Надключичная блокада как способ регионарной анальгезии при опрациях на локтевом суставе у детей

Кадников, Олег Юрьевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Надключичная блокада как способ регионарной анальгезии при опрациях на локтевом суставе у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кадников, Олег Юрьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Надключичная блокада как способ регионарной анальгезии при опрациях на локтевом суставе у детей

00461856-3

КАДНИКОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ

НАДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА КАК СПОСОБ РЕГИОНАРНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ У

ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕК ЭТ

Москва-2010

004618563

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Степаненко Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Цыпип Леонид Ефимович

доктор медицинских наук,

профессор Еременко Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Московский Научно-Исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится «.........» ................................. 2010 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета К 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д.Лазишвшш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается постоянный рост использования регионарной анестезии при оперативных вмешательствах у детей. В настоящее время наиболее пристальное внимание в детской анестезиологии уделяется нейроаксиальным блокадам. Проводниковая анестезия не получила широкого признания и используется спорадически несмотря на очевидные преимущества, особенно в плане безопасности. В проспективном исследовании Общества Франко-говорящих Детских Анестезиологов (ОФГДА) была отмечена общая низкая частота осложнений регионарной анестезии (0.93%) - 23 случая на 24409 анестезий. Все отмеченные осложнения возникли после выполнения нейроаксиальных блокад, в то же время на 9396 анестезий периферических нервов не было отмечено ни одного осложнения [С1аи&е Е., 1992].

Наиболее широкое применение периферические блокады нашли в травматологии и были признаны «золотым стандартом» выбора анестезиологического обеспечения в педиатрии [Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е.,2001]

До 80% всех переломов костей скелета в детском возрасте занимают переломы верхней конечности. Из них 40-50% составляют внутрисуставные переломы локтевого сустава.

В 90% случаев хирурги прибегают к оперативному лечению -репозиции с остеосинтезом спицами Киршнера, что требует проведение адекватной анальгезии. До настоящего времени в детской анестезиологии анестезией выбора является тотальная внутривенная и комбинированная ингаляционная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков. Перечисленные виды анестезии имеют присущие им побочные реакции и возможные осложнения и не обеспечивают послеоперационное обезболивание [Даленс Б., 1998; Лекманов А.У., 2001].

Исходя из современной мультимодальной концепции боли, у травматологических больных в предоперационном периоде патогенетически обосновано применение регионарных блокад [Морган Дж., 1998; Майкл Ферранте Ф., 1998]. Очевидно, что любой вариант афферентного блока будет иметь преимущества перед центральными и периферическим анальгетиками в обеспечении адекватной антиноцицептивной защиты. Использование методов регионарной анестезии на данном этапе позволит обеспечить прерывание афферентной импульсации из зоны перелома в интра- и послеоперационном периодах.

При выборе блокады периферических нервов как метода анальгезии следует учитывать, что выбранная методика должна соответствовать объему и характеру оперативного вмешательства, обеспечивать адекватную анальгезию с наименьшим количеством побочных эффектов и осложнений [ХИаийе Е., 1992; Вгото1 ОЬ. 2001]. При операциях на локтевом суставе способом выбора проводниковой анестезии является надключичная блокада плечевого сплетения. [Даленс Б., 2003; Р1огу К, 2001]. В руководствах по регионарной анестезии в педиатрии описана техника надключичной блокады плечевого сплетения, однако, большого практического применения она не нашла. Большинство авторов лишь упоминают об этом доступе у детей, предпочитая на практике пользоваться аксиллярной блокадой, ссылаясь на сложность выполнения анестезии и возможные осложнения [СоПгга 1993; Даленс Б., 1990; Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001].

Таким образом, основным направлением данного исследования стало обоснование как анальгетической адекватности надключичной блокады при операциях на локтевом суставе у детей, так и возможных преимуществ перед другими методами анальгезии и анестезии. Применение для выполнения блокады современных местных анестетиков, разработка возрастных рекомендаций позволит определить оптимальный выбор для безопасного использования данного вида анестезии, избежать развития токсического воздействия местных анестетиков на сердечно-сосудистую систему и ЦНС.

Цель работы

Повысить эффективность анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на локтевом суставе у детей, разработав и внедрив в клиническую практику надключичную блокаду плечевого сплетения.

Задачи исследования

1. Оценить характер влияния надключичной блокады на основные жизненно-важные функции, на некоторые параметры центральной и периферической гемодинамики у детей в интра- и послеоперационном периоде.

2. Доказать адекватность и эффективность выбора надключичного доступа при операциях на локтевом суставе по сравнению с другими вариантами блокады плечевого сплетения. Оптимизировать методику проведения периферической блокады плечевого сплетения надключичным доступом с применением ропивакаина при повреждениях локтевого сустава у детей для интра- и послеоперационного обезболивания.

3. Определить эффективный объем и концентрацию ропивакаина при проведении надключичной блокады при операциях на локтевом суставе у детей.

4. Провести сравнительную оценку и анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей, оперированных с использованием надключичной блокады, и у детей, операция которым выполнялась с помощью тотальной внутривенной анестезии.

5. Определить показания к применению периферической блокады плечевого сплетения надключичным доступом у детей, выявить побочные эффекты и возможные осложнения метода в ходе анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

Научная новизна

В ходе исследования изучены особенности современного метода регионарной анестезии - надключичной блокады при проведении операций на локтевом суставе у детей. Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и безопасные дозировки и объемы местного анестетика - ропивакаина.

Проведено изучение эффективности надключичной блокады в интра-и послеоперационном периодах у детей. Проведена опенка влияния проводниковой анестезии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, проанализированы возможные побочные эффекты.

Использование метода надключичной блокады, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания у детей, позволит существенно снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

В результате проведенной научной работы показана доступность и безопасность использования надключичного доступа у детей.

Проведена сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у детей прооперированных в условиях надключичной блокады и у детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии.

Разработаны практические рекомендации по применению метода обезболивания у детей с травмами локтевого сустава, использованию доз местного анестетика в зависимости от массы тела.

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по применению надключичной блокады у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в

практике работы отделения анестезиологии и реанимации Детской областной клинической больницы и НИИ травматологии и ортопедии города Нижнего Новгорода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Надключичная блокада плечевого сплетения является эффективным методом анестезии при операциях на локтевом суставе у детей.

2.Преддоженные доза, концентрация и объемы местного анестетика наропина позволяют проводить эффективную анестезию в шпра- и в послеоперационном периоде у детей с повреждениями костей локтевого сустава.

3. Доказаны преимущества проводниковой анестезии при сравнительной оценке послеоперационного обезболивания между группами

детей, которым проводилась надключичная блокада и тотальная внутривенная анестезия.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии и НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста РГМУ от 23.06.10г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах и состоит из введения, 5

глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 11 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает в' себя 67 отечественных и 141 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии и реанимации Областной Детской Клинической больницы г. Нижнего Новгорода. В клиническое исследование были включены 160 больных в возрасте от 5 до 14 лет с травматическими повреждениями локтевого сустава, II степени операционно-анестезиологического риска по МНОАР. Исследование проводилось в период времени с сентября 2006 года по декабрь 2009 года. Всем детям было проведено оперативное лечение - репозиция отломков костей, образующих локтевой сустав, с остеосинтезом спицами Киршнера. Операции проводились в экстренном порядке - в течение первых трех суток от момента получения травмы. Длительность оперативного вмешательства составляла 62+11.7 (т+ББ) минут, с минимальным временем 30 минут, максимальным - 90 минут.

80 пациентам оперативное лечение проводилось под сбалансированной регионарной анестезией - надключичной блокадой плечевого сплетения. Эта группа детей была основным объектом изучения на всех этапах исследования. Группе детей (контрольная группа), состоящей из 80 человек, операции были проведены под тотальной внутривенной анестезией. Эта группа принимала участие только в сравнительном исследовании течения послеоперационного периода с основной группой.

