Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Детоксикационная терапия при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями

$П Г. % 31

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

СОСЮКИН Анатолий Евгеньевич

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.20 — токсикология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

научные К ОНСУ" ЛЬТА НТЫ

член-корреспондент Российской АМН, профессор АЛЕКСЕЕВ Г. И., член-корреспондент Российской АЕН, профессор СОФРОНОВ Г. А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ДЫГИН В. П., доктор медицинских наук, профессор ЛИХУШИН П. П., действительный член Российской АМН, профессор ГОЛИКОВ С. Н.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Главный военный клинический госпиталь имени акад. Н. Н. Бурденко.

Защита состоится « » сентября 1992 года в 14 часов на заседании специализированного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6). -

С диссертацией можно _ ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «2^ » июня 1992 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА доктор медицинских" наук, профессор

ГУЩ

Владимир Владимирович

■ГДЭЛ

¡зртациД

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование тарация оотрцх отравлений фоофорорга-ническими соединениями ('¿ОС) по-првжнвму остается актуальной задачей клинической токсикология в онязи о широким применением инсектицидов в сельоком хоаяисгае и в быту и, как оладот-виа этого, закономерно возрастающей частотой возникновения интоксикации этими препаратами. Отравления фосфорорганичааки-ми инсектицидами (ФОИ) обычно протекают тяжело и в 19,5 - 32$ случаев заканчиваются смертью пострадавших (Лужников ЕЛ., Костомарова Д.Г., 19Ь9; ,198?; Саги1ьг Я. Д.

1969 и др.). Об актуальности проблемы овидетзльотвует, в частности, не снижавдийоя объем поступающих информационных данных, содержащихся в теоретических и экспериментальных работах, клинических наблюдениях. Их анализ позволяв® придти н заключению, что наиболее существенные результаты могут быть получены на путях совершенствования методов детокоикационной терапии отравлений ФОС, ооновывавдихоя на комплексном изучении токсикокинетики ада, расатройотв системной гемодинамики и кислотно-основного состояния(КОС).

Вполне аотеотванно, что по каждому из названных направлений ужа существует значительное количество исследований, тем не менее ряд.важных вопросов остается нерешенным. Так, в обширной литературе, посвященной изучению токоикокинаттш ФОС, отсутствуют работы о связи характера накопления ядов в органах и тканях отравленных и фиэико-химичеокях свойотв (липофильности), пути поступления токоикантов, вида проведенной антидотной терапии, состояния системной гемодинамики

и КОС.

Важное M6QT9 в комплексной терапии вольных с острыми ин-токоикацкями ФОО занимают мероприятия, направленные на уако-ренноа выведение яда из организма (Комаров Б.Д. о ооавт., 1977; Дуашккоя ЕД,, 1989; BUvwdk.C. , 1983 и др.). В то se время детокоикациовная терапия проводитоя без учета фи-8ико-химичеоких свсйотв ФОИ, вызвавшего отравление, а эффективность эллиминационных процедур оценивается лишь по динами-хе содержания яда в крови, не всегда адекватно отражающего тя-яеоть интоксикации (Николаев В.Г., 1984; Михеев Л.И. о соавт., 1986). Кроме того, метода экстра- и интраксдооральной детокои-кацки могут усугублять нарушения системной гемодинамики и КОС.

Наследование воздействия детоксикационных мероприятий на токоикокянетику ФОИ в органах и тканях отравленных, состояние системной гемоциркуляции и метаболические сдвиги, как представляется, дает возможность определить оптимальную систему комплексного лечения на ДГЭ и в отационаре, модифицировать методику проведения элиминационных процедур и, тем оамым, повысить их эффективность и безопасность.

Иоходя из вышеизложенного д_е_л_ь_ю настоящего исследования явились разработка научно обоснованной оистемы детокоикационных мероприятий при лечении острых отравлений ФОС и ее внедрение в клиничеокую практику на догоопитальвом и госпитальном этапах медицинской эвакуации.

Для достижения указанной цели решались следующие основные задачи:

I. В эксперименте и в условиях клинических наблюдений псочедэвать особенности распределения '*ОИ в организме о учетом их дшкц'ил.ьности, путей поступления яда, характера гемо-динямичеоких и метаболических прояслчнгЛ ичтокопкрции, вари-

антов проводимой антидотной терапии,

2. Исследовать у больных и у экспериментальных животных эффективность проведения детокоикационных мероприятий по удалению всосавшегооя и навсосавшегсоя яда - зовдового промывания желудка (ЗПЕ), гастроэнтерос;р;бции (ГЭС), форсированного диуреза (ЭД), лшфосорбции (1С), зашидноло и солевого перито-неального (ПД) и гемодиализа (ГД), плазмосорбции (ПС) при отравлениях ФОЛ,

3. Определить эффективность гемосорбции (ГС) в зависимости от длительности процедуры, окорооти перфузии и опоооба забора крови при отравлениях карбофосом в клинике и эксперименте.

4. Отобрать наиболее эффективные гемо- и энтерооорбанты, диализврующие растворы для проведения ЦД и ГД.

5. У больных о острыми пероральяыш отравлениями карбо-фоаом тяжелой отепени изучить динамиву содержания яда в крови под влиянием антидотной и детокоикадионпой терапии при различных вариантах ее проведения. Определить оптимальный объем и последовательность детокоикационных мероприятий у этого контингента пострадавших на ДГЭ.

6. " „ледовать варианты нарушений системной гемодинамики у бот ных с тяжелыми отравлениями карбофосом и при использования азличных схем комплексной антидотной и датокоикапяоннчсй терапии на ДГЭ.

Научная новизна работы заплатят-оя в теоретическом обосновании охемы комплексного лечения, обеспечивающей улучшение исхода острит интоксикаций ЮИ.

В. эксперимент? льт>х условиях впервые про^едячо таучч.чпч

особенностей распределения ФОИ в органах и тканях животных в завиоимооти от их липофильности, пути поступления яда, характера гемодинамичеаких и метаболических проявлений инто-яошшции, вариантов проводимой антвдотной терапии; установлены корреляционные взаимосвязи между концентрацией карбофоса в организме отравленных животных и показателями КОС, системной гемоциркуляции.

На основании изучения токсикокинетики ФОИ предложен дифференцированный подход к применению методов эллиминацион-ной оорбционно-диализной терапии в зависимости от физико-химических пеонотв вещеотва, вызвавшего отравление, отобраны и рекомендованы к клиническому использовании наиболее эффективные способы дапурации при отравлениях липофилъными <ЮИ - ГС о забором крови ш воротной вены и лшшдный ВД.

Проведено оравйение эффективности ряда гастроэнторо-оорбентов и дуализирующих растворов для ЦЦ и выявлены'наи-более эффективные из них.

Выделены варианты изменения оистемной гемодинамики у больных с оотрыми пероральныыи отравлениями карбофосом на ДГЭ, изучено влияние на них антидотной и различных схем де-токсикационвой терапии.

Положения, вынооимые на защиту.

I. Характер распределения ФОИ в организме отравленных обуоловлен, главным образом, их физико-химическими свойствами (ллпофильноотыэ), валичием или отсутствием аспирации • рвотных шоо, расстролотваш системной гемодинамики, КОС, а такхо активностью ферментов, разрзшаюдих коенобиотик.

2. При тяжелых отравлениях карбофооом нараду о накоплением лда в органах и тканях происходят закономерные изменения системной гемодинамики и КОС - развиваются гипокинетическая гидотензия и декомпенсированрый метаболический и дыхательный ацидоз.

3. Оптимальная система оказлг-пя мвдищнской помощи на ДГЭ больным о интоксикациями карбс|осом включает проведение ЗПд и ГЭС до введения антидотов о последующим выполнением ГС. Предложенный вариант детоксикацаонной и антидотной терапии эффективно снижает концентрацию карбофоса в крови и тканях и существенно уменьшает летальность.

4. Выбор способа детоксикационной терапии отравлений ФОС в уоловиях специализированного стационара должен основываться на липофильности токоиканта. При отравлениях гидро-' фильным ФОИ хлорофосом достаточно использования ВД и ГС. Пра лечении интоксикаций гидрофобным ядом карбофосом наиболее аффективными методами удаления всосавшегося каенобиотика являются ГС о забором крови из сиатема воротной ванн, липидный ПД, а также модифицированный вариант выполнения ГС о увеличенными объемом и скороотью перфузии крови.

Дифферанцированный подход к применению методов датокои-кации существенно уменьшает летальнооть и частоту развития осложнений.

Научно-практическая значимость работы. Экспериментально обоснована и внедрена в грактику работы скорой помощи аиотвмд комплоко-чо' iin-.in.-ir » и дегокоикаиионной терапии, которая вултл.вт щ.» 1Д.ЧЧП» : 1Р- л Г.)0 РР»ЧвЧИЯ яит!'п0гсч (холпиони-гякп и

- а -

реактиватора ХО) о.последующим выполнением ГС. Ее реализация позволило значительно улучшить течение интоксикации карбофосом и уменьшить летальность больных.

