Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Накостный остеосинтез титановыми минипластинками при лечении больных с переломами нижней челюсти

ргб он

^ ?"мГ* мШбТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Пермский государственный медицинский институт

На правах рукописи

МОЗГОВАЯ СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

НАКОСТНЫЙ ОСГЕОСИНТЕЗ ТИТАНОВ»« ШНИПЛАСТИНКАШ V • ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИШЕЙ ЧЕЛЮСТИ

А

■ 14. 00.21 -'стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-I

/

Пермь - 1994

>

/у (.• '

I ! 1 '

. /

г

Работа выполнена б Пермском государственном медицинском институте ( ректор - академик РАМН, профессор Е. А. Вагнер )

Научные руководители : доктор медицинских наук, профессор I Б. л Павлов! кандидат медицинских наук, доцент Ф. И. Кислых

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор М. М. Соловьев

доктор медицинских наук, профессор A.C. Денисов

Ведущее учреждение :' Военно -"медицинская академия им. С. Ы. Кирова ( г. Санкт - Петербург ).

Зашита диссертации состоится " . '' "_1Q94 г.

в _часов на заседании Специализированного ученого совета К 084.09.03 при Пермском государственном медицинском институте ( 614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института ( 614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26 ).

Автореферат разослан "_"_ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат- медицинских наук, доцент' JL Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В связи с ростом трави челюстно-лицевой области в последние годы все более актуальной становится проблема адекватной помощи и быстрейшей реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти составляют от 77% до 90£ от общего количества переломов костей лицевого скелета ( по данным Т. М. Лурье, 1984 ). Нижняя челюсть - одна из важнейших составных частей лицевого скелета. Единственная подвижная кость, она обеспечивает акты жевания и речи. Быстрейшее восстановление целостности сломанной кости, обеспечение условий для ее заживления, преодоление длительного периода иммобилизации - с этими задачами специалисты встречаются на протяжении многих лет.

Особенности строения нижнечелюстной кости и наличие мощной жевательной мускулатуры обусловливают разнообразие вариантов смещения отломков, и иммобилизация их с помощью консервативных методов не всегда обеспечивает надежность стабилизации,-'ликвидацию подвижности отломков, постоянного инфицирования зоны перелома микроорганизмами полости рта.

При выборе метода лечения больного с переломом нижней че-люети необходимо определить целесообразность консервативного или оперативного способов. Однако, традиционные ортопедические методы лечения с использованияем назубных шин и межчелюстной фиксации не всегда применимы, например, при отсутствии зубов и имеют существенные недостатки. Межчелюстная фиксация всегда влечет за собой определенный дискомфорт для больного, ухудшает гигиенический уход за полостью рта, резко затрудняет питание больных. Назубные шины могут быть причиной травмы периодонта и десневого края, а продолжительная межчелюстная фиксация приводит к дегенеративным изменениям в височно-нижнечелюсгном суставе ( Spiessl В. ,1976, Glineburg R. W. ,et al,1982, Chephard B.C. , et al. ,1982 ).

Поэтому в последние годы все большее значение приобретают оперативные способы.* Среди них за рубежом и :в нашей стране возрастает интерес к использованию методов накостного осте-осинтеза титановыми пластинками на шурупах, как одной из наиболее стабильных фиксационных систем. За рубежом разработаны и внедрены в производство системы накостной фиксации минип-ластинками, в частности, успешно работают Фирмы "Medicon".

- г -

"Ье1Ьепгег" и другие.

В нашей стране использование данной системы остеосинтеза началось совсем недавно, хотя идеи накостного металлоостеосин-теза не новы и способ начал применяться в 60-х годах проф. Е Л. Павловым , однако, внедрение миниатюрных пластинок, обеспечивающих монокортикальный остеосинтез, находится еще только на начальном этапе.

Одним из преимуществ данной системы является малый размер фиксационных элементов, требующий меньшего по размерам экспонирования зоны перелома, а также богатые возможности использования инграорального доступа для проведения оперативного лечения. Разнообразие конструкций пластинок позволяет надежно фиксировать отломки при всех возможных видах переломов.

В ходе нашей работы мы создали идентичные отечественные наборы титановых пластинок и шурупов для проведения операций остеосинтеза,использовали их для фиксации отломков как экстра-так и интраоральным доступом, разработали методику операций остеосинтеза данным способом и определили показания к их применению. Проведено клиническое изучение эффективности остеосинтеза минипластинками на шурупах,- рассмотрены процессы нарушения кровообращения в тканях оперируемой области и характер его восстановления, проведен денситометрический контроль за ходом заживления перелома.

Дель и задачи исследования.

Цель настоящей работы состояла в изучении эффективности предложенных способов лечения переломов нижней челюсти с применением остеосинтеза титановыми минипластинками на шурупах, в изучении процессов нарушения кровообращения в тканях оперируемой области и характера его восстановления,проведении контроля за ходом заживления перелома с использованием рентгенологического исследования и дозиметрии непрямой нагрузки.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих основных задач:

1. Разработать, создать и использовать для оперативного лечения наборы основного ( пластинки и шурупы ) и вспомогательного инструментария.

