Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивно-восстановительное лечение последствий повреждений локтевого сустава с применением аппарата Илизарова

На правах рукописи

Солдатов Юрий Петрович

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙЛОКТЕВОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА ИЛИЗАРОВА

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган - 2004 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Макушин Вадим Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич доктор медицинских наук Прохоренко Валерий Михайлович

доктор медицинских наук Реутов Александр Иванович

Ведущая организация: Государственное учреждение Российский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, г. Санкт-Петербург, Россия

Защита диссертации состоится » (Ы/Д/^Д 2004 г. на

заседании диссертационного совета Д 108.079.01 при Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (г. Курган, ул. М. Ульяновой, 5)

Автореферат разослан « Mj

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Локтевой сустав, как орган движения верхней конечности и выполнения трудовых навыков, является важным в биомеханической системе человека. Нередко повреждения верхней конечности приводят к снижению качества жизни пострадавших в связи с возникновением деформаций, тяжелых контрактур, анкилозов, остеоартрозов локтевого сустава и, как следствие их, болевого синдрома (КУ Isakova и др., 1997).

Согласно литературным источникам, среди различных повреждений верхней конечности травмы локтевого сустава наиболее частые и составляют 40-50% от всех травм опорно-двигательной системы (В.Т. Стужина, 1997). При этом контрактуры локтевого сустава составляют от 12,5 до 58,3% при не осложненных переломах и 82% - при осложненных (А. А. Титов, 1998; СИ. Мальцев, В.А. Аверкиев, 1999).

Наиболее тяжелым осложнением травм и лечебного процесса является оссификация тканей сустава (И.Е. Никитюк, Н.А. Овсянкин, 1996), которая трудно поддается лечению.

Остается высоким процент (до 15%) возникновения околосуставных деформаций локтевого сустава после травматических и микробных повреждений сустава, особенно в детском возрасте (Ю.К. Илюшенко, 1990). Часто при последствиях повреждений локтевого сустава развивается остеоартроз с выраженным болевым синдромом, который К.И. ШапирО'С соавт. (1998) выявили в 60% случаев.

Распространенными диагностическими методами являются рентгенография, рентгеноконтрастная артрография, компьютерная томография и тепловизионное исследование. Учитывая анатомические особенности строения локтевого сустава, сложность конфигурации его костных образований, исследователи вынуждены использовать для диагностических целей дорогостоящие приборы. Поэтому поиск неинвазивных, не дорогостоящих, но высокоинформативных способов диагностики заболеваний локтевого сустава является важным направлением в исследовательской работе.

. Результаты реабилитационного лечения пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава часто не удовлетворяют хирургов. Так, по данным А.Н. Кондрашева и И.В. Бойко (1991) удовлетворительные и плохие результаты реабилитации отмечаются у 40% пациентов, а 18-20% остаются стойкими инвалидами. B.F. Моггеу (1990) определил, что осложнения после оперативного лечения больных с контрактурами локтевого сустава составляют 27%.

Внедрение в практическое здравоохранение аппаратов чрескостной фиксации (М.В. Волков, О.В. Оганесян, 1986,1992; Н.А. Алиев, А.Г. Алиев, Д.Н. Алиев, 1989; Ф.И. Горня, В.И. Иванов, Б.Н. Балашев, 1991; СБ. Королев, 1994; Ю.П. Солдатов, 1С.И. Мад£Ц£в^В-Л»-Аверкивв, 9 ;

г~еос. НАЦИОНАЛЫ»*»»

БИЬЛИОТСК* I 3

«

Ph. Gicquel, В. De Billy, Cl. Karger и др., 2000; O.B. Оганесян, Н.В. Селезнев, В.В. Троценко, 2002; О.В. Оганесян, Н.В. Селезнев, 2003) позволило повысить результативность лечения пациентов. Однако применение существующих шарнирно-дистракционных аппаратов для устранения контрактур и различных деформаций технически сложно из-за трудности определения оси сустава и не всегда эффективно. Отсутствие универсальности существующих аппаратов ограничивает их применение для стабильного остеосинтеза и пространственного перемещения костей. Окончательно нерешен вопрос о сроках начала оперативного лечения последствий повреждений локтевого сустава после травмы. Также не разрешены проблемы, касающиеся послеоперационного ведения больных, в том числе сроков начала разработки сустава, профилактики различных осложнений. Остаются неразрешенными вопросы, касающиеся применения аппарата Илизарова при лечении больных с деформациями, остеоартрозами, анкилозами, застарелыми вывихами костей локтевого сустава. Данные положения определили ряд научно-исследовательских задач в плане дальнейшей разработки способов, методов лечения больных с последствиями повреждений области локтевого сустава и обоснования системы реконструктивно-восстановительного лечения с применением аппарата Илизарова.

Цель исследования: разработать и обосновать новые технологии вне- и внутрисуставных операций, повышающих эффективность хирургической реабилитации при лечении больных с последствиями повреждений локтевого сустава.

Задачи исследования:

1. Методами лучевой диагностики (рентгенографии, ультрасонографии, двуфотонной абсорбциометрии, радионуклидного и тепловизионного исследований) изучить анатомические, функциональные изменения тканевых структур локтевого сустава у больных с последствиями его повреждений;

2. Определить основополагающие анатомо-функциональные, биомеханические факторы, влияющие на выбор оперативной методики лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава, и выработать дифференцированные показания к методикам остеосинтеза;

3. По показателям радионуклидных исследований локтевого сустава у больных с контрактурами установить оптимальные сроки внутрисуставных методик оперативного лечения;

4. Усовершенствовать известные и разработать косые способы и устройства для лечения больных в зависимости от анатомо-функциональных нарушений;

5. Определить ошибки и осложнения у больных в процессе реабилитации, выработать методы их лечения и профилактики;

6. Изучить ближайшие, отдаленные исходы и эффективность реконструктивно-восстановительного лечения;

7. Разработать и обосновать систему реконструктивно-восстановительного лечения больных с применением аппарата Илизарова при последствиях повреждений локтевого сустава.

Выносимые на защиту положения:

1. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями повреждений локтевого сустава представляет единство диагностических, технологических и функциональных мероприятий, составляющих систему медицинской реабилитации с высокой анатомо-функциональной результативностью;

2. Внедрение разработанной системы реабилитационных мероприятий в клиническую практику лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава позволяет снизить процент неудач, ошибок и осложнений.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе клинических отделений Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова. Изучен процесс реабилитации у 177 больных (179 суставов) с последствиями механической и микробной травмы верхней конечности (из них по новым методикам - 127 пациентов): контрактурами -(100 человек), анкилозами (19 больных), варусной и вальгусной деформацией локтевого сустава (27 пациентов), застарелыми вывихами костей локтевого сустава (7 больных), псевдоартрозом локтевого отростка (5 человек), остеоартрозом локтевого сустава I-II стадией с болевым синдромом и нарушением функции (19 больных). Пациенты находились на лечении в период с 1972 по 2003 год. Использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, математического, физиологического, ультразвукового, радионуклидного, тепловизионного исследований, а также метод двуфотонной абсорбциометрии.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium-1. Результаты исследований обработаны статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями.

Оценку результатов лечения изучали комплексно, по совокупности анатомо-функциональных признаков реабилитации, с помощью таблиц балльной оценки реабилитационных мероприятий в ближайшие (до одного года) и в отдаленные (более одного года) сроки после выписки больных из стационара. В таблицы были включены следующие признаки: наличие и характер болевого синдрома в локтевом суставе, изменение силы мышц

сгибателей и разгибателей предплечья, динамика нейрососудистых нарушений верхней конечности, амплитуда движений в локтевом суставе, коэффициенты и показатели увеличения объема движений, изменение трудоспособности, данные рентгенографии (динамика признаков остеоартроза, наличие оссификации, характер суставных поверхностей).

У больных с деформациями, контрактурами, застарелыми вывихами локтевого сустава и псевдоартрозами локтевого отростка каждый признак таблицы имел показатели в баллах от 0 до 3. Хорошим результатом лечения считали увеличение амплитуды движений в локтевом суставе на 75100% от дефицита его объема при отсутствии болевого синдрома, нейрососудистых нарушений, усугубления признаков остеоартроза, снижения силы мышц сгибателей и разгибателей предплечья при условии восстановления трудоспособности. Сумма показателей соответствовала 1421 баллу. Удовлетворительный результат реабилитации характеризовался улучшением функции локтевого сустава, отсутствием болей, нейрососудистых нарушений, усугубления остеоартроза, отрицательной динамики со стороны силы мышц верхней конечности и сохранением трудоспособности. Сумма показателей составила 8-13 баллов. К плохим результатам лечения относили случаи отсутствия увеличения амплитуды движений в локтевом суставе, возникновения болевого синдрома, усугубления признаков остеоартроза, снижения трудоспособности. Больные нуждались в последующем восстановительном лечении. Показатель соответствовал 0-7 баллам.

У больных остеоартрозом локтевого сустава каждый признак таблицы соответствовал 0, 1 или 2 баллам. Хорошим результатом лечения соответствовала сумма баллов показателей равная 9 - 12, удовлетворительным - 7 - 8 и неудовлетворительным - 0 - 6.

При анкилозе локтевого сустава результат лечения оценивали как удовлетворительный (отсутствие болевого синдрома, признаков невропатии, нестабильности в локтевом суставе, отрицательной динамики со стороны силы мышц сгибателей и разгибателей предплечья; увеличение амплитуды активных движений на 45° и более) или неудовлетворительный (при наличии одного из перечисленных выше признаков и увеличении амплитуды движений в локтевом суставе менее чем на 45°).

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования. На основе механобиологических закономерностей репаративной регенерации тканей, биомеханических характеристик верхней конечности впервые выработана система лечебно-реабилитационных мероприятий с применением рациональных компоновок аппарата Илизарова у больных с последствиями повреждений локтевого сустава.

Предложены способы определения причин нарушения функции локтевого сустава, основанные на ультрасонографии и двуфотонной абсорбциометрии. Впервые по данным ультрасонографии изучены

анатомические изменения ямки локтевого отростка при контрактурах и остеоартрозах.

Уточнены и обоснованы оптимальные сроки начала оперативного лечения больных с контрактурами. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые рациональные методики диагностики и оперативного лечения пациентов с последствиями травм локтевого сустава, оптимальные устройства и компоновки аппарата Илизарова для лечения данного контингента больных (способ ультразвукового исследования ямки локтевого отростка, заявка № 95113127, приоритет от 20.07.95.; способ диагностики контрактур локтевого сустава, патент 2136208 РФ; устройство для устранения контрактур локтевого сустава, свидетельство № 1420 РФ; направляющее устройство для остеотомии, свидетельство № 3542 РФ; устройство для лечения локтевого сустава, свидетельство № 12958 РФ; устройство для лечения локтевого сустава, патент 35968 РФ; способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава, патент 2074666 РФ; способ лечения деформирующего артроза локтевого сустава, патент 2150909 РФ; способ лечения больных с контрактурами локтевого сустава, патент 2177753 РФ; способ восстановления функции локтевого сустава, патент 2198613 РФ; способ хирургического лечения несращений локтевого отростка, патент 2225177 РФ; способ лечения застарелого вывиха головки лучевой кости и устройство для его осуществления, заявка № 2002129070, приоритет от 30.10.02.). Определены дифференцированные показания к применению рациональных компоновок аппарата Илизарова, методик оперативного лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава. Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений.

Технические решения и новизна разработок защищены 10 патентами на изобретения и свидетельствами на полезные модели, двумя приоритетными справками на предполагаемые изобретения и полезные модели, свидетельством об официальной регистрации программы для ЭВМ (свидетельство № 990793 РФ), 31 удостоверением на рационализаторские предложения, направленными на усовершенствование технологий остеосинтеза, оперативных вмешательств, предоперационного обследования, послеоперационного ведения пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. В процессе исследований выработано пособие для врачей ортопедов-травматологов, позволяющее применять и улучшать качество лечения больных с данной патологией. Материалы диссертации включены в программу последипломного образования врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации Тюменской медицинской академии (г. Курган). Разработанные методики лечения внедрены в практическую деятельность клиники РНЦ «ВТО» им. академика

Г.А. Илизарова, городской клинической больницы № 9 и ожогового центра г. Саратова, опубликованы в монографиях «Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова)» (В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев, Ю.П. Солдатов. - Курган: ИПП «Зауралье», 2001.- 406 с.) и «Pseudarthrosis, Defects of the Long Bones of Upper Limb and Contractures of the Elbow» (V.I. Shevtsov, V.D. Makushin, L.M. Kuftyrev, Y.P. Soldatov. - Kurgan, 2002. - 413 p.).

Апробация и публикация основных положений исследования. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговых научных конференциях РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова в 1994, 1995, 2000 гг., на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 1997, 1999, 2003 гг., на научно-практической конференции врачей Курганской области в 1994, 1997-2003 гг., на итоговой научной конференции НИЦТ "ВТО" в г. Казани в 1994 г., на региональной конференции в г. Омске в 1998 г., на конференции в г. Барнауле в 1999 г., на международных и всероссийских конференциях в г. Кургане в 2000, 2002 -2004 гг., на международных конгрессах в г. С. Петербурге в 1997, 1998,2003 гг., на 7 международном конгрессе AOLF (Ливан, Бейрут) в 2000 г.

По теме диссертации опубликовано 75 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, в том числе пособие для врачей, монография (на английском и русском языках). Подготовлены методические рекомендации.

В 1996 г. фрагмент диссертационного исследования по внесуставной оперативной мобилизации локтевого сустава отмечен дипломом Фонда Илизарова.

Научно-исследовательская работа, посвященная лечению больных с контрактурами локтевого сустава, в 1997 г. удостоена стипендии Французского общества травматологов-ортопедов (SO.F.C.O.T., Париж).

По результатам конкурса на конференции молодых ученых 20-21 апреля 2000 г. (ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, г. Москва) научная работа, посвященная восстановлению функции локтевого сустава при артрогенных контрактурах, отмечена почетной грамотой.

За монографию «Псевдоартрозы, дефекты длинных трубчатых костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава» соискатель в 2004 г. награжден дипломом лауреата премии Губернатора Курганской области в сфере науки, техники и инновационной деятельности.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, пяти приложений и изложена на 319 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 134 рисунками и 78 таблицами. Список литературы включает 277 работ, из них отечественных - 225, зарубежных - 52.

