Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Пролонгированная блокада плечевого сплетения при оперативном лечении заболеваний и повреждений крупных суставов и трубчатых костей верхней конечности

На правах рукописи

КУРНОСОВ /

АЛЕКСЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КРУПНЫХ СУСТАВОВ И ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология 14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

3 I ил? 2011

Санкт-Петербург 2011

4841822

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Российский Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена» Минздравсоцразвития

Научные руководители:

доктор медицинских наук Мамаева Елена Григорьевна

доктор медицинских наук

профессор Жабин Георгий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук

профессор Бесаев Гиви Максимович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « /<Г » _2011 г. в « ).]> » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург. Кирочная ул., дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1/82).

Автореферат разослан «_»_

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

Актуальность проблемы

Проблема безопасности и эффективности проведения блокады плечевого сплетения сохраняет свою актуальность до настоящего времени, поскольку все известные способы либо могут сопровождаться серьезными осложнениями, либо техническими проблемами при их выполнении. В то же время нельзя не отметить, что до 90 % вмешательств на верхней конечности производятся именно в условиях указанной блокады [Fuzier R., Tissot В., 2002].

В анестезиологии существует значительное число доступов к плечевому сплетению. К тем из них, которые дают возможность осуществить блокаду всех отделов верхней конечности, относятся межлестничный, надключичный и подключичный. Однако ряд осложнений, которые могут возникнуть при использовании межлестничного доступа ограничивают его применение (блокада звёздчатого узла, диафрагмального нерва, пневмоторакс, высокий эпидуральный блок и прочее) [Cousins М., 1998; Tamosiunas R., 2004]. Известные варианты надключичного доступа более безопасны, но и при них возможны осложнения: возможность пункции артерии, блокады возвратного нерва, развития синдрома Клода-Горнера-Бернара, риск травмы легкого и развития пневмоторакса [Gentili М.Е., 2002].

С целью их предупреждения было предложено несколько модификаций подключичного доступа [Raj Р., 1973; Kilka Н., 1995]. Осложнений при данных доступах действительно меньше, однако получить верифицированное стояние иглы весьма сложно вследствие вариабельности прохождения фасциального футляра плечевого сплетения. По этой причине при их использовании обязательно применение нейростимулятора или метода ультрасонографии. При применении указанных над- и подключичных доступов введение катетера для пролонгированной блокады может быть затруднено вследствие того, что вкол иглы осуществляется перпендикулярно по отношению к футляру сплетения.

Одной из актуальных проблем анестезиологии и реаниматологии остается обеспечение эффективной и безопасной послеоперационной анальгезии. Следствием неконтролируемой боли является гиперактивность симпатической нерв-

ной системы, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, запускаются процессы гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Всё это приводит к декомпенсации хронической соматической патологии и развитию жизнеопас-ных осложнений (острый инфаркт миокарда, острые аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения из острых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта и прочее).

В то же время уже не подвергается сомнению тот факт, что наиболее адекватная блокада ноцицептивной импульсации осуществляется путем применения методов регионарной анестезии, которая прерывает поток импульсов к задним рогам спинного мозга, препятствует развитию сенситизации и гипе-ральгезии структур спинного и головного мозга [Осипова H.A., 1998; Hadzic А., 2005].

Адекватное послеоперационное обезболивание важно не только в контексте приведенных данных. Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав, до настоящего времени является одной из наиболее трудных задач современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью анатомического строения и биомеханики данного сустава, быстрым развитием после травмы стойких контраьсгур и наклонностью к параартикулярной оссификации [Ritler G., Walde HJ., 1974]. Ранее начало движений в нем после операции является одним из главных условий, позволяющим ожидать хороший функциональный результат лечения. Однако выраженный послеоперационный болевой синдром в большинстве случаев значительно ухудшает результат операции, так как не позволяет пациенту приступить к ранней полноценной реабилитации. Кроме того, боль в раннем послеоперационном периоде отрицательно влияет на мышечный тонус верхней конечности и эмоциональную настроенность на занятия ЛФК. Так, по данным А.Н. Каралина (1988), количество неудовлетворительных исходов оперативного лечения составляет 28%. Обзор литературы показывает, что добиться адекватной анальгезии без применения регионарной анестезии в раннем послеоперационном периоде крайне трудно [Warfield J., 1995; Apfelbaum D., 2003].

Все вышеизложенное стало основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность и безопасность анестезии, послеоперационного обезболивания и ранней реабилитации больных, оперированных на крупных суставах и трубчатых костях верхней конечности.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ пролонгированной блокады плечевого сплетения.

2. Изучить безопасность и эффективность проведения анестезиологического пособия разработанным способом, сравнив их с таковыми при блокаде плечевого сплетения подключичным способом по Winnie.

3. Оценить эффективность лечения послеоперационного болевого синдрома по изменениям показателей визуально-аналоговой шкалы, гемодинамики, уровней гликемии и стрессовых гормонов у пациентов, которым применялась продлённая блокада плечевого сплетения по разработанной методике, и сравнить их с таковыми у больных, получавших стандартную послеоперационную анальгезию (нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами).

4. Изучить частоту общих осложнений у пациентов при стандартном послеоперационном обезболивании и при использовании разработанного метода продлённой блокады плечевого сплетения.

5. С помощью клинического метода изучить ближайшие результаты ранней реабилитации после артролиза локтевого сустава у пациентов, получавших послеоперационное обезболивание с помощью пролонгированной блокады плечевого сплетения и сопоставить их с результатами больных группы сравнения.

Научная новизна исследования

На уровне изобретения разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику эффективный способ пролонгированной блокады плечевого

сплетения, позволивший снизить частоту ее осложнений, а также проводить адекватную послеоперационную анальгезию и раннюю реабилитацию при вмешательствах на локтевом суставе.

