Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Продленная местная анестезия у детей с ортопедической патологией

ЗАБОЛОТСКИЙ ДМИТРИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ПРОДЛЕННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ С ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

2 9 ИЮЛ 2015

Санкт-Петербург - 2015

005571024

005571024

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич Официальные оппоненты:

Овезов Алексей Мурадович, доктор медицинских наук, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-иосгтедгтятепкг.кий Ь'гтиннцргк'ий ингтит\/т им VI (Т) Ппяпимипгч^лт« <-Ь<>-гглч

« ------------------------ -- - J - ------------" ------.....(, — .. ~ .

анестезиологии и реаниматологии, заведующий.

Степаненко Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва), педиатрический факультет, кафедра детской хирургии, профессор.

Глущенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор.

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск).

Защита диссертации состоится «21» сентября 2015 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16) и на сайте (http://gpma.ru/).

Автореферат разослан « ^ » ^^ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

Комиссаров Игорь Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Перионерационная регионарная анестезия (РА) у детей с ортопедической патологией находит широкое применение в современной анестезиологии, как самостоятельная методика и как компонент комбинированной анестезии

импульсации РА позволяет модулировать стресс-ответ организма на хирургическую травму, минимально влияет на жизненно важные органы и системы, обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание, за счет чего снижает число периоперационных осложнений [Kehlet H., 1997]. Наиболее часто применяемыми методами РА у детей являются нейроаксиальные блокады. Начиная с конца ХХ-го века стали появляться публикации о применении блокад периферических нервов и сплетений в детской хирургии [Kuo C.et al., 2012].

Развитию РА у детей способствовал синтез новых нетоксичных, длительно действующих анестетиков [Айзенберг В. JI. с соавт. 2011]. Значительную роль сыграло внедрение в широкую клиническую практику методов нейростимуляции и ультразвуковой визуализации, что обеспечило более высокий уровень качества и эффективности регионарных блокад [Мархофер П., 2014]. Совершенствованию анестезии способствовало и использование в клинике эластомерных помп и стимуляционных периневральных катетеров [Aveline С. et al., 2010].

Степень разработанности темы исследования

Научные работы, посвященные вопросам продленной РА у детей в ортопедии и травматологии, как правило, не учитывают пороков развития, дисплазий и анатомических аномалий. Нерешенными остаются вопросы безопасных и эффективных доступов к плечевому сплетению и технических

ЧПАП Ст.-------------..„„„„„„.-. с________________________ «

j. Djiai rui;;i_yi\injл иликади ницицстиииОи

<

аспектов при периневральной катетеризации у детей с ортопедической патологией. Не определена безопасная комбинация регионарных блокад при пересадке пальцев со стопы на кисть. В доступной литературе нам не удалось найти данных по использованию продленных регионарных блокад в комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на лечение контрактур крупных суставов. Неоднозначным остается вопрос о выборе методов аналгезии при торакотомии и операциях на верхней части туловища.

Таким образом, оптимизация методов продленных регионарных блокад у детей с ортопедической патологией является актуальным направлением современной анестезиологии.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения детей с ортопедической патологией на основе использования в структуре анестезиологического обеспечения продленных регионарных блокад.

Основные задачи исследования:

1. Выявить оптимальный способ выполнения продленных блокад плечевого сплетения у детей с ортопедической патологией.

2. Выявить и оценить оптимальные варианты регионарных блокад в комплексе анестезиологического обеспечения при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть.

3. Оценить роль продленных блокад плечевого сплетения в комплексе реабилитационных мероприятий у детей, оперированных по поводу посттравматических контрактур локтевого сустава и артрогрипоза.

4. Определить влияние регионарных блокад на результаты послеоперационной реабилитации у детей с церебральным параличом, страдающих контрактурами крупных суставов нижних конечностей.

5. Оценить клиническую эффективность интерплевральных блокад раствором ропивакаина для послеоперационного обезболивания у детей, оперированных по поводу сколиоза трансторакальным доступом.

6. Обосновать введение местного анестетика в рану у детей с болезнью Шпренгеля после хирургического низведения лопатки.

7. Обосновать необходимость ультразвуковой навигации при выполнении продленных центральных и периферических блокад у детей с ортопедической патологией.

Научная новизна исследования

Научно обосновано применение продленных регионарных блокад в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с ортопедической патологией. Впервые разработана и научно обоснована методика эпидуральной аналгезии при консервативном лечении вывиха тазобедренного сустава у младенцев. Впервые изучены варианты продленных регионарных методик, используемых в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении контрактур крупных суставов у детей. Определены и научно обоснованы безопасные доступы к плечевому сплетению у детей для периневральной установки катетера. Впервые показана эффективность и безопасность метода катетеризации раны для послеоперационного обезболивания после хирургического низведения лопатки у детей с болезнью Шпренгеля. Разработана и научно обоснована методика продленной интерплевральной аналгезии с использованием раствора ропивакаина у детей после торакотомии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выдвинутые в диссертации положения формируют новые представления о возможностях использования продленной РА у детей с ортопедической патологией. Предложен метод выполнения продленной блокады плечевого сплетения у детей с отклонениями в анатомии плечевого пояса в условиях сочетания ультразвуковой навигации с нейростимуляцией. Клинически доказан способ крепления периневрального катетера при помощи «глухой» накожной фиксации. Предложена комбинация блокады седалищного нерва «малыми объемами» местного анестетика с продленной блокадой плечевого сплетения при длительных операциях по пересадке пальцев стоп на кисть. Разработана методика катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ) под ультразвуковым контролем, позволяющая сократить время на катетеризацию и снизить количество возможных осложнений (патент РФ №2471516). Разработан способ

консервативного лечения вывиха тазобедренного сустава с использованием модернизированной шины НИДОИ им. Г.И. Турнера и продленной эпидуральной анестезии (патент РФ №2417080). Доказана эффективность интерплевральной аналгезии (ИПА) и разработана методика интерплеврального введения ропивакаина у детей после торакотомии. Разработан и апробирован метод катетеризации седалищного нерва под ультразвуковой навигацией у детей с церебральным параличом (ЦП). Разработан комплексный подход с использованием продленных регионарных блокад к реабилитационным мероприятиям, направленным на лечение контрактур крупных суставов. Апробирована методика продленного раневого обезболивания операционной раны после хирургического низведения лопатки у детей с болезнью Шпренгеля, которая позволяет сократить дозы наркотических аналгетиков и снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Продленная блокада плечевого сплетения у детей, выполняемая нижнеключичным доступом в условиях ультразвуковой навигации в сочетании с нейростимуляцией и с применением сонографических игл, обеспечивает эффективную анестезию и снижает частоту осложнений. Комбинированная анестезия, включающая, как компонент обезболивания, блокады седалищного нерва и плечевого сплетения при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, обеспечивает эффективную антиноцицетивную защиту и значимое увеличение частоты приживаемости пальцев в периоперационном периоде.

2. Использование продленных блокад нервных сплетений в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с поражением крупных суставов конечностей обеспечивает высокоэффективную аналгезию, увеличение амплитуды движений в суставах и сокращает сроки стационарной реабилитации.

3. Продленные периферические регионарные блокады верхней части туловища обеспечивают длительный аналгетический эффект, снижение частоты послеоперационных тошноты, рвоты и ажитации, сокращение дозы

аналгетиков и снижение частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде, оказывают минимальное влияние на показатели гемодинамики, улучшают показатели функции внешнего дыхания, обеспечивают возможность ранней активизации пациентов при вертебрологических операциях, у детей с болезнью Шпренгеля после хирургического низведения лопатки.

4. Ультразвуковая навигация - необходимый инструмент при выполнении нейроаксиальных и периферических блокад у детей с ортопедической патологией, который позволяет визуализировать «слепые» манипуляции, своевременно выявить отклонения от нормальной анатомии и, тем самым, повысить эффективность и безопасность периоперационного обезболивания.