Диссертация выполнена по плану НИР ГУ Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика ГЛ. Илизарова (номер госрегистрации 01.99.0009263).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наибольшее количество больных с последствиями повреждений локтевого сустава составили пациенты трудоспособного возраста от 17 до 44 лет (54,8%). Инвалидность соответствовала 13,6%. Преобладающее количество пораженных суставов было после переломов мыщелка плечевой кости и его блока (29,6%), вывихов и переломовывихов костей предплечья (20,1%). Давность заболевания составила один мес. — 24 года. Более половины случаев (57,5%) соответствовали срокам один год - 6 лет после травмы. Ранее по месту жительства 108 пациентам (61%) применено консервативное и оперативное лечение последствий повреждений локтевого сустава, которое оказалось безуспешным.

В результате клинико-рентгенологического исследования отмечено, что к резкому ограничению движений в локтевом суставе наиболее часто приводили надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы плечевой кости (32,2%), переломы отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой (14,9%), вывихи и переломовывихи костей предплечья (11,6%). Одними из причин нарушения функции сустава явились изменение формы и глубины ямок отростков локтевой кости за счет оссификации и остеофитов (48,6%), децентрация локтевого отростка по отношению к его ямке в сочетании с явлениями деформирующего артроза (32,4%), гипертрофия и деформация отростков локтевой и головки лучевой костей (17,3%).

Варусная деформация локтевого сустава у исследуемых больных (11,3%) образовалась после чрезмыщелковых переломов плечевой кости и переломовывихов костей предплечья. Валыусная деформация (4%) сформировалась после перелома наружного надмыщелка, головчатого возвышения плечевой кости, переломов головки, шейки лучевой кости и гематогенного остеомиелита костей предплечья. Переломы локтевого отростка явились причинами образования псевдоартроза у пяти пациентов.

В 67% случаев от всех пораженных суставов дефицит амплитуды движений составил 65-140°. Установка предплечья в локтевом суставе у

больных с анкилозами соответствовала разгибанию 75-155° (120+5°), супинации 0-70° (33±13°).

Клинико-рентгенологические признаки остеоартроза локтевого сустава выявлены у 91 больного (51%) в возрасте от 13 до 66 лет. Пациентов беспокоили боли в суставе, снижение функции руки. У 77 больных остеоартроз образовался после около- и внутрисуставных переломов, у 14 пациентов был связан с профессиональной и спортивной деятельностью (вибрация, резкие движения в суставе, длительные физические перегрузки верхней конечности).

По клинико-рентгенологическим признакам у больных остеоартрозом локтевого сустава были отмечены три стадии заболевания (Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, Т.Ю. Карасева, 2000). Первая стадия (2 пациента) характеризовалась наличием ноющей или тянущей боли по передней поверхности локтевого сустава после физической нагрузки, нередко беспокоили "ночные" боли. На рентгенограммах визуализировалась равномерная суставная щель. При второй стадии заболевания (54 больных) боли в суставе наблюдались при максимальном сгибании и разгибании, при физической нагрузке, отмечались "ночные" и миофасциальные боли (преимущественно в области плечелучевой мышцы). Ограничение разгибания соответствовало 10-30°. В зависимости от длительности заболевания присутствовала атрофия мышц верхней конечности. На рентгенограммах прослеживались децентрация или умеренная инконгруэнтность суставных поверхностей, краевые костные разрастания, склероз суставных площадок смежных костей. Третья стадия (35 пациентов) проявлялась болевым синдромом и "хрустом" при движении в суставе, нарушением сгибательной и разгибательной функции сустава со снижением амплитуды движений на 30° и более. Нередко наблюдалось ограничение супинационных движений. При давности заболевания более одного года отмечали атрофию мышц верхней конечности, явления невропатии локтевого или лучевого нервов. Рентгенологическим методом исследования выявлялись сужение суставной щели (за счет костных разрастаний), склероз смежных отделов сочленяющихся костей, кистевидная перестройка метафизов плечевой и локтевой костей, внутрисуставные тела, нередко остеопороз костей.

Ультразвуковое обследование локтевых суставов выполнено у 59 больных с последствиями повреждений локтевого сустава (контрактуры, остеоартроз, деформации). Применяли ультразвуковые диагностические приборы фирмы "ALOCA Co., Ltd": SSD-650 и фирмы "Siemens" - Sonoline SI-450. Обнаружено, что ямка локтевого отростка на интактном (здоровом) суставе в среднем имела следующие параметры: ширина соответствовала 22,3±0,8 мм, длина - 20,3±0,3 мм, глубина (при поперечном сканировании) -8,2±0,9 мм. Контуры ямки были близки к форме трапеции при поперечной ориентации звуковода и клина - при продольном сканировании. У больных с

артрогенной контрактурой, обусловленной инконгруэнтностью заднего отдела локтевого сустава, выявлено уменьшение размеров ямки относительно параметров на контралатеральном суставе на 15-57%. Патологическими изменениями ямки локтевого отростка у больных с контрактурами по данным ультрасонографии явились ее деформация и оссификация (57,6% случаев), эхопозитивные включения (39% случаев), повышение плотности тканей ямки (20,3% случаев). Также методом ультрасонографии выявлено, что у больных с остеоартрозом локтевого сустава, возникшем в результате постоянных физических перегрузок или после переломов, края ямки при II стадии заболевания выглядели волнистыми, при III стадии - ступенчатыми, причем глубина ямки была снижена. Разработанный способ ультрасонографии локтевого сустава (заявка № 95113127РФ, приоритет от 20.07.95.) позволил внедрить его в практику лечения больных с этой тяжелой патологией в качестве предоперационного исследования и для решения ряда вопросов при проведении реабилитационных мероприятий.

Результаты визуального и количественного сравнительного анализа структуры мышц плеча и предплечья, исследованных методом ультрасонографии у 19 больных с последствиями повреждений локтевого сустава (контрактуры и деформации), показали, что воспалительные и дистрофические процессы, а также выраженные патологические изменения в мышцах верхней конечности отсутствовали.

Минеральную плотность костной ткани мыщелка плечевой кости определяли на дихроматическом костном денситометре фирмы Norland (США) методом двуфотонной абсорбциометрии, который применен у 38 больных (36 здоровых и 40 пораженных суставов) с посттравматическими односторонними и двусторонними (два человека) контрактурами локтевого сустава. Отмечено, что на интактной конечности минеральная плотность области ямки локтевого отростка колебалась от 0,436 до 1,226 г/см2, что объясняется вариабельностью толщины дна ямки. У взрослых больных (1950 лет) с контрактурой локтевого сустава без рентгенологических признаков оссификации ямок отростков локтевой кости минеральная плотность составляла 0,364-1,445 г/см2, а при наличии оссификации она соответствовала 0,547-1,994 г/см2 и была в 1,5-1,9 раза больше по сравнению с контралатеральной конечностью.

Учитывая индивидуальность минерализации костной ткани, для сравнения минеральной плотности было предложено применять относительные величины - отношение минеральной плотности метадиафиза плечевой кости и ямок отростков локтевой кости пораженной конечности к соответствующим показателям па интактной конечности. Коэффициент минерализации ямок отростков локтевой кости при контрактурах у детей 7-12 лет не зависел от наличия оссификации тканей локтевого сустава и составлял 0,82 - 1,29. У детей 13-18 лет и у взрослых при контрактурах без оссификации коэффициент не превышал 0,63 у

мужчин и 0,77 - у женшин. При незрелой оссификации он оказался более 0,76 у мужчин и более 0,81 у женщин, т.е. минеральная плотность ямок составляла 2/3 и более от минеральной плотности метадиафиза плечевой кости. При зрелых оссификатах коэффициент соответствовал 0,48 - 0,65. Предложенные коэффициенты учитывали при показаниях к оперативному лечению, включающему артротомию, которое проводили при показателях минерализации ямок отростков локтевой кости ниже 0,8 (Патент 2136208 РФ).

Радионуклидное исследование выполнено с применением гаммы-камеры ЭМТ и радиоактивного нуклида технеция (99тТс - технефор) у 23 больных (35 исследований) с последствиями повреждений локтевого сустава с давностью заболевания до одного года, 1-1,5 года и более двух лет. Изучены интенсивность кровотока в области локтевого сустава и минерального обмена костной ткани локтевого отростка, дистального отдела плечевой кости, проксимального отдела локтевой кости и средних отделов диафизов плечевой и локтевой костей. Результаты исследования оценивали по локализации очагов гиперфиксации нуклида и выражали в процентах от нормы. Из результатов радиоинуклидного исследования следует, что минеральный обмен в костной ткани локтевого сустава у больных с посттравматической контрактурой был повышен в три-четыре раза по сравнению с нормой в сроках до одного года после травмы, затем постепенно снижался и оставался стабильным, но выше нормы, особенно в области локтевого отростка (на 227-244%), через два года после травмы. Повышение минерального обмена можно объяснить продолжением асептического воспалительного процесса в тканях сустава и проявлением остеоартроза. Поэтому после травмы локтевого сустава остается высокий риск возникновения оссификации и остеофитов, который постепенно снижается, но остается повышенным в области локтевого отростка.

Тепловизионное исследование проведено у И пациентов на тепловизоре "Радуга" с помощью компьютерной диагностической системы '"Ша - 96" (С. Петербург). Регистрировались серии термограмм (латеральная, медиальная, дорсальная, вентральная поверхности локтевого сустава) интактной и пораженной конечности. На термограммах области локтевой ямки (вентральная поверхность локтевого сустава) у 11 пациентов с деформирующим артрозом локтевого сустава и ложным суставом локтевого отростка (срок после травмы - один год) зарегистрирована умеренная термоасимметрия (Д1° = 0,2 - 0,5°). У всех больных с давностью заболевания до одного года в проекции ямки локтевого отростка мыщелка плечевой кости наблюдалась зона разлитой гиперемии распространяющаяся на заднелатсральную и заднемедиальную поверхности пораженного сустава. Интенсивность инфракрасного излучения тканей локтевого сустава зависела от давности заболевания и снижалась через один год после травмы. Это можно расценить как продолжение в этих сроках асептического воспаления в тканях сустава, посттравматического

рубцевания. На основе исследования • заключено, что процессы асептического воспаления и рубцевания тканей локтевого сустава могут считаться законченными только через 1-1,5 года после травмы. При асимметрии более одного градуса целесообразно проводить консервативное лечение.

Проанализированы результаты комплексного

электрофизиологического обследования пораженной и интактной конечностей у 59 больных с посттравматическими контрактурами, анкилозами, деформациями и остеоартрозами локтевого сустава. Использованы методы глобальной и стимуляционной электромиографии и кистевой динамометрии. Объекты исследования: m. biceps br., m. triceps br., т. brachioradialis, т. flexor carpi radialis, т. flexor carpi ulnaris. Ограничение подвижности в локтевом суставе, по данным электромиографии, влияли на функциональные характеристики мышц верхней конечности. Дефицит нагрузки, связанный с длительной суставной недостаточностью, в несколько большей степени воздействовал на функциональные характеристики мышц плеча, чем предплечья. Сила кистевого схвата на стороне поражения была снижена и составляла 74,4% от показателя на контралатеральной конечности.

Исследования рентгенанатомии локтевого сустава у 37 больных (74 суставов) показали, что ангулометрические показатели функции локтевого сустава находятся в прямой зависимости от локализации костных препятствий движениям. Определение локализации патологической ткани сустава по дефициту амплитуды движения и ее подтверждение при дополнительных методах исследования обуславливали выбор соответствующей тактики оперативного лечения пациентов. На основании изучения угловых характеристик локтевого сустава выявлено, что величина амплитуды движений зависела от анатомического строения блока плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости и была равна разности величин центрального угла блока плечевой кости и центрального угла блоковидной вырезки, что соответствовало 140 -160°. Вариабельность амплитуды движений в локтевом суставе была обусловлена и величиной центрального угла дистального отдела костной перегородки между ямками отростков локтевой кости, которая у пациентов без патологии сустава соответствовала 20-30°. Возможная величина угла ограничения движения на разгибание, обусловленного оссификацией ямки локтевого отростка, соответствовала центральному углу дистальной стенки ямки локтевого отростка и была равна 60 - 70°. Изменение формы и глубины ямки венечного отростка (без ее остеофитоза) не являлось причиной грубого нарушения функции сустава на сгибание при условии, если величина центрального угла блоковидной вырезки локтевой кости равна 180°.

Математическими исследованиями и геометрическими расчетами выявлена зависимость функции локтевого сустава от изменения расстояния между точкой прикрепления мышц верхней конечности и центром движения

локтевого отростка. Объем движений в локтевом суставе после реконструктивных операций не изменялся или увеличивался при отсутствии изменения или снижения расстояния от точки вращения локтевого сустава до точки прикрепления мышц. Увеличение расстояния R (например, при формировании неоартроза локтевого сустава в надмыщелковой зоне у больных с посттравматическими анкилозами) приводило к дефициту объема движений.

Учитывая, что 64% больных поступили на лечение с ограничением движений более чем в два раза и у 51% больных контрактура и деформации локтевого сустава сопровождались признаками остеоартроза, а у 34,1% пациентов присутствовал болевой синдром, необходимым был дифференцированный подход к выбору методики лечения. Также важным было в процессе лечения учитывать высокий риск возникновения остеофитов и оссификации, который по данным тепловизионного и радионуклидного исследований был характерен до 1-1,5 года после травмы, а задний отдел локтевого сустава сохранял потенциальную опасность проявления оссификации и в более поздние сроки.

В зависимости от причины нарушения функции локтевого сустава, наличия его деформации, рентгенанатомических изменений в строении пораженного сустава применяли оперативные методики лечения, включающие вмешательства на костной и мягких тканях, наложение аппарата Илизарова в компоновках, обеспечивающих фиксацию костных фрагментов, пространственное перемещение анатомических образований, разгрузку суставных поверхностей, устранение мягкотканного компонента контрактуры.

