Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Проявления расстройств адаптации у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность

На правах рукописи

ТЕЛЯТНИКОВА Ольга Юрьевна

ПРОЯВЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ, ПРЕРВАВШИХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ

Специальность 14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Макаров Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета Егоров Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Бутома Борис Георгиевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится 24 мая 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании Совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИПНИ им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 24 апреля 2012 г. Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Искусственный аборт продолжает оставаться в России самым распространенным методом планирования семьи. Причем, до 15% абортов приходится на женщин моложе 18 лет (Нерсесян P.A., 1998). По данным литературы (Юн JLJL, 1986; Яковлева Э.Б., 1994; Сидоров Г.А., 2000; Юсупова А.Н., 2001, 2004;), в России в настоящее время прослеживаются следующие тенденции: частота искусственных абортов, оставаясь на достаточно высоком уровне, имеет выраженную тенденцию к снижению как в городской, так и сельской местностях; при этом частота абортов в городах остается в 2 раза выше, чем на селе; в структуре искусственного прерывания беременности увеличивается доля менее опасного для здоровья женщин Ъида - мини-аспирации. Частота абортов среди первобеременных женщин до 19 лет значительно выше, чем в старших возрастных группах (Юсупова А.Н. 2000, 2001, 2004). Девочки-подростки с уходами из дома и бродяжничеством имеют повышенный риск появления нежелательной беременности из-за беспорядочных сексуальных контактов (Резаков A.A., Макаров И.В., 2009). Это же касается и девочек, склонных к употреблению психоактивных веществ (Егоров А.Ю., Дрейзин A.A., 2005).

Искусственное прерывание беременности в контексте, связанном с выбором возможных путей разрешения ситуации беременности, так же приобретает особое значение. Рассматривая отдельные аспекты этого значения, можно отметить влияние прерывания беременности в подростковом возрасте на развитие и функционирование репродуктивной системы девушки-подростка, на ее психическое функционирование в социуме, на восприятии себя. Искусственное прерывание беременности как социальное явление приобретает так же, как и беременность, стрессовое значение и может быть потенциально психотравмирующим (Adler N., 1975; Barnet В. et al., 1995; Bromham D.R., Oloto E.J., 1998).

Подростковый возраст принято рассматривать как этап психического развития, на котором происходит оформление основных алгоритмов межличностного взаимодействия индивидуума. Влияние стрессовых событий вызывает определенные изменения в формировании адаптационных паттернов, которое в свою очередь изменяет стиль взаимодействия человека с обществом (Wheeler S.R., Austin J.K., 2001). Искусственное прерывание беременности в подростковом возрасте не только отражается на репродуктивном здоровье девушек-подростков, но и влияет на формирующиеся личностные особенности индивидуума. Исследователями отмечено, что нередко происходит закрепление алгоритма контроля репродуктивной функции у женщин, имевших опыт искусственного прерывания беременности в подростковом возрасте, выявляются определенные личностные особенности и алгоритмы межличностных взаимодействий (Фролова О.Г. и др., 2003).

Несмотря на то, что проблема искусственного прерывания беременности в подростковом возрасте остается актуальной и проводятся многочисленные исследования (гинекологические, социальные, эпидемиологические и др.), психические расстройства, вызываемые искусственным медицинским абортом и ситуацией его ожидания в подростковом возрасте изучены недостаточно, что не дает полноценной возможности разработки и планирования психотерапевтических и профилактических мероприятий с этими пациентами.

Цель исследования — определение психопатологической картины расстройств адаптации и механизмов психологической защиты у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, а также выделение на основании этого этапов психотерапевтической работы с ними.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-психопатологических расстройств и медико-психологических и социальных характеристик в группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность.

2. Изучение клинико-психопатологических расстройств и медико-психологических характеристик в группе подростков с текущей нежелательной, но еще не прерванной беременностью, а также в группе девочек-подростков, не имеющих беременности, но с установленными эпизодическими сексуальными контактами.

3. Исследование уровня тревожности и ее структуры, а также изменений настроения и особенностей механизмов психологической защиты в группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, и в контрольных группах.

4. Выделение этапов психотерапевтической работы с девочками-подростками, прервавшими нежелательную беременность.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале описаны клинико-психопатологические характеристики девочек-подростков, прервавших нежелательную беременность, проявляющиеся в виде расстройств адаптации, а также сходные нарушения у девушек еще не прервавших нежелательную беременность. Показано, что клиническая картина психопатологических нарушений представлена симптомокомплексом, включающим в себя возрастание психического напряжения при обсуждении проблем, связанных с репродуктивной сферой, эмоциональную лабильность, эпизоды нарушений сна, при этом снижение настроения не является клинически значимым.