Апробация результатов исследования

Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Михельсоновские чтения) (Москва, 2009; 2011; 2013); XI, XII, XIII и XIV съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов России (СПб, 2008, Москва, 2010, СПб, 2012, Казань, 2014); IX и X Всероссийская научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2013, 2014); междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Регионарная анестезия и периоперационное обезболивание: вчера, сегодня, завтра» (Архангельск 2013, 2014, 2015); Всероссийской конференции с международным участием «V Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2013); VIII съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (СПб, 2013); 33 thAnnual ESRA Congress (Севилья, 2014).

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации ФГБУ НИОИ им. Г.И. Турнера (СПб), ГБОУ ВПО СПбГПМУ, РНИИТО им. P.P. Вредена (СПб), клиники «Medalp» ООО «Медальп», используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре

анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 15 работ в ведущих рецензируемых научных изданиях, получено два патента Российской Федерации (Патент РФ №2417080 от 27.04.2011; Патент РФ №2471516 от 10.01.2013), написано 4 монографии, две главы в монографиях.

Структура и объем диссертации. Объём диссертации составляет 253 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, литобзора, главы материалы и методы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицей и 62 рисунками. В указателе литературы приведены 56 отечественных, 266 зарубежных источника.

Личное участие автора в проведении исследования выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

После одобрения этическим комитетом ГБОУ ВПО СПбГПМУ обследовано 704 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 18 лет (таблица 1) с ортопедической патологией, которым были выполнены различные операции и/или реабилитационные мероприятия (таблица 2).

Критериями включения в исследование являлись информированное согласие пациента или его законных представителей, возраст от 6 месяцев до 18 лет, оценка физического состояния пациентов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) 1-1П класса, плановые ортопедические вмешательства; критерии исключения: отказ пациента или его законных

8

представителей от участия в исследовании, противопоказание к выполнению регионарной анестезии, нарушения протокола исследования.

Предоперационное обследование и психопрофилактику проводили по протоколу, принятому в НИДОИ им Г.И. Турнера. У детей ЦП оценивали уровень спастичности по шкале Ashworth, а уровень тревожности по шкале HADS (TheHospitalAnxiety and DepressionScale).

Премедикацию выполняли peros мидазоламом в дозе 0,5-0,7 мг/кг (не более Í5 мг) за ¡5-20 мин до анестезии или внутривенно, после индукции в анестезию.

У 257 (42,2%) детей проведены блокады плечевого сплетения. У 28 (4,6%) -блокады седалищного нерва в комбинации с продленными блокадами плечевого сплетения, у 32 (5,3%) - блокады седалищного нерва «малыми» объемами местного анестетика. С использованием катетеров были выполнены блокады плечевого сплетения у 140 (23,0%), седалищного нерва - у 7 (1,0%), интерплевральная анестезия - у 23 (3,8%), раневое обезболивание - у 17 (2,8%) детей с ортопедической патологией. Односторонняя спинальная анестезия в комбинации с продленными блокадами плечевого сплетения выполнялась у 15 (2,5%) пациентов, эпидуральная блокада - у 49 (8,1%).

Детям с ЦП при оценке уровня тревоги до 10 баллов (п=12, 1,7%) продленные регионарные блокады выполняли в сознании. У 21 (3%) ребенка хирургические вмешательства проводили под регионарной анестезией в сознании. У 389 (55,3%) больных индукцию в анестезию проводили масочной ингаляцией севофлураном. 31 (4,4%) ребенку для индукции использовали фторотан, в остальных случаях (п=150, 21,3 %) - пропофол. В группе общей анестезии (п=174) выполняли многокомпонентную анестезию.

В группе сочетанной анестезии (п=396) регионарные блокады выполняли после индукции в анестезию. У 532 (75,6%) детей интраоперационно осуществляли искусственную вентиляцию легких (на аппарате Datex-Ohmeda Aestiva 5), у 38 (5,4%) пациентов применяли ларингеальные маски.

Для установки катетеров периневрально или в эпидуральное пространство с целью дальнейшего консервативного лечения и реабилитации 51 (7,2%) ребенку проводили масочную анестезию севофлураном.

Для нейростимуляции использовали аппараты Stimuplex© HNS 12 и MultiStimSWITCH в режиме: начальная сила тока 0,5 -1,0 мА с пошаговым уменьшением до 0,2 мА. Достаточным считали расположение иглы, при котором сохранялся моторный ответ на импульс силой 0,3 - 0,5 мА. У 180 (25,6%) детей блокады проводили только с использованием стимуляции нерва.

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу

Характеристик и больных Больные с регионарными блокадами (п, %) Больные без регионарных блокад (п,%) Больные с ультразвуковыми исследованиями (п,%)

Пол м/д 248/262 (35,2/37,2) 100/74 (14,2/10,5) 11/9(1,6/1,3)

Возраст

6-12 мес. 46 (6,5) 1 (0,1) 0(0)

1 г. - 7 лет 222 (31,5) 97 (13,8) 0(0)

7- 18 лет 242 (34,4) 76(10,8) 20 (2,9)

ASA УШИ 78 (11,4)/251 (36,7)/ 181 (26,4) 36 (5,3)/97 (14,2)/41 (6) 20/0/0

Всего 510 174 20

Ультразвуковую навигацию выполняли аппаратами MicroMaxx и Edge (SonoSite). Исследовали особенности анатомического строения плечевого сплетения, площадь поперечного сечения (см2) и глубину залегания (см) седалищного нерва в области задней поверхности бедра, определяли минимальные объемы раствора местного анестетика (МА) путем визуализации замыкания гипоэхогенного кольца вокруг седалищного нерва, измеряли расстояние от поверхности кожи до желтой связки (ЖС) (см) и до твердой мозговой оболочки (ТМО) (см), у детей со сколиотической деформацией позвоночника определяли точку вкола для доступа Тейлора.

10

На фантоме (филе свинины) оценивали визуализацию игл Contiplex® SU (CSU), SonoLongNanoLine (SLNL) и внутримышечной иглы, введенных под углами в 15°, 45° и 60°. На «BluePhantom» определяли визуализацию катетера PlexoLong. Полученные ультразвуковые изображения оценивали с помощью балльной системы: «игла невидима» - 1 балл, «игла плохо видима» - 2 балла, «игла хорошо видима» - 3 балла, «игла отлично видима» - 4 балла.

Таблица 2 Виды ортопедо-хирургического лечения у детей (п=704)

Виды лечения п (%)

Дискапофизэктомия, передний спондилодез трансторакальным доступом 42 (6,0)

Трансплантация пальцев стоп на кисть 136(19,3)

Низведение лопатки по Поздееву 37 (5,3)

Операции на верхней конечности 257 (36,5)

Операции на нижней конечности 32 (4,5)

Аналгезия при реабилитационных мероприятиях 180 (25,6)

Исследование топографии седалищного нерва 20 (2,8)

Качество фиксации катетера наклейкой ЗM™Tegadeпn™CHG и лейкопластырной повязкой оценивали регистрацией миграции кончика стимуляционного катетера при нейростимуляции с силой тока 1,5 - 2,5 мА, фиксировали выпадение катетера и осложнения воспалительного характера.

Для идентификации периферических нервных стволов у 241 (34,3%) ребенка использовали комбинацию ультразвуковой навигации и стимуляции нервов.

При выполнении периферических блокад плечевого сплетения у детей оценивали время, затраченное на выполнение блокады, число попыток, эффективности блокады, возникающие осложнения.

При катетеризации магистральной вены проводили сравнение частоты осложнений, возникающих при катетеризации сосудов под ультразвуковой навигацией и без нее.

Интраоперационное наблюдение осуществляли при помощи полифункционального монитора Datex-Ohmeda Cardiocap 5, GE (USA) с фиксацией ЧСС, систолического, диастолического и среднего артериального давления, насыщения крови кислородом (SpOj), ЭКГ во II стандартном отведении, капнометрии. Показатели кислотного-основного баланса фиксировали перед хирургическим разрезом, в конце операции и через 6 и 24 часа после окончания операции при помощи газоанализатора ABL 835, Radiometer, Copenhagen (Дания).