Дети из основной группы и дети из контрольной группы, принявшие участие в сравнительном исследовании послеоперационного периода, были сравнимы по характеру хирургической травмы, объему оперативного

вмешательства, по полу и возрасту.

В соответствии с требованиями международной программы GCP (good clinical practice), все дети включались в исследования только после получения добровольного согласия родителя, а у пациентов 14 лет и старше как родителя так и самого ребенка.

Критерии исключения из исследования (для основной группы):

- инфекция в зоне анестезии;

- нарушения свертывающей системы крови;

- пневмоторакс на стороне блокады;

- неврологические заболевания, сопровождающиеся дистрофией периферических нервных стволов;

- септические состояния;

- аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе;

- несогласие пациента.

Используемые средства

Электростимулятор STIMUPLEX DIG (B.BRAUN).

Одноразовые изолированные иглы STIMUPLEX 25 - 24G (B.BRAUN).

Местный анестетик наропин 0.5% (ASTRA ZENEKA).

Оценка эффективности и глубины анестезии при использовании надключичной блокады плечевого сплетения 0.5% раствором наропина проводилась у основной группы больных. Изучались такие параметры как время возникновения и качество симпатической, сенсорной и моторной блокад.

Начало появления и зона распространения симпатической блокады оценивались на основании субъективных данных - ощущений пациентов, которые характеризовали их, как появление «тепла».

Начало возникновения сенсорной блокады дети описывали, как возникновение чувства «тяжести, покалывания с последующим онемением». Качество сенсорного блока оценивалось с помощью холодовой пробы и теста с одноразовой инъекционной иглой. Другим тестом служило отсутствие болевых ощущений при глубокой пальпации зоны перелома и при движении

в верхней конечности. Длительность сенсорной блокады оценивалась в послеоперационном периоде и определяла эффект послеоперационного обезболивания.

Моторный блок оценивался по анализу двигательной способности верхней конечности. Детей просили выполнить движения в плечевом, локтевом суставах, осуществить движения в кисти.

Изучение анальгетической эффективности надключичной блокады проводилось как в интра-, так в послеоперационном периодах. В интраоперационном периоде аналгезия оценивалась на основании показателей гемодинамики (ЧСС, АДс, АДд, САД, МО, УО, СИ, УИ, ОПС УПС), измеренных неинвазивным способом, и дыхательной активности (частоты спонтанного дыхания) на 4-х этапах исследования:

1. В палате не менее чем за час до проведения надключичной блокады - для исключения влияния психо-эмоционального фактора.

2. На первом этапе операции - обработка верхней конечности; разрез, доступ - при открытой репозиции.

3. На самом травматичном этапе операции - репозиция отломков, остеосинтез.

4. На конечном этапе операции - наложение гипсовой лангеты

Уровень интраопсрационной седации определяли по 7-ми бальной

шкале, предложенной Б.СаИеЙу et а1.:

0 - отсутствие эффекта

1 - появление первых лекарственных эффектов (заплетающийся язык,

зевота)

2 - сонливость, дремота

3 - больной спит, отвечает на словесные команды

4 - отвечает на легкие физические стимулы

5 - отвечает только на болевые стимулы (сжимание трапециевидной

мышцы)

6 - не отвечает на болевые стимулы

Оценка послеоперационной аналгезии проводилась на 5-ти этапах исследования, по 5-бальной шкале боли (рис.1) и на основании показателей

гемодинамики (ЧСС, САД). Уровень боли и показатели гемодинамики анализировались в послеоперационном периоде каждый час после операции на протяжении первых суток. Исследование проводили врач-анестезиолог, и дежурная палатная медсестра. Детям предлагалось оценить свое состояние по предложенной шкале боли на этапах после операции. При уровне боли от 2 баллов и выше применялось обезболивание в виде в/м комбинации препаратов: димедрол (0.2-0.3 мг/кг) и метамизол натрия (12-16 мг/кг). В случае неэффективности данной комбинации и нарастании болевого синдрома использовался трамал в/м в дозе 2 мг/кг.

В случае использования анальгетиков медсестрой проводился дополнительный анализ выраженности боли по предложенной шкале через 20 минут после обезболивания. Оценивались эффективность проведенного обезболивания, состояние и самочувствие детей, проводилось неинвазивное измерение ЧСС, САД.

Этапы послеоперационного исследования:

I - через 1 час;

П - через 2-4 часа;

III - через 5-8 часов;

IV - через 9-12часов;

V - при возникновении боли в течении 12-24 часов после окончания

операции.

Рис. 1.5-бальная шкала боли

1 балл - нет боли

2 балла - слабая боль

3 балла - умеренная, но терпимая боль

4 балла - выраженная, нетерпимая боль

5 балла - очень сильная, невыносимая боль

Статистический анализ проводили непараметрическими методами с использованием критериев Манна-Уитни и Вилкоксона. В качестве инструментального средства использовался программный пакет БТАТВТГСА 6.0.

Анестезия у больных основной группы

Пациенты поступали в операционную не ранее чем через 6 часов от последнего приема твердой пищи и не менее 3 часов от приема жидкости. Специальная подготовка перед анестезией (зондирование желудка) и премедикация (в палате) не проводились.

Надключичная блокада плечевого сплетений проводилась в соответствии с оригинальной методикой предложенной Kulenkampff -Фурсаевым (рис.2) однократно за 20-30 минут до оперативного вмешательства. На протяжении всей процедуры выполнения блокады дети находились в условиях непрерывного мониторирования показателей гемодинамики и сатурации аппаратом Dash 3000 (General Electric).

Всем детям перед выполнением проводниковой анестезии в качестве седативного компонента внутривенно струйно вводился реланиум (диазепам) в дозе 0.2-0.3 мг/кг. Интраоперационно седация поддерживалась повторным введением бензодиазепинов и кетамина (до 1мг/кг/ч). Уровень седации по Galletly et all. у 63 детей из основной группы (I подгруппа) составлял 3.6+0.8 (m+SD), в дополнительном введении анальгетиков пациенты не нуждались. На этапе репозиции у 17 пациентов (И подгруппа) из основной группы появились изменения со стороны гемодинамики и внешнего дыхания,

характерные для болевой реакции. По этой причине им в качестве дополнительного анальгетического компонента однократно, внутривенно, струйно применялся трамал в дозе 2мг/кг, для углубления седации однократно, внутривенно, струйно вводился кетамин в дозе 1-2 мг/кг (уровень седации составлял 4.9+0.5 баллов (ш+БО)). Восстановление сознания и пробуждение всех детей из основной группы происходило сразу же по окончании операции на операционном столе.

Рис.2. Техника надключичной блокады но Ки1епкашрГГ- Фурсаеву.

Анестезия у контрольной группы больных

Детям из контрольной группы в предоперационной за 15 минут до начала оперативного вмешательства проводилась стандартная премедикация (внутривенно струйно): атропин - 0.01 мг/кг, супрастин - О.Змг/кг, реланиум (диазепам) - 0.2мг/кг. На операционном столе перед обработкой операционного поля проводилась (внутривенно, струйно) индукция 5% раствором кетамина 2.5 - 3.0 мг/кг с последующим поддержанием анестезии

в дозе 3.5-5мг/кг/ч. На этапе репозиции костных отломков однократно вводился (внутривенно, струйно, медленно) раствор фентанила в дозе 0.002-О.ООЗмг/кг. Уровень интраоперационной седации по Galletly et all. составлял 6 баллов. В течение всей анестезии дети находились в условиях непрерывного мониторирования показателей гемодинамики и сатурации.

Восстановление сознания до уровня, когда больной был способен выполнять команды, происходило в операционной через 25.3±2.3 минут (m±SD) после окончания операции. Дети доставлялись в палату отделения через 32.4±3.5 минут (m+SD) от момента окончания операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эффектов 0.5% раствора наропина

Подводя итог оценке эффектов 0.5% наропина при проведении надключичной блокады, было отмечено:

1. Наропин в концентрации 0.5% обладал всеми описанными в литературе эффектами - симпатическим, сенсорным и моторным блоками. Наиболее выраженные из них симпатическая и сенсорная блокады, моторный блок, хоть и присутствовал, но характеризовался как неполный.

