Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нарушение адаптивного поведения при подростковой беременности

На правах рукописи

поздняк

Вера Владимировна

НАРУШЕНИЕ АДАПТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ПОДРОСТКОВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Специальность 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре психиатрии ГОУ ВПО Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мнкиртумов Борис Емельянович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ванчякова Нина Павловна Доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович

Ведущее учреждение:

Санкр-Петебургский Государственный Университет

Защита состоится «10» ноября 2005 года в И час на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д 208.093 01) при Государственном Учреждении Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «10» октября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор Туницын Юрий Яковлевич

IS3S3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Проблема социального я репродуктивного здоровья подростков ввиду малой изученности и чрезвычайной важности определена в 1998 году Всемирной Организацией Здравоохранения, как приоритетное направление исследований.

Подростковая беременность представляет собой важную общемедицинскую и социальную проблему.

В литературе есть убедительные данные о том, что проблемы репродуктивного здоровья подростков необходимо решать на основе биопсихосоциальной модели (Кон КС. 1988,1990, 2001; Юрьев В.К. 1989, 1993; Микиргумов Б.Е 1988, 1996, 1998; Кротин П.Н. 1998; Гуркин Ю.А. 1993,1997,2003; Баласанян В.Г. 2000; KlimekR. 1993; DiczfalusyE. 1994).

Концептуальная биопсихосоциальная модель основана на представлениях о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом (Вассерман ЛИ., Бсребин М.А., 1998; Иванов М.В., 1990, Коцюбинский А.П., 2000; Freedman А.М., 1995).

Нежелательная беременность оказывает влияние на дальнейшее репродуктивное здоровье нации (Бергум В, 2000; Брутман В.И. 2002). Психотравмирующие факторы, связанные с нежелательной беременностью, могут привести к тяжелым внутренним переживаниям, которые в дальнейшей жизни повышают риск развития состояний, угрожающих первичным бесплодием (синдром лютиенизации, иммунологическое бесплодие) (Брутман В.И., Филиппова ГГ., 2002; Глущенко С.И., Киселев А.Г, 2004), к серьезным нравственным издержкам и личным трагедиям, приносят ущерб здоровью будущих матерей и их потомству (ГуркинаЮ.А., 1997; Ventura S.J., 1984).

Отмечается значительный рост юных беременных с 1,8 % в 1981-85 годах до 12,75% в 1991-95 годах (Голованова В.А., Гуркин Ю.А. 1998; Введенская И.И., Походеко ИВ., 2000).

У девушек-подростков, ожидающих ребенка, нормальные кризисы развития подросткового и юношеского возраста совпадают с кризисом первой беременности и материнства (Бергум В., 2000; Кашапова С.О., 2003).

Подростковый возраст достаточно сложный период для становления личности. Именно

на этот этап приходится наиболее интенсивное развитие самосознания, психосексуальное

становление, включающее полоролевую идентификацию, принятие своих тендерных

характеристик (Егоров АС, Лапченко М.А, 1990). Беременность является завершающим

этапом в психосексуальном развитии женщины, она необходима для полного осознания себя

как женщины. Беременность в подростковом водраате ипгощщпиися на кризисы

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ J I БИБЛИОТЕКА I С.Пе

« ОЭ ШЯж^

подросткового периода, на формирующееся самосознание, на все последующие периоды жизни и формирование репродуктивного поведения женщины в будущем (Каган BE 1991; Захаров А.И., 1997).

Адаптивность несовершеннолетней беременной к воздействию стрессовых факторов, ее психическое состояние и нормальное протекание беременности, зависит от того, насколько она умеет справляться с возникающими проблемами, разрешать ситуации фрустрации. При неэффективности механизмов психологических защит могут возникнуть невротические нарушения (Ванчакова Н.П 2000; Петрова НН 2000; Крылов В.И, 2002; Походенко ИВ., 2002; Plutchik R. 1989).

Во время и после беременности высока вероятность возникновения депрессивных состояний (Кощавцев А Г. 2004; Burt V.K , Stein К., 2002; Maloni J.А, Kane J H., Suen L J., Wang K.K, 2002).

В настоящее время изучение проблемы подростковой беременности проводится в основном в свете медико-социальных и гинекологических аспектов, а исследования клинико-психопатологических особенностей адаптивного поведения крайне ограничены.

Оказание помощи юным беременным должно осуществляться на комплексной и многомерной основе, что позволяет считать разработку вопроса об особенностях адаптивного поведения юных беременных актуальной научной и практической проблемой

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей функционирования адаптивной системы реагирования юных беременных

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение клинико-психопатологаческих особенностей пограничных психических расстройств у юных беременных.

2. Проведение сравнительного анализа структуры тревожности при различных формах пограничных психических нарушений при подростковой беременности.

3. Изучение уровня самосознания и его влияния на репродуктивное поведение

4. Изучение механизмов психологических защит и сравнительный анализ их профиля механизмов при различных формах психических нарушений

5. Выделение основных предикторов нарушения психической адаптации при нежелательной беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые изучены клинико-психопатологические особенности пограничных психических расстройств, возникающих вследствие нежелательной подростковой беременности

Впервые был проведен анализ структуры тревожности в различных группах юных беременных, в зависимости от клшшко-пси хопатологических особенностей эмоционально реагирования подростков.

Впервые на отечественном материале с помощью комплекса методик получена дополнительная информация об особенностях адаптивного поведения юных беременных.

Впервые на многомерной психодиагностической основе изучались механизмы психологических защит, уровень самосознания у подростков с нежелательной беременностью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, гинеколога и педагога в качестве одного из прогностических критериев в формировании особенностей репродуктивного поведения юных беременных.