Оценку периферического кровообращения конечностей выполняли допплерометрией (TransonicSystemsInc) и термометрией (Datex-OhmedaCardiocap 5, GE, USA). Исследование показателей системы гемостаза проводили до и через 30 мин после блокады плечевого сплетения на тромбоэластографе (Thrombelastograph® HemostasisAnalyzer 5000). Электронейромиографию выполняли при помощи аппарата НМА-4-01 «Нейромиан» (НПКФ «Медиком»), фиксируя максимальную амплитуду сигнала (мкВ) и среднюю амплитуду основных колебаний (мкВ).

После окончания операции оценивали уровень пробуждения через 10 мин, 15 мин, 20 мин и 25 мин по шкале Aldrete.

Показатели внешнего дыхания - жизненную емкость легких (ЖЕЛ), л, форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), л, объем форсированного выдоха за первую сек (ОФВ1), л, мгновенные объемные скорости после выдоха первых 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (МОС25; МОС50; МОС75), л/с, индекс Тиффно (ОФВ1 /ЖЕЛ), отношение МОС50/ЖЕЛ - исследовали перед операцией, через 22 часа и через 44 часа после окончания операции, используя спирометр «MicroLab 3500» (MicroMedicalinc.GB).

Интенсивность болевого синдрома оценивали у детей до 5 лет по шкале послеоперационной боли Children's and Infants' Postoperative Pain Scale (CHIPPS), у детей в возрасте от 5 до 7 лет- по шкале Вонга-Бейкера (Wong

Baker Faces Pain Scale for Children 3 Yearsor Older), у детей старше 7 лет - по лицевой шкале боли (The Faces Pain Scale-Revised; FPS-R).

В послеоперационном периоде фиксировали длительность безболевого периода и медикаментозную нагрузку для системной аналгезии.

Объем активных и пассивных движений в суставах исследовали измерением амплитуды движений с помощью угломера.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ

» jr: ______Л - - Т4., ,1 ЛЛ1Л л ^ _ У-1ЖГТ А ч

«милиции wince nxcei zuiu» (iviieruson v_orp, для описания и сравнения

групп - пакет программ «Statistica 10.0» (StatSoftlnc, США). Описание количественных признаков проводилось с помощью вычисления среднего значения (М) и стандартного отклонения (а) для признаков с нормальным распределением, коэффициента корреляции (г), критерия достоверности Стьюдента (Т). Определения вероятности достоверности (р). Критический уровень значимости (р) во всех расчетах был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Использование ультразвукового сканирования позволило сократить время выполнения блокад на 30% по сравнению с группой, где ультразвук не применялся. Выявлены достоверные (р<0,05) различия по длительности выполнения блокады - при комбинации ультразвуковой навигации с нейростимуляцией этот показатель составил 3,58±1,6 мин, с нейростимуляцией - 5,11+2,96 мин. Максимальное время выполнения блокады отмечено при межлестничном доступе. При комбинации ультразвуковой навигации и нейростимуляции этот показатель составлял - 6,15±0,98 мин, при нейростимуляции - 9,65±2,8 мин (р<0,05).

При надключичном доступе с ультразвуковой навигацией дополнительное обезболивание потребовалось только одному (0,8%) пациенту из 127 детей. В группе пациентов, которым использовали нейростимулятор, неполная анестезия имела место в 11 (8,5%) случаях. Максимальная частота

недостаточной блокады была отмечена при межлестничном доступе, где введение наркотических аналгетиков во время операции потребовалось 4 (19%) детям.

Среди осложнений при использовании ультразвуковой навигации был отмечен только один (3,4%) случай высокого спинального блока, когда выполняли межлестничный доступ. При использовании нейростимулятора у 2 (9,5%) пациентов при межлестничном доступе развились тонико-клонические судороги. При надключичнои блокаде у одного (3,4%) пациента развился пневмоторакс. Чаще всего изменения анатомии плечевого пояса и верхней конечности отмечались у пациентов с артрогрипозом (в 5,8.%) и детским ЦП (в 3,5%). Трудности при выполнении блокад плечевого сплетения возникали у детей с ожирением (1,2%), деформацией позвоночника (0,4%), а также с синдромами Клиппеля-Фейля (0,4%), Поланда (0,8%), TARa (0,4%) и Аперта (0,4%). Длительность выполнения блокады плечевого сплетения с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции составила 3,62+1,4 мин и достоверно (р<0,05) отличалась от аналогичного показателя в случае применения нейростимулятора - 5,11±2,96 мин. На время выполнения проводниковой анестезии оказывала влияние необходимость в многократных попытках пункции: у 11 (73,3%) больных при использовании нейростимулятора против 2 (11,1%) пациентов при использовании ультразвуковой навигации. Эффективность проведенных блокад также имела достоверные (р<0,05) отличия: у 7 (46,7%) пациентов с анатомическими аномалиями при выполнении блокады с нейростимулятором интраоперационно потребовалось дополнительное введение наркотических аналгетиков.

Использование ультразвуковой навигации при проведении блокад у 127 пациентов позволило выявить у 7 (5,6%) из них анатомические отклонения в строении плечевого сплетения. При выполнении анестезии межлестничным доступом (п=29) у 3 (10,3%) пациентов обнаружены отличительные варианты строения. У одного ребёнка нервный пучок определяли в толще средней

лестничной мышцы (рисунок 1), у двоих пациентов плечевое сплетение располагалось в структуре передней лестничной мышцы (рисунок 2).

Рисунок 1. Ультразвуковая картина строения плечевого сплетения на уровне С5-С7. П.Л.М. - передняя лестничная мышца, С.Л.М. - средняя лестничная

мышца.

Рисунок 2. Ультразвуковая картина отклонения в строении плечевого сплетения на уровне С5-С7. а - плечевое сплетение находится в центральной части передней лестничной мышцы, б - плечевое сплетение находится в латеральной части передней лестничной мышцы. ПС - плечевое сплетение, ПЛМ - передняя лестничная мышца, ВЯВ - внутренняя яремная вена, СА -сонная артерия.

При анестезии плечевого сплетения межлестничным доступом у 3 (10,3%) пациентов выявлено наличие мышечной ткани между корешками С7-С8, что определяло выбор катетеризации сплетения вдоль межлестничной борозды. При ультразвуковой навигации надключичной области у 4 (19%) из 21 пациента выявили два изолированно расположенных друг от друга пучка плечевого сплетения. Один проходил несколько выше подключичной артерии, другой латеральнее нее, непосредственно над первым ребром.

Блокада плечевого сплетения у детей по данным допплерсметрии и термометрии сопровождалась значительным улучшением кровоснабжения в дистальных отделах верхней конечности независимо от используемого доступа.

При введении в фантом игл под углами в 45° и 60° субъективная оценка их видимости на ультразвуковой картине достоверно (р<0,05) отличалась от оценки видимости игл, расположенных под углом 15° (Рисунок 3). Несонографичные (внутримышечные) иглы, расположенные в фантоме под углом 45° и более, практически не визуализировались. Данные субъективной оценки видимости внутримышечной иглы под углом в 45° составили 1,15+0,36 балла, что соответствует категории «игла невидима».

Mean, Box: Mean±2'SE; Whisker MeantSD

Рисунок 3. Субъективная оценка видимости игл под ультразвуком, введенных в фантом под углами в 15°, 45° и 60°.

Для сонографичных игл в мышечной массе (CSU и SLNL) отмечено снижение эхогенности при увеличении угла введения от 15° к 30° (р<0,05). Субъективная оценка при введении игл CSU и SLNL в свиное филе под углом 45° достоверно (р<0,05) различалась и составляла 2,37 ± 0,49 балла (игла плохо видима) и 3,9+0,29 балла (игла видима отлично) соответственно. Эхогенность зон с метками-рефлекторами выше у иглы SLNL (3,15±0,51 балла - игла хорошо видима), чем у CSU, где субъективная оценка визуализации иглы составляла 1,09+0,29 балла (игла не видима).