2. Разработать методики остеосинтеза минипластинками при применении экстраорального и интраорального доступов.

Изучить чМ^ктивносить остеосинтеза минипластинками

на шурупах при различных локализациях переломов нижней челюсти и внедрить их в клиническую практику.

4. Разработать методику фиксации фрагментов нижней челюсти при оперативном лечении травматического остеомиелита.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами нижней челюсти с использованием' современных клинико-рентгенологических и функциональных методов оценки репаративного остеогенеза и микроциркуляции.

6. Разработать показания для внутриротовых и внеротовых способов остеосинтеза титановыми минипластинками у больных с переломами нижней челюсти.

Научная новизна исследования.

1. Разработана методика проведения операций остеосинтеза минипластинками при переломах нижней челюсти экстраоральным и интраоральным доступами.

2. Определены показания для данного метода.

3. Создан и внедрен в клинику хирургической стоматологии отечественный набор инструментария для проведения этих операций.

4. С помощью функциональных методов изучена эффективность применяемого способа фиксации при заживлении переломов нижней челюсти .

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование позволило выработать показания к экстра- и интраоральному остеосинтезу минипластинками при переломах нижней челюсти. Разработанные методы мало т рав мат и чн ы, позволяют улучшить результаты лечения, гак как жесткая накостная фиксация исключает необходимость длительного использования назубных шин и межчелюстной тяги, обеспечивают раннюю функциональную нагрузку, обычное питание больных, а также тщательный уход за полостью рта. ' Кроме того, при интраоральном оперативном достуле достигается лучший косметический эффект. Сокращаются сроки реабилитации.больных, создаются оптимальные условия для более быстрого 'и совершенного остеогенеза. Использование при операциях биоинертного титана марки ВТ-5, ■ ВТ 1-0, ВТ 1-00 не влечет за собой, необходимости последующего удаления фиксатора. . . •

На защиту выносятся следумне положения:

1. Накостный остеосинтез минипластинками на шурупах

обеспечивает стабильную фиксацию при переломах нижней челюсти, что позволяет отказаться от межчелюстной фиксации.

2. Накостный остеосинтез минипластинками носит монокортикальный характер, в связи с чем является шалящим.

3. Жэсткая фиксация отломков низшей челюсти способствует применению ранней функциональной нагрузки.

4. Остеосинтез интраоральным доступом является малотравматичным, наиболее предпочтительным и перспективным способом оперативного лечения переломов нижней челюсти.

5. Разработанные методы остеосинтеза способствуют созданию оптимальных условий для заживления переломов нижней челюсти.

Внедрение и апробация работы.

Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в стоматологической " клинике Пермского государственного медицинского института. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета и слушателей факультета усовершенствования врачей Пермского государственного медицинского института.

Основные положения работы доложены: на региональной научно-практической конференции стоматологов "Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний" (г.Ижевск, 1992), на конференции и выставке стоматологов "Новое в техническом обеспечении стоматологии" (г. Екатеринбург, 1992), на » межрегиональной учебно-методической конференции "Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики и здоровья и его реабилитации" (г. Пермь, 1994), на заседаниях Пермского областного медицинского общества стоматологов (1991, 1992).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Утверждено рацпредложение. N 920 от 14.07.92 "Новая усовершенствованная конструкция пластины".

Обьем и стуктура диссертации

Работа изложена на 218 страницах текста, состоит из введения. трех глав, заключения, еыводоб. практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами. 39 рисунками. Библиографический стд>к содержит £29 литературных источников, с

- 5 -

том числе отечественных-184, зарубежных-45.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основной материал исследования составили клинические наблюдения, проводимые у 96 больных с переломами нижней челюсти и 12 больных с травматическим остеомиелитом, которые находились; на лечении в клинике хирургической стоматологии Пермского государственного медицинского института с сентября 1989 по май 1991 года. Среди них было 77 мужчин и 19 женщин в возрасте от 17 до 72 лег. По этиологии преобладали бытовые травмы (90,6 %). Вследствие позднего обращения больных за специализированной помощью, а также не всегда правильной диагностики и выбора метода лечения, больные поступали в клинику в поздние сроки после травмы - на 3-14 сутки в большинстве случаев (73,8 %).

Всем больным с переломами нижней челюсти, поступившим в клинику, проводилось полное предоперационное обследование • с .помощью клинических, лабораторных, рентгенологических методов. По общепринятой методике выясняли жалобы, проводили сбор анамнеза, оценивали общее состояние больных и определяли необходимость соответствующей предоперационной подготовки.

У всех лиц, которым было проведено оперативное лечение, односторонние переломы были выявлены у 24 человек, двусторонние - у 71 и множественные - у -1. Локализация переломов низшей челюсти была различной: в области угла проведено 69 операций, в области тела челюсти - 40, во фронтальном отделе - 11 и в области основания мыщелкового отростка - 5. Всего проведено 135 операций.

В зависимости от локализации перелома мы выбирали различные оперативные доступы: интраоральный или экстраоральный. Ин-траоральный остеосинтез минипластинками, проведен у 14 человек при локализации перелома во фронтальном отделе и в области премоляров, экстраоральный - у 72 человек при локализации перелома в области тела, угла и основания мыщелкового отростка челюсти. "Смешанный",остеосинтез, т.е. сочетание интраоральнего с одной стороны челюсти и экстраорального с другой при двусторонних переломах, применен у 10 человек.

