Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия при тяжелых отравлениях карбофосом на догоспитальном этапе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

БИДЕРМАН Феликс Михайлович

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ КАРБОФОСОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

(Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.37 — анестезиология и реаниматология 14.00.20 — токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург— 1991

Работа выполнена в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей имени С. М. Кирова и специализированной реанимационно-токсикологической бригаде Ленинградской станции скорой медицинской помощи.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор В. А. МИХАЙЛОВИЧ доктор медицинских паук профессор Г. А. ЛИВАНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.Л.ВАНЕВСКИИ доктор медицинских наук профессор С.И. ЛОКТИОНОВ

Ведущее учреждение — Военно-медицинская ордена Ленина Крас: нознаменпая академия имени С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится „_"-19 г.

__час. _мин. па заседании специализированного совета

(Д 074.10.02) по защите докторских диссертаций при Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан - 19 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор меднцинскнх наук профессор А. И. ШУГАЕВ

Тип. ЛАО 30.11.91 г., з. 718, т. 100

; уч -г -

-•■■ I

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ: Группа фосфороргапических соединений ($0С) явля-

ется-однбй из важнейших по распсостоаненности и токсикологической

нссэрглл-м Г

'зттачимлоти.В структуре интоксикаций в г.Ленинграде и области в 1935-1939 г.наиболее актуальными представляются отравления карбофосом (в среднем 106 + 2,6 случаез в год),среди которых преобладают тяжелые формы.По частоте неблагоприятных исходов в условиях стационара в течение последних 5 лет отравления 50С устойчиво занимают 3 место после интоксикаций ядами прижигающего действия и хлорированными углеводородами.

В настоящее время достаточно полно изучен механизм действия ФОС (С.Н.Голиков,1972; Ю.С.Каган,Г977; Т.Мш&,,1972 и др.).Вместе с тем,проблемы связанные с токсикокинетикой карбофоса,с распределением яда в крови,органах и тканях людей при остром отравлении и под воздействием антидотной и детоксикационной терапии практически не решены, ¡месте с тем,высокая летальность заставляет продолжить совершенствование методов лечения и прежде всего на основе изучения патогенеза основных расстройств,развивающихся при интоксикации.

Традиционное лечение включает детоксикационные мероприятия (зондовое промывание желудка,энтеросорбция,гемосорбциа,форсированный диурез),а также проведение антидотной я симптоматической терапии (С.Н. Голиков,1977; Е.А.Лужников с соавт.,1932,1986,1939; Ю.Н.Остапенко, 1934 и др.).Однако зопросч касающиеся целесообразности и порядка при- '„ менения отдельных компонентов общепринятой схемы лечения с целью уменьшить резорбцию карбофоса из келудочно-киаечного тракта при пер-оральном пути отравления,влияния детоксикационной терапии на распределение 503 в органах и тканях отравленных,требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось клинико-эксперимен-тальное обоснование оптимальней системы проведения детоксикационних мероприятий в ранние сроки острых пероральных отравлений карбофосом на основании токсикокинетичеоких.гемодинамических и метаболических закономерностей течения- интоксикации с последующим внедрением предложенной схемы в клиническую практику.

Предстояло рэ-чить следующие ЗАДАЧИ:

Г.Провести анализ медико-тактической характеристики острых пероральных отравления карбофосом на догоспитальном этапе. ч

2.Изучить в эксперименте распределение карбофоса в органах и тканях в ранние сроки интоксикации при перогальной затравке в летальной дозе.

3. Выявить изменения системной гемодинамики и кислотно-основного состояния в эксперименте при острой пероралъной затравке карбофосом.

'4.Исследовать в эксперименте влияние проведенной антидотной,оцела-

чквающей и детоксикационной терапии на содержанке карбофоса в органах и тканях,изменения гемодинамических и метаболических показателей гомеостаза экспериментальных животных.

5.Сравнить на основе стендовых исследований сорбционные характеристики ряда перспективных онтеросорбентов по отношению к карбофосу.

6.Изучить распределение карбофоса в органах и тканях больных,погибших на догоспитальном этапе.

7.Выявить закономерности изменения содержания карбофоса в крови и показателей системной гемодинамики у больных на догоспитальном этапе на фоне острых пероральных отравлений карбофосом тяжелой степени и под влиянием проведенной антидотной и детоксикационной терапии,при разных её вариантах.

8.0пределить оптимальный объём и последовательность детокоикаци-онных мероприятий больным с острыми пероральными отравлениями, карбофосом тяжёлой степени на догоспитальном этапе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в комплексном исследовании токсикокинетических,гемодинамических и метаболических закономерностей течения острых пероральных отравлений карбофосом тяжелой степени'в клинике и эксперименте.

Впервые проведено изучение особенностей распределения карбофоса в органах и тканях экспериментальных животных под влиянием антидотной и детоксикационной терапии при пероральной затравке кар-бофооом.в смертельной дозе.

Показана нецелесообразность и опасность введения гидрокарбоната натрия с целью купирования метаболических сдвигов кислотно-ооновного состояния.

Выделены варианты изменения системной гемодинамики у больных с острыми пероральными отравлениями карбофосом на догоспитальном этапе,изучено влияние на них антидотной и различных схем детоксикационной терапии.

Новым является и определение оптимальной по последовательности и объёму схемы детоксикационной терапии на догоспитальном этапе при острых пероральных отравлениях карбофосом тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые в практику.работы скорой ' помощи внедрена система комплексной антидотной и детоксикационной терапии,основанная на проведении зондового промывания желудка.и он-терооорбции до введения антидотов.Показаны принципиальная ' возможноегь её применения на догоспитальном этапе и преимущества при лечении больных с острыми пероральными отравлениями карбофосом.

Определен патогенез расстройств,возникающих при введении раствора гидрокарбоната натрия с целью купирования нарушений кис-

лотно-основного оооточния при рассматриваемой патологии,доказана опасноать такого рода терапии.