При установке катетера «in-plane» на ультразвуковой картине стенки катетера будуг различимы только при условии расположения катетера под углом < 15° (Рисунок 4). Субъективная оценка его видимости при этом составляет 2,68+0,5 балла. Если угол был более 15°, то на ультразвуковой картине катетер различить сложнее - субъективная оценка равна 2,06±0,53 балла (р < 0,05).

Рисунок 4. Ультразвуковая визуализация катетера Р1ехо1оп§Ра]ипк в зависимости от угла расположения («В1иеРЬапЮт»),

Миграция катетера отмечена у 11 (11,1%) детей. Непроизвольное удаление катетера имело место у 4 (4%) детей: у 2 (4,8%) пациентов с фиксацией наклейкой ЗM™TegadermCHG™ в аксиллярной и межлестничной области, у 2 (3,6%) пациентов при фиксации лейкопластырем в аксиллярной области.

17

Миграция катетера, подтвержденная отсутствием мышечного ответа при электростимуляции, отмечена у 7 (7,1%) пациентов. При глухой фиксации миграция катетера имела место всего лишь у 2 (2%) пациентов, в то время как при частичной - у 9 (9,1%) детей (р<0,05). Как правило, смещение и выпадение катетера возникали на 2-3 сутки после их установки; в основной группе это произошло у 3 (7%), в контрольной - у 5 (8,9%) пациентов.

При выполнении пункций и катетеризаций магистральных вен без ультразвуковой навигации (п=104) общее число осложнений составило 7 случаев (6,7%). В 5 случаях (4,8%) зарегистрированы неудачные попытки пункции вены или невозможность заведения проводника/катетера в просвет сосуда. Непреднамеренная пункция артерии отмечена у двух (1,9%) пациентов.

Выявлено, что в условиях ультразвуковой навигации на катетеризацию ВЯВ «без аспирационной пробы» затрачивается 71,83±6,76 с, тогда как без ультразвукового контроля время манипуляции было значимо дольше и составляло 232,3+78,26 с (р<0,05).

Использование ультразвуковой визуализации при пункции и катетеризации ВЯВ позволяет избежать осложнений и сократить время на обеспечение сосудистого доступа, что отражается на общей длительности предоперационной анестезиологической подготовки.

При хирургическом лечении заболеваний кисти продленная блокада плечевого сплетения нижнеключичным доступом сопровождается наименьшей (7,7%) частотой осложнений и низкой вероятностью миграции катетера.

При выполнении блокад плечевого сплетения в сочетании с проводниковой анестезией на одной нижней конечности общая доза ропивакаина составляла 3,1±0,42 мг/кг, на двух нижних конечностях - 3,27±0,43 мг/кг.

Под контролем ультразвуковой навигации у 32 детей в возрасте 3,03+1,24 лет выполняли изолированную блокаду седалищного нерва «малыми объемами» МА ориентируясь на признак «замыкание гипоэхогенного кольца» (рисунок 5).

При этом средний объем МА составил 2,34±0,6 мл, тогда как при традиционной блокаде - 3,52 ±1,18 мл (р<0,05).

Динамика изменений ЧСС и САД при изолированной блокаде седалищного нерва «малыми объемами» МА во время операции на стопе представлены на рисунке 6.

Рисунок 5. Ультразвуковая визуализация распространения местного анестетика вокруг седалищного нерва. С - седалищный нерв.

Частота еерогчнш сокращений

□ Mean

□ Mean±2'SE J MeaniSD

СрсОнсе aprntpiio-ttH/ie

и Mean g Mean±2*SE I Mean±SD

Рисунок 6. Динамика ЧСС и САД при проведении изолированной блокады седалищного нерва малыми объемами местного анестетика.

До начала хирургического вмешательства в крови концентрация глюкозы составила 4,47+0,24 ммоль/л, лактата - 1,12±0,15 ммоль/л. К окончанию операции отмечалась тенденция к росту этих показателей: 5,46±0,34 ммоль/л и

19

150 -140 ■ 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 ■

ил

а а а

ш

k!

» н ь

1 «и

1,46±0,12 ммоль/л соответственно, однако уровень глюкозы и лактата оставались в пределах референтных значений.

Изменение параметров тромбоэластограммы, характеризующих тромбоцитарное звено системы гемостаза после выполнения регионарной анестезии, и отсутствие достоверных изменений параметров плазменной части коагуляционного гемостаза, указывало о тенденции к гипокоагуляции, связанной со снижением агрегационной способности тромбоцитов.

У детей, оперированных в условиях продленной регионарной анестезии, количество нарушений кровообращения в пересаженном аутотрансплантате, потребовавшее ревизии сосудистых анастомозов с последующей некрэктомией, была в 1,9 раз меньше, чем у пациентов, которым регионарные блокады не применялись.

На этапе индукции и интубации трахеи в группе общей анестезии отмечалось увеличение ЧСС на 5,7%, в группе сочетанной анестезии - на 6,8%. После начала хирургического вмешательства ЧСС стабилизировалась и соответствовала возрастной норме. На этапе индукции в анестезию в группе сочетанной анестезии САД снижалось на 6,7%. У детей, с блокадой бедренного и седалищного нервов на двух нижних конечностях, через 30 мин САД достоверно снижалось на 10,7%, а после развития анестезии плечевого сплетения - на 11,6% в сравнении с исходным показателями. По окончании операции показатели САД оставались ниже исходных на 9%.

Сравнение показателей рН крови в группах сочетанной и общей анестезии в конце операции не имело достоверных отличий (р>0,05) и соответствовало нормальным величинам. Концентрация лактата и глюкозы в группе сочетанной анестезии изменялись в сторону увеличения до 1,42+0,22 ммоль/л и 5,45+0,72 ммоль/л соответственно, при этом оставаясь в пределах референтных значений. У пациентов, которым проводили общую анестезию, показатели лактата и глюкозы в конце операции превышали исходные показатели на 187% и 142% соответственно, при том, что интраоперационные дозы фентанила были в 4 раза выше.

В группе с общей анестезией среднее время от окончания операции до экстубации трахеи составило 829,03±155,09 с, тогда как при сочетанной анестезии этот показатель составил 437,26+60,44 с (р<0,05).

На всех этапах исследования показатели уровня пробуждения по шкале АЫгйе в группе с сочетанной анестезией были достоверно (р<0,05) выше, в сравнении с группой общей анестезии.

Выявлено существенное преимущество в послеоперационном

обезболивании у пациентов с продленной блокадой плечевого сплетения над пациентами, получавшими системное обезболивание. В группе с системной аналгезией через час после общей анестезии все дети требовали обезболивание. Уровень боли выше 5 баллов отмечался до 36 часов после операции.

В первые сутки послеоперационного периода тошнота и рвота отмечены в группе общей анестезии - у 28,8% пациентов, в группе с сочетанной анестезией - у 25% пациентов, на вторые сутки - у 7,7% и у 3,6% детей соответственно.

Разработка пассивных движений в локтевых суставах у детей с постгравматическими контрактурами была возможной при использовании продленных периферических нервных блокад (ППНБ) плечевого сплетения с 1-х суток послеоперационного периода, у пациентов без регионарной анестезии - только на 6 сутки послеоперационного периода.

Интенсивность боли на первом сеансе реабилитационных мероприятий больные с продленной блокадой плечевого сплетения оценивали в 1,7±0,65 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), дети без ППНБ - 6,89±1,23 баллов по ВАШ (р<0,05).

При разработке движений в локтевом суставе у пациентов без регионарных блокад ЧСС увеличивалась на 38,4% и достоверно (р<0,05) отличалась от показателей у детей с ППНБ. У больных без ППНБ во время лечебной физкультуры САД составило 98,81±6,35 мм рт. ст., через 5 часов -91,21+5,68мм рт. ст., в отличие от детей, которым выполняли ППНБ, где

показали составили 88,28±3,36 мм рт. ст. и 68,72±5,24 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

При выписке у пациентов, которым реабилитационные мероприятия проводили в условиях ППНБ, амплитуда движений в локтевом суставе составляла 130,5±10,118°, у детей контрольной группы - 105,52±22,84° (р>0,05).