2. Начало симпатической блокады у 78% детей отмечалось на 5-6 минуте от инъекции наропина, у 12% на 7-9 минуте, у 10% на 3-4 минуте. Основной желаемый эффект 0.5% наропина - сенсорный блок, проявлялся отсутствием болевой чувствительности, при сохранении тактильной. Начало развития анестезии у 86% детей отмечалось на 5-6 минуте от введения анестетика, у 8% - на 8-9 минуте, у 6% - на 2-3 минуте. В среднем полная блокада для проведения хирургического вмешательства развивалась через 20-25 минут после введения местного анестетика.

Полное развитие сенсорного блока у 89% пациентов было зарегистрировано через 20-25 минут от проведения анестезии, у 8% детей через 30 минут, у 3% через 35 - 40 минут.

3. В ходе исследования были выявлены границы кожной анестезии,

которые определяли показания для использования надключичного доступа к плечевому сплетению при операциях на верхней конечности - средняя и нижняя треть плеча, предплечье и кисть.

4. В ходе исследования были получены результаты по времени возникновения и полного развития симпатической и сенсорной блокад, а так же проводилась оценка качества моторного блока. Взаимосвязи между этими результатами и эффективностью надключичной блокады в интраоперационный период, а так же длительностью обезболивания в послеоперационный период выявлено не было.

Иитраоперационная оценка показателей гемодинамики и внешнего дыхания у I подгруппы больных

При исследовании показателей центральной и периферической гемодинамики на дооперационном этапе и основных этапах оперативного вмешательства (табл.1) отмечалось стабильное снижение показателей ЧСС (р<0.05) и незначительно САД (р>0.05), что объяснялось параллельным воздействием гипнотика кетамина, обладающего адренергическим эффектом.

Статистически значимо снизились показателей периферического сосудистого русла - ОПСС и УПСС (р<0.05). Незначительный подъем УО и МОС так же регистрировался на втором этапе измерений (через 25-30 минут от выполнения блокады), с последующим незначительным ростом показателей к концу операции.

Одновременно отмечалось повышение значений УО, УИ (р<0.05), и незначительно - показатели МОС и СИ (р>0.05). Все динамические изменения находились в пределах возрастной нормы.

Вся описанная выше гемодинамическая картина являлась характерной для регионарной анестезии. Снижение значений ЧСС, САД и ЧД были связаны с проявление седативного влияния премедикации и исключением психо-эмоциональных факторов. Таким образом, во время исследования гемодинамики и внешнего дыхания у данной группы больных, как способа

оценки анальгетической эффективности надключичной блокады, не было

выявлено негативных изменений этих систем, что свидетельствовало о

полной интраоперационной ноцицептивной защите пациентов.

Таблица 1, Динамика показателен у I подгруппы больных на этапах исследования по сравнению с исходным,%

Показатели Этап II Этап III Этап IV

САД -2.5 -3.8 -5.1

ЧСС -8.4 -11.5 -13.4

УО +5.6 +9.7 +19.4

УИ +7.7 +11.5 +15.4

МОС +4.4 +5.9 +6.3

СИ +3.4 +5.0 +4.9

ОПСС -5.3 -7.1 -10.1

УПСС -9.1 -13.1 -15.4

ЧД -7.8 -10.0 -11.0

Интраоперационная оценка показателей гемодинамики и внешнего дыхания у II подгруппы больных

На основании показателей центральной и периферической гемодинамики, частоты дыхания надключичную блокаду на первом оперативном этапе - осуществление доступа, можно было признать адекватной и полной (табл.2). Для выполнения самого травматичного этапа операции, репозиции и остеосинтеза, одной проводниковой анестезии оказалось недостаточно у 17 больных. Были выявлены изменения со стороны гемодинамики и внешнего дыхания, характерные для болевой реакции: повышение ЧСС на 16.7%, рост САД (на 16.7%), МОС (на 33.3%), СИ (на 32.7%) (р<0.05). Одновременно отмечалось снижение таких показателей как ОПСС (на 14.9%), УПСС (на 21.4%) и повышение УО (на 11%) и УИ (на 7.1%) (р<0.05). Соответственно был отмечен и рост ЧД (на 25%)

(р<0.05).Коррекция данного состояния повторным введением кетамина в дозе 1-2 мг/кг и трамала в дозе 2мг/кг позволила достичь адекватной анестезии, при которой основные параметры гемодинамики и дыхания вернулись к первоначальным значениям. Таким образом, при оценке анальгетической эффективности надключичной блокады у этой подгруппы детей она была признана недостаточно эффективной для проведения всех этапов операции.

Таблица 2.

Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания II подгруппы больных на этапах исследования по сравнению с исходными, %

Показатели Этап 11 Этап III Этап IV

САД -6.3 +16.7 -1.3

ЧСС -2.6 +16.7 -1.3

УО +13.9 +11.0 +13.9

УИ +10.7 +7.1 +10.7

мое +11.1 +33.3 +14.8

СИ +2.7 +32.7 +14.1

ОПСС -8.8 -14.9 -13.9

УПСС -16.7 -21.4 -19.0

ЧД -5.0 +25.0 -5.0

Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у больных основной и контрольной групп

В ходе исследования были получены следующие результаты. В основной группе болевой синдром появился через 9-12 часов после операции (через 10.5 -13.5 часов после выполнения блокады) и был зарегистрирован у 27.5% детей на уровне 2 баллов, при среднем значении 1.2+0.7 балла (табл.3, 5). Обезболивание в послеоперационном периоде было обеспечено продленным действием однократно введенного во время операции наропина. У 5 детей (6.25%) (II подгруппа) было зарегистрировано восстановление

болевой чувствительности - через 2ч после операции (3.5ч: от выполнения блокады), уровень боли - 2 балла, с последующим быстрым нарастанием в течение 40-50 минут до 3-4 баллов.

В отличие от основной группы, 86.6% детей из контрольной группы предъявляли жалобы на боль уже через 2 часа после операции, средний уровень боли у них составлял 2.4+0.3 балла (табл.5). Через 5-6 часов после хирургического вмешательства еще 8% детей стали жаловаться на появление болезненных ощущений. Субъективные данные детей подтверждались изменениями в гемодинамике (табл.4). Таким образом, послеоперационный болевой синдром был зарегистрирован у 94.6% детей из контрольной группы уже в первые 5-6 часов после хирургического этапа лечения и средний уровень боли составлял 1.8+0.6 баллов (р<0.05). На среднюю цифру болевой оценки повлияло и недостаточно эффективное действие анальгетика - уровень боли у 38% обезболенных на II этапе детей сохранялся равным 2 баллам.

Таблица 3.

Показатели гемодинамики в послеоперационном периоде у больных

основной группы (т+вБ)

Показател и 1этап II этап III этап IV эта® Уэтап

чсс уд./мин 85+4 89+5 84+6 85+3 84+2

САД мм.рт.ст. 76±3 80+6 77+1 78+4 78±8

Таблица 4. Показатели гемодинамики в послеоперационном периоде у контрольной группы детей (пт+ЯО)

Показател и 1этап II этап П1этап IV этаж Уэтап

чсс уд./мин 83±5 99+6 85+4 84+6 82+2

САД мм.рт.ст. 95+3 115+3 110+2 112+4 109+3

Таблица 5.

Уровень боли после операции у больных основной и контрольном групп, по

5-балыюй шкале боли (ш±8Б) (р<0.05)

Группа, IV- кол-во детей I этап II этап III этап IV этап V этап

Основная N=39 1.0 1.3 1.2 1.2+0.7 1.0

Контрольна я N=58 1.0 2.4+0.2 1.8+0.6 2.4+0.8 1.6+0.7

Послеоперационное обезболивание проводилось в обеих сравниваемых группах. В основной группе у 27.5% детей обезболивание в/м (димедрол + метамизол натрия) проводилось однократно через 9-12 часов после операции (10.5-13.5 часов после блокады), исключением стали 3 детей, которым проводилось 4-кратное обезболивание. В контрольной группе анальгезия (димедрол + метамизол натрия) проводилась у 94.6% детей, из них у 86.6% через 2 часа, у 8% через 5 часов после операции. Повторное использование анальгетиков понадобилось 56% детей из контрольной группы через 9-12 часов после операции.