Из рчда пегепек-птшх энтеросорбентов для лечения острых отравлений карбофосом выявлен и рекомендован к клиническому 'применению наиболее перспективный из них - ваулен,

(ШОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.При острых пероральных отравлениях карбофосом тяжелой степени наряду о накоплением яда в органах и тканях происходят закономерные изменения сиотемной гемодинамики и кислотно-основного состояния.

2.Распределение карбофоса в организме отравленных существенным образом зависит не только от пути поступления яда.киолотно-основного состояния,но'и от объёма и последовательности лроведенной антидотной и детоксикационной терапии.

З.Зондовое промывание желудка на фоне действия антидотов,в частности атропина (при открытом пилорическом жоме),уоиливает пассаж токсиканта в тонкий кишечник и последующую его разорбцию.

^.Антидотная терапия»проведенная до удаления яда из желудка и введения онтеросорбента,купирует основные клинические проявления отравления карбофосом лишь временно; токсикокинетические параметры интоксикации ппи этом значительно ухудшаются,соответственно нарастает тяжесть поражения.

5.Общепринятая в настоящее время охема оказания экстренной медицинской помощи при острых пероральных отравлениях §0С (в частности, карбофосом) нуждаетоя в пересмотре. '

б.Оптимальной системой оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с острыми пероральными отравлениями карбофосом тяжелой степени является проведение зондового промывания желудка и энтеро-сорбция до введения антидотов с последующим гчполнением гемосорбции.

7.Предложенная, система детоксикационной и антидотной терапии эффективно снижает концентрацию кйрбофоса в крови и тканях, уменьшает летальности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рекомендации,выработанные на основании проведенных исследований woпользуется в работе ряда лечебных учреждений:Ленинградской станции скорой ¡.омощи, Ленинградском центре лечения острых отравлений, к л";.ике Впенно-псчевой тереп"и 'ВМодА ий'.С,М.Кирова,а также в учебном лроцесое кафедр скор? помощи и клинической токсикологии Ленинградсгс.ю ГДУВа им.С.И.Киров..,кафедр Военного левой' те раЬш к токсикологии и медичинскс*. защиты ВЧедА им.С.М.Ш.рова.

- ' АПРОБАЦИЯ РАБОТУ проеедена на-заседалиях ленинградского общества анестезчслогов и реаниматологов (1987);Ленинградского научно-практического общества врьаей скорой помощи (1983);Ленинградского на-

учно-практического объединен/.я "Токсикология" (1990); Городской и областной научно-практической конференции "Рациональные схемы комплексной детоксикационной терапии в неотложной хирургии и травматологии" (Ленинград,1990);УГ Всероссийском съезде терапевтов "Организационно-тактические и лечебные аспекты неотложной помощи при острых отравлениях" (г.Горький,1989); Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы лекарственной токсикологии" (Москва,1990):ЗсесоюзноИ научной конференции "Токсикологические проблемы химичеоких катастроф" (Ленинград, 1991).

. ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.По теме диссертации опубликовано 13 работ.По лучено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.'

СТРУКТУРА И ОБЙМ ДИССЕРТАЦИИ.Диссертация состоит из 5 гяав.вклпчающих обзор литературы,характеристику материала и методов исч следования,результаты экспериментальных и. клинических исследований,их обсуждение,а так^е выводов и практических рекомендаций.Работа изложена на 23? страницах ¡tanr.no писного текста.Текст работы содержит 28 рисунков и 65 таблиц. Указатель литературы содер&ут ^53 источника,из которы^ 250 отечественных и 203 иностранных.

МАТЕРИАЛА И МЕТОДи ИССЛЕДОВАНИЯ. ■ В диссертации представлены результаты экспериментального и клинического исследования.'

3'Активность различных схем детоксикационной терапии при от« рпвлен.'чх карбофосом (К) в эксперименте '.изучали на 42 беспородных соба к?.х-с.ч.!>!11х и возрасте от 3 до 5 лет массой 16' '23 кг. Выделено 7 груп; опытов (ТпблД).Острые отравления при этом моделировали внутрижелудоч-ныч в15ДС1:!!!?м через .мягкий зона 50;? эмульсии карбочооа в дозе 800 мг/к^ гасси г г г,г ки зотного. V . ;

■ Табл.1 '

Группы Объ:?м п. последовательность • воздействий ■ Количество ргн.то-' .V кивотных

• 2 ..". . •■;■ - ■ 3

Г Чотг рольная группа ■ ■ . б

2 Затравка К .-;,'•' ■ л -. V- .; б

3 2а?гавка К,внутривенное ввздение атропина (А) в • дозе С,5 мг/кг .ч дипирокекма (Д)-в дозе 7 мг/кг 1 через 1,5 -часа после затравки ■ "•; .. •. '' . ' . ' . ..б,

'4 Затравка К,внутривенное введете- 5%/раствора гид- ; рокарбоната натрия в расчетной дозе через 1,5 часа-после затравки б

Продолжение табл.1

I 2 3

5 Затравка К, внутривенное введение А в дозе 0,5 мг/кг и Д в дозе 7 мг/кг,зондовое промывание желудка (ЗГШ) и энтеросорбция (X) через 1,5 часа после за-

травки. б

б Затравка К, через 1,5 часа после затравки ЗПЖ и ЭС, затем внутривенное введение А в дозе 0,5 мг/кг и Д

в дозе 7 мг/кг. б

7 Затравка К,через 1,5 часа после затравки ЗПЖ и ЭС, внутривенное введение А в дозе 0,5 мг/кг и Д в дозе 7 мг/кг с последующим (через 2 часа пезле затравки)

проведением гемосорбции (ГС) в течение 4 часов. б

В качестве энтеросорбента использовали молотый волокнистый оорбент - ваулен в.дозе 0,7 г/кг через зонд однократно.

