Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Поражение почек у переболевших дифтерией ротоглотки

На правах рукописи

Туровец Елена Владимировна

Поражение почек у переболевших дифтерией ротоглотки

14.00.10 - инфекционные болезни

1

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003476373

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зрячкин Николай Иванович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранова Ирина Петровна; доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Защита состоится 30 сентября 2009 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_» августа 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Дифтерия - заболевание, характеризующееся развитием осложнений, которые зачастую приводят к гибели больного. Поражения миокарда, нервной системы, почек развиваются настолько часто, что некоторые авторы считают их не осложнениями, а клиническими проявлениями этого заболевания (Дуда А.К. и соавт., 1997; Покровский В.И. и соавт., 2000). По данным М.А. Скворцова (1960) и В.В. Ивановой (2000), поражения почек встречаются в 100% случаев смертельных исходов от дифтерии. Частота и длительность осложнений со стороны почек при дифтерии увеличиваются по мере нарастания степени тяжести болезни и составляют при токсической форме II-III степеней у взрослых и детей 80-100% (Титова А. И. и соавт., 1967; Фаворова Л. А., 1988; Сергеев H.A., 1999; Иванова В.В., 2000; Краснов В.В., 2001). Не существует единого мнения о типовой форме патологии почек при дифтерии. Так, поражения почек разными авторами расцениваются как нефропатия (Покровский В.И. и соавт., 2000, 2004); инфекционно-токсический нефроз (Корженкова М.П. и соавт., 1981; Родионова О.В., 1997; Кадырова С.Н. 1998; Учайкин В.Ф., 1998; Иванова В.В. и соавт., 2000; Шувалова Е.П., 2001); интерстициальный нефрит (Рахманова А.Г., 1996); тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) (Лукушкина Е.Ф. и соавт., 1996); нефрит (Павлович Д. А., 1996); нефрозо-нефрит (Дуда А.К., 1997); нефротический синдром (Красавцев Е.Л., 1997; Савенкова Н.Д. и соавт. 1995; Учайкин В.Ф., 1998) без или с развитием острой почечной недостаточности при тяжёлом течении болезни.

Учитывая полиорганный (сердечная мышца, почки, нервная система и т.д.) и пролонгированный характер поражения при тяжёлых формах дифтерийной инфекции (Фаворова Л.А., 1988; Учайкин В.Ф. и соавт., 1998; Иванова В.В. и соавт., 2000), нельзя исключить возможности сохранения патологических изменений со стороны отдельных органов и систем в отдалённом катамнезе. Так, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе

3

мы не обнаружили сведений о характере поражения почек у пациентов в различные сроки после перенесенной дифтерии ротоглотки (ДР) с применением лабораторных и визуализирующих методов исследования -нефросонографии, фармакоэхографии (ФЭГ) и допплерографии сосудов почек.

Таким образом, необходимость изучения состояния верхнего отдела мочевыделительной системы у пациентов, перенесших различные формы ДР, в отдаленном катамнезе и обоснование оптимальных сроков диспансеризации у таких пациентов, не вызывают сомнений.

Цель: Оптимизация диагностики поражения почек и диспансерного наблюдения у пациентов, переболевших дифтерией ротоглотки, на основе комплексного клинико-лабораторного и ультразвукового обследования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинико-лабораторные и эхографические признаки поражения почек в остром периоде ДР,

2. Изучить клинико-лабораторные и допплер-эхографические признаки поражения почек у пациентов с различными формами перенесенной ДР в интервале 1-3 года, 4-7 лет и 7-10 лет после выписки из стационара.

3. Выявить взаимосвязи показателей лабораторных методов исследования и нефросонографии у пациентов в остром периоде и катамнезе ДР с учетом формы перенесенного заболевания и длительности катам нестического периода.

4. Изучить особенности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи у переболевших ДР с применением ФЭГ.

5. Повысить эффективность и определить оптимальные сроки диспансерного наблюдения за лицами, переболевшими дифтерией ротоглотки.

Научная новизна

Впервые осуществлена комплексная оценка результатов клинико-лабораторного и эхографического исследований больных в остром периоде дифтерии. Установлено, что частота, интенсивность и разнообразие клинических проявлений, указывающих на тубулоинтерстициальное поражение почек, четко зависят от тяжести заболевания. Нефросонографические признаки соответствуют синдрому

интерстициального отека почечной паренхимы, который наиболее выражен при тяжелой форме заболевания. Степень отека медуллярного слоя почек нарастает с уровнем сывороточного креатинина.

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и допплер-нефросонографическое исследование у переболевших ДР. В катамнезе заболевания установлено, что частота, интенсивность и разнообразие признаков поражения почек связаны с формой тяжести перенесенной ДР и сопровождаются формированием нефросклероза и нефрокальциноза. Доказано, что степень выраженности нефросклеротических изменений, снижение скорости клубочковой фильтрации, концентрационной и депурационной функций почек зависят от формы перенесенной дифтерии и глубины поражения почек в остром периоде.

Впервые проведенная ФЭГ с фуросемидом позволила выявить наличие скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи по длительности объемной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), которая прогрессирует в зависимости от ранее перенесенной формы заболевания.

Впервые для выявления нарушения сократительной способности элементов ЧЛС после введения диуретика применяли показатель средней продолжительности дилатации ЧЛС, который максимально увеличивается после перенесенной ДР тяжелой формы.

Впервые доказано, что частота формирования кист почечного синуса (КПС) в катамнезе зависит от тяжести заболевания и степени поражения почек в остром периоде.

Впервые с учетом клинико-лабораторных и эхографических данных разработаны рациональные подходы к диспансерному наблюдению за переболевшими ДР.

Практическая значимость

У пациентов в остром периоде ДР формирование патологического процесса сопровождается высокой частотой развития ТИН (11,8, 26,6 и 86% в зависимости от формы), что необходимо учитывать при назначении комплекса лечебно-диагностических мероприятий с привлечением врача нефролога и включением УЗИ почек в стандарт обследования у данного контингента больных.

У 47,6% пациентов в катамнезе дифтерии сохраняются клинико-лабораторные и эхографические признаки поражения почек, что целесообразно учитывать при проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Пациенты, переболевшие ДР различной формы тяжести, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с привлечением врача -нефролога, что позволит повысить социально-трудовую адаптацию, улучшить качество жизни данной категории лиц.

В комплексе диагностических мероприятий при проведении диспансеризации у пациентов, переболевших ДР с клинико-лабораторными признаками поражениями почек, следует проводить нефросонографию с ФЭГ и допплерографией сосудов почек.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота формирования ТИН в остром периоде ДР четко зависит от формы тяжести заболевания и подтверждается клинико-лабораторными и эхографическими признаками поражения почек. Нефросонографический синдром отека паренхимы почек сопровождается нарушением их

депурационной функции и максимально проявляется у больных с тяжелой формой ДР,

2. В катамнестическом периоде частота, разнообразие и выраженность клинико-лабораторных и эхографических признаков поражения почек зависят от формы перенесенной ДР в остром периоде с формированием нефросклероза, нефрокальциноза и КПС в катамнезе заболевания. Имеется зависимость между показателями УЗИ, характеризующими синдром интерстициапьного отека паренхимы в остром периоде ДР и синдром нефросклеротических изменений в катамнезе заболевания.

3. ФЭГ с фуросемидом позволяет выявить наличие скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи при отсутствии признаков нарушения уродинамики в виде калико-пиелоэктазии до введения диуретика. Увеличение продолжительности дилатации 4JIC зависит от формы тяжести перенесенной ДР в остром периоде и связано с дисфункцией верхних мочевых путей.