Таким образом, проводниковая анестезия позволила обеспечить положительный психо-эмоциональный фон у детей, исключив у 72.5% детей «болевые страдания» в первые послеоперационные сутки, а так же снизить расход анальгетиков в 4.8 раз.

Осложнения и побочные эффекты

За время проведения исследования не было зарегистрировано ни одного осложнения, связанного с проведением надключичной блокады.

выводы

1.Применение надключичной блокады плечевого сплетения в качестве основного компонента анестезии не вызывает негативного влияния на основные жизненно-важные функции организма у детей в интра- и послеоперационном периодах.

2. Надключичная блокада плечевого сплетения является эффективным методом анестезии при операциях на локтевом суставе у детей. У 70% детей в интраоперационном периоде и у 72.5% детей в послеоперационном периоде надключичная блокада являлась основным анальгетическим компонентом анестезии, не требующим дополнительного использования других анестетиков и анальгетиков.

3.Эффективной концентрацией нарошша для проведения надключичной блокады является 0.5% раствор. Эффективный объем раствора наропина в зависимости от массы тела составляет от 9.0 до 30.0 мл в дозе не превышающей Змг/кг.

4.Надключичная блокада, обеспечивая эффективное обезболивание в послеоперационном периоде у детей с повреждениями в области локтевого сустава, обладает несомненными преимуществами перед тотальной внутривенной анестезией. При этом в 4.8 раз снижается расход анальгетиков для послеоперационного обезболивания. Период эффективной послеоперационной анальгезии после однократного введения местного анестетика при проведении надключичной блокады у 96.25% больных составляет 9-10 часов.

5. При соблюдении техники выполнения блокады, надключичный доступ можно признать безопасным (отсутствие осложнений) и рекомендовать в практической анестезиологии у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травматологических операциях в области локтевого сустава у детей надключичную блокаду рекомендуется проводить на фоне психоэмоционального покоя, в состоянии седации.

2. Блокада должна выполняться при соблюдении всех правил протокола по проведению регионарных методов анестезии с соблюдением всех правил асептики. Доступ к плечевому сплетению у детей рекомендуется выполнять по оригинальной методике предложенной Ки1епкагпр{Г -Фурсаевым.

3. Поиск нервных стволов необходимо осуществлять с помощью нейростимулятора (параметры тока: сила 0.5-1.0мА, частота 1Гц и одноразовой изолированной «неподвижной» иглы с «коротким срезом» (рекомендуемые размеры: длина 25 мм, внешний диаметр 240). При поиске стволов плечевого сплетения необходимо добиваться сокращений мышц плеча, предплечья и кисти.

4. После идентификации нервных структур необходимо проводить аспирационную пробу на кровь. Повторение аспирационной пробы проводится через каждые 2-5 мл введенного анестетика.

5. После получения отрицательной аспирационной пробы рекомендуется ввести 1мл местного анестетика, после чего мышечные сокращения должны прекратиться. При сохранении сокращений необходимо осуществить более точный поиск нервных структур.

6. Вводить местный анестетик следует очень медленно (в течение 5 минут) при постоянном мониторировашш показателей гемодинамики и дыхания.

7. Общая доза 0.5% раствора наропина не должна превышать 3 мг/кг. Объем местного анестетика рекомендуется рассчитывать в зависимости от массы тела ребенка:

масса тела (кг) 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 больше 40

объем анестетика (мл) 9-12 12-14 14-18 18-20 21-24 25-30

8. Перед оперативным вмешательством необходимо проверить с помощью одноразовой инъекционной иглы наличие и границы сенсорного блока. Время развития полной сенсорной блокады составляет 20-30 минут. Пациент не должен дифференцировать температуру при проведении холодовой пробы, не должен ощущать боль при глубокой пальпации зоны перелома при сохранении тактильной чувствительности.

9. При травматологических операциях на локтевом суставе у детей период эффективной интраоперационной блокады после введения 0.5% раствора наропина составляет не менее 1,5 часа (время самой длительной за исследование операции), среднее время послеоперационной анальгезии - 910 часов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кадников О.Ю., Морозова Л.Н., Степаненко С.М., Заборских C.B., Современная региональная анестезия при операциях на конечностях у детей // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 1. - С. 20 - 23.

2. Кадников О.Ю., Заборских C.B., Арутюнова М.Р., Ясковец A.A., Двухкатетерная методика эхщдуральной анестезии при брюшно-промежностной проктопластике у детей с болезнью гиршпрунга // Детская хирургия. - 2007. - № 2. - С. 36 - 37.

3. Кадников О.Ю., Морозова Л. Н., Проводниковая анестезия при операциях на локтевом суставе у детей // Вестник интенсивной терапии. Региональный сборник: анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях. - 2010. - С.60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

- S - площадь поверхности тела;

- АДс - систолическое артериальное давление;

- АДд - диастолическое артериальное давление;

- ЧСС - частота сердечных сокращений;

- САД - среднее артериальное давление;

- МО и УО - минутный и ударный объёмы сердца;

- СИ и УИ - сердечный и ударный индексы;

- ОПСС и УПСС - общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление;

- Sp02 - насыщение артериальной крови 02 по данным пульсовой оксиметрии;

- ЧД - частота дыхания;

- в/м - внутримышечно;

- Mean (м) - среднее значение;

- СКО (SD) - среднее квадратическое отклонение.

Оглавление диссертации Кадников, Олег Юрьевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Внедрение результатов работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

Апробация диссертационного материала.

ГЛАВА 1, ТЕОРИЯ БОЛИ, ОБОСНОВАНИЕ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ В

ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

НАДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА КАК ВЫБОР МЕТОДА АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Понятие о нейрофизиологических механизмах боли.

1.2 Пути контроля теории боли.

1.3 Принципы, особенности и преимущества регионарной анестезии у детей.

1.4 Надключичная блокада как выбор доступа к плечевому сплетению при операциях на локтевом суставе у детей.

1.5 Современная концепция плексусной анестезии в хирургии верхней конечности.

1.5.1 Анатомия.

1.6 Техника надключичного доступа по Kulenkampff- Фурсаеву.

1.7 Возможные осложненияблокады плечевого сплетения надключичным доступом по Ки1епкатр1Т - Фурсаеву.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И

КЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Протокол анестезии контрольной группы больных.

2.3 Общие сведения о больных, участвовавших в научном исследовании.

2.3.1 Общие сведения о контрольной группе больных (80 человек), участвовавших в сравнительном изучении послеоперационного периода.

2.3.2 Общие сведения об основной группе больных (80 человек)

2.4 Методы исследования.

2.4.1 Оценка эффектов местного анестетика у основной группы больных.

2.4.2 Оценка эффективности анальгезии у основной группы больных.

2.4.3 Оценка послеоперационного обезболивания у контрольной и основной групп больных. Методы обезболивания.

2.4.4 Исследование гемодинамики у основной группы больных в интраоперационном периоде.

ГЛАВА 3. АНЕСТЕЗИЯ, МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ НАДКЛЮЧИЧНЫМ ДОСТУПОМ

3.1 Протокол анестезии основной группы больных.

3.2 Объем и доза местного анестетика.

3.3 Осложнения и побочные эффекты.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ОСНОВНОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ.

4.1 Анализ эффективности анестезии.

4.1.1 Оценка эффектов 0.5% раствора наропина.

4.2 Интраоперационная оценка гемодинамики и внешнего дыхания у основной группы больных.

4.2.1 Оценка показателей гемодинамики и внешнего дыхания у I подгруппы больных.

4.2.2 Оценка показателей гемодинамики и дыхания у II подгруппы больных (группа с неадекватной анальгезией).