Учитывая уровень развития самосознания, открывается возможность планирования психологических, педагогических мероприятий в отношении юных беременных для преодоления отрицательных последствий нежелательной беременности и коррекции интераперсональных отношений.

Учитывая особенности механизмов психологических защит, могут быть использованы определенные группы психотерапевтических методик, направленных на преодоление примитивных МПЗ и замены их на более конструктивные адаптивные механизмы

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практике специалистов, оказывающих помощь юным беременным, при разработке психопрофилактических мероприятий по охране репродуктивного здоровья женщин, используемых в специальных подростковых центрах и молодежных консультациях.

Материалы исследования могут быть использованы для подготовки методических пособий для специалистов, работающих с подростками, юными беременными и матерями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клинико-психопатологический анализ расстройств адаптации, возникающих в результате нежелательной беременности, позволил выделить три типа аффективного

реагирования юных беременных- меланхолический, тревожный, астеноипохондрический

2. Выявлена высокая ситуативная тревожность при подростковой беременности, вне зависимости от типа психоэмоционального реагирования

3 Юных беременных отличает более низкий уровень самосознания, с преобладанием в структуре самосознания эмоционального компонента

4. Юные беременные интенсивнее своих небеременных сверстниц используют механизмы психологических защит.

5. Профиль механизмов психологических защш юных беременных отличается негармоничностью, использованием большего количества протективных защит

6. Особенности репродуктивного поведения зависят от уровня самосознания и вида напряженных психологических защит.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Материалы работы были доложены на научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербург 26 мая 2005 года; заседании кафедры психиатрии СПбГПМА 09 06.2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных трудов Их список приведен в конце автореферата

Результаты исследования внедрены в практику работы ПСДЦРЗП "Ювента" Научные и практические рекомендации применяются в учебном процессе на кафедре психиатрии Санкт-Петебургской Государственной Педиатрической Медицинской академии

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих результаты исследования, обсуждения, выводов, списка литературы и приложения Объем диссертации составил 163 страницы машинописного текста Работа иллюстрирована 25 таблицами и 14 диаграммами. Библиография содержит 247 источников (114 отечественных, 133 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал данного исследования составили 100 юных беременных, обратившихся за помощью по поводу нежелательной беременности Обследование проводилось на базе ГКДЦРЗП "Ювента" (гл. врач д.м.н. Кротин П. Н.).

6

В группу сравнения были включены 45 девушек-подростков, не имеющих беременности Основная группа.

100 девушек-подростков с нежелательной беременностью в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст 16,02 + 0,86), обратившихся за помощью в ГКДЦРЗП "Ювента" в период с 2000 по 2004 гг.

Критериями отбора в основную группу были:

• возникновение нежелательной беременности

• возраст юных беременных до 18 лет

• возникновение психических нарушений, связанных с нежелательной беременностью.

Клинические проявления соответствовали расстройствам адаптации F - 43.2 (МКБ 10) Проявления клинической картины были различны, и включали в себя депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувства неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в данной ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах

Социодемографическая характеристика обследуемых подростков. Группа репрезентативна по «социальному статусу», в ней присутствовали представители как благополучных, так и менее благополучных семей

В исследуемой группе в полных семьях воспитывалось 56% подростков, родители находились в разводе у 29% юных беременных, смерть одного из родителя (отца) в основной группе наблюдалась у 5%, воспитание бабушкой в основной группе составило 8%, 2% основной группы воспитывалось в органах социальной опеки.

При анализе данных социальной характеристики юных беременных оказалось, что 48% обучалось в школе, 25% обучалось в ПТУ, 21% работающих, 6% нигде не работали и не учились. В группе сравнения 100% подростков обучались в старших классах школы

В основной группе на долю первобеременных пришлось 79 обследуемых (79%), повторнобеременных21 обследуемая (21%) Группа сравнения.

Контрольную группу составили 45 небеременных девушек-подростков, в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 15,26+0,83) - ученицы 10-11 классов средней школы №9 Василеостровского района СПб

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось с помощью традиционного клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и статистического методов.

Клинико-психопатологический метод включил в себя анализ психического состояния обследуемых в процессе диагностической беседы, подробный сбор анамнестических данных Заполнение полу стандартизированной истории болезни, в которой отражались наиболее существенные особенности гинекологического, психиатрического анамнеза, в том числе семейного анамнеза, психического и соматического состояния юных беременных Использовалась анкета-интервью для определения знаний юных беременных об особенностях функционирования репродуктивной системы человека, способах контрацепции, возможных нежелательных последствий медицинского аборта

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик интегративного теста тревожности (ИТТ), «Индекса жизненного стиля» (LSI), определение индекса саморегуляции поведения (ИСП).

Исследование механизма психологических защит проводилось в процессе диагностики индекса жизненного стиля при помощи опросника ИЖС (LSI) (д.м н Вассерман Л.И., к м н. Ерышев О.Ф, к п н Клубова Е.Б., д.м н. Петрова Н Н, к.м н Беснапько И.Г, к.м.н Беребин М.А., к.мн Савельева МИ., к.мн. Таукенова JI.M., к.мн Штрахова АВ, Аритова Т.А, Жадчий И М, 1999). Определялось 8 защитных механизмов' А - отрицание, В - вытеснение, С - регрессия, Д - компенсация, Е - проекция, F - замещение, О - интеллектуализация, Н -реактивные образования Интерпретация полученных данных производится в соответствии с основными теоретическими положениями психоэволюционной теории Р Плутчика и структурной теории личности Г.Келлермана.