Длительность реабилитации у пациентов с ППНБ составляла 25,5±5,35 дней,

ППНК . 90 70+Л КЛ ттги»й Сп«г-П ГК'*

На этапе разработки движений в локтевом суставе у больных артрогрипозом до 3 лет оценка интенсивности боли в группе с ППНБ составила 2,87±0,83 баллов по СШРРБ (отсутствие боли), без ППНБ - до 6,23+1,01 баллов по СШРРБ (необходима аналгезия). Во время проведения сеанса ЛФК у детей старше 3 лет интенсивность боли в группе с ППНБ составила 1,18±0,75 балла («минимальная боль»), в контрольной - 3,5±0,53 баллов («сильная боль»). Оценка интенсивности боли на этапе разработки движений в локтевом суставе у детей с артрогрипозом имела достоверные отличия между группами (р<0,05).

У пациентов без ППНБ, во время сеанса ЛФК отмечалось увеличение ЧСС до 131±9,89 уд. в мин, у больных с ППНБ - до 111,3±18,3 уд. в мин (р<0,05). У детей с ППНБ во время сеанса ЛФК САД увеличивалось незначительно - на 3,4% от исходного, в то время как у больных без ППНБ САД увеличивалось на 13,4% от исходного (р<0,05).

Консервативное лечение контрактур локтевого сустава с использованием ППНБ позволило увеличить амплитуду движений в локтевом суставе на 35,8% по сравнению с результатами, полученными после операции (р<0,05). У детей, которым ППНБ не проводилась, амплитуду движений при консервативной разработке движений в локтевом суставе после операции удалось увеличить только на 11%.

Длительность реабилитационных мероприятий, направленных на разработку движений в локтевом суставе у больных с артрогрипозом с ППНБ,

составила 27,95± 1,76 дней, по сравнении с длительностью разработки без

ППНБ - 35,43+1,98 дней (р<0,05).

Сравнение антропометрических показателей детей с ЦП с возрастными

нормами выявило дисгармоничное развитие с отставанием по длине тела у 16

(50%) исследуемых пациентов. Удовлетворительному питанию

соответствовали 16 (50%) пациентов, склонность к ожирению отмечена у 11

(34,4%) детей, а белково-каллорийная недостаточность различной степени - у 5 * с сил „ат.ат~ж

V. А -> /и)

При коррекции контрактур в крупных суставах нижних конечностей средняя длительность использования продленной эпидуральной блокады (ПЭБ) и продленной блокады седалищного нерва (ПБСН) составляла 26,12±2,58 дней и 25,43±3,04 дней соответственно.

Оценка уровня тревожности у детей с ЦП (п=32) по шкале НАЭЗ составила 12,31±3,89 баллов. Субклинические проявления тревоги отмечены у 13 (40,6%) детей с ЦП, из них 12 (92,3%) пациентам с эмоциональной стабильностью удалось выполнить регионарные блокады в сознании. У 19 (59,4%) больных выраженный уровень тревожности по шкале НАББ служил поводом для проведения общей анестезии.

Анатомические аномалии поясничной области выявлены у 5 (21,7%) пациентов с ЦП. УЗ исследование нейроаксиальных структур показало, что расстояние от кожи до ЖС имеет линейную зависимость с возрастом, массой тела, ростом и площадью поверхности тела пациента. Значимой корреляции между переменными величинами возраста у детей с ЦП и расчетным расстоянием от кожи до ЖС не выявлено (р>0,05). Расстояние, измеренное под ультразвуком от кожи до ТМО, имеет линейную зависимость от массы тела, роста и площади поверхности тела пациента.

Выявлено, что показатели, полученные при расчетах по формулам, рекомендованным для использования в педиатрической практике с целью определения приблизительного расстояния от кожи до ЖС и ТМО, значительно отличаются (р<0,05) от истинных значений, полученных путем ультразвукового

сканирования у детей с ЦП. При этом, расчетное расстояние от кожи до ЖС при срединном доступе по формуле Меввеп в 1,5 раза превышает истинное. Расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки, рассчитанное по формулам (0,03 х Рост (см); (2 х Масса тела) + 7 (мм), превышает истинные значения в 1,5 и 3,3 раза соответственно.

Ультразвуковое исследование седалищного нерва в верхней трети бедра позволило выявить у 2 детей с ЦП анатомические особенности, которые могли оказать влияние на эффективность ППНБ (Рисунок 7). Непосредственно перед бифуркацией седалищный нерв отчетливо виден при ультразвуковом сканировании в продольной и поперечной плоскостях, расположен поверхностнее и имеет достоверно меньший диаметр в сравнении с измерениями глубины заболевания и диаметра седалищного нерва на проксмальных уровнях.

Рисунок 7. Раздвоение седалищного нерва на два пучка в верхней трети бедра. 1 - малый пучок, 2 - большой пучок.

При использовании катетера, установленного периневрально проксимальнее зоны бифуркации седалищного нерва в верхнем углу подколенной ямки, в течении 25,43±3,04 дней при «глухой» накожной фиксации миграции не отмечено ни в одном случае. Локальных воспалительных реакций в месте установки катетера не отмечено ни у одного пациента.

САД и ЧСС на различных этапах разработки движений в крупных суставах нижней конечности у детей с ЦП в условиях продленных регионарных блокад показаны на рисунках 8 и 9.

-Ь-ъ-э*- I 01.39-* 92.26

80 }....... : . «424 _ 82-5 80.72

60 | -------------------♦-САД

40 4 ...... --- ----------------------------------------*

до блокады через 30 этап через 3 Время мин. разработки часов

Рисунок 8. Показатели САД и ЧСС у детей с церебральным параличом на этапах коррекции контрактур под продленной эпидуральной блокадой.

110

юо 490 80

70 -60 4-

82.5-7

82

93.86

82 29 | 81.14

до блокады через 30 этап через 5 млн разработки часов

-САД ПБ ЧСС ПБ

Время

Рисунок 9. Показатели САД и ЧСС у детей с церебральным параличом на этапах коррекции контрактур под продленной блокадой седалищного нерва.

Амплитуда движений в коленных суставах по окончании лечения у детей с ЦП, которым использовали подленные блокады (60,42± 10,33°), стала достоверно больше (р<0,05) в сравнении с исходными показателями (27,5±6,9°)

и на 54% выше чем в группе, где регионарные блокады не использовали. Значимые (р<0,05) результаты выявлены при разработке движений в тазобедренных суставах (исходные: 44,55±7,89°; после лечения: 80,0±8,06°), при этом амплитуда движений у детей с регионарными блокадами была на 49,5% выше. Амплитуда движений в голеностопных суставах по окончании реабилитации (35,0+5,59°) достоверно отличалась от исходных показателей (18,33±5,0°) и была на 23,7% (р<0,05) выше в группе с регионарными блокадами.

Длительность безболевого периода после торакотомии у детей с ИПА составляла 208,0+10,9 мин, при системной аналгезии - 55,71+13,66 мин (р<0,05).

Латентный период от момента интерплеврального введения МА до развития аналгезии в среднем составил 4,25±5,05 мин, интенсивность болевого синдрома - 2,53±1,31 балла по ВАШ, при этом необходимость в назначении трамадола возникла у 13,6% больных. У детей с системной аналгезией оценка интенсивности боли составила 3,62±1,3б баллов по ВАШ (р<0,05), а трамадол вводился в 100% случаях, при этом в 89,5% трамадол вводился в течение первых двух суток.

В группе с ИПА интенсивность болевого синдрома носила волнообразный характер: в 1-й и 4-й час послеоперационного периода уровень боли колебался от 1,39+0,48 до 4,4±0,87 баллов по ВАШ, на 9-ом и 12-ом часу - от 1,17±0,37 до 3,47±0,58 баллов по ВАШ.

В группе с системной аналгезией амплитуда между крайними показателями интенсивности боли за время наблюдения изменялась в меньшей степени: на 1-ом и 4-ом часу после операции - от 5,63±1,07 до 2,57±0,77 баллов по ВАШ, на 9-ом часу - до 1,89+0,56 балла по ВАШ, на 11-ом часу - 4,15+0,89 баллов по ВАШ (рисунок 10).