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кадников, Олег Юрьевич, автореферат

В последние годы, отмечается постоянный рост использования регионарной анестезии при оперативных вмешательствах у детей. В настоящее время наиболее пристальное внимание в детской анестезиологии уделяется нейроаксиальным блокадам. Проводниковая анестезия не получила широкого признания и используется спорадически несмотря на очевидные преимущества, особенно в плане безопасности. В проспективном исследовании Общества Франко-говорящих Детских Анестезиологов (ОФГДА) была отмечена общая низкая частота осложнений регионарной анестезии (0.93%) - 23 случая на 24409 анестезий. Все отмеченные осложнения возникли после выполнения нейроаксиальных блокад, в то же время на 9396 анестезий периферических нервов не было отмечено ни одного осложнения [С1аий*е Е., 1992].

Исходя из современной мультимодальной концепции боли, у травматологических больных в предоперационном^ периоде патогенетически 6 обосновано применение регионарных блокад [Морган Дж., 1998; Майкл Ферранте Ф., 1998]. Очевидно, что любой вариант афферентного блока будет иметь преимущества перед центральными и периферическими анальгетиками в обеспечении адекватной антиноцицептивной защиты. Использование методов регионарной анестезии на данном этапе позволит обеспечить прерывание афферентной импульсации из зоны перелома в интра- и послеоперационном периодах.

При выборе блокады периферических нервов как метода анальгезии следует учитывать, что выбранная методика должна соответствовать объему и характеру оперативного вмешательства, обеспечивать адекватную анальгезию с наименьшим количеством побочных эффектов и осложнений [Giaufre Е., 1992; Brown DL. 2001]. При операциях на локтевом суставе способом выбора проводниковой анестезии является надключичная блокада плечевого сплетения. [Даленс Б., 2003; Flory N, 2001]. В руководствах по регионарной анестезии в педиатрии описана техника надключичной блокады плечевого сплетения, однако, большого практического применения она не нашла. Большинство авторов лишь упоминают об этом доступе у детей, предпочитая на практике пользоваться аксиллярной блокадой, ссылаясь на сложность выполнения анестезии и возможные осложнения [Colizza WA., 1993; Даленс Б., 1990; Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001].

Цель работы

Повысить эффективность анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательств на локтевом суставе у детей, разработав и внедрив в клиническую практику надключичную блокаду плечевого сплетения.

Задачи исследования

Научная новизна ,

Проведено изучение эффективности надключичной блокады в интра-и послеоперационном периодах у детей. Проведена оценка влияния проводниковой анестезии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, проанализированы возможные побочные эффекты.

Использование метода, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания у детей, позволит существенно снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по применению надключичной блокады у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации Детской областной клинической больницы и НИИ травматологии и ортопедии города Нижнего

Новгорода.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Предложенные доза, концентрация и объемы местного анестетика наропина позволяют проводить эффективную анестезию в интра- и в послеоперационном периоде у детей с повреждениями костей локтевого сустава.

3. Сравнительная оценка послеоперационного обезболивания между группами детей/ которым проводилась надключичная блокада и тотальная внутривенная анестезия, статистически значимо доказала преимущества проводниковой анестезии.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, курса детской урологии и андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Филатова Н.Ф. от 23.06.1 Ог.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 11 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает в себя 67 отечественных и 141 зарубежных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Надключичная блокада как способ регионарной анальгезии при опрациях на локтевом суставе у детей"

выводы

1.Применение надключичной блокады плечевого сплетения в качестве основного; компонента анестезии; не вызывает' негативного/ влияния на основные жизненно-важные функции- -организма у детей в интра- и послеоперационном периодах. •

2: Надключичная блокада плечевого сплетения является эффективным; методом анестезии при операциях на локтевом суставе у детей.У 70%детей> в I интраоперационном; периоде и у 72.5%: детей в послеоперационном периоде надключичная блокада: являлась основным; анальгетическим; компонентом- анестезии, не требующим дополнительного использования другихчанестетиков:и анальгетиков.

3 ^Эффективной концентрацией; наропина длят, проведения надключичной- блокады является 0.5% раствор. Эффективный объем, раствора наропина в<зависимости!от массы тела составляет.'от 9:0 до 30.0 мл в дозе не превышающей Змг/кг.

4.Надключичная'блокада, обеспечивая эффективное обезболивание в послеоперационном периоде у детей; с повреждениями в области локтевого, сустава- обладает . несомненными преимуществами ' перед тотальной внутривенной анестезией; При этом в 4.8 раз снижается расход анальгетиков для послеоперационного обезболивания. Период: эффективной послеоперационной анальгезии после однократного введения местного анестетика при проведении надключичной блокады у 96.25% больных составляет 9-10 часов.

5. При соблюдении техники выполнения блокады, надключичный доступ: можно признать' безопасным (отсутствие осложнений) и рекомендовать в практической анестезйологии у детей. . . '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травматологических операциях в области локтевого сустава у детей надключичную блокаду рекомендуется' проводить на, фоне психоэмоционального покоя, в состоянии седации.

2. Блокада должна выполняться при. соблюдении всех правил протокола« по проведению регионарных методов анестезии с соблюдением всех правил асептики. Доступ к плечевому сплетению у детей рекомендуется выполнять по оригинальной методике предложенной Ки1епкатр£Г -Фурсаевым.

3. Поиск нервных стволов необходимо осуществлять с помощью нейростимулятора (параметры тока: сила 0.5-1. ОмА, частота« 1Гц и одноразовой изолированной «неподвижной» иглы с «коротким срезом» (рекомендуемые размеры: длина 25 мм, внешний диаметр 24в). При поиске стволов плечевого сплетения необходимо добиваться, сокращений мышц плеча, предплечьями кисти.

4. После идентификации нервных структур необходимо проводить аспирационную пробу на кровь. Повторение аспирационной пробы проводится-через каждые 2-5 мл введенного анестетика.

5. После получения отрицательной аспирационной^ пробы рекомендуется ввести 1мл местного анестетика, после чего мышечные сокращения должны прекратиться: При сохранении сокращений необходимо осуществить более точный поиск нервных структур.

6. Вводить местный анестетик следует очень медленно (в течение 5 минут) при постоянном мониторировании показателей гемодинамики и дыхания.

7. Общая доза* 0.5% раствора наропина не должна превышать 3 мг/кг. Объем'местного анестетика рекомендуется рассчитывать в, зависимости от массы тела ребенка: масса тела (кг) 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 больше 40 объем анестетика (мл) 9-12 12-14 14-18 18-20 21-24 25-30

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кадников, Олег Юрьевич

1. Агзамходжаев Т.С. Изменение функционального состояниясимпатико-адреналовой системы в1 связи с операцией и наркозом у детей: Дисс. . к.м.н., М., 1979, 187 с.

2. Агзамходжаев Т.С. Центральная анальгезия в педиатрической анестезиологии: Дисс. . д.м.н., М., 1989, 270 с.

3. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Михельсон В.А., Блаженов М.Б. Регионарные анестезии у детей концепция, преимущества и общие принципы. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 1.- С. 22 -24.

4. Бунятян A.A. и соав. Атаралгезия. Будапешт. Медицина. 19831- С. 264: ' ■;.' .•- , ' ' ' 1 . ' ■• ■■

5. Вальдман A.B., Игнатов Ю.В. Центральные механизмы боли. М.: Наука, 1976.-С. 208.

6. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. Москва. 1991. -С. 632.

7. Вейн А.М;, Авруцкий, М.Я. Боль .и обезболивание. Мёдицина:-Москва. - 1997.-G.279.

8. Вейн A.M., Колосова O.A., Психовегетативные взаимодействия в норме и патологии. // Физполигия человека 1975.-С. 562-569.

9. Волков М.В., Любошиц H.A. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1979.-С.65-67.

10. Георгиу Н.К., Жук В.И., Попа И;А. Опыт проведения, щадящих методов обезболивания. // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста: Тез. докл. Кишинев.-1981.-С. 9,7-99.