В группу больных с травматическим остетмиелитом нижней

- б -

челюсти вошли 12 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Операции проводились в сроки от 1 до 4 месяцев после травмы. Локализация перелома, осложненного травматическим остеомиелитом, была следующей: в области угла челюсти - у 5 человек, в области тела -у 3, во фронтальном отделе - у 4. Все- операции осуществлялись экстраоральным доступом и заключались в проведении секвестрэктомии с фиксацией фрагментов минипластинками.

Для выполнения работы нами был создан и использован для оперативного лечения отечественный набор для остеосинтеза. Он состоит из трех основных комплектов и включает в себя набор основного (пластинки и шурупы) и вспомогательного инструментария. Набор создан совместно с УНШКМ. В соответствии с протоколом N 2 от 25. 03.93 медико - техническая комиссия МЗ РФ разрешила серийный выпуск "Комплекта титановых пластин, винтов и специализированного инструмента".

Основной инструментарий - это непосредственно временно или постоянно имплантируемый фиксатор отломков челюсти, состоящий из минипластинки и шурупов. Материал, используемый для изготовления имплантируемых конструкций - титан марок ВТ 1-0, ВТ 1-00, ВТ-5, изучен во' ВНИИЮ, проведена его токсикологическая экспертиза с рекомендацией для применения по назначению с показателем нетоксичности.

Базовый комплект, рассчитанный на проведение 100 операций, включает 13 типоразмеров пластин, 5 типоразмеров винтов, комплект специализированного хирургического инструментария.

Характер регионарной гемодинамики при оперативном лечении больных с переломами нижней челюсти основной и контрольной групп изучен у 48 больных (33-основная,15-контрольная). Реог-'■' рафические исследования проведены с использованием интегрального отведения на биполярном реографе РГ 4-01 с записью на самописце Н 338/4. Рентгенологическое обследование проводили на ортопантомографе фирмы "Сгапех" и рентгеновской установке "Рентген-30". Рентгенологическое обследование проводилось всем •больным в следующие этапы лечения: в момент поступления для определения характера, перелома, а также определения смещения отломкое и показаний к оперативному лечению; в послеоперационный период (на 1-3 сутки) для определения положения фрагментов

нижней челюсти и фиксатора, а также после удаления фиксатора ко времени консолидации отломков. Визуально проанализировано 254 ортопантомограммы.. Графическую запись оптической плотности костной ткани в проекции линии перелома проводили на микрофотометре "ИЗО-451" в масштабе 5:1 при скорости 5 мм/мин с использование оптического клина аппарата 1,8 при ширине измерительной щели 1 мм и высоте 3 мм. Запись денситограмм проводили вдоль линии, расположенной перпендикулярно линии перелома идентично на всех сериях рентгенограмм в произвольно выбранных участках с условием их абсолютного совпадения у каждого конкретного больного. Протяженность линии записи составляла 1 см с центром в линии перелома Эти же условия соблюдались и при записи симметричного здорового участка кости на той же рентгенограмме. Дополнительные денситометрические исследования про-вод'йли на быстродействующем фотометре 3 П (шкала почернений "Б"). Регистрация результатов проводилась по рентгенограммам тех же больных, в те же сроки и в том же участке, аналогичном графической записи. Показатели здоровой стороны явились эталоном для пораженной. Оценка достоверности различий проводилась с использованием разностного метода.

Для количественной оценки болевой чувствительности пользовались способом дозиметрии непрямой нагрузки с применением в качестве дозиметра динамометра с пластмассовой насадкой ДНН-С10. Исследования проведены у 85 больных в сроки: до операции, на 7,14,28 сутки после операции, а также к моменту удаления фиксаторов (состояние клинической консолидации отломков).

Результаты собственных исследований

Методики проведения операций.

В ходе исследования разработаны методики остеосинтеза минипластинками при различных локализациях переломов нижней челюсти с использованием экстра- и интраорального доступов. Выявлены соответствующие конфигурации пластинок для определенных видов переломов нижней челюсти, а также для фиксации фрагментов при оперативном лечении травматического остеомиелита.

С использованием экстраорального доступа проведено 69 операций при локализации перелома в области угла челюсти. 22 -в области тела, 2 - во Фронтальном отделе и 5 в области

- 8 -

основания мьвдэлкового отростка.