С помощью клинических и биохимических критериев оценена эффективность блокады ноцицептивной импульсации и безопасность предлагаемого метода у пациентов, подвергшихся оперативному лечению при заболеваниях и травмах трубчатых костей и крупных суставов верхней конечности.

Практическая значимость

Предложен новый способ блокады плечевого сплетения для анестезии и послеоперационной анальгезии при операциях на верхней конечности.

Доказана более высокая эффективность предложенного способа блокады плечевого сплетения по сравнении с известными.

Установлено, что у пациентов, оперированных по поводу повреждений и заболеваний крупных суставов и длинных трубчатых костей верхней конечности, улучшаются результаты лечения за счёт снижения частоты периоперационных осложнений и повышения эффективности ранней реабилитации при артролизе локтевого сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

¡.Разработанный способ пролонгированной блокады плечевого сплетения из подключичного доступа, отличающийся от известных точкой вкола и направлением движения иглы, простотой катетеризации футляра сплетения и устойчивым стоянием катетера, повышает её эффективность, а также позволяет снизить риск осложнений, связанных с областью введения анестетика.

2.Применение нового способа пролонгированной блокады плечевого сплетения даёт возможность осуществлять более адекватную по сравнению с обезболиванием с помощью нестероидных противовоспалительных средств и наркотических анальгетиков послеоперационную анальгезию.

3. Использование разработанного способа пролонгированной блокады

плечевого сплетения при артролизе локтевого сустава позволяет

улучшить функциональные результаты операции.

Личный вклад автора в проведённое исследование Автор участвовал в планировании исследования, разработке нового способа блокады плечевого сплетения, проведении анестезиологического пособия всем больным основной группы и группы сравнения, наблюдении и обследовании пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде, статистическом анализе полученных результатов.

Апробация и реализация результатов

Основные положения исследования доложены на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии» (Санкт-Петербург, 2006), IV и V Съездах Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007, 2009); XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2010); 528 заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2009).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 - в журналах списка, рекомендованного ВАК РФ, а также получен патент на изобретение.

Результаты исследования внедрены и используются в лечебном процессе Ленинградской областной клинической больницы, ФГУ РНИИТО им. P.P. Вре-дена Минздравсоцразвития, 122 клинической больницы им. Л.Г. Соколова, а также в процессе обучения на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. проф. В.Л. Ваневского ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 121 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, содержащих данные литературы, относящиеся к современному представлению о видах и способах регионарной блокады плечевого

сплетения, болевом синдроме, методах его оценки, материалах и методах проведенного исследования, собственные данные о разработанном методе пролонгированной регионарной блокады, её применении для снижения частоты осложнений анестезиологического пособия, лечения послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации при вмешательствах на локтевом суставе; заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает в себя 256 источников, из них 63 отечественных и 153 зарубежных. Диссертация содержит 4 рисунка, 23 таблицы, 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование выполнено в РосНИИТО им. P.P. Вредена в 2006-2008 годах и основано на результатах обследования и оперативного лечения 86 больных с заболеваниями и повреждениями крупных суставов и длинных трубчатых костей верхней конечности. Оно имело проспективный характер. Критериями включения пациентов в исследование были наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании, возраст старше 18 и менее 65 лет, необходимость выполнения оперативных вмешательств на крупных суставах и трубчатых костях верхней конечности. Критериями исключения из исследования стали отсутствие письменного информированного согласия, нарушение протокола исследования, наличие противопоказаний к регионарной блокаде (непереносимость местных анестетиков и воспалительные заболевания в месте пункции), сахарный диабет.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на две группы:

- оперированные на верхней конечности в условиях разработанного способа пролонгированной интра- и послеоперационной блокады плечевого сплетения (основная группа - 44 пациента);

- оперированные на верхней конечности в условиях подключичной блокады плечевого сплетения по Winnie с применением в качестве послеопера-

ционного обезболивания опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (группа сравнения - 42 пациента).

В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту. Как видно из таблицы, возрастной и половой состав сопоставляемых групп существенно не различался. Средний возраст пациентов составил 46,8 ±13 (от. 18 до 65 лет) в основной группе и 48,9 ±18 (от 20 до 65 лет) в группе сравнения.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Группа Пол Количество больных Итого

30-50 лет Старше 50 лет

Основная Женшины 13 9 22

Мужчины 14 8 22

Сравнения Женщины 15 7 22

Мужчины И 9 20

Всего 53 33 86

Основную и сопутствующую патологию диагностировали и оценивали в соответствии с классификациями, принятыми в РФ и ВОЗ. Основные заболевания пациентов, послужившие поводом к оперативному лечению, представлены в таблице 2. Как видно из нее, сопоставляемые группы существенно не различались по характеру основной патологии и частоте отдельных ее форм и, следовательно, по тем видам оперативных вмешательств, которые были выполнены пациентам, образовавшим эти группы.

Все оперативные вмешательства были проведены в плановом порядке в условиях блокады плечевого сплетения указанными выше способами.

Сопутствующая патология диагностирована у 24 пациентов (60%) группы сравнения и у 28 пациентов (70%) основной. Среди нее превалировали ИБС, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка.

Таблица 2

Основная патология у пациентов сопоставляемых групп.

Основной диагноз Основная группа (число пациентов) Группа сравнения (число пациентов) Итого

Заболевания, переломы проксимального отдела плечевой кости и их последствия 15 (34,1%) 14 (33,3%) 29

Переломы диафи-зарной части плечевой кости и их последствия 7(15,9%) 7 (16,7%) 14

Переломы и их последствия, заболевания локтевого сустава 14(31,8%) 15 (35,7%) 29

Переломы костей предплечья и их последствия 8 (18,2%) 6 (14,3%) 14

Всего 44 (100%) 42 (100%) 86

Оценка объективного статуса больных перед операцией (тяжести состояния) проведена по системе ASA.