Также показано, что для девочек-подростков, прервавших нежелательную беременность, характерен специфический признак, который может быть обозначен как «избегание обсуждения эмоционально значимой ситуации». Полученные данные свидетельствуют о том, что за счет компенсаторного изменения напряженности механизмов психологической защиты происходит уменьшение осознанной включенности в ситуацию и ее сознательная переработка. В ситуации после искусственного прерывания беременности в подростковом возрасте ситуационная тревога снижается, достигая степени ситуативной тревоги, характерной для девушек-

подростков, не имевших опыта беременности. При этом личностная тревожность значимо возрастает, хотя в целом не достигает клинически значимого уровня. Возрастание личностной тревожности происходит за счет актуализации таких компонентов, как эмоциональный дискомфорт, фоби-ческие реакции. Между напряженностью изученных механизмов психологической защиты, ситуативной тревогой, личностной тревожностью и уровнем настроения существует взаимосвязь, обеспечивающая компенсацию значения медицинского аборта как фактора дезадаптации для девочек-подростков, прервавших нежелательную беременность.

Практическая значимость. Выделение специфических признаков в группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, позволяет на раннем этапе взаимодействия с этими пациентами заподозрить и распознать «проблемную зону» в их адаптационном поведении, закрытую непроизвольно возникающими механизмами психологической защиты, и установить мишени для психотерапевтической работы. Предложены дифференцированные этапы психотерапии с этими пациентами. Выделение вариантов непроизвольных приспособительных реакций в данной группе пациентов позволяет выделить мишени и прогнозировать затруднения, которые могут возникать в психотерапевтической работе с ними.

В работе показан значимый риск перехода условно адаптационных реакций в дезадаптирующие с повторением нецелесообразного поведения (высокий риск возникновения нежелательной беременности). Сопоставление основных специфических признаков, обнаруженных при использовании клинико-психопатологического метода, с результатами экспериментально-психологического исследования позволяет уточнить механизм, приводящий к формированию дезадаптационных стилей поведения у девочек-подростков, прервавших нежелательную беременность. Психотерапевтическая работа с этими пациентами разделена на два основных этапа. Причем на индивидуальном (первом) этапе мишенью психотерапевтического воздействия является игнорирование субъективного значения ситуации, свя-

занной с медицинским абортом, установление сотрудничающих отношений, а на втором (индивидуально или в группе) рекомендовано изменение личностных установок пациентки, приводящих к дезадаптации.

Результаты, полученные в данном исследовании, целесообразно использовать в психотерапевтической работе с девушками-подростками, прервавшими нежелательную беременность, в случае формирования у них расстройств адаптации. Распознавание наличия проблем у данной группы пациентов, привлечение и создание мотивации к психотерапевтической работе могло бы иметь профилактическое значение в отношении предупреждения повторного возникновения нежелательной беременности у подростков и перехода условно приспособительных реакций в дезадаптирующие поведенческие стили личности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Прерывание нежелательной беременности в подростковом возрасте в условиях удовлетворительного социально-психологического окружения влечет за собой развитие расстройств адаптации с формированием специфической клинической картины психических нарушений (рубрика МКБ-10 Р43.23). У подростков с текущей нежелательной беременностью, но еще не прервавших ее, также отмечаются расстройства адаптации, но с иной психопатологической картиной заболевания (рубрики МКБ-10 Р43.20, Р43.22).

2. Для подростков, прервавших нежелательную беременность, характерен специфический признак, который может быть обозначен как «избегание обсуждения эмоционально значимой ситуации». При этом за счет компенсаторного изменения напряженности механизмов психологической защиты происходит уменьшение осознанной включенности в ситуацию и ее сознательная переработка.

3. Существует взаимосвязь между напряженностью механизмов психологической защиты «отрицание», «регрессия», уровнями ситуативной тревоги, личностной тревожностью и уровнем настроения, что обеспечивает компенсацию значения медицинского аборта как психогенного

фактора, приводящего к дезадаптации для девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность. С учетом характеристик механизмов психологической защиты, за счет которых снижается уровень субъективной эмоциональной значимости ситуации, можно говорить о высоком риске перехода условно адаптационных реакций в дезадаптирующие с повторением нецелесообразного поведения (нежелательная беременность).

4. Психотерапевтическая работа с подростками, прервавшими нежелательную беременность, разделяется на два этапа. На первом (индивидуальном) этапе мишенью психотерапевтического воздействия является игнорирование субъективного значения ситуации, связанной с медицинским абортом, и установление сотрудничающих отношений. Второй этап связан с постепенной работой, направленной на изменение личностных установок пациентки, приводящих к дезадаптации. Этот этап может быть проведен как в виде индивидуальной психотерапии, так и в ситуации групповых занятий.