4. Лица с клинико-лабораторными и эхографическими признаками тубулоинтерстициального поражения почек нуждаются в проведении длительной диспансеризации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «5-я детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова. Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней, инфекционных болезней, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на II, IV и VII конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2003, 2005, 2008); VII Российском съезде врачей-инфекционистов (Н. Новгород, 2006); научно-практической конференции с

международным участием (Харьков, 2009); 1-м Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК. Оформлено одно рационализаторское предложение («Способ выявления скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценки степени нарушения пассажа мочи», № 2759 от 28.04.08).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 81 таблицей. Состоит из введения, обзора литературы, объектов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Указатель литературы содержит 294 источника, из них - 199 отечественных и 95 зарубежных.

Объекты и методы исследования В соответствии с целями и задачами данного исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование почек, перенесших ДР различной формы и прошедших лечение в МУЗ «5-я детская инфекционная клиническая больница» в период с 1992 по 2003 гг.

Критериями включения в обследование являлись пациенты в возрасте от 16 до 65 лет, переболевшие ДР локализованной, распространенной, субтоксической и токсической формами, подписавшие протокол информированного согласия пациента.

Критериями исключения из обследования являлись пациенты старше 65 лет или имеющие хронические заболевания почек, наследственные нефропатии, системные васкулиты и диффузные заболевания соединительной ткани, эндокринную патологию, онкологические заболевания, туберкулез, а также лица, страдающие алкоголизмом.

Клинические и лабораторные признаки поражения почек у пациентов в остром периоде ДР изучены путем анализа и статистической обработки историй болезни. Диагноз «дифтерия» был подтвержден бактериологическим исследованием. У 146 (97,4%) человек был выделен токсигенный штамм С. gravis и у 4 (2,6%) — С. mitis. 49 пациентов были привиты дифтерийным анатоксином (сведения о сроках вакцинации отсутствуют). Противодифтерийную сыворотку вводили всем больным, поступившим в стационар в курсовых дозах, соответствующих формам тяжести заболевания.

После ДР легкой формы всего был обследован 51 (34%) человек, среднетяжелой - 49 (32,7%) и тяжелой - 50 (33,3%).

Все обследуемые были разделены на группы по срокам катамнестического обследования: 1-я группа - 44 (29,3%) пациента - через 1-3 года после выписки из стационара; 2-я группа - 46 (30,7%) пациентов -через 4-7 лет; 3-я группа - 60 (40%) пациентов - через 7-10 лет.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (средний возраст-47,3+1,8 года; мужчины -6 (30%), женщины - 14 (70%)).

Общая характеристика обследуемых лиц 1-й группы

Из 44 человек 1-й группы, перенесших ДР, легкая форма диагностирована у 15 (34,1%); среднетяжелая форма - у 14 (31,8%); тяжелая форма - у 15 (34,1%) человек. Средний возраст составил 47,4+2,8 года.

Среди пациентов с легкой формой были 7 (46,7%) мужчин и 8 (53,3%) женщин. Средний возраст составил 42,2+3,5 года. Госпитализация осуществлялась на 3,2+0,3 дня от начала заболевания. Привиты от дифтерии в разные сроки до болезни 7(46,7%) человек. Миокардит, сочетанное поражение периферической нервной системы, признаки поражения почек, по лабораторным данным, диагностированы у 2 (13,3%) человек.

Среди пациентов с ДР среднетяжелой формы были 4 (28,6%) мужчины и 10 (71,4%) женщин. Средний возраст составил 47,3+3,0 года. Госпитализация осуществлялась на 4,4+0,9 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в разные сроки до болезни 6

(42,9%) человек. • Сывороточная болезнь развилась у 1 (7,1%) пациента. Миокардит зарегистрирован у 5 (35,7%) человек; сочетанное поражение периферической нервной системы и клинические и/или лабораторные признаки поражения почек установлены у 4 (28,5%).

Среди пациентов с ДР тяжелой формы были 6 (40%) мужчин и 9 (60%) женщин. Средний возраст составил 53,1+2,2 года. Госпитализация осуществлялась на 3,3+0,4 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в разные сроки до болезни 6 (40%) человек. Сывороточная болезнь развилась у 3 (20%) пациентов. Геморрагический синдром наблюдался у 1 (6,7%) человека. Миокардит, сочетанное поражение периферической нервной системы и токсический нефроз установлены у 14 (93,3%) пациентов.

Общая характеристика обследуемых лиц 2-й группы Из 46 человек 2-й группы, перенесших ДР, легкая форма диагностирована у 16 (34,8%); среднетяжелая форма - у 15 (32,6%); тяжелая форма-у 15 (32,6%) человек. Средний возраст составил 48,4+2,1 года.

Среди пациентов с легкой формой были 4 (25%) мужчины и 12 (75%) женщин. Средний возраст составил 43,7+2,6 года. Госпитализация осуществлялась на 4,4+0,6 дня от начала заболевания. Привиты от дифтерии в разные сроки до болезни 4 (37,5%) человека. Миокардит легкой степени, сочетанное поражение периферической нервной системы, признаки поражения почек по лабораторным данным обнаружены у 2 (12,5%) человек.

Среди пациентов с ДР среднетяжелой формы были 3 (20%) мужчины и 12 (80%) женщин. Средний возраст составил 50,2+2,4 года. Госпитализация осуществлялась на 4,1+0,4 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в разные сроки до болезни 5 (33,3%) человек. Сывороточная болезнь развилась у 2 (13,3%) пациентов. Миокардит зарегистрирован у 5 (33,3%) человек. Сочетанное поражение периферической нервной системы и клинические и/или лабораторные признаки поражения почек установлены у 4 (26,7%) пациентов.

Среди пациентов с ДБ тяжелой формы были 4 (26,7%) мужчины и 11 (73,3%) женщин. Средний возраст составил 53,6+1,3 года. Госпитализация осуществлялась на 3,5+0,5 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в разные сроки до болезни 4 (26,7%) человека. Сывороточная болезнь развилась у 2 (18,2%) пациентов. Геморрагический синдром наблюдался у 1 (6,7%) человека. Миокардит диагностирован у 12 (80%) человек. Сочетанное поражение периферической нервной системы отмечено у 15 (100%) обследованных. Токсический нефроз установлен у 12 (80%) пациентов.

Общая характеристика обследуемых лиц 3-й группы Из 60 человек 3-й группы, перенесших ДР, легкая форма диагностирована у 20 (33,3%); среднетяжелая форма - у 20 (33,3%); тяжелая форма - у 20 (33,3%) человек. Средний возраст составил 50,9+2,2 года.

Среди пациентов с легкой формой - 5 (25%) мужчин и 15 (75%) женшин. Средний возраст составил 46,2+3,0 года. Госпитализация осуществлялась на 3,0+0,3 дня от начала заболевания. Привиты от дифтерии в разные сроки до заболевания 8 (40%) человек. Миокардит развился у 2 (10%) человек. Сочетанное поражение периферической нервной системы диагностировано у 1 (5%) пациента. Признаки поражения почек по лабораторным данным обнаружены у 2 (10%) человек.

Среди пациентов с ДР среднетяжелой формы были 4 (20%) мужчины и 16 (80%) женшин. Средний возраст составил 53,2+2,4 года. Госпитализация осуществлялась на 4,0+0,8 дня от начала заболевания. Привиты противодифтерийным анатоксином в разные сроки до болезни 4(20%) человека. Миокардит зарегистрирован у 6 (30%) человек; сочетанное поражение периферической нервной системы и клинические и/или лабораторные признаки поражения почек установлены у 5 (25%) пациентов.

Среди пациентов с ДР тяжелой формы были 3 (15%) мужчины и 17 (85%) женщин. Средний возраст - 54,6+1,1 года. Госпитализация осуществлялась на 3,6+0,3 дня от начала заболевания. Привиты

11

противодифтерийным анатоксином в различные сроки до заболевания 5(25%) человек. Сывороточная болезнь развилась у 2 (10%) пациентов. Геморрагический синдром наблюдался у 2 (10%) человек. Миокардит диагностирован у 15 (75%) человек. Сочетанное поражение периферической нервной системы отмечено у 19 (95%) обследованных. Токсический нефроз установлен у 17 (85%) пациентов.