На основании изучения токсикокинетических и гемолитических показателей течения отравления ФОИ доказана опасность купирования нарушений КОС введением раствора гидрокярбоната натрия.

Рекомендован дифференциальный подход к применение методов детоксикации в зависимости от липофнльностн ФОИ, вызвавшего отравление, состояния системной гемединзмики.

С учётом выявленной высокой эффективности модифицированных методик проведения ГС с забором крови из системы воротной вены и липидного ПД рекомендована их апробация в клинике.

Усовершенствована и внедрена в клиническую практику методика выполнения ГС с увеличенными объёмом и скоростью перфузии при отравлениях ФОН, обладавших большим обменом распределения.

В результате исследования токсикокинетических'характеристик гастроэнтеросорбентов и диализирущих сред рекомендованы к клиническому применению адсорбент ваулен и диализат для проведения ПД липофундин.

Реализация результатов исследования. Рекомендации, разработанные ня основании проведенных исследований используются в работе ряда лечебных учреждении: Сенкт-Петербургской станции скорой помезн, Центре лечения острых отравлений, клинике военно-полевой терапии ВМедА им.С.И.Кирова, а также в учебном процессе кафедры скорой помой!и и клинической токсикологии Сзнкт-Петербурстсого

ГВДУВа им. С.<¿1.Кирова, кафедр воаано-пояапой терапии и токсикологии и медицинской защиты ВШдА кн. С.М.Кирона.

Апробация работы проведана на заседаниях Ленинградского научного обществ? анестезиологов и реаниматологов (1967), Ленинграденого научно-практического общества врачей скород помощи (1988), 1овиьградского научного общества токсикологов (1990, 1991), Ленинградского цаучно-практичаско-го объединения "Токсикология" (1990), Лввийградсвого пазчиого общества тзрапавтотз км. С.П.Ботквда (1991), городской п областной научно-практической коифарзпщгя "Рационально охеш комплексной датонешеацзозвой тарадш а ваотлоаноЯ хирургии п травматологии (Ленинград, 1990), У1 Всероссийском съезда та-рапевтоз "Оргацизационно-тактичаскна ц лечабныа аспакты ваот-лозной помощи при острых отравлзцйях" (Горький, 1989), Воа-ссэзпой научной конференции "Актуальная. проблема дакарстваи-ной токсикологии" (Москва, 1990), ВоосоезпоЙ научней козфз-ронцки "Токаякологичесннз пробле.чн пааческпх катастроф" (Ленинград,. 1991).

Публикация результатов доследования. По тема дласертацпи опубликованы 32 работы. Получено 23 удостоверений ва рационализаторское предлоге ние.

Структура и объем днооерта-ц и и. Диссертация состоит из 8 глав, вклвчающдх обзор литературы, характеристик? материала ц иатодоп исследования, результаты экспериментальных я кливячесмси поелвдовапий, к

обс^дчиие, я такие енподов и практических рэяо^яндячпИ. Ра-

бота изложена в 2 тошх;, в парвом тома представлен текст диссертации на 333 страницах машинописного текота, а второй содержит -иллюстративный материал, ооотоадий из 79 рисунков и 148 таблиц. Указатель литература содержит 445 источников, из которых 209 отечественных и 236 иностранных.

Материалы и метода исследования

Эффективность различных охем детокоякационнои терапии при острых отравлениях ФОИ в эксперименте ^яучали на 97 беспородных собаках-самцах в возрасте от 3 до Г> лет масаой 1625 кг и 326 крыоах-оамцах масаой 180-220 г. Распределение животных по группам опытов представлено в табл.1 и табл.2.

Оотрые отравления ФОС у животнцх моделировали введением через зонд внутрижвлудочна гидрофильного ФОИ хлорофоса или гидрофобвого вещества карбофоса.

ГС у ообак проводили на гемосорбенте CKH-IK о использованием аппарата AT-I96. Скорость перфузии крови составляла 100 млЛшн , длительность операции - 2-4 чаоа. Перед началом операции внутрйЕенно вводили гепарин в дозе 500 ВД/кг. Забор крови осуществляли из бедренной артерии или воротной вены, возврат - в бедренную веиу.

Для иоаледования эффективности ПС у ообак 2 группы заб! рали по 10 мл крови из воротной вены до колонки и после ее прохождения через гамооорбент, центрифугировали и определял: концентрацию ксенобиотика в плазме п форменных элементах хрови.

ЦД изучали на собаках 7 групп«, которым после затравки карбофосом ч бркетую полость вводтап подогретый препарат -'Я'

Таблида I

Распределение ообак по группам опытов

■» группы опытов

Объем и последовательность воздействия

Количество животных

~ 3 ~ ~

1 Контрольная группа

2 Затравка карбофосом (К) в дозе 800 мг/кг массы тела яивотного

3 Затравка К, внутривенное введение атропина оульфата (А) в дозе 0,5 мг/кг

• наосы тела животного через 1,5 ч после затравки

4 Затравка К, внутривенное введение дщш-роксшла (Д) в- доза 7 мг/кг масаы тола животного через 1,5 ч после затравки

5 Затравка К, внутривенное введение АиД через 1,5 ч мала затравки

6 , Затравка К, внутривенное введевив 5#-го

р-ра гидрокарбопата натрия в расчетной доза через 1,5 и 5 чаоов после затравки

7 Затравка К, внутривенное введение АиД, зондоаоа промывание желудка (ЗПЕ) и гаот-роэнтаросорбция (ГЭС) через 1,5 ч после затравки

8 Затравка К, через 1,5 ч посла затравки

- ЗШ£, ГЭС, внутривенное введение АиД

9 Затравка К, через 1,5 ч после затравки

- 31И, ГЭС, внутривенное введение А, через 2 часа о момента отравления - проведение гемосор'5ции (ГС) в течение 4-х ч

Окончание таблЛ

10 Затравка К, осложненная аспирацией

рвотных масс . 4

11 Затравка К на фоне тиопанталового наркоза со сроком наблюдения б ч II

12 Затравка К на фоне тиопанталовох'о наркоза со сроком наблюдения 12 ч б

13 Затравка К о последующей ГС с забором крови из воротной вены чэрез 4 ч после затравки со сроком наблюдения б ч б

14 Затравка К о последующей ГС.с забором крови из воротной вены через 4 ч после затравки .со сроком наблюдения 12.ч б

15 Затравка К о последующей ГС с забором крови из бедренной артерии через 4 ч

посла затравки в течение 2ч б

16 Затравка К с последующим "липиднум" 1Щ через 3 ч после затравки 4

Распределение крыс по группам опытов Таблица 2

№ групп опытов

Содержание эксперимента

Число -животных

1 Затравка К в дозе 2000 иг/кг маасн

тала 35

2 Затравка X в доза 583 мг/кг массы

тала 59

3 'Затравка К в доза 2000 мг/кг маооы тала о последующим "липддннм" ЦЦ посла начала судорог 24

4 Затравка К в дозе 2000 мг/кг массы тела о последующим "солевым" ЦЦ посла начала судорог 24

5 Затравка X в дозе 794 мг/кг массы тела с последующим форсированием диуреза

чераз 10 мин поола затравки 65

6 Затравка К в доза 400 мг/кг шссы тала .с последующим форсированием диуреза

через 10 (лин после затравки 39

7 Затравка К в дозе 400 мг/кг.масоы тела

- . а последующим "ллпидным" Щ 20

8 Затравка К в дозе 400 мг/кг маооы тела

с последующим "ролевым" ЛЦ 20

9 Затравка К в дозе 400 от/кг массы тала 20 10 Затравка I в дозе 794 мг/кг массы тела 20

пофундаа в дозо-21 мл/кг маосы хала, о добавлением к нему электролитов в количества, рекомендуемом Е.А.Лужниковым (1982). Крысам 3, 4 и 7 серий экспериментов вводили по 5 мл липофувдина, содержащего те же электролиты в адекватных дозах, непосредственно после начала судорог. Контрольной группа (8) вводшш стандартный солевой диализирующий раствор.

У животных всех групп опытов определяли концентрацию ФОН в органах и ткапях, а у собак 1-10 групп дополнительно регистрировали активнооть холинэстеразы (ХЭ) цельной крови, показатели КОС и системной гемодинамики.

В условиях отевдового эксперимента оценивали экстраги-руемость карбофоса из сальника при применении в качвотве ди-ализируюцих сред оливковое и подсолнечное шсла, ллпофундиа, физиологический раотвор натрия хлорида. .

Эффективность ГД при отравлениях карбофосом исследовали о использованием аппарата "искусственная почка" модели КН-401 и устройства, смонтированного на аппарате для проведения гемооорбции УАГ-01, Изучали кинетику очищения модельных сред от яда и влияние йа ней различных диалязируюздх растворов, скорости перфузии, концентрации карбофоса, отрицательного давления, электропроводности, регенерации диализата сорбентом СКН.