Публикации и апробация работы. Материалы исследования были представлены на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» в мае 2009 г. (Санкт-Петербург, Мариинская больница), на расширенном заседании кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 2 декабря 2010 г., а также на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины-2012» (Санкт-Петербург, 19 апреля 2012 г.). Результаты исследования используются постоянно при преподавании психиатрии студентам старших курсов на кафедре психиатрии и наркологии СПбГПМА.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей, 2 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, четырех глав, включающих в себя теоретико-методологическое

обоснование исследования расстройств адаптации у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность (обзор литературы), описание материала и методов исследования, результатов проведенного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и пяти приложений.

Диссертация изложена на 116 страницах, имеет Птаблиц, 10 диаграмм, 5 гистограмм, 5 графиков. Библиография включает в себя 213 литературных источников, из них 177 на русском, 36 — на английском языке.

Автор и научный руководитель диссертации выражают благодарность за идеи, ставшие основополагающими для этой работы, доктору медицин-

ских наук, профессору [Борису Емельяновичу Микиртумову

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Основным объектом данного исследования стали девушки-подростки, обратившиеся за медицинской помощью по поводу нежелательной беременности и прервавшие ее в медицинском учреждении. Сбор материала исследования производился в Санкт-Петербурге на базе городского консультативно-диагностического центра для детей (репродуктивное здоровье) «Ювента» (главный врач — д.м.н. П.Н. Кротин) с 2002 по 2010 годы.

В исследование, помимо основной группы, было включено две контрольные группы. Первая контрольная группа включила в себя девушек-подростков, имеющих на момент проведения исследования нежелательную беременность и планировавших прервать ее. Вторая контрольная группа состояла из девушек-подростков, не имевших опыта беременности, но имевших эпизодические сексуальные контакты. Такая организация исследования позволила выявить при сравнении результатов основной и первой контрольной группы ведущие тенденции в изменении адаптационного комплекса после аборта; при сравнении результатов основной и вто-

рой контрольной группы — отличия от популяции девушек-подростков, не имеющих опыта беременности.

Общими критериями отбора (включения) девушек-подростков в исследование были: возраст от 14 до 17 лет (средний и старший подростковый период); информированное согласие на участие в исследовании со стороны девушки-подростка и/или ее законного представителя (в случае если возраст испытуемой был менее 15 лет); отсутствие в анамнезе психических заболеваний; отсутствие в анамнезе значимой соматической патологии (острых или декомпенсации хронических соматических заболеваний).

Характеристика основной группы. Критерии отбора (включения) в основную группу: искусственное прерывание первой нежелательной беременности в медицинском учреждении на сроках до 12 недель; отсутствие медицинских показаний к искусственному аборту; наличие расстройств адаптации, диагностируемых клинически по критериям МКБ-10.

В основную группу вошло 65 девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, средний возраст которых составил 16,2+0,9 лет. Клинико-психопатологическое обследование проводилось в течение первых двух недель после искусственного прерывания беременности. У всех пациенток этой группы установлен диагноз по МКБ-10 «Расстройство адаптации с преобладанием нарушений других эмоций» (Б 43.23).

Характеристика первой контрольной группы. В первую контрольную группу были включены девушки-подростки с текущей первой нежелательной беременностью, планирующие искусственное прерывание. Количество обследованных в этой группе составило 54 человека, средний возраст 15,9±0,9 лет. У всех пациенток этой группы установлен диагноз «Расстройство адаптации» с уточнением — «Кратковременная депрессивная реакция» (Р 43.20) и «Смешанная тревожная и депрессивная реакция» (Б 43.22).

Характеристика второй контрольной группы. Во вторую контрольную группу вошли девушки-подростки, не имевшие беременности в анамнезе, но не отрицавшие у себя сексуального опыта (эпизодические контакты), их

количество составило 50 человек. Средний возраст обследованных был равен 16,0±0,9 лет. На момент обследования девушки-подростки этой группы не имели установленных психических расстройств.

Процедура исследования включала в себя три этапа. Первый этап — сбор анамнестических данных, где, наряду с клинико-психопатологическим анамнезом, внимание уделялось социально-психологическим и гинекологическим аспектам. Для этой цели был составлен специальный опросник (структурированное клиническое интервью), включавший в себя «условно фактическую» и «субъективную» части. В «условно фактической» части уделялось внимание формальным данным о респонденте: возраст, образование, социальный статус, род занятий, гинекологический анамнез. К «субъективной» части были отнесены вопросы, посвященные оценке респондентами своего самочувствия и социальной ситуации: жалобы, переживания по поводу сложившейся ситуации, оценка личных и внутрисемейных отношений. Опросник заполнялся исследователем во время интервью с участницей исследования. Второй этап заключался в проведении тестирования. Третьим этапом исследования явилась статистическая обработка и анализ полученных результатов.

