечны*

гликозидов быстрого действия (строфантин, корглнкон)

2. Пароксизмальная мерцательная аритмия

3. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

В центральных журналах:

1. Изменения ЭКГ при остром отравлении пахикарппном // Кардиология. 1973. № 4. С. 141 —142. (В соавт. с В. М. Двориной).

2. Изменения ЭКГ при острых отравлениях фосфорорганиче-скими инсектицидами // Сов. мед. 1973. № 8. С. 89—91.

3. Изменение миокарда при отравлениях барбитуратами и ФОС // Сов. мед. 1973. № 5. С. 113—120. (В соавт. с Н. П. Киселевой) .

4. К вопросу о патогенезе острых отравлений дихлорэтаном // Тер. архив. 1974. № 2. С. 27—32. (В соавт. с Е. А. Лужниковым).

5. О патогенезе нарушения ритма и проводимости сердца при острых отравлениях фосфорорганическими инсектицидами // Кардиология. 1975. № 9. С. 41—44. (В соавт. с Е. А. Лужниковым и В. М. Шепелевым).

6. Об особенностях миоренального синдрома при острых отравлениях // Сов. мед. 1976. № 3. С. 107—112. (В соавт. с И. И. Ши-манко).

7. Миокардиопатии при острых отравлениях // Тер. архив. 1976. № 9. С. 126—128. (В соавт. с Е. А. Лужниковым).

8. Поражение сердца при экзотоксическом шоке // Кардиология. 1978. № 1. С. 71—76. (В соавт. с Е. А. Лужниковым, Л. И. Петровой и др.).

9. Клиническое течение и лечение острых отравлений амитрнп-тнлином // Клин, медицина. 1986.. № 8. С. 108—113.

10. Токсическое поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии // Кардиология. 1986. № 5. С. 5—11. (В соавт. с Е. А. Лужниковым).

В сборниках трудов:

11. Поражение сердца при тяжелых формах острых экзогенных отравлений // Особенности реанимации при острых отравлениях. Иркутск, 1976. С. 35—40. (В соавт. с А. В. Захаровой).

12. Изменения ЭКГ при острой почечной недостаточности токсической этиологии // Острая печеночно-почечная недостаточность токсической этиологии. М., 1976. С. 5—8. (В соавт. с Н. П. Докучаевой).

13. Поражение сердца при острых экзогенных отравлениях // Острая сердечная недостаточность. М., 1978. С. 78—80. (В соавт. с Е. А. Лужниковым).

14. Гемосорбция при острых отравлениях амитриптилином // Сорбционная детоксикация. М., 1979. С. 13—15. (В. соавт. с Р. А. Бектемировым и др.).

15. Особенности течения экзотоксического шока у лиц пожилого и старческого возраста // Экзотоксический шок. М., 1980. С. 125—133. (В соавт. с Л. И. Петровой).

16. Нарушение функционального состояния сердца при тяжелых отравлениях химической этиологии // Экзотоксический шок. М„ 1980. С. 74—83.

17. Исследование сократительной функции сердца методом им-педансной реографии и перспективы его применения в клинической токсикологии // Особенности диагностики и лечения острых экзогенных отравлении. М., 1981. С. 22—26. (В соавт. с Г. И. Хей-мецом).

18. Автоматическая дифференциальная диагностика острых отравлений в режиме диалога с ЭВМ // Особенности диагностики и лечения экзогенных отравлений. М., 1981. С. 22—26. (В соавт. с И. А. Бурлаковым и др.).

19. Интенсивная терапия отравлений карднотоксическими веществами // Интенсивная терапия острых токсикозов. М., 1984. С. 21—25.

20. Экзотоксический шок (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. М., 1986. С. 17. (В соавт. с Е. А. Луж-никовым).

21. Нарушения сердечной деятельности при острых отравлениях химической этиологии (клиника, диагностика и лечение): Методические рекомендации. М., 1988. С. 17. (В соавт. с Е. А. Лужнико-вым).

Материалы съездов и конференций:

22. Особенности нарушения сердечной деятельности и принципы их лечения при тяжелых заболеваниях химической этиологии // Материалы Всесоюзной учредительной конференции по токсикологии. М„ 1980. С. 172.

23. Патология сердца при шоке различной этиологии // Материалы VII Всесоюзного съезда патологоанатомов. Ташкент, 1983. С. 41—42. (В соавт. с И. Е. Таланкиной).

24. Поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии // Материалы I Всесоюзного съезда токсикологов. Ростов н/Дону, 1986. С. 398—399. (В соавт. с И. Е. Таланкиной).

25. Ультраструктурные проявления некоторых нарушений обмена гликогена кардиомиоцита // Материалы III Всесоюзного симпозиума «Ультраструктурные основы патологии сердца и сосудов». Тбилиси, 1986. С. 31—41. (В соавт. с И. Е. Таланкиной).

26. Кардиотоксический эффект при отравлениях психофармакологическими медикаментами // Материалы Всесоюзного симпозиума «Психопатология, психология эмоций и патология сердца». М., 1988. С. 52—53. (В соавт. с Е. А. Лужниковым).