ГС осуществляли на гемосорбенте СКН-2К.Для проведения ГС использовали аппарат AT-I96.Скорость перфузии крови составляла 150 мл/мИн, длительность операции - Ц часа.Перед началом ГС внутривенно вводили гепарин в дозе 500 ед/кг массы тела.

клиническое состояние.концентрацию карбофоса,активность холин-зстеразы крови,показатели кислотно-основного состояния и газов крови оценивали через I; 1,5; 2; 3,4,5 и б часов после затравки,а также через 5 и 15 минут после начала лечения.Содержание яда в сердце,диафрагме,скелетных и межреберных мышцах,мозге,подкожной жировой клетчатке,селезенке, сальнике,поджелудочной железе,печет!,почках и лзгких определяли в конце орока наблюдения - через б часов после затравки.

Концентрацию карбофоса в биосредах определдли методом газовой хроматографии на газовом хроматрграфе серии "Цвет-Юб" модели 106 с селективным термоионным детектором по фосфору (2. А. лисовик,1930).

Показатели системной гемодинамики в эксперименте определят в бедренной артерии с помощью преобразователя дачлечтя по методике B.C. Салььанович - И.Н.Кожарской (1966),Л.А.Покровской (1983).Минутный объём крови (МОК),общее периферическое сопротивление (0Ш) и с~едьее гемоди- . намичеокое давление (СГД) расчитывали по Лормулам.

Клиническая часть' работы выполнена на догоспитальном этапе (ДПЭ) у 89 больных с тяжелыми пероральными отравлениями кар^оф^сом.,Распределение больных по группам в зависимости от объём::. и последовательности проводимого лечения,а также по пплу и возрасту представлены в табл.2.

Для энтеросорбции иопол»зован ваулен,

Для проведения КЗ у больных на догоспитальном этапе пр".меняли яено - ъеиозный доступ r./тем пункции и катетеризации обеи:с дедреших

Табл.2

Распределение больных с острыми пероральными отравлениями карбофосом по полу и возраоту в зависимости от объёма и последовательности проводимых дезинтокоикационных процедур

ГРУППЫ

(ЗПЯ и ЭС после введения антидотов)

*ь « 33

(ЗПЕ и ЭС до введения антидотов)

tv « ВД

irr

(ЗПЕ и ЭС до введения антидотов о последующим проведением гемосорбции) п. = Ю

17

(ЗПЖ и ЭС после введения антидотов с последующим проведением .гемосорбции) п. = б

«

ОЧ I

пол

возраст

пол

возраст

пол

возраст

пол

возраст

К К >» О S к

U

1Г\ о !=1

г\ «О о. о

I » с! Ш

о 43 {->

OJ о О

2

. ю

к о

1С о

го

7

VO

о

«

в

ei О ь ю о

s. I

Е К

Ш <?

О

см

о m I

VO О

<3

в

CL.

<ä о e-i ш о

В.

s

а о

ш о

9

о см

VO

43

Е

сз «э f 1А О

13 20 Г2 Г5 б 17 23 б 29 5 6 4 3 5 2 4 2 2 4

Общая- гепаринизация составляла 500 ед/кг массы тела больного,средняя

скорость обмена крови - 200 мл/мин,объём перфузии - около 5 ОЦК.Гемо-сорбент - СКН-2К.Аппарат - АТ-196.

Определение влияния каждой из исследуемых схем детоксикационной терапии на показатели системного кровообращения больных с острыми тяжелыми отравлениями карбофосом на догоспитальном этапе было основано на изучении кровообращения методом интегральной реографии тела (ИРПГ) по методу М.И.Тищенко.

Временные интервалы исследования токсикокинетических и ге-модинамических показателей у больных: в момент прибытия к пострадавшему (.до лечения),после проведения ЗПЖ и 33, после введения антидотов, до и после гемосорбции, в приемном отделении стационара.

Статистическую обработку результатов исследований проводили на ЭВМ "Искра-1256" по методу вариационной статистики с использованием стандартных программ.

. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I.Экспериментальные исследования.

Состояние всех затравленных животных соответствовало тяжелой степени интоксикации и сопровождалось резким угнетением активности хо-линэстеразы крови до 0,5 + 0,06$ от исходной через'* 1,5 часа после затравки, появлением уже через 15 минут и дальнейшим нарастанием концент-" рации карбофоса в крови до максимальных значений через 1,5 часа наблюдений (0,48 + 0,06 мкг/мл).После относительной стабилизации содержание яда с 4 часа уменьшалось и черео б часов было на уровне 0,29 + 0,03 мкг/мл.Однако в органах и тканях накопление карбофоса продолжалос! и было наибольшим,в легких,печени,почках и сальнике.Обращало на себя внимание преимущественное накопление яда в уежр.берных мышцах по сравнению с мышцами других функциональных групп.Содержание карбофоса в нрх превышало концентрацию ксенобиотик? в миокарде,скелетных мышцах, диафрагме на 27,60 и Ы% соответственно.

Уже о I - 2 чаоа после затравки развивался декомпенсированный метаболический и дыхательный ацидоз,который достигал максимума через б чаиов после затравки.При этом рК составлял 7,09 * 0,07, ЗЕ достигал -21,6 + 1,8 мэкв/л, 5В 8,? + 1,2 м'экв/ч. Отмечалось повьпенчв напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крол. по сравнению о контрольной группой живот.чых.

■ В результате проведенных исследований отмечсно.зусественное изменение состояния, системной гемодинамики.Уже через Г,5 чг-)а после затравки развивалась гипокинетическая гипотензия.о чем свидетельствовало значимое снижение СГД и МОК.При анализе состав/чющих МОК (ЧСС и УО) выявлен эднонапратленний характер изменений - значительное /ре-

жение ЧСС до 39$ и отчетливое уменьшение величины УО до 80% от исходного уровня через б часов после затравки.

Изначально в депрессии центрального звена системной гемодинамики ведущая роль принадлежала угнетении сократительной функции мио-> карйа,что проявлялось в уменьшении УО уже через 15 минут после воздействия,тогда как ЧСС достоверно не изменялась вплоть до 45 минуты наблюдения.