В исследовании использовались клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический методы. Клинико-психопатологический метод являлся основным в исследовании. Этот подход был использован на первом этапе исследования при структурированном интервьюировании девушек-подростов, прервавших нежелательную беременность, и девушек-подростков, включенных в обе контрольные группы. Оценивались наличие и степень выраженности психопатологической симптоматики, предъявляемые жалобы, анамнестические данные. Экспериментально-психологический и статистический методы использовались для раскрытия и уточнения закономерностей и характеристик, выявленных клинико-психопатологическим методом. В рамках использования нами экспериментально-психологического метода

испытуемым было предложено самостоятельно заполнить бланки трех психологических тестовых методик, представленных ниже.

1. Шкала сниженного настроения — субдепрессии (ШСНС), основанная на опроснике В. Зунга (адаптирована Т.Н. Балашовой) (1988).

2. «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (авторы-составители: к.п.н. А.П. Бизюк, д.м.н., профессор Л.И. Вассерман, к.м.н. Б.В. Иовлев, 1997).

3. «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля» (ИЖС) (разработанаколлективом авторов под редакцией д.м.н., профессора Л.И. Вассермана) (1999).

Шкала сниженного настроения — субдепрессии (ШСНС) использовалась для выявления степени снижения настроения или его отсутствия, с учетом того, что состояние опрашиваемых оставалось в рамках психического здоровья или нарушений адаптации согласно МКБ-10. Полученные данные оценивались в баллах и распределялись в соответствии с рекомендованными интервалами. «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) использован как дополнительный экспресс-диагностический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики. Обработка результатов включала в себя перевод ответов испытуемых в стандартизированные показатели. «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля» применялась для выявления основных механизмов психологической защиты, используемых личностной системой для контроля тревожного напряжения.

Статистический метод включал в себя обработку полученных результатов с использованием стандартных методов: подсчета средних величин, подсчета достоверности разности показателей, выявления корреляций между отдельными показателями. Достоверность различий между отдельными показателями в основной и контрольных группах определялась с помощью ^критерия Стьюдента. Взаимосвязь различных показателей выявлялась с помощью коэффициента корреляции. Для статистической обработки использовались программа «Ехе1», в которой производилась сор-

тировка полученных данных, построение графических изображений, статистическая обработка полученного научного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Социально-демографическая характеристика девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность. Девушки-подростки, прервавшие нежелательную беременность, включенные в основную группу проживали в удовлетворительных социально-бытовых условиях. С обоими родителями проживало 43% девушек-подростков, только с матерью — 37%, с матерью и отчимом — 11%, только с отцом 1%. Таким образом, с кем-либо из родителей проживало 92% девушек-подростков этой группы. Отдельно от взрослых родственников проживало 8% девушек-подростков. На иждивении взрослых родственников находились 98,5% девушек-подростков основной группы, лишь одна девушка сообщила, что не получает материальной поддержки от родственников (1,5%). Никто из обследованных не проживал со своим половым партнером.

98,5% девушек-подростков из основной группы учились в каких-либо образовательных учреждениях: 46% учились в средней школе, 17% — в лицее, 11% — в колледже, 11% — в техникуме, 9% — в училище, 6% — в ВУЗе на первом курсе. Из группы прервавших нежелательную беременность лишь одна девушка-подросток работала (1,5%).

Среди учащихся девушек-подростков основной группы 36% планировали продолжить обучение после окончания учебного заведения, в котором они обучались на момент проведения исследования. Из них 74% заявляли о желании получать высшее образование.

42% девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, сообщили о своей ситуации взрослым, с которыми проживают; 58% девушек-подростков не сообщили им этой информации.

В качестве причин, приведших к принятию решения об искусственном прерывании нежелательной беременности, пациентками были названы: же-

лание продолжить обучение, отсутствие в семье материальной возможности для воспитания маленького ребенка (согласно представлениям пациентки), представление о себе как о недостаточно зрелой личности («маленькая», «не смогу вырастить», «страх ответственности»), религиозные установки семьи, сочетание вышеупомянутых причин.

Сочетание причин, приведших к решению о медицинском аборте, включило в себя в 63% случаев «желание продолжить обучение» и «представление о себе как о недостаточно зрелой личности»; в 25% случаев — «желание продолжить обучение» и «отсутствие в семье материальной возможности для воспитания маленького ребенка»; в 12% случаев — «отсутствие в семье материальной возможности для воспитания маленького ребенка» и «представление о себе как о недостаточно зрелой личности».

Клинико-психопатологические характеристики девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность. У обследованных девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, на момент исследования не было обнаружено психотических симптомов. Никто из них сам не высказывал желания обсуждать свое состояние с психиатром или психотерапевтом. Все девочки, включенные в основную группу, были привлечены к обсуждению исследователем. При клинико-психопатологической оценке у них обнаруживались проявления нескольких типов эмоций и их сочетание: тревога, эйфория, напряженность, раздражительность, эмоциональная неустойчивость.