Операции проводили под общим или местным обезболиванием. Экспонирование зоны перелома проводили чрескожно посредством разреза в поднижнечелюстной области. Лицевые сосуды по возможности не перевязывали. Надкостницу на каждом отломке рассекали по краю челюсти и отсепаровывали только с наружной стороны, не травмируя с внутренней. Проводили ревизию зоны перелома, оценивали его характер (поперечный, плоскостной, косой). Последнее необходимо для выбора соответствующей пластины. После репозиции отломков проводили адаптацию к поверхности кости соответствующей выбранной пластины. В ходе исследований мы выработали показания к выбору конструкции пластины. Для фиксации отломков при переломе в области угла челюсти нужно использовать У- или Х-образные пластины с удлиненной базой, две прямые параллельные пластины или ангулярнур, накладываемую как. можно выше по отношению к нижнему краю челюсти, в проекции наружной косой линии и ретромолярной области. Пластины с удлиненной базой необходимо использовать особенно при плоскостных переломах, когда имеется расщепление челюсти и поверхность излома имеет большую площадь. Для фиксации отломков при переломе в области угла и при травматическом остеомиелите можно использовать разработанную нами П-образную пластину, которая по принципу действия аналогична двум параллельно расположенным пластинам, однако наличие соединительной планки увеличивает ее жесткость (момент инерции пластины П-образного сечения ' в 22 раза больше, чем двух прямых пластин).

Таким образом, •>* пластину выбранной конструкции прикладывают к кости, учитывая расположение корней зубов и нижнечелюстного канала, адаптируют' ее и удерживают в заданном положении. Отверстия просверливают строго перпендикулярно к поверхности кости. Вначале пластину фиксируют к кости шурупами в отверстиях, ближайших к линии перелома, затем в отдаленных.. Щурупы длиной 5,5 и 7,0 мм являются самонарезающими. В связи с тем. что длина рабочей части шурупамала, остеосинтез носит монокортикальный характер; поэтому уменьшается опасность травмирования корней зубов и сосудисто-нервного-пучка нижней челксти. Для Фиксации необходимо использовать все отверстия в плметин^. Поело фиксации отломког; рана послойно ушивается.

Интраоральным доступом проведено 24 операции, из них - 9 во фронтальном отделе, 15 - в области тела челюсти на уровне премоляров. Операции проводились под местным обезболиванием. Для обнажения линии перелома используется Г-образный или трапециевидный лоскут, формируемый в преддверии полости рта с основанием в области переходной складки. Ширина лоскута должна быть достаточной, чтобы он мог полностью закрыть фиксатор и линии швов не проходили по металлу. Если в месте предполагаемого выкраивания лоскута слизистая оболочка имеет множественные разрывы, лучше использовать экстраоральный доступ. Вертикальные разрезы проводят от десневого края до переходной складки. Верхний край лоскута включает в себя вестибулярные десневые сосочки. Лоскут отсепаровывают от наружной поверхности кости до ее нижнего края. Отломки репонируют, подбирают пластину, адаптируют ее к поверхности кости и фиксируют аналогично ранее описанному экстраоральному доступу. В области тела челюсти нужно использовать Х- и У-образные пластины с удлиненной базой или прямую пластину. В области фронтального отдела используют две прямые параллельные пластины. Лоскут в конце операции фиксируют кетгутовыми швами. Необходимо отметить, что интраоральный доступ более сложен, чем зкстраоральный. Это объясняется малым операционным полем с ограниченным визуальным обзором, трудностью точной репозиции отломков и ■. удерживания их в правильном положении во время фиксации пластины, а также анатомическими особенностями самой кости в области фронтального отдела Однако, это нисколько не умаляет преимущества этого метода в плане получения более косметических результатов.

Фиксация фрагментов при травматическом остеомиелите с использованием системы минипластинок проведена у 12 человек со следующей локализацией патологического очага: в области угла челюсти проведено 5 операций, в области тела - 3, в подбородочном отделе - 4. Фиксация проводилась в том случае, если дефект костной ткани был протяженностью не более 1 см.

■ Операции проводились под общим или местным обезболиванием экстраоральным доступом. Иссекали свищевой ход с грануляциями или рубцово измененные ткани до кости. Обнажали наружную поверхность кости вплоть до верхнего края челюсти. Из межфрагментарного пространства удаляли секвестры,

грануляционную ткань, освежали края фрагментов до здоровой кровоточащей кости. Большой отломок фиксировали в прикусе резиновыми кольцами, надетыми на крючки назубных шин. При образовании малого дефекта кости - до 0,5 см шириной,-возможно использование У- или Х-образных пластин с удлиненной базой. Если величина дефекта превышает 0,5 см, необходимо использовать две прямые или П-образные пластины, В любом случае необходимым условием является фиксация шурупов в здоровой кости. Сначала пластину фиксируют на большом фрагменте, затем на малом в функционально выгодном для него положении, заполняя дефект кости эмбриональной тканью.

Результаты клинических исследований.

Больные наблюдались ежедневно в течение всего времени пребывания на стационарном лечении, а также после операции в сроки от 1 до 18 месяцев к моменту клинической консолидации отломков. i."

В группе с инграоральным остеосинтезом отдаленный результаты прослежены у 12 человек из 14 (в 71,4 % случаев) '• в сроки от 1,5 до 3 месяцев. При этом учитывались жалобы Оольнцх и данные объективного обследования. Хорошие' отдаленные результаты отмечены у 10 человек, удовлетворительный - у 1, неудовлетворительный - у 1. Хороший результат заключался в следующем: отсутствие каких-либо воспалительных осложнений, восстановление формы и функции нижней челюсти, прикуса, отсутствие подвижности отломков, свободное и- безболезненное открывание рта Фиксаторы у этих больных были удалены. После обнажения наружной поверхности кости визуально линии перелома не наблюдалось^ -в некоторых случаях отмечалось' излишнее образование костной ткани и "замуровывание пластины". Удовлетворительный результат у одного больного выражался' в развитии кортикального остеомиелита с консолидацией : отломков, неудовлетворительный - у 1 больного - травматического остеомиелита без консолидации отломков. Последующее лечение у него заключалось в проведении секвестрактомйи и фиксации фрагментов пластинкой Б. Л Павлова.