На основе комплексного анализа анатомо-функциональных изменений пораженного локтевого сустава были определены рациональные методики и методы реконструктивно-восстановительного лечения с применением аппарата Илизарова:

1. Методика мобилизации локтевого сустава при десмогенных контрактурах;

2. Методика мобилизации локтевого сустава при ранних стадиях остеоартроза, включающая метод гидравлической мобилизации и туннелизации метадиафизов костей локтевого сустава и метод декомпрессии локтевого сустава аппаратом чрескостной фиксации в сочетании с гидравлическим лаважем и туннелизацией метадиафизов костей локтевого сустава;

3. Методика реконструктивных остеотомий и остеосинтеза компоновками аппарата, применяемыми для лечения больных с контрактурами, деформациями. застарелыми вывихами и псевдоартрозами костей локтевого сустава, включающая метод надмыщелковой остеотомии плечевой кости для перераспределения объема движений при артрогенных контрактурах, метод корригирующей остеотомии плечевой кости при деформациях

локтевого сустава, метод корригирующей и удлиняющей остеотомии локтевой кости для вправления застарелого вывиха головки лучевой кости, метод остеотомии локтевого отростка при псевдоартрозах;

4. Методика изменения радиуса кривизны блоковидной вырезки локтевой

кости у больных с артрогенными контрактурами и остеоартрозами, включающая метод внесуставной клиновидной остеотомии локтевого отростка с угловой транспозицией, метод внесуставной остеотомии локтевого отростка с его удлинением и угловой транспозицией;

5. Методика внутрисуставного моделирования суставных поверхностей локтевого сустава с последующим восстановлением движений у больных с артрогенными контрактурами и анкилозами, включающая метод удаления внутрисуставных тел и оссификатов, резекции краевых остеофитов у больных с контрактурами, метод моделирующей резекции суставных концов при анкилозах и метод вправления застарелых вывихов костей локтевого сустава, сопровождающихся оссификацией.

Послеоперационный этап при лечении больных с контрактурами локтевого сустава включал три периода: период устранения контрактуры, период функциональной реабилитации в аппарате, период функциональной реабилитации после снятия аппарата. При устранении деформаций сустава период функциональной реабилитации в аппарате включал этапы устранения деформации и фиксации кости.

Устранение контрактуры начинали на первые-шестые сутки после операции. Срок начала разработки сустава зависел от наличия и выраженности послеоперационного болевого синдрома и отека мягких тканей верхней конечности. После достижения максимальной амплитуды движений в течение 2-3 недель пациенты продолжали заниматься три раза в день гимнастикой сустава. При отсутствии тенденции к уменьшению достигнутой амплитуды движений аппарат снимали. В период функциональной реабилитации после снятия аппарата больным назначали 4 раза в день гимнастику сустава, включающую активную разработку сустава собственными мышцами и с отягощением.

Методика мобилизации локтевого сустава при десмогенных сгибательных и сгибательно-разгибательных контрактурах выполнена у 25 больных с конгруэнтными суставными поверхностями локтевого сустава. Методика заключалась в закрытом устранении контрактуры разработанной компоновкой аппарата Илизарова, состоящей из двух пар полуколец со спицами для плеча и предплечья, соединенных между собой с возможностью перемещения в радиальном направлении шарнирными узлами. Компоновка аппарата предусматривала проведение минимального количества спиц с расположением их вне зоны биологически активных, точек. Около сустава спицы располагали по боковым поверхностям, где смещение мягких тканей при движении предплечья было наименьшим, что снижало риск образования дополнительных точек фиксации.

Контрактуру устраняли на 1-5 сутки после операции в скользящем (темп устранения контрактуры подбирали индивидуально так, чтобы в процессе устранения контрактуры пациент не чувствовал боли) и жестком (величина дистракции на сгибающе-разгибающем элементе аппарата соответствовала 1-6 мм в сутки и распределялась в 4-6 приемов) режимах.

Период устранения контрактуры при скользящем и жестком режимах был одинаковым, а прирост амплитуды движений был больше при скользящем режиме устранения контрактуры. Период устранения контрактуры аппаратом составил 56 ± 20,5 дней при увеличении угла разгибания и 38 ± 7,8 дней при одновременном восстановлении функции на сгибание и разгибание. Прирост амплитуды движений на разгибание соответствовал в среднем 1,6 + 0,5° в сутки, на сгибание и разгибание - 2,4 ±0,5° в сутки.

Положительные результаты в ближайшие сроки после лечения получены у 22 больных. У трех пациентов результат лечения оценен как неудовлетворительный (тактическая ошибка выбора методики лечения до внедрения рациональных технологий остеосинтеза и методик лечения: у больных отмечалась до лечения оссификация ямки локтевого отростка и в процессе устранения контрактуры произошло ее усугубление).

В отдаленные сроки после лечения хорошие результаты выявлены у 12 пациентов, удовлетворительные - у 3. У одной больной образовался анкилоз локтевого сустава в связи с прогрессированием оссификации его тканей (неудовлетворительный результат).

На основании изучения результатов лечения установлено, что закрытая мобилизация локтевого сустава аппаратом Илизарова эффективна при десмогенных контрактурах локтевого сустава только с конгруэнтными суставными поверхностями на всей траектории движения сустава. При деформациях блока, костных препятствиях в области компрессии суставных поверхностей образуется остеофитоз костной ткани, что приводит к усугублению контрактуры.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что эффективность методики составила 94%.

Методика мобилизации локтевого сустава на ранних стадиях остеоартроза Методика выполнена у 19 больных остеоартрозами I и II стадией с нарушением функции локтевого сустава, болевым синдромом и заключалась в увеличении объема движений в локтевом суставе без оперативных вмешательств на тканях верхней конечности, обновлении синовиальной среды сустава и усилении обменных процессов в костной ткани.

Метод гидравлической мобилизации и туннелизации метадиафизов костей локтевого сустава {патент 2150909 РФ) применен у 12 больных (14 суставов) с 1-И стадией остеоартроза, сопровождающимися

выраженными болями различного характера. Лечение включало

гидравлический лаваж сустава, субхондральную туннелизацию метафизов костей, образующих локтевой сустав. Для снижения травматичности операции каналы в плечевой и локтевой костях формировали во фронтальной плоскости, а каналы лучевой - в косо-сагиттальной.

Гидравлический лаваж сустава осуществляли через переднемедиальный и заднелатеральный доступы посредством введения в полость сустава пункционных игл диаметром 2 мм, через которые под давлением шприца производили постепенное промывание (лаваж) сустава в начале физиологическим раствором в количестве 60 мл, затем 0,25% раствором новокаина и 6% раствором гемодеза. При этом выполняли сгибательно-разгибательные движения.

После операции, в зависимости от этиопатогенеза остеоартроза, пациентам назначали медикаментозную терапию и физиолечение.

Для восстановления межклеточного матрикса суставного хряща, усиления окислительно-восстановительных процессов в тканях сустава назначали комплексную терапию, включающую хондропротекторы, электрофорез с иодистым калием и аскорбиновой кислотой. Купирование воспалительных явлений производили индометацином в малых дозах, ортофеном. Для пролонгированного снятия периферической болевой афферентации больным вводили в миофасциальные пространства предплечья стероидные противовоспалительные препараты (гидрокортизон).

Изучение исходов реабилитационных мероприятий показало, что в ближайшие сроки после выписки больного из стационара у всех больных результаты лечения были хорошими. В отдаленные сроки: хорошие результаты лечения были у 5 пациентов и удовлетворительные - у 2 больных. Неудовлетворительных результатов лечения не было.

Метод декомпрессии локтевого сустава аппаратом чрескостной фиксации в сочетании, с гидравлическим лаважем и туннелизацией метадиафизов костей локтевого сустава. У 7 больных остеоартрозом локтевого сустава II стадии с ограничением разгибательной функции до 40° и болевым синдромом различной интенсивности после проведения гидравлического лаважа сустава и туннелизации метадиафизов костей локтевого сустава по описанному выше методу производили монтаж компоновки аппарата Илизарова (свидетельство № 12958 РФ), состоящей из базовых опор для плеча и предплечья с ротационным узлом для осуществления движений в лучелоктевом сочленении, демпферных шарнирных устройств, которые осуществляли постоянную дозированную разгрузку суставных поверхностей локтевого сустава. Дистракторы шарнирных узлов аппарата располагали перпендикулярно хорде блоковидной вырезки локтевой кости. Конструкция позволяла предупреждать возникновение децентрации суставных поверхностей в процессе разработки сустава и его разгрузки.

У всех больных в ближайшие и отдаленные сроки лечения отмечалась положительная динамика: болевой синдром купирован полностью, "ночные" боли не отмечались, амплитуда движений в суставе увеличилась на 5 - 20°. Результат лечения оценен как хороший.

Методика реконструктивных остеотомий и остеосинтеза компоновками аппарата, применяемыми для лечения больных с

контрактурами, деформациями, застарелыми вывихами н псевдоартрозами костей локтевого сустава

Методика выполнена у 48 пациентов с контрактурами, деформациями локтевого сустава, сопровождающимися нарушением его функции, и заключалась в устранении деформаций, улучшении функции сустава посредством остеотомии и реконструкции кости (локтевого сустава) с применением аппарата Илизарова.

Метод надмыщелковой остеотомии плечевой кости для перераспределения объема движений применен у 11 больных со сгибательными и сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава, которые сопровождались полным или ограниченным сгибанием предплечья на 10-15°, инконгруэнтными суставными поверхностями в переднем и (или) заднем отделах сустава, его деформациями и дефицитом разгибания на 30° и более. Лечение было направлено на перераспределение объема движений из сгибательного диапазона в более функционально-выгодный разгибательный посредством надмыщелковой остеотомии плечевой кости с созданием антекурвационного угла величиной 20-40° и фиксации плечевой кости компоновкой аппаратом Илизарова. Преимущества метода заключались в управляемости костными фрагментами и регулировании нужной величины надмыщелкового коррекционного угла.

Компоновка аппарата Илизарова на плече состояла из трех опор со спицами с шарнирными устройствами для коррекции метадиафизарного угла.

Для дозированного увеличения диапазона движений в локтевом суставе при тяжелых контрактурах, сопровождающихся мягкотканным компонентом, компоновку аппарата дополняли опорой на предплечье и шарнирными узлами, оси вращения которых совпадали с осью движения локтевого сустава.

Период устранения мягкотканного компонента контрактуры у больных составил 17±8 дней и определялся количеством дней от момента начала разработки сустава до момента достижения максимальной амплитуды движений. Период функциональной реабилитации больных в аппарате соответствовал 37±6 дням. Период фиксации плечевой кости составил 65+8 дней.

Положительные результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки получены у всех больных.

Анализ наблюдений показал, что метод перераспределения объема движений показан у больных с ограничением угла разгибания, обусловленным деформациями суставных поверхностей, анатомическими препятствиями движению в суставе, и при сопутствующих деформациях локтевого сустава, но с хорошей сгибательной его функцией. При остеосинтезе необходимо соблюдать компоновку аппарата, обеспечивающую стабильную фиксацию костных фрагментов после остеотомии, которая определялась наличием промежуточной опоры со спицами в средней трети плеча. С целью дозированного устранения миогенного компонента контрактуры необходимо производить наложение аппарата на предплечье.

Метод корригирующей остеотомии плечевой кости- при деформациях локтевого сустава выполнен у 27 больных с неправильно сросшимися переломами дистального конца плечевой кости, обуславливающие возникновение антекурвационной, рекурвационной, варусной, вальгусной деформаций локтевого сустава, и ограничением амплитуды сгибательно-разгибательных движений. Посредством изменения величины метадиафизарного угла плечевой кости за счет ее надмыщелковой остеотомии устраняли деформации локтевого сустава и удлиняли укороченную плечевую кость. Фиксацию плечевой кости осуществляли компоновкой аппарата Илизарова, содержащей две базовые и одну коррекционную опоры со спицами. Компоновка аппарата позволяла осуществлять ротационную коррекцию плечевой кости, восстанавливать ось конечности идентично контралатеральной. Сущность метода заключалась в восстановлении анатомической оси конечности и улучшении функции локтевого сустава.

Период устранения деформации у больных в зависимости от ее величины составил 10-35 дней. Продолжительность фиксации плечевой кости зависела от величины удлинения плеча и соответствовала 21 - 80 дням.

У двух больных в ближайшие сроки после лечения угол сгибания уменьшился на 15-20° в связи с возникновением гипертрофии головки лучевой кости (у больных отмечено, что травма локтевого сустава произошла в грудном возрасте и имелись до лечения рентгенологические признаки дисплазии его костей).

При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения у всех больных выявлены хорошие исходы реабилитационных мероприятий. Околосуставные корригирующие остеотомии с применением рациональной компоновки аппарата Илизарова позволили восстановить ось конечности, биомеханику локтевого сустава. Оказалось необходимым в ранние сроки после травмы производить восстановление оси конечности у пациентов с варусной деформацией локтевого сустава, которая обуславливала возникновение остеоартроза.

Метод корригирующей и удлиняющей остеотомии локтевой кости применен у пяти пациентов с застарелыми задними и передними вывихами головки лучевой кости и застарелыми передними вывихами головки лучевой кости после переломов Монтеджи. У всех пациентов наблюдалась контрактура локтевого сустава с ограничением объема движений на 30°-80°. Сущность метода заключалась во вправлении головки лучевой кости посредством корригирующей остеотомии локтевой кости на вершине деформации, ее удлинения с помощью предложенной компоновки аппарата Илизарова {заявка № 20021229070, приоритет от 30.10.02.). Компоновка аппарата для вправления застарелых вывихов головки лучевой кости содержала три опоры со спицами для удлинения и коррекции оси локтевой кости и предусматривала создание силы, направленной противоположно направлению вывиха.

Равномерную дистракцию по стержням аппарата для удлинения локтевой кости в режиме один мм в сутки начинали осуществлять на 4-6 день после операции. Затем через 6-10 дней' после начала удлинения производили дистракцию с опережением на 0,5 мм по стержням аппарата, расположенным на стороне деформации. Срок дистракции и устранения деформации локтевой кости составил 23+3,5 дней. Фиксация локтевой кости аппаратом соответствовала 49+_3,3 дням.

В результате оперативного лечения вывих головки лучевой кости был вправлен у четырех человек (хорошие результаты). Сопутствующая деформация локтевой кости устранена у всех больных. Амплитуда движений в локтевом суставе увеличена на 30% от ее дефицита у одного пациента, на 88% - у двух больных и полностью восстановлена у одного пациента. У одного пациента (неудовлетворительный результат лечения) с передневнутренним вывихом головки лучевой кости задача была не выполнена в связи с осуществлением кортикотомии локтевой кости в средней трети, где располагается прочная межкостная мембрана, которая препятствовала смещению лучевой кости.

Выполнение метода закрытого вправления головки лучевой кости посредством остеотомии и коррекции локтевой кости позволило снизить травматичность операции за счет отсутствия артротомии, исправить многоплоскостную деформацию костей предплечья, восстановить функцию локтевого сустава и предупредить рецидив заболевания.