В аспекте психологии отношений В Н Мясищева механизмы ПЗ понимаются как система адаптивных, как правило, неосознанных реакций личности, направленная на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений - когнитивного, эмоционального, поведенческого с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на больного (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1998).

Для изучения уровня самосознания использовалась методика, определения индекса саморегуляции поведения (ИСП), разработанная Кржечковским А.Ю. и Чудновским B.C. (1990). Данная методика включает в себя - «карпшочный тест» (КТ) и опросник Опросник содержит в себя 22 пары альтернативных признаков. КТ для исследования самосознания подростков включает в себя 22 рисунка, отражающих различные психологические ситуации характерные для периода отрочества. Вместе с тем, эти ситуации таковы, что ответы испытуемого - как бы ты поступил? - предположительно раскрывают одну из сторон личности, соответствующих одной из вербальных характеристик, даваемых испытуемым самому себе в опроснике, включающем 22 пари альтернативных признаков. Номер рисунка соответствует номеру одной из вербальных оценок Можно считать, что показателем

высокого уровня развития самосознания служат такие действия, при которых процессы саморегуляции сочетают в себе гармонично эмоциональный и когнитивный компоненты, а мотивы поведения достаточно осознаются субъектом и вербализуются. Чем ниже уровень самосознания, тем в большей степени поведение оказывается импульсивным, исключающим сознательный контроль и предвидение последствий. Для характеристики этих отношений был введен индекс саморегуляции поведения (ИСГГ), представляющий собой долю совпадений вербальных самооценок различных параметров личности испытуемого с характеристиками тех же параметров по КТ от общего числа признаков, оценки которым были даны испытуемым. Для определения уровня тревожности, был применен интегратитый тест тревожности (ИТГ), разработанный к п.н. А.П. Бизюком, д.м.н. JT И. Вассерманом, к.м.н. Б.В Иовлевым (1997). ИТТ является оригинальным опросником для субъективного личностного шкалирования или психологической диагностики эмоционально-личностных свойств испытуемых и оценки их степени выраженности на основе психометрических характеристик. Испытуемому предлагается два варианта инструкций к шкалам ИТТ: первая ориентирует его на оценку себя сейчас, на текущий момент, а второй вариант - на оценку своего обычного состояния на протяжении относительно длительного времени, например, на протяжении последнего года. Таким образом, мы имеем две равнозначные шкалы методики ИТТ, которые получили условное название СТ-С (ситуативная) - первая, CT-JI (личностная) - вторая С целью дифференцирования и детализации представления о влиянии различных компонентов самооценки испытуемого, как носителя тревоги, в тесте использовались дополнительные шкалы: «эмоциональный дискомфорт» (ЭД), «астенический компонент тревожности» (ACT), «фобический компонент» (ФОБ), «тревожная оценка перспективы» (ОП), «социальная защита» (СЗ).

Статистический метод включил в себя статистическую обработку полученных результатов с использованием стандартных методов подсчета средних величин, вычисления среднеквадратических отклонений, подсчета достоверности разности показателей Достоверность различий между отдельными показателями в основной и сравнительной группах определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Взаимосвязь различных показателей выявлялась с помощью коэффициента корреляции и методов многомерной статистики, в частности дискримиватного анализа и множественной регрессии. Все вычисления проводились при помощи пакета статистических программ «Statistica 5,0». Учитывались результаты, статистически значимые на уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В зависимости от доминирующих в клинической картине симптомов выделены следующие типы аффективного реагирования, таблица 1 Таблица 1

Распределение психогенных расстройств в основной группе в зависимости от типа аффективных нарушений.

Типы аффективных нарушений Средний возраст Абсолютное количество Относительное количество

Меланхолический тип 15,97+0,92 37 37%

Тревожный тип 16,00+0,77 32 32%

Астеноипохондрический тип 16,09+0,83 31 31%

ИТОГО 100 100

Клиническая картина подгруппы с меланхолическим типом аффективного реагирования характеризовалась снижением настроения, пессимистическим отношением к себе и своему будущему Доминировал комплекс представлений об убийстве ребенка. Для верующих подростков были типичны переживания греховности. Происходила переоценка собственного «Я», с фиксацией на его негативных сторонах. В поведении были заметны депримированность и опечаленность этих девушек, отсутствие у них чувства инициативы, резкое снижение самооценки В поведении подростков проявлялось несвойственное им раннее стремление к одиночеству, уединению. Снижение настроения не достигало уровня выраженной витальной тоски, а характеризовалось тоскливостью, с общим снижением активности и сосредоточенностью на представлениях депрессивного круга. Из сомато-вегетативных проявлений наиболее часто встречались нарушения сна, снижение аппетита, тахикардия и потливости.

По данным интегративного теста тревожности для этой подгруппы был характерен высокий уровень как личностной, так и ситуативной тревожности. Средний показатель общей личностной тревожности 7,94+2,02 (в группе сравнения 6,7+2,1), средний показатель общей ситуативной тревожности 7, 8 +1,71 (в группе сравнения 4,2+2,5) (р<0,05). В анализе структуры тревожности ведущими оказались шкалы ФОБ («фобический компонент») и шкала ОП («тревожная оценка перспективы»).

Клиническая картина у юных беременных с тревожным типом аффективного реагирования характеризовалась различным диапазоном тревожных симптомов Нерезко выраженные тревожные симптомы, проявляющиеся в вербальных характеристиках своего состояния, характеризовались субъективным чувством внутреннего волнения, беспокойства При относительно более глубоких тревожных переживаниях аффективный компонент

10

преобладал над вербальным. Клинические симптомы тревожных реакций находили основные выражения в двигательной активности, характерной для тревожных состояний Двигательное беспокойство выражалось в тревожно окрашенном оживлении, суетливости На фоне тревожного напряжения, особенно усиливающегося по вечерам, возникали симптомы вегетативной гиперактивности (потливость, учащенное сердцебиение, тремор конечностей) У некоторых обследуемых тревожные реакции приобретали деперсонализационный характер. Выше перечисленные симптомы не достигали невротического уровня или витального проявления тревоги, а характеризовались как относительно неглубокие нарушения общего чувства.