Больные исследуемых групп существенно не различались по своему объективному статусу. Преобладали пациенты II класса (45,5% основной группы и 45,2% - группы сравнения) и III класса (45,5% и 42,9% соответственно). Коли-

чество больных, относившихся к I классу по ASA (9% основной группы и 11,9% - группы сравнения) было меньше в обеих группах. Пациенты с IV классом по ASA не входили в исследование.

Оценку развития блокады плечевого сплетения исследовали в области иннервации мышечно-кожного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Вегетативную чувствительность проверяли температурным методом, сенсорную методом «pin-prick test». Моторный блок оценивали по наличию движений мышц, иннервируемых соответствующими нервами [Р.У. Джиллиата, 1987].

Для характеристики выраженности послеоперационного болевого синдрома применяли 10-балльную визуально-аналоговую шкалу. Кроме того, в послеоперационном периоде оценивали изменения артериального давления (систолического, диастолического и среднего), а также частоты сердечных сокращений пациентов. Эти показатели и данные ВАШ изучали на следующих этапах, сравнивая полученные результаты с исходными показателями, измеренными при предоперационном осмотре анестезиолога:

на операционном столе непосредственно перед вмешательством до выполнения анестезии (оценка выраженности болевого синдрома до операции);

• через 24, 48 и 72 часов после операции (оценка интенсивности послеоперационной боли).

Исследование выраженности болевого синдрома проводили дважды в сутки около 09°° и 2100 с интервалом 12 часов перед введением обезболивающих препаратов (НПВС или опиоиды) или местного анестетика.

Для оценки выраженности болевого синдрома определяли динамику уровней «стрессовых гормонов» и гликемии. Исследования проводили в следующие временные интервалы:

• В О900до операции.

• Через 24, 48 и 72 часов после операции (оценка выраженности послеоперационной боли).

Забор крови в послеоперационном периоде проводили в 09°°, натощак, в горизонтальном положении больного, после не менее 30 минут покоя, до вве-

дения обезболивающих препаратов (НПВС или опиоиды) или местного анестетика. Концентрацию глюкозы в крови исследовали с помощью биохимического анализатора Маскотт Плюс (Великобритания) унифицированными методами с реактивами и контрольными материалами Yuman, Biotrol DCL (Канада), Biocon (Германия).

Содержание кортизола определяли иммунохемилюминисцентным методом на анализаторе «Labsystem» (Финляндия) с использованием наборов «Век-тор-Бест» (Россия); АКТГ, адреналина и норадреналина методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектированием на хроматографе Bayer (США) с использованием реактивов Sygma (США). Уровни тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием наборов фирмы «Immunotech» (Чехия) на счетчике Гамма - 2 (Россия).

Анализ газового состава крови и КОС производился на аппарате ABL-505 фирмы «Radiometer Medical».

Статистический анализ проводили с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 5.5 (Statsoft, Inc. 1999). Достоверность различий оценивали с помощью метода непараметрической статистики «Wilcoxon matched pairs test», для оценки корреляции применяли метод Spearman, а методы Фишера и Уилкоксона для оценки достоверности различий.

Результаты исследования

Первоначально был разработан новый способ блокады плечевого сплетения. Суть метода заключается в следующем.

Ориентиром места вкола иглы служила проекция межлестничного промежутка на ключицу, определяемая пальпаторно как углубление между передней и средней лестничными мышцами. На уровне этого ориентира отступали на 2 см ниже ключицы и под местной анестезией в асептических условиях вводили иглу надыгольного катетера. Направление движения иглы было строго кра-

ниальным, она проводилась непосредственно под ключицей до ощущения «провала», который свидетельствовал о проколе фасциального футляра. После этого иглу убирали и через надыгольный вводили катетер для пролонгированной блокады. Отсутствие препятствий для его введения являлось точным признаком нахождения катетера в футляре сплетения. После проведения аспираци-онной пробы вводили 20 мл 0,75% раствора ропивакаина.

Рис 1. Схема доступа для пролонгированной блокады плечевого сплетения (стрелкой указано место вкола иглы)

Одним из наиболее существенных вопросов, который надо было решить в ходе исследования, был вопрос безопасности и эффективности предложенного метода блокады плечевого сплетения. Для этого мы регистрировали осложнения, связанные с анестезией а также общие осложнения послеоперационного периода.

Преимущества разработанного способа перед подключичным по Winnie, применявшемся в группе сравнения, отражены в таблице 3.

Таблица 3

Виды и частота осложнений, связанных с анестезией,

в исследуемых группах

Осложнения Группа Сравнения Основная группа

Пневмоторакс 1 (2,7%)** 0

Пункция крупных кровеносных сосудов 4(10,5%)* 1 (2,4%)

Гематомы в месте выполнения блокады 5 (13,2%)** 0

Повреждение нервных стволов 2 (5,3%)** 0

Блокада возвратного нерва 2* (5,4%) 0

Дрожь 11 (27,5%) 12 (30%)

Тошнота и рвота 11* (27,5%) 3 (7,5%)

Итого 36 16

Примечание: * - различия между группами достоверны (Р < 0,05).

** - отличия между группами достоверны (Р < 0,01).

Как видно из таблицы, способ выполнения блокады плечевого сплетения, применяемый в основной группе, имел преимущества: была ниже частота пункций кровеносных сосудов, повреждения лёгкого и нервных стволов, блокады возвратного нерва. Это было связано с разной техникой выполнения блокад. Частота послеоперационной дрожи была сопоставимой в обеих группах. Ее

развитие мы связали с отсутствием в клинике современных средств согревания пациентов. Частота случаев тошноты и рвоты больных группы сравнения составила 27,5%, что в 4 раза больше, чем в основной группе.