В отличие от выраженного угнетения центральной гемодинамики 0ПС,как показатель отражающий состояние терминальных отделов сосудистого русла,повидалось.

Введение антидотов стабилизировало уровень карбофоса в крови. Его концентрация колебалась в пределах'от 0,06 до 0,49 +

0,07 мкг/мл через 2 и б часов после затравки соответственно.К б часу наблюдения содержание яда в крови у животных этой группы опытов" было выше,чем у собак,лечение которым не. проводили и составляло 0,49 + 0,07 и 0,29 + 0,03 мкг/мл соответственно' (Р<0,05).

У собак,которым проводилась антидотная терапия,также развивался декомпенсированный ацидоз.Значения рН артериальной крови снижались по сравнении с исходным (до затравки) уровнем,но начиная о 4 часа наблюдения были выше аналогичного показателя у животных II группы.Так,ее ли через б часов после затравкирН у собак,которым вводили антидоты было равно 7,28 + 0,05,то у не леченных животных -7,09 + 0,07 (Р< 0,05).

Введение антидотов через 1,5 часа после затравки оказывало существенное влияние на состояние системной гемодинамики.Определялась фазность изменений изучаемых показателей:значительная депрессия СГД, лОК.УО.ОПЗ через 5 минут после введения препаратов с последующим частичным или полным восстановлением их до исходного уровня уже че- : рез 15-30 минут.

3 связи о развитием у собак декомпенсированного метаболического ацидоза,проведено исследование влияния ощелакивавщей терапии на течение экспериментальной интоксикации карбофосом.С этой целью животным через Г,5 часа после' затравки внутривенно вводили % раствор гидрокарбоната натрия в расчетной дозе (IУ группа опытов).

После его введения наблюдалось резкое усиление выраженное-1 ти гастроинтестинального и бронхоспастического синдромов,токсической' миспа?ии,они не реагировали на внешние раздражители.Судорожный синдром вначале резко усиливался - с 5 по 15 минуту после воздействия, а затем визуально не регистрировался на фоне тотальной миопатии.

Проведение, оплачивающей терапии оказывало существенное отрицательное влияние на токсикокинетические параметры течения отравления.Уже через 1,5 часа после воздействия отмечалось резкое у'ве-

личение концентрации карбофоса з крови подопытных животных.Его содержание было в 'I раза яыае.чем у II группы ::г.:встнь:х :: составляло 1,59 + 0,23 и 0,5 + 0,07 мкг./мл соответственно (Р<0,05).

Параллельно имело место повышение содержания карбофоса в органах и тканях.Так,через б часов после затравки концентрация ксенобиотика в межреберных и скелетных мышцах,диафрагме,сердце,мозга, поджелудочной железе,подкожной жировой клетчатке достоверно превыяа-ла аналогичный показатель у животных,коррекцию КОЗ которым не проводи ли. (Табл.3)

Табл.З

Содержание карбофоса в органах и тканях собак после проведения оплачивающей терапии

Название Концентрация карбофоса"( мкг/г )

°Рганов' . ~ II группа ГУ гоуппа

тканей (без коррекции КОС) (с'коррекцией КОС) Р

Скелетные 6,4 >'0,'86

мыпцы 1,52 + 0,19 ■<0,05 •

Подкокная

жировая 0,76 + 0,03 1,95:+ 0-, 22 • v 0,05

клетчатка

Сальник 18,4 + 2,9 13,С i 2,3 >0,05

Межреберные 0,48 <0,05

мышцы 3,38 + б,36 0,59

Диафрагма 1,67 + 0,38" 6,2 + 0-,7 ■^0,05

Легкие 30,0 + 8,0 102,0~+ 34,0 >0,05

Сердце 2,1 + Q,20 3,2 '+ О^Й

Печень 28,8 + 6,1 4^,8 +51 >0,05

Селезенка 3,0 + 1,1 2<}0 +" 0.,'-

Поджелудочная 0,25 1С '0> 05

железа 1,33 + 2,46 + 0,2

Желчь 1,6 + 0,42 0,33 i 0,Ci <e 0,05

Мозг 1,97 + 0,3 32 + 0,3/ «0,05

Кровь 0,29 + 0,03 2,46 7 0,14 <0,05

йочки 8,4 + 2,63 5*5 +1/ >0,05

Таким образом,есть осноьание полагать,*то ч свяел з внутривенным введением 5% раствора гидрокарбоната натрия кдет усиленная резорбция токсиканта из кишечнька,поскольку концентрация писледнего нарастает и в тканях и в крови.

КОС до проведения оплачивающей терапии представляло собой декомпенсьроданный метаболический ацидоз.чеъез 0,5 часа после введения г.реаарата развивался гокпаноированный метаболический г. яка лоз

и дыхательный ацидоз. В дальнейшем определялась быстрая динамика показателей КОС в оторону декомпенсированного метаболического и дыхательного ацидоза.

Проведение ощелачивающей терапий вызывало редукцию центральной гемодинамики. МОК уменьшался на 30% уже через 0,5 часа после введения гидрокарбоната натрия. При анализе составляющих МОК определялась разнонаправленность изменений значительное урежение ЧСС (на 26,6$) и недостаточно адекватное увеличение УО (на б,В дальнейшем отмечалось снижение МОК за счет выраженной брадикардии. Интегральным отра- .! жением нарушений центральной гемодинамики явилось проградиентное снижение СГД,с ответной реакцией периферического звена в виде генерализованного спазма. .