Отдаленные результаты лечения в группе больных со "сме- :-■■ шанным" остеосинтезом прослежены у 8 из 10 человек (80%) в сроки от 1 до 12 месяцев. Хороший результат был отмечен у 6 человек. у 1 больного - удовлетворительный (развитие кортикаль-

- и -

ного остеомиелита с консолидацией отломков), у 1 - неудовлетворительный! остеомиелит без консолидации отломков).

Труппа пациентов, остеосинтез которым проведен экстраоральным доступом, состояла из 72 человек. Из них у 19 диагностирован односторонний перелом нижней челюсти, у 48 -двусторонний или двойной, у 1 - тройной, у 4 - неправильно сросшийся перелом. Отдаленные результаты прослежены у 63 человек (87,5 X) в сроки от 2 до 10 месяцев. Положительный результат был достигнут У 60 больных (95,2 %), удовлетворительный - у 3 (4,8 %).

Больным с двусторонними переломами нижней челюсти, оперированными с обеих сторон, дополнительная межчелюстная иммобилизация в виде назубных двучелюсгных шин была использована у 5 человек в раннем послеоперационном периоде для создания покоя сломанной кости, однако необходимость,в-ней через 3-7 суток отпадает в связи с жесткостью накостной фиксации. Становится ■Возможной ранняя функциональная нагрузка, которая благоприятно влияет на заживление перелома. Больным назначается 2 челюстная диета, проводится тщательный уход за полостью рта Если при двусторонних переломах остеосинтез проводили только с одной стороны,щины оставались фиксированными на зубах в течение всего периода, необходимого для заживления перелома (3-4 недели).

В результате анализа клинических наблюдений мы выработали показания к остеосинтезу минипластинками и определили его основные положения.

Из 83 человек с прослеженными отдаленными результатами фиксаторы удалены у 41 (49,392) при наступившей консолидации отломков от 1,5 до 12 месяцев по собственному желанию больных. Фиксаторы могут не удаляться и оставаться в организме больного, так как не претерпевают никаких изменений, являются биосовместимыми и не ощущаются больными, за исключением некоторых случаев с интраоральным доступом.

Результаты функциональных исследований.

С целью определения надежности фиксации .отломков и жесткости накостной фиксации, а, также для проведения строгого количественного контроля нами был использован метод дозиметрии непрямой нагрузки, который является обьективным диагностическим тестом.

Из них дозированная непрямая нагрузка проведена у 21 боль-

ного с односторонними переломами нижней челюсти, у 64 - с двусторонними. Исходными результатами ПБЧ в сроки до операции были 3,3 + 0,6 кгс при односторонних и 2,6 + 0,23 кгс при двусторонних переломах. При анализе, показателей ПБЧ наблюдается неизменное их повышение как при односторонних, так и при двусторонних переломах: на 7 сутки после операции соответственно 7,1 + 0,62 кгс и 6,7 + 0,28 кгс. Существенное повышение показателей наблюдается в сроки до 7 суток, а в дальнейшем повышение ПБЧ уже не столь велико (на 1,4 и 1,5 кгс на 14 сутки, на 0,5 и 0,9 кгс на 28 сутки). Быстрое повышение показателя в срок 7 суток после операции указывает на отсутствие пожвизшости отломков, вызывающее боль, и характеризует жесткость фиксации. Последняя при неосложненном течении не меняется весь период заживления перелома, а дальнейшее повышение ПБЧ обусловлено быстрым заживлением перелома. Жесткость фиксации обеспечивает стабильность в месте соединения отломков, снижает чувствительность к нагрузке, способствует* быстрейшей консолидации.

ПБЧ у больных с переломами нижней челюсти прц лечении их с помощью назубных шин с межчелюстной' тягой повышается с 1,3 кгс на 1 - 2 сутки до 3,87 кгс на 10 сутки, достигая 5,92 кгс к 21 суткам на момент снятия шин ( по данным А. Б. Дудина, 1987). Значение ПБЧ при консервативном лечении выше 5-6 кгс свидетельствует о наступившей консолидации отломков, в то время, как при остеосинтезе минипластинками такие же показатели обнаруживаются уже на 2-4 сутки, когда консолидации, разумеется, еще не наступило. В эти сроки они только позволяют судить о прочности' фиксации. Дальнейшее достаточно быстрое повышение порога болевой чувствительности (9,0 + 0,51 и 9,0+0,25 кгс) на 28 сутки при неосложненном течении позволяет судить о наступлении консолидации. Кроме того, показатели 7,1 кгс •на. 7 сутки и 8,5 кгс на 14 сутки при неосложненном .течении при металлоостеосинтезе, таким образом," могут являться определяющими для": снятия щин.

