Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Современные эпидемиологические особенности гепатитов B и C в наркологических стационарах

На правах рукописи

НОВИКОВА Юлия Борисовна

Современные эпидемиологические особенности гепатитов В и С в наркологических стационарах

14.02.02. - Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2013 005543493

Москва 2013

005543493

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Асратян Арпик Ашотовна Официальные оппоненты:

- д.м.н., проф. Кузин Станислав Николаевич, в.н.с. лаборатории диагностики вирусных инфекций НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН;

- д.м.н. Тутельяи Алексей Викторович, руководитель лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО) Минздрава России.

Защита состоится « 24 » декабря 2013 г. в « 11 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.130.02 в ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России (123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

Автореферат разослан « 22 » ноября 2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Русакова

Актуальность проблемы.

Глобальность проблемы вирусных гепатитов обусловлена сохраняющимся повсеместно, в том числе и в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки, высоким эпидемическим потенциалом этих инфекций. Многие медицинские аспекты проблемы вирусных гепатитов В и С (ГВ и ГС) широко известны: всеобщая восприимчивость и повсеместное распространение, тяжесть течения, высокая частота хронизации, стойкое сохранение высоких показателей летальности и исход вирусных гепатитов В и С в первичный рак печени - все это делает проблему не только медицинской, но и социально-экономической (С.О. Вязов с соавт., 1992; Г.Г. Онищенко 2009, 2012; И.Л. Шаханина с соавт. 2002, И.В. Шахгильдян с соавт. 2003, М.И. Михайлов с соавт. 2003, С.Н. Кузин с соавт. 2004, 2006, Л.И. Шляхтенко с соавт. 2005, A.A. Асратян 2005, 2007).

Середина 90-х годов 20 века ознаменовалась резким подъемом заболеваемости острыми формами ГВ и ГС. Уровень носительства вируса ГВ по данным официальной статистики среди практически здорового взрослого населения России колебался от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек. Носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек. Такие показатели обусловлены активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста от 15 до 30 лет, при этом ведущими путями передачи ВГВ и ВГС стали внутривенное введение наркотиков и половой путь (И.Л. Шаханина с соавт. 2002, 2005). За последующие годы отмечено значительное снижение уровня заболеваемости острым ГВ - главным образом, за счет успешной реализации программ массовой вакцинопрофилактики этой инфекции, а также и снижение показателей заболеваемости острым ГС - в основном, за счет проводимых неспецифических мер профилактики, включающих использование одноразового медицинского инструментария, тестирования всех образцов донорской крови и др.

Наркомания также является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности, сохраняющейся тенденцией роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, а также неэффективности или ограниченных возможностей терапии. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие инъекционные наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть (до 42%) летальных исходов обусловлена одновременным инфицированием возбудителями ГВ, ГС и ГД.

По подсчетам экспертов, в мире количество лиц, употребляющих наркотики, в настоящее время составляет около 185 млн. человек (3% от всего населения или 4,7% лиц в возрасте от 15 до 64 лет) (Всемирный доклад о наркотиках, 2004; EMCDDA, 2003; TADOC, 2004).

Актуальность проблемы в целом связана с неуклонным повышением во всем мире заболеваемости наркоманией изолированной или в сочетании с ГВ и ГС.

Парентеральные гепатиты превратились в «верных спутников» потребления психоактивных веществ. Так, среди лиц с диагнозом «вирусный гепатит В» потребители наркотиков составили 9%, с диагнозом «вирусный гепатит С» - 32,6%, а с диагнозом «микст-гепатит В+С» их доля возрастает до 66 - 85% (Л.И. Селютина с соавт., 1997; И.В. Красильникова с соавт, 1999; Н.В. Садикова, 2008).

В стационарах существует наибольшая вероятность реализации множественных путей передачи вирусов ГВ и ГС (в том числе -парентерального и контактно-бытового) при наличии многочисленных источников инфекции как среди инфицированных пациентов, так и медицинских работников (Семененко Т.А., 2010).