Заметное влияние на токсикокинетические параметры интоксика-' ции оказывало включение в комплекс мероприятий зондового промывания-желудка (£ГШ) и энтеоосорбции (ЭС). ЗПЖ и ЗС проведенные после введения . животным холиноллтика и реактиватора холинэстера.зы через 30 минут после процедуры вызызали увеличение вдвое концентрации- карбофоса в крови по сравнению с аналогичным показателем у собак,ЗШ и ЭС которым не проводили и составляла 0,82 +0,09 и 0,*й + 0,06 мкг/мл соответственно (Р<0,01). В дальнеР.пем через V- б часов после затравки отмечалась чёткая тенденция к снижению содержания ксенобиотика в крови животных опытной группы,

ЗПЕ и ЭС,выполненные на фоне введения антидотов,уменьшали накопление яда в органах и тканях экспериментальных животных. Отмечено достоверное снижение концентрации яда в скелетных мышцах,диаф-рагме.миокарде,поджелудочной железе,сальнике. Так,ее ли в миокарде собак III группы (без проведения ЗП£ и ЗС) его содержание было 0>7б+ 0,09 мкг/г,то у животных,детоксикационные процедуры которым проводили - 0,31 + 0,02 мкг/г (Р< 0,05). .

Несмотря на в целом положительное воздействие на токсикокинетические параметры интоксикации, ЗП2 и ЭС не оказывали заметного воздействия на остаточные (после введения антидотов) кланпчеокке . проявления интоксикации,КОС к гемодинамику.

31Ш и ЭС проведенные до -»ведения алти^отов.окпзивато су-" дествгнное воздействие на угозень карбофоса в кров;, экспериментальных животных. Через 30 минут после выполнен/.я детоксикационных процедур концентрация яда не увеличивалась по сравнению с животными,котором лавак желудка не проводился и через б часов была достоверно ниже аналогичного показателя у животных III группы (без проведения ЗГШ и ЗС) и составляла 0,24+0,03 к 0,49 + 0,07 мкг/мл соответственно. Кроме того,через 2 часа после затраук« концентрация карбо:.оса в кро-

'".'.' .'•""":"'.'. ;; . - п ..

ви собак,которым проводили ЗПЖ и ЭС. до введения антидотов (Я группа ) была значительно ниже, чем-у'-.животных, о обратной последовательностью процедур (У группа опытов) и была равна 0,33 £ 0,02 и 0,82 + О*09 мкг/мл соответственно (Р< 0,01).

Содержание карбофоса в.скелетных к межреберных мышцах,моз-ге,селезенке,поджелудочной железе,подкожной жировой клетчатке собак, детоксикацию которым проводили до введения.антидотов была также ниже,чем у животных,ЗПЖ и ЗС которым проводили после назначения антидотов (Табл.4). .

.- '.-. • :// Табл.4.

Влияние примененных методов лечения на содержание карбофоса в органах, и тканях собак

Название органов, тканей

Концентрация карбофоса (мкг/г)

У-группа ■СЗПЖ и, об после введения анти-. дотов)

У1 группа (ЗГИ и ЭС до введения антидотов). .

У1Г группа (ЗПН и ЭС до введения антидотов с последующим проведением гёмосорбции)

Скелетные

■?Ь'ЗЦЫ 0,9 + 0,14 0,36+0,09 0,24 + 0,02-

1одкожкая

кировая

с летчатка 0,98 + 0,15 0,5 + 0,05 . одб + о;03

За ль ник 3,9 + 0,66.;. 2,6 + 0,47 1,39 + 0,08

Межреберные

«ШЯЦЫ 1,69 + 0,35 . . 0,6 + 0,12 0,19 + 0,02

Циафрагма 0,69 + 0,07 0,52 + 0,1 0,19 + 0,"02

Яегкие 6,0. + 2,0 . 24,0 + 8,0 0

Зердце . 0,314 0,02 '.-' 0,24+0,04 0,014 + 0,002

1ечень 44,4 + . 3,3 44,4 +11,1 о"

!очки 6,05 + 1,0 3,42 + 1,0 0

Зслезенуа 1,0 + 0,4 ; 0,7+0,3 0 '

1одкелудочкая , 0,45 + 0,04 ; 0,23 +0,06 0,005 + 0,002

;:е лспа ' .

:1елчь 0,17 + 0,03 0,18+0,03 0,06 + 0,01

•1озг 0,54 + 0,03 0,18 + 0,05 4 0,07 + 0,02

Срозь 0,43 + 0,04 0,24 + 0,03 0,03 + 0,009

Динамика КОС з "Л группа опытов'имела тспдинцию к изменении рН в кислую сторону, увеличении метаболического компонента ацидоза и повузепип рСО^ в артериальной крови по сравнению с аналогичны-

ми показателям у животных,ЗГШ и 30 которым проводили в общепринятой последовательности (У группа). Наиболее значительный сдвиг реакции артериальной крови в кислую сторону отмечался через 0,5 часа посыле проведения ЗП1 иЗС, в основном, за счет метаболического компонента. Величина pH в этот временной срез наблюдения в группе собак,которым ЗГШ и 3G проводили до введения антидотов составила 7,18 + 0,04 и существенно не отличалась от такого же показателя у животных о обратной очередностью выполнения процедур (7,24 + 0,02),но была достоверно ниже, чем в III группе опытов, ЗГШ и ЭС в которой не проводили (7,28 + 0,03).

Сравнительный анализ полученных результатов в интервале времени "после ЗПЖ и ЗС" у животных с различной последовательностью проведения ЗГШ и ЭС и антидотной терапии, выявил существенные изменения показателей системной гемодинамики лишь через 5 минут пооле окончания процедуры у животных,удаление яда из желудка которым проводили до введения антидотов. В последующем эти показатели были сходными,но отличались наличием умеренного снижения ЧСС и увеличением УО у животных У1 группы по сравнению с аналогичными показателями в У группе опытов (Р < 0,05).

Де'токсицирующее воздействие гемосорбции (ГС) на течение отравления карбофосом изучали на собаках У11 группы опытов, которым предварительно проводили ЗПЖ и ЗС до введения антидотов,т.к. содержание карбофооа в органах и тканях в большей степени снижалось у животных У1 группы, удаление яда которым выполняли именно в такой пооледовательности.