Метод остеотомии локтевого отростка выполнен у 5 пациентов с псевдоартрозами данной анатомической области, сопровождающимися нарушением функции локтевого сустава. Сущность метода заключалась в остеотомии проксимального и дистального отломков локтевой кости для увеличения радиуса кривизны блоковидной вырезки, фиксации фрагментов локтевой кости компоновкой аппарата Илизарова с изменением формы блоковидной вырезки локтевой кости {патент 2225177 РФ). Компоновка аппарата состояла из коррекционной опоры для локтевого отростка и двух базовых опор со спицами, причем через локтевой отросток проводили три

консольные спицы, пространственно располагая их в виде пирамиды. После наложения аппарата Илизарова на локтевую кость выполняли клиновидную резекцию поверхностей костных отломков. После разгибания предплечья осуществляли компрессию между фрагментами локтевой кости.

Фиксация локтевой кости аппаратом продолжалась в течение 72 + 7,5 дней. После снятия аппарата разгибание у пациентов увеличено на 20°. Дефицит разгибания оставался в пределах 20-30°. Мышечная сила разгибателей увеличена с 2-3 баллов до четырех. Результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки лечения у всех больных признан удовлетворительным.

Методика изменения радиуса кривизны блоковидной вырезки локтевой кости у больных с артрогенными контрактурами и остеоартрозами Методика выполнена у 15 пациентов с ограничением разгибания в локтевом суставе и заключалась в реконструкции проксимального отдела локтевой кости с применением аппарата Илизарова посредством остеотомии и транспозиции локтевого отростка.

Метод внесуставной клиновидной остеотомии локтевого отростка сугловой транспозицией {патент 2074666 РФ), применён у 13 больных со сгибательными, сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава, обусловленными деформациями, остеофитозом локтевого отростка, его ямки, нарушением взаимоотношений анатомических костных структур в заднем отделе локтевого сустава, его остеоартрозом II - III стадии. Сущность методики заключалась в реконструкции проксимального отдела локтевой кости посредством внесуставной клиновидной остеотомии локтевого отростка и его транспозиции, которая приводила к увеличению расстояния между суставными поверхностями заднего отдела локтевого сустава, что обуславливало восстановление разгибательной функции и декомпрессию локтевого сустава. Транспозицию, фиксацию локтевого отростка, увеличение амплитуды движений осуществляли разработанной компоновкой аппарата Илизарова (свидетельство № 1420 РФ), в которой базы для плеча и предплечья были соединены силовым дозирующим элементом так, чтобы в процессе устранения контрактуры был всегда расположен перпендикулярно оси предплечья. Через локтевой отросток проводили две сквозные или 3-4 консольные спицы, которые крепили на дополнительной коррекционной опоре, шарнирно соединенной с базой на предплечье.

Доступ к локтевому отростку применяли задний линейный или дугообразный. В последнем случае исключалось повреждение слизистой сумки локтевого отростка, облегчались манипуляции при операции. Остеотомию локтевого отростка производили клиновидной с использованием вибропилы и направляющего устройства для остеотомии {свидетельство № 3542 РФ). Направляющее устройство для остеотомии

содержало корпус с накладкой и съемные головки, каждая из которых была выполнена в виде прямой пирамиды. Плоскость остеотомии проходила дистальнее прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча до середины блоковидной вырезки, перпендикулярно сагиттальной плоскости предплечья. При этом минимальная угловая транспозиция локтевого отростка в данном случае приводила к максимальному увеличению радиуса дуги траектории движения верхушки локтевого отростка.

Величину угловой транспозиции локтевого отростка 8 определяли по

выведенной формуле: 8 = OTCCOS-—--arCCOS-^^-

где R - радиус дуги блоковидной вырезки, m - расстояние от центра дуги блоковидной вырезки до крайней наиболее выступающей точки анатомического образования, препятствующего полному разгибанию предплечья и п - расстояние от крайней наиболее выступающей точки анатомического образования, препятствующего полному разгибанию в локтевом суставе, до точки блоковидной вырезки, в которую перейдет ее середина при полном разгибании предплечья (расстояние определяли формулой: - величина угла дефицита разгибания, R -

радиус дуги блоковидной вырезки).

С целью расчета величины транспозиции локтевого отростка, а также для обучения владением методикой создана расчетно-демонстрационная программа «Elbow» {свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 990793). Программа позволяла точно рассчитать величину угловой транспозиции локтевого отростка при выполнении внесуставной мобилизации локтевого сустава, определить показания к методике, что повышало эффективность лечения данной категории больных. Применение программы упрощало предоперационную подготовку хирурга в плане моделирования выполнения операции.

Период устранения контрактуры у наблюдаемых больных составил 14-51 день (в среднем 26 ± 3,7 дней). Прирост амплитуды движений на разгибание соответствовал 2 ± 0,3° в сутки. Фиксация локтевого отростка составила 62 ±4,1 дня. Период функциональной реабилитации в аппарате соответствовал 21-64 дням (в среднем 49 ± 8,1 дней).

У одного пациента в связи с превышением темпа устранения мягкотканного компонента контрактуры (3° в сутки) наблюдалась невропатия лучевого нерва. Временная остановка устранения контрактуры в течение 10 дней, назначение прозерина, никотиновой кислоты, витаминов группы В, дибазола, массажа мышц кисти, электростимуляции, гимнастики мышц разгибателей пальцез и кисти обуславливали восстановление функции нерва.

У двух больных, у которых производили сочетание клиновидной остеотомии локтевого отростка с внутрисуставной операцией (частичной

резекцией гипертрофированного наружного надмыщелка плечевой кости (давность заболевания 4,5 года) и резекцией остеофитов задней поверхности мыщелка плечевой кости, формированием ямки локтевого отростка (давность заболевания один год 7 мес.)) через три недели после операции отмечали оссификацию тканей в области оперативного вмешательства (результат лечения в связи с бурной оссификацией ямки локтевого отростка и снижением функции сустава признан неудовлетворительным). У пациентки с остеофитозом передней и задней поверхности локтевого сустава с давностью заболевания один год четыре мес. через 52 дня после операции возникло усугубление остеофитоза передней поверхности сустава.

Положительные результаты лечения в ближайшие сроки констатированы у 12 человек, что соответствовало 93%. В отдаленные сроки хорошие результаты определены у всех пациентов (9 случаев). Как следует из анализа наблюдений, методику изменения кривизны блоковидной вырезки не следует сочетать с артротомиями.

Метод внесуставной остеотомии локтевого отростка с его удлинением и угловой транспозицией {патент 2177753 РФ). Метод выполнен у двух больных. Сущность метода заключалась в клиновидной остеотомии, угловой транспозиции локтевого отростка и его удлинении для исключения натяжения трехглавой мышцы плеча, что восстанавливало сгибательную функцию локтевого сустава в ранние сроки. Удлинение осуществляли на ширину основания резецируемого клина локтевого отростка. Период дистракции составил 7 и 10 дней. Период устранения контрактуры - 30 и 49 дней. Фиксация локтевого отростка составила 83 дня. Осложнений в процессе лечения не было. Ближайшие и отдаленные результаты лечения признаны хорошими.

Методика внутрисуставного моделирования суставных поверхностей локтевого сустава Методика применена у 70 больных с нарушением функции локтевого сустава, обусловленной инконгруэнтностью суставных поверхностей, оссификацией, остеофитозом тканей локтевого сустава, и заключалась в артротомии, хирургических манипуляциях на тканях сустава, наложении аппарата Илизарова для дозированного устранений мягкотканного компонента контрактуры.

Метод удаления внутрисуставных тел и оссификатов, резекции краевых остеофитов выполнен 49 пациентам с ограниченной амплитудой движений в локтевом суставе, обусловленной наличием анатомических костных препятствий движениям суставных поверхностей.

При гипертрофии и деформации головки лучевой кости, отростков локтевой кости производили частичные их резекции, при уменьшении глубины ямки локтевого отростка - ее формирование, при остеофитах и оссификатах передней и задней поверхности мыщелка плечевой кости - их резекции, при остеофитах и экзостозах передней поверхности мыщелка

плечевой кости - резекции венечного отростка, остеофитов и экзостозов. Моделирование суставных поверхностей осуществляли через задний, переднелатеральный или переднемедиальный оперативные доступы. После артротомии и оперативных вмешательствах на суставных поверхностях локтевого сустава для дальнейшей разработки сустава и устранения мягкотканного компонента контрактуры на плече и предплечье монтировали опоры аппарата Илизарова согласно компоновке для устранения десмогенной контрактуры.

У двух больных с деформированным блоком плечевой кости (гипертрофия, дисплазия) в сочетании с уменьшением продольного размера локтевого отростка формировали ямку для локтевого отростка на блоке мыщелка плечевой кости, дистальнее существующей. Благодаря уменьшению радиуса блока плечевой кости исключалась компрессия в заднем отделе локтевого сустава, снижался риск образования гетеротопической оссификации, уменьшалось натяжение рубцово-измененной параартикулярной ткани.

Хондромные тела полости локтевого сустава, которые у трех пациентов сопровождали посттравматическую контрактуру, удаляли после предварительного введения в сустав 0,25-0,5% раствора новокаина до тугого его наполнения. Затем производили артротомию из переднемедиального оперативного доступа и хондромные тела удаляли. Благодаря гидравлической препаровке хондромные тела удалялись без технических трудностей.

Для профилактики возникновения оссификации тканей локтевого сустава проводили комплекс мероприятий, заключающийся в специальной предоперационной подготовке, профилактических манипуляциях на операционном столе и специфическом послеоперационном ведении пациента. Перед операцией в течение 10 дней назначали ортофен в инъекциях, индометацин в таблетках по схеме: 1-3 день - по 1 т. один раз в день, 4-6 день - по 1 т. два раза в день, 7-9 день - по 1 т. три раза в день, 1012 день по 1 т. два раза в день, 13-15 день - по 1т. один раз в день. На операционном столе после открытого этапа операции через контрапертуру устанавливали активный дренаж для аспирации раневого содержимого, при этом в полость раны вводили один мл адреналина для гемостаза. В течение трех дней после операции проводили промывание полости сустава и раны охлажденным физиологическим раствором и гемодезом (температура +5-10°, количество - 60 - 80 мл). После промывания в область оперативного-вмешательства инъецировали 64 ЕД лидазы, разведенной в 2-3 мл. 0,5% р-ра новокаина. При возникновении послеоперационного отека мягких тканей верхней конечности назначали дибазол, аспирин в табл., никотиновую кислоту, Вит В12 в инъекциях. Пассивную разработку локтевого сустава осуществляли после купирования отека конечности, который обычно наблюдался в течение 5-7 дней после операции. В послеоперационном периоде назначали ортофен в инъекциях: для взрослых по три мл. один раз в

два дня (курс - 10 инъекций). Мероприятия позволили купировать отек тканей, осуществить гемостаз и снизить условия для образования соединительной ткани и тем самым уменьшить риск образования гетеротопической оссификации, осуществить профилактику рецидива контрактуры. Сравнивая результаты лечения больных, которым произведена артротомия и резекция костной ткани в сочетании с мероприятиями по профилактике оссификации, с результатами лечения пациентов без профилактики оссификации, выявлено, что частота возникновения оссификации у пациентов, которым проведены профилактические манипуляции, снизилась в 6-7 раз.

Период устранения контрактуры у данной категории больных составил 10-63 дня. Прирост амплитуды движений в аппарате на сгибание соответствовал 0,3 - 3,0° в сутки (в среднем 1,7 ± 0,2° в сутки), на разгибание - 0,6 - 8,8° в сутки (в среднем 2,7 ± 0,3° в сутки), а. прирост общей амплитуды движений составил 1,1 - 8,8° в сутки (в среднем 3,2 ± 0,4° в сутки). Период функциональной реабилитации в аппарате колебался от 3 до 71 дня и составил в среднем 30 ± 3 дня. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения в ближайшие сроки получены у 46 больных, неудовлетворительные - у 3 (усугубление оссификации). В отдаленные сроки после лечения хорошие результаты были у 12 пациентов, удовлетворительные - у 10 и неудовлетворительные - у одного больного. Положительные результаты лечения в отдаленный период получены в 95,7% случаев.

Метод моделирующей резекции суставных концов при анкилозах применен у 19 больных. Лечение заключалось в оперативном разъединении костей, моделирующих резекциях суставных концов, наложении аппарата Илизарова с шарнирными устройствами в компоновке, применяемой для устранения десмогенной контрактуры локтевого сустава, дозированном осуществлении движений, медикаментозной терапии, направленной на профилактику оссификации тканей сустава. У двух больных остеотомию для формирования неоартроза выполняли в надмыщелковой зоне, у 17 - на уровне анкилозированного сустава. Разработку движений после операции производили с помощью аппарата Илизарова и осуществляли: на диастазе, на 2-10 сутки после операции (10 больных); при контакте суставных поверхностей, на 1-3 день после операции (7 пациентов); при дефекте костной ткани, на 4 день после операции (2 больных).

У двух больных после операции наблюдали явления невропатии лучевого нерва. Осложнение было связано с коммоцией и компрессией лучевого нерва во время проведения остеотомии. Функция лучевого нерва восстановлена через 3,5 мес. после назначения медикаментозной терапии и ортопедического лечения (витамины группы В, никотиновая кислота, дибазол, прозерин, аспирин, гимнастика лучезапястного сустава и пальцев, ношение эластичной опоры для кисти). Через один и 1,5 мес. после операции у двух пациентов произошел перелом плечевой кости в области

проведенных в одной плоскости спиц. После остеосинтеза перелома разработка сустава продолжена. У 7 пациентов через 45-90 дней после операции возникла б>рная оссификация между формируемыми суставными поверхностями.

Амплитуда движений в ближайшие сроки после снятия аппарата составляла более 50% от нормы у тех пациентов, которым производили резекционный тип формирования неоартороза. Анализ рентгенограмм показал, что амплитуда движений в суставе снижалась при дистракционных и контактных типах формирования неоартроза в связи с оссификацией концевых участков суставных поверхностей, которая появлялась в результате их компрессии при разработке движений, или в результате образования регенерата между остеотомированными костными фрагментами. Регенерация между суставными поверхностями отсутствовала у тех больных, которым дистракцию на стержнях шарнирных узлов аппарата осуществляли или повторяли через 18-37 дней после операции (по 1-3 мм в сутки продолжительностью 14-15 дней).

На основе изучения результатов лечения пациентов с анкилозами локтевого сустава выявлены причины неудач после артропластических операций, обоснваны наиболее перспективные варианты реконструкций.

При анализе группы больных с контактной и резекционной артропластикой отмечено, что рецидив анкилоза не наблюдался у тех больных, у которых произведена дополнительная резекция локтевого и венечного отростков локтевой кости.