Реализации путей передачи ГВ и ГС в медицинских учреждениях способствует интенсивная вирусемия у источников инфекции (наркоманов), чаще не имеющих внешних признаков (т.е. бессимптомные формы) заболевания (О.В. Исаева, 2008; Л.И. Шляхтенко, 2005; Н.В. Садикова, 2005; Акимкин В.Г., Семененко Т.А., 2013). Наличие скрытой крови и выявление ВГВ и ВГС на объектах внешней среды, а также способность вирусов сохраняться в биологических жидкостях вне организма, может вызвать распространение этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара (A.A. Асратян, 1999; Н.С. Гурьянова, 2000; Ю.Н. Штапров с соавт., 2005; Т.В. Соломай, 2005; И.Б. Кальнин, 2006). Особенности поведения таких больных также могут способствовать распространению этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара.

Высокий риск заражения вирусами ГВ и ГС медицинских работников подчеркивает их большую значимость в качестве источника инфекции как для больных, так и для сотрудников наркологического стационара.

Однако, до настоящего времени основные эпидемиологические проявления ГВ и ГС в условиях наркологических стационаров (широта циркуляции возбудителей среди больных и медицинского персонала, частота наличия скрытых форм гепатитов, определение ведущих механизмов и путей передачи возбудителей этих инфекций, изменение тактики противоэпидемических и профилактических мероприятий в современных условиях) изучены пока недостаточно (И.В. Шахгильдян, 1998; H.A. Семина с соавт., 1998; Л.М. Самоходская, 2000; В.Г. Акимкин, 2004, 2013).

Цель исследования: изучить современные эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов В и С с учетом сочетанных форм, включая ВИЧ-инфекцию, среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости наркоманией и гепатитами В и С на территориях Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2012 гг.

2. Изучить этиологическую структуру вирусных гепатитов у лиц с наркотической зависимостью.

3. Определить распространенность, структуру путей и факторов передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала наркологического стационара.

4. Оценить состояние поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников наркологического стационара в сравнении с этим контингентом других стационаров.

Научная новизна.

Впервые были выявлены следующие эпидемиологические особенности гепатитов В и С в наркологических стационарах:

- установлена широкая распространенность маркеров ГВ и ГС как среди наркологических больных, так и среди медицинского персонала. Частота выявления маркеров ГВ составляла 79,5% и 60,5%, а маркеров ГС - 3,3% и 97,5% у медицинского персонала и наркологических больных соответственно;

- впервые проведен сравнительный эпидемиологический анализ тенденций первичной заболеваемости наркоманией и заболеваемости острыми формами ГВ и ГС на территории Москвы и Российской Федерации в период 1999 - 2012 гг. и показана их очень сильная прямая корреляция (г= от +0,95 до +0,96);

- впервые определены признаки скрытого гепатита В среди медицинского персонала ( 0,3% ) и среди пациентов наркологического стационара ( 3,5 %), что может играть существенную роль в поддержании эпидемического процесса ГВ;

- показано, что у 67,5% пациентов наркологического стационара г. Москвы был выявлен генотип 1Ь РНК-ВГС, в то время как генотип За был установлен лишь у 29,4% больных. У 80% медицинских работников этого стационара также был выявлен генотип 1Ь РНК-ВГС, что свидетельствует о возможности перекрестного заражения ГС в стенах стационара.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты исследований по установлению основных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС медицинских работников и пациентов крупного наркологического стационара обосновали необходимость дополнительных профилактических и противоэпидемических мероприятий:

- увеличение набора определяемых маркеров ВГВ и ВГС у пациентов при поступлении в стационар и у медицинских работников, а также мониторинг за состоянием поствакцинального иммунитета против ГВ у сотрудников наркологического стационара при проведении адекватных коррегирующих мероприятий.

- рекомендации о соблюдении мер борьбы и профилактики с ГВ и ГС как для медицинского персонала, так и для больных наркологического стационара.

Внедрение результатов работы в практику

Разработаны методические рекомендации для сотрудников наркологических стационаров и диспансеров «Профилактика вирусных гепатитов В и С среди пациентов и сотрудников наркологических стационаров и диспансеров г. Москвы», утвержденные Советом по внедрению научных достижений в практику ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи Минздрава России ( № 25 от 05 сентября 2013 г.).