В результате проведенного.исследования установлено,что сорбционная экстракорпоральная детоксикация существенно уменьшает содержание карбофоса в органах и тканях отравленных животных. Концентрация яда в венозной крови уже через I чао пооле начала ГС прогрессивно снижалась и через 3-6 часов пооле затравки была меньше аналогичного показателя у животных У и Л групп. Так,содержание карбофоса в крови собак этих групп составляло к б чаоу наблюдений 0,06.+ 0,009, 0,43 + 0,04 и 0,24 + 0,03 мкг/мл соответственно (р<оТо5). • ■ ...Г.' ■■.•'■

Концентрация карбофоса в органах и тканях отравленных собак' У11 группы через б часов пооле затравки также уменьшилась и ^ в межреберных мышцах,миокарде,диафрагме,мозге,подкожной жировой клетчатка,сальнике,селезенке,поджелудочной железе,печени,почках, 7 легких была низке, чем у животных Я группы (без ГС) опытов. Так,в "критических" для данной интоксикации'органах - сердце и мозге,концентрация- карбофоса составила 0,014 + 0,002 и 0,07 + 0,02 мкг/г по сряпненн'з о 0,24 + 0,04 и 0,18 + 0,05 мкг/г в У1 группе соответст-

венно (Р<-0,05). Однако, ГС кроме положительного влияния на концентрационные показатели течения интоксикации,приводила к отрица-. тельным сдвигам в гомеостазе,в частности,углублению метаболического ацидоза. Эти изменения,по всей вероятности,связаны с подключением к кровеносному руслу дополнительной ёмкости,так как после окончания . операции и возврата крови из системы аппарата в организм отравленного животного дефицит оснований частично восполнялся. рН существенно не изменялся.

Проведение ГС оказывало выраженное влияние На состояние системной гемодинамики, проявлявиееся прежде всего в депрессии центрального звена кровообращения при относительно стабильном уровне периферической гемоциркуляции. Но,несмотря на наличие отчетливых неблагоприятных изменений в состоянии системной гемодинамики (снижение МОК.УО и СГД) во время проведения гемосорбции, они не носили угрожающего для жизни экспериментальных животных характера и после окончания процедуры возвращались к исходному (до операции) уровни.

Наряду с негативным воздействием ГС на состояние системной гемодинамики и КОС отмечено её положительное влияние на клинические течение интоксикации: кекупирующиеся другими лечебными мероприятиями спонтанные миофибрнлляции исчезали.

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных исследований установлена оптимальная схема выполнения лечебных мероприятий в ранние сроки острого перорального отравления карбофосом, тяжелой степени. Эта схема включает проведение ЗПЖ и ЭС до введения холинолитика и реактиватора холинэстеразьг, с последующим выполнением гемосорбции. Такая методика способствовала наиболее полному • удалению из организма всосавшегося и невсосавяегося яда, купировала все основные синдромы интоксикации. Неблагоприятное воздействие ГС на состояние системной гемодинамики и КОС заключалось в депрессии центрального звена кровообращения и нарастании явлений метаболического декомпенсированного ацидоза. Однако эти отрицательные гекодинамические и метаболические эффекты не достигали критического уровня, не вызывали опасных осложнений из значительной степени купировались после окончания операции.

3 условиях стендового эксперимента определен сорбент, обяадазщий наибольшей сорбцкоиной ёмкостью по отношению к карбофосу - молотый волокнистый уголь ваулен, который и рекомендован к применению в качестве энтеросорбента при отравлении этим ядом.

II.Клинические исследования..

На основании химико-аналитического исследования органов и тканей отравленных карбофосом больных, умерших на догоспитальном

--I4 -

этапе,установлено,что распределение яда в значительной мере завиоит от аспирации рвотных масо.В группе умерших с наличием аспирации рвотных маоо отмечено преимущественное накопление яда'в сердце,диафрагме, мозге по сравнению с группой пострадавших без признаков аспирации. Так,концентрация карбофоса в жизненно-важных'органах: сердце и мозге составляла 6,79 + 0,71 и 3,82 + 0,36 мкг/г у больных о аспирацией и была выше,чем у пострадавших без попадания желудочного, содержимого в дыхательные пути - 3,88 + 0,58 и 1,33 + 0,22 мкг/г соответственно (Р< 0,05). Закономерным было также увеличение ксенобиотика в крови при комбинированном (о аспирацией) пути поступления токсиканта.

Обращало внимание преобладающее накопление карбофоса в межреберных мышцах по сравнению с мышечной тканью других функциональных групп. Так,в группе больных,погибших вскоре после поступления в стационар,концентрация ксенобиотика в межреберных мышцах была достоверно выше по сравнению о аналогичным показателем в миокарде,диафрагме, скелетных мышцах и составила 7,03 + 0,83 и 1,72 + 0,32, 4,08 + 0,67, 5Д1 + 0,24 мкг/г соответственно (Р<0,05).

У больных с острыми пероральными отравлениями карбофосом тяжелой степени до проведения антидотной и детоксикационной терапии отмечалиоь выраженные клинические проявления интоксикации. Наиболее характерными были М-холиномиметические симптомы.

В крови больных, забор которой осуществляли до проведения антидотной и детоксикационной терапии, концентрация карбофоса составляла 1,2 + 0,21 мкг/мл. Высокий уровень яда определял глубокие нарушения витальных функций в организме отравленных, в том числе чао-тые, угрожающие жизни, нарушения со стороны сердечно-сосудистой сис-системы.

В результате проведенного изучения состояния системной гемоциркуляции выделено 4 возможных варианта изменений системной гемодинамики при острых пероральных отравлениях карбофосом: гиперкинетический, нормокинетический,гипокинетический с тахикардией и гипокинетический с брадикардией. Следует отметить, что последний вариант состояния системной гемодинамики был прогностически наиболее неблагоприятным и указывал на терминальное состояние больного.