Учитывая проведенный анализ, было предложено выполнять обработку плечевой и локтевой костей сустава фрезами с приданием сустявной поверхности плечевой кости полуцилиндрической формы, а кривизне блоковидной вырезки - пологой дуги (патент 2198613 РФ). Выполнение данного способа приводило к созданию достаточного диастаза между суставными поверхностями на конечных участках траектории движения и предупреждало их компрессию. У всех пациентов, прооперированных по предложенной методике, достигнут положительный исход лечения.

Период функциональной реабилитации в аппарате составил 88-153 дня (127,6±1 1,9 дней). В аппарате достигнуто максимальное сгибание до 4090° (среднее значение 71,3+4,7°), максимальное разгибание - до 140-180° (в среднем 150,3+3°).

В ближайшие сроки после лечения удовлетворительные результаты отмечены у 9 пациентов, неудовлетворительные - у 10 (профилактика оссификации не проводилась). В отдаленные сроки после лечения удовлетворительных результатов было 7, неудовлетворительных - 8.

Метод вправления застарелых вывихов костей локтевого сустава, сопровождающихся оссификацией. Метод применен у двух больных. Застарелые вывихи костей локтевого сустава сопровождались сгибательно-разгибательной контрактурой и оссификацией

параартикулярных тканей. Сущность методики заключалась в резекции оссификатов, моделировании суставных концов, дозированном вправлении вывиха костей с помощью разработанной компоновки аппарата Илизарова (патент 35968 РФ) с последующим осуществлением движений. В конструкции для вправления застарелых вывихов костей предплечья соединительные узлы между опорами плеча и предплечья располагали с возможностью вращения и перемещения в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а ось вращения моноцентрических шарниров ориентировали на центр блоковидной вырезки локтевой кости. Компоновка аппарата Илизарова, предложенная для вправления застарелых вывихов предплечья, позволяла дозировано и постепенно вправлять сегменты конечности и осуществлять разработку движений в суставе. Сформированная фиброзная ткань около сустава являлась связывающим элементом, предупреждающим рецидив вывиха, тем самым исключалась необходимость в создании костнопластического барьера.

Низведение предплечья продолжалось в течение четырех дней, период вправления вывиха составил 18 и 20 дней. Вывих предплечья был вправлен у всех пациентов. Однако у одной пациентке с давностью заболевания четыре месяца, у которой не проводились профилактические мероприятия оссификации, наблюдалось бурное ее образование. У всех двух больных результат лечения расценен как положительный.

Динамика структуры и функции тканей верхней конечности после операции и снятия аппарата

Проведенное с помощью сонографии исследование мышц в сроках 14-30 дней после снятия аппарата показало отсутствие отклонений от нормы в структуре m. biceps brachii и т. brachialis. ЭХОПЛОТНОСТЬ m. biceps brachii оперированной конечности возрастала на 53,7% относительно предоперационных значений, достигая 22,8 ±2,1 усл. ед. (Р £ 0,05), а т. brachialis — на 12,4% (Р й 0,05). Для плечевой мышцы достоверных отличий показателя акустической плотности от предоперационных величин не выявлено. К 150 дню после снятия аппарата наблюдалось сохранение близкого к норме ультразвукового изображения m. biceps brachii и т. brachialis. Мышцы были представлены в виде пучков и межмышечных перегородок, гипер- или гипоэхогенность мышечной ткани не выявлялась. Сократительная способность мышцы была также сохранена в физиологических, пределах. Эхоплотность m. biceps brachii достигала 12,3 2,2 усл. ед., достоверно не отличаясь от предоперационных значений. В эти же сроки отмечена тенденция к повышению на 27,3% акустической плотности m. brachialis, которая составила 34 3,1 усл. ед.

Установленный факт повышения акустической плотности Мышц сгибателей предплечья и мышц передней группы предплечья через 14-30 дней после снятия аппарата был связан, на наш взгляд, не только с оперативным вмешательством, но и с возрастанием функциональной

нагрузки после оперативного устранения тугоподвижности. Повышение акустической плотности в мышцах плеча носило временный характер и отражало реакцию мышечной ткани на постепенное восстановление диапазона движений в локтевом суставе и связанное с ним расширение функциональных возможностей конечности.

После операции до двух месяцев по данным тепловизионного исследования наблюдалось повышение интенсивности теплопродукции в зонах оперативного вмешательства, которая постепенно снижалась и после одного года после снятия аппарата приближалась к показателям здоровой конечности. Сопоставляя результаты оперативного лечения с данными тепловизионного исследования, выявлено, что рецидив оссификации ямки локтевого отростка наблюдался у больных с давностью заболевания 7-12 месяцев при термоасимметрии 1,3° и более. У больных, у которых оперативные вмешательства на локтевом суставе были выполнены через 12,5 года после травмы, оссификация тканей локтевого сустава, рецидив контрактуры не наблюдались.

В отдаленные сроки после лечения по данным электромиографии обнаружилась практически полная обратимость послеоперационных изменений функциональных'характеристик тестируемых мышц с отчетливой тенденцией к их последующему приближению к контрольным величинам (данные контроля и интактной конечности).

По данным радионуклидного исследования интенсивность кровотока области локтевого сустава через один год и более после операции понижалась до нормы, тогда как до шести мес. после операции оставалась повышенной в два раза. Также в зависимости от сроков после операции снижалась и интенсивность минерального обмена костной ткани сустава. Наиболее выраженные признаки воспалительных реакций были в области локтевого отростка, затем - проксимального отдела локтевой кости, дистального отдела плечевой.

Результаты реконструктивно-восстановительного лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава в ближайшие сроки после снятия аппарата (до одного года) изучены у всех пациентов. В сроках от одного года до 14 лет после выписки из стационара результат лечения оценен у 108 больных (110 случаев), что составляло 61,5%.

Эффективность применения разработанных новых методик лечения последствий повреждений локтевого сустава (129 операций) составила 96,8% в ближайшие сроки лечения и 98,7% - в отдаленные. Хорошие анатомо-функциональные результаты в отдаленные сроки после лечения соответствовали 76,6%, удовлетворительные - 22,1%.

Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с возникновением гетеротопической оссификации у больных после открытых методик лечения и дистракционных артропластик. Анализ результатов мобилизации локтевого сустава с десмогенными контрактурами показал, что

эффективность лечения была обусловлена наличием конгруэнтных суставных поверхностей на всей траектории движения сустава. У больных с деформациями блока плечевой кости, костными препятствиями на конечных участках траектории движения отростков локтевой кости в области компрессии суставных поверхностей образовывались остеофиты, которые приводили к усугублению контрактуры. Осложнения возникли в 8 случаях из 129 суставов, прооперированных по новым методикам лечения, что соответствовало 6,2% наблюдений. Среди всех больных наибольшее количество осложнений возникло со стороны сустава и было представлено в большинстве случаев возникновением гетеротопической оссификации.

При сравнении результатов применения разработанных новых технологических решений с применением аппарата Илизарова с данными литературы выявлено снижение количества лечебных осложнений в 4 раза и неудовлетворительных исходов лечения в ближайшие сроки до 3,2%, что свидетельствует о высокой результативности применения системы реабилитации больных с последствиями повреждений локтевого сустава.

Таким образом, приведенный опыт оперативного лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава свидетельствует о необходимости дифференцированного тактического подхода в определении показаний к выполнению соответствующих методик хирургического вмешательства и остеосинтеза. Результаты применения методик реконструктивно-восстановительного лечения показали, что разработанная система реабилитационных мероприятий, которая включает определение причины нарушения функции локтевого сустава, соблюдение сроков начала оперативного лечения после травмы, предоперационную подготовку больных, применение рациональных компоновок аппарата Илизарова и оперативных приемов позволяет повысить эффективность лечения и снизить процент ошибок и осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У 81% больных с последствиями повреждений локтевого сустава определяется анатомическое несоответствие локтевого отростка его ямке за счет ее деформаций, остеофитов, изменения размеров, что является одним из диагностических показателей для выбора методики лечения.

2. Определяющими критериями в обосновании сроков выполнения внутрисуставных методик лечения последствий травм локтевого сустава являются коэффициент минерализации ямок отростков локтевой кости ниже 0,76 у мужчин и ниже 0,81 у женщин и термоасимметрия локтевого сустава менее 1,3°.

3. Артротомию локтевого сустава целесообразно выполнять в сроках не ранее одного года после травмы при показателях интенсивности кровотока, по данным радионуклидного исследования, не более 150%, а

минерального обмена области локтевого отростка не более 244% от нормы.

4. Методики лечения больных должны включать следующие технологические приемы:

- проведение спиц вне биологически активных зон, оставляя интактными мышцы сгибатели и разгибатели предплечья около сустава,

- применение шарнирных устройств для локтевого сустава с дистракторами, ориентированными перпендикулярно хорде между отростками локтевой кости,

- силового дозирующего элемента, расположенного перпендикулярно оси предплечья.

5. Предложенные новые способы и устройства для лечения контрактур, остеоартрозов, псевдоартрозов локтевого отростка, вывихов костей предплечья являются технологически обоснованными и обеспечивают оптимальные механобиологические условия для репаративной регенерации тканей.

6. Закрытая мобилизация локтевого сустава показана у больных с контрактурами и остеоартрозами I и II стадией при конгруэнтных суставных поверхностях и не выраженном остеофитозе ямки локтевого отростка.

7. При лечении больных применение методики изменения кривизны блоковидной вырезки и вправление застарелых вывихов головки лучевой кости посредством остеотомии локтевой кости и коррекции аппаратом Илизарова исключает необходимость в артротомии.

8. Использование малотравматичных переднемедиального и дугообразного поперечного заднего оперативных доступов для мобилизации локтевого сустава, активного дренирования суставной полости и ее промывания физиологическим раствором и гемодезом в послеоперационном периоде является профилактикой возникновения гетеротопической оссификации.

9. После реконструктивно-восстановительных операций разработку движений в локтевом суставе рационально осуществлять после купирования болевого синдрома и снижения послеоперационного отека мягких тканей, средние сроки которого соответствуют 5-7 дням после операции.

10. Включением в комплекс реабилитационных мероприятий остеоартроза медикаментозной блокады триггерных зон, декомпрессии костномозговой полости, биомеханически обоснованной разгрузки суставных поверхностей повышается результативность реабилитационных мероприятий и сокращается время стационарного пребывания

11. Выполнение околосуставных операций в комбинации с артротомией приводит к появлению параартикулярной оссификации и

внутрисуставному остеофитозу, поэтому необходимо реконструктивное лечение проводить поэтапно.

12. Применение разработанных внесуставных методик лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава снижает лечебные осложнения до 6,2%.

13. Реконструктивно-восстановительное лечение последствий повреждений локтевого сустава с применением аппарата Илизарова включает комплекс диагностических, технологических и функциональных мероприятий и представляет собой единую систему медицинской реабилитации, позволяющую в 98,7% случаев получить положительные анатомо-функциональные результаты в отдаленные сроки изучения с улучшением качества жизни пациентов и социальной адаптацией в обществе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями повреждений локтевого сустава, включающее артротомию и околосуставные остеотомии целесообразно производить не ранее одного года после травмы.

2. Для выбора рациональной тактики оперативного лечения необходимо определить возможные причины нарушения функции локтевого сустава, применяя методы двуфотонной абсорбциометрии, ультрасонографии.

3. Компоновки аппарата Илизарова, применяемые для лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава, должны обладать достаточной жесткостью. Силовую нагрузку для устранения контрактуры целесообразно располагать под прямым углом к предплечью.

4. Спицы для монтажа аппарата необходимо проводить вне точек акупунктуры, не прошивая около сустава мышцы сгибатели и разгибатели предплечья.

5. Шарнирные устройства аппарата для осуществления движений в локтевом суставе необходимо применять в случаях нестабильности в локтевом суставе и наличии обширных рубцово-измененных мягких тканей в области сустава.

6. Повторные реконструктивные. операции целесообразно осуществлять не ранее одного года после предшествующей операции, что снижает риск послеоперационной оссификации.

7. У больных с последствиями ЧМТ с наличием гипертонуса мышц пораженной конечности реконструктивные операции целесообразно проводить после предварительной медикаментозной терапии, снижающей регидность мышц.

8. Для снижения риска образования послеоперационной оссификации необходимо проводить предоперационную подготовку, включающую назначение противовоспалительных нестероидных препаратов, исключая массаж и физиопроцедуры. Во время операции осуществлять тщательный гемостаз, активное дренирование полости сустава. После операции выполнять промывание сустава охлажденным физиологическим раствором и гемодезом, адекватное обезболивание.

9. Разработку сустава необходимо проводить в среднем через 5-7 дней после операции, когда купирован болевой синдром и снижен отек мягких тканей оперированной конечности.

10. При лечении больных с патологией локтевого сустава целесообразно отдавать предпочтение внесуставнЫхМ методикам лечения.

11. Разработку локтевого сустава необходимо проводить ежедневно с постепенно возрастающей нагрузкой так, чтобы пациент не чувствовал боли.

12. Деформации локтевого сустава путем надмыщелковой остеотомии плечевой кости целесообразно осуществлять в ранние сроки после травмы, так как в более поздние сроки возникает и прогрессирует остеоартроз.

13. Пациентам целесообразно приступать к труду через три месяца после оперативного лечения, включающего артротомию, через один месяц - после гидравлического лаважа и туннелизации метадиафизов костей локтевого сустава. После остеотомий физическую нагрузку на оперированную конечность рекомендуем осуществлять через два мес. после снятия аппарата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Знаменский, Г.Б. • Устранение постгравматических контрактур локтевого сустава по Илизарову / Г.Б. Знаменский, Ю.П Солдатов. // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международ, конф., посвящ. памяти акад. Г.А.Илизарова.-Курган, 1993.-С. 139-141.

' 2. Солдатов, Ю.П. Методы жесткого и плавного устранения посттравматических сгибательно-разгибательных контрактур локтевого сустава / Ю.П. Солдатов // Материалы XXVI науч.-практич. конф. врачей Курган.обл.- Курган, 1993.-С. 158-159.

3. Макушин, В.Д. Лечение больных с контрактурами локтевого сустава методом изменения кривизны блоковидной вырезки / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Совр. аспекты травматол. и ортопедии: Тез. докл, -Казань, 1994. - С. 126-127.

4. Солдатов, Ю.П. Метод Илизарова при лечении взрослых с посттравматическими сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава / Ю.П. Солдатов // Клиника и эксперимент в травматол. и ортопедии: Тез. докл. юбил. науч. конф.-Казань, 1994.-С. 99-101.

5. Солдатов, Ю.П. Лечение детей с постгравматическими контрактурами локтевого сустава / Ю.П. Солдатов // Акт. вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигат. аппарата у детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 1994. - С. 102-104.