Методы исследования

Диспансерный осмотр пациентов включал следующие клинико-лабораторные и инструментальные исследования: объективный статус пациента; результаты лабораторного исследования - ОАМ; проба мочи по Зимницкому; определение сывороточного уровня мочевины, креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ); ультразвуковое исследование с применением ФЭГ и допплерографии почечных сосудов.

Определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови проводили с помощью реагентов ЗАО «Диакон» (Германия) на биохимическом анализаторе «Cobas Mira».

Для расчета СКФ использовали формулу Кокрофта-Гоулта (1976). Функцию почек оценивали по степени снижения СКФ, предложенной в классификации ХБП NKF (Смирнов А.В. и соавт., 2002, 2004, 2005; Мухин Н.А. и соавт., 2008; Шилов Е.М., 2008).

Определение уровня аутоантител (аАТ) к почечной ткани в сыворотке крови пациентов проводили микрометодом РПГА (Step-test) со стандартным эритроцитарным диагностикумом. Диагностически значимым считали титр 1:8 и более (Шанина JI.H., 1985).

Ультразвуковое исследование осуществляли на системе ультразвукового сканирования Sonoline G-20 (Siemens) с полипозиционным использованием двух конвексных датчиков: 3-5 МГц, 2-4 МГц.

При УЗИ проводили биометрию почек с определением лоханочно-паренхиматозного индекса (ЛПИ) и медулло-паренхиматозного индекса

(МПИ) (Строкова Л.А., 1994, 2000; Дегтярева O.A. и соавт., 1997; Крупнова Н.Ю. и соавт., 2001). Для. вычисления объема почки (см3) использовали формулу Н. Hrisak (1982). Оценку эхогенности кортикального слоя производили методом А.Т. Rosenfield (1981).

Для отражения эхографических изменений в почках использовали синдромальную диагностику (Строкова Л.А., 2000). Выделяли основные эхографические синдромы: отек почечной паренхимы, склеротические изменения, эхоплотиые пирамиды с вариантом перимедуллярного уплотнения (ПМУ), фокальные (очаговые) изменения и нарушения уродинамики.

С целью выявления недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценки степени нарушения пассажа мочи проводилась ФЭГ с фуросемидом (Имнаишвили Г.М., 1987, 1989; Юдин Л.А. и соавт., 1992, 1993; Хитрова А.Н., 1995; В.В. Митьков, 1996; Kletteret al., 1989).

ФЭГ использовали для проведения дифференциальной диагностики между единичными КПС и калико-пиелоэктазиями и совместно с допплерографией сосудов почек между множественными КПС и гидронефрозом (Хитрова А.Н., 1995). В качестве критерия положительного теста на выявление КПС использовали два признака: отсутствие увеличения размеров анэхогенного образования после введения диуретика (Буйлов В.М. и соавт., 1991, 1995) и одновременной визуализации ЧЛС и КПС (Хитрова А.Н., 1995).

Допплерографическое исследование сосудов почек проводили у всех пациентов с анэхогенными образованиями на универсальной ультразвуковой диагностической системе «SonoAce 8000» (компания Medison) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5; 5 МГц. Ультразвуковое исследование включало триплексное сканирование почек и спектральный анализ кровотока.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакетов программ XL STATISTICS 4.0 (Rodney Carr, Австралия, 1998), STATISTICA 6.0,7.0 (StatSoft lac, США) и Microsoft Exel, 2000.

Результаты проведенных исследований

Клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки поражения почек в остром периоде ДР соответствовали ТИН. Установлено, что частота регистрации ТИН увеличивалась пропорционально форме тяжести ДР и составила у больных с легкой формой 11,8%, со среднетяжелой формой -26,6% и с тяжелой формой - 86% .

Тубулоинтерстициальному нефриту при дифтерии свойственно четко очерченное начало. На 3-6-е сутки заболевания на фоне симптомов интоксикации появлялись первые признаки ТИН: боль в поясничной области, повышение артериального давления, нестойкие отеки на лице и на нижних конечностях, умеренный мочевой синдром в виде протеинурии, гематурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. Средняя продолжительность изменений в ОАМ наблюдалась от 2-3 дней при ДР легкой формы до 3-6 дней при ДР среднетяжелой формы и до 15-20 при ДР тяжелой формы. Максимальные показатели белка в моче не превышали 0,5 г/л и были пропорциональны форме тяжести: 0,18 г/л - при легкой форме ДР, 0,28 г/л - при среднетяжелой форме и 0,48 г/л - при тяжелой форме дифтерии. Средняя продолжительность цилиндрурии составила 4-6 дней, и ее значения не превышали 3,5+0,6 в п/зр. Повышение уровня мочевины до 10,4 ммоль/л и креатинина до 112 мколь/л в сыворотке крови наступало на 6-8-е сутки от начала заболевания и определялось у 14,3% больных со среднетяжелой формой и у 54% больных - с тяжелой формой ДР. На фоне нарушения азотовыделительной функции почек у больных появлялась полиурия в сочетаниии с поллакиурией и снижением ОПМ. При ультразвуковом исследовании у больных ДР выявлялся синдром интерстициального отека почечной паренхимы, который был максимально выражен у больных с

14

тяжелой формой. Отражением увеличения степени отека паренхимы были толщина паренхимы, высота пирамид, ЛПИ, МПИ и объем почек (р<0,05, р<0,01) (табл.1).

У пациентов со средиетяжелой и тяжелой формами ДР в остром периоде болезни были определены прямая сильная и умеренная корреляционная связи между показателями МПИ и уровнем креатинина сыворотки крови, которые возрастали с увеличением тяжести заболевания (г=0,46-0,78). Выявленная корреляция позволяет связать наличие гиперкреатинемии с отеком медуллярного слоя почечной паренхимы.

Таблица 1

Показатели ультразвуковой биометрии у пациентов в остром периоде и в

катамнезе ДР

Показатели Форма дифтерии ротоглотки Контрольная

группа

средне- (п=40)

легкая тяжелая тяжелая

(п=51) (п=49) (п=50)

М+т М+т М+ш М+ш

Толщина 19,4+0,3* 21,8+0,6** 25,7+0,7** 17,6+0,8

паренхимы 16,7+0,9' 15,6+0,9*' 14,4+1,2*"

наружного слоя

ЛПИ 1,91+0,14 2.10+0,23 2.4+0,15** 1,72±0,06

1,44+0,08' 1,39+0,07**" 1,33+0,07**"

МПИ 54,9+2.5** 58.6+3.1** 73,4+3,8** 38,5+0,9

40,6+1,8" 42,9+2,1*" 47,6+2,3***

Объем почек 135,0+2,5 166,2+9,3** 190,7+6,6** 129,5+3,5

112,2+3,8*' 114,5+4,4*" 115,0+4,5*'

Примечание: в числителе представлены значения в остром периоде дифтерии, в

знаменателе - в катамнезе дифтерии;

*р<0,05, **р<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля;

"р<0,01 - статистически значимые различия в катамнезе по сравнению с острым периодом.

Уровень противоорганных аАТ к почечной ткани у больных ДР различной формы в остром периоде в 3,6-13,9 раза превышал значения

контрольной группы, со статистически значимыми отличиями между группами по тяжести заболевания (р<0,01).

При осмотре пациентов в катамнестическом периоде обследуемые предъявляли жалобы, характерные для клинических проявлений поражения почек (тупые ноющие боли, которые возникали периодически, сезонно или носили постоянный характер; отеки под глазами в утренние часы и на ногах во второй половине дня; нарушение мочеотделения в виде сочетания полиурии, поллакиурии, никтурии и дизурии; артериальная гипертензия, головная боль, слабость, утомляемость, субфебрилитет), коррелирующие со степенью тяжести болезни в остром периоде (г=0,3-0,6, р<0,05).