Описанным гемодинамическим вариантам течения острого \ перорального отравления карбофосом соответствовали определенные ток-- • оико-клинические параметры , а именно, взаимозависимость глубины нарушений системной гемодинамики и уровня содержания яда в крови отрав*-, ленных. Так, первому, наиболее благоприятному варианту состояния гемоциркуляции соответствовала концентрация карбофоса в крови равная 0,46 +■ 0,16; второму- 0,74 + 0,11; третьему- 1,76 + 0,23 и четвертому -<2,38 + 0,34 мкг/мл.

-15 -

Под влиянием антидотной терапии эти варианты гемодинамики трансформировались в два: либо в гиперкинетический (компенсирб-ванное течение), либо в гипокинетический (декомпенсированное течение).

Непосредственно после выполнения ЗГЕ и 3G на фоне введенных антидотов отмечено достоверное увеличение содержания карбофоса в крови в среднем на 35/5,тогда как у больных,желудочный лаваж которым проводился до введения атропина и дипироксима,концентрация яда в крови снижалась и составляла 74,3 + 6,2% от исходных (до начала лечения) величин.

При поступлении в стационар уровень карбофоса в крови больных с обычной последовательностью выполнения детоксикационнкх мероприятий бил также выше, чем у больных с обратной комбинацией процедур и составлял 62,4+ 3,7 и 33,4 + 5,1$ соответственно (Р<?0,05).

Введение антидотов существенно не изменяло концентрацию карбофоса в крови больных обеих групп.

Наряду с положительным воздействием на токсикокинети-ческие параметры интоксикации, ЗПН и ЗС проведенные до применения антидотов, изменяли интегральный показатель эффективности методики -летальность уменьшалась с 37,5% до 20/1 (Р< 0,05).

Включение в комплекс детоксикационной терапии на догос-. питальном этапе гемосорбции оказывало положительное влияние на уровень специфической токсемии. В процессе её проведения концентрация карбофоса в крови значительно уменьшилась и после окончания операции составила 31,7 + 0,99$ от исходного (до гемосорбции) уровня (Р< 0,05).

При поступлении в стационар содержание карбофоса в-крови отравленных продолжало сниматься,однако темп этого снижения был менее выраженным.3 тоже время при сравнении групп больных отличавшихся между собой применением в комплексе лечебных мероприятий сорб-. ционной детоксикации,установлено значительное снижение уровня яда в крови отравленных опытной группы. После проведения гемосорбции относительная концентрация карбофоса при поступлении в стационар была достоверно меньше,чем аналогичный показатель у пострадавших, операция которым не выполнялась.

Таким образом,комплексное обследование течения интоксикации карбофосом у больных о использованием методов оценки токси-кокинетики и токсикодинамики, начиная.с раннего догоспитального этапа, позволяет придти к заключению о том, что судьба больного определяется эффективностьй возможно более раннего и полного удаления яда из организма отравленного. Основные принципы лечения: предотвращение пассажа яда из желудка в кишечник, удаление яда из келудка, извлечение всосавшегося яда из биосред, наряду с адекватной антицот-

/ W

л -.>..< .V ь

' -16 -

ной и посиндромной терапией. Такая тактика, начатая на догоспитальном этапе и дополненная в стационаре ведет к снижению уровня токсемии и концентрации яда в органах и тканях , к существенному улучшению результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. После пероральной затравки собак карбофосом в дозе 800 мг/кг массы тела формируется выраженная клиническая картина интоксикации ФОС,сопровождающаяся развитием прогрессирующего декомпенсиро-ванного метаболического ацидоза, гипокинетической гипотензии и полным угнетением холинэстеразы крови. При этом карбофос в органах и тканях распределяется относительно равномерно с максимальной концентрацией в печени, почках, легких и сальнике.

2. Совместное применение холинолитика и реактиватора холинэстеразы достоверно уменьшает концентрацию яда в межрёберных мышцах, сердце, мозге, лёгких, желчи, почках, поджелудочной железе подопытных животных. Введение антидотов существенно редуцируем клинические проявления интоксикации у собак, способствует нормализации кислотно-основного состояния и системной гемодинамики.

3. Использование раствора гидрокарбоната натрия в комплексной терапии острых пероральных отравлений карбофосом в эксперименте приводит к значительному повышению концентрации ксенобиотика во всех органах и тканях и значительно ухудшает течение интоксикации.

Волокнистый молотый уголь ваулен по своим сорбционно-кинети-ческим характеристикам сорбции карбофоса из модельных растворов значительно превосходит все наиболее часто используемые в клинике сорбенты.

5. Определяющим фактором течения и исхода острых пероральных отравлений карбофосом является концентрация и характер распределения яда в организме. Во всех случаях смерти больных на догоспитальном этапе была отмечена высокая концентрация карбофоса в жизненно-важных органах - сердцк и мозге. Существенное значение в формировании1 такого исхода имеет аспирация рвотных масс.

6. Нарушения системной гемодинамики у больных в ранние сроки острого отравления карбофосом до применения антидотов представлены четырьмя вариантами: гиперкинетическим, нормокинетическим,и гипокинетическим с брадикардией или тахикардией. Под влиянием анти- , дотной терапии эти варианты трансформируются з гиперкинетический / (компеноированное течение) или гипокинетический (декомпенсирован-'' ное течение).

7. Эффективность комплексной интенсивной терапии при отравлении карбофосом1зависит от последовательности проведения лечебных меро-

"'"■"•**"■ ........ ■ ' '"'.- _ ту _ " " . "

пркятий. При проведении общепринятой схемы лечения - введение антидотов с последующим зондовым промыванием желудка концентра-, ция яда в органах и тканях увеличивается, что сопровождается протрассированном интоксикации. Наиболее выраженное детоксицирумщее действие оказывают зондо'вое промывание иелудка и энтеросорбция с последующим введением антидотов ».проведением гемосорбции, что позволяет снизить летальность с.37,5,э до 20$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. '

1. У больных с тяжелыми отравлениями карбофосом развиваются угрожающие нарушения гомеостаза,требующие проведения комплексной интенсивной терапии.. . . ' '

2. 3 связи с отрицательным влиянием ощелачивающей терапии-на течение интоксикации карбофосом, парэнтеральное введение гидрокарбоната натрия этой категории, больных противопоказано.