Такая достоверно большая разница косвенно подтверждает неполную адекватность послеоперационного обезболивания группы сравнения, поскольку свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы (замедление перистальтики желудочно-кишечного тракта, повышение тонуса сфинктеров). Кроме того, эти эффекты усиливались вследствие применения опиоидов и нестероидных противовоспалительных средств, использовавшихся для послеоперационного обезболивания у больных этой группы.

В качестве основных факторов, определяющих тяжесть оперативного вмешательства, мы приняли характер и продолжительность оперативного вмешательства, а также операционную и дренажную кровопотерю. Продолжительность операций составила от 80 до 170 ± 7,5 минут и существенно не отличалась в обеих группах. Наибольшая интраоперационная кровопотеря была отмечена при эндопротезировании плечевого сустава (900 — 1000 мл). Средняя интраоперационная кровопотеря была 410 ± 34 ^мл. Дренажи устанавливались после эндопротезирования крупных суставов и удалялись на вторые сутки. Объём дренажной кровопотери составлял в среднем 110 ± 14млине требовал гемотрансфузии. Длительность операции и периоперационная кровопотеря определялись только видом оперативного вмешательства. Достоверных различий между группой сравнения и основной по этим показателям не отмечено.

Обострение хронических заболеваний после операций является одной из серьёзных проблем, так как имеет отрицательное влияние на течение основного заболевания, что приводит к удлинению сроков госпитализации, ухудшению результатов реабилитации.

В группе сравнения острый коронарный синдром выявлен у 2 больных, гипертонический криз у 1 больного, обострение язвенной болезни было диагностировано у 4 пациентов. В основной группе случаев обострения хронической соматической патологии не отмечено.

При оценке выраженности боли по ВАШ выяснилось, что разница в выраженности болевого синдрома у больных сопоставляемых групп до операции отсутствовала, что отражено в таблице 4.

Таблица 4

Выраженность болевого синдрома в баллах по визуально-аналоговой шкале у больных сопоставляемых групп

Время измерения Основная группа Группа сравнения

До операции 5 ±1,4 5 ±1,3

1-сутки 09:00 0,35 ± 0,05 4,76* ± 0,08

1-е сутки 21:00 0,4 ±0,03 5,6* ± 0,6

2-е сутки 09:00 0,04 ± 0,001 3,31* ±0,9

2-е сутки 21:00 0,05 ±0,005 4,1* ±0,8

3-й сутки 09:00 0,001 2,9* ± 0,7

3-й сутки 21:00 0 3,2* ± 0,9

Примечание: * - различия между группами достоверны (Р < 0,01).

Однако уже иа 1-е сутки после операции была видна достоверная разница в силе боли, в группе сравнения она была больше в 10 раз, чем в основной. Достоверные различия по этому показателю между сопоставляемыми группами отмечены до конца наблюдений. Это свидетельствует о недостаточно эффективном послеоперационном обезболивании больных группы сравнения, проводимом общепринятыми методами.

Неадекватно купируемый болевой синдром является одним из ключевых факторов периоперационного стресса и сопровождается повышением тонуса симпатической вегетативной нервной системы. Одним из проявлений является гипердинамия: повышение тонуса периферических сосудов, учащение пульса, повышение сердечного выброса.

Таблица 5

Показатели гемодинамики у пациентов основной группы

Этапы N. исследо-N. вания Показатели \ч До операции 24 часа после операции 48 часов после операции 72 часа после операции

АДс 100% 101% ±8% 98% ±4% 101,5% ±3%

АДд 100% 98% ±2% 103% ± 3,2% 97% ±2,1%

САД 100% 108,2% ±2.3% 101,7* % ± 0,3 % 98% ± 2,5%

ЧСС 100% 108,2% ± 5,3% 105,3% ± 2,8% 102,5% ± 1,6 %

Таблица б

Показатели гемодинамики у пациентов группы сравнения

Этапы исследования Показатели До операции 24 часа после операции 48 часов после операции 72 часа после операции

АДс 100% 140%* ± 14% 138%* ± 12% 124%* ± 13,2%

АДц 100% 108%* ± 2,5% 109% ±6,1 % 106%* ±4,2%

САД 100% 136%* ± 6,3 % 132%* ± 7,1 % 124%* ± 3,2 %

ЧСС 100% 126,2%* ± 5,6% 127,3%* ± 5,2% 119%* ± 1,8 %

Примечание: * - различия между группами достоверны (Р < 0,01).

У пациентов основной группы уровень АД и ЧСС повышался незначительно. Это указывает на адекватное послеоперационное обезболивание паци-

ентов основной группы. У больных группы сравнения показатели гемодинамики широко варьировали, уровень АД и ЧСС достоверно превышали исходные показатели весь срок наблюдения. Это говорит о выраженном дисбалансе вегетативной нервной системы, причиной которого является высокая активность симпато-адреналовой системы.

Одним из вариантов оценки боли является исследование по количеству введённых обезболивающих препаратов. Чем больше было введено анальгетиков, тем, соответственно, был выраженнее болевой синдром. В качестве обезболивающего препарата использовался кетопрофен внутримышечно.

В группе сравнения каждому пациенту в среднем было введено 300 мг кетопрофена (максимальная суточная доза). В основной группе применение этого препарата не потребовалось.

При сохранении болевых ощущений по ВАШ 3 балла и более после введения 300 мг кетопрофена (максимальной суточной дозы) переходили на' использование промедола 20 мг внутримышечно. В основной 1руппе введение промедола никому из пациентов не потребовалось. В группе сравнения опиои-ды были введены 4 пациентам (10%). Всё это говорит о минимальной степени выраженности болевого синдрома в основной группе.