11. Гилева М. Н. Проводниковая анестезия. Харьков, РИП «Оригинал», 1995.-С. 109.

12. Гологорский В. А., Гриненко Т. Ф:, Макарова«'Л: Д; О проблемеадекватности общей анестезии.// Анест. и реаниматол. -1988.- № 2.-С.3-6.

13. Гологорский В. А., Усватова И. Я., Ахундов А. А. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии.// Анест. и реаниматол.- 1980.- № 2.-С.13-17.

14. Гологорский В.А. и соавт. Метаболические изменения как критерии адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии. // Анестезиология и реаниматология. 1984. - № 6. - С. 16 -19.

15. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. Л. — Медицина, 1990.- С. 37 - 38.

16. Даленс Б. Блокада периферических нервов у детей. Освежающий курс лекций выпуск №5, Архангельск-Тромск, 1998.

17. Дарбинян Т.М., Кузин М.И., Шлозников Б.М. Показатели центральной и периферической гемодинамики как критерий адекватности аналгетического компонента общей электроанестезии. // Анестезиология и реаниматология. 1978. - № 4. -С. 3 - 9.

18. Детская анестезиология и реаниматология/под ред. Михельсона В.А., Гребенникова В.А. 2-е изд.-М.: Медицина, 2001.-С.480.

19. Жаба 3., Гарстка Е., Дыдерски С., Юрчик В., Концентрация лидокаина в сыворотке крови в анальгезии плечевого сплетения. // Новости фармации и медицины 3-4(161),1997.- С.59 64.

20. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. Медицина. - Москва, 1984. - С. 475.

21. Корячкин В. А., Страшнов В. И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии., С-П., 2001.

22. Лебединский: К. М. Анестезия и системная гемодинамика. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. Издательство «Человек»., С-П., 2000. ¡

23. Лекманов А.У., Назаров А.К., ОсмоловскийЕ.О. и др. // Анест. иреан,-. . ; • 1985.- №5.-С. 5-8. ' ; ■.'.V-.;''.' ' .

24. Лекманов А.У., Суворов С.Г. Розанов Е.М-, Александров А.Е.,

25. Хмызова; ? C.A. Современные подходы к выбору метода анестезиологического пасобия у- детей.'//'Анест. и реан.-2002.- №1.-С.•' ' ' . ■ 12-14. ' ; .:•■.'■; . . : . ' ' ' ' ' ' ' '

26. Лешкевич А. И., Ражев; C.B., Михельсон BtA., Сидоров BLA. (RAS) Продленная блокада, плечевого сплетения аксиллярным доступом у детей. '■•.••

27. Лиманский Ю.П. Теория боли: прошлое и настоящее. // Физиол. жур.-1985.-ЖЗ.-С. 337-345.

28. Лоуренс Д: Р:, Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: пер. с англ. -М.: Медицина, 1991.- т. 2. -С. 704.

29. Мигачев. С.Л., Свиридов C.B. Осложнения блокады плечевого сплетения. Региональная анестезия и лечение боли: Тематический сборник. Москва-Тверь, 2004.- С. 239.

30. Михельеон В:А., Острейков И.Ф. Оценка адекватности общего обезболивания у детей.//Труды II МОЛГМИ.- Т. 114.- Серия "

31. Педиатрия." Выпуск 22.- М,- 1978.- С. 3-10.

32. Овечкин A.M., Тиездилов А. В., Кукушкин M.JL, Морозов Д.В. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое, применение // Анестезиология и реаниматология.- 2000.fe.C.Jl;^;,.^ . . .• ;.'. '." ■. ;.' .:. •' . ;

33. Осипова Н. А. Оценка эффекта наркотических,:, анальгетических и психотропных средств; в'- клинической? анестезиологии. — Ленинград.: Медицина, 1988;- С 256. ^ . ■; ■ , л

34. Острейков И.Ф. Анестезиологическая: защита, организма ребенка и. оценка ее эффективности: Дис. . докт. мед; наук: - Ml - 1983.

35. Педиатрия ( руководство. ) под редакцией Р.Е.Бермана, В.К.Вогана. -Медицина. Москва. - книга 4.- С. 11 - 42. '

36. Под редакцией Лйхванцева В.В. Практическое руководство по анестезиологии. Москва, 1998. - С. 288. . ; '

37. Попов В;. Ю. Варианты; проводниковой^ анестезии плечевого сплетения; у травмотологических больных: Дисс. канд., мед.- наук, 1999;1. Новосибирск, 107с.

38. Послеоперационная боль / под ред. Ф.М. Ферранте Т.Р. ВейдБонкора.-М., 1998.- С. 16. " , '. ■■55; Ражев С.В;, С.М.Степаненко, В^А.Сидоров; Лекарственные препараты вдетскойанестезиологиии:и11тенсивнойтерапии.М:,1997.

39. Ражев С.В., Степанснко С.М;, Лешкевич А.И, Геодакян ОС. Агавелян Э. Г. Этюды региональной анестезии; у детей / под ред: Михельсона В.А. -;М;пИйтерМедЛайн;:0ЛМА : .

40. Реброва ОЛО. Статистический анализ медицинских данных. Применение. пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА. М., Медиа Сфера, 2003. • : ^ : . : , :

41. Салтанов А. П., Лекманов А. У. Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии в педиатрии. // Анест: ифеаниматол.г 1999-- № 41' ■':. с. 62-67. ■ ■ , . '■'.;,:;

42. Светлов В. А. Козлов С.II. Регионарная (проводниковая) анестезия-; новые, решения старых проблем // Анестезиология;; и реаниматология1996.- №4.- С. 53-62.

43. Терновский С.Д. Хирургия, детского возраста. Медгиз. - Москва.-1953.-С, 28., . .;•' • .■•■■'.'•■:■. .

44. Хапий X. X., Мельникова Е. В., Картавенко С. С и' др. Оценка адекватности анестезиологической защиты в хирургической клинике: / 3-й Всесоюзный съезд анестезиол. и реанимат., Рига. 1983':-С. 73174.'

45. Хапий Х.Х., Иванов В.С., Демина Л.М. О механизме действия местных анестетиков. ; // В кн.: Регионарная» . анестезия и аналгезия. Республиканский сборник научных трудов. Москва. - 1987. - С. 9 - 14.

46. Хапий Х.Х., Конобевцев О.Ф., Кондауров В.Н. Разработка; местных анестетиков и. их лекарственных форм. // В кн.: Регионарная анестезия и аналгезия. Республиканский сборник: научных трудов. -Москва. 1987. - С. 6 - 9. . ' Y

47. Шалимов А;А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакции кровообращения па , операционную» травму^- . К.г Наукова: думка;- 1977.- С. 44-51, 62-68, 74-79,103-Й8 ■ , ;68. • Accardo. N.J. and Adriani J. Brachial Plexus Block: A.Simplified Technic ;

48. Using The Axillary Route. SouthtMed; J: 42: ;1949.г Р.;420-923:

49. Agarwal R., Gutlove D.P., Lockhart C.H. Seizures occuring in pediatric patients receiving, continuous infusion of bupivacaine // Anesth Atialg.-1992.- Vol.75.- P. 284-286.

50. Aitkenhead A. R., Smith G. Руководство по анестезиологии. '2-е издание., M.: 1997.

51. Al-Kaisy A.,' McGuire G., Chan VW., Bruin G., Peng P., Miciaci A. Analgetic effect of interscalene block using low-dose bupivacaine: for outpatient artroscopic shoulder surgery. //. Reg Anesth Pain Med.-1998.-Vol. 23, № 5.- P. 469-73.

52. Arciero R.A.,. Taylor D.C., Harrison S.A., Snyder RJ., Leahy K.E., Uhorchak J.M., Interscalene anesthesia for shoulder arthroscopy- in a community-sized military hospital // Arthroscopy.- 1996.-Vol. 12.- P. 7159.