С целью изучения динамики-..регионарного кровообращения-были проведены реографические исследования у 48 больных (33 человека-составили основную группу, 15 - контрольную). Из 33 человек основной группы эктраоральный доступ использован у 23 пациентов, интраоральный - у 6, смешанный.- у А. Односторонние

- 13 -

переломы были выявлены у 8 человек, двусторонние - у 25.

При качественном анализе реограмм больных с переломами нижней челюсти, подвергшихся оперативному лечению, были отмечены следующие изменения реографической кривой : у больных с односторонними переломами в сроки до операции отмечались амплитудные нарушения на стороне перелома, реограмма характеризовалась резким снижением амплитуды, что отражало значительное уменьшение кровенаполнения сосудов пораженной стороны. Контурные показатели реографической кривой также имели отклонения от нормы, у больных с двусторонними переломами наблюдались более грубые нарушения реографической кривой.

При анализе количественных показателей на стороне остеосинтеза отмечено снижение относительного обьемного пульса до 0,71 + 0,071 "%о, ИПС составлял 57,02 + 3,1%, ПТС - 16,85 + 1,29 Z, Z- 165,20 + 8,42 Ом. Далее, в сроки после операции, изменения приобретают более выраженный характер, так как экспонирование отломков нижней челюсти посредством чрескожного доступа и их накостная фиксация являются дополнительным фактором нарушения кровообращения. Амплитудные показатели на стороне операции снижаются, а на противоположной, неоперированной стороне, увеличиваются; такое увеличение можно расценить как компенсацию сниженному кровотоку прооперированной стороны. Однако, при интраоральном остеосинтезе таких грубых контурных изменений реограммы не выявлено после операции, а реограмма противоположной, неоперированной стороны практически не отличалась от нормы.

Что касается количественных показателей, то на . 7. сутки после операции отмечается значительное уменьшение Рг на стороне остеосинтеза по сравнению с неоперированной стороной, а также с консервативным лечением (0,42 + 0,048 %о и 0,47 + 0,059 %о в группах "одно- и двусторонние переломы" и "двусторонние переломы"). Сосудистый тонус на стороне остеосинтеза повышен, индекс периферического сопротивления понижен (18,84 + 2,24 %о и 53,9 + 3,0 X) и импеданс тканей снижен (160,0 + 8,8 Ом).

Дальнейший анализ показателей гемодинамики характеризует постепенное неуклонное улучшение кровообращения, хотя и к моменту консолидации показатели не достигают пределов нормы. Б

послеоперационном периоде происходит постепенное улучшение кровотока в оперированной области, но нормальных параметров он не приобретает и ко времени консолидации и остается сниженным по сравнению с нормой на 32,6 2. Объемный кровоток также снижается и на здоровой стороне, однако он остается высоким по сравнению с контрольной группой и оперированной стороной, составляя на 7, 14, 28 сутки после операции и к моменту консолидации отломков соответственно 90,3 X, 97,5 %, 97,5 X от нормы, Это позволяет судить о высоких компенсаторных возможностях системы кровообращения даже при двусторонних переломах нижней челюсти и включении дополнительных механизмов кровообращения.

Несколько другая ситуация возникает при интраоральном остеосинтезе, где нет такой широкой отслойки тканей и перевязки магистральных сосудов. Восстановление кровотока здесь идет быстрее, приобретая нормальные показатели уже к • 28 суткам после операции; нормализация реографической кривой неоперированной стороны наступает уже на 7-14 сутки. Заключая, мы считаем, что исследование регионарной гемодинамики необходимо использовать в процессе диагностики и лечения переломов нижней челюсти для определения эффективности проводимых мероприятий. Что касается нашего исследования, то результаты хотя и показали неизбежное ухудшение кровоснабжения зоны перелома при экстраоральном остеосинтезе в ранние послеоперационные сроки, тем не менее увеличение кровотока на противоположной остеосинтезу стороне и открытие коллатералей стабилизирует ситуацию и способствует улучшению кровоснабжения сломанной кости.

С целью определения относительной оптической плотности кости в процессе лечения и выявления возможных отклонений в ходе заживления перелома проведено микрофотометрическое ч исследование рентгенограмм у 12 больных основной группы (с использованием остеосинтеза минипластинкой) и у 11 больных контрольной группы (лечение передома с помощью назубных шин и межчелюстной фиксации). •

При обработке графической записи результаты измерялись в разнице единиц отн. оптической плотности. При анализе данных обнаружено, что этот показатель на пораженной стороне в сроки ло операции был значительно больше, чем на здороьой (0,:':'1 +

0,018 и 0,063 +0,011). В послеоперационном периоде они уже не столь отличались друг от друга (0,12 + 0,018 на пораженной стороне и 0,076 + 0,015 на здоровой, р < 0,05). В данном случае, в ранние сроки после операции, этот факт отражает не регенерацию ткани, а свидетельствует о точности репозиции и плотном прилегании поверхностей отломков. К моменту клинической консолидации среднее значение разницы отн. оптич. плотностей в области линии перелома составило 0,087 + 0,014 (а в области здорового симметричного участка кости 0,079 + 0,017), т.е. стало значительно ниже этого же показателя в раннем послеоперационном периоде, приближаясь к таковому на здоровой стороне. Это же подтверждается и обработкой цифровых данных, полученных при исследовании рентгенограмм на фотометре G П. Обработка данных проводилась с■использованием разностного метода. Средняя величина различий пораженного и здорового участков кости в дооперационном периоде составила - 35,66 + 11,43 (р < 0,05), а в раннем послеоперационном; - 26,16 + 6,5 (р < 0,05). Использование разностного метода в статистической обработке результатов показывает наличие достоверной разницы показателей пораженной и здоровой сторон до операции и раннем послеоперационном периодах, хотя в последнем случае они были меньше. В раннем послеоперационном периоде снижение разницы показателей пораженной и здоровой сторон вновь свидетельствует о точности репозиции, и эта разница остается достоверной, т. к. отн. опт. плотность определялась в линии перелома.