Симптомы поражения почек наблюдались у 27,1-34,3% пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп после легкой формы перенесенной ДР в зависимости от сроков наблюдения.

У пациентов 3-й группы после перенесенной ДР легкой формы по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп в 1,2-1,4 раза увеличилось количество жалоб на отеки под глазами в утренние часы, боли в поясничной области, усиливающиеся при перемене положения тела, артериальную гипертензию, головные боли и боли в области сердца, слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, субфебрилитет. Кроме того, 3 (15%) пациента предъявляли жалобы на постоянные болевые ощущения в области поясницы, которые связывали с заболеванием почек.

Во всех группах катамнеза симптомы поражения почек у пациентов после ДР среднетяжелой формы обнаруживались в 1,4-1,9 раза чаще по сравнению с переболевшими легкой формой ДР. С отдалением срока обследования у пациентов во всех группах после перенесенной ДР среднетяжелой формы снижался удельный вес жалоб на боли в области поясницы, нарушение мочеобразования и мочеотделения, периорбитальные отеки, которые максимально проявлялись у пациентов 1-й группы (50-57,1%). Однако разнообразие и выраженность отдельных симптомов увеличивались с увеличением длительности наблюдения. Пациенты 2-й

16

(20%) и 3-й групп (35%) после среднетяжелой формы предъявляли жалобы на усиление болевых ощущений в поясничной области при перемене положения тела, которые не отмечали пациенты 1-й группы. У пациентов 3-й группы после ДР среднетяжелой формы преобладало сочетание жалоб на поллакиурию (25%), никтурию (35%) и дизурию (25%), которые у пациентов 1 -й и 2-й групп встречались в 1,3-3,6 раза реже. При анализе жалоб на отеки нижних конечностей во второй половине дня обнаружено достоверное увеличение частоты появления отеков данной локализации у пациентов 3-й группы после перенесенной ДР среднетяжелой формы по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп (р=0,01, р=0,03). Положительный симптом Пастернацкого определяли у 14-14,2% пациентов.

Во всех группах катамнеза дифтерии симптомы поражения почек у пациентов после ДР тяжелой формы обнаруживались в 1,2-1,5 раза чаще по сравнению с переболевшими среднетяжелой формой и в 1,4-3,0 раза чаще по сравнению с переболевшими ДР легкой формы. В динамике катамнестического наблюдения уменьшалось количество пациентов после перенесенной ДР тяжелой формы с клиникой болевого синдрома, отечного синдрома и синдрома нарушения мочеобразования и мочеотделения. Данные проявления с набольшей частотой и интенсивностью отмечались у пациентов 1-й группы. Так, у лиц 1-й группы после тяжелой формы перенесенной дифтерии ротоглотки отечный синдром отмечался в 1,1-1,3 раза чаще, чем у пациентов 2-й и 3-й групп. У пациентов данной группы в 1,3-1,6 раза чаще регистрировались жалобы на периодически возникающие боли в поясничной области и в 2,4 раза чаще — жалобы на болевые ощущения с иррадиацией в паховую область (р=0,02). Полиурия также наиболее часто определялась у пациентов 1-й группы (53,3%) после тяжелой формы перенесенного заболевания по сравнению с пациентами 2-й (47,7%) и 3-й групп (40%).

С увеличением длительности наблюдения возрастали количество отдельных симптомов, их разнообразие и интенсивность проявления. После ДР тяжелой формы с отдалением сроков катамнеза увеличивалось

количество пациентов с жалобами на боли в поясничной области, усиливающиеся при перемене положения тела, которые максимально, проявлялись у пациентов 3-й группы (35%). Постоянный болевой синдром у пациентов 1-й и 2-й групп был только после перенесенной дифтерии тяжелой формы (26,7% и 13,3% соответственно), тогда как в 3-й группе он наблюдался после всех форм перенесенной дифтерии (15%, 10% и 15% соответственно).

Симптомы поражения почек у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп достоверно чаще диагностировались в течение 1-6 месяцев (58,3% из числа пациентов с клиническими проявлениями поражения почек) после перенесенной дифтерии ротоглотки по сравнению с другими периодами наблюдения, а их частота возрастала с увеличением тяжести перенесенного заболевания (р<0,05).

У пациентов при всех сроках наблюдения в зависимости от формы перенесенного заболевания выявлялись снижение ОПМ (33,3-60%), лейкоцитурия (10-33,3%), бактериурия (5-20%), микрогематурия и протеинурия (5-20%), однотипная кристаллурия (13,3-25%). Снижение ОПМ обнаруживалось в 1,2 и 1,7 раза чаще у пациентов 1-й группы после тяжелой формы по сравнению с аналогичными показателями у пациентов 2-й и 3-й групп после той же формы. Частота лейкоцитурии и бактериурии у пациентов во всех группах после перенесенной ДР тяжелой формы в 1,6-4 раза превышала частоту данных изменений у пациентов после легкой и среднетяжелой форм.

У пациентов 1-й группы после среднетяжелой и тяжелой форм перенесенной дифтерии изменения в ОАМ (снижение ОПМ - 1008+3,5 и 1007+3,6; лейкоцитурия - 9,0+2,2 и 11+2,3 в п/зр; микрогематурия - 6,9+2,1 и 8,2+2,3 в п/зр) встречались в 1,2-2,8 раза чаще, чем у пациентов 2-й и 3-й групп, и коррелировали со степенью тяжести перенесенного заболевания в остром периоде (г=0,6, р<0,05).

У 9,1-45,5% пациентов в зависимости от формы перенесенной ДР в пробе мочи по Зимницкому показатели максимальной ОПМ были ниже 1018 г/л (1012,0+1,4-1015,3+1,2 г/л) и имели статистически значимые различия по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0,01). Снижение максимальной ОПМ и никтурия определялись у единичных пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп после легкой формы; у 20%, 20% и 15,4% после среднетяжелой формы, у 45,5%, 27,3% и 19,1% после тяжелой формы, и коррелировали со степенью тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки (г=0,3, р<0,05). Снижение показателей максимальной ОПМ в 1,7 и 2,1 раза чаще регистрировалось у пациентов 1-й группы после тяжелой формы по сравнению с аналогичными показателями у пациентов 2-й и 3-й групп.

Во всех группах катамнеза у 6,7-30% пациентов в зависимости от формы перенесенной ДР определялись повышенные показатели мочевины и креатинина сыворотки крови, которые коррелировали со степенью тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки (г=0,4, р<0,05). Показатели азотистого обмена в 1,6-2,0 раза превышали аналогичные в группе контроля (р<0,05).

Наиболее высокие показатели азотемии (мочевина - 8,8+1,6 ммоль/л, креатинин - 111,2+3,6 мкмоль/л) определялись у пациентов 1-й группы после тяжелой формы дифтерии (р<0,05, р<0,01).

Анализ расчета СКФ показал, что при всех сроках катамнеза после перенесенной ДР различной формы у 7-27% пациентов отмечалось снижение СКФ умеренной степени (60-89 мл/мин), частота которой в 1-й и 2-й группах коррелировала со степенью тяжести заболевания в остром периоде болезни (г=0,5, р<0,05). Кроме того, у 6-15% пациентов 2-й и 3-й групп наблюдалось снижение СКФ средней степени (30-59 мл/мин).

Процесс аутоантителогенеза к тканевым антигенам почек сохранялся в катамнезе ДР, и уровень аАТ в 6,6-9,1 раз превышал нормальные показатели. Максимальное повышение среднеобратных титров аАТ к почечной ткани установлено у пациентов в интервале 1-3 года после всех форм перенесенного заболевания (24,00+3,6; 30,5+5,8; 32,9+6,1). После

19

легкой:формы перенесенной ДР титр аАТ к почечной ткани остался повышенным на одном уровне, а после среднетяжелой и тяжелой форм постепенно снижался с увеличением длительности наблюдения.