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе для повышения квалификации врачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии постдипломного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

На защиту выносятся научные положения:

1. Рост заболеваемости наркоманией диктует необходимость изучения особенностей многолетней динамики учтенной распространенности и первичной заболеваемости наркоманиями, структуры потребляемых наркотиков в Российской Федерации и в г. Москве, в том числе среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет), а также особенности половой структуры заболевших наркоманиями за период 1999-2011 гг.

2. Выявлена прямая очень сильная корреляция (г= от +0,95 до +0,96) между первичной заболеваемостью наркоманией на территории Москвы и РФ и показателями заболеваемости острыми формами ГВ и ГС за период 2000-2010 гг.

3. Охарактеризованы эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на научно-практических конференциях кафедры эпидемиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (2010-2012 гг.); совещаниях эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (Москва, 2010 год); Совещании эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (Москва, 2012 год), на VI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Дилижан, (Республика Армения), 2013 г.

Апробация диссертации состоялась 30 октября 2013 года на научной конференции отдела эпидемиологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 29 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 160 работ отечественных авторов и 46 зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в период с 2008 по 2013 годы в ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Для оценки современных особенностей заболеваемости вирусными гепатитами В и С, а также наркоманиями среди населения г Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2012 гг. проанализированы данные 37 статистических форм федерального статистического наблюдения №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», форм федерального статистического наблюдения №37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями», форм федерального статистического наблюдения № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» и карт эпидемиологического обследования очага вирусного гепатита В и С.

С целью изучения инфицированности ВГВ и ВГС, а также напряженности и длительности сохранения иммунного ответа к вирусному гепатиту В исследованы образцы сывороток от 361 сотрудника наркологического стационара на наличие маркеров вирусов

ГВ и ГС, привитых по стандартной схеме (0-1-6 мес.). Материалы о состоянии поствакцинального иммунитета у медицинского персонала противотуберкулезного стационара любезно предоставлены к.м.н. Соловьевым Д.В., а терапевтического отделения многопрофильного стационара - Ярош JI.B.

Для исследования инфицированности ВГВ и ВГС пациентов наркологического стационара было исследовано 200 сывороток крови на маркеры вирусов ВГВ и ВГС, в том числе ВИЧ-инфекции. В качестве группы сравнения обследованы 100 безвозмездных доноров крови г. Москвы.

Для ретроспективного анализа инфицированности данными инфекциями, выявления клинико-эпидемиологических особенностей был проведен анализ 213 историй болезни: 118 историй болезни за 2000 год и 95 - за 2010 год.

Методом анкетирования проведена оценка знаний пациентов наркологического стационара по вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения гепатитов В и С, а также ВИЧ- инфекции. Проанализированы анкетные данные от 204 пациентов. Анкеты разработаны совместно Иельским институтом США и Биомедицинским Центром Санкт-Петербурга.

Всего за период проведения исследования был обследован 661 человек. Общее число исследований составило 3765, из них 3369 сывороток — методом ИФА, проведен анализ ПЦР — 396 исследований, проанализировано 250 официальных документов.

Методы исследования

В работе использовались следующие методы исследований: эпидемиологический анализ, метод анкетирования, лабораторные исследования.

Эпидемиологические методы исследования.

Ретроспективный анализ заболеваемости, включающий описательный и аналитический этапы изучения заболеваемости вирусными гепатитами В и С и наркоманиями (статистическое наблюдение, основанное на изучении учетно-отчетной документации) за период с 1999 по 2012 гг.

В работе также использовался метод анкетирования для оценки информированности пациентов крупного наркологического стационара по вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.

Иммунобиологические методы исследования.

В образцах сывороток крови сотрудников и пациентов крупного наркологического стационара методом ИФА с использованием отечественных коммерческих диагностических тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), «Диагностические системы» (г.

Н.Новгород), ЗАО «Эколаб» (Московская обл.) определяли маркеры вирусов: ГВ (HBsAg, анти-HBs, анти-НВс класса IgM и IgG) и ГС (анти-ВГС). Для анализа постинфекционного иммунитета (критерий протективности) показатели выявления защитных титров антител имели количественную характеристику - наличие анти-HBs в концентрации от 10 и более mME/ml.

Молекулярно-биологические методы исследования.