Окончательные денситометрические исследования проведены во время клинической консолидации отломков в сроки от 1,5 до 4,0 месяцев после операции. Среднее значение разницы показателей отн. опт. плотности в области линии перелома составило при графической записи 0,087 + 0,014; в области здорового симметричного участка - 0,079 + 0,017 ( р>0.05 ) и, таким образом, стало значительно ниже разницы отн. опт. плотностей в раннем послеоперационном периоде ( 0,12 + 0,018 ). Естественно, среднее значение разницы' отн. опт. плотностей здорового участка кости в раннем послеоперационном периоде не отличалось от этого же показателя в период консолидации отломков ( соответственно 0.076 + 0,015 и 0,079 + 0,017 ). Это же подвергается и другим иследованием цифровых с.начений отн. опт. плотности на быстродействующем фотометре G ÍL Так, в период кснес-

лидации отломков различия показателей Хг стороны перелома и здоровой стороны ( эталона ) составило - 8,5 + 9,7, что показывает их недостоверность ( р>0,05 ). Показатель различий ¿7л значительно уменьшился по сравнению с дооперационным и ранним послеоперационным периодом ( - 35,66 + 11, 43 и - 26,16 + 6,5), Недостоверность различий показателей л?л пораженной и здоровой сторон в период консолидации отломков свидетельствует об однородности их оптических плотностей, то есть о восстановлении костной ткани в линии перелома.

В качестве контрольной группы были"взяты бо'льные с переломами нижней челюсти, которых лечили с использованием назуб-ных двучелюстных шин Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой ( И ). В эту группы вошли пациенты с двусторонними переломами нижней челюсти, которым был проведен остеосинтез в области одного перелома, а второй лечился консервативно" с использованием шин Тигерштедта. Таким образом, сроки исследования были аналогичны таковым в первой группе ( до операции, через 1-3 суток после операции и к периоду клинической консолидации отломков ). Исследования проводились на фотометре Б П, то есть были получены только цифровые результаты отн. опт.плотности, сравнение которых проводили с использованием разностного метода.

В дооперационном периоде средняя величина различия отн. опт. плотностей, измеренных в линии перелома и в симметричном участке здоровой стороны была - 30,18 + 10,49 и практически не отличалась от такого же показателя в основной группе ( - 35, 66 + 11,43 ).

Однако, во второй серии исследований в срок, соответствующий раннему послеоперационному периоду, обнаруживается, что средняя величина различия показателей х пораженной и здоровой сторон увеличивается. Она равна - 48,5 + 17,03 ( рс 0,05 ), что достоверно больше такого же показателя не только в дооперациооном периоде этой же группы, но и в раннем послеоперационном периоде в основной группе ( -26,16+6,5.). Такое значительное повышение различий отн. оптической плотности пораженной и здоровой сторон говорит об увеличении " зоны почернения ". .Это может быть обусловлено, с одной стороны, появляющейся резорбцией кости на концах отломков, а также увеличением диастаза между отломками, так как иммобилизация была осущест-

влена консервативным способом и остутствовала идеальная репозиция отломков и их жесткая фиксация. Известно, что в начальном периоде заживления перелома преобладают процессы остеок-ластической резорбции кости на концах фрагментов. Этим и могут объясняться наши результаты. В период консолидации исследования выявили отсутствие различий отн. оптических плотностей зоны перелома и здорового симметричного участка -эталона : показатель х+Зх составил - 8,28 + 5,58 (р>0,05) и практически не отличался от такового в основной группе в этот же период.

Резюмируя все вышесказанное, отмечаем, что проведенные денситометрические исследования выявили динамику изменения отн. оптической плотности рентгенограмм больных основной группы и показали четкую тендецию к уменьшению различий пораженной и здоровой стороны в процессе лечения, что подтверждается и графической записью денситограмм. Уменьшения разницы отн. оптических плотностей ..при использовании цифрового способа регистрации дает косвенные доказательства регенерации костной ткани в линии перелома. Результаты исследований, проведенных в основной и контрольной группах, указали на наличие четких отличий относит, оптических плотностей пораженной и здоровой сторон и имеющуюся в процессе консолидации тенденцию к уменьшению этих различий и,в конечном итоге, к устранению их. Приближение показателей отн. оптической плотности пораженной стороны к таковым у здоровой является дополнительным тестом, подтверждающим минерализацию кости и наступление консолидации, что, в свою очередь, предопределяет удаление фиксатора Сравнение результатов лечения переломов, нижней челюсти в основной й контрольной группах показало,' что- при оперативном закреплении отломков различия отн; оптических плотностей пораженного и здорового участков кости неуклонно уменьшаются, чего не происходит при консервативном лечении. Различия в последнем случае , наоборот, увеличиваются, что позволяет судить об уменьшении минерализации костной ткани на концах отломков.