С целью оценки результатов реабилитации после оперативного лечения в сопоставляемых группах проведено измерение объёма движений в локтевом суставе. Результаты приведены в таблице 7.

Как видно из таблицы 7, объём и амплитуда пассивных движений в локтевом суставе у пациентов основной группы была достоверно больше, чем у больных группы сравнения. Это объясняется выраженными болевыми ощущениями у больных группы сравнения.

В основной группе, благодаря эффективной продлённой блокаде, болевые ощущения были незначительными. Это позволило значительно улучшить результаты оперативного лечения в целом.

Таблица 7

Амплитуда движений в локтевом суставе после артролиза

Движение Основная группа Группа сравнения

Сгибание (град.) 53* ± 1,8 77 ±1,3

Разгибание (град.) 168* ±1,6 112 ± 1,8

Пронация\супинация (град.) 156* ±1,4 134 ±1,8

Примечание: * различия между группами достоверны (Р<0,05).

Для уточнения оценки послеоперационного болевого синдрома изучено изменение содержания в крови некоторых «стрессовых» гормонов, учитывая исключительность агрессивного воздействия хирургического вмешательства: обширное повреждение мышечного массива, кровопотеря, внедрение различных металлоконструкций в костную ткань.

Данные о динамике уровней катехоламинов, гормонов гипофизарно-глкжокортикоидной и тиреоидной оси представлены в таблице 8 и 9.

Как видно из таблицы 8, содержание «стрессовых» гормонов в крови пациентов сопоставляемых групп до операции достоверно не различалось. Однако уже с первых суток заметна тенденция к нормализации их содержания у больных основной группы, в отличие от пациентов группы сравнения. Эти данные подтверждают, что болевой синдром, влияющий на выраженность перио-перационного стресса, у пациентов основной группы был меньше, чем у больных группы сравнения.

Таблица 8

Изменение содержания катехоламинов, кортизола и АКТГ

у больных сопоставляемых групп

Временной интервал Группа К (мкг/мл) АКТГ (нг/мл) А (пг/мл) НА (пг/мл)

До операции Основная 660,43* ±68,8 2,72 ±0,6 73,6± 3,1 3625,6±86

Сравнения 625,5 ±72,5 2,9 ±0,95 72,8 ±13,3 3375,5* ±91,4

1-е сутки Основная 336 ±17,5 2,5 ±0,13 57,2 ±6,3 2599,4*±79,71

Сравнения 484,7*±49,6 4,7* ±7,5 80,9 ±16,2 2721,9 ±18,39

2-е сутки Основная 244,2* ±5,9 2,2 ±0,54 19 ±1,85 1327 ±39,6

Сравнения 362 ±26,7 3,6 ±0,42 62,2* ±5,5 2668,8 ±24,5

3-й сутки Основная 159,7 ±6,2 1,9 ±0,32 19,7 ±2,31 633 ±45,3

Сравнения 273,5* ±38 2,8 ±0,83 55,2* ±16,58 1804,6* ±14,44

Примечание: * - различия между группами достоверны (Р < 0,05).

Как видно из таблицы 9, у больных сопоставляемых групп исходный уровень гормонов «тиреоидной оси» достоверно не отличался. С первых суток наблюдались синдромы «Low ТЗ» и «Low Т4», которые были более выражены в группе сравнения, что косвенно указывает на более высокую степень операционного стресса.

Таблица 9

Показатели гормонов «тиреоидной оси» у пациентов исследуемых групп

Временной Интервал Группа ТГГ (мкМЕ/мл) ТЗ (нмоль/л) Т4 (нмоль/л)

До операции Основная 2,55*±0,27 1,7±0,05 95,6±3,3

Сравнения 2,39±0,17 1,8±0,04 99,7*±4,0

1-е сутки Основная 1,76±0,25 0,9*±0,09 52,6±6,1

Сравнения 2,41±0,35 0,6±0,05 45,8*±3,1

2-е сутки Основная 1,39*±0,18 1,2*±0,13 68,2±3,4

Сравнения 2,55±0,19 1,1±0,06 56,9*±2,9

3-й сутки Основная 1,27*±0,25 1,5*±0,06 84,5±4,1

Сравнения 2,57±0,25 1,6±0,06 79,7*±6,1

Примечание: * - различия между группами достоверны (Р < 0,05).

Таким образом, в результате исследования был разработан новый способ пролонгированной блокады плечевого сплетения, позволивший решить задачи исследования и обеспечить достижение его цели.

Выводы

1. Изобретённый способ пролонгированной блокады плечевого сплетения обеспечивает адекватную периоперационную антиноцицептивную защиту при травматичных вмешательствах на верхней конечности.

2. Успешность анестезии при применении нового способа проведения блокады

с'

плечевого сплетения составляет 100%, частота местных осложнений достоверно снижается на одну треть (Р<0,05).

3. Эффективность купирования послеоперационного болевого синдрома путем продлённой блокады плечевого сплетения подтверждается достоверно более низкими значениями визуально-аналоговой шкалы, уровней «стрессовых» гормонов, показателей гемодинамики у пациентов основной группы по отношению к данным больным группы сравнения.

4. Частота общих осложнений у пациентов при использовании пролонгированного регионарного обезболивания достоверно меньше на 11,3% (Р<0,05), чем у больных, получающих нестероидные противовоспалительные средства и опиоидные анальгетики.

5. Применение пролонгированной блокады плечевого сплетения позволяет начать реабилитацию больного после артролиза локтевого сустава с первых суток послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Использование продлённой блокады плечевого сплетения разработанным доступом показано при оперативных вмешательствах на верхней конечности для интра- и послеоперационного обезболивания в течение 3 суток.