53. Badgwell Ed. M. Clinical Pediatric Anaesthesia. Lippincott Raven. New -York.- 1997.-P. 205-206. . ; ■:

54. Barnham P.J.: Regional Block of the Great Nerves of the Upper Arm //

55. Anesthesiology.- 1958,- Vol. 19.- P. 281-284.

56. Benjamin G. Clinical pharmacology of local anesthetic agents. // J. Anaesthesiology. 2005. - P. 743 -744.

57. Berde C.B. Complex regional pain syndromes in children and adolescents // Anesthesiology.- 2005.- Vol.-102.- P. 252-5.

58. Berde C.B. Toxicity of locals anesthetics in infants and children // J Pediatric.- 1993.-Vol. 122.-P. 14-20.

59. Bernard J. Dalens, M.D. Pediatric Regional Anesthesia. CRC Press, Inc. Boca Raton, Florida, 2000.

60. Berry F.R. Analgesia in patients with fractured shaft of femur // Anaesthesia. 1977.- Vol1. 32.- P. 576.

61. Block A., Covino B.G. Effect of local anaesthetic agents on cardiac conduction and contractility // Reg Anaesth:- 1981.- Vol: 8>.- P. 55-61.

62. Bonica J., Buckley F. Regional anesthesia with local anesthetics, In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990.

63. Bonica, J.J. Management of pain. Philadelphia, 1990.

64. Bosenberg A.T. Lower limb nerve blocks in children using unsheathed needles and a nerve stimulator // Anaesthesia.- 1995.- Vol. 50.- P. 206-10.

65. Brekkan B., Ehrnebo M., Malmstrom P., Norlen B., Vilbrant A., Controlled study of low and high volume anaesthetic jelly as a lubricant and pain reliever during cystoscopy // Urology.- 1991.- Vol.146.- P. 24-27.

66. Brown D.L. Brachial plexus anesthesia: an analysis of options.// Yale J'Biol Med.- 1993.- Vol. 66.- P. 415-31.

67. Brown D.L., Cahill D:R., Bridenbaugh D. Supraclavicular, nerve block: anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax // Anesth Analg.1993.- Vol. 76.- P. 530-4.

68. Brown T.C.K., Fisk G.C. Anaesthesia for children 2nd edition Blackwell Scientific Publications, 1992.

69. Campbell R., Ilett K., Dusci L. Plasma bupivacaine concentrations, after axillary block in children // Anaesth Intensive Care.- 1986.- Vol. 14.- P. 343-6.

70. Candino K. D., Sukhani R. // Anesth. Analg. 2005. - P. 100.

71. Carrie L.E., Mohan J. Horner's syndrom following obstetric extradural block.// Br J Anesth.- 1976.- Vol. 48.- P. 611.

72. Casati A., Fanelli G., Albertin A., Deni F., Anelati D. Interscalene brachial plexus anesthesia with either 0.5% ropivacaine or 0.5% bupivacaine. // Minerva Anestesiol.- 2000.- Vol. 66.-P. 39-44.

73. Chayen D., Nathan H., Chayen M. The psoas compartment block // Anesthesiology.- 1976.- P. 95.

74. Clayton M.L., Turner D.A. Upper Arm Block Anesthesia in Children with fractures. JAMA.-1959.- P. 327 329.

75. Colizza W.A., Said E. Intravenous regional anesthesia in the treatment of forearm and wrist fractures and dislocations in children // Can J Surg.-1993.- Vol. 36.-P. 225-8.

76. Connolly D. Ortopeadic anaesthesia // Anaesthesia. 2003. - V.58.- P. 1189 -1193.

77. Creton D. Study of the limits of local anaesthesia in one-day surgery in the case of 1500 strippings of the great saphenous vein // Ambulatory Surgery.-1993.-Vol. 1.-P. 132-135.

78. Dagli G., Geuzeldemir M. E., Volkan Acar H. The effects and side effects ofinterscalene brachial plexus block by posterior approach. I I Reg Anesth Pain Med.- 1998.- Vol. 23.- P. 87-91.

79. Dalens B, Sciatic nerve blocks In children: comparision of the posterior, anterior and lateral approaches in 180 pediatric patients // Anesth Analg.-1990:- Vol. 70.- P. 131-7.

80. Dalens B: More on regional anesthesia induction rooms // Can J Anaesth.-2004.- Vol. 51.-P. 741.

81. Dalens B. Regional anesthesia group practice in pediatric outpatients: my experiences in France and Quebec // Int Anesthesiol Clin.-2005.- Vol. 43.-P. 25-32.

82. Dalens B. Regional anesthesia in children // Anesth Analg.- 1989.- Vol. 68.-P. 654-672.

83. Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adoles cents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995.-P. 127-133.

84. Dalens B:, Tanguy A., Vanneuville G. Lumbar plexus block in children. A comparison of two procedures in 50 patients // Anesth Analg.- 1988.- Vol. 67,- P. 750-8.

85. Dalens B., Vanneuville G., Dechelotte P. Penile block via the subpubic space in 100 children// Anesth Analg.- 1989.- Vol. 69.- P. 41-5.

86. Dalens B., Vanneuville G., Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-l block in children // Anesth Analg.-1989.-Vol. 69.-P. 705-13.

87. Dalens B., Vanneuville G., Tanguy A., Haberer J. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with, the supraclavicular ap proach // Anesth Analg.- 1987.- Vol. 66.- P. 1264-71.

88. Dalens B. J. Regional Anesthesia in Children. In: Miller R (Ed), Anesthesia (4th edition); Chapter 48, Volume 2. Churchill Livingstone. New York, 1994.-P. 1565-1594.

89. Darrow E., Badgwell J., Heavner J., Neese S. // Anesthesiotogy.- 1994.-Vol. 81.-P. 1357.

90. Datta S. Complication'of regional analgesia and; anesthesia: // XVII Annal ESRA Congress, Geneva, 1998.

91. Day G.J.E, Shutt L.E, Auditory,, ocular and; facial' complicatios of central, neural block. A review- of possible mechanisms. //Regional Anesthesia.-1996:-Vol; 21, №3:-Pi 197-20 k ' ■

92. Desparmet Jl, Meistelman C,.Barre J:,.SaihtTlVlaurice C. Continuous epidural' infusion of bupivacaine; for, postoperative:. pain relief in children // Anesthesiology.r 1987 r Voll,67.- P. 108-110: : '

93. DiFazio C.A. Metabolism: of local' anaesthetics in; tlie fetus;' newborn and adults//Bb J; Anaesth:- 1979:-Vol: .51:-P! 29-36:

94. Ding Y., White P. Post-hemiorrhaphy paimimoufcpatients after pre-incision ilioinguinal-hypogastric nerve block during monitored anaesthesia care //

95. CariJiAnaesth.-19951- Volt 42.- Pi 12-5: V1 , /'•/:•■

96. Eyres; R.E., Bishop'• W., Oppenheim R.C:, Brown; T.G.K. Plasma concentrations following topical larengeal application// 'Anaesth Intes Care.-1983.-Vol. 11.-P. 23-26. :

97. Fink B.R. History o£ neural; blockade / The Lippincott Raven Anesthesia . Library. : • :

98. Flory N., Van Gessel E., Donald F., Hoffmeyer P., Gamulin Z. Does the addition, of morphine to brachial plexus block improve analgesia after shoulder surger y// Br J Anaesth.- 1995.- Vol. 75.- P. 23-6.

99. Fontaine P., Dittberner D:, Scheltema K. The safety of dorsal penile nerve block for neonatal; circumcision //JiFam Pract.- 1994.-Vol. 39:-PI,243-8:

100. Fox M:A., Webbi R:K., Singleton R., Eudbrook, G., Runcimam W. Thef Australian Incident Monitoring Study Problems with regional anaesthesia:an;analysis of 20Q0 incident reports. // Anaesth Intensive Care.- 1993 Vol.21.-p.646-9. ' ; ; ; , V ,. . v.'V '

101. P ' Vol. 49.-P: 592. ";' \ ' • ' /; / : ;. • 'r ./• 132. Gutshe Brett B: npOBeiieHHe.anH^ypajiBHOH aiiecTesHH. The lJniversity ofi , i ; Pennsylvania Medical Center (PAS).