Снижение ЧСС и САД у пациентов с ИПА отмечалось сразу после интерплевралыюго введения и достигала минимальных цифр через 2 часа после инъекции. Максимальные уровни ЧСС и САД отмечали через 4 часа от

момента введения местного анестетика. У детей без ИПА увеличение ЧСС и САД имело место через 2 часа после внутримышечного введения трамадола. У детей с ИПА минимальные показатели ЧСС и САД, отмеченные после интерплеврального введения местного анестетика, достоверно не отличались от минимальных показателей ЧСС и САД в группе с системным обезболиванием.

Mean; Box: Mean±2'SE; Whisker: Mean±SD

Оценка DO ВАШ контрольная группа ■ Mean 1 Mean±2*SE I Mean±SD • Outliers

Оценка по ВАШ основная группа

Рисунок 10. Динамика интенсивности болевого синдрома по модифицированной лицевой шкале боли.

У всех детей, за счет выраженной сколиотической деформации позвоночника, до хирургического вмешательства выявлено умеренное нарушение дыхательных функций: ЖЕЛ и ФЖЕЛ составляли менее 65% от нормы. При сравнении показателей внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВь ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75) через 22 часа после операции отмечали статистическую значимую (р<0,05) разницу между пациентами с ИПА и детьми с системной аналгезией. Рост данных показателей постепенно начинался с конца 2-х суток после операции, но ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75 продолжали статистически значимо (р<0,05) различаться между группами.

27

Во время проведения спирометрии у 13 (68,4%) пациентов с системной аналгезией зарегистрированы интенсивные боли в области установленного дренажа и послеоперационной раны, что препятствовало выполнению исследования показателей функции внешнего дыхания, в то время как у детей с ИПА выраженный болевой синдром при проведении тестов отмечен только у 7 (30,4%) пациентов (р<0,001).

При анализе показателей кислотно-основного состояния через 6 часов после операции в основной и контрольной группах статистически значимые различия были выявлены для рН, рС02 и ВЕ (таблицаЗ).

Таблица 3 Показатели КОС и газового состава крови после торакотомии

через 6 и 24 часа после окончания операции.

Показатель Этап Группа Р

Основная п= 23 Контрольная п=19

РН Исходно 7,396 ± 0,008 7,395 ±0,01 >0,05

Через 6 часов 7,388 ±0,014 7,409 ± 0,014 <0,05

Через 24 часа 7,393 ±0,01 7,392 ± 0,01 >0,05

р02 Исходно 65,78 ±5,86 64,11 ±4,13 >0,05

Через 6 часов 62,39 ± 2,72 61,52 ±2,41 >0,05

Через 24 часа 63,95 ±4,2 65,21 ±4,2 >0,05

рСОг Исходно 42,43 ±2,1 42,10 ±2,0 >0,05

Через 6 часов 41,52 ± 1,5 38,21 ± 1,6 <0,05

Через 24 часа 41,65 ± 1,89 41,47 ± 1,86 >0,05

ВЕ Исходно -0,657 ±1,1 -0,184 ± 1,2 >0,05

Через 6 часов -0,674 ± 1,1 1,8 ±1,2 <0,05

Через 24 часа 0,039 ± 1,0 -0,395 ± 1,4 >0,05

НС03 Исходно 23,87 ± 1,01 23,94 ±1,12 >0,05

Через 6 часов 23,304 ± 0,97 19,63 ± 1,53 >0,05

Через 24 часа 23,65 ± 1,36 23,05 ± 0,84 >0,05

У 2 (8,7%) больных с ИПА отмечали тошноту, тогда как в группе с системной аналгезией - у 6 (31,5%) пациентов возникла тошнота, у 4 (21%) пациентов - многократная рвота и у 2 (10,5%) детей - ажитация пробуждения.

Длительность безболевого периода у детей с орошением послеоперационной раны местным анестетиком составила 212,9+74,9 мин, у пациентов с системным обезболиванием - 45,5±8,66 мин (р<0,05).

Установлено, что в течение первых 18 часов интенсивность болевого синдрома в группе с раневыми катетерами была значимо ниже (р<0,05) в сравнении с группой, где местные анестетики не использовали (таблица 4).

Показатели ЧСС в группах на всех этапах исследования достоверных отличий не имели. Не выявлено и достоверных изменений ЧСС в группах по сравнению с исходными показателями. В первые сутки после операции максимальный уровень ЧСС в основной группе составлял 112,7±1б,8 уд. в мин, в контрольной - 112,1±17,2 уд. в мин, что превышало возрастную норму менее, чем на 10%.

Показатели САД между группами достоверно не отличались. Все показатели САД, полученные в группах на различных этапах исследования, соответствовали возрастной норме. Выявлена достоверная (р<0,05) разница показателей САД через 12 часов после поступления пациента в ПИТ при сравнении с исходными данными.

Таблица 4 Оценка интенсивности боли по модифицированной лицевой шкале боли у детей с болезнью Шпренгеля

Группы Временной интервал (часы)

Через 6 Через 12 Через 18 Через 24

Основная (п=17) 1,52 ± 1,06 0,82 ± 1,01* 0,76 ± 0,9* 0,58 + 0,61*

Контрольная (п=20) 2,95 ± 1,09 1,8 + 1,0* 1,6 + 0,94* 0,9 ±0,71*

Р <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

* - р< 0,05 при сравнении субъективной оценки боли с данными полученными через 6 часов.

15 (88,2 %) детям с обезболиванием раны МА потребовалось однократное введение трамадола (суточная доза 1,11±1,17 мг/кг). В группе с системной

аналгезией трамадол вводили у 20 (100 %) детей (суточная доза 4,83±2,34 мг/кг).

Частота постнаркозных осложнений (тошнота, рвота, ажитация), выявленных у детей с раневым обезболиванием и с системной аналгезией непосредственно после оперативного вмешательства, представлена на рисунке 11.

70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

Рисунок 11. Частота постнаркозных осложнений.

У детей с системной аналгезией, выявлено достоверное увеличение уровня лейкоцитов в клиническом анализе крови через сутки после операции: 15,07±5,29 109/л по сравнению с показателями до операции - 8,02±1,33 1 09/л (р < 0,05). При этом в группе с раневым обезболиванием уровень лейкоцитов в крови через сутки после операции составлял 9,8±2,53 109/л и достоверно не отличался от аналогичного показателя до операции (7,21±1,59 1 09/л).

Достоверных отличий во времени нахождения детей в палате интенсивной терапии (ПИТ) не выявлено: 16 (94,1%) пациентов основной группы были переведены в хирургическое отделение на следующие сутки и только 1 (5,9%) ребенок наблюдался в ПИТ в течение 2 дней в связи с многократной рвотой (р>0,05). В контрольной группе в хирургическое отделение на следующие сутки после операции было переведено 13 (65%) детей, через 2 дня - 6 (30%) детей и один (5%) ребенок наблюдался в ПИТ в течение 3 суток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенные нами варианты продленных регионарных блокад позволяют расширить использование данных методов у детей с ортопедической патологией, что увеличивает уровень безопасности пациента, повышает качество обезболивания и улучшает результаты хирургического лечения. В целом, методы продленных регионарных блокад, рассмотренные в данной работе, представляют собой цельную методическую систему, творческое исследование которой существенно расширит возможности практикующих анестезиологов и повысит качество лечения детей ортопедического и травматологического профиля.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

С целью развития и совершенствования регионарной анестезии у детей целесообразным представляется: изучение возможности использования продленных регионарных блокад в амбулаторных условиях; разработка методов продленной проводниковой анестезии нижних конечностей, обеспечивающих блокаду нервов пояснично-крестцового сплетения из одного доступа; оценка эффективности использования липосомальных форм местных анестетиков в педиатрической практике; дальнейшее изучение эффективности реабилитационных мероприятий в условиях продленных регионарных блокад; оценка эффективности регионарных блокад при комплексном лечении хронической боли у детей, в частности, фантомного синдрома и комплексного регионарного болевого синдрома.