По данным интегративного теста тревожности для этой подгруппы также были характерны высокие показатели общей тревожности, но показатель ситуативной тревожности в этой группе самый высокий Средний показатель общей личностной тревожности 6,8+2,14 в основной подгруппе (в группе сравнения 6,7+2,1), средний показатель ситуативной тревожности 8,2+1,6 в основной подгруппе (в группе сравнения 4,2+2,5) (р<0,05) В анализе структуры тревожности ведущими оказались шкалы: ОП («тревожная оценка перспективы»), ЭД («эмоциональный дискомфорт»)

Юные беременные с астеноипохондрическим типом аффективного реагирования предъявляли жалобы астенического круга на раздражительность, утомляемость, безразличие, нарушение сна, снижение аппетита, плохую память. В этой подгруппе особенно были выражены симптомы токсикоза Юные беременные были фиксированы на слабости своего здоровья, невозможности выносить ребенка Основные клинические симптомы проявлялись в эмоциональной лабильности с раздражительностью и несдержанностью. Для юных беременных были характерны конфликтные отношения в семье, в связи с трудностью сдерживания своего раздражения Раздражительность нередко сопровождалась симптомами вегетативной лабильности: головокружением, головными болями, тошнотой, обморочными состояниями Повышенная утомляемость сказывалась на учебе, появлялись жалобы на сложность сосредоточиться, понять объяснение учителей.

По данным интегративного теста тревожности для этой подгруппы был характерен относительно высокий уровень ситуативной тревожности (7,2+1,85) (в группе сравнения 4,2+2,5) (р<0,05), на фоне незначительного уровня личностной тревожности (5,94+2,02) (в группе сравнения 6,7+2,1) В анализе структуры тревожности ведущими оказались шкалы ACT («астенический компонент тревожности») и ФОБ («фобический компонент»).

Во всех подгруппах основной группы, вне зависимости от типа аффективного реагирования определялся высокий уровень ситуативной тревожности, связанный с реально существующей психотравмирующей ситуации нежелательной беременности.

И

Структура тревожности различна в зависимости от типа аффективного реагирования В картине эмоционального фона юных беременных с меланхолическим типом аффективного реагирования, на фоне повышенной эмоциональной чувствительности преобладали ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности, проявлялась проекция страхов в перспективу, общая озабоченность будущим

При анализе структуры тревожности в подгруппе с тревожным типом аффективного реагирования выявлялась проекция страхов в будущее, общая озабоченность последствиями, снижение эмоционального фона и неудовлетворенность жизненной ситуацией

При анализе структуры тревожности в подгруппе с астеноипохондрическим типом аффективного реагирования выявлялось преобладание в структуре тревожности усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости Также достаточно выражены были ощущения угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности.

Для исследования адаптивного поведения юных беременных были исследованы механизмы психологических защит и уровень самосознания подростков

Предпринятое исследование уровня самосознания проводилось при помощи определения ИСП (индекс саморегуляции поведения). ИСП отражает уровень самосознания, чем ниже индекс, тем ниже уровень самосознания Основная группа по значению ИСП была разделена на 3 подгруппы, с низким ИСП (ниже 0,35), средним ИСП (от 0,36 до 0,45) и высоким ИСП (выше 0,46) Результаты исследования представлены в таблице 2 Таблица 2.

Индекс саморегуляции поведения (ИСП) в основной и группе сравнения.

ИСП Основная группа Группа сравнения.

Абс. % Абс %

Первая подгруппа основной группы (высокий ИСП) 18* 18% 17* 37,8%

Вторая подгруппа основной группы (средним ИСП) 33 33% 20 44,4%

Третья подгруппа основной группы (низким ИСП) 49* 49% 8* 17,8%

ВСЕГО 100 100% 45 100

* отмечены статистически достоверные различия р< 0,05

49% юных беременных относилось к подгруппе с низким ИСП (ниже 0,35), те имели низкий уровень самосознания, эти различия статистически достоверны с группой сравнения.

Уровень самосознания определяет, насколько поведение подростка зависит от импульсивных актов, исключающих сознательный контроль, возможность прогнозирования ситуации в ближайшем будущем Чем ниже степень осознанности в своем поведении, чем меньше представлен когнитивный компонент в саморегуляции поведения, тем меньше уровень самосознания подростка.

При регуляции своего поведения юные беременные пользовались аффективной составляющей, они недостаточно осознавали как собственные слова и поступки могут восприниматься окружающими, а также к чему впоследствии могут привести

Самосознание является одним из важнейших компонентов морального развития подростка Самооценка выступает механизмом в моральной саморегуляции личности Самосознание регулирует адекватность принятия моральных установок общества У лиц с низким уровнем самосознания могут быть размыты моральные нормы, в результате чего для них характерны ранние сексуальные отношения.

Юные беременные с низким индексом саморегуляции поведения (ИСП) недостаточно сознательно регулировали свое поведение, отношения с партнерами К сексуальным отношениям они относились как еще к одному развлечению, не понимая всей ответственности, какую на них накладывают эти действия. Они довольно часто меняли партнеров. Отношения с сексуальными партнерами носили поверхностный, неглубокий характер.