Снижения настроения, определяющего функционирование девушки-подростка, не прослеживалось ни у одной участницы основной группы. Поведение всех девушек-подростков оставалось упорядоченным и соответствовало ситуации. В основной группе в 48% случаев выявлялся эйфо-рический оттенок настроения, у 19% прослеживалась в ходе беседы эмоциональная лабильность, у 15% — раздражительность, у 12% — проявления внутренней напряженности в беседе, в 6% случаев выявлялась тревога.

Описанная клиническая картина у всех девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, соответствовала критериям расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (Р 43.23).

В группе пациенток с текущей нежелательной беременностью ведущими клиническими проявлениями расстройств адаптации были снижение настроения (37%) и тревожное состояние (26%), внутренняя напряженность, раздражительность, эмоциональная неустойчивость выявлялись значительно реже. Описанная клиническая картина у всех девушек-подростков, включенных в первую контрольную группу, соответствовала критериям расстройства адаптации с кратковременной депрессивной реакцией (Р43.20) и со смешанной тревожной и депрессивной реакцией (Р43.22) (табл. 1).

Таблица 1

Ведущие клинические проявления расстройств адаптации в основной и контрольных группах

Симптомы расстройства адаптации Основная группа (девушки, прервавшие нежелательную беременность) Первая контрольная группа (девушки с текущей нежелательной беременностью) Вторая контрольная группа (девушки, не имеющие опыта беременности)

Отсутствие каких-либо симптомов 0 0 98% (49)

Снижение настроения 0 37% (20) 0

Беспокойство 6% (4) 26% (14) 2% (1)

Внутренняя напряженность 12% (8) 13% (7) 0

Раздражительность 15% (10) 13% (7) 0

Эйфория 48% (31) 0 0

Эмоциональная неустойчивость 19% (12) 11% (6) 0

Во второй контрольной группе симптомы отсутствовали в 98% случаев.

В группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, полностью отсутствует активное стремление с их стороны в беседе обсуждать произошедшее с ними. При обращении их внимания на ситуацию искусственного прерывания беременности и активном расспросе со стороны исследователя девочки некоторое время удерживались в обсуждении этой темы. Никто из них самостоятельно не поддерживал тему о произошедшем искусственном прерывании первой беременности. Никто из обследованных, включенных в основную группу, не искал специальной психологической или психиатрической помощи, рассматривая сложившуюся сигуацию, как значимую, но переносимую.По наличию или отсутствию жалоб основную группу можно разделить на две подгруппы: девушки-подростки, не предъявившие никаких жалоб, и пациентки, предъявившие жалобы при расспросе.

71% обследованных подростков, прервавших нежелательную беременность, не предъявили никаких жалоб, считали свое психическое и соматическое состояние удовлетворительным, были довольны результатами медицинского вмешательства, планировали вернуться к привычному для себя образу жизни.

29% обследованных из основной группы предъявляли жалобы, но преимущественно при расспросе. Жалобы не служили для них поводом к обращению за специальной помощью. В подгруппе девушек-подростков, предъявивших при расспросе жалобы, 74% высказали только одну жалобу, 26% — две или более жалоб. Пациентки не рассматривали свои жалобы, как основание для обращения за специализированной помощью.

Предъявляемые больными жалобы условно можно разделить на три группы: «эмоциональные», «сомато-функциональные» и сочетание жалоб.

К первой группе «эмоциональных жалоб» отнесены переживания преимущественно связанные с аффективной сферой. Чувство вины перед «нерожденным ребенком» отметило 37% из всех предъявивших жалобы девушек-подростков; 16% отметили «страх последующего бесплодия»; 5% —

сообщили о «неустойчивом настроении». К группе «сомато-функциональных» жалоб были отнесены переживания, связанные преимущественно с соматическим функционированием и изменением циркадных ритмов. Из тех, кто предъявил какие-либо жалобы, 16% девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, отметили нарушения сна (затрудненное засыпание); 5% — сообщили о болезненных ощущениях в области живота. Группа «сочетанных» жалоб включила в себя как переживания эмоционального характера, так и «сомато-функциональные» жалобы. Эта группа составила 21% от всех, кто предъявил жалобы.

В группе «сочетанных» были представлены следующие комбинации жалоб:

— жалобы на затрудненное засыпание и страх осложнений после аборта («страх последующего бесплодия»);

— жалобы затрудненное засыпание и «неустойчивое настроение»;

— затрудненное засыпание и снижение аппетита.