■ Характеризуя в целом метод оперативного лечения болышх в переломами нижней челюсти с использованием накостного осте-осинтеза титановыми минипластинками на шурупах, мы отмечаем его клиническую эффективность при лечении переломов всех локализаций. а также траимнтического остеомиелита, и рекомендуем к использованию.

- 18 -Б1Б0ДЦ

1. Разработан и внедрен в практику новый метод накостного остеосинтеза при лечении переломов низшей челюсти с использованием минипластинок различных конфигураций.

2. По предложенной методике прооперированно 108 больных. Отдаленные результаты прослежены у 83 человек. Из них хороший результат достигнут у 76 человек (91,5%), удовлетворительный у 5 (6,02 %) и неудовлетворительный, заключающийся в развитии травматического остеомиелита без консолидации отломков - у 2 (2,4 «.

3. Разработаны показания к применению этого метода фиксации отломков с учетом локализации и вида перелома.

4. Разнообразие конструкций пластинок и их малые размеры позволяют расширить показания к остеосинтезу и использовать их при любой локализации перелома нижней челюсти, включая ветвь и отростки. . '•

5. Апробирован метод фиксации отломков нижней челюсти ми-нипластинками с использованием внутриротового доступа, что улучшило косметический результат. Определены показания к нему.

6. Накостный остеосинтез титановыми минипластинками имеет ряд преимуществ перед другими способами: щадящий принцип операций, жесткость фиксации, отсутствие дополнительного межчелюстного закрепления, ранняя функциональная нагрузка.

7. Разработан, изготовлен и применен в практике набор инструментария для выполнения операций остеосинтеза минипластинками, который позволяет улучшить " технику вмешательства и сократить время операции.

о

- 19 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При использовании данного метода остеосинтеза при переломах нижней челюсти мы рекомендуем принимать во внимание следующие положения диссертационной работы:

1. В практической работе хирургов-стоматологов рекомендуется..использовать предложенный способ накостного остеосинтеза минипластинками при переломах нижней челюсти, включая крупнооскольчатые, как надежный и щадящий способ фиксации.

2. В зависимости от вида и локализации перелома нижней челюсти необходимо использовать минипластинки соответствующих конфигураций, а именно:

а) две паралельные прямые пластинки во фронтальном отделе;

б) прямые или X - образные пластинки в боковых отделах челюсти;

в) У- или Х-образные пластинки с удлинненой базой или специальные ангулярные пластинки при переломах в области угла челюсти;

г) прямую, пластинку при переломах в области основания мышелкового отростка.

3. При переломах нижней челюсти во фронтальном отделе и в области премоляров шире внедрять предложений нами интраоральный доступ как наиболее косметический.

4. При фиксации фрагментов нижней челюсти по поводу травматического остеомиелита необходимо применять две прямые или предоженную нами П-образную пластинки с учетом возможного дефекта кости не более 1 см.

5. Шире использовать в амбулаторной практике простой метод дозиметрии непрямой нагрузки, как объективный тест определения прочности фиксации отомков нижней челюсти.

6.' При лечении переломов нижней челюсти предложенными методами необходимо применять раннюю функциональную нагрузку (с 7-10 дня после операции)'.

- 20 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль низкочастотной магнитотерапии в профилактике травматического остеомиелита при переломах нижней челюсти// Пробка стомат. заболеваний. / Тезисы 5 Всеросс. сьезда стоматологов. - 1988. - С. 101- 102. (соавг. А. К Дудин. О. П. Боровков).

2. Реабилитация больных с травмой челюстей // Вопр, реа-бил. в стом-и / Тезисы докл. научно практич. конфер., поев. 50-летию ПОЮЮС. - Пермь, 1989.- С. 97-99. ( соавт. А. Б. Дудин, О. П. Боровков ).

3. Накостный остеосинтез при переломах низшей челюсти с использованием минипластинок // Тезисы докл. на регион, науч-но-практ. конфер.стомат.- Ижевск,1992.-часть 1.- С. 10-11. ( 'соавт. В. Л.Павлов ).

4. Клинико - технологические аспекты накостного остеосинтеза титановыми минипластинками при переломах костей лицевого черепа // Матер, конфер. " Новое в технич. обеспеч. стом-и". -Екатеринбург, 1992.-С. 61-65. (соавт. Б. Л. Павлов, А. Б. Дудин, С. Е Федотов).

5. Современные направления в накостном остеосинтезе при переломах нижней челюсти // Акт. вопросы клинич. хирургии. / Сб. науч. трудов.-Пермь, 1993.- С. 117-119. (соавт. Б.Л Павлов).'

6. Новые методы накостного остеосинтеза при переломах нижней челюсти // Тезисы докл. межрегионал. учебно- метод, конфер. - Пермь, 1994.- С. 116- 117.