По данным УЗИ, у 26,7-65% пациентов в зависимости от формы ДР нефросклеротические изменения характеризовались повышением эхоплотности кортикального слоя почек, истончением паренхимы, снижением ЛПИ, уменьшением размеров почек и их объема, которые в 1,2 и 1,6 раза чаще встречались после среднетяжелой и тяжелой форм по сравнению с легкой формой заболевания. Показатели толщины паренхимы, ЛПИ и объем почек у пациентов после среднетяжелой и тяжелой форм имели статистически значимые отличия по сравнению с группой контроля (р<0,05, р<0,01) (табл. 1). Частота и выраженность синдрома нефросклеротических изменений в катамнезе заболевания зависели от тяжести перенесенной ДР в остром периоде и в ряде случаев (9,1%) прогрессировали в динамике наблюдения.

Установлена обратная сильная корреляционная зависимость между толщиной паренхимы в остром периоде дифтерии и показателями ЛПИ в катамнезе заболевания (г=-0,52-М), 86), причем данная зависимость усиливается с увеличением тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки. Из этого следует, что чем выраженнее признаки синдрома отека почечной паренхимы в остром периоде, тем интенсивнее нефросклеротические изменения в катамнезе по данным УЗИ.

Выявленные обратные связи средней силы между показателями ЛПИ и МПИ у пациентов 1-й и 2-й групп (г~-0,42^-0,53) после среднетяжелой и тяжелой форм перенесенной ДР позволяют констатировать наличие одновременно двух нефросоиографических синдромов -нефросклеротических изменений и интерстициалыюго отека. При этом наблюдались умеренная трансформация пирамид, увеличение значений МПИ на фоне истончения паренхимы, повышения ее эхоплотности и снижения ЛПИ.

Корреляционная зависимость высокой и средней силы между показателями МГТИ и уровнем креатинина сыворотки крови в остром периоде ДР (г=0,4б-0,78) ослабевала, но сохранялась у пациентов 1-й и 2-й групп в катамнезе заболевания (г=0,34-0,45). Данная корреляционная зависимость позволяла предположить продолжение или возврат нарушения депурационной функции почек после острого периода заболевания.

Прямые корреляционные связи высокой и средней силы обнаружены между показателями титров аАТ и ЛПИ в остром периоде ДР (г=0,48-0,73). Данные показатели находились в обратной зависимости средней силы в катамнезе ДР (г=-0,32+-0,59) с увеличением коэффициента корреляции в зависимости от тяжести заболевания. Полученные данные свидетельствуют о влиянии аугоагрессии на развитие отека паренхимы в остром периоде и на проявления нефросклероза в катамнезе ДР.

ПМУ обнаруживалось у 20-45% пациентов в зависимости от тяжести заболевания и сочеталось с единичными и множественными кальцинатами и кальцинозом сосочков пирамид. По данным УЗИ, нефрокальциноз встречался в 1,2 раза чаще после среднетяжелой формы и в 2 раза чаще после тяжелой формы ДР по сравнению с легкой формой заболевания. При этом кальциноз сосочков пирамид, обнаруженный нами в катамнезе дифтерии, сформировался в месте некроза сосочков пирамид у пациентов в остром периоде заболевания.

При проведении ФЭГ нормальная длительность расширения ЧЛС уменьшалась, а степень нарушения пассажа мочи возрастала с увеличением тяжести перенесенной дифтерии. Значительные нарушения уродинамики верхних мочевых путей, которые указывали на наличие скрытой недостаточности уродинамики, были зарегистрированы во всех группах у 25-72,2% пациентов в зависимости от формы перенесенной дифтерии ротоглотки ив 1,4 раза чаще определялись у пациентов 1-й группы после тяжелой формы заболевания по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп.

При оценке степени нарушения пассажа мочи у пациентов 1-й и 2-й групп обнаружена умеренная обратная корреляционная зависимость допустимых (г=-0,4б^-0,41) и прямая зависимость значительных нарушений уродинамики от формы тяжести перенесенного заболевания (г=0,54-0,49).

Средняя продолжительность дилатации ЧЛС у пациентов во всех группах в 2,4-4,2 раза превышала таковую у лиц контрольной группы с достоверными различиями у пациентов после среднетяжелой и тяжелой форм. Продолжительность расширения чашечек после введения фуросемида и время начала визуализации ЧЛС - 17,7±3,1 минуты отмечались у переболевших ДР тяжелой формы при сроке катамнеза 1-3 года со статистически значимыми отличиями по сравнению с пациентами при других сроках наблюдения (р<0,05).

Линейный регрессионный анализ показал, что на увеличение продолжительности дилатации ЧЛС, которая возникает в результате снижения тонуса ЧЛС и кинетической способности верхних мочевых путей, влияют воспалительные и нефросклеротические процессы в почечной ткани.

За время наблюдения за переболевшими дифтерией у 36 (24%) человек диагностированы анэхогенные образования, которые представлены интрапаренхиматозными кистами - у 14%, кистами почечного синуса (КПС) - у 39% и калико-пиелоэктазиями - у 47%.

У всех лиц с анэхогенными образованиями с целью дифференциальной диагностики КПС и гидронефрозов проводили ФЭГ с диуретиком и допплерографию сосудов почек. У 10,5% пациентов со множественными КПС отсутствовал эффект появления элементов ЧЛС после введения фуросемида. В дальнейшем наличие КПС у этих пациентов было подтверждено методом допплерографии сосудов почек.

При допплерографии у пациентов с КПС констатированы уменьшение пиковой систолической скорости в почечных артериях и достоверное увеличение индекса резистентности (Ш) (0,67-0,68) по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Повышение Ш у пациентов с КПС указывало

22

на повышение периферического сосудистого сопротивления. В то же время данный показатель не превышал пороговое значение RI для гидронефроза -0,7.

В нашем исследовании синусные кисты наблюдались у 9,3% пациентов, что превышает частоту встречаемости кист почечного синуса в старшей популяции людей в 3-9 раз (Amis E.S. et ab, 1988). Синусные кисты диагностировали в 1,8-2 раза чаше у пациентов, перенесших тяжелую форму дифтерии, по сравнению с легкой и среднетяжелой формами заболевания.

Всех пациентов с синусными кистами объединяет наличие синдрома поражения почек в остром периоде дифтерии ротоглотки. Учитывая тот факт, что многими исследователями установлен лимфатический генез синусных кист (Deliveliotis А. et al., 1969; Amis E.S. et a!., 1983; Lang E.K., 1991) обнаруженные нами КПС в катамнезе перенесенной дифтерии возможно связать с лимфоэктазией, развивающейся при блокаде лимфооттока в воротах почки у пациентов с ТИН в остром периоде дифтерии.

Таким образом, нами показана роль перенесенной дифтерии в возникновении клинико-лабораторных и ультразвуковых признаков поражения почек. Полученные данные свидетельствуют о том, что чем тяжелее форма перенесенной ДР в остром периоде, тем чаще выявляются симптомы поражения почек в катамнезе дифтерийной инфекции и сохраняются на протяжении длительного времени.

Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими дифтерию ротоглотки, целесообразно осуществлять в течение 3 лет независимо от формы заболевания и наличия или отсутствия тубулоинтерстициального поражения почек в остром периоде дифтерии. Периодичность осмотров при отсутствии жалоб рекомендуется проводить не менее 1 раза в 6 месяцев в первые 2 года после острого периода и 1 раз в год в последующем. Пациентам с сохраняющимися или вновь появляющимися жалобами и клинико-лабораторными признаками поражения почек в течение 3 лет после

перенесенного тубулоинтестициального нефрита рекомендуется пролонгированное диспансерное наблюдение.