ВЫВОДЫ:

1. Продленные регионарные блокады являются эффективными и безопасными методами обезболивания, достоверно улучшающими результаты хирургического лечения у детей с ортопедической патологией.

2. Использование сонографических игл в условиях ультразвуковой навигации в сочетании с нейростимуляцией при выполнения продленных блокад плечевого сплетения нижнеключичным доступом обеспечивают эффективную анестезию и снижают частоту осложнений.

3. Комбинация изолированной блокады седалищного нерва «малыми объемами» местного анестетика и продленной анестезии плечевого сплетения нижнеключичным доступом при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть создает эффективную антиноцицетивную защиту и увеличивает частоту приживаемости трансплантата в 1,9 раза.

4. Продленные блокады плечевого сплетения, используемые как компонент реабилитационных мероприятий у детей с посттравматическими контрактурами и артрогрипозом, увеличивают амплитуду пассивных движений в локтевом суставе и сокращают сроки стационарной реабилитации.

5. Аналгетический и миоплегический компоненты продленной местной анестезии у детей с церебральным параличом обеспечивают эффективную разработку движений в крупных суставах нижней конечности, увеличивая их амплитуду, и в среднем на 24% сокращают сроки лечения.

6. Интерплевральная блокада ропивакаином после вертебрологических операций трансторакальным доступом у детей сопровождается длительной аналгезией, снижением частоты послеоперационных тошноты, рвоты и ажитации, а также достоверно улучшает показатели функции внешнего дыхания.

7. Инфузия местного анестетика в рану у детей с болезнью Шпренгеля после хирургического низведения лопатки снижает дозу трамадола более чем в 4 раза и уменьшает частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде.

8. Выявленные у детей с ортопедической патологией анатомические аномалии и особенности для эффективного выполнения регионарных блокад требуют применение ультразвуковой навигации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выполнения продленной блокады плечевого сплетения у детей с отклонениями в анатомии плечевого пояса целесообразно использовать топографические иглы с метками-рефлекторами «Cornerstone» в условиях ультразвуковой навигации в сочетании с нейростимуляцией. Для крепления периневрального катетера целесообразно осуществлять его «глухую» накожную фиксацию.

2. Для анестезиологического с б ссл ¿чсн ия аутотрансплактацйи Пальцев стопы на кисть в комплексе анестезиологического обеспечения рекомендуется использовать комбинацию блокады седалищного нерва «малыми объемами» местного анестетика и продленной анестезии плечевого сплетения нижнеключичным доступом.

3. Для сокращения времени манипуляции и частоты осложнений при катетеризации центральной вены рекомендуется использовать технику «без аспирационной пробы» под ультразвуковым контролем.

4. Для обеспечения аналгезии во время реабилитационных мероприятий у детей, оперированных по поводу посттравматических контрактур локтевого сустава и артрогрипоза, целесообразно использовать блокаду плечевого сплетения путем введения 0,5% раствора ропивакаина в дозе 1,5-2 мг/кг за 45 мин до начала манипуляции. Продленную блокаду плечевого сплетения целесообразно начинать у больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с 1-2 суток послеоперационного периода, у больных с артрогрипозом после мобилизирующих операций - с 1-2 суток, после оперативных вмешательств, включающих транспозицию различных групп мышц из анатомических областей, окружающих плечевой сустав на 21 сутки после операции.

5. Для предупреждения технических ошибок и осложнений перед выполнением продленной эпидуральной блокады у детей с церебральным параличом необходимо статическое ультразвуковое сканирование

нейроаксиальных структур, которое позволит определить место пункции и глубину расположения желтой связки и твердой мозговой оболочки.

6. Периневральную катетеризацию седалищного нерва при разработке голеностопного сустава необходимо выполнять до бифуркации нерва в нижней трети бедра под контролем ультразвуковой навигации в перпендикулярной к нерву плоскости.

7. Для послеоперационного обезболивания при вертебрологических операциях трансторакальным доступом рекомендуется использовать интраплевральиую аналгезию 0,2% раствором ропивакаина, вводимого в дозе 2 мг/кг с интервалом в 4 часа.

8. С целью обеспечения надёжной аналгезии, сокращения дозы наркотических аналгетиков и снижения частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде у детей с болезнью Шпренгеля после хирургического низведения лопатки целесообразно начинать введение в рану 0,2% раствора ропивакаина в дозе 1 мг/кг в конце операции и продолжать инфузию анестетика со скоростью 0,25 мг/ кг в час в течение суток.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Лебединский, К. М. Метод верификации развития нейроаксиального блока / Лебединский K.M., Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В., Шевкуленко Д.А., Азанов, Б.А.// В сб.: 8-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. - Омск, 2003. - С. 228.

2. Александрович, Ю. С. Спектральный анализ синусового ритма при регионарной аналгезии у детей / Александрович Ю.С., Кулев А.Г., Заболотский Д.В., Кулева М.Г. // Вестник Педиатрической академии 2003. -№1. - С. 66-67.

3. Заболотский, Д. В. Регионарная аналгезия в детской хирургии, (учебное пособие для студентов мед. вузов, интернов, клинических ординаторов и врачей) / Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э. // СПб.: «Арден», 2004.-91 с.

4. Ульрих, Г. Э. Спинальная блокада как способ кровосбережения в хирургии поясничного отдела позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Ульрих Э.В., Заболотский Д.В. // «Вестник педиатрической академии №4» СПб. - 2005. - С. 65-67.

5. Кулев, А. Г. Влияние субарахноидальной блокады на вариабельность сердечного ритма у детей / А. Г. Кулев, Ю. С. Александрович, Г. Э. Ульрих, Д. В. Заболотский // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 4. - С. 6467.

6. Александрович, Ю. С. Динамика спектральных характеристик ритма сердца при операциях с использованием центральных блокад у детей / 10. С. Александрович, А. Г. Кулев, В. И. Гордеев, Г. Э. Ульрих, Д. В. Заболотский // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2006. -Т. 3.№5. -С. 30-31.

7. Ульрих, Г.Э. Продленное обезболивание послеоперационной раны -перспективы в педиатрии / Г. Э. Ульрих, Д. В. Заболотский, Н. С. Малашенко // Сб. мат. пятого Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" - Тверь: ООО "Издательство "Триада".-2009.-С. 210-212.

8. Ульрих, Г. Э. Обезболивание послеоперационной раны местным анестетиком в педиатрии / Г.Э.Ульрих, Д.В. Заболотский, Н.С. Малашенко // Эфферентная терапия. - 2009. - № 1-2. - С. 203-204.

9. Козырев, A.C. Монолатеральная спинальная анестезия у детей при операциях на нижней конечности / А. С. Козырев, Г. Э. Ульрих, Д. В. Заболотский, А. Г. Кулев // Эфферентная терапия. - 2009. - № 1-2. - С. 7476.

10. Заболотский, Д. В. Продленная интерплевральная блокада как метод послеоперационного обезболивания у детей с идиопатическим сколиозом / Г. Э. Ульрих, А. В. Анущенков, А. С. Козырев, С. В. Виссарионов, А. П. Дроздецкий // Хирургия позвоночника. - 2010. - №2. - С. 61 - 65.

11. Заболотский, Д. В. Анестезия при микрохирургической ауготрансплантации пальцев стопы на кисть у детей с врожденной и

приобретенной патологией / Д. В. Заболотский, С. И. Голяна, Н. В. Зайцева, A.B. Говоров, А. Г. Кулев, А. В. Балашов //Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. - 2010. - Jftl. - С. 43-47.

12. Заболотский, Д. В. Роль технического сопровождения при блокаде плечевого сплетения у детей / Д. В. Заболотский // Эфферентная терапия. -

2010. - Том 16. - №2. - С. 32-37.