2. При реализации блокады сплетения в положении пациента на спине (оперируемая верхняя конечность вытянута вдоль тела) в асептических условиях под местной анестезией на 2-3 см ниже ключицы на уровне проек-,

ции наружной части межлестничного промежутка на ключицу, осуществляют пункцию иглой надыгольного катетера.

3. При выполнении блокады разработанным способом иглу проводят крани-ально, она проходит подкожную клетчатку, затем проводится непосредственно под ключицей до ощущения «провала». Таким образом, игла проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, стенку фасциального футляра плечевого сплетения. После пункции иглу удаляют, и через надыгольный катетер вводят эластичный катетер, продвигая его в футляре на 2-2,5 см, удаляют надыгольный катетер, а введенный через него эластичный фиксируют к коже лейкопластырем.

4. Для развития полной блокады плечевого сплетения необходимо ввести 20 мл раствора 0,75% раствора ропивакаина, предварительно проводя ас-пирационную пробу (для исключения внутрисосудистого введения). -

5. Повторное введение такой же дозы ропивакаина показано каждые 12 часов в течение 3 суток после операции.

6. Движения в оперированном локтевом суставе после артролиза следует начинать в первые послеоперационные сутки после развития эффективной блокады плечевого сплетения.

7. Абсолютными противопоказаниями к применению методики являются непереносимость местных анестетиков и инфицирование тканей в области вкола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пат. РФ № 2289433 МПК 11 А 81 Способ доступа для блокады плечевого сплетения / Е.Г. Мамаева, A.B. Курносов, Г.И. Жабин. - 200610354/14; Заявлено 08.02.2006; Опубл. 20.12.2006 // Бюлл. Открытия. Изобретения. -2006.-№12.

2. Мамаева Е.Г. Новый способ блокады плечевого сплетения / Е.Г. Мамаева, A.B. Курносов, Д.А. Шевкуленко // Анестезиология и реаниматология. -2006.-№4.-С. 19-21.

3. Курносов A.B. Оптимальный метод обезболивания при массовом поступлении пациентов с повреждениями верхней конечности // A.B. Курносов, Е.Г. Мамаева // Мат. Конф. "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". -СПб., 2006. -С. 205-206.

4. Курносов A.B. Метод послеоперационного обезболивания больных после операций на верхней конечности / A.B. Курносов, Е.Г. Мамаева, Г.И. Жа-бин // Травматология и ортопедия России. - 2007.- №3. - С. 21.

5. Мамаева Е.Г. Безопасность регионарной анестезии при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава / Е.Г. Мамаева, М.И. Моханна, A.M. Милич-кина, A.B. Курносов, С.А, Божкова // IV Съезд Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России : Тез. докл. - СПб., 2007. - С. 111-112.

6. Мамаева Е.Г. Регионарная анестезия при эндопротезировании проксимальных отделов конечностей / Е.Г. Мамаева, М.И. Моханна, A.B. Курносов // XI Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России : Тез. докл. - СПб, 2008. - С.418 -419.

7. Курносов A.B. Случай успешного лечения ишемического повреждения нервов плечевого сплетения путём пролонгированной его блокады / A.B. Курносов, Е.Г. Мамаева, Г.И. Жабин // Вестник хирургии им. Грекова. -

2009.-№6.-С. 114.

8. Курносов A.B. Пролонгированная блокада плечевого сплетения при травматичных вмешательствах на верхней конечности / A.B. Курносов, Е.Г. Мамаева//Эфферентная терапия. - 2009. - № 3-4. - С. 113-115.

9. Мамаева Е.Г. Пролонгированная блокада плечевого сплетения / Е.Г. Мамаева, Г.И. Жабин, A.B. Курносов // Вестник интенсивной терапии. -

2010. - №5. - С94- 97.

10. Пушкарёва H.A. Рациональный выбор метода анестезии при оперативном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей / H.A. Пушкарёва, A.M. Миличкина, A.B. Курносов, В.В. Сабельников, Е.К. Шулепова, А.И. Прокопец, О.В. Злобин // Новости хирургии. - 2010. -№1.-С. 145-148.

11.Курносов A.B. Пролонгированное регионарное обезболивание при оперативном лечении повреждений и заболеваний крупных суставов и трубчатых костей верхней конечности / A.B. Курносов, Е.Г. Мамаева, Г.И. Жа-бин // Новая медицинская технология (разрешение Росздравнадзора ФС № 2009/399 от 17.12.09). - 2010. - СПб. - 12 с.

12.Курносов A.B. Анестезия, послеоперационное обезболивание и ранняя реабилитация при операциях на крупных суставах и трубчатых костях верхней конечности /A.B. Курносов, Е.Г. Мамаева, Г.И Жабин // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №1. - С. 105-108.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А адреналин

АД артериальное давление

АДс систолическое артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

АКТГ адренокортикотропный гормон

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ИБС ишемическая болезнь сердца

К кортизол

ЛФК лечебная физкультура

НА норадреналин

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ТТГ тиреотропный гормон

ТЗ трийодтиронин

Т4 тироксин

Подписано в печать 14.02.2011. Формат 60X90/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 49. Типография СПбМАПО 191015, СПб., ул. Кирочная , д.41.

Актуальность исследования:

Регионарная блокада ^плечевого сплетения является наиболее распространенным методом анестезии и послеоперационной анальгезии при вмешательствах на верхней конечности. Частота ее применения среди прочих видов обезболивания достигает 90% [Fuzier R., Tissot В., 2002]. В сочетании с анестезией отдельных кожных нервов она позволяет осуществить такие травматичные вмешательства, как эндопротезирование плечевого и локтевого суставов, остеосинтез переломов плечевой кости и другие.