102. Hirshel G; Anesthesia of the Brachial Plexus for operations on the Upper 7 Extrimity German.? MünchemMed Wochenschr.58: 1555! 1556,. (July. 18)1911. v , ' .v ' . ::„■; ■ '

103. Hirshel,G. Anesthesiai of the Brachials Plexus> via', the; axilla, for: Surgical procedures;on: the Upper Extremity. Munchen;Medi Wochenschr; 22:121:8 -1220i (May:28)-19f2: ': . . .

104. Hirshel,G. The* Use: of Local Anesthesias in Extensive Procedures on the; bréastandíThorax German.; .München.Méd: Wochenschr. 58-497-9^ 19LL.

105. Kehlet H. Controlling acute pain-role of preemptive: analgesia, peripheral treatment, balanced analgesia and effects on outcome. Pain 1999 An Updated Review. J ASP Press, Seattle.-1999.- P. 459 - 462.

106. Kehlet H. Multimodal approach to control histoperative patophysiology and rehabilitation!// J; Anaesth:- 1997.- Vol. 78;-. P! 606 -617.

107. Khoo S;, Brown'T., Femoral: nerve; block: the anatomical basis of a single injection.technique,// Anaesth Intensive Care.- 1983.- Vol. 11.- P! 40;

108. Kumazawa, Т., Mizumura К. Thin- fibre reseptors to mechanical, chemical, and. thermal stimulation in the skeletal: muscle of the dog:// J Physiol .-1977.-Vol.273.-P. 179; '. ■. ' ■" ■

109. Lonnqvist P., Olsson G. Paravertebral epidural block in children. Effects on? postoperative morphine requirement after renalisurgery^ // "Acta Anaesthesiof Scand.- 1994.- Vol. 3.- P. 346-9. • \ ; } ; : , ■ ; '

110. Lonnqvist P.A. Plasma concentrations of lidocaine; after thoracic paravertebral blockade in infants and.children // Anaesthesia- 1993.- Vol. 48.- P. 958-60: ' . ''''"v" " \ '' . :

111. MarinoiPauljE.:Интенсивная?терапия:. Геогар Медицина М; -1998. - С..'■ 592. ' ■. . / ■ . " , •/ ■■ ;

112. Mazoit J. X.,. Dalens B.J. // J; Anesthesiology: 2005; - P^ 801-802.1.551.' McCloskey J:J;, Haun S;E., Deshpande J:K. Bupivacaine toxicity secondary to*continuous caudal-epidural infusion;in;children;// Anesth,Analg.- 19921-. ' Vol. 75.- P. 287-290. •

113. McNicol L. Lowen limb blocks for children. Lateral cutaneous and femoral nerve blocks for, postoperative pain relief in paediatric practice // Anaesthesia.- 1986.-Vol. 41.- P. 27. . ; ' ; ' . .

114. Mense S., Meyer H. Different types of slowly conducting afferent units in cat skeletal muscle tendon //J Physiol.- 1985.-Vol. 363.- P. 403.

115. Mersky II: Classification of chronic, pain: description of chronic pain syndromes^and definitiomof paimterms. Pain; supph 3: SI, 1986

116. Mohan 1.*,, Potter. J.M. Pupillary constriction and ptosis following caudal epidurahanalgesiav//.Anesthesia:-1975>-Vol: 30:- P: 769^773; ; '

117. Moller R.A., Covino B.G. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine.compared with those of ropivacaine, a new amide local anaesthetic //Anacsthesiology.- 1990.- Vol. 72.- P. 322- 329:

118. Murat J? Pharmacology; of locals anaesthetics. In Dalensy B; Regional? Anesthesia^ in Infants, Children and« Adolescents; 2nd" editionvWilliams, & Wilkins.- 1995.- Vol. 67.- P. 100: .

119. Pain 2002 An Updated Review. J ASP Press, Seattle, 2002, 446 pr

120. Parkinson S., Mueller J., Little W., Bailey S. Extent of block ade with various approaches to the lumbar plexus // Anesth Analg.- 1989.- Vol. 8.- P. 243.

121. Patel N., Flashburg M., Paskin S., Grossman R. A regional anesthetic technique compared to general anesthesia for outpatient knee arthroscopy // Anesth Analg.- 1986.-Voh 65.-P. 185.

122. Patridge B., Kufz J., Benirschke K. Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implications for anesthesia // Anesthesiology.- 1987,- Vol. 66.- P. 743.

123. Pither C., Raj P., Ford D. The use of peripheral nerve stimula tors for regional1 anesthesia // Reg Anesth.- 1985.- VI. 10.- P. 49.

124. Reviews of current key literature in Regional Anaesthesia 15 Annual ESRA Congress, Nice, 1996.

125. Ronchi L., Rosenbaum D., Athouel A. et al. Femoral nerve blockade in children using bupivacaine // Anesthesiology.- 1989.- Vol. 70.- P. 622.

126. Saint-Maurice C. Spinal anesthesia. Dalens B. Caudal anesthesia. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Ado lescents. 2nd edition Williams & Wilkins.- 1995.-P. 261-273.

127. Sala-Blach X., L'azaro J. R., Correa J., Cromer-Fenander. Phrenic nerve block caused» by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics // Reg Ahesth Pain Med.- 1999.- Vol. 23, № 3.-P. 231-5.

128. Schulte-Steinberg O. Neural blockade for pediatric surgery. In Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anaesthesia and pain management. Philadelphia:Lippincott, 1988.

129. Scott D.B. Introduction to Regional Anaesthesia // Mediglobe S.A. 2 ed., 1995.

130. Tucker G.T. Pharmacokinetics, of local?anaesthetics // Br. J Anaesth.- 1986;-VoL 58;-Pi' 717-731- ; ■ . ■

131. VainioripaaiVv;Magnusson<;A:. A; clinicaF andi pharmacokinetic: comparisonof;ropivacaine and?bupivacaine: in axillaryplexus block // Anesth.'Analg:-.

132. V 1995.- Vol. 81.- P. 534-8. ' ,200. . Vree T., Beumer E., Lagerwerf A., Simon A., Gielen M. // Anesth-Ànalg.-1992lr Voli 75-P: 75-80;:. V;'" • .':. . , '

133. Winnie Ai Plexus; Anesthesia:. Perivascular technicues;- of Brachial; plëxus Block. WB Saunders. Philadelphia, 1983. • i ; .

134. Winnie A., Joseph A. Effect of bupivacaine and levobupivacaine on exocytotic norepinephrine release from rat atria // Anesthesiology.- 2005

135. Vol. 102, №5:-P. 977-84, '■■-■;.'■ .',

136. Winnie Pi Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block / Shultz Medical Information ApS, 1983.

137. Yaster M., Maxwell L.G. Pediatric regional anesthesia// Anesthesioldgy.-1989:- Vol. 70:- P. 324-328.

138. Yaster M., Tobin J R., Maxwell L.G. Local anesthetics; In Scheter N.L., Berde G.Bi Yaster G.B; Pain in infants^ children and adoles cents:.Baltimore, 1993, Williams &Wilkins. :

139. Strichartz Gary R. Neural physiology and local anesthetic action / The Lippineott- Raven Anesthesia Library

140. Stromskag KL.E1, Hauge O. Distribution of local« anesthetics injectcd into the interpleural space, studied by computerized tomography.//Acta Anesthesiol Scand.- 1990.-Vol.34, №4.-P. 323-326.

141. Stubhaug A., Brevik HI Ketamine reduce; postoperative hyperalgesia: Proceedings of the 8th Congress;on^ pain; Vancouver, JASPPress, Seattle.-1996.- P. 333-342. ' : ■

142. Sukhani R. Prologed Horner's syndrome after interscalene block:

143. Zvolanek R., Sevik P. Axillary block for the upper limb surgeries in children. The International Monitor Reviews of current key literature in Regional Anaesthesia 15 Annual ESRA Congress, Nice, 1996.0