' Изучение сорбционной активности гастроэнтеросорбентов выполнено о использованием карбомихса, ваулена, гастросорба, СКН, карболена, полифепава, энтеросгеля.

Концентрацию карбофооа в биосредах определяли методом газоной хроматографии на газовом хроматографе серии "Цвет-100" модели 106 с селективным терг.юиопным детектором по фос-

фору (Лиоовик К.А., 19<30).

Показатели сдотемной гемодинамики у собак определяли о помощью преобразователя давления, по методике В.С.Сэдьмааовдч-М.Ц.КонарскоЙ (1965), Л.А.Покровоиой (1983). Минутный объем крови (МОК), общее периферическое сопротивление (ОПС) и оред-неа гамодинакютеское давление (СГД) раочитывали по формулам.

Клиническая часть работы выполнена на 254 больных о оот-рыми перорэльными отравлениями ФОИ, принявших внутрь хлорофос (30 больных) шш карбофос (234 пострадавших). Распределение больных по тяжести и виду ФОИ, вызвавшего отравление, полу и возрасту предотавлано в таблица 3.

Для проведения ГС у больных на ДГЭ применяли вено-венозный доступ путем пункции и катетеризации обеих бедренных вен. Общая гапаринизация составляла 500 ед/кг массы тела больного, средняя скорость обмана - 200 ал/та, объем перфузии - около 3 объемов циркулирующей крови (ОЦК). Аппарат - АТ-196,

В условиях отационара ГС применяли в трех вариантах -по общепринятой методике о перфузией 3 ОЦК; "пролонгированная" ГС с обменом4.-6 ОЦК .о темпом 100 мл/мин; вариант де-гоксикации о увеличенными объемом (до 10-20 ОЦК) и скорости) перфузии (400-450 мл/мин) путем параллельного подключения двух колонок с гемосорбентом и использованием двух автономных сосудистых контуров и насосов по крови. В качестве гем;>-сорбентов использовэли актилен, СКН-Ш, СКН-2К и СКН-2М.

Влрянив различных схем датоксикационной терапия на ДГЭ на состояние системной гемодинамики оцечитали реогрвфией тела по Л.И.Тищпнчо.

Статистическую обработку результатов здслчповэчий

Таблица 3

Распределение больных с острыми пзроральными отравлениями ФОИ по тяжести и виду ядп.» вызвавшего отравление, полу и возрасту

Вид и тяжесть Количество больных

отравления ЙГЭ ¿а = 891 Стационар ( а- = 205}.

• пол возраст(лёт) пол возраст (лет)

муж. жен. 20-35 35-50 стар- муж. жен. 20-35 35-60 старше ше 50

Карбофос

легкая - - - 8 3 5 4 2

средняя - - - 10 8 4 8 б

тяжелая 40 49 23 . 53 13 37 59 41 63 42

Хлорофос

легкая - - - • - - '5 5 3 5 2

средняя - - - - - 6 б 4 4 4

тяжелая - - - - - 4 4 2 2 4 **

водила на ЭВ;<1 "Искра-1256" по матоду вариационной ататистики о использованием стандартных программ, а такяа использовали пошаговый регрессионный и однофакторный диапероионцый анализ по алгоритму JlJVovM .

Результаты исследования и их обсуждение.

I. Экспериментальные наследования

В резул£тате проведанных экспериментальных иооладований на крысах установлено, что клиническое течааиа отравления п накопление ФОИ в организме зависало от величины rncoasa тон-ооагента по яелудочно-кипачному тракту (ЖТ), которая, в авою очередь, определялась физико-химачаокимп свойствами яда.

Гидрофильный хлорофоо практически не задерживался в желудке, быстро проникая в тонкую кишку, поэтому для отравлений, вызванных этил SOU,'было характерно раннее (чароз 10-15 мин) развитие судорожного синдрома и быстрый подаем концентрации ксенобиотика а органах и тканях, а затем - разкоа за онижавие. Хлорофоо преимущественно накапливался в оальнике, печени, почках и крови.

Для острых пероральшх отравлений лшгсфилышм карбофосом было приауще наличие довольно длительного (до 45 мин) латентного периода вследствие отойкого спазма привратника, когда симптома интоксикации не регистрировались, а содержание яда в органах и тканях определялось на уровне сладовчх ко-/¡ячеотв. Этот период соответствовал задержка карбофооа в желудке, но по мере пассажа яда в тонкую кишку развивались клинические проявления интоксикации, значительно уваличииаяаоь концентрация ксенобиотика в тканях, достигая макоимзльпчх

значений при распределении карбофоса по всей кишечной тру&-де. Преимущественное накопление карбофоса отмечалось в сальнике, печени, почках, тогда как в крова, в отличие от гидрофильного хлорофооа, его содержание было Небольшим.

Более подробно распределение карбофоса в бйооубстратах было изучено на ообаках о интоксикацией карбофосом на фоне тиопенталового наркоза. Установлено, что характер накопления карбофоса в однородных тканях а значительной отепени завиоел от их локализации. В жировой ткани оальника концентрация яда превышала его содержание в подкожной жировой клетчатке в течение всего.периода наблюдения и составляла через б чаоов после воздействия 8,9+0,9 и 0,6240,06 мкг/г соответственно (р <£ 0,05). Аналогичная закономерность отмечалась и при сравнении уровней карбофоса в крови воротной и нижней полой вен, причем содержание ксенобиотика в крови, оттекающей от кишечника, было в 14 раз выше, чем в бедренной вене,

Выявленные особенности распределения карбофоса 6 зависимости от локализации однородных тканей послуотли осноаанаеМ для дальнейших исследований по усовершенствовании депурацион-ных методов - ВД и ГС.

В то же время содержание карбофооа в лимфе грудного лимфатического протока превышало аналогичный показатель в крови бедренной вена в 2-3 раза и составило через 6 чаоов после затравки 0,91+0,09 и 0,26;^,04 мкг/мл соответственно (р< 0,01). Однако, малый объем выделяемой лзмфы (0,52+0,09 л/час) указывает на нецелесообразность применения ЯС при отравлениях этим яцом.

Преобладаний в структуре отравлений ФОИ тяяелн* интоксикаций карбофосом, неполное ооотвотстака течения пнюкситтациц

у собак на .¿она тиояонгалового наркоза реальной модели отравления, указания Е.А.Яужникога, Л.Г.Костомаровой (1989), S.M. Бидармана с соавт. (1991), Е.В.Гемблцкого о ооавт.г(1979) на значительны.! вклад изменений системной гемодинамики и КОС в исход заболевания послужило основание.»,! для более детального изучения тсксикокинатических, гемодинамичаоких и метаболических аспектов воздействия ФОС на организм собак, отравленных карбофооом *з дозе ЛДСд баз предварительного общего обезболивания.

Состояние всех затравленных животных соответствовало тяжелой степени интокапкациз и сопровождалось резким угнетением активности холинзотеразы цельной крови до 0,5+0,05$ от исходна! через 1,5 часа после затравки, появинкам ужа через 15 минут и дальнейшим нарастанием концентрации карбофоса в крови до максимальных значений через 1,5 часа наблюдения (0,48+ 0,05 гкг/мл). После относительной стабилизации содержание яда с 4 часа уменьшалось и чэрзз 6 часов было на уровня 0,29+ 0,03 мкг/.ti. Однако, в органах и тканях накопление карбофоса продолжалось, и через б ч наибольшее ого содержание регистрировалось в легких, печени, почках, сальника.

Содержание rapio.осл в скелетных л межреберных мышцах, диафрагма, сердце, подкожной жировой клетчатке, мозга было несколько ниже, однако уровень его был значительным я превысил аналогичный показатель в крови (табл.4).

Параллельно с накоплением карбофоса в организм* соб?у существенно изменялось состояние системной гемодинамики л КОС, Уже с 1-2 часа посла затравки развивался двкомп<?яс:гро-впнчый метаболический и дахательный апидоз, который яоетя-

Таблипа 4

Концентрация карбофоса в органах и тканях собак, через б часов после затравки

Наименование Концентрация карбофоса (ыкг/г, мкг/мл)

органа, ткани П группа П1 группа Л группа V

У группа

(контроль) (леченные (леченные (леченные

введением. А) введением Д) введением А иД)

Крв)й> 0,29+0,03 0,81^0,05 0,33+0,07 0,49+0,07 х, ^

Сердца 2,4+0,20 ■ 1,21+0,07' 0,45+0,07 0,^,09 3? у звэс

»Диафрагьа 1,67^0,38 2,0+0,45 0,71+р,19 1,50+0,17

Шкр«<3врные мышцы 3,8310,48 ■ 2,9^3,45 1,аб5),12 2,81^0,24 3£,9ше

Скелетные мышцы 1,52+0,19 2,29-¡0,29 1,17+0,19 2,12+0,55 x

Мозг I,97*0,3 0,75+0,06 0,52^3,06 0,54+0,13 ж

£одиозная жировая 1,48+0,06 • 0,40+0,08 0,66зР,06

: клетчатка 0,35+0,03

Печена 23,8*5,1 38,9+27,8 5,6+5,6 27,8+5,5

Почки 8,4^2,6 5,5±Г,б 2,63+0,79 3,4+0,8

Лагаие 30,0+^,0 10,0+13,0 6,0+2,0 6,0+2,0

Сальвик 18,4+2,9 10,4в^р,52 8,44+1,4 7,88+0,62 зй6

й р <.0,05 мезду показателями Ш и ГУ групп; т р<0,05 манду показателями Ш и 7 групп; ■лш р^о,05 меаду показателями 1У и У групп

гьл {¡«ксшо'-а чсраз б часов посла затравки. При этрм рН составлял 7,09+0,07, БЕ достигал -21,6+1,8 мэкв/л, 56» - 8,9^ 1,2 мэкв/л. Отмечалось довиваниа напряжения углекислого газа в артериальной крови па сравнению о контрольной группой животных.