6. Макушин, В.Д. Биомеханические принципы устранения сгибательных контрактур локтевого сустава по методике РНЦ "ВТО" / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Материалы 27 науч.-практич. конф. врачей Курганской обл. - Курган, 1995. - С. 151-152.

7. Солдатов, Ю.П. Послеоперационное ведение больных со сгибательными контрактурами локтевого сустава / Ю.П. Солдатов // Материалы 27 науч.-практ. конф. врачей Курганской обл. -Курган, 1995. -С. 153-154.

8. Макушин, В.Д. Восстановление функции локтевого сустава при изменении формы и глубины ямки локтевого отростка / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Травматол., ортопед. России. -1995. - № 5. - С. 16-18.

9. Криворучко, Г.А. Функциональные характеристики мышц плеча у больных до и в различные сроки после устранения посттравматических контрактур локтевого сустава / Г.А. Криворучко, Ю.П. Солдатов // Современные проблемы медицины и биологии: Материалы 28 юбил. обл. науч.-практ. конф. посвящ. 50-лет. Кург. обл. клинич. больницы. - Курган, 1996.-С. 135-137.

10. Макушин, В.Д. Новый способ внесуставного устранения контрактур локтевого сустава и устройство для его осуществления / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Гений ортопедии. - 1996. - № 2-3. - С. 46-47.

И. Свешников, А.А. Минеральная плотность костной ткани ямок отростков локтевой кости у больных с контрактурами локтевого сустава и ее диагностическое значение / А.А. Свешников, Т.А. Палкина, Ю.П. Солдатов // Современные проблемы медицины и биологии: Материалы 29 обл. науч.-практ. конф.. - Курган, 1997. - С. 164-166.

12. Тактика ликвидации болевого фактора методами рефлексотерапии при реабилитации больных с контрактурами суставов /

B.Д. Макушин, А.Н. Ерохин, Ю.П. Солдатов и др. // Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами: Тез. Рос. науч.-практич. конф. 7-9 октября 1997 г. - Новосибирск, 1997. - С. 211-212.

13. Макушин, В.Д. Лечение болевого синдрома при деформирующем артрозе локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами: Тез. Рос. науч.-практич. конф. 7-9 октября 1997 г. - Новосибирск, 1997. -

C. 214-215.

ЫС НАЦИОНАЛЬНАЯ j

БИБЛИОТЕКА I 33 СПтрбург t 0> » in |

14. Макушин, В.Д. Оценка ближайших и отдаленных результатов комбинированного лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Гений ортопедии. -1997. - № 1. - С. 11-14.

15. Гребенюк, Л. А. Роль артросонографии в диагностике сгибательно- разгибательных контрактур локтевого сустава / Л.А. Гребенюк, Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Гений ортопедии. - 1997. - № 1. - С. 15-18.

16. Предоперационное исследование локтевого сустава у больных с контрактурами / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, Л.А. Гребенюк и др. // Ортопед, травматол. и протезир. - 1997. - № 3. - С. 85-86.

17. Шевцов, В.И. Реконструктивная хирургия локтевого сустава при нарушении его функции / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // "Человек и его здоровье: травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов": Матер, междунар. конф. 2-5 дек. 1997 г.-СПб., 1997.-С. 101.

18. Солдатов, Ю.П. Внесуставная мобилизация локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Анналы травматологии и ортопедии. -!997.-№2.-С. 51-57.

19. Возможности сонографической оценки дегенеративно-дистрофических изменений при заболеваниях крупных суставов / Л.А. Гребенюк, Т.Н. Долганова, ЮЛ. Солдатов и др. // Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия: Материалы конф. Т. XLV. -Казанц 1997. - С. 28-29.

20. Солдатов, Ю.П. Перераспределение диапазона движений в локтевом суставе / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров // Гений ортопедии. -1997. - № 2. - С. 44-46.

21. Солдатов, Ю.П. Современные принципы лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Гений ортопедии. - 1997 .- № 4. - С. 62-65.

22. Щадящая ортопедическая тактика лечения деформирующих артрозов крупных суставов / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов, O.K. Чегуров и др. // Гений ортопедии. - 1997. - № 4. - С. 79.

23 Гребенюк, Л.А. Роль артросонографии в диагностике сгибательно-разгибательных контрактур локтевого сустава / Л.А. Гребенюк, Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Гений ортопедии. - 1997. - № 1. - С. 15-18.

24. Солдатов, Ю.П. Мобилизирующие операции при посттравматических контрактурах локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: Тез.конф.- М„ 1998.-С. 121-123.

25. Свешников, А.А. Диагностическое значение определения минеральной плотности костной ткани ямок отростков локтевой кости у больных с контрактурами локтевого сустава / А.А. Свешников, Т.А.

Панкина, Ю.П. Солдатов // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: Тез. конф. - М, 1998. - С. 167-168.

26. Макушин, В.Д. Лечение деформирующего артроза локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // 30 обл. юбил. науч.-практ. конф. врачей Курганской обл. Современные проблемы медицины и биологии. -Курган, 1998,- С. 102-103.

27. Солдатов, Ю.П. Лечение больных с последствиями повреждений локтевого сустава / Ю.П. Солдатов // Экология, здоровье, человек: Тез. докл. - Шиханы, 1998. - С. 164.

28. Солдатов, Ю.П. Медицинская реабилитация больных с деформирующим артрозом локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // "Человек и его здоровье: травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов": Матер, междунар. конгр. 1-4 дек. 1998г. - СПб., 1998. - С. 7.

29. Использование артросонографии как метода визуализации при ортопедической патологии локтевого сустава / В.И. Шевцов, Л.А. Гребенюк, Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Новые медицинские технологии на основе отечественного оборудования: Материалы межрегион, науч.-практич. конференции. - Омск, 1998. - С. 95-97.

30. Шевцов, В.И. Лечение больных с патологией крупных суставов в РНЦ "ВТО" с использованием артроскопической техники / В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева, Ю.П. Солдатов // Сб. материалов Третьего Конгресса Рос. артроскопического об-ва. - М., 1999. - С. 70-71.

31. Солдатов, Ю.П. Причины неудач артропластики при анкилозе локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // 31 науч.-практич. конф. врачей Курганской обл. - Курган, 1999. - С. 134.

32. Инфракрасная термография в диагностике суставной патологии (предварительное исследование) / М.В. Чепелева, В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов и др. // 31 науч.-практич. конф. врачей Курганской обл. -Курган, 1999. - С. 126.

33. Шевцов, В.И. Опыт лечения больных с патологией крупных суставов в РНЦ "ВТО" с использованием артроскопической техники / В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева, Ю.П. Солдатов // 31 науч.-практич. конф. врачей Курганской обл. - Курган, 1999. - С. 120.

34. Криворучко, Г.А. Функциональные возможности мышц сгибателей и разгибателей предплечья до и в ближайшие сроки после оперативного лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава / Г.А. Криворучко, А.П. Шеин, Ю.П. Солдатов // Гений ортопедии. - 1999. - № 1. - С. 18-22.

35. Солдатсз, Ю.П. Устройства для кинсзотерапии локтевого сустава в амбулаторных условиях / Ю.П. Солдатов, В.М. Шигарев // Гений ортопедии. - 1999. - № 4. - С. 81-83.

36. Солдатов, Ю.П. Функциональное лечение больных с деформирующим артрозом локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, Т.Ю. Карасева // Гений ортопедии. - 2000. - № 2.- С. 120.

37. Солдатов, Ю.П. Выраженный хондроматоз локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Гений ортопедии. - 2000. - № 4. - С. 89-90.

38. Солдатов, Ю.П. Лечение больных деформирующим артрозом локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, Т.Ю. Карасева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - № 2. - С. 37-41.

39. Трехлетний опыт реваскуляризирующей остеоперфорации (РОП) суставных концов при деформирующем артрозе // В.Д. Макушин, Е.А. Волокитина, Ю.П. Солдатов и др. // Новые направления в клинической медицине: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 200201.

40. Солдатов, Ю.П. Способ диагностики контрактуры локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, А.Н. Свешников, Л.А. Смотрова // Новые направления в клинической медицине: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 32-33.

41. Солдатов, Ю.П. Восстановление функции локтевого сустава при артрогенных контрактурах / Ю.П. Солдатов // Новое в решении актуальных проблем травматологии й ортопедии: Сб. науч. трудов. - М., 2000.-С. 105,

42. Солдатов, Ю.П. Расчетно-демонстрационная программа выполнения внесуставной оперативной мобилизации локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, ИА Атманский // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000: Тез. докл. международ. науч.-практ. конф. - Минск, 2000. - С. 165-166.

43. Солдатов, Ю.П. Реабилитация больных деформирующим артрозом локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, М.В. Чепелева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000: Тез. докл. международ, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000. - С. 166-167.

44. Криворучко, Г.А. Динамика показателей сопряженной активности мышц - антагонистов плеча у больных с контрактурами локтевого сустава / Г.А. Криворучко, А.П. Шеин, Ю.П. Солдатов // Биомеханика - 2000: Тез. докл. 5 Всерос. конф.-Н. Новгород, 2000. - С. 9797.

45. Солдатов, Ю.П. Выбор оперативной тактики лечения при артрогенных контрактурах локтевого сустава в зависимости от его функции / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Актуальные проблемы медицины и биологии: 32 науч.-практ. конф. врачей Курганской обл. - Курган, 2000. - С. 134-135.

46. Солдатов, Ю.П. Алгоритм диагностики и лечения посттравматических контрактур локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д.

Макушин, И.А. Атманский // Новые технологии в медицине: Тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч.. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 60-61.

47. Шевцов, В.И. Лечение больных с патологией крупных суставов с использованием артроскопической техники / В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева, Ю.П. Солдатов // Новые технологии в медицине: Тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 128.

48. Солдатов, Ю.П. Новые технологии лечения последствий повреждений локтевого сустава / Ю.П. Солдатов. В.Д. Макушин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы научно-практ. конф. - Минск, 2000. - Т. 1. - С. 276-282.

49. Солдатов, Ю.П. Аппарат для лечения деформирующего артроза локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Гений ортопедии. -2000. - № 3. - С. 94-95.

50. Солдатов, Ю.П. Ультразвуковое исследование локтевого сустава при контрактурах / Ю.П. Солдатов, Л.А. Гребенюк // Новые технологии в медицине: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 2001. - С. 252253.

51.Солдатов, Ю.П. Техническое обеспечение выполнения реконструкции локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Тез. докл. науч. конф. - Шиханы, 2001. - С. 375-376.

52. К вопросу тактики лечения заболеваний суставов / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, ЕЛ. Матвеева, Ю.П. Солдатов и др.// "Человек и его здоровье": Матер. Российского национального конгр. - СПб., 2001.

53. Солдатов, В.Д. Реконструктивно-восстановительное лечение последствий повреждений локтевого сустава с применением аппарата Илизарова / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // "Человек и его здоровье": Матер. Российского национального конгр. - СПб., 2001.

54. Лечение болевого синдрома у больных пожилого возраста / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов и др. //13 науч.-практ. конф. SICOT: Тез. докл. - СПб., 2002. - С. 146-147.

55. Солдатов, Ю.П. Новый способ восстановления функции локтевого сустава с применением аппарата Илизарова / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров // 13 науч.-практ. конф. SICOT: Тез. докл. - СПб., 2002.-С. 146-147.

56. Ультразвуковая диагностика в хирургии локтевого сустава / В.И. Шевцов, Ю.П. Солдатов, Л.А. Гребенюк, В.Д. Макушин //13 научно-практическая конференция SICOT: Тез. докл. - СПб., 2002. - С. 182-183.

57. Солдатов, Ю.П. Варианты хирургического лечения больных с посттравматическими контрактурами и сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // 7 съезд травматол.-ортопед. России: Тез. докл. -Т. 2.. - Новосибирск, 2002. - С. 119-130.

58. Солдатов, Ю.П. Декомпрессивные операции на локтевом суставе / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Травматология и ортопедия:

Современность и будущее: Материалы Международ, конф. - М., 2003. - С. 161-162.

59. Макушин, В.Д. Профилактика послеоперационной оссификации тканей локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматол.-ортопед. -Волгоград-СПб, 2003.-С. 131-132.

60. Солдатов, Ю.П. Результаты реконструктивных операций при анкилозах локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // Гений ортопедии. - 2003. - № 1. - С. 40-43

61. Шевцов, В.И. Ультразвуковое исследование заднего отдела мыщелка плечевой кости у больных остеоартрозом локтевого сустава / В.И. Шевцов, Ю.П. Солдатов, Л.А. Гребенюк // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. - С. 173-175.

62. Шевцов, В.И. Морфо-функционалыюе состояние мышц плеча и периферическое кровоообращение при лечении посттравматических контрактур локтевого сустава / В.И. Шевцов, Л.А. Гребенюк, Ю.П. Солдатов // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы конф. - Т. 48. - Казань, 2003.- С.255-257.

63. Шевцов, В.И. Сонографическая оценка состояния локтевого сустава и мышц верхней конечности при лечении больных с посттравматическими сгибательными контрактурами / В.И. Шевцов, Л.А. Гребенюк, Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин // "Человек и его здоровье": Матер. 8 Российского национального конгр. 24-28 ноября 2003 г. - СПб., 2003.-С.102-103.

64. Солдатов, Ю.П. Минеральная плотность мыщелка плечевой кости при посттравматических контрактурах локтевого сустава / Ю.П. Солдатов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 6. - Т.2. - С.206-210.

65. Макушин, В.Д. Реконструктивные операции у больных с последствиями повреждений локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. -С. 159-161. с

66. Znamensky, G.B. Elimination of posttraumatic contractures of the elbow joint by Ilizarov / G.B. Znamensky, Y.P. Soldatov // Ilizarov method: achievements and Prospectives. - Kurqan, 1993. - P. 69-70.

67. Znamensky, G.B. Elimination of Posttraumatic Contractures of the Elbow Joint by Ilizarov / G.B. Znamensky, Y.P. Soldatov // Nationally Ilizarov Method Course. - Ahmedabad, 1997. - P. 22-23.

68. Солдатов, Ю.П. Применение аппарата Илизарова при лечении больных с тяжелыми контрактурами локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин// Материалы конгресса АСАМИ.- Варшава, 1997.

69. Makushin, V.D. Evaluation of immediate and long-term results of combined treatment in patients with post-traumatic contractures of the Elbow / V.D. Makushin, Y.P. Soldatov // Genij Ortopedii. - 1997. - N 1 . - P. 11-14. (Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1998. - Vol.57, N 2. - P. 111).