Выводы

1. Клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки поражения почек в, остром периоде дифтерии ротоглотки соответствуют тубулоинтерстициальному нефриту, который зарегистрирован у 11,8% больных с легкой формой, у 26,6% - со среднетяжелой формой и у 86% — с тяжелой формой заболевания. Нефросонографический синдром отека почечной паренхимы сопровождается симметричным увеличением объема почек, лоханочно-паренхиматозного и медулло-паренхиматозного индексов, гипертрофией пирамид и прогрессирует с нарушением депурационной функции почек.

2. В катамнезе заболевания частота и выраженность клинико-лабораторных и ультразвуковых признаков поражения почек зависят от формы перенесенной дифтерии в остром периоде и наблюдаются в интервале 1-10 лет после легкой формы у 30,1% пациентов; после среднетяжелой формы - у 47,6% и после тяжелой формы - у 64,8%. Клинико-лабораторные признаки поражения почек в катамнезе перенесенной дифтерии ротоглотки наиболее часто отмечаются и максимально проявляются у пациентов через 1-3 года после заболевания.

Нефросклеротические изменения и нефрокальциноз, по данным УЗИ, характеризуются повышением эхоплотности кортикального слоя почек, уменьшением толщины паренхимы, размеров и объема почек, снижением лоханочно-паренхиматозного индекса и наличием кальцинатов в мозговом веществе. У 14 (9,3%) пациентов обнаружены кисты почечного синуса, которые при всех сроках катамнеза определяются с одинаковой частотой - в 9-10% случаев.

3. На основании выявленных взаимосвязей показателей лабораторных методов обследования и нефросонографии установлено, что чем выраженнее

24

признаки синдрома отека почечной паренхимы в остром периоде, тем интенсивнее нсфроеклеротические изменения с катамнезе дифтерии ротоглотки; на развитие отека паренхимы в остром периоде и проявления нефросклероза в катамнезе определенное влияние оказывают процессы, аутоантителообразования.

4. Фармакоэхография с фуросеммдом позволяет выявить наличие скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи. Скрытая недостаточность уродинамики верхних мочевых путей проявляется стойким расширением ЧЛС после введения диуретика; степень нарушения пассажа мочи возрастает с увеличением тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки. Применение фармакоэхопробы с фуросемидом позволяет провести дифференциальную диагностику между единичными кистами почечного синуса и калико-пиелоэктазиями и между множественными кистами почечного синуса и гидронефрозом совместно с допплерографией сосудов почек.

5. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими дифтерию ротоглотки, целесообразно осуществлять в течение 3 лет независимо от формы заболевания и наличия или отсутствия тубулоинтерстициального поражения почек в остром периоде дифтерии.

Практические рекомендации

1. Для повышения объективности в выявлении клинических признаков поражения почек в остром периоде дифтерии ротоглотки и оптимизации диспансерного наблюдения в катамнезе заболевания необходимо:

- назначать консультацию врача-нефролога всем больным дифтерией ротоглотки среднетяжелой и тяжелой формами и больным дифтерией легкой формы с клинико-лабораторными признаками поражения почек;

- включить УЗИ почек в стандарт обследования больных дифтерией ртотлотки с применением синдромальной нефросонографии и определением лоханочно-паренхиматозного индекса, медулло-паренхиматозного индекса и объемов почек.

■2. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими дифтерию ротоглотки, целесообразно осуществлять в течение 3 лет независимо от формы заболевания и наличия или отсутствия тубулоинтерстициального поражения почек в остром периоде дифтерии. Периодичность осмотров при отсутствии жалоб - не менее 1 раза в 6 месяцев в первые 2 года после острого периода и 1 раз в год в последующем. Пациентам с сохраняющимися или вновь появляющимися жалобами и клинико-лабораторными

признаками поражения почек в течение 3 лет после перенесенного тубулоинтестициального нефрита рекомендуется пролонгированное диспансерное наблюдение с привлечением врача- нефролога и применением нефросонографии с фармакоэхографией и допплерографией сосудов почек. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-лабораторная характеристика функции почек в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки тяжелой формы / Т.Н. Малюгина, И.А. Зайцева, Н.И. Зрячкин, Е.В. Окунькова* // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы II конгресса педиатров-инфекционистов России. -М., 2003.- С. 109-110.

2. Состояние функции сердца, нервной системы и почек у переболевших дифтерией ротоглотки / Т.Н. Малюгина, И.А. Зайцева, Н.И. Зрячкин, Е.В. Окунькова* // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы II конгресса педиатров-инфекционистов России. - М., 2003. - С. 110.

3. Клинико-лабораторная характеристика функции почек в катамнезе у лиц, перенесших тяжелую форму дифтерии ротоглотки / Т.Н. Малюгина, И.А. Зайцева, Н.И. Зрячкин, Е.В. Окунькова* // Успехи совр. естествознания. -2003.-№12.-С. 53-54.

4. Ультразвуковая диагностика структурных изменений почек у переболевших дифтерией ротоглотки в катамнезе / Т.Н. Малюгина, И.А. Зайцева, Н.И. Зрячкин, Е.В. Окунькова* // Успехи совр. естествознания. -2003.-№12.-С. 54.

5. Комплексная диагностика изменения состояния почек в катамнезе у перенесших дифтерию ротоглотки / Е.В. Окунькова*, Т.Н. Малюгина, Н.И. Зрячкин, И.А. Зайцева // Материалы б-го Российского съезда врачей-инфекционистов.- СПб., 2003,- С. 284

6. Эхографические изменения верхнего отдела мочевыделительной системы в катамнезе у перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова* Е.В. // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. НИИ детских инф. - СПб., 2004. - С. 96.

7. Исследование функции почек в катамнезе у лиц, переболевших дифтерией ротоглотки / Т.Н. Малюгина, И.А. Зайцева, H.H. Зрячкин, Е.В. Окунькова* //' Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России. - М., 2005.-С. ИЗ.

8. Динамика уровней аутоантителагенеза к тканевым антигенам почек в катамнезе у перенесших дифтерию ротоглотки / Т.Н. Малюгина, Е.В. Окунькова*, Н.И. Зрячкин, И.А. Зайцева // Материалы 7-го Российского съезда врачей-инфекционистов. - Н. Новгород, 2006. - С. 63.

9. Окунькова*, Е.В. Изменения в почках в острый период инфекционных заболеваний / Е.В. Окунькова, Н.И. Зрячкин, Т.Н. Малюгина // Инфекционные болезни.- 2006. - Т.4 - №4. - С. 50-56.

10. Окунькова*, Е.В. Поражение почек в катамнезе после перенесенных инфекционных заболеваний / Е.В. Окунькова, Н.И. Зрячкин, Т.Н. Малюгина //Инфекционные болезни. - 2006.-Т.4. - №1. - С. 63-66.

11. Окунькова*, Е.В. Показатели клиренса креатинина у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки /Е.В, Окунькова, Н.И. Зрячкин, Т.Н. Малюгина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: Материалы VII конгресса педиатров-инфекционистов России. Детские инфекции. - М., - 2008. -С.107.

12. Окунькова*, Е.В. Фармакоэхография почек у переболевших дифтерией ротоглотки / Е.В. Окунькова, Н.И. Зрячкин, Т.Н. Малюгина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: Материалы VII конгресса педиатров-инфекционистов России. Детские инфекции. - М., 2008.-С. 106-107.

13. Адаптационные способности мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем после дифтерии / Т.Н. Малюгина, В.В. Малеев, Н.И. Зрячкин, Е.В. Окунькова* // Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном этапе: Материалы научно-практической конференции с международным участием / Под общей редакцией проф. В.П. Малого и проф. И.С. Кратенко. - Харьков, 2009. - С. 212.

14. Адаптационные возможности мочевыделительной системы у пациентов, после перенесенной дифтерии / Т.Н. Малюгина, В.В. Малеев, Н.И. Зрячкин, Е.В. Окунькова* // Материалы 1-го Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные болезни. - 2009. -Т.З, приложение №1.-С. 130.