Преобладание аффективного компонента в саморегуляции поведения, принятие решений и совершение действий под влиянием сиюминутных чувственных порывов, приводит к случайным половым связям.

По нашим данным юные беременные с низким ИСП склонны к промискуитету Беспорядочная смена партнеров отмечалась у 61,2% юных беременных с низким уровнем самосознания, лишь у 38,9% с высоким уровнем самосознания.

Довольно часто для них были характерны сексуальные отношения в нетрезвом виде, после дискотек и ночных клубов, с едва знакомыми мужчинами

Мотивировали свои сексуальные отношения юные беременные с низким ИСП либо желанием партнера «он так захотел», либо примерами подруг «все так делают», либо формой получения удовольствия «это же прикольно... мне нравится эти заниматься... я как взрослая».

О возможных последствиях сексуальных отношений подростки с низким ИСП не задумывались В подгруппе с низким ИСП многие юные беременные затруднялись даже назвать имя отца. Возникновение беременности для них всегда неожиданно

Незрелость когнитивною компонента самосознания приводит к недооценке последствий своих поступков. Лишь 10,2% подростков эпизодически использовали средства контрацепции, основная мотивация отсутствия предохранения в этой подгруппе следующая' «я не думала, что смогу забеременеть .. как-то не думала об этом . думала, что партнер позаботится». Следствием редкою использования контрацептивных средств являлась нежелательная беременность в подростковом возрасте.

Незрелое гь когнитивного компонента самосознания приводит к недооценке своих поступков, сложности использования предыдущего опыта, что приводит к повторным беременностям. У подростков с низким уровнем самосознания чаще встречаются повторные беременности, так на долю повторнобеременных приходится в подгруппе с низким уровнем Самосознания 26%, в подгруппе с высоким уровнем самосознания это 16,7% (р<0,05)

Недостаточная способность к прогнозированию в подгруппе с низким уровнем самосознания отразилась и на основных страхах, связанных с предстоящей абразией, так 36,8% боялись «боли», 2% основную опасность видели в возможности того, что «узнают родственники», 10,2% не опасались никаких последствий медицинского аборта.

В ситуации нежелательной беременности подростки с низким уровнем самосознания мотивировали свое поведение советами окружающих, практически не брали ответственности за решения на себя

В подгруппах со средним и высоким ИСП отмечалось более осознанное поведение Мотивацией сексуальных отношений чаще была «любовь» Эти девушки оценивали свои отношения с партнерами, как «близкие. понимающие». Достаточно выраженный когнитивный компонент самосознания выражался и в том, что возможность возникновения беременности предполагалась юными беременными, а у некоторых юных беременных эта беременность была даже запланирована: «хотела ребенка»

В этих подгруппах у юных беременных чаще один партнер, который действительно оказывал ей поддержку в ситуации беременности.

Далее были проанализированы структуры семей юных беременных с низким ИСП, существенных отличий в структуре семей по сравнению с контрольной группой выявлено не было.

Сущее гвенные отличия отмечались в характере внутрисемейных отношений, типах воспитания в семье При низком ИСП наиболее частыми типами неправильного воспитания

являлись гипоопека (30,6%) и безнадзорность (18,4%), в группе сравнения гипоопека у 4,4% подростков, безнадзорность у 0% (различия статистически достоверны).

На ребенка воздействует вся внутрисемейная атмосфера, характер взаимоотношений между ее членами, причем эффект этого воздействия накапливается с возрастом, преломляясь в структуре личности Семья является первой социальной средой, в которой берет начало самосознание ребенка. Первые представления ребенка о себе начинают складываться в процессе взаимоотношений с родителями. Так как самоотношение у ребенка не вытекает из его знании о себе, оно является перенесенным вовнутрь знаниями и отношениями взрослых плюс собственная активность ребенка. Ребенок, лишенный родительской тпобви, имеет меньше шансов на высокое самоуважение и адекватный уровень самосознания. Жесткие родительские требования, если они кажутся необоснованными, вызывают у подростков протест и агрессию Ослабление же родительского внимания вызывает у подростка ощущение, что родителям нет до него дела.

В подростковом возрасте характерна реакция эмансипации, у подростка возникает чувства взрослости, стремление к самостоятельности. Для подростка атрибутами взрослой жизни выступает курение, употребление алкоголя, сексуальные отношения. Подросток с низким уровнем самосознания не в состоянии оценит всей ответственности, которую несет с собой взрослая жизнь Выход в этот период с неадекватным уровнем самосознания приводит к недостаточной саморегуляции поведения, как следствие недооценивание ситуации, раннее начало половой жизни, развитие нежелательной беременности.

Следующим этапом наших исследований был анализ психологических защит. используемых юными беременными

По результатам исследования девушки основной и группы сравнения более широко использовали спектр протективных защит На долю протективных защит в основной группе приходилось 67%, в группе сравнения 57,8% У основной группы наблюдалась тенденция к более интенсивному использованию протективных МПЗ («отрицание», «регрессия», «реактивное образование», «вытеснение»).

Используемые МПЗ являются менее зрелыми адаптивными механизмами, затрудняющими осознание внутриличностных конфликтов. Это, вероятно, связано с подростковым возрастом обследуемого контингента.

Интенсивность использования МПЗ, оценивалась с помощью определения напряженности механизмов психологических защит у юных беременных.

Степень напряженность психологических защит представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Напряженность механизмов психологических защит в основной группе и в группе сравнения.