• .3. Для более полного удаления невсосавшегося яда оказание медицинской помогчя на догоспитальном эт°пе больным с осточги пор-оральными отравлениями.карбофосом дотаю «¡влячать зондовое -промывание хелудка и энтсросорбцк» до введения антидотов.

С.целью предохранения от проявлений неблагоприятного-"ва-гусного" рефлекса, перед введением зонда.л'желудок необходимо произвести терминальную анестезию задней стенки глотки.10$ рас-, твором лидокаи!-:а, а дистальнын конец желудочного зонда обработать 10$.анестезиновой мазью.

5. Наиболее эф¡¡'ск'тивнцм энтеросорбентс;: при острых пероральных отравлениях карбофосом является ваулен.

• б. При тяжелых пероральных отравлениях карбофосом на догоспитальном этапе показано проведение гемосорбции с целью'бчет рой • о л ¿гимн нации 'псосамегося яда из организма отравленного.

7. При идентификации-'карбофоса з органах и тканях п хроматог-ра Оческом режиме, необходимо-учитывать'коэффициент экстрагиру- -. смести (коэффициент кзз'лекаеиости) карбофоса.

( СПУ/СОл РАБОТ,,- ОПУБлйКОЗАННЫХ ПО ТЕМЕ ДЙССЕРТАЦЛИ.

Г. Успешное■Лрименекие'гемосорбции на догоспитальном этапе при'-тякело?!-, отравлении карбофосом.//.Тезиои' доклада на Ленинградском научном обкестпе анестезиологов и реаниматологов.-Зест-ник'хирургии. -1938. В соавт. с Ооспккйнм А.Е.4,.

2. Активная детокоикацлл на основании комплексной оценки Функциональных систем - 'залег успеха -в лечении -.токсикологических боль'ных.// Тезисы докл. иа'гсесоюзн.конференции.'"Нсвоа и.лро'грео-сквасе 1 ■ практику здравоохранения".-Ульяно'вск.-I939. -гС. -42. 3' соавт- с Сосккинцм А.Е. ,Афана.сьезкк В.3.,Афониным Н.3.

■ "< '' -тв :.■■■'■'.' : .

3. Организационно-Фактические и лечебные аспекты неотложной помощи при острых отравлениях.//УХ Всероссийский съезд терапевтов.-Горький, 22-34 ноября 1989.- Тезисы докл.-С.257. В соавт.о Алексеевым. Г^И. и др. k

4. Концентрационные критерии рациональной терапии тяжелых форм острых пероральных отравлений карбофосом на догоспитальном этапе./у

'Сб.трудов ЛенНИИ им.,И.И.Джанелидзе МЗ PCfCP.-Л. Д990.-С.167-173. В соавт. с Сосюкиным А.Е. :

5. Рациональная детоксикационная терапия острых пероральных отравлений карбофосом на догоспитальном этапе.// Всесоюзн.научная конференция "Актуальные проблемы лекарственной токсикологии".-М.,

V 12-14 ноября 1990.-4.1.-С.8. В соавт. с Алексеевым Г,И.,Сосюкиным А.Е. . ' , . . ... '■••-■.'.'■■ ■

6. К вопросу о целесообразности коррекции нарушений кислотно-щелочного баланса при оотрых пероральных отравлениях карбофосом.// Тан же.-Ч.III.-£.290, В соавт. с Сосюкиным А.Е.

г . 7.Адекватная детоксикационная терапия отравлений фоофороргани-. ' ческими соединениями на догоспитальном этапе.//Всесоюзн. научная конференция "Токсикологические проблемы химических катастроф".-.. Тезисы докл'.-Л. ,1991.- С.14.; В соавт. с Сооюкиным ,А.Е.

,8. Особенности -распределения карбофоса в организме человека и экспериментальных животных.// Там же.-С.4. В соавт. с Алексеевым , Г.И.,Сосюкиным А.Е.',Пушкиным'С.П.. .-' "

. 9. Кислотно-щелочной;-баланс при.острых,'интоксикациях фосфорор-ганич?окими¡соединениями и возможные последствия его коррекции.// Там'же,-С.112. В соавт. с Софроновым Г.А..Сосюкиным А.Е.,Плукни-'■ ковым H.H. ! \ 1 ■ '

10, Изменения'ЭКГ при. остром1- пероральном отравлении карбофосом до и после детоксикации в экоперименте.// Там же,- С.1. В соавт,

О Афониным Н,В.,Сосюкиным A.EJ

11, Состояние системной гемодинамики при остром'пероральном отравлении карбофосом на догоспитальном этапе.// Там же,-С.8. В ооавт, о Д^ошннм.Н.В,',Сооюкиным А',Е. Л-. \ :: - - х.

\ Смертельныеиоходы при -^травлеттх фоофорорганичёскими ин-;

;ооктицидаш.://''iaü де.Ц^Дб,' ,B :ppaiTi о БонитенкР Ю.Ю. «Колосовым.',г

; E,Qi .Соою^нум.'^Е^ и'др, - . ; ' <4'; V"'- ' \ '; -у'у

'»,' 13fц.^Äoalfрййв.чвокие''¡И• ^ркоикокиветичемсйе• аспекты *лечения'..-:/ ротркх пэдеральных'.'''отравл^ний карбофооом на догоспитальном эуапе!)/ 'Клиника 1Глечение инфаркта- миокарда й некоторых других неотложных* соотоя1|!!Й.:на догоспитальной-этапе и*в стационаре,4J5.трудов ЛенНМ 1И.!и1!.Л-^ивяидэе.-Л.' ,1991.-0.100-107. 'В ооавг. о Афониным Н.В., "«ооркпним А.Е. . ' ' '