Выявлялись такнз зваютельные- нарушения системной гемодинамики - через 1,5 часа посла Эатравки развязалась гипо-

клнатячэсгшя гшзоганзая, о чам свддагальсгвогада значительное р

снпзапиэ" СГД и йЮН. При анализа составляю^ МОК (ЧСО и УО) выявлен однонаправленный характер изменений - значительное уреяение ЧСС до 39$ и отчетливое уменьшение величины УО до от исходного уровня через б часов доела затравки.

В отличие от выраженного угнетения центральной гемодинамика ОПС повышалось.

Введение антидотов, обычно используемых при лечении оот-рых отравлений ФОС, изменяло клинические проявления интоксикации, распределение карбофоса в органах и тканях собак, КОС и состояние системной гемодинамики, а характер этих изменений в значительной отмени зависел от схемы примененной анти-дотной терапии.

Установлено, что внутривенное назначение ообакам только А ш комплекса А и Д через 1,5 часа посла затравки, практически полностью купировало клинические проявления интоксикации за исключением спонтанных шофибршшщий, тогда как введение Д лишь умеренно антаало выраженность бронхоапаотичо-ского, гастроинтестинального синдромов, токаичаской шопа-тли и элцофэ лога тли.

Однако, отсутствие р^ра^йкного клинического эффекта от

введения изолированно, приманенного Д на коррелировало о токсикокиватическиаи показателями насыщенности карбофоаоы органов и тканей отравленных аивотных. В этой группа концентрация яда в большинстве биосрад собак была ниже, чем в контрольной (баз лвчзнея) и леченных Л и А совместно с Д групп (табл.4).

Назначение холинолитика приводило лишь к перераспределения карбофоса в организме отравленных собак -, сторону уменьшения его концентраций в аизнанноважнчх органах - мозге и сердца - и увеличения уровня яда в крови, сальника, скблатных гашцах.

Совместное применение А и Д препятствовало снижению уровня карбофоса в крови к концу срока наблюдения по сравнению с кавотныгч контрольной группы при одновременном достоверном уменьшении концентрации токсиканта в мэяройерных мышцах, сердце, M' ire, легких, почках (табл.4).

Нар да с нерераонределением яда в организма отравленных карбофосом собак как изолированное, так и комплексное введение холинолитика и реактиватора 1Э приводило к частичной пли полной нормализации показателей КОС и системной гемодинамики, однако, характер и полнота их восстановления зависали от схемы примененной антидотной терапии. Так, назначение Д и совместное введение холинолитика и реактиватора ХЭ более полно, по сравнению с применением только А корреги-, орало КОС затравленных собак.

Применение антидотов во всех исслздованных вариантах непосредственно после введения приводило к транзиторному сни-учшип СГД, в основном, за счат падения ОПС. В последующем

наблюдалооь быстрое восстановление гемоциркуляцхш до гир-шльного (при применении А и Д) или субнормального (при изолированном назначении холинолитика и реанткватора ХЭ) уровня.

Особенности распределения карбофоса в органах и тканых, характерные изменения КОС и системной гемодинамики при применении различных схем антидотной терапии послужили основанием для поиска взаимосвязи между этими показателями.

В результате проведенного корреляционного анализа выявлены основные факторы, влияющие на содарканиа яда в биоорз-дах организма. К ним, правде всего, относится степень централизации кровообращения, проявляющаяся роотом ОПС. Умеренное его повышение, видимо, имеет компенсаторно - адаптационное значение в отват на проявления сердечной недостаточности при интоксикации карбофосом.(снижение УО, брадикардия); Однако, чрезмерное увеличение ОПС приводит к артериовенозно-му шунтированию в некоторых оргаьлл - ""анях. При этом карбофос в большом количестве накапливается в л-нзнанно-вакных органах, кровоснабжение которых нооит преимущественный характер при развитии шока любой этиологии - сердца и мозга (Ковалев О.А., 1975; Вгйсскйг V. е^ , 1572). По мера уменьшения ОПС сндааетоя и концентрация яда в ни.

Аналогичные корреляционные взаимосвязи мькду ОПС и концентрацией яда отмечены практически для всех (за исключением диафрагмы) органов, кровоснабжение которых осуществляется непосредственно отходя штата от аорты сосудами. К ним относятся межреберные пнщы, селезенка, поджелудочная железа, почки, печень, 1егкие, сальник.

Однако, на для псах органов а ткачей эта закономерности

является общей. При отсу.тотвии выраженных проявлений экзо-токсического шока на первый план выходят метаболические регуляторы гемодинамики, в частности, кислые продукты обмана (В.К.Кулагин, 1970).

В пользу этой гипотезы свидетельствует взаимозависи-мооть между уровнем ВЕ и концентрацией карбофоса в диафрагма и подкожной жировой клетчатке - по мере роста отрицательных значений ВЕ уменьшалось содержание яда в них.

Существует, однако, еще один фактор, оказывающий влияние на накопление карбофоса в тканях организма, в частности, в скелетных мышцах. Нами выявлена достоверная корреляционная овязь между отепанью угнетения ХЭ крови « концентрацией яда в окелатных мышцах - чем выше остаточная активность фермента, тем ниже содержание.в них токсиканта. В данном случае, вероятно, ХЭ олвдует рассматривать как маркерный фермент активности карбоксилэслвразы, гидролизующей карбофоо до нэтоксичных продуктов.

Таким образом, влияние комплексной антидотной терапии и еа отдельных -компонентов на особенности накопления карбофоса в органах и тканях отравленных реализуется через воздействие введенных медикаментов на состояние системной гемодинамики, КОС, эстеразную активность тканей отравленных собак.

После проведения подробного изучения распределения карбофоса в органах и тканях отравленных собак, нами была предпринята попытка оценить эффективность детоксицируюттх процедур и и в гание на характер накопления яда.

Выделено 2 группы мероприятий в соответствии с прост-рааствзнно-врйненныма и медико-тактичеекплд характеристиками отравлений ФОИ. К первой груипа относились шиипуяйцир,

выполнение которых возможно в условиях ДГЭ - ЗПИ, ГЭС, ГС. Вторая группа мероприятии состояла из более сложных процедур, про надо ши которых целесообразно в специализированной стационаре - ЛС, ПС, ГД, ЦЦ, ГС о забором крови из воротной

вены.

3 последние года значительно возрос интерес к раннему (на ДГо) при-юнанию ГЭС с целью связывания в ЖТ яда, вызвавшего отравление (Остапенко Ю.Н., 1984; Лухников Е.Л., Костомарова .1.Г., I9¡jS и др.). В связи с этим в настоящей работа была проведена оценка сорбционной активности обичво используемого угля карболена и перспективных гастрознтеросорбентсв -ваулена, гестросорба, карбомнкса, энтеросгеля, полифапана, СКН по отношению к карбофосу. Наиболее эффективным из них оказался отечественный препарат ваулен. Он превосходил другие тестируемые угла как по кинетике сорбции, так а по сорбционной емкости, поэтому именно ваулен был использован в качастна гастр-оэнтаросорбанта при проведении дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

На первом этапе работы были выявлены изменения в накоплении карбофоса в бкосредах организма посла проведения ЗГЕ и ГЭС в последовательности, принятой в настоящее время при отравлениях '¿ОС на т.е. после применения антидотов. Установлено, что через 30 минут посла тпотвния антидотной л датокоикаци-ошюй терапии имело место увеличение вдвое концентрации карбофоса в крови по сравнении с аналогичным показателем у собак, ЗШХ и ГЭС которым не проводили (0,82+p,G9 и 0,44нЮ,Сб мкг/од соответственно, р<0,01) вероятно, вследствие расслабления хО-.шполитиком дилоричаского хама ».ежудка. Но через 4-6 часов посла затравки отмечалась- чагКая тенденция к снижению содержа-

ния ксенобиотика, е крови, животных опытной группы.