Основная группа, п=100 Группа сравнения, п=45

МПЗ Ранг %0 Сырые баллы ранг %0 Сырые баллы

Отрицание 2* 80,4* 6,2* 4* 61,6* 5,6

Вытеснение 6 57,6 3,5 7 56,3 3,7

Регрессия 1 81,4 6,1 2 66 4,8

Компенсация 7* 54,4* 2,8* 1* 74* 3,7

Проекция 4 67,2 9,4 6 57 8,6

Замещение 3* 79,8* 5,3* 5* 58* 3,5

Интеллекту али зация 8 50,8 5,8 8 48 5,1

Реактивное образование 5 63,2 3,4 3 65 3,6

Для оценки достоверности был применен коэффициент корреляции рангов Кэндела (•отмечен р<0,05).

Наиболее интенсивно у основной группы использовались МПЗ «регрессия» 81,4 %о, у группы сравнения 66 %о, «отрицание» 80,4 %о, у группы сравнения 61,6 %о (р<0,05), «замещение» 79,8 %о, у группы сравнения 58 %о (р<0,05).

В основной группе использовался более широкий спектр напряженных МПЗ, что свидетельствовало об актуальной психотрав мирующей ситуации - нежелательной беременности.

Для изучения профиля МПЗ, был подсчитан количественный баланс зашит, приняв за 100% общее число защит используемых группой. Общей закономерностью основной группы являлось использование относительно более широкого спектра напряженных типов ПЗ («отрицание», «регрессия», «проекция», «замещение», «интеллектуализация»)

Обращала на себя внимание выраженная дисгармоничность в профиле МПЗ у юных беременных, значительный перевес протекгавных (незрелых) защит. Нехватка зрелых МПЗ, основанных на вытеснение и когнитивной переработке, признается в теории уровней организации личности О. КепЬе^ (1994), одним из критериев пограничных расстройств.

В основной группе наиболее часто использовались МПЗ:

• «регрессия» (25%), у группы сравнения (15,6%)

• «отрицание» (22%), у группы сравнения (15,6 %)

16

• «реактивное образование» (14%), у группы сравнения (17,7%).

Остальные защиты менее напряжены и использовались значительно реже, i.e. диапазон применяемых защит в основной группе узок. Наиболее редко используются следующие МПЗ:

• «компенсация» (3%), в группе сравнения (24,4%) (р<0,05)

• «вытеснение» (6%), в группе сравнения (8,9%)

• «интеллектуализация» (6%), в группе сравнения (0%).

У юных беременных наиболее напряженными являлись перцептивные зашиты, связанные с недостаточной оценкой реально существующей ситуации. К этой группе относится ПЗ «регрессия» и «отрицание». Эти защиты характеризуют личность, как эмоционально и личностно незрелую.

ПЗ «регрессия» отражает переход на более ранние стадии развития, с использованием более простых поведенческих стереотипов и ослаблением эмоционально-волевого контроля. Специфика регрессивных защитных механизмов состоит в преобладании ее пассивной позиции и свидетельствует о неуверенности в принятии собственных решений В этом случае регрессирует именно личностное Я, демонстрируя ее слабость и приводит к инфантилизашш или рассогласованности поведенческих структур.

Беременная девушка искала поддержки, понимания. Внешне проявляемые формы поведения, носили характер раздражительности, отгороженности, наносной бравады Эта форма демонстрации редуцировалась, в процессе доброжелательной беседы.

В результате использования МПЗ «регрессия» юная беременная занимала инфантильную позицию, старалась переложить ответственность за принятие решения на окружающих. Склонность занимать инфантильную позицию, боязнь ответственности, приводила к единственно возможному выходу - абразии.

Этот стереотип поведения выявлялся у подростка и до наступления нежелательной беременности. Инфантилизация в психотравмирующих ситуациях, в построении отношений с окружающими, приводила к раннему началу половой жизни. Особенности самоотношения и способы коммуникации с партнерами приводили к редкому использованию контрацептивных средств «в голову не приходило, что могу забеременеть... он сказал, что все будет нормально», следствием чего являлась нежелательная беременность.

В основной группе достаточно напряженным являлся МПЗ «отрицание», отражающий стремление игнорировать внутриличностный конфликт, связанный с нежелательной беременностью. Отрицание — это стремление избежать новой информации не совместимой со сложившимися представлениями о себе. Зашита проявляется в игнорировании потенциально тревожной информации, уклонении от нее.

17

В поведении этих подростков, преобладали отстраненность и замкнутость Юные беременные старались не думать о возникшей беременности. Примечательна способность в таких случаях "пропускать" в своих воспоминаниях неприятные пережитые события, заменяя их вымыслом.

Стимул для запуска отрицания может быть не только внешним, но и внутренним, когда человек стараегся о чем-то не думать, отогнать мысли о неприятном Если в чем-то никак нельзя признаться себе самому, то наилучшим выходом остается, по возможности, не отдавать себе отчет в своих «плохих поступках». Вероятно, с последним можно связать то, что в подгруппе с преобладанием МПЗ «отрицание» 50% повторнобеременных подростков Воспоминания о первом аборте носили поверхностный характер: «что-то было».