В подгруппе девушек-подростков, предъявивших жалобы при расспросе, уровень снижения настроения по шкале сниженного настроения-субдепрессии (ШСНС) соответствовал интервалу «незначительное, но отчетливо выраженное снижение настроения» (56±13,5 балла). В подгруппе подростков, не предъявивших жалобы даже при расспросе уровень настроения составил 45±5,3 (балла), что соответствует интервалу «отсутствие снижения настроения». Различия с подгруппой девушек-подростков, не предъявлявших жалобы, являются статистически значимыми (р<0,05).

В процессе психотерапевтической коррекции устанавливались сотрудничающие отношения с подростками, отмечались постепенное исчезновение игнорирования сложившейся ситуации, понимание имеющихся проблем, а в дальнейшем менялись личностные установки пациенток, приводящих к дезадаптации.

Характеристика проявлений тревоги и ее структура у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность. В группе де-

вушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, средний показатель уровня личностной тревоги составил 5,3±1,2 балла. Полученные результаты соответствуют интервалу нормального уровня тревожности. Средний показатель ситуативной тревоги в основной группе составил 3,3± 2,2 балла, что соответствует интервалу, характеризующему низкий уровень тревоги.

В группе пациенток, прервавших нежелательную беременность, выявляется прямая корреляция между уровнем ситуативной тревожности и степенью снижения настроения (корреляция значима на уровне 0,01). Такая же корреляция между этими показателями прослеживается и в контрольных группах. В структуре личностной тревожности доминирующими являются проявления эмоционального дискомфорта (5,6+1,9 баллов), фобического компонента тревожности (5,5±1,9 баллов).

В группе девушек, прервавших нежелательную беременность, выявляется прямая корреляция между уровнем личностной тревожности и степенью снижения настроения (корреляция значима на уровне 0,01). Такой взаимосвязи параметров не выявлено в контрольных группах.

При сравнении средних показателей ситуативной тревоги в группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность (основная группа) и в группе девушек-подростков с текущей нежелательной беременностью (первая контрольная группа) выявлено, что показатели ситуативной тревоги значимо выше в первой контрольной группе (р<0,05). Средние показатели ситуативной тревоги у девушек-подростков с текущей нежелательной беременностью составляет 6,1 ±1,2 баллов и соответствует границе интервалов нормального и высокого уровня тревоги. Сравнение средних показателей ситуативной тревожности в основной и второй контрольной группе, включавшей девушек-подростков, не имеющих опыта беременности, показало достоверные различия между группами (р<0,05). При этом средний показатель ситуативной тревоги у девушек-

подростков, не имевших опыта беременности, соответствовал нормальному уровню (3,8+1,6 баллов).

В группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, уровень ситуативной тревоги оказался значимо ниже, чем в двух контрольных группах. При сравнении средних показателей личностной тревожности в группе пациенток, прервавших нежелательную беременность (основная группа), и в группе девушек-подростков с текущей нежелательной беременностью (первая контрольная группа) выявлено, что показатели личностной тревожности значимо выше в основной группе (р<0,05). Средний показатель личностной тревожности у девушек-подростков с текущей нежелательной беременностью составляет 3,9±1,2 баллов и соответствует границе нормального и низкого уровня тревожности. Сравнение средних показателей личностной тревожности в основной и в группе, включавшей девушек-подростков, не имеющих опыта беременности, показало достоверные различия между группами (р<0,05). При этом средний показатель личностной тревожности у девушек-подростков, не имевших опыта беременности, соответствовал нормальному уровню (4,4+1,6 баллов) (табл. 2).

В группе девушек, прервавших нежелательную беременность, уровень личностной тревожности оказался значимо выше, чем в двух контрольных группах. При сравнении показателей, отражающих структуру ситуативной тревоги в группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность (основная группа), и в группе пациенток с текущей нежелательной беременностью (первая контрольная группа) выявлено, что статистически значимые различия прослеживаются в отношении показателей эмоционального дискомфорта, астенического, фобического компонентов тревоги и тревожной оценки перспективы (р<0,05). Эти компоненты наиболее выражены в группе девушек-подростков с текущей нежелательной беременностью. В основной группе профиль компонентов ситуативной (реактивной) тревоги практически соответствует профилю группы девушек-подростков без опыта беременности, статистически достоверные различия не обнаружены.

Таблица 2

Средние показатели ситуативной тревоги и личностной тревожности в основной и контрольных группах

Основная группа Первая контроль- Вторая

(девушки- ная группа контрольная

подростки, (девушки- группа

прервавшие подростки (девушки-

нежелательную с текущей подростки, не

беременность) нежелательной беременностью) имеющие опыта беременности)

Ситуативная

(реактивная) 3,3±2,2 6,1±1,2 3,8±1,6

тревога

Личностная тревожность 5,3±1,2 3,9±1,2 4,4±1,6

При сравнении показателей, отражающих структуру личностной тревожности в группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность (основная группа), и в группе девушек-подростков с текущей нежелательной беременностью (первая контрольная группа) выявлено, что статистически значимые различия прослеживаются в отношении показателей эмоционального дискомфорта, фобического компонентов тревоги и тревожной оценки перспективы.