Пролонгированная блокада путём катетеризации футляра плечевого сплетения позволяет снизить уровень сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга, уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома и отказаться от традиционных препаратов, используемых в качестве анальгетиков: нестероидных противовоспалительных средств, парацетамола и опиоидов.

Особенностью плечевого сплетения является его нахождение в едином фасциальном футляре, который начинается от шейных позвонков и заканчивается на уровне верхней трети плеча, что делает возможным выполнение блокады путём однократной инъекции. В современной анестезиологии существует несколько доступов к плечевому сплетению.

Межлестничный доступ. Эффективность его применения колеблется от 79% [Gray BP., 2003] до 97% [Tamosiunas R., 2004]. Использование данного доступа для катетеризации футляра плечевого сплетения с целью послеоперационного обезболивания дает хорошие результаты [Loveland R., 2005]. Однако при его применении возможен ряд серьёзных осложнений. К ним относятся пункция позвоночной артерии и последующее внутрисосудистое введение местного анестетика (0,8% - 1,2%) [Reinikainen М., 2003]; возникновение высокого центрального блока (0,4% - 0,6%) [Fournier R., 2006]; блокада звездчатого узла и развитие синдрома Клода-Горнера-Бернара (4%-71,31%) [Baeza Gil С., 2004; Estany Raluy Е., 2004]; блокада возвратного гортанного нерва (до 9%)

Raluy E., 2004]; блокада диафрагмального нерва с развитием одностороннего паралича диафрагмы (95,7% - 100%) [Campo L., 2004; Gil С., 2004; Hayashi К., 2002; Kaya G., 2005].

Надключичный доступ. Известны различные варианты этого доступа, разработанные разными авторами [Kulenkampff D., 1913; Winnie А., 1973; «по отвесу»]. Надключичная блокада сплетения обеспечивает эффективную анальгезию верхней конечности от области плечевого сустава до кисти. К недостаткам данного способа относят возможность пункции артерии (25,6%), блокады возвратного гортанного нерва (1,3%), развития синдрома Клода-Горнера-Бернара (64,1%), риск травмы легкого и развития пневмоторакса (0,5% - 6%) [Gentiii ME., 2002]. Возможность стабильного стояния катетера в футляре сплетения крайне низкая.

Подключичный доступ. В медицине существует несколько его вариаций [Raj Р., 1973; Mehrkens Н., 1995]. Доступ обеспечивает уровень анестезии от плечевого сустава до кончиков пальцев и даёт относительно удовлетворительные условия для катетеризации плечевого сплетения. Технические проблемы его применения заключаются в высокой вариабельности прохождения сплетения на этом уровне, что требует обязательного применения аппаратуры для его выполнения и приводит к удлинению времени проведения манипуляции. К осложнениям относят высокий риск травмы лёгкого с развитием пневмоторакса (2%) [Ekatodramis G., 2002].

Подмышечный доступ. Этот доступ является очень распространённым (50% среди всех выполняемых блокад) [Fuzier R., 2002]. Он исключает риск травмы легкого и развитие пневмоторакса. Недостатками данного способа являются необходимость отдельной блокады мышечно-кожного, медиального нерва плеча и реберно-плечевого нерва при вмешательствах на плече и предплечье [Chang G., 2005]. Кроме того, на уровне дистальной части фасциального футляра, существует множество перемычек [Partridge BL., 1987], препятствующих распространению местного анестетика [Klaastad О., 2002]. Вследствие этого для повышения эффективности подмышечного блока применяют методику множественных инъекций [Perris TM., 2003; Handoll H.H., 2006]. Единственным опасным осложнением является внутрисосудистое введение местного анестетика с развитием системной токсической реакции [Pirotta D., 2002; Dhileepan S., 2003]. Возможность устойчивого стояния катетера для пролонгированного обезболивания весьма низкая.

Для верификации расположения иглы при блокаде плечевого сплетения используются несколько приемов.

Паравазальный метод основан на анатомии плечевого сплетения. Артерия и структуры нервного сплетения находятся в едином фасциальном футляре при надключичном и подмышечном доступах. Иглу помещают рядом с артерией, основываясь на передаче пульсации на павильон иглы. Однако при такой методике высока вероятность пункции артерии с непреднамеренным введением местного анестетика в кровеносное русло.

Метод поиска парестезий иглой залючается в контакте с нервом, что приводит к его стимуляции и в иннервируемом дерматоме возникают соответствующие неприятные ощущения. Такая методика сопряжена с риском повреждения нервов. С целью снижения подобных осложнений предложено использовать нейростимулятор [Raj Р., 1980]. Отсутствие непосредственного контакта иглы с нервом должно исключать его повреждение. Однако на практике даже при использовании нейростимулятора возникают неврологические расстройства [Ека-todramis G., 2001; Klein S.M., 2002; Borgeat А., 2003].

Методика использования ультразвука для локации нервных структур, основана на различной способности мягких тканей поглощать и отражать звуковые волны. Вначале датчик испускает серию ультразвуковых волн (частота 1-10 кГц), затем принимает сигнал, формирую изображение. Более плотные структуры (сухожилие, кость) с высокой степенью отражения выглядят более яркими, менее плотные (полости) — тёмными. Такой метод требует применение специальной дорогостоящей аппаратуры, технически сложен и требует специального обучения.

Как следует из сказанного выше, в настоящее время не существует абсолютно безопасных и простых методов проведения блокады плечевого сплетения, обеспечивающей пролонгированную анестезию всей верхней конечности.