В группе сравнения ведущим, несмотря на общее преобладание протективных МПЗ, являся МПЗ «компенсация», относящийся к дефензивным МПЗ, связанный со стремлением избавиться от «чувства неполноценности» за счет идентификации себя с более успешным объектом, «присвоении» себе его качеств

Девушки основпой группы практически не используют этот механизм «Компенсация» является механизмом, который способствует уменьшению внутреннего дискомфорта, возникающего в результате ощущения какой-либо эмоционально-личностной недостаточности с помощью подмены объекта таким образом, чтобы замещающий объект или замещающее действие компенсировало эту нехватку Вероятно, у девушек, ищущих решения эмоциональных конфликтов в половых связях, уменьшен спектр компенсирующих объектов и действий,

В зависимости от преобладания различных видов МПЗ - различны клинические проявления психогенных реакций Так в тревожной подгруппе достаточно высокий уровень «проекцию), не представлены «рационализация» и «компенсация», следствием чего являются достаточно примитивные реакции юных беременных на психотравмирующую ситуацию, в виде высокой ситуативной тревоги, преобладания страха и паники. В подгруппе с астенической реакцией более гармоничен профиль МПЗ Достаточно широко представлены дефензивные защитные механизмы, с этим вероятно связаны неглубокие психические переживания в этой подгруппе, невысокий уровень ситуативной тревоги Жалобы, предъявляемые юными беременными в данной подгруппе, больше носят характер соматического недомогания, тошноты, усталости, связанные с гормональными перестройками на начальных периодах беременности.

Наибольшее число повторнобеременных наблюдается в группах со следующими напряженными типами защит: «отрицание», «регрессия», «вытеснение», которые относится к протективным МПЗ.

В основной группе имеется статистически значимая корреляция между ИСП и такими механизмами психологических защит как отрицание и регрессия. В группе сравнения ИСП положительно коррелируег с достаточно зрелым механизмом психологической защиты -компенсацией Это отвечает ранее полученным данным работы, указывающим па преобладание в основной группе девушек с низким ИСП и преобладание в профиле МПЗ таких психологических защит, как «отрицание» и «регрессия»

Следующим тагом исследования стало обнаружение предикторов нарушения адаптивного поведения беременных Определение взаимовлияющих факторов из всех данных для характеристики адаптивного поведения юных беременных, поиск наиболее значимых отличий в их адаптивном поведении относительно группы сравнения.

Для более подробного изучения статистических закономерностей, учитывая, что измерялись несколько параметров объекта, были использованы методы многомерной статистики.

Дискри минатному анализу подверглись все обследованные подростки Коэффициент дикриминации достаточно низок, что говорит о статистически значимом распределении на основную группу и группу сравнения

Далее был предпринят следующий шаг для определения значимости каждого из предикторов в формировании особенностей подросткового поведения, приводящего к нежелательной беременности. Поиск наиболее значимых предикторов возможен при расчете множественной регрессии, наиболее удобен в этом отношении метод регрессионного анализа

Найдены следующие предикторы адаптивного поведения беременных и небеременных подростков У беременных подростков статистически значимыми предикторами оказались: низкий ИСП, механизм психологической защиты «регрессия», высокий уровень тревоги.

Можно говорить о большом влиянии на моделирование поведения юных беременных таких показателей, как низкий ИСП, указывающий па низкий уровень самосознания В саморегуляции поведения этих подростков преобладает аффективная составляющая, что затрудняет возможное прогнозирование ситуации Эти подростки в интроперсональных отношениях руководствуются импульсивными желаниями и прихотями, не задумываясь о последствиях своего поведения.

Значимость МПЗ «регрессия», также говорит о склонности беременных подростков занимать инфантильную позицию в сложных ситуациях, о нежелании брать на себя ответственность за свои поступки, о невозможности управлять действиями своего партнера, о подчинении его желаниям.

В результате такой модели поведения подростки вступают в ранние половые отношения Невозможность прогнозирования последствий своего поведения приводит к редкому использованию контрацептивных средств и как следствие нежелательной беременности Неспособность брать на себя ответственность за свои поступки и за свою жизнь, а тем более за жизнь нового человека, приводит к единственному возможному выходу для этих подростков к искусственному прерыванию беременности

ВЫВОДЫ.

1. Нарушение адаптивного поведения подростков является одним из важных факторов в возникновении адаптационных расстройств при нежелательной беременности

2. Расстройства адаптации при подростковой беременности, в зависимости от преобладания типа аффективных нарушений, делятся на три клинических варианта' меланхолический, тревожный и астеноипохоцдрический типы аффективного реагирования.

Меланхолический тип аффективного реагирования характеризуется снижением настроения, активности, самооценки и сосредоточенности на представлениях депрессивного круга

Тревожный тип аффективного реагирования характеризуется тревожными симптомами различной степени тяжести - от латентной формы в виде субъективного чувства внутреннего волнения, до относительно глубоких тревожных переживаний, при которых аффективный компонент преобладает над вербальным

Астеноипохондрический тип аффективного реагирования характеризуется астеническими симптомами' раздражительностью, утомляемостью, снижением продуктивности, расстройствами сна.

3 Высокий уровень ситуативной тревожности не зависит от типа аффективного реагирования и связан с реально существующей психотравмирующей ситуацией -нежелательной беременностью Высокий уровень тревожности свидетельствует о дезадаптации в интер- и интраиндивидуальных отношениях

4 Низкий уровень самосознания определяется у значительной части беременных подростков (49%), что предполагает недостаточный сознательный контроль и предвидение последствий своей сексуальной активности

Доминирование аффективной составляющей самосознания в руководство поведенческими актами, приводит к неадекватному принятию моральных установок общества подростком, следствием чего является склонность к промискуитету.

Незрелость когнитивного компонента самосознания приводит к недооценке своих поступков, сложности использования предыдущего опыта, что приводит к повторным беременностям.

5. Использование более широкого спектра напряженных МПЗ свидетельствует об актуальности психотравмирукмцсй ситуации нежела гельной беременности.

6 Выявлена выраженная дисгармоничность в профиле МПЗ - значительный перевес протективных (незрелых) защит: «регрессия» и «отрицание».

МПЗ «регрессия» отражает переход на более ранние стадии адаптации, регресс личностного Я, инфантильное поведение.