15. Нарушение деятельности мочевыделительной системы в катамнезе у больных дифтерией / Т.Н. Малюгина, В.В. Малеев, Н.И. Зрячкин, Е.В. Окунькова*// Инфекционные болезни.- 2009. - Т.7. - №2. - С. 43-47.

* Примечание: в 2007 г. фамилия «Окунькова» изменена на фамилию «Туровец».

Список принятых сокращений RI— индекс резистентности

NKF (National Kidney Foundation) — Национальный Фонд США

заболеваниям почек

ДР — дифтерия ротоглотки

КПС — кисты почечного синуса

ЛПИ — лоханочно-паренхиматозный индекс

МПИ— медулло-паренхиматозный индекс

ОАМ— общий анализ мочи

ОПМ— относительная плотность мочи

ПМУ — перимедуллярное уплотнение

СКФ— скорость клубочковой фильтрации

ТИН — тубулоинтерстициальный нефрит

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФЭГ — фармакоэхография

ХБП — хроническая болезнь почек

4JIC — чашечно-лоханочная система

Подписано в печать 28.08.2009 г. Объем - 1,7 печ. л. Тираж 100. Заказ № 735 Оттиражировано с оригинал-макета

в ООО ЦЦУ «Ризоп», 410056, г. Саратов, ул. Шевченко, 2а

Актуальность проблемы

Дифтерия - заболевание, характеризующееся развитием осложнений, которые зачастую приводят к гибели больного. Поражения миокарда, нервной системы, почек развиваются настолько часто, что некоторые авторы считают их не осложнениями, а клиническими проявлениями этого заболевания (Дуда А.К. и соавт., 1997; Покровский В.И. и соавт, 2000). По данным М.А. Скворцова (1960) и В.В. Ивановой (2000) поражения почек встречаются в 100% случаев смертельных исходов от дифтерии. Частота и длительность осложнений со стороны почек при дифтерии увеличивается по мере нарастания формы тяжести болезни и составляет при токсической форме II-III степеней у взрослых и детей 80-100% (Титова А. И. и соавт., 1967; Фаворова JL А., 1988; Сергеев Н.А., 1999; Иванова В.В., 2000; Краснов В.В., 2001). Не существует единого мнения о типовой форме патологии почек при дифтерии. Так, поражения почек разными авторами расцениваются как нефропатия (Покровский В.И. и соавт., 2000, 2004), инфекционно-токсический нефроз (Корженкова М.П. и соавт., 1981; Родионова О.В., 1997; Кадырова С.Н. 1998; Учайкин В.Ф., 1998; Иванова В.В. и соавт., 2000; Шувалова Е.П., 2001), интерстициальный нефрит (Рахманова А.Г., 1996), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) (Лукушкина Е.Ф. и соавт., 1996), нефрит (Павлович Д.А., 1996), нефрозо-нефрит (Дуда А.К., 1997), нефротический синдром (Красавцев E.JL, 1997; Савенкова Н.Д. и соавт. 1995, Учайкин В.Ф., 1998) без или с развитием острой почечной недостаточности при тяжёлом течении болезни. Слабым звеном представляется отсутствие данных визуализирующих методов исследования при изучении характера поражения почек у больных дифтерийной инфекцией. Одновременно с этим отмечаются разноречивые данные о времени возникновения и длительности клинических проявлений и изменениях в анализах мочи в остром периоде. Игнорировать различные варианты течения осложнений со стороны почек нельзя, так как не известны отдалённые последствия перенесённого заболевания (ДудаА.К., 1997).

Учитывая полиорганный (сердечная мышца, почки, нервная система и т.д.) и пролонгированный характер поражения при тяжёлых формах дифтерийной инфекции (Фаворова Л.А., 1988; Учайкин В.Ф. и соавт., 1998 Иванова В.В. и соавт., 2000), нельзя исключить возможности сохранения патологических изменений со стороны отдельных органов и систем в отдалённом катамнезе.

В последние годы появились работы, связанные с изучением катамнеза переболевших дифтерией ротоглотки. Согласно результатам исследования Н.И. Зрячкина и соавт. (1998), в катамнезе у переболевших токсической дифтерией ротоглотки различные острые инфекционные заболевания провоцируют возврат симптомов полинейропатии и кардиального синдрома. Изучая функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией в отдалённом катамнезе, М.А. Мягкова (2003) отмечает, что через 3-5 лет после заболевания в 10-30% случаев выявляется снижение сократительной способности миокарда. В результате проведенного катамнестического исследования Т.А. Яниной (2006) были изучены клинические проявления поражения периферической нервной системы и показатели её функционального состояния у пациентов в катамнезе до 10 лет после перенесенного заболевания. Неврологические осложнения в виде моно- или полинейропатий отмечались у 76% пациентов. Т.Н. Малюгина и соавт. (2003, 2004, 2006) изучали адаптационные возможности сердечнососудистой, мочевыделительной, нервной и эндокринной сртстем у пациентов после перенесенной дифтерии ротоглотки различной формы. Однако до настоящего времени не проводилось изучение состояния верхнего отдела мочевыделительной системы в катамнезе до 10 лет после перенесенной дифтерии ротоглотки.

Так, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не обнаружили сведений о характере поражения почек у пациентов в различные сроки после перенесенной дифтерии с применением лабораторных и визуализирующих (нефросонография, фармакоэхография, допплерографическое исследование сосудов почек) методов исследования.

Таким образом, необходимость изучения состояния верхнего отдела мочевыделительной системы у пациентов, перенесших различные формы дифтерии ротоглотки, в отдаленном катамнезе и обоснование оптимальных сроков диспаисеризации у таких пациентов, не вызывают сомнений. Цель исследования: Оптимизация диагностики поражения почек и диспансерного наблюдения у пациентов, переболевших дифтерией ротоглотки, на основе комплексного клинико-лабораторного и ультразвукового обследования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинико-лабораторные и эхографические признаки поражения почек в остром периоде дифтерии ротоглотки.

2. Изучить клинико-лабораторные и допплер-эхографические признаки поражения почек у пациентов с различными формами перенесенной дифтерии ротоглотки в интервале 1-3 года, 4-7 лет и 7-10 лет после выписки из стационара.

3. Выявить взаимосвязи показателей лабораторных методов исследования и нефросонографин у пациентов в остром периоде и катамнезе дифтерии ротоглотки с учетом формы перенесенного заболевания и длительности катамнестического периода.

4. Изучить особенности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи у переболевших дифтерией ротоглотки с применением фармакоэфографии.

5. Повысить эффективность и определить оптимальные сроки диспансерного наблюдения за лицами, переболевшими дифтерией ротоглотки.

Научная новизна

Впервые осуществлена комплексная оценка результатов клинико-лабораторного и эхографического исследований больных в остром периоде дифтерии. Установлено, что частота, интенсивность и разнообразие клинических проявлений, указывающих на тубулоинтерстициальное поражение почек, четко зависят от тяжести заболевания. Нефросонографические признаки соответствуют синдрому интерстициального отека почечной паренхимы, который наиболее выражен при тяжелой форме заболевания. Степень отека медуллярного слоя почек нарастает с уровнем сывороточного креатинина.

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и допплер-нефросонографическое исследование у переболевших дифтерией ротоглотки. В катамнезе заболевания установлено, что частота, интенсивность и разнообразие признаков поражения почек связаны с формой тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки и сопровождаются формированием нефросклероза и нефрокальциноза. Доказано, что степень выраженности нефросклеротических изменений, снижение скорости клубочковой фильтраций, концентрационной и депурационной функции почек зависят от формы перенесенной дифтерии и глубины поражения почек в остром периоде.

Впервые проведенная ФЭГ с фуросемидом позволила выявить наличие скрытой недостаточности уродинамикп верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи по длительности объемной дилатации чашечно-лоханочной системы (4JIC), которая прогрессирует в зависимости от ранее перенесенной формы заболевания.