Изложенное стало основанием выполнения настоящего исследования, актуальность которого обусловлена необходимостью разработки нового доступа для осуществления пролонгированной блокады плечевого сплетения, позволяющего вызвать адекватую анестезию и аналгезию всей верхней конечности и снизить частоту осложнений, связанных с такой блокадой из других доступов (высокий центральный блок, пневмоторакс, повреждение нервных структур, сосудов, миграция катетера, непреднамеренная интравазальная инъекция и прочее). Кроме того, применение такого доступа для продлённой регионарной блокады плечевого сплетения без риска миграции катетера в послеоперационном периоде позволяет начинать движения в локтевом суставе в первые сутки после операции, что улучшает результаты оперативного лечения. Цель исследования: Повысить эффективность и безопасность анестезии, послеоперационного обезболивания и ранней реабилитации больных, оперированных на крупных суставах и трубчатых костях верхней конечности. Задачи исследования

1. Разработать новый способ пролонгированной блокады плечевого сплетения.

2. Изучить безопасность и эффективность проведения анестезиологического пособия разработанным способом, сравнив их с таковыми при блокаде плечевого сплетения по Winnie.

3. Оценить эффективность лечения послеоперационного болевого синдрома по изменениям показателей визуально-аналоговой шкалы, гемодинамики, гликемии, уровней стрессовых гормонов у пациентов, которым применялась продлённая блокада плечевого сплетения по разработанной методике, и сравнить их с таковыми у больных, получавших стандартную послеоперационную анальгезию (нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды).

4. Изучить частоту общих осложнений у пациентов при стандартном послеоперационном обезболивании и при использовании разработанной продлённой блокады плечевого сплетения.

5. Исследовать с помощью клинического метода ближайшие результаты ранней реабилитации после артролиза локтевого сустава у пациентов, получавших послеоперационное обезболивание с помощью пролонгированной блокады плечевого сплетения и сопоставить их с результатами больных группы сравнения.

Научная новизна исследования.

На уровне изобретения разработан, апробирован и внедрен в клиниче скую практику новый метод продлённой блокады плечевого сплетения, позволивший снизить частоту ее осложнений, а также проводить послеоперационную анальгезию и раннюю реабилитацию при вмешательствах на локтевом суставе.

С помощью клинических и биохимических критериев оценена эффективность блокады ноцицептивной импульсации и безопасность предлагаемой методики у пациентов, подвергшихся оперативному лечению при заболеваниях и травмах костей и крупных суставов верхней конечности.

Практическая значимость. Предложен новый способ блокады плечевого сплетения для анестезии и послеоперационной анальгезии при операциях на верхней конечности.

Доказана более высокая эффективность предложенного способа блокады плечевого сплетения по сравнении с известными.

Установлено, что у пациентов, оперированных по поводу повреждений и заболеваний крупных суставов и длинных трубчатых костей верхней конечности, улучшаются результаты лечения за счёт снижения частоты периоперационных осложнений и повышения эффективности ранней реабилитации при артролизе локтевого сустава.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 121 странице текста, состоит из введения, 5 глав, содержащих данные литературы, относящиеся к современному представлению о болевом синдроме, методах его оценки, видах и способах регионарной блокады плечевого сплетения, о материалах и методах исследования, собственные данные о разработанной методике продлённой регионарной блокады, её применении для снижения частоты осложнений анестезиологического пособия, выраженности послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации при вмешательствах на локтевом суставе; заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает в себя 256 источников, из них 63 отечественных и 193 зарубежных. Диссертация содержит 4 рисунка, 23 таблицы и 1 схему.

Выводы

1. Изобретённый способ пролонгированной блокады плечевого сплетения обеспечивает адекватную периоперационную антиноцицептивную защиту при травматичных вмешательствах на верхней конечности.

2. Успешность анестезии при применении нового способа проведения блокады плечевого сплетения составляет 100%, частота местных осложнений достоверно снижается на одну треть (Р<0,05).

3. Эффективность купирования послеоперационного болевого синдрома путем продлённой блокады плечевого сплетения подтверждается достоверно более низкими значениями визуально-аналоговой шкалы, уровней «стрессовых» гормонов, показателей гемодинамики у пациентов основной группы по отношению к данным больным группы сравнения.

4. Частота общих осложнений у пациентов при использовании пролонгированного регионарного обезболивания достоверно меньше на 11,3% (Р<0,05), чем у больных, получающих нестероидные противовоспалительные средства и опиоидные анальгетики.

5. Применение пролонгированной блокады плечевого сплетения позволяет начать реабилитацию больного после артролиза локтевого сустава с первых суток послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Использование продлённой блокады плечевого сплетения разработанным доступом показано при оперативных вмешательствах на верхней конечности для интра- и послеоперационного обезболивания в течение 3 суток.

2. При реализации блокады сплетения в положении пациента на спине (оперируемая верхняя конечность вытянута вдоль тела) в асептических условиях под местной анестезией на 2-3 см ниже ключицы на уровне проекции наружной части межлестничного промежутка на ключицу, осуществляют пункцию иглой надыгольного катетера.

3. При выполнении блокады разработанным способом иглу проводят краниально, она проходит подкожную клетчатку, затем проводится непосредственно под ключицей до ощущения «провала». Таким образом, игла проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, стенку фасциального футляра плечевого сплетения. После пункции иглу удаляют, и через надыгольный катетер вводят эластичный катетер, продвигая его в футляре на 2-2,5 см, удаляют надыгольный катетер, а введенный через него эластичный фиксируют к коже лейкопластырем.

4. Для развития полной блокады плечевого сплетения необходимо ввести 20 мл раствора 0,75% раствора ропивакаина, предварительно проводя аспирационную пробу (для исключения внутрисосудистого введения).

5. Повторное введение такой же дозы ропивакаина показано каждые 12 часов в течение 3 суток после операции.

6. Движения в оперированном локтевом суставе после артролиза следует начинать в первые послеоперационные сутки после развития эффективной блокады плечевого сплетения.

7. Абсолютными противопоказаниями к применению методики являются непереносимость местных анестетиков и инфицирование тканей в области вкола.