МПЗ «отрицание» отражает стремление игнорировать внутриличностаый конфликт, связанный с нежелательной беременностью Значительное снижение степени реальной оценки сложившейся ситуации, приводит к повторению беременности в ближайшей год после абразии.

МПЗ «компенсация» не используется и, как следствие, уменьшен спектр компенсирующих объектов и действий.

7 Множественный регрессионный анализ позволил выделить следующие статистически значимые предикторы адаптивного поведения беременных подростков' низкий уровень самосознания, механизм психологической защиты «регрессия», высокий уровень тревоги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Клинико-психопатологический анализ, изучение адаптивной системы позволили выделить клинические варианты расстройств адаптации при подростковой беременности

2 Применение психологической диагностики индекса жизненного стиля (опросник ИЖС) и уровня самосознания (методика определения индекса саморегуляции поведения) в клинической практике позволяет дополнить деятельность психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, гинеколога, оказывающим помощь юным беременным.

3 Результаты исследования могуг бьггь применены в разработке профилактических мероприятий по охране репродуктивного здоровья подростков, проводимых в школах, специальных подростковых центрах и молодежных консультациях.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1 К вопросу об уровне самосознания юных беременных. / Поздняк В В // В сб: Тезисы научной конференции «Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями)». - СПб., 2002 - с. 128129.

2. Клинические формы расстройств адаптации при подростковой беременности. /Поздняк В.В.// В сб.- «Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационне проблемы педиатрии» - СПб., 2003 - с. 71-73.

3. Нарушения психической адаптации при подростковой беременности /Поздняк В.В.// Вестник педиатрической академии. - СПб., 2003, с. 168-170.

4. Методы изучения психологических защитных механизмов при подростковой беременности. /Микиртумов Б Е, Поздняк В.В.// В сб ■ Пятой Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России». - СПб., 2003, с.158-160

5. Клинико-психологические аспекты проблемы подростковой беременности /Микиртумов Б Е., Поздняк В В.// В сб: Пятой Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России». -СПб., 2003, с.164-165.

6. Психологические проблемы при подростковой берменности /Поздняк В.В.// В сб Материалы 2 международного конгресса «Молодое поколение 21 века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». - Минск, 2003, с. 65-66

7. Механизмы психологических защит у девушек-подростков до и после прерывания нежелательной беременности /Поздняк В.В., Телятникова О ЮМ Ученые записки. - 2005 -Том 12, №1-с.78-79.

8. Расстройства адаптации у подростков с нежелательной беременностью. /Микиртумов Б.Е., Поздняк В.В.// В сб: Тезисы научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики». СПб., 2005 - с. 173-174.

Поздняк В.В Нарушение адаптивного поведения при подростковой беременности: Автореф. дисс. ... каид мед наук / ГОУ ВПО СПбГПА. - СПб., 2005. - 22 с.

Подписано в печать 5.10.2005. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М Бехтерева.

Печать ризографическая. Заказ № 72. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

»18292

РНБ Русский фонд

2006-4 15393

г

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ6

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.8

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.8

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. 8

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.9

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 10

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. 10

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. 11

выводы

1. Нарушение адаптивного поведения подростков является одним из важных факторов в возникновении адаптационных расстройств при нежелательной беременности.

2. Расстройства адаптации при подростковой беременности, в зависимости от преобладания типа аффективных нарушений, делятся на три клинических варианта: меланхолический, тревожный и астеноипохондрический типы аффективного реагирования.

Меланхолический тип аффективного реагирования характеризуется снижением настроения, активности, самооценки и сосредоточенности на представлениях депрессивного круга.

Тревожный тип аффективного реагирования характеризуется тревожными симптомами различной степени тяжести - от латентной формы в виде субъективного чувства внутреннего волнения, до относительно глубоких тревожных переживаний, при которых аффективный компонент преобладает над вербальным.

Астеноипохондрический тип аффективного реагирования характеризуется астеническими симптомами: раздражительностью, утомляемостью, снижением продуктивности, расстройствами сна.

3. Высокий уровень ситуативной тревожности не зависит от типа аффективного реагирования и связан с реально существующей психотравмирующей ситуацией - нежелательной беременностью. Высокий уровень тревожности свидетельствует о дезадаптации в интер- и интраиндивидуальных отношениях.

4. Низкий уровень самосознания определяется у значительной части беременных подростков (49%), что предполагает недостаточный сознательный контроль и предвидение последствий своей сексуальной активности.

Доминирование аффективной составляющей самосознания в руководстве поведенческими актами, приводит к неадекватному принятию моральных установок общества подростком, следствием чего является склонность к промискуитету.

Незрелость когнитивного компонента самосознания приводит к недооценке своих поступков, сложности использования предыдущего опыта, что приводит к повторным беременностям.

5. Использование более широкого спектра напряженных МПЗ свидетельствует об актуальности психотравмирующей ситуации -нежелательной беременности.

6. Выявлена выраженная дисгармоничность в профиле МПЗ - значительный перевес протективных (незрелых) защит: «регрессия» и «отрицание».

МПЗ «регрессия» отражает переход на более ранние стадии адаптации, регресс личностного Я, инфантильное поведение.

МПЗ «отрицание» отражает стремление игнорировать внутриличностный конфликт, связанный с нежелательной беременностью. Значительное снижение степени реальной оценки сложившейся ситуации, приводит к повторению беременности в ближайшей год после абразии.

МПЗ «компенсация» не используется и, как следствие, уменьшен спектр компенсирующих объектов и действий.

7. Множественный регрессионный анализ позволил выделить следующие статистически значимые предикторы адаптивного поведения беременных подростков: низкий уровень самосознания, механизм психологической защиты «регрессия», высокий уровень тревоги.