ЗШ£ и ГЭС, выполненные на фоне введения антидотов, уменьшали накопление яда-в органах и тканях собак. Отмечено достоверное онижение концентрации карбофоса в скелетных мышцах, диафрагме, миокарде, сальнике. .

Изменив последовательность прозегения антидотной и деток-сикационной терапии, удалось избежать значительного повышения концентрации яда в крови непосредственно после проведения ЗШ. Отмечено достоверное уменьшение содержания карбофоса в крови как непосредственно после выполнения ЗПд и ГЭС, так и через б часов аослз затравки. Кроме того, накопление яда в скелетных и межреберных мышцах, мозге, оелезенке, подкожной жировой клетчатке было достоверно меньше, чем у ообак, антидоты которым вводились до ЗШ и ГЭС (табл.5).

Динамика КОС у собак .этой группы имела четкую тенденцию к изменевию рН артериальной крови в кислую сторону, увеличению метаболического компонента ацидоза и повышению напряжения С02 по сравнению о аналогичными показателями у животных, де-токоикационная и антидотная терапия которым проводилаоь в общепринятой последовательности. Однако, описываемые изменения на нооили угрожающего для жизни животных характера и достоверно на отличались от аналогичных показателей у группы оо-бак, детоксикацшо которым'не проводили.

Сравнительный анализ показателей системной гемодинамики в интервале врвмени"послв ЗШ и ГЭС" у животных с различной последовательностью проведаная этих мероприятий, выявил достоверные различия дшяь через 5 кинут посла окончания процедуры. Однако,выраганнооть этих различил не была опасной и в

Tati-ЛЕД 5

Влияние примененных охам лечения на содержание карбофоса в органах и тканях собак через б часов

после затравки

Наименование Концентрация карбофоса (мкг/г, органов, тканей мкг/мл)

Л1 группа УШ группа IX группа (ЗШ и ГЭС (антцдото (ЗШ а ГЭС -v анти- ЗГО1 з антидоты) ГЭС) деты ГС)

Скелетные

мышцы 0,9+0,14 0,35^3,09 0,24+0,02

Подкожная жировая клетчатка 0,98^,15 0,5^0,05 0,15+0,03 к,?ех,кхж

Сальник 3,9+0,66 2,6^0,47 1,39+0,00 гая

Межреберные

мишцы 1,69^0,35 0,5^0,12 0,19^0,02 я,згз*,яха

Диафрагма 0,69+0,07 ' 0,52jp,l 0,19+0,02 хх.згая

Легкие 6,0^2,0 . 24,0+8,0' 0 я,х*,5Ш5

Сердце _ 0,3LjQ,02 0,24нЮ,04 0,014^0,002 я*, за«

Печень 44,4^3,3 44,4±II,I О ш, зг*а

Почки 6,05+1,0 3,42*1»О О KS, зизс

Мозг 0,54^0,08 0,18+0,05 0,07+0,02

Кровь 0,43*0,04 0,24^0,03 0,03jJD,009 я,as,«я»

* р<:0,05 между показателями УП й УШ групп

** р< 0,05 между показателями Ш я П групп р <0,05 между показателями У ¡11 и ГС групц

последующем показатели системной гемодинамики практически на различались в сравниваемых группах опытов.

Наибольшей эяиминационной эффективностью обладала схема лечения, включающая проведение ГС ва фона выполненных до применения антидотов ЗПЕ и ГЭС. Концентрация карбофоса в крови после начала ГС прогрессивно уменьшалась и ужа с 3 часс*", г.оа-ла затравки была достоверно ниже, чем в других группах опытов.

Параллельно о уменьшением содараания карбофоса в крови, значительно снижалась его концентрация во всех исследуемых органах и тканях (за исключением скелетных мышц) по сравнению с наиболее благополучной по этому показателю группы животных, которым ЗШ и ГЭС проводили до введения антидотов (табл.5).

Однако, ГС кроме положительного влияния на токсикокина-тичаские показателя, приводила к отрицательным сдвигам в го-меостазе - к депраосиа центрального звена кровообращения и нарастании явлений метаболического декомпенсироианного ацидоза. Однако эта отрицательные гемодинамические и метаболические эффекты не достигала критического уровня, на визызали опасных осложнений и в значительной степени нивелировались по-ола окончания операции.

Таким образом, наиболее оптимальная схема выполнения лечебных мероприятий применительно к уоловиям ДГО вдлачает проведение ЗДК к ГЭС до введения антидотов с последующим валоля-а1-нжем ГС.

После определения оптимального объэма и последовательности детоксккационвоЯ 1врдпиа на ДГЭ мы попытались выявить наиболее эффективные элшинационные методы для лечения отравлен

них ¿Ш в условиях стационара.

На первом этапе изучена депурациопная мощность 2Д, яола-вчх ГД и ВД, ГС, широко используемых в стационаре (Бараухов Ю.Ф., 1980; Лужников Е.А., 1982; ОкоиесЗ., 1975 я др.).

Установлено, что карбофос является диализабельным ядом, однако в цооцессо перфузии модального раствора карбофоса через диализатор клирено ксенобиотик был значительно меньше чем при пропускании через колонку с гемосорбентом. Попытка повышения диализабальности кар^о!оса путем оптимизации параметров работы аппарата "Искусстаенная почка", произвольно задаваемых врачом (отрицательное давление, скорсоть потока диализата, электропроводность) оущэотвеано не увеличивали клирано токсиканта. При повышении липофильности диализата (попользована Еировая эмульсия для парентерального питания "Липофун-дин") отмечено достоверное увеличение клиренса, но он по-прежнему значительно уступал аналогичному показатели при пропускании раствора карбофоса через гемосорбент.

Учитывая преимущественное по сравнению о другими тканями накопление карбофоса в сальнике была изучена эффективность применения ЦД при отравлениях этим ядом. В условиях стендового эксперимента определена наиболее эффективная дуализирующая среда для выполнения этой процедуры. Ею оказался липофундкн, который как по кинетика экстракции, так и по до-лпчаству экстрагированного карбофоса превосходйл физиологический раствор хлорида натрия, вазелиновое, подсолнечное и оливковое масла. Так, через 40 минут поала начала инкубация с фрагментами сальника умершей от от; явления Карбофосом больной, кэнцантрмдия яда в липофундяне составляла 1,98^ С,01 мкгЛлл, а в подсолнечном маола - 1,40.43,02 мкгУмл

(р 40,05).

Проведение лидидного ПД с использованием липофундина у отравленных собак оказывало положительное воздействие на ток-аккокинвтичаские параметры течения отравления и способствовало достоверному снижению уровня карбофооа в печени и почках животных. Кроме того, содержание яда в липидном перитонеаль-ном диализате было в 2-3 раза выше, чем в крови, тогда как при использовании раотвора электролитов отмечено обратное соотношение концентрационных показателей.

Положительное влияние этого метода на токсикокинетику яда приводило к достоверному повышению 12-ти чаоовой выживаемости крыо, которым проводили лидидный ЦЦ, в отличие от животных, леченных о использованием солевого диализирувдэго раотвора.

Выоокий уровень карбофоса в крови воротной вены,- оттекающей от кишечника, был основанием для изучения эффективности модифицированного варианта проведения ГС о эксфузией крови из сиотемы V- ^ог1а.

Выполнение этой процедуры в значительно большей степени оиижало концентрацию токсичеакого агента в крови, уменьшало накопление карбофооа в большинстве органов и тканей отравленных собак по сравнению о общепринятой методикой проведения ГС. Так, содержание яда в мозге посла выполнения модифицированного варианта ГС составляло 0,71+0,05 мкг/г, а в контроль-вой группа - 2,86^0,24 мкг/г (табл.б, р 4.0,05).

Отмечено положительное влияние ГС с забором крови из во-ЦотвоЙ веаы также на интегральный критерий э*>Тлктивности методик! - доотоверяо увеличивалась 12-ти часбв&я выживаемость бобах.

Табллщ б.

Концентрация карбофоса тз органах тканях собак

Наименование Концентрация карбофаса, "гаг/г, органа, ткани _ кяг/мл _ __ ___

ХП группа ХУ группа - Х!Л группа-контроль ГО о эксфу- ГС с эксфу-зией 1,рсни знай крбзи из бедран- из воротной нол артерии веш:

Саль н ¡к 12,7+1,6 8,1+0,8 4,2^,73 <0,05';,£'

Подкорнал даровая клетчатка 1,52+0,19 1,2+0)1 0,75^0,09 <0,05~Е Скелетные гасли 1,33+0,14 0,91+0,15 0,54^,02 ¿0,05^ Кровь 0,24+0,05 0,1о^),02 0,10^3,02 ¿0,05":' Печень 135,6733,3 166,6+30,5 77,8^27,8 <0,05:гг Почки 6,56+0,79 5,9+0,7 4,5+1,5

:Лозг 2,86+0,24 2,03^,2 0,71+0,05 <0,052'~*

р мезду показателями XII и ХУ групп р кзаду показателями ХШ и ХУ групп

К перспективным катодам сорбционной детокоикацил организма также относится ПО, однако по количеству удаленного яда и кинетике ожидания крови она значительно уступала ГС. В результате проведенного исследования установлена примерно равная концентрация карбофоса в пЛгвма и цормепн.1х эяоман-тах крови. В связи о этим, очищение от яда только якдкоЗ чракции кровп в 2 раза снижает кллрано этой процгдарч за счет позората в кровеносное русло клеток, смгар,т?дих ксенобиотик.