Характеристика изменений настроения у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность. Средний показатель снижения настроения в группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, составил 47,9±10,6 баллов, что соответствует интервалу «отсутствие снижения настроения». В группе девушек-подростков с

текущей нежелательной беременностью (первая контрольная группа) показатель по шкале сниженного настроения - субдепрессии был равен 60,5±10,3 баллам, снижение настроения соответствовало интервалу «значительное снижение настроения». Во второй контрольной группе (девушки-подростки, не имевшие опыта беременности) балльная оценка уровня настроения относилась к интервалу «отсутствие снижения настроения», составила 42,2±8,9 балла. Различия между основной и контрольными группами являются статистически значимыми (р<0,05).

Характеристика механизмов психологической защиты у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность. Ведущими механизмами психологической защиты в группе девушек, прервавших нежелательную беременность, стали отрицание (74,35 ± 21,5), компенсация (71,5+24,8), регрессия (68,9±27,9). Различия статистически достоверны (р<0,05). В группе девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность, выявлена обратная корреляция механизма психологической защиты «отрицание» и ситуативной тревоги (корреляция значима на уровне 0,05), особенно ее компонентами, такими как эмоциональный дискомфорт, астенический компонент и тревожной оценкой перспективы; прямая корреляция между механизмом психологической защиты «отрицание» и компонентом ситуативной тревоги - «социальная реакция защиты». Механизм психологической защиты «регрессия» прямо коррелирует с показателями личностной тревожности (корреляция значима на уровне 0,05). Сравнение средних значений показателей напряженности механизмов психологической защиты выявило, что в основной группе (девушки-подростки, прервавшие нежелательную беременность) напряженность механизма защиты «отрицание» выше по сравнению как с первой контрольной группой, так и со второй группой (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Средние показатели напряженности механизмов психологической защиты в основной и контрольных группах

Основная группа (девушки-подростки, прервавшие нежелательную беременность) Первая контрольная группа (девушки-подростки с текущей нежелательной беременностью) Вторая контрольная группа (девушки-подростки, не имеющие опыта беременности)

Отрицание 74,3+21,5 62,3±25,6 60,4+24,4

Вытеснение 55,5± 29,6 56,0+ 25,1 46,8+22,7

Регрессия 68,9±27,9 76,3± 0,8 63,1+4,8

Компенсация 71,5+24,8 70,8±3,9 68,8+3,8

Проекция 55,8± 24,7 53,9± 6,9 57,9±5,3

Замещение 63,8±27,1 64,4±8,1 59,8±6,9

Интеллектуализация 52,6±25,8 46,8±28,1 53,1±7,9

Реактивное образование 63,5± 28,1 55,3±0,5 71,6±3,7

ВЫВОДЫ

1. Прерывание нежелательной беременности в подростковом возрасте у изначально психически здоровых девушек в условиях удовлетворительного социально-психологического окружения приводит к формированию расстройств адаптации с преобладанием нарушений в эмоциональной сфере (диагностическая рубрика Р43.23). Клиническая картина психопатологических нарушений представлена симптомокомплексом, включающим в себя возрастание психического напряжения при обсуждении проблем, связанных с репродуктивной сферой (проявляется в избегании или отклонении обсуждения этой темы), эмоциональную лабильность, эпизоды нарушений сна.

2. У подростков с текущей нежелательной беременностью и только планирующих ее прерывание, в отличие от пациенток, уже прервавших беременность, клиническая картина психических нарушений соответствует диагнозам «Расстройство адаптации с кратковременной депрессивной реакцией» (Р43.20) и «Расстройство адаптации со смешанной тревожной и депрессивной реакцией» (Р43.22). При этом эти пациентки предъявляют большее количество жалоб, чем уже прервавшие беременность, активнее говорят о сложившейся личной и социальной ситуации, охотнее включаются в психотерапию.

3. Для девочек-подростков, прервавших нежелательную беременность, характерен специфический признак, который может быть обозначен как «избегание обсуждения эмоционально значимой ситуации». При этом за счет компенсаторного изменения напряженности механизмов психологической защиты происходит уменьшение осознанной включенности в ситуацию и ее сознательная переработка. В ситуации после искусственного прерывания беременности в подростковом возрасте ситуационная тревога снижается, достигая степени ситуативной тревоги, характерной для девушек-подростков, не имевших опыта беременности. При этом личностная тревожность значимо возрастает, хотя в целом не достигает клинически значимого уровня. Возрастание личностной тревожности происходит за счет актуализации таких компонентов, как эмоциональный дискомфорт, фобические реакции.