С целью обнаружения «скрытых» форм ГВ и ГС все образцы, позитивные на HBsAg, анти- НВс и анти-ВГС исследовали на наличие ДНК- ВГВ и РНК-ВГС соответственно методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Выделение нуклеиновых кислот из образцов сывороток крови проводили на базе отдела вирусных гепатитов, лаборатории диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов ФГБУ Института полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН.

Клинико-лабораториое обследование.

Клинико-лабораторное обследование проводилось с помощью биохимического анализа крови и клинического обследования пациентов крупного наркологического стационара, проведенного на основе ретроспективного анализа историй болезни пациентов.

Статистические методы.

Полученные данные в результате исследований были подвергнуты статистической обработке методом вычисления оценки значимости различия сравниваемых относительных величин рассчитывали ошибку достоверности (р) на основании расчета критерия Стьюдента (t). (Палтышев И.П., Филатов H.H., 2001).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика современной эпидемиологической ситуации в Российской Федерации и Москве в отношении наркомании и парентеральных вирусных гепатитов

Нами был проведен ретроспективный анализ многолетних данных заболеваемости наркоманиями за период 2000-2010 гг. и парентеральных гепатитов В и С за 2000-2012 гг., который позволил определить следующие закономерности.

Установлено, что за изучаемый период (11 лет) среди населения г. Москвы и РФ была выявлена тенденция к росту распространенности наркоманий (в Москве с 166,3°/00оо в 1999 г. до 238,5°/00оо в 2010 г., в РФ с 154,8°/оооо в 1999 г. до 246,5 /оооо в 2010 г.). Показано, что темпы прироста заболеваемости с диагнозом наркомания в последние годы снизились в основном за счет снижения первичной заболеваемости.

в 2,3 раза (р>0,05). Доля больных полинаркоманией увеличилась в 1,6 раз (р>0,05). Кроме того, показано, что среди детей и подростков -наркоманов в Москве с возрастом увеличивается доля больных опийной наркоманией и уменьшается доля больных каннабиоидной наркоманией.

Оценка тендерной структуры заболеваемости наркоманиями показала, что мужчины в процесс наркотизации вовлекаются значительно чаще, чем женщины (рис. 3).

В отношении парентеральных вирусных гепатитов в г. Москве установлено достоверное снижение показателей заболеваемости острыми гепатитами В и С (ГВ с 40,3°/00оо в 1999 г. до 2,8°/00оо в 2012 г, ГС с 45,2°/оооо в 1999 г. до 2,20/00оо в 2012 г.). В то же время выявлен рост хроническими формами изучаемых инфекций (ГВ с 4,3°/00оо в 1999 г. до 10,6°/оооо в 2012 г., ГС с 12,8°/00оо в 1999 г. до 43,1°/оооо в 2012 г.).

Таким образом заболеваемость острыми формами вирусных гепатитов В и С в Москве снизилась в среднем на 90% за изучаемый период, а хроническими формами данных инфекций выросла, причем заболеваемость ХГВ - на 45,8%, в ХГС - на 70,2% (рис. 4).

Рост хронических форм вирусных гепатитов В и С обусловлен современными эпидемиологическими особенностями - длительным периодом между острым гепатитом и клинически выраженным хроническим. Кроме того, увеличением количества безжелтушных или скрытых форм течения острых гепатитов В и С, которые переходят в хроническую стадию заболевания и выявляются значительно позже по мере нарастания клинической картины или как случайная находка при плановом обследовании населения. Данные официальной статистики, как правило, не отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, поскольку безжелтушные формы заболевания превалируют над клинически выраженными формами. Эти данные подтверждаются и другими исследователями (Исаева Н.В., 2006 г., Соловьев Д.В., 2010 г.).

Рис. 3. Показатели распространенности Рис. 4. Заболеваемость острыми и наркоманий среди мужчин и женщин в хроническими гепатитами В и С в г. Москве и РФ в 2007 - 2011 гг. .(°/оооо) Москве в 2000 - 2012 гг. .(°/оооо)

В ходе проведенных нами исследований выявлено сходство тенденций многолетней динамики заболеваемости острыми и

11

беспорядочные половые связи как следствие введения психоактивных веществ, влияющих на поведение человека.