В настоящем исследовании проведена оценка эффективности ЩЦ при отравлении жирорастворимыми и гидрофильными ФОИ. Уотановлана достаточная эффективность форсирования диуреза при отравлении хлорофооом и четкая тенденция к снижению выживаемости у крыс с интоксикацией ллпофальиым карбофо-оом, что было связано с различным темпом зкскрацки почками этих ядов.

Таким образом, при сравнении общего расчетного количества карбофоса, элиминированного из организма отравленных в течение одной процедуры Еаявлан детокавиационный метод, обладающий наибольшей дапураотонной эффективностью - ГС с замером крови из система воротной вены (табл.7;).

Таблица 7

Общае количество выведенного карбофоса при применении различных матодов сорбционно-дйализной терапии

Метод Количество выведен-

ного карбофооа,мкг/кг

ГС о эксфузиай из воротной вены 138б,0±13,0

ГС а эксфузией из бедренной артерии 160,04^,0

Липидный ОД 105,0+0,4

Плазмосорбция 70,0^,5

Лимфсрорбция 12,6±0,8

Значительно уотупаат ей ГС с экофузией крови из бедренной артерии и липидный ЦД, однако, проведение липидного Щ показано при угрожающих жизни больного кардиоваскулярнах нарушениях, когда выполнение ГС противопоказано.

П. Клинически наследования

с

. В настоящей работе было изучено распределение карбофоса в органах и тканях умерших на ДГЭ^и в,стационаре. Установлено, что у погибших на ДГЭ характер накопления яда в значительной мере завиоел от аспирации рвотных масо, У ао-пярировавших больных отмечено преимущественное накопление карбофоса в сердце, мозге, диафрагме, крови по оравнению о группой пострадавших без признаков аспирации. Тая, концентрация токсиканта в жизненно-важных органах - сердце и мозге составляла 6,79^,71 и 3,82+0,35 мхг/г у больных о аспирацией и была выше, чем у пострадавших без попадания желудочного содержимого в дыхательные пути - 3,88^0,58 и 1,33+ 0,22 щг/г соответственно (р<0,05).

Высокий уровень карбофоса в мозга и сердца отравленных о комбинированным путем поступления токсиканта позволяет высказать предположение о наиболее вероятной причина омерти такой категории больных - запредельная кома а развитием центрального паралича дыхания и острое нарушение озрдачной деятельности. В то же время у умерших в первые часы пребывания в клинике, т.а, посла проведения комплекса антидотной и де-тохсикациониой терапии, содержание карбофоса в миокарде было в 2 раза ниже, чем у отравленных, погибших на ДГЭ без аопира-ционных осложнений. Этот факт, возможно, указывает на важную роль прежде всего острой сердечной недостаточности в генеза смерти больных на ДГЭ.

Характерным было преобладающее накопление карбофоса тэ дыхательных межреберных мышцах по сравнению о гаапчной тканью других функциональных групп. Так, о группе бодьних, погибших

- 34 - »

»

кокоре поола поступления в стационар, концентрация ксенобиотика в них была выше, чем в миокарде, диафрагма, скелетных шпцах и составила 7,03^0,83 и 1,72+0,32, 4,08^0,67, 5,11+ 0,24 г/г ооотвахотвенно (р <■ 0,05). Кроме того, яд в межреберных мышцах сохранялся более длительное время (до 9 суток). Особенности токсекокшштики карбофоса в них могут способствовать развитии периферического паралича дыхания при относительно оохранной функция скелетной мускулатуры и замедленному восстановлении спонтанного дыхания в соматогенной фазе отравления.

Состояние обслодованных на ДГЭ больных соответствовало тяжелому отравлении карбофосом, концентрация яда в крови до проведения лечебных мероприятий составляла 1,2^0,21 мкг/мл. Высокий уровень токсиканта определял глубокие нарушения витальных функций организма отравленных, в том чиоле угрожающие ¿шзни кардио-васкулярные нарушения»

Выделено 4 возможных варианта изменений системной гемодинамики при острых пероральных отравлениях карбофосом: ги-ааркиавтЕчеокЕй, нормокинетический, гипокинетический с тахикардией или о брадикардивй, причем последний из них был прогностически наименее благоприятным и указывал на терминальное оосто.-щие больного.

Опиоанным гемодинамическим вариантам соответствовали определенные- юксикокинетичвские параметры - отмечена четкая взаимозависимость глубины нарушений гемоцирхуляцип и уровня гарбофоса в крови отравленных. Так, первому, наиболее благоприятному варианту изменения системной гемодинамики соответствовав концентрация яда, равная 0,45+0,16; второму - 0,74+

OjÎîi третьему - I,76£ 0,23 и четвертому - 2,5^0,34 ют/мл.

Йод влиянием антидотной терапии эти варианты на^сенил гемодинамики трансформировались в два - либо в гипаркияэти-чаский (компенсированное течение), либо а гипокинетический (декомпенсированноа тачание).

Последовательность и объем проведенной антидотной и дэ-токсикационной терапии значимо влияли на токсккокинвЛку карбофоса в организме отравленных: непосредственно посла выполнения 31Ш и ГЭС на фоне введенных антцдотов отмечено достЭвер-ноа увеличение содержания яда в крови, в среднем, на 35#» 46-гда как у больных, желудочный лавая которым проводил^ ДЭ введения А и Д, концентрация ксенобиотика снижалась и côdfâS-• ляла 74,3+6,2$ от походных (до"качала лечения) велй^йй»

При поступлении в стационар уровень карбофо'6'â ё крови больных о обычной последоватзльностьэ выпоАНейия Дётоксяка-ционных мероприятий был такжэ выше^ чем у пострадавших о обратной комбинацией процедур и составлял и 38,4^5,0^ соответственно. Крома Tdrd» 3ÎIÏÏ и ГЭС, ЙрЬваден1Ша до внадз-ниЛ антидотов, улучшам Интегральный Ёоказатель эффективности мофодики - Лётйй16сть уменьшалась с 37,5% др 20$ (р< 0,05).

Включение в комплекс детоксикацйонной терапии На ДГЭ ГО способствовало аде более полному удалению яда из организма больных - посла во проведения концентрация карбофоса в крови зна'ШтйЛЫЮ уменьшалась, составляя" 3i>7j3,99$ от исходного (до ГО) уровня.

ЙзмэНениа посладовательнооти выполнения антйдотйой и да-токсикационно'! терапии, провзденпе ГС на оказывало заматного

сгрицагельыего влияния на состояние системной гемодинамики пострадавших.

_ »

Начатая на ДГЭ датокоикационная терапия продолжалась при поступлении больных в стационар, С целью удаления навсо-савшогооя яда применялась ГЭС о использованием ваулена. Ее проведение позволило уменьшить выраженность специфической токсемии, сократить оредний койко-день з/ тяжалоотравленных с 34,0+2,6 в контрольной группе до 21,4*1,2 в опытной (о выполнением ГЭС).

Для удаления воосавшегооя яда применяли ГС, причем операция проводилась в трех вариантах - по общепринятой методике о перфузией 3 ОЦК, пролонгированная ГС о обманом 4-6 ОЦК; вариант детокоикации с увеличенными объемом и скоростью перфузии.

Проведенные наследования показали достаточную эффективность всех трех вариантов выполнения операции. Эта оценка основывается на частичной редукции клинических проявлений, положительном изменении токоикокинетических показателей в крови, органах и тканях, достоверном снижении летальнооти больных, леченных ГС.

В результате сравнительного анализа исследуемых вариантов вы.твлена наибольшая депурационная мощнооть последнего из них - при применении ГС о увеличенными объемом и скоростью перфузии крови происходило наиболее полное очищение крови и тканей от карбофооа, сокращалась длительность токоикогенной фазы отравления о 5 до 3 суток ( табл.8).