4. Между напряженностью механизмов психологической защиты «отрицание», «регрессия», уровнями ситуативной тревоги, личностной тревожностью и уровнем настроения существует взаимосвязь, обеспечивающая компенсацию значения медицинского аборта (как психогенного фактора, приводящего к дезадаптации) для девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность. Учитывая особенности работы механизмов психологической

защиты, за счет которых снижается уровень субъективной эмоциональной значимости ситуации, существует значимый риск перехода условно адаптационных реакций в дезадаптирующие с повторением нецелесообразного поведения (высокий риск возникновения нежелательной беременности).

5. Психотерапевтическую работу с девушками-подростками, прервавшими нежелательную беременность, целесообразно разделить на два этапа. На первом этапе мишенью психотерапевтического воздействия является игнорирование субъективного значения ситуации, связанной с медицинским абортом, и установление сотрудничающих отношений. Данная цель достигается при индивидуальном режиме психотерапии. Второй этап связан с постепенной работой, направленной на изменение личностных установок пациентки, приводящих к дезадаптации. Этот этап может быть проведен как в виде индивидуальной психотерапии, так и в ситуации групповых занятий.

Практические рекомендации

1. Девушкам-подросткам после прерывания нежелательной беременности в любом специализированном гинекологическом центре целесообразно рекомендовать консультацию психотерапевта для выявления вероятных расстройств адаптации и при необходимости их коррекции в ближайший период после проведения медицинского аборта. Такой подход способствует правильной организации психопрофилактической работы и охране репродуктивного здоровья в подростковом возрасте.

2. На этапе диагностической беседы с девушкой, прервавшей нежелательную беременность, необходимо обращать внимание на специфическое избегание обсуждения проблем, связанных с беременностью и значением аборта, так как эта тема, являясь эмоционально значимой, при формировании расстройства адаптации после прерывания беременности, игнорируется данной группой пациентов.

3. Целью психотерапевтической работы с девушками-подростками, прервавшими нежелательную беременность, является профилактика повторных нежелательных беременностей. Целесообразно при планировании психотерапевтической коррекции с этими подростками учитывать отсутствие у них прямой мотивационной составляющей для включения в такую работу. Принимая во внимание эту особенность, необходимо двух-этапное последовательное взаимодействие с пациенткой. На первом этапе должна проводиться работа по формированию мотивации к сотрудничеству с психотерапевтом в контексте обсуждения проблем, возникших при нежелательной беременности, а на втором этапе психотерапевтическая работа направлена на коррекцию личностных установок.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК

1. Телятникова, О.Ю. Механизмы психологических защит у девушек-подростков до и после прерывания нежелательной беременности / В.В. Поздняк, О.Ю. Телятникова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. -2005. - Т. XII, № 1. - С. 78-79.

2. Телятникова, О.Ю. Особенности приспособительных реакций у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность / О.Ю. Телятникова // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - Том XVI, № 4.-С. 168-169.

Другие научные публикации

3. Телятникова, О.Ю. К вопросу о типах механизмов психологической защиты у юных беременных / О.Ю. Телятникова, В.В. Поздняк // Актуальные вопросы детской социальной и клинической психиатрии, психо-

логии и психопрофилактики: материалы научно-практической конференции / под ред. Л.П. Рубиной, И.В. Макарова. - СПб., 2002. - С. 80.

4. Телятникова, О.Ю. Типы механизмов психологической защиты у юных беременных / Б.Е. Микиртумов, О.Ю. Телятникова // Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями): сб. тезисов научной конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 15—16 октября 2002 г. - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2002. - С. 122.

5. Телятникова, О.Ю. К вопросу о роли искусственного прерывания беременности в подростковом возрасте / О.Ю. Телятникова // Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья: сборник материалов 2-го Международного конгресса / под ред. A.A. Северного, Ю.С. Шевченко. - Минск, 2003. - С. 68.

6. Телятникова, О.Ю. К вопросу о нарушении адаптационного поведения у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность / Б.Е. Микиртумов, О.Ю. Телятникова // Труды Мариинской больницы. -СПб.: Изд. СПбГПМА, 2006. - Вып. 5. - С. 79-82.

7. Телятникова, О.Ю. Особенности клинико-психологической характеристики девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность / О.Ю. Телятникова // Труды Мариинской больницы. - СПб.: Изд. СПбГПМА, 2006. - Вып. 5. - С. 82-83.

8. Телятникова, О.Ю. Коррекция расстройств адаптации у девушек-подростков, прервавших нежелательную беременность / О.Ю. Телятникова // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины-2012, Санкт-Петербург, 19 апреля 2012 г. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. - С. 34-35.

Подписано в печать 12.04.2012. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 9-/ /12. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

i 2- 1 88 9 0

2012092232

2012092232