Рис. 6. Заболеваемость ОГВ и ОГС в сравнении с первичной заболеваемостью наркоманиями в Москве с 2000 по 2010

гг. ( /оооо)

Рис. 7. Заболеваемость ОГВ и ОГС в сравнении с первичной заболеваемостью на^команиями в РФ с 2000 по 2010 гг.

( /оооо)

Таким образом, борьба с наркоманией, как в Москве, так и по стране в целом, положительно влияет на состояние заболеваемости острыми формами ГВ и ГС и неразрывно связана с основными путями передачи инфекции - инъекционным введением наркотиков и половым путем.

Характеристика этиологической структуры вирусных гепатитов у больных и медицинского персонала наркологического стационара.

Изучение распространенности ГВ и ГС среди больных наркоманией на первом этапе исследования было проведено на основе анализа историй болезни за 2010 год. Полученные результаты (табл. 1) были сопоставлены с данными других отечественных исследователей (Садикова Н.В. и др., 2006 г.).

Результаты анализа показали, что в 2003 г. чаще выявлялись признаки моноинфекции (ГВ и ГС), тогда как в 2010 году ведущее место заняло микст - инфицирование (ГС + ВИЧ - инфекция), которое составило 70,5% против 14,2% в 2003 г. Полученные данные подтверждают мнения других исследователей о том, что для ГС и ВИЧ-инфекции основным путем передачи остается парентеральное введение наркотиков, а для ГВ - половой путь.

Более углубленное изучение распространенности ГВ и ГС среди наркоманов было проведено в 2010 г. на основе серологического исследования сывороток крови. Сыворотки крови, полученные от больных наркоманией и медицинского персонала, были исследованы на маркеры ВГВ и ВГС. Трактовка результатов приведена в табл.2.

У 84% обследованных больных были выявлены одновременно маркеры гепатита В и гепатита С; у 4,5% (наличие ДНК ВГВ + РНК ВГС об общего числа обследованных больных) из них была выявлена бессимптомная форма инфекции гепатита В и С в активной фазе заболевания.

Среди больных крупного наркологического стационара можно выделить 3 группы пациентов, которые были эпидемиологически значимыми: больные с РНК ВГС (18,5%), больные с «изолированными» анти-НВс и ДНК ВГВ и пациенты с бессимптомной формой инфекции ГВ и ГС в активной репликативной стадии заболевания (4,5%). Эти больные продолжают оставаться источниками парентеральных вирусных гепатитов В и С как для других пациентов наркологической больницы, так и для медицинского персонала.

Проведенный на основе историй болезни пациентов наркологического стационара анализ путей и факторов заражения больных наркоманией парентеральными вирусными гепатитами В и С показал, что заражение происходило в течение 2-3 лет после начала внутривенных инъекций психотропных препаратов; установлено, что в 2010 году удельный вес полового пути передачи составил 10,5% (в 2000 году - 4,2%).

Анализ историй болезни за 2000 и 2010 годы показал, что максимальный возрастной состав наркоманов за исследуемый период времени среди женщин не изменился и составил 26-30 лет, а возрастная группа среди мужчин увеличилась с 21-25 лет в 2000 году в сторону 2630 лет в 2010 году. Непрерывный стаж пациентов наркологического стационара был выше в 2010 году, чем в 2000, и составил в среднем 1015 лет. Кроме того, установлено, что инфицированность вирусными ГВ и ГС не зависит от стажа наркомании, длительности пребывания в стационаре, от стадии и течения основного заболевания.

Анализ показал, что изменения показателей биохимических исследований крови трудно оценить отдельно со стороны только вирусной или только токсической нагрузки на организм наркомана. Тяжелое поражение печени, обусловленное не только вирусной, но и токсической нагрузкой, выявлено всего в 4,2% случаев. В 18% случаев удалось предположить течение вирусного гепатита. Полученные результаты подтверждают данные исследования, проведенные д.м.н Климовой Е.А. в 2006 г. Поскольку биохимические показатели крови не являются специфическими для вирусных гепатитов В и С, то без специального углубленного обследования на маркеры парентеральных вирусных гепатитов, только на основании данных биохимического исследования крови и данных клинического осмотра практически невозможно установить факт инфицирования парентеральными вирусными гепатитами у больного наркоманией.