70. Grebeniuck, G.A The role of arthrosonography in the diagnosis of elbow flexion and extension contractures / G.A. Grebeniuck, Y.P. Soldatov, V.D. Makushin // Genij Ortopedii. -1997. - N 1. - P. 15-18. (Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1998. -Vol.57, N2.-P. 111).

71. Soldatov, Y.P. Range redistribution of the elbow movements / Y.P. Soldatov, V.D. Makushin, O.K. Chegurov // Genij Ortopedii. - 1997. - N 2. - P. 44-46. (Bull. Hosp. Jt. Dis. -1998. - Vol.57, N 2. - P. 115).

72. Krivoroochko, G.A. Functional potentials of forearm flexors and extensors before Surgery and in short-term periods after in patients with contractures of the elbow / G.A. Krivoroochko, F.P. Shein, Y.P. Soldatov // Genij Ortopedii. - 1999. - N 1. - P. 18-22. (Bull. Hosp. Jt. Dis. - 1999. - Vol.8, N3. -P. 171).

73. Soldatov , Y.P. Preuves biomecaniques a Pappui du choix de Posteotomie en arthroplastie du coude / Y.P. Soldatov // 7 Congres de L'AOLF: Livre des Resumes - Liban, 2000. - P. 66.

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ, МОНОГРАФИИ

1. Оперативное лечение больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с применением аппарата Илизарова: Пособие для врачей / МЗ РФ. РНЦ «ВТО»; Сост.: В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов. -Курган, 1997.-18 с.

2. Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова) / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев, Ю.П. Солдатов. - Курган: ИПП «Зауралье», 2001.- 406 с.

3. Pseudarthrosis, Defects of the Long Bones of Upper Limb and Contractures ofthe Elbow / V.I. Shevtsov, V.D. Makushin, L.M. Kuftyrev, Y.P. Soldatov. -Kurgan,2002.-413 p.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1. Свидетельство № 1420 РФ, МКИ6 А61 В17/60 Устройство для устранения контрактур локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов (РФ). -№ 94034784/14; Заявл. 20.09.94; Опубл. 16.01.96. Бюл. № 1.

2. Пат. 2074666 РФ, МКИ6 А61 В17/56 Способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов (РФ). - № 94012903/14; Заявл. 13.04.94; Опубл. 10.03.97. Бюл. № 7.

3. Свидетельство № 3542 РФ, МКИ6 А61 В 17/60 Направляющее устройство для остеотомии / Ю.П. Солдатов (РФ). - № 95111523/20; Заявл. 05.07.95; Опубл. 16.02.97. Бюл. № 2.

4. Заявка № 95113127 РФ, МКИ6 А 61 В Способ ультразвукового исследования ямки локтевого отростка / Ю.П. Солдатов, Л.А. Гребенюк (РФ). - Заявл. 20.07.95; Опубл. 27.07.97. Бюл. № 14.

5. Пат. 2136208 РФ, МКИ6 А61 В 5/05, 6/00 Способ диагностики контрактуры локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, А.А. Свешников, Т.А. Палкина(РФ). №96123682/14; Заявл. 16.12.96; Опубл. 10.09.99. Бюл. №25.

6. Пат. 2150909 РФ, МКИ7 А61 В 17/56 Способ лечения деформирующего артроза локтевого сустава / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов, В.И. Казанцев, O.K. Чегуров (РФ). - № 97109755/14; Заявл. 10.06.97; Опубл. 20.06.2000. Бюл. № 17.

7. Пат. 2177753 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Способ лечения больных с контрактурами локтевого сустава» / В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов (РФ). -№97119368/14; Заявл. 18.11.97; Опубл. 10.01.2002. Бюл. № 1.

8. Свидетельство № 12958 РФ, МКИ7 А 61 В 17/60,17/62 Устройство для лечения локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин (РФ). - № 99115523/20; Заявл. 14.07.99; Опубл. 20.03.2000. Бюл. № 8.

9. Пат. 2198613 РФ, МКИ7 А 61 В17/56 Способ восстановления функции локтевого сустава / Ю.П. Солдатов. В.Д. Макушин (РФ) - № 2000102177/14; Заявл. 26.012000; Опубл. 20.02.2003. Бюл. № 5.

.10. Пат. 2225177 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ хирургического лечения несращений локтевого отростка / Ю.П. Солдатов. В.Д. Макушин, В.М. Шигарев (РФ).- № 2001130216; Заявл. 08.11.2001; Опубл. 20.06.03. Бюл. № 17

И. Заявка № 2002129070 РФ, МКИ7 В 61 В 17/56 Способ лечения застарелого вывиха головки лучевой кости и устройство для его осуществления / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин (РФ). - Заявл. 30.10.2002.

12. Пат. 35968 РФ, МПК7 А 61 В 17/60 Устройство для лечения локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, О.В. Климов (РФ). - № 2003131456-Заявл. 28.10.2003; Опубл. 20.02.04. Бюл. № 5.

ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ

1. Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 990793 Расчетно-демонстрационная программа "Elbow" (РДП «EL») / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, И.А. Атманский.- Заявка № 990552. Заявлено 14.07.99. Зарегистрировано 04.11.99.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение № 27/92.на рац. предложение. Тренажер-ротатометр / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА Илизарова.

2. Удостоверение № 33/93 на рац. предложение. Пружинный демпфер / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

3. Удостоверение № 34/93 на рац. предложение. Определение оси вращения локтевого сустава / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

4. Удостоверение № 35/93 на рац. предложение. Тренажер мышц сгибателей и разгибателей предплечья / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова.

5. Удостоверение № 12/94 на рац. предложение. Транспортир / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА Илизарова.

6. Удостоверение № 18/94 на рац. предложение. Способ оперативного устранения контрактуры локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

7. Удостоверение № 19/94 на рац. предложение. Компоновка аппарата Илизарова при устранении сгибательной контрактуры локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

'8. Удостоверение № 20/94 на рац. предложение. Подставка под верхнюю конечность / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова.

9. Удостоверение № 52/94 на рац. предложение. Приспособление для разработки локтевого сустава / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова.

10. Удостоверение № 53/94 на рац. предложение. Остеосинтез надмыщелка плечевой кости / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова.

11. Удостоверение № 54/94 на рац. предложение. Способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

12. Удостоверение № 69/94 на рац. предложение. Вариант укладки верхней конечности перед остеотомией локтевого отростка / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова.

13. Удостоверение № 19/95 на рац. предложение. Способ лечения больных со сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

14. Удостоверение № * 20/95 на рац. предложение. Способ фиксации локтевого отростка / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

15. Удостоверение № 17/95 на рац. предложение. Вариант доступа к локтевому отростку / Ю.П. Солдатов. В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова

16. Удостоверение № 34/95 на рац. предложение. Способ проведения спиц вне точек акупунктуры при устранении контрактуры локтевого сустава. / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А Илизарова.

17 Удостоверение № 33/95 на рац. предложение. Способ рентгеноконтрастной фоссографии / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова.

18. Удостоверение № 39/95 на рац. предложение. Способ определения формы и размеров ямки локтевого отростка / Ю.П. Солдатов, Л.А. Гребенюк; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

19. Удостоверение № 34/96 на рац. предложение. Способ определения причины нарушения функции локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, АА. Свешников, Т.А. Панкина; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

20. Удостоверение № 35/96 на рац. предложение. Способ определения плотности костной ткани ямок мыщелка плечевой кости / Ю.П. Солдатов, А.А. Свешников. Т.А. Палкина; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

21. Удостоверение № 36/96 на рац. предложение. Способ лечения локтевого бурсита / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика Г.Л. Илизарова.

22. Удостоверение № 30/97 на рац. предложение. Способ купирования миофасциальных болей при деформирующем артрозе локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

23. Удостоверение № 15/98 на рац. предложение. Способ лечения деформирующего артроза / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин, Т.Ю. Карасева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.Л. Илизарова

24. Удостоверение № 45/98 на рац. предложение. Способ восстановления функции локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика ГЛ. Илизарова

25. Удостоверение № 40/99 на рац. предложение. Способ установки шарниров для локтевого сустава / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

26. Удостоверение № 49/2001 на рац. предложение. Оперативный доступ к локтевому суставу /Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова

27. Удостоверение № 50/2001 на рац. предложение. Способ удатения хондромных тел из полости локтевого сустава / Ю.П. Солдатов, Т.Ю. Карасева, Ю.В. Анчутова; РНЦ «ВТО» им. академика ПА. Илизарова

28. Удостоверение № 48/2001 на рац. предложение Способ восстановления функции локтевого сустава у больных с псевдоартрозом локтевого отростка / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

29. Удостоверение № 79/2002 на рац. предложение. Способ восстановления функции локтевого сустава / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

30. Удостоверение № 80/2002 на рац. предложение. Способ вправления головки лучевой кости / Ю.П. Солдатов, В.Д. Макушин; РНЦ «ВТО» им. академика ГЛ. Илизарова

31. Удостоверение № 110/2002 на рац. предложение. Способ профилактики оссификации тканей локтевого сустава / Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

Подписано в печать 01.04.2004 г. Формат А5. Бумага: офсетная. Отпечатано в салоне «Печатный Двор» ЧП Добровицкий В .Г. св-во III № 45499 640000, г.Курган, ул. Гоголя, 16

Заказ № 00123

Тираж 100 экз.

Повреждения локтевого сустава (различные механические травмы, инфекция, длительные перегрузки мышечно-связочного аппарата) очень часто приводят к нарушению его функции, возникновению различных деформаций, остеоартроза, псевдоартрозов. Согласно литературным источникам [143], среди различных повреждений верхней конечности травмы локтевого сустава наиболее частые и составляют 40-50% от всех травм опорно-двигательной системы. По данным исследователей [104] у 7-23% пострадавших после повреждений локтевого сустава, несмотря на проведение консервативного лечения, возникает контрактура, которая согласно исследованиям А.А. Титова [158] встречается в 12,5-58,3% наблюдений. Контрактуры при не осложненных переломах, по данным С.И. Мальцева и В.А. Аверкиева [72], составляют 48,6%, при осложненных переломах - до 82% и, как следует из литературных источников [18, 20], занимают первое место среди последствий повреждений этого сустава.

Нарушение функции локтевого сустава после повреждений авторы [17] связывают с костным, фиброзным анкилозом, тяжелым деформирующим артрозом, дефектом костной ткани. Частыми причинами образования контрактур являются застарелые подвывихи и вывихи костей, неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы, ложные суставы, рубцевание мягкотканных суставных элементов [31, 32, 145].

При длительном или часто повторяющемся раздражении, по данным Д. Ла Кава (цит. по С.П. Миронову, Г.М. Бурмаковой [78]), развивается склероз, сморщивание или даже метаплазия синовиальной ткани в фибро-хрящевую ткань с образованием внутрисуставных тел, а после незначительной травмы в месте повреждения возникает рубцовая ткань или оссификаты, что объясняется особенностями кровообращения и иннервации локтевого сустава.

Наиболее тяжелым осложнение травм и их хирургического лечения является образование оссификатов в тканях сустава [92], которые в 55% случаев возникают после вправления вывихов и тяжелых ушибов [17, 32].

Высок процент (до 15%) [41] возникновения околосуставных деформаций локтевого сустава после травматических и микробных повреждений сустава, особенно в детском возрасте. Наиболее частым осложнением внутри- и околосуставных переломов дистального конца плечевой кости у детей является варусная деформация локтевого сустава, которая колеблется, по данным Ш.С. Гулямова [26], от 10 до 70 %.

Часто последствия повреждений локтевого сустава сопровождаются болевым синдромом, который обусловлен явлениями остеоартроза, третью стадию которого при исследовании больных с различной патологией крупных суставов К.И. Шапиро с соавт. [95] выявили в 60% случаев. По данным JI.B. Волынской и Н.С. Брайловской (цит. по А.А. Титову [158]) в отдаленные сроки после травмы локтевого сустава у 24,8% больных выявляются признаки дегенеративно-дистрофических изменений сустава, что значительно снижает качество жизни пациентов.

Ограничение функции локтевого сустава, согласно сведениям Иркутского НИИТО [63], в 29,6% случаев приводит к стойкому снижению или утрате профессиональной трудоспособности.

Таким образом, посттравматические заболевания локтевого сустава являются достаточно распространенными, часто приводят к нарушению функции сустава, основными причинами которого являются деформации, неправильно-сросшиеся переломы и несращения, остеоартроз, рубцевание параартикулярных тканей, их оссификация.

Важным для выбора тактики лечения являются диагностические мероприятия, направленные на определение причины нарушения функции сустава. Распространенными диагностическими методами являются рентгенография, рентгеноконтрастная артрография, компьютерная томография [40, 169]. Ценным методом в диагностике заболеваний локтевого сустава является тепловизионное исследование, которое с успехом применяется в клинике [72, 88, 175]. С.Б. Королев [28, 58] для диагностики контрактуры рекомендует применять тепловизионное исследование в четырех проекциях в покое и с мышечной нагрузкой с отягощением. Для объективной оценки стадии зрелости оссификатов некоторые авторы [142] применяют радионуклидное обследование.

Таким образом, учитывая анатомические особенности строения локтевого сустава, сложность конфигурации его костных образований, исследователи вынуждены применять для диагностических целей дорогостоящие приборы. Поэтому поиск неинвазивных, не дорогостоящих, но высокоинформативных способов диагностики последствий повреждений локтевого сустава является необходимым в исследовательской и практической работе.

Восстановление функции локтевого сустава после травматических и микробных повреждений локтевого сустава, как отмечают многие авторы [59,114, 149, 154], до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой восстановительной хирургии, что обусловлено высокой реактивностью тканей на повреждающий фактор, их склонностью к оссификациям и костным разрастаниям, быстрым рубцовым перерождениям и развитию дегенеративных изменений в суставном хряще.