13. Козырев, А. С. Монолатеральная спинальная анестезия у детей /

А П т^ О п о _____.ч с г- гг________ а т- iг_____

п. IWJDI^^D, X . . J LI. jaUUJIU И.ЙПП, Xj. X . IXaiOJJUDd, /i. 1 . IV^JlCtt,

С. В. Виссарионов, В. В. Мурашко // Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. - 2010. - №2. - С. 13-17. ^

14. Заболотский, Д. В. Лечение контрактур суставов нижних конечностей у пациентов с детским церебральным параличом на фоне эпидуральной блокады / Д. В. Заболотский, В. В. Умнов, Д. В. Умнов, В. М. Кенис, Г. Э. Ульрих, А. Г. Кулев // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - №2. - С. 57-60.

15. Заболотский, Д. В. Ультразвуковой контроль катетеризации внутренней яремной вены у вертебрологических больных / Д. В. Заболотский, Г. Э. Ульрих, Н.С. Малашенко, А. Г. Кулев, А. О. Колосов // Хирургия позвоночника. -

2011. - № 2. - С. 53-57.

16. Айзенберг, В. Л. Обезболивание у детей после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника / В. Л. Айзенберг, Г. Э. Ульрих, К. Ю. Уколов, Д. В. Заболотский, М. Д. Иванов, Н.С. Малашенко // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 1. - С. 59-62.

17. Заболотский Д. В. Ультразвук в руках анестезиолога - эксклюзив или рутина? / Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., Малашенко Н.С., Кулев А.Г. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2012. - Т. 6. - № 1. - С. 5-10.

18. Заболотский, Д. В. Использование продленных периферических блокад плечевого сплетения при лечении контрактур локтевых суставов у детей с артрогрипозом / Д. В. Заболотский, А. Г. Баиндурашвили, О. Е. Агранович, А. Н. Савенков, С. И. Трофимова // Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. - 2012. - №1. - С. 43-48

19. Заболотский, Д. В. Ультразвуковая навигация инвазивных манипуляций в анестезиологии / Д. В. Заболотский, Н. С. Малашенко, А. В. Маньков // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - №6. - С. 15-20.

20. Заболотский, Д. В. Роль продленных блокад плечевого сплетения в лечении контрактур локтевых суставов у детей с артрогрипозом / Д. В. Заболотский, О. Е. Агранович, А. В. Диордиев, Н. С. Малашенко,

A. Н. Савенков, С. И. Трофимова // Анестезиология и реаниматология. -

V»1 . 1ПП _ Г 11_1Q

.111. - MUAM, - Vj, -Г ' •

21. Айзенберг, В.Л. Регионарная анестезия в детской хирургии /

B.Л. Айзенберг, Г.Э.Ульрих, Д.Е.Цыпин, Д.В. Заболотский // СПб.: «Синтез Бук», 2012. -304 с.

22. Камоско М.М., Заболотский Д.В., Барсуков Д.Б., Волошин С.Ю., Баскаева Т.В., Качалова Е.Г. Способ лечения врожденного вывиха бедра. Патент 2417080 РФ, МПК А61Р 19/02; МПК A61F 5/00; МПК Ф61К 31/435 заявитель и патентообладатель ФГУ НИДОИ им, Г.И. Турнера -2009103590/15. Заявл. 03.02.2009; опубл. 27. 04. 2011. Бюл. №12. - 3 с.

23. Заболотский, Д. В. Регионарные блокады у детей с церебральным параличом. Имеют ли они место вне интраоперационного периода / Д.В. Заболотский, Г. Э. Ульрих, A.C. Козырев, В. В. Умнов, В. А. Новиков // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2013. - Т. 7. - № 4. - С. 20-24.

24. Лахин, Р. Е. Ультразвуковая визуализация различных типов игл для периферической регионарной анестезии / Р. Е. Лахин, В. А. Панов,

A. В. Щеголев, Д. В. Заболотский // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Том 10. - №6. - С. 24-30.

25. Умнов, В. В. Принципы планирования хирургического лечения верхней конечности у пациентов с детским церебральным параличом / В. В. Умнов,

B. А. Новиков, А. В. Звозиль, Д. В. Заболотский, А. С. Козырев // Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. -2013.-№2. - С. 57-62.

26. Ежевская, A.A. Эффективность и безопасность блокады влагалища прямой мышцы живота (БВПМЖ) при операциях на позвоночнике передним доступом / А. А. Ежевская, А. М. Овечкин, Д. В. Заболотский // Вестник интенсивной Терапии. - №5. - 2013. - С.129-130.

27. Заболотский, Д.В. Техника периферических регионарных блокад /Д. В. Заболотский, Г. Э. Ульрих, А. О. Колосов. - СПб.: Издательский дом «Родная Ладога», - 2013. - 86 с.

28. Умнов, В.В. Детский церебральный паралич. Эффективные способы борьбы с двигательными нарушениями / В.В.Умнов, Д.В. Заболотский, A.B. Звозиль, Д.В. Умнов, Г.А. Икоева, В.А. Новиков, О.Д. Полозенко, Ю.С. Савчук, И.А. Гусева. // СПб.: «Десятка», - 2013. - 236 с.'

29. Корячкин, В.А. Нейроаксиальные блокады / В.А. Корячкин, Г.Э. Ульрих, Д.В. Заболотский // СПб.: «ЭЛБИ- СПб», - 2013. - 544 с.

30. Заболотский, Д.В., Малашенко Н.С., Ежевская A.A., Прусакова Ж.Б., Водопьянов К.А. Способ катетеризации внутренней яремной вены центральным доступом под ультразвуковой навигацией. Патент 2471516 РФ, МПК А61М 25/ заявитель и патентообладатель ФГУ ННИИТО -20111400022/14; заявл. 30.09.2011; опубл. 10.01.2013. Бюл. №1.- 3 с.

31. Иванов, М. Д. Артроскопическая пластика передней крестообразной связки у подростков. Что выбрать анестезиологу? / М. Д. Иванов, Д. В. Заболотский, А. Г. Кулев, Г. Э. Ульрих, К. Е. Величко, А. С. Козырев // Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. -2014.-№1.-С.59-64.

32. Надирадзе, 3. 3. Проведение блокады плечевого сплетения под контролем ультразвуковой навигации и нейростимуляции / 3. 3. Надирадзе, А. В. Михайлов, Д. В. Заболотский, И. А. Каретников // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. - 2014. - №3 (97). - С. 46-50.

33. Айзенберг, В. Л. Регионарная анестезия в педиатрии. Продленные периферические и центральные блокады в послеоперационном периоде / В. Л.

Айзенберг, Г. Э. Ульрих, Л. Е. Цыпин, Д. В. Заболотский // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014. Т. 8. № 4. С. 41-49.

34. Zabolotskii, D. V. Spreead of local anesthetic in ultrasound guided continuous fascia iliaca block using a long-axis, in-plane needle technique: cadaver study / D. V. Zabolotskii, M.D. Ivanov, V.M. Karavaev, V.V. Krivoshein // Regional Anesthesia & Pain Medicine 2014. - Vol. 39. - P. 5.

35. Заболотский, Д. В. Сосудистый доступ / Д.В. Заболотский, ЮС. Александрович, Г,Э, Ульрих, К.В. Пшениснов, М.Д, Иванов, М.В. Быков, И.И. Закиров, В.Ю. Пиковский. — СПб.: Родная Ладога, 2015. — 106 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала;

ВЯВ - внутренняя яремная вена;

ЖЁЛ - жизненная ёмкость легких;

ЖС - желтая связка; скорости;

ИПА - интерплевральная аналгезия;

МА - местный анестетик;

МОС - мгновенные объемные скорости;

ОФВ - объем форсированного выдоха;

ПБСН - продленная блокада седалищного нерва;

ПИТ - палата интенсивной терапии;

ППНБ - продленная периневральная блокада;

САД - среднее артериальное давление;

ТМО - твердая мозговая оболочка;

ФЖЁЛ - форсированная жизненная ёмкость легких

ЦП - центральный паралич.

ЧСС - частота сердечных сокращений;

Лицензия N 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 19.05.2015. Ф-т 60x84'/,Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N 40_

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМУ. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.