Одним из множества факторов, обусловливающих высокую заболеваемость гепатитами и ВИЧ-инфекцией среди больных наркоманией, может быть недостаточная информированность пациентов об основных проявлениях эпидемиологических закономерностей данных инфекций. Нами проведена оценка информированности пациентов наркологического стационара по вопросам эпидемиологии, лечения и профилактики гепатитов В и С, а также ВИЧ-инфекции. Нами было опрошено 204 пациента: 90 женщин и 114 мужчин. Возрастной состав респондентов был неравномерен — в основном больные старше 25 лет. Доля лиц от 18 до 24 лет составила всего 10,9%.

Установлено, что информированность женщин о путях передачи инфекций и соблюдении основ личной гигиены в среднем на 20% выше по сравнению с мужчинами. Мужчины показывают более высокую осведомленность в вопросах лечения гепатита В и ВИЧ-инфекции.

Проведенное нами анкетирование пациентов показало, что больные, в основном, осведомлены в отношении ВИЧ-инфекции, значительно меньше пациенты знают о гепатите С и еще меньше - о гепатите В, о путях передачи и тактике лечения этих инфекций. Однако, удельный вес пациентов, которые неверно отвечали на многие вопросы значительный (от 15% до 40% в зависимости от нозологии). Таким пациентам требуется особое внимание, так как они - потенциальные источники инфекции.

Результаты наших исследований свидетельствуют о важности использования различных методов и форм санитарно-просветительной работы среди пациентов наркологических стационаров, диспансеров и т.п. с целью вооружения их знаниями об основных вопросах эпидемиологии, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С.

Исследования частоты выявления маркеров вирусов ГВ и ГС среди медицинского персонала крупного наркологического стационара г. Москвы показали, что у медицинских работников маркеры ВГВ были обнаружены в 79,5%, а маркеры вируса ГС в 3,3%.

Обследование медицинского персонала на наличие маркеров ГВ выявило следующую картину: HBsAg был обнаружен у 1,9% сотрудников, анти-HBs - у 74,5%, анти-НВс - в 20%; как моно анти-НВс обнаружены в 1,2% и в 18,8% случаев в сочетании с анти-HBs.

Необходимо отметить, что среди лиц с «изолированными» анти-НВс в 1 случае (0,3%) была выявлена ДНК ВГВ, что свидетельствует о наличии скрыто протекающей инфекции ГВ среди медицинского персонала (рис.12).

Среди данного контингента лиц установлено, что у каждого пятого из медицинского персонала с наличием анти - HBs выявлялись анти-НВс (20%). Полученные данные свидетельствуют, что 18,8% медицинского

Кроме того, защитный уровень антител к вирусу гепатита В у медицинского персонала, проходящего обязательную вакцинацию против гепатита В, менялся в зависимости от сроков вакцинации. В зависимости от времени, прошедшего с момента введения последней дозы вакцинного препарата установлено уменьшение количества лиц с защитным уровнем антител (более 10 МЕ/л): спустя 1 год после вакцинации 86,8%, 2-5 лет - 77%, 6-7 лет - 69,1%, через 8-15 лет -65,2%, что подтверждается данными других исследователей (Соловьев Д.В., 2010; Ярош Л.В., 2013).

Таким образом, показана необходимость определения наличия маркеров гепатита В непосредственно перед проведением вакцинации для выявления лиц со скрытым течением гепатита В, а также перенесших эту инфекцию в прошлом в бессимптомной форме, а также необходимость определения концентрацию поствакцинальных антител спустя 1 год, 5 лет и 10 лет после вакцинации, и если концентрация антител окажется ниже протективного уровня, то рекомендовать внеочередную ревакцинацию данным сотрудникам.

Рис.13. Частота выявления анти-НВз у медицинского персонала стационаров различного профиля (%) (Соловьев Д.В., 2010; Ярош Л.В.. 2013).

Рис. 14. Частота выявления поствакцинальных антител к вирусу гепатита В среди различных групп медицинского персонала наркологического стационара (%).