Это обстоятельство способствовало улучшению интегрально го Ьожазателя течения интоксикации - отмечалось-достоверное онияенне госпитальной летальнооти у отравленных о 27,6$ при

Таблица 8

Относительная концентрация карбофоса в крови больных поола проведения ГО

Относительная концентрация карбофоса,%

1 группа П группа Ш группа ГС с объемом ГС с объе- ГС о объемом перфузии мом пбр£у- перфузии 3 ОЦК ( и. =35) зии 4-6 ОЦК Ю-20 ОЦК ( и=14) ( 10)

Время после посту пления в клинику (сутки)

до ГС после ГС 0,5

1

2

3

4

5

100 65,4+3,4 34,2±3,2 27,5^3,0 13,5+1,2 7,4^3,9 6,1+0,3 О

100 44,1±4,б 25,3^,6 19,Ъо+2,5 3,1+2,0 4,1±0,6 3,0+0,2 О

100 31,4+3,2 13,5^4,0 10,1+3,1 3,4^,3 О

о о

<0,05Я,ЗЕЗ{

¿0,05*'** г 0,05я,йа < 0,05?-*'55

й р между показателяш I и П групп р между показателями П и ¡Л групп

проведении ГС с объемом перфузии, равном 3 ОЦК, до 10;% (ГС с увеличенными объемом л скоростью перфузии).

В процессе определения наибо-лее эффективного варианта выполнения экотракорпоральной ГС были решены некоторые частные задачи. Установлены оптимальная скорость пярфузий (200 мл/шн), объем прошедшей через гемосорбент крови до замени колонки дз-за снижения клиренса яда (25-30 л), определена

маржа угля, обладающего наиболее высоким клиренсом по карбофосу (СКН-Ш).

>

Таким образом, комц,ед<?н,о.е обследование течения интокои-хации карбофосом у боадвд о использованием, методов оценки токаикокинетики и токоикодинамики, начиная с раннего ДГЭ, позволяет прийти к заключению о том, что судьба больного определяется эффективностью возможно более раннего и полного удаления яда из организма отравленного. Основные принципы лечения - предотвращение пассажа яда из желудка в кишечник, удаление яда из желудка, извлечение всосавшагооя ксенобиотика из биооред наряду с адекватной антидотной и посиндромной терапией. Такая тактика, начатая на ДГЭ и дополненная в стационаре усовершенствованными методами экстракорпоральной деток-оихации приводит к онижению уровня специфической токсемии, концентрации яда в органах и тканях и к существенному улучшение результатов лечения»

ВЫВОДЫ

I. Время развития и выраженнооть клинических проявлений, а также распределение фосфорорганических инсектицидов в органах и тканях при пероральных отравлениях завиоят от скорости распространения ксенобиотика по ЗЕКТ.

Для отравлений липофильным карбофосом характерны наличие скрытого периода с незначительными количествами яда в органах и тканях, когда ксенобиотик находится еще 6 желудке, с последующим относительно равномерным рйспрекече.и^ом токсиканта о шкоикалвой концентрацией с пеменч: прчк.а.г легких, сальника _ крови воротной вены. При бтравлкнли гидрофильным

хлорофосом наблюдается быстрая эвакуация яда из желудка, отсутствие скрытого периода, бурное развитие симптомов интоксикации, высокая концентрация яда в крови,

2. Уровень содержания карбофоса в органах и биосредах завиаит от степени централизации кровообращения, концентрация недоокислзнних продуктов мзтаболлзьа и глубины угнетения ая-игвноотп зотараз тканей. Существует прямая корреляционная взаимосвязь между повышением общего периферического сопротивления сосудов и содержанием яда в головном мозге, сердце, межреберных мышцах, легких, печени, почках, сальнике а обратная - ьгааду уровнем ВЕ и концентрацией токсиканта в-лодаоазеЗ жировой клетчатке, диафрагма, венозной крови. Снижение аатив-ности эотераз тканей сопровождается возрастанием оодерзания яда в скелатпых мышах, '

3. Концентрация п характер распределения яда в организме и аспирация рвотных масо являютоя основными фактора^, определяющими течение и исход оатрых перорал^ных отравлений карбофосом; у умерших на догоспитальном этапа отмечается преимущественное накопление ксенобиотика в апзченно-ваяйиг органах: головном мозд"? и сердце ¡[при развитии аспирация) шш в сердце (без признаков аспирации).

4. Эффективность комплексной терапии при отравления карбофосом на догос£итальном этапе зависит от последовательности проведения лечебных мероприятий» При их выполнении ЙО общо- ■ принятой схема - введение антидотов о последующим зондовым -прозваниям желудка и гастроэнтаросорбциай - концентрация • • яда в крови непосрздстоенно посла выполнения процедур, зволя-чивается, а его уровень в органах и тканях уиеныааетая на- .

значительно, что сопровождается дальнейшим прогрессироьанием интоксикации, Наиболее выраженное деткоицкрующее действие оказывают зондовое промывание желудка и гастроэнтеросорбция, выполненные до введения антидотов о последующим проведением гемооорбции, что позволяет снизить летальность у тяжелоотрав-денных о 37,до 20#.

5. Волокнистый молотый уголь ваулен по своии сорбционно-кинепгчеоги!,' характеристикам поглощения карбофоса из модальных раотворов значительно превосходит другие известные сор-банты, Его применение в качестве гастроэнтеросорбента у больных о острыми пероральныыи .отравлениями карбофосом тяжелой отапаии сокращает длительность токоикогенной фазы отравления, онижает выраженнооть токоемци, уменьшает средний койко-день

о 29,5^,6 до 21,4±1,2.

6. Применение в условиях специализированного токсикологического отационара гемооорбции эффективно у больных о интоксикацией карбофоаом тяжелой и крайне тяжелой степеней. Посла ее проведения значительно улучшается общее состояние пострадавших, ускоряется элиминация яда из организма, уменьшаема выраженность токсемии и снижается летальность у этой категории больных о 41,2$ до 2Ъ%,

какоимальныЙ депурационный эффект отмечается при проведении гемооорбции о увеличенными объемом (до 10-20 ОЦК) и окоростьв перфузии (до 350-400 мл/мин) на углях марки СКН-Ж.

7. Проведение гамосорбции о забором крови из системы воротной вены при острых пероральных интоксикациях карбофооом оказывает положительное воздействие на тсссикокинаткку карбофоса в органах в тканях, увеличивает выливаемоеть экспаря-«аатальвах ячгеотЕЫХ за счет эллшниации наибольшего комчаст-

ва яда по сравнению о традиционно,выполняемой гемосорбцией и липвдным перитонеальным диализом (1386 , 0^13,0{ 160,0^3,0 и 105,0^,4 мкг/кг соответственно),

0. Применение липидного перитонеально,го диализа о использованием в качестве диализата липофундина ка* детоксякацион-ного мероприятия целесообразно при острых пероральных интоксикациях карбофосом, когда невозможно проведение гемосорбции вследствие крайней тяжести состояния отравленных. Гемодиализ, солевой перитонеальный диализ, лимфо- и пизмооорбция оущеог-венно уотупаэт гемосорбции и липидному перитовеальному диализу по клиренсу выводимого яда.

9. Эффективность проведения форсированного диуреза при отравлениях фосфорорганичзскш,е. инсектицидами обусловливается их физико-химическими свойствами. Его применение показано при отравлении водорастворимыми фосфорорганичэскими соединениями (хлорофоа) и неэффвкзивно при интоксикации липофияьны-ми (?арбо|ос),

10. У зшвотных о тяжелыми интоксикациями карбофосом развиваются нарушения системной гемодинамики и кислотно-основного состояния по типу гипокинетической гипотанзии и декомпэноиро-ванного метаболического и дыхательного ацидоза. Посла введения атропина и дипирохсима происходит сдииг рН в щелочную сторону, уменьшений" метаболического и дыхательного компонентов ацидоза. Антидоты непосредственно после пх назначения вызывают оупествояное снижение среднего гемодинамическсго давления • за счет уменьшения общего периферического сопротивления оооу-» доп, однэко уке через 15 мин показатели оиатзшой гамодинами- ' ки стабилизируются на субнормальных значениях.

11. Нарушения системной гемодинамики у больных в ранвиз

«

ороки одтрого отравления карбофоаоы тяжелой степени до применения антидотов предотавяенн четырьмя вариантами: гипвркине-ткчеоким, нормокинатичасхим и гипохинетичеохим с брадикарди-ей или о тахикардией. Под влиянием антидотной терапии эти варианты трансформируются в гипаркинетичаокий (коапеноированвое течение) или гипокинетический (дахомпаноированное тачание).

Изменение последовательности выполнения детохсихационной а автидотной тарашш, проваданиа гемосорбции на вызывают.угрожающих жизни пострадавших нарушений сиотемного кровообращения,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩЦИИ

I. Оптимальная охема оказания медицинской помощи на ДГЭ • больным о острыми пароральными отравления;,и карбофосом должна включать зондовое промывание желудка и гастроэнтерооорб-цию до введения антидотов о последующим выполнением гемосорбции.

2. С целью предохранение от проявлений неблагоприятного "вагусного" рефлекса, паред введением зонда в жалудог необходимо произвести терминальную анестезию задней стенки глотки

/

102 раствором лидокаина, а диотальный конец желудочного зонда обработать 10% анастазиновой мазью.

3. Наиболаа эффективным гастроэнтаросорбантом при оотрых отравлениях карбофооом является ваулен.