Впервые для выявления нарушения сократительной способности элементов 4JIC после введения диуретика применяли показатель средней продолжительности дилатации 4JIC, который максимально увеличивается после перенесенной дифтерии ротоглотки тяжелой формы.

Впервые доказано, что частота формирования кист почечного синуса (КПС) в катамнезе зависит от тяжести заболевания и степени поражения почек в остром периоде.

Впервые с учетом клинико-лабораторных и эхографических данных разработаны рациональные подходы к диспансерному наблюдению за переболевшими дифтерией ротоглотки.

Практическая значимость

У пациентов в остром периоде дифтерии ротоглотки формирование патологического процесса сопровождается высокой частотой развития ТИН (11,8, 26,6 и 86% в зависимости от формы), что необходимо учитывать при назначении комплекса лечебно-диагностических мероприятий с привлечением врача нефролога и включением УЗИ почек в стандарт обследования у данного контингента больных.

У 47,6% пациентов в катамнезе дифтерии сохраняются клинико-лабораторпые и эхографические признаки поражения почек, что целесообразно учитывать при проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Пациенты, переболевшие дифтерией ротоглотки различной формы тяжести, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с привлечением врача нефролога, что позволит повысить социально-трудовую адаптацию, улучшить качество жизни данной категории лиц.

В комплексе диагностических мероприятий при проведении диспансеризации у пациентов, переболевших дифтерией ротоглотки с клинико-лабораторными признаками поражениями почек, следует проводить нефросонографию с ФЭГ и допплерографией сосудов почек.

Работа выполнена на базе диспансерного кабинета ММУ «5-я детская инфекционная клиническая больница», главный врач к.м.н. В.Ф. Харитонова и кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разуиовского Росздрава, зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.И. Зрячкин.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота формирования ТИН в остром периоде дифтерии ротоглотки четко зависит от формы тяжести заболевания и подтверждается клинико-лабораторными и эхографическими признаками поражения почек. Нефросонографический синдром отека паренхимы почек сопровождается нарушением их депурационной функции и максимально проявляется у пациентов с тяжелой формой дифтерии ротоглотки.

2. В катамнестическом периоде частота, разнообразие и выраженность клинико-лабораторных и эхографических признаков поражения почек зависят от формы перенесенной дифтерии ротоглотки в остром периоде с формированием нефросклероза, нефрокальциноза и КПС в катамнезе заболевания. Имеется зависимость между показателями УЗИ, характеризующими синдром интерстициального отека паренхимы в остром периоде дифтерии и синдром нефросклеротических изменений в катамнезе заболевания.

3. Фармакоэхография с фуросемидом позволяет выявить наличие скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи при отсутствии признаков нарушения уродинамики в виде калико-пиелоэктазии до введения диуретика. Увеличение продолжительности дилатации 4JIC зависит от формы тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки в остром периоде и связано с дисфункцией верхних мочевых путей.

4. Лица с клинико-лабораторными и эхографическими признаками тубулоинтерстициального поражения почек нуждаются в проведении длительной диспансеризации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «5-я детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова. Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней, инфекционных болезней, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на II, IV и VII конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2003, 2005, 2008); VII Российском съезде врачеп-инфекционистов (Н. Новгород, 2006); научно-практической конференции с международным участием (Харьков, 2009). 1-м Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК. Оформлено одно рационализаторское предложение («Способ выявления скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценки степени нарушения пассажа мочи, № 2759 от 28.04.08).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 81 таблицей. Состоит из введения, обзора литературы, объектов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Указатель литературы содержит 294 источника, из них - 199 отечественных и 95 зарубежных.

Выводы

1. Клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки поражения почек в остром периоде дифтерии ротоглотки соответствуют тубулоинтерстициальному нефриту, который зарегистрирован у 11,8% больных с легкой формой, у 26,6% — со среднетяжелой формой и у 86% — с тяжелой формой заболевания. Нефросонографический синдром отека почечной паренхимы сопровождается симметричным увеличением объема почек, лоханочно-паренхиматозного и медулло-паренхиматозного индексов, гипертрофией пирамид и прогрессирует с нарушением депурационной функции почек.

2. В катамнезе заболевания частота и выраженность клинико-лабораторных и ультразвуковых признаков поражения почек зависят от формы перенесенной дифтерии в остром периоде и наблюдаются в интервале 1-10 лет после легкой формы у 30,1% пациентов; после среднетяжелой формы - у 47,6%) и после тяжелой формы - у 64,8%. Клинико-лабораторные признаки поражения почек в катамнезе перенесенной дифтерии ротоглотки наиболее часто отмечаются и максимально проявляются у пациентов через 1-3 года после заболевания.

Нефросклеротические изменения и нефрокальциноз, по данным УЗИ, характеризуются повышением эхоплотности кортикального слоя почек, уменьшением толщины паренхимы, размеров и объема почек, снижением лоханочно-паренхиматозного индекса и наличием кальцинатов в мозговом веществе. У 14 (9,3%) пациентов обнаружены кисты почечного синуса, которые при всех сроках катамнеза определяются с одинаковой частотой - в 9-10% случаев.

3. На основании выявленных взаимосвязей показателей лабораторных методов обследования и нефросонографии установлено, что чем выраженнее признаки синдрома отека почечной паренхимы в остром периоде, тем интенсивнее нефросклеротические изменения в катамнезе дифтерии ротоглотки; на развитие отека паренхимы в остром периоде и проявления нефросклероза в катамнезе определенное влияние оказывают процессы аутоантителообразования.

4. Фармакоэхография с фуросемидом позволяет выявить наличие скрытой недостаточности уродинамики верхних мочевых путей и оценить степень нарушения пассажа мочи. Скрытая недостаточность уродинамики верхних мочевых путей проявляется стойким расширением ЧЛС после введения диуретика; степень нарушения пассажа мочи возрастает с увеличением тяжести перенесенной дифтерии ротоглотки. Развивающиеся атрофические и склеротические процессы в стенке ЧЛС и в почечном синусе вызывают гипотонию стенок ЧЛС с нарушением сократительной способности элементов ЧЛС у пациентов в катамнезе дифтерии. Применение фармакоэхопробы с фуросемидом позволяет провести дифференциальную диагностику между единичными кистами почечного синуса и калико-пиелоэктазиями и совместно с допплерографией сосудов почек между множественными кистами почечного синуса и гидронефрозом.

5. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими дифтерию ротоглотки, целесообразно осуществлять в течение 3 лет независимо от формы заболевания и наличия или отсутствия тубулоинтерстициального поражения почек в остром периоде дифтерии.

Практические рекомендации

1. Для повышения объективности в выявлении клинических признаков поражения почек в остром периоде дифтерии ротоглотки и оптимизации диспансерного наблюдения в катамнезе заболевания необходимо:

- назначать консультацию врача-нефролога всем больным дифтерией ротоглотки среднетяжелой и тяжелой формами и больным дифтерией легкой формой с клинико-лабораторными признаками поражения почек; включить УЗИ почек в стандарт обследования больных дифтерией ртоглотки с применением синдромальной нефросонографии и определением лоханочно-паренхиматозного индекса, медулло-паренхиматозного индекса и объемов почек.

2. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими дифтерию ротоглотки целесообразно осуществлять в течение 3 лет независимо от формы заболевания и наличия или отсутствия тубулоинтерстициального поражения почек в остром периоде дифтерии. Периодичность осмотров при отсутствии жалоб — не менее 1 раза в 6 месяцев в первые 2 года после острого периода и 1 раз в год в последующем. Пациентам с сохраняющимися или вновь появляющимися жалобами и клинико-лабораторными признаками поражения почек в течение 3 лет после перенесенного тубулоинтестициального нефрита рекомендуется пролонгированное диспансерное наблюдение с привлечением врача- нефролога и применением нефросонографии с фармакоэхографией и допплерографией сосудов почек.