Изучение частоты обнаружения поствакцинальных антител к вирусу ГВ среди различных групп медицинского персонала наркологической больницы показало, что напряженность поствакцинального иммунитета практически идентична во всех группах медицинского персонала. Количество лиц с низкими концентрациями антител (53,9%) превалируют над средними (25,7%) и высокими (20,4%) концентрациями антител, которые выявляются практически в одинаковом проценте случаев, во всех группах медицинского персонала, (рис. 14).

Как известно, профессиональный риск особенно высок для медицинских работников тех специальностей, которые связаны с

непосредственными контактами с больными или с их кровью и другими потенциально опасными жидкостями.

Снижение степени риска передачи вирусных гепатитов В и С в наркологических учреждениях включает комплекс мер, основанных на соблюдении современных стандартов техники безопасности; неукоснительном выполнении универсальных мер профилактики; анализа случаев профессионального заражения. Одним из основополагающих факторов значительного снижения степени риска заражения гепатитом В, несомненно, является вакцинация медицинских работников.

Учитывая, что в распространении вирусных гепатитов большая роль принадлежит парентеральному пути передачи, медицинские работники наркологических стационаров находятся в приоритетной группе риска, так как лечение больных наркоманией связано с большим количеством инъекций, что может существенно повлиять на уровень заболеваемости гепатитами среди медицинского персонала.

Таким образом, показана необходимость определения наличия маркеров гепатита В непосредственно перед проведением вакцинации для выявления лиц со скрытым течением гепатита В и, перенесших эту инфекцию в прошлом в бессимптомной форме, не вакцинировать. Кроме того, необходимо определять концентрацию поствакцинальных антител спустя 1 год, 5 лет и 10 лет после вакцинации, и если уровень антител окажется ниже протективного - проводить внеочередную ревакцинацию.

Были даны рекомендации по совершенствованию неспецифической профилактики парентеральных вирусных гепатитов в наркологическом стационаре.

С целью наиболее полного обследования пациентов наркологического стационара для раннего выявления больных гепатитами В и С необходимо расширить спектр исследуемых маркеров парентеральных вирусных гепатитов в сыворотке крови вновь поступающих пациентов определением анти - НВв, анти- НВс, маркеров острой фазы (анти-НВс-^М), а также проводить ПЦР исследования на ДНК ВГВ пациентов, положительных на «изолированные» анти- НВс и ПЦР исследований на РНК ВГС у положительных на анти-ВГС больных.

7. Мониторинг за состоянием поствакцинального иммунитета у раннее привитых против ГВ медицинского персонала позволили зарегистрировать уменьшение числа лиц с протективным уровнем (более 10 МЕ/л) специфических антител по мере увеличения срока после последней прививки (спустя 1 год после вакцинации 86,8%, через 2-5 лет - 77%, 6-7 лет - 69,1%, 8-15 лет - 65,2%), что обосновывает необходимость проведения своевременных коррегирующих мероприятий.

8. Анализ данных анкетирования пациентов наркологического стационара о путях передачи ВГВ, ВГС и ВИЧ выявил, что наибольшая информированность наблюдается в отношении ВИЧ-инфекции, значительно меньше пациенты знают о гепатите С и еще меньше - о гепатите В, что объясняет важное значение таких больных как источников этих инфекций и диктует необходимость санитарно-просветительской работы в учреждениях наркологической службы.

Практические рекомендации.

1. Совершенствование диагностики ПВГ в наркологических стационарах:

- при поступлении больного в стационар дополнительно обследовать на маркеры: анти-НВс, анти-HBs;

- проведение ПЦР исследований на ДНК-ВГВ у лиц с выявленными «изолированными» анти-НВс и на РНК-ВГС.

2. Раздельная госпитализация больных без маркеров ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции и пациентов с маркерами этих инфекций в наркологическом стационаре.

3. Обследование на напряженность иммунитета к ВГВ сотрудников наркологического стационара.

4. Вакцинация против гепатита В больных наркоманией в амбулаторной сети наркологических учреждений.

5. Санитарно-просветительская работа среди больных наркоманией, включающая проведение лекций, раздачу памяток, проведение тестирований.