4, Детоксккационная тарапия-оотрых пероральных отравле-8ий МИ в отационара должна проводштьоя о учетом физико-хими-Чйскиг овойотв ксенобиотика, вызвавшего отравление и тяжести интоксикации.

5. При отравлении гидрофильным хлорофосом показано форсирование диуреза, а при тяжелых интоксикациях - дополнительно проведение гемосорбции о общим объемом перфузии не более 3 ОЩС.

6. Для достижения максимального депурациопвого эффекта при тяжелых отравлениях гидрофобным карбофосом целесообразно проведение гемосорбции о увеличенными до 10-20 ОПК объемом и до 350-400 мл скороатью перфузии на сорбенте СКН-Ш.- Замена колонка должна осуществляться после перфузии через нее 25-30л крови.

7. Целесообразно внедрение в клиничеокую практику варианта выполнения гемосорбции с заборон крови из воротной вену, обеспечивающего удаление из оргатша отравлениях при острых пероральных интоксикациях карбофосов тяжелоЗ: и крайне тяжелой отепеней наибольшего количества яда. При невозможности проведения гемосорбции вследствие развития экзотоксичеакого пота показано ыяояшш лявадного перитонеального диализа а пс-пользоеаШМ' в Качеств Дййлизата липофундина.

Б. Йртшвтв твтяяаяиза, "соляного" явривояаальяого диалкгаt илазмо- и лшфос'брбции в'лечении острых янтокоикаций t.epdô£(i<iоя нецелесообразно,

СПИСОК РАБОТ, ОПтТИКОВАННЫХ ПО ТЕЖ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Влияние гемосорбции m психическое состоянии больтг о острыми отравлениями 'ЮС//"Актуальныа проблаш трансфузко-логяя". - Л., 1987. - 0.68. В соавт. о Рустанойичем А.В»

2. Успешное применениа гемосорбцго на догоогатальном этапа при тяжалом отравлении карбофосеи//Вэстиих хирургии -'с2 - 1988. В соавт. о Бидерманом Ф.гЛ- • -

3. Одновременное .проведение гемодиализа и гамосорбции у токсикологических больных//УсовершенствоЕание методов и аппаратуры, применяемых в учебном продаоса, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Вып.19. - Л-д.- 1938. -с»54. В соавторстве с Копосовым Е.С.

Споооб безапларатного проведения гемосорбции//Там не,

«

С.55. В соавторства с Копосовым Е.С., Колеватовой В.П.

5о Об остром отравлении карбофооом во время бараманности //Материалы I Юбилейной научной конференции молодых ученщакадемии, - Л,, 1989. -с.78. В соавторства с Лебедзевичем Ю.С.

б. Активная дзтоксикация йа основании комплексной оценки функциональных систем - залог успеха в ланешт токсикологических бояышх//Тез. докл. на всаоожзн. косфаренщш "Новоа и прогрессивное в практику здравоохранения". - Ульяновск. - 1989. -0.41-42. В соавторстве о Афанасьевым В.В., Афониным Н.В., Бцдерманоа ü.M.

7, ОргаЗЕзацпонно-тактпчвакие и лечебные аспекта наот-дэ£ной помоиШ при острых отравла'ниях//У1 Всероссийский съезд терапевтов - Гроький. - 1989. - с.257. В соавторстве о Алексеевым Г.И., Копооовым Е.С. и др„ .

8« Пргманенва "знтерооорбцш у больных о оотрыми интокси-цацшша ФОЦ//Твз. £ОКЯ. Куйбышевской обл. межотраслевой науч-ио-срактичеснсй конф. мвд.работников. - Куйбышев, 1989.0:215-217* В соавтбротвэ о Тонкопием Д.В., Угловой И.Б,

9» СорбЦЕОШЗО-ДЕализпая тарапия при оотрых пероралышх отравлениях яарбо$оооы//УШ научи, конф. ЦШШ Тбилисского ИУВ: Tea, EOSJt» - Тбшшсс, 1989. - г.219. В соавторстве с Тоннопи-ец Д»В.» УгаоЕОЙ И.Б.

10. Концентрационные критерии рациональной терапии тяжелых форм острых пероральных отравлений карбофосом на догоспитальном зтапе//Сб. трудов ЛенНИИ им. И.И.Дглнолядзе Ш РСФСР. Л., 1990. -С.167-173. В соавт. о Бядарманом «.!,!.

11. Рациональная детскспкационная терапия оотрых пар-оральных отравлений карбофосом на догоспитальном зтапз//Вса-со'лзн. научная конференция "Актуальные проблемы лекарственной токсиколспш". - -Л., 1990. - чЛ. - С.8. В соавт. о Алексеевым Г.П., Бцдерманом Ф.М.

12. К вопросу о целесообразности коррекция нарушений КОС при острых пероральшх отравлениях карбофосов/ Там я.э. -ч.Ш. -С.290. В соавт. с Бидарманоа О.М.

13. Детокспкационная терапия при острых пероральных отравлениях' карбофойо;д//Та!л яа. - ч.Ш. -.С.289. В с оавт. с Теп— 7!опием Д.В.

14. Сорбцпонно-диализная терапия прп острых отравлениях карбо|оосм//1£атериала XI паучп. яовф. колодаг ученых я сеэ-цпалистов академии. - Л., 1990.. - С.107,,

15. Гамосорбция в комплексном лечении острые перораль-пых отравлений карбофосом. - Куйбысов, 12ТО. - 1о. - Деп» 1з ВИНИТИ. Д 20702. В соавт. с Тонкопием Д.Б., Угловой И.Б.

16. Адекватная датоксикациоаная терапия отравлений $00 на догоспитальном этапе//Всесопзн. научная конференция "Токсикологические проблем химических катастроф". - ТаЗ, докл. - Л., 1991. - С-.14. В соавт. о Бидзрманом Ф,М,

17. Особенности распределения карбофоса в организма человека и экспериментальных животных/,''Т^и за. - С.4. В соавт. с Алексеевым Г.И., Бидерманом Ф.М., Пушкиным С.П.

18. 0ei:ob lue принципы терапии острых отравлений ФОС// Tau ле. - С.4. В соавт. о Алексеевым Г.И., Колосовым E.G. и ДР.

19. Изменение ЭКГ при остром пероральном отравлении карбофосом до и после детоксикации в эксперименте/УТам же. -о.7-8. В ооавт. о Афониным Н.В., Бидерманом Ф.М.

20. Состояние системной гемодинамики при остром пероральном отравлении карбофосом на догоспитальном этапе//Там яа,-С.8. В соавт. о Афониным Н.В., Бидерманом Ф.М.

21. Смертельные исходы при отравлениях Ф0Л//Там же.-С.К. В ооавт. о Бидерманом Бонитенко Ю.Ю. и др.

22. Перспективы применения методов экстракорпоральной детоксикации в очагах сильнодействующих ядовитых веществ// Там на. - с«35. В соавт. с Гуравичем К.Я., Воробьевым A.A.

23. Сорбционная датоксикация при острых отравлениях ФОС я клиника и эксперименте//Там же. - с.59. В соавт. с Колосовым Е.С.

24. Гипоксичаскоа воздействие как фактор модификации актианооти монооксиганазной системы//Там же. - с.83. В соавт, о Плухниковым H.H., Ивановой Л.И.

25. Диализная терапия при острых отравлениях Ф0С//Там же. •»C.I09. В соавт. о Тонкопием Д.В.

26. Влияние гамосорбцив на общетоксяческиа механизмы от-равланлй Ф0С//Таы »9, - С.ЮЭ,

27. Кислотно-щелочной бадпно при острых интоксикациях ФОС и возможные последствия коррекции его нарушчнил//Гпм же, -С. 112. В coaBi. о Софроновым Г.А., Блдерманом Mi, и др.

28» Использование математического ыодвлирон.мшя для прогнозирования лечения острых пэрорадьпых отргйтзчий инр^оо-п'

//Та« же« - с.119. В соавт. а Угловой М.В., Угловым Б.А, и ДР.

29. Гемодинамические и тоноикоканетичеакие аспекта лечения острых пероральных отравлений карбофосом на догоспитальном этапе/Длиника и лечение инфаркта миокарда и некоторых других неотложных состояний на догоспитальном этапе п а стационара. - Сб.трудов ЛенНИИ им. И.И.Дтанелидзе'. - Л., 1991.-С.100-107» В соавт. о Афониным Н.В., Бвдерманоц Ф.М.

30. Рациональная детоксикационная терапия острых перо-ралышх отравлений ФОС на догоспитальном этапе//Актуальннв проблемы неотложной медицины. - Тез. докл. - С.-Петербург, 1992. - С.28-29. В соавт. о Биде'рманои Ф.М.

31. Концентрационные и гемодинамичвокив аспекты острой пароральной интоксикации карбофосои на догоспитальном этапе //Там Tie. — С»29—32» В соавть о Бидержном Ф.М., Афониным

Н.В.

32.

\/V. Ji-Jrt-w^ve-v/J.