Результаты лечения пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава не всегда удовлетворяют хирургов. Удовлетворительные и плохие результаты реабилитации больных по данным А.Н. Кондрашова и И.В. Бойко [55] отмечаются у 40% пациентов, а 18-20% остаются стойкими инвалидами. По наблюдениям М. Kerboull

253] после моделирующей резекции суставных концов локтевого сустава хорошие результаты были достигнуты у 1/3 больных, а у 1/3 возникли ухудшения. Он советует в таких случаях применять эндопротезирование. Г.И. Жабин [30] показал, что после артропластики и моделирующей резекции костей локтевого сустава у 16 больных из 57 результат остался либо прежний, либо ухудшился. По наблюдениям С.Б. Королева [59] ".почти все плохие и удовлетворительные исходы мобилизующих вмешательств - следствие массивной гетеротопической оссификации параартикулярных тканей или осложнений (переломы, гнойные артриты, рецидивы вывихов, несращение, асептический некроз отломков)". B.F. Моггеу [259] определил, что осложнения после оперативного лечения больных с контрактурами локтевого сустава составляют 27%. Традиционные методики устранения околосуставных деформаций локтевого сустава также часто бывают не эффективными из-за рецидива заболевания и возникновения тугоподвижности в суставе.

Прогрессивным этапом в лечении больных с последствиями повреждений локтевого сустава стало применение спицевых аппаратов внешней фиксации. Из шарнирно-дистракционных аппаратов для лечения больных можно отметить устройства А.В. Лыжина (1970 г.) [69], С.С. Ткаченко и B.C. Абушенко (1974 г.) [117], А.И. Грицанова, В.А. Аверкиева и А.В. Гаас (1982 г.) [190], аппарат Алиевых (1986 г.) [198], шарнирно-дистракционный аппарат М.В. Волкова и О.В. Оганесяна (1968 г.) [14], стержневой аппарат С.Б. Королева (1988 г.) [60, 197]. Однако применение существующих шарнирно-дистракционных аппаратов технически сложно из-за трудности определения оси сустава и не всегда лечение эффективно [121, 157, 160]. Отсутствие универсальности аппаратов ограничивает их применение для стабильного остеосинтеза и пространственного перемещения костей.

В РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Ю.П. Солдатовым и В.Д. Макушиным были усовершенствованы методики комбинированного лечения больных с контрактурами локтевого сустава с применением аппарата Илизарова. Авторы [71] предложили способ восстановления разгибательной функции локтевого сустава и устройство для его осуществления, позволившее повысить эффективность медицинской реабилитации больных с контрактурами до 93%. Ю.П. Солдатовым [140] были проанализированы результаты лечения пациентов с не осложненными контрактурами локтевого сустава в зависимости от методик лечения и выработаны практические рекомендации. Однако окончательно нерешен вопрос о сроках оперативных вмешательств при последствиях повреждений локтевого сустава с момента травмы, не определены рациональные методики лечения с применением компоновок аппарата Илизарова деформаций сустава, псевдоартрозов локтевого отростков, анкилозов, остеоартрозов, застарелых вывихов костей предплечья. Также не разрешены проблемы, касающиеся послеоперационного ведения больных, в том числе сроков начала разработки сустава, профилактики различных осложнений. Данные положения определили ряд научно-исследовательских задач в плане дальнейшей разработки способов и методов лечения последствий повреждений локтевого сустава. Для этого необходимо было изучить клинические наблюдения по данной теме, разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику малотравматичные методы лечения и устройства для их выполнения, предложить новые и усовершенствовать известные способы ведения больных.

Целью диссертационного исследования явились разработка и обоснование новых технологий вне- и внутрисуставных операций, повышающих эффективность хирургической реабилитации при лечении больных с последствиями повреждений локтевого сустава.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Методами лучевой диагностики (рентгенографии, ультрасонографии, двуфотонной абсорбциометрии, радионуклидного и тепловизионного исследований) изучить анатомические, функциональные изменения тканевых структур локтевого сустава у больных с последствиями его повреждений;

2. Определить основополагающие анатомо-функциональные, биомеханические факторы, влияющие на выбор оперативной методики лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава, и выработать дифференцированные показания к методикам остеосинтеза;

3. По показателям радионуклидных исследований локтевого сустава у больных с контрактурами установить оптимальные сроки выполнения внутрисуставных методик оперативного лечения;

4. Усовершенствовать известные и разработать новые способы и устройства для лечения больных в зависимости от анатомо-функциональных нарушений;

5. Определить ошибки и осложнения у больных в процессе реабилитации, выработать методы их лечения и профилактики;

6. Изучить ближайшие, отдаленные исходы и эффективность реконструктивно-восстановительного лечения;

7. Разработать и обосновать систему реконструктивно-восстановительного лечения больных с применением аппарата Илизарова при последствиях повреждений локтевого сустава.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями повреждений локтевого сустава представляет единство диагностических, технологических и функциональных мероприятий, составляющих систему медицинской реабилитации с высокой функциональной результативностью;

2. Внедрение разработанной системы реабилитационных мероприятий в клиническую практику лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава позволяет снизить процент неудач, ошибок и осложнений.

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе клинических отделений Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова. Изучен процесс реабилитации у 177 больных (179 суставов) с последствиями механической и микробной травмы верхней конечности (из них по новым методикам - 127 пациентов): контрактурами (119 человек), анкилозами (19 больных), варусной и вальгусной деформацией локтевого сустава (27 пациентов), застарелыми вывихами костей локтевого сустава (7 больных), псевдоартрозом локтевого отростка (5 человек).

Пациенты находились на лечении в период с 1972 по 2003 год (см. приложение 1). Использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, математического, физиологического, ультразвукового, радионуклидного, тепловизионного исследований, а также метод двуфотонной абсорбциометрии.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium-1. Результаты исследований обработаны статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М+ш). Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями.

В работе использованы анатомические термины, соответствующие Парижской международной анатомической номенклатуре (PNA) и русской анатомической номенклатуре, утвержденной в 1974 году.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые на достаточном количестве клинических наблюдений на основе механобиологических закономерностей репаративной регенерации тканей, биомеханических характеристик верхней конечности выработан и систематизирован комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с применением аппарата Илизарова у больных с последствиями повреждений локтевого сустава.

Предложены способы определения причины нарушения функции локтевого сустава с применением ультрасонографии и двуфотонной абсорбциометрии.

Уточнены и обоснованы оптимальные сроки оперативного лечения больных с последствиями повреждений после перенесенной травмы, рациональные методики хирургического лечения пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава, разработаны новые наиболее оптимальные компоновки аппарата Илизарова для лечения данного контингента больных. Предложены и внедрены в клиническую практику устройства для устранения контрактур и лечения остеоартроза, методики реконструкций локтевого сустава посредством изменения радиуса кривизны блоковидной вырезки и удлинения локтевого отростка. Разработаны способы лечения остеоартроза локтевого сустава, восстановления его функции при анкилозах, хирургического лечения несращений локтевого отростка, лечения застарелого вывиха головки лучевой кости, вправления застарелых вывихов костей предплечья. Определены дифференцированные показания к применению рациональных компоновок аппарата Илизарова, методик оперативного лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава. Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений.

Получены 10 патентов на изобретения и свидетельств на полезные модели, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ, 2 приоритетные справки на изобретения.

В процессе исследования выработаны практические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов, позволяющие применять методики и улучшать качество лечения больных. В ходе работы сделано 31 рационализаторское предложение, направленное на усовершенствование диагностики контрактур, мероприятий по ведению больных в послеоперационном периоде, конструкций, обеспечивающих оптимальную разработку локтевого сустава, способов технологии остеосинтеза.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговых научных конференциях РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова в 1994 г., 1995 г., 2000 г., на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 1997 г., 1999 г., 2003 г., на научно-практической конференции врачей Курганской области в 1994 г., 19972003 гг., на итоговой научной конференции НИЦТ "ВТО" в г. Казани в 1994 г., на региональной конференции в г. Омске в 1998 г., на международных конференциях в г. Кургане в 2000 г., 2002 г., на международных конгрессах в г. С. Петербурге в 1997 г., 1998 г., 2003 г., на 7 международном конгрессе AOLF (Ливан, Бейрут) в 2000 г.

Публикации и внедрение результатов исследования По теме диссертации опубликовано 75 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, в том числе пособие для врачей, монография (на английском и русском языках). Подготовлены методические рекомендации.

Материалы диссертации включены в программу последипломного образования врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета последипломного образования Тюменской медицинской академии (г. Курган). Разработанные методики лечения внедрены в практическую деятельность клиники РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, городской клинической больницы № 9 и ожогового центра г. Саратова.

В 1996 г. фрагмент диссертационного исследования по внесуставной оперативной мобилизации локтевого сустава отмечен дипломом Фонда Илизарова.

Научно-исследовательская работа, посвященная лечению больных с контрактурами локтевого сустава, в 1997 г. удостоена стипендии Французского общества травматологов-ортопедов (SO.F.C.O.T., Париж).

По результатам конкурса на конференции молодых ученых 20-21 апреля 2000 г. (ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, г. Москва) научная работа, посвященная восстановлению функции локтевого сустава при артрогенных контрактурах, отмечена почетной грамотой.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, пяти приложений и изложена на 319 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 134 рисунками и 78 таблицами. Список литературы включает 277 работ, из них отечественных - 225, зарубежных -52.

ВЫВОДЫ

1. У 81% больных с последствиями повреждений локтевого сустава определяется анатомическое несоответствие локтевого отростка его ямке за счет ее деформаций, остеофитов, изменения размеров, что является одним из диагностических показателей для выбора методики лечения.

2. Определяющими критериями в обосновании сроков выполнения внутрисуставных методик лечения последствий травм локтевого сустава являются коэффициент минерализации ямок отростков локтевой кости ниже 0,76 у мужчин и ниже 0,81 у женщин и термоасимметрия локтевого сустава менее 1,3°.

3. Артротомию локтевого сустава целесообразно выполнять в сроках не ранее одного года после травмы при показателях интенсивности кровотока, по данным радионуклидного исследования, не более 150%, а минерального обмена области локтевого отростка не более 244% от нормы.

4. Методики лечения больных должны включать следующие технологические приемы:

- проведение спиц вне биологически активных зон, оставляя интактными мышцы сгибатели и разгибатели предплечья около сустава,

- применение шарнирных устройств для локтевого сустава с дистракторами, ориентированными перпендикулярно хорде между отростками локтевой кости,

- силового дозирующего элемента, расположенного перпендикулярно оси предплечья.

5. Предложенные новые способы и устройства для лечения контрактур, остеоартрозов, псевдоартрозов локтевого отростка, вывихов костей предплечья являются технологически обоснованными и обеспечивают оптимальные механобиологические условия для репаративной регенерации тканей.

6. Закрытая мобилизация локтевого сустава показана у больных с контрактурами и остеоартрозами I и II стадией при конгруэнтных суставных поверхностях и не выраженных остеофитах ямки локтевого отростка.

7. При лечении больных применение методики изменения кривизны блоковидной вырезки и вправление застарелых вывихов головки лучевой кости посредством остеотомии локтевой кости и коррекции аппаратом Илизарова исключает необходимость в артротомии.

8. Использование малотравматичных переднемедиального и дугообразного поперечного заднего оперативных доступов для мобилизации локтевого сустава, активного дренирования суставной полости и ее промывания физиологическим раствором и гемодезом в послеоперационном периоде является профилактикой возникновения гетеротопической оссификации.

9. После реконструктивно-восстановительных операций разработку движений в локтевом суставе рационально осуществлять после купирования болевого синдрома и снижения послеоперационного отека мягких тканей, средние сроки которого соответствуют 5-7 дням после операции.

Ю.Включением в комплекс реабилитационных мероприятий остеоартроза медикаментозной блокады триггерных зон, декомпрессии костномозговой полости, биомеханически обоснованной разгрузки суставных поверхностей повышается результативность реабилитационных мероприятий и сокращается время стационарного пребывания.

11 .Выполнение околосуставных операций в комбинации с артротомией приводит к появлению параартикулярной оссификации и внутрисуставным остеофитам, поэтому необходимо реконструктивное лечение проводить поэтапно.

12.Применение разработанных внесуставных методик лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава снижает лечебные осложнения до 6,2%.

13.Реконструктивно-восстановительное лечение последствий повреждений локтевого сустава с применением аппарата Илизарова включает комплекс диагностических, технологических и функциональных мероприятий и представляет собой единую систему медицинской реабилитации, позволяющую в 98,7% случаев получить положительные анатомо-функциональные результаты в отдаленные сроки их изучения с улучшением качества жизни пациентов и социальной адаптацией в обществе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями повреждений локтевого сустава, включающее артротомию и околосуставные остеотомии целесообразно производить не ранее одного года после травмы.

2. Для выбора рациональной тактики оперативного лечения необходимо определить возможные причины нарушения функции локтевого сустава, применяя методы двуфотонной абсорбциометрии, ультрасонографии.

3. Компоновки аппарата Илизарова, применяемые для лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава, должны обладать достаточной жесткостью. Силовую нагрузку для устранения контрактуры целесообразно располагать под прямым углом к предплечью.

4. Спицы для монтажа аппарата необходимо проводить вне точек акупунктуры, не прошивая около сустава мышцы сгибатели и разгибатели предплечья.

5. Шарнирные устройства аппарата для осуществления движений в локтевом суставе необходимо применять в случаях нестабильности в локтевом суставе и наличии обширных рубцово-измененных мягких тканей в области сустава.

6. Повторные реконструктивные операции целесообразно осуществлять не ранее одного года после предшествующей операции, что снижает риск послеоперационной оссификации.

7. У больных с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с наличием гипертонуса мышц пораженной конечности реконструктивные операции целесообразно проводить после предварительной медикаментозной терапии, снижающей ригидность мышц.

8. Для снижения риска образования послеоперационной оссификации необходимо проводить предоперационную подготовку, включающую назначение противовоспалительных нестероидных препаратов, исключая массаж и физиопроцедуры. Во время операции осуществлять тщательный гемостаз, активное дренирование полости сустава. После операции выполнять промывание сустава охлажденным физиологическим раствором и гемодезом, адекватное обезболивание.

9. Разработку сустава необходимо проводить в среднем через 5-7 дней после операции, когда купирован болевой синдром и снижен отек мягких тканей оперированной конечности.

10. При лечении больных с патологией локтевого сустава целесообразно отдавать предпочтение внесуставным методикам лечения.

11. Разработку локтевого сустава необходимо проводить ежедневно с постепенно возрастающей нагрузкой так, чтобы пациент не чувствовал боли.

12. Деформации локтевого сустава путем надмыщелковой остеотомии плечевой кости целесообразно осуществлять в ранние сроки после травмы, так как в более поздние сроки возникает и прогрессирует остеоартроз.

13. Пациентам целесообразно приступать к труду через три месяца после оперативного лечения, включающего артротомию, через один месяц -после гидравлического лаважа и туннелизаций метадиафизов костей локтевого сустава. После остеотомий физическую нагрузку на оперированную конечность рекомендуем осуществлять через два месяца после снятия аппарата.