Основные положения диссертации отражены в публикациях:

1. A.A. Асратян, Е.Е. Мусина, Ю.Б. Новикова, Ю.А. Шуляк, Л.И. Демидович, И.Ю.Котова, Т.Р. Бахшинян Оценка иммунологической эффективности вакцинации против гепатита В медицинских работников крупного наркологического стационара г.Москвы. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, М., 2010, Ж. Инфекционные болезни, 2010, том 8, приложение 1.. с.18

2. Асратян A.A., Мусина Е.Е, Новикова Ю.Б., Шуляк Ю.А.,. Демидович Л.И., Котова И.Ю., Бахшинян Т.Р., Соловьев Д.В., Дмитриев П.Н., Кюрегян К.К. Оценка напряженности и длительности поствакцинального иммунитета против гепатита В медицинского персонала крупной наркологической больницы. Ж.Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2011, № 3, с. 64-69

3. Соловьев Д.В., Шершнева H.H., Мусина Е.Е., Казарян С.М., Прохорова (Новикова) Ю.Б., Марданлы С.Г., Асратян A.A. Частота выявления маркеров герпесвирусных инфекций среди больных легочным туберкулезом и больных наркологического стационара. Тезисы материалов III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, М., 2011, Ж. Инфекционные болезни, с 348

4. Новикова Ю.Б., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И., Казарян С.М., Асратян A.A. Оценка уровня знаний о возможности заражения, лечения и профилактики гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди пациентов наркологического стационара. Юбилейная всероссийская научная конференция «Отечественная эпидемиология в XXI: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека», С-Петербург, 2012, 19-20 апреля, с.78.

5. Ю.Б. Новикова, Ю.А. Шуляк, Л.И. Демидович, Е.В. Русакова, A.A. Асратян Оценка уровня знаний о возможности заражения, лечения и профилактики парентеральных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди пациентов наркологического стационара Ж.Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2013, №2, с. 80-86.

6. Новикова Ю.Б., Казарян С.М., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И., Кюрегян К.К., Попова О.В., Астратян A.A. Частота выявления маркеров гепатитов В и С среди пациентов крупного наркологического стационара. Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, М., 2013, с. 288.

7. Новикова Ю.Б., Казарян С.М., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И., Кюрегян К.К., Попова О.В., Асратян A.A. «Эпидемиологические особенности гепатитов В и С у пациентов наркологического стационара»/ VI Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Дилижан, Республика Армения, 2013г, 10-12 сентября, с. 337.

8. Новикова Ю.Б, Асратян A.A., Шуляк Ю.А., Демидович Л.И. «Маркеры вирусных гепатитов В и С среди пациентов наркологического стационара»/ VI Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Дилижан, Республика Армения, 2013г, 10-12 сентября, с. 183-184.

Благодарности:

Выражаю свою глубокую признательность и благодарность моему научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Арпик Ашотовне Асратян за всестороннюю помощь в проведении исследования, ценные рекомендации, поддержку, понимание и теплое отношение.

Глубоко благодарна главному врачу ГБУЗ «Наркологической клинической больницы №17 ДЗМ» Ю.А. Шуляку за возможность проведения части исследований на базе стационара. Благодарю за всестороннюю помощь и плодотворное сотрудничество заместителя главного врача по санитарно-противоэпидемическому режиму ГБУЗ «НКБ №17 ДЗМ» Л.И. Демидович и заведующую клинико-диагностической лабораторией ГБУЗ «НКБ №17 ДЗМ» О.Ю. Котову.

За помощь в выполнении исследования благодарю сотрудников НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи и особенно Е.Е. Мусину за методическую помощь и поддержку. Благодарю руководителя д.б.н. К.К. Юорегяна и сотрудников лаборатории диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов ФГБУ имени М.П. Чумакова РАМН за помощь в проведении части исследования.

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность ученому секретарю диссертационного совета доктору медицинских наук, профессору Е.В. Русаковой за помощь и участие при подготовке материалов диссертации к защите.

Выражаю свою признательность ученому секретарю НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи к.б.н. Л.К. Кожевниковой.

Благодарю своих рецензентов к.м.н. Г.А. Данилину и д.м.н., профессора С.Н. Кузина за внимание, поддержку и помощь в рецензировании работы.

Подписано в печать: 19.11.13 Заказ № 2865 Тираж: 100 экз.

Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru