Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторная энцефалопатия у работающих железнодорожников

На правах рукописи

САХАРОВА Наталия Юрьевна

ООЗ16562

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА И ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У РАБОТАЮЩИХ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ (особенности течения и реабилитационный прогноз на фоне терапии)

14 00.13 - нервные болезни 14.00.16 - патотогическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Д 3 «к? гда

Санкт-Петербург 2008 г

Работа выполнена на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях Федерального Государственного учреждения "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Помников Виктор Г ригорьевич Жулев Сергей Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Сайкова Людмила Алексеевна Петрищев Николай Николаевич

Ведущая организация "Военно-медицинская академия им С М Кирова"

Защита состоится "_" _ 2008 г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 05 при ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (191015 г Санкт-Петербург уч Кирочная 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последип томного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195196 г Санкт-Петербург, Заневский пр 1/82)

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь диссертационно1 о совета доктор медицинских наук, профессор

В В Кирьянова

О ыцл я характеристика работы Актуальность темы

Качественная диагностика, лечение и профилактика церебральных сосудистых заболеваний представляет собой одну из актуальных и трудно решаемых проб тем неврологии и медицины

На фоне неуклонно снижающейся смертности в передовых странах Запада и в Японии и увеличивающейся продолжитетыгости жизни с высоким качеством, в России показатели смертности от цереброваскулярной патологии - одни из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс населения), сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидизации населения вследствие инсультов

Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания

Появление первых признаков сосудистой патологии в молодом возрасте тяжесть течения и осложнений в дальнейшем предопределяют наиболее актуальными вопросы профи тактики и ранней диагностики начальных проявлений недостаточности церебрального кровообращения

Прогрессирование ДЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интечлектуальноп) снижения личности Снижение когнитивных функций, впчоть до деменции, представляет собой одну из актуальных и сюжных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира

Вместе с тем, правильно проведенное лечение на начальных этапах возникновения и развития ДЭ, регулярная поддерживающая терапия в дальнейшем позволит значительно ул>чшить качество жизни таких больных, гарантирует им длительное сохранение трудоспособности что весьма важно и для железнодорожной отрасли, несущей большие экономические потери при длительной временной или постоянной нетрудоспособности таких больных Цель исследования

Повышение эффективности медицинской реабилитации больных

железнодорожников трудоспособного возраста с начальными проявлениями

недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I и И стадии на основе уточнения диагностики с помощью современных высокоинформативных методов исследований Задачи исследования

1 Уточнить степень поражения мозга на различных стадиях хронической недостаточности церебрального кровообращения с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковой транскраниальной допплерографии (УЗДГ), дуплексного сканирования (ДС) электроэнцефалографии головного мозга (ЭЭГ), исследования вызванных потенциалов (ВП) в сопоставтении с клинической картиной заболевания,

2 Оценить возможности оказания медицинской помощи больным трудоспособного возраста с начальными проявлениями церебральной сосудистой патологии работающим в системе Октябрьской железной дороги

3 Уточнить особенности медицинского ведения лиц трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией и на этой основе рекомендовать сроки временной нетрудоспособности при данной патологии для больных, работающих в системе железнодорожного транспорта

4 Выделить наиболее часто встречающиеся причины приводящие к необходимости оформления временной нетрудоспособности у больных трудоспособного возраста при дисциркуляторной энцефалопатии а также являющиеся основанием для направления в бюро медико-социальной экспертизы (на примере работников железной дороги)

Научная новизна

Впервые проведено комплексное кчинико-инструментально-психологическое исследование у больных с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией в трудоспособном возрасте, работающих в системе железнодорожного транспорта и связанных с безопасностью движения Определены клинические симптомы и диагностические критерии (на основе ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, когнитивных вызванных потенциалов, магнитно-резонансной томографии) позволяющие дифференцировать данные состояния у лиц трудоспособного возраста

Показано, что прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии во II стадии не всегда сопровождается снижением интеллектуально-мнестических функций изменения их в трудоспособном возрасте у лиц с высоким образовательным цензом

высоким грудовым стереотипом и трудонаправленностью могут соответствовать когнитивному дефекту у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии

Установлено, что выявление факта дисциркуляторной энцефалопатии II стадии у больных трудоспособного возраста с высокой профессиональной установкой и достаточными профессиональными навыками, не является основанием для признания их временно не1рудо<-пособными 1 рудоиюсобносгь у бочьных с дисциркуляторнои энцефалопатией II стадии нарушается лишь при декомпенсации на фоне преходящих нарушений мозгового кровообращения Тяжесть и частота преходящих нарушений мозгового кровообращения при длительных сроках временной нетрудоспособности (> 3-4 месяцев за 12 последних месяцев) у работающих железнодорожников мо1ут служить основанием для направления их в бюро медико-социальной экспертизы

Практическая значимость работы

Выявление начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НГ1НМК) и дисциркутяторной энцефалопатии у работающих железнодорожников обосновано при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением обязательно транскраниальной ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования Особое внимание при профессиональных осмотрах целесообразно уделять пациентам с выявленным сосудистым заболеванием мозга при наличии повышенных цифр артериального давления Даже на начальных этапах сосудистого поражения мозга железнодорожникам, отвечающим за безопасность движения и жизнь пассажиров, необходимо прохождение ежегодного специального психологического тестирования Показано, что целенаправленное регупярное лечение дтя работающих железнодорожников с начальными проявлениями сосудистого поражения головного мозга, позволяет им длительно сохранять трудоспособность с высоким качеством жизни

Основные положения, выносимые на защиту

1 Точность прогнозирования течения заболевания на этапе начальных проявлений недостаточности кровоснабжения моз1а и дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии у железнодорожников трудоспособного возраста повышает сочетанное использование клинических методов исследования и взаимодополняющих друг друга инструментальных методов определения функциональных (ультразвуковая допллерография и дуплексное сканирование, электроэнцефалография и когнитивные вызванные потенциалы) и структурных (магнитно-резонансная томография) параметров мозга

2 Результаты использования дополнительных методов исследования, указывающие на снижение церебрального кровоснабжения при отсутствии корреляции с клинической картиной начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии могут служить основанием для включения работающего пациента - железнодорожника в диспансерную группу наблюдения

3 При декомпенсации в течении дисциркуляторной энцефалопатии с появлением преходящих нарушений мозгового кровообращения у работающих железнодорожников, отвечающих за безопасность и жизнь пассажиров, целесообразно их обследование и лечение в условиях неврологическою отделения с обязательным проведением специального психологическох о тестирования

Личный вклад соискателя

Личное участие соискателя охватывает отбор пациентов для исследования и лечения, формирование базы данных, статистическую обработку полученного материала, разработку диагностической схемы, участие в восстановительном лечении обследованных больных

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологического отделения Дорожной больницы г Санкт-Петербурга Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях института усовершенствования врачей-экспертов (г Санкт-Петербург)

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной больницы (г Санкт-Петербург, 2004г) на 10 Юбилейном и 11 национальном конгрессах «Человек и его здоровье» (г Санкт-Петербург 2005 - 2006г г), на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные диагностические технологии в медико-социальной экспертизе и реабилитации» (г Днепропетровск, Украина, 2005г) на Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (г Санкт-Петербург, 2005г), на конференциях с международным участием «Мир людей с ограниченными возможностями» (г Москва, 2005- 2006г г), на 9 Всероссийском съезде неврологов (г Ярославль, 2006г), на Всероссийской научно-практической конференции (г Зеленогорск, 2007г)

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 статьи и 17 тезисов, из них 3 в материалах 9 Всероссийского съезда неврологов, 4 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России для диссертационных исследований

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы В работе содержится 15 таблиц и 8 рисунков Указатель литературы включает 239 источников, из них 192 на русском и 47 на иностранных языках

Содержание работы

Материал и методы исследования

Объектом исследования являлись всего 154 пациента из них с НПНКМ (56 человек), ДЭ 1 ст (48 чечовек) и ДЭ II ст (50 человек) Возраст больных колебался от 38 до 59 лет и был обусловлен условиями работы (трудоспособный) Все больные находились на обследовании и лечении в неврологическом отделении Дорожной клинической больницы в период с 2000 по 2006 годы (табл 1 -3)

Табчица 1

Количество и диагнозы больных с сосудистыми заболеваниями головного

мозга, включенных в исследование

Больные НПНМК ДЭ I ст ДЭ II ст Всего

Абс % Абс % Абс % Абс %

56 36 48 31 50 33 154 100

Табчица 2

Распределение обследованных больных по полу

Диагноз и количество обследованных мужчин и женщин с сосудистым

заболеванием головного мозга

НПНКМ (м/ж) ДЭ I ст (м/ж) ДЭНст (м/ж)

56(37/19) 48(37/11) 50 (35/15)

Таблица J

Характеристика клинических симптомов у обследованных больных

Распределение клинических симптомов Количество больных (п = 154) %

Повышенная утомляемость 124 81

Снижение работоспособности 129 84

Снижение памяти 120 78

Головокружение несистемного характера 71 46

Шум в голове 89 58

Эмоциональная лабильность 84 55

Повышенная тревожность 66 43

Расстройство сна 59 38

Головная боль (периодическая) 63 41

Повышенная раздражительность 25 16

Шаткость и неуверенность походки 14 9

Анализ полученных данных проводился на основании клинической картины НПНКМ, ДЭ в сопостав тении с выявленной патологией церебральных артерий с помощью УЗДГ ДС, вызванных потенциалов, ЭЭГ, РЭГ, МРТ головного мозга, а также общепринятых клинических и биохимических исследований крови

Всем больным было выполнено стандартное ЭКГ исследование в 1-й день поступления в стационар, а 1акже (при необходимости) в динамике и при выписке

Уровень сахара крови иссчедовался у всех пациентов в 1-3 день поступления в стационар и (при необходимости) в динамике

В наших исследованиях всем больным мы опредечяли уровень общего холестерина и его фракций оку шстом осматривалось глазное дно и г п

Мы обследовали также представитечей контрольной группы, состоявшей из 14 практически здоровых лиц в возрасте 27-34 лет (9 мужчин и 5 женщин)

Наиболее адекватным и неинвазивным методом для выявления атеро-склеротического поражения экстракраниальных артерий и определения степени атеросклероза (I -II - III) является дуплексное сканирование При проведении дуплексного сканирования артерий на аппарате HDI 5000 sono СТ («Philips», Голландия) при наличии импульсного цветного доплера и тканевого доплера использовались линейные датчики 5 7 5 м! ц и конвексный датчик 3,5 мГц Мы проводили ряд количественных оценок, которые включали измерение величины

пульсации артериальной стенки внутрипросветного диаметра сосуда, толщины коми 1екса интима-медиа, площади поперечного сечения сосуда Кроме того, в результате дуплексного сканирования определяется структура и эмботогенность бляшки, геометрия сосуда (его извитость) наличие экстравазальной компрессии

Целью настоящего раздела явилось также изучение у больных церебральной гемодинамики и реактивности системы мозгового кровообращения методом ультразвуковой допплерографии

Для ультразвуковой допплерографии использовали прибор Companion III, EME Nicolet (производство Соединенных Штатов Америки) Использовались датчики 4 и 2 МГц

Исследование проводили в положении испыгуемого лежа на спине в состоянии сбалансированной гемодинамики После функциональной нагрузки - гипервентиляции и задержки дыхания (гиперкапнии) линейная скорость кровотока (JICK) и показатели реактивности сосудистой системы фиксировались на экстракраниальном уровне (общие наружные и внутренние сонные артерии, сегменты V3 позвоночных артерий) и на интракраниальном (средние, передние и задние мозговые, глазничные артерии, сифоны внутренних сонных артерий, основная артерия и сегменты V4 позвоночных артерий) уровне Проводили также позиционн>ю пробу для исключения экстракраниального воздейс гвия на позвоночные артерии

Оценка функционального состояния ЦНС по показателям вызванных потенциалов РЗОО проводилась на Viking Seiest (Nicolet), производства Соединенных Штатов Америки

МРТ производили на томографе МАГНЕТОН 63SP («Siemens», Германия) с напряженностью магнитною потя 1,5 Тесла, сверхпроводящем, открытого типа, в 11-Т2 - режимах В режиме Т1 исстедовали аксиальные (время повторения 570 мс время эхо 10 мс, толщина среза 5мм расстояние между срезами 1мм, матрица 224*320) и сагиттальные (время повторения 470 мс, время эхо 10 мс толщина среза 5 мм расстояние между срезами 1,5мм, матрица 256*320) изображения В режиме Т2 оценивали аксиальные изображения (время повторения 5800 мс, время эхо 120 мс, толщина среза 5мм, расстояние между срезами 1мм, матрица 224*320)

Нейропсихологический статус оценивался с помощью шкалы Mini mental scale examination (MMSE) и теста Шучьте у 15 больных с НПНКМ, 25 больных с ДЭ 1 ст и 30 больных с ДЭ II ст

ЭЭГ проводилась с помощью 21 канального компьютерного электроэнцефалографа "Нейрон-спектр- 4ВП , с математическим анализом, трехмерной локализацией источников патологической активности

В настоящей работе материалом для математического анализа являлась "Карта больного с НПНКМ и ДЭ', которая представляла собой формализованную карту стационарного больного, заполнялась на больного, включенного в тему исследования и обеспечивала учет паспортных, анамнестических, клинических, социальных данных и их динамики в течение стационарного обследования, результатов инструментальных методов исследования и примененных методов лечения При статистической обработке параметров применялись стандартные методы Статистическая оценка межгрупповых различий проводилась с использованием критерия Стьюдента Необходимые показатели и коэффициенты приводятся в соответствующих разделах диссертации Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клиническая картина у пациентов - железнодорожников при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга в трудоспособном возрасте зависела от основного сосудистого заболевания При артериальной гипертензии чаще всего отмечались эмоционально-волевые, общие и регионарные вегето-сосудистые нарушения, при синдроме вегетативной дистонии - преобтадали вегетативные нарушения, колебания и асимметрия артериального давления, дезадаптационные проявления при атеросклерозе легкие мнесгические, кохлео-вестибулярные нарушения Указанные симптомы возникали под влиянием провоцирующих факторов периодически Симптомы появлялись посте эмоционального и физического перенапряжения, употребления алкоголя, под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов после работы, к концу рабочей недели Длительность данных симптомов сосгавича от 4 до 12 месяцев (в среднем 5,9 + 1,6 мес ) Отмечалось значительное улучшение общего состояния после отдыха

В неврологическом статч се выявлялись лишь признаки вегетативно-сосудистой и эмоциональной лабильности, недостаточность конвергенции Очаговой неврологической симптоматики у данных пациентов не выявлено

При нейропсихологическом обследовании больных данной группы выяв шлась замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллектуальных задач, без качественных изменений высших психических функций

Проведенные исследования не позволили нам выявить каких-либо значимых и достоверных критериев, подтверждающий именно данный диагноз, а лишь помогли уточнить наличие и оценить выраженность общего сосудистого заболевания.

Больных с ДЭ 1 ст. беспокоили жалобы неврозоподобного и астенического характера, повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли и ощущение тяжести в голове особенно при умственном и физическом напряжении.

На этой стадии еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов, кроме астенического и психовегетативного. Астенический синдром при ДЭ 1 ст. может значительно регрессировать при длительном отдыхе, на фоне подобранной терапии или при изменении дезадаптирующей обстановки на рабочем месте.

У больных с ДЭ II ст. более отчетливой становится неврологическая симптоматика, которая укладывается в пирамидный, вестибуло-атактический, амиостатический. пароксизмальный синдромы. Проявления в эмоционально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллектуапьно-мнестические нарушения.

Рис. 1. Цопплерограмма пациента с НПНКМ.

По нашим данным среди пациентов с НПНКМ и ДЭ I ст. наличие начальных атеросклеротических изменений в виде утолщения интима-медиа и небольших гемодинамически незначительных стенозов выявлено у 67% пациентов с ДЭ I ст., а гемодинамически значимые изменения просто отсутствовали. Среди больных с ДЭ II ст. начальные проявления атеросклероза отмечены у 76%, гемодинамически значимые стенозирующие изменения выявлены нами лишь в единичных случаях, что составило

6%. Проведенное дуплексное сканирование позволило выявить атеросклеротические изменения 1 степени при ДЭ 1 ст. в 44% и 2 степени при ДЭ II ст. в 74%.

Анализ кровотока по брахиоцефальным артериям показал, что при ДЭ II ст. по сравнению с ДЭ I ст. увеличивалась и частота сочетанных поражений внутренней сонной артерии и позвоночной артерии - 42% при ДЭ I ст. и 54% при ДЭ II ст. (различия достоверны — р<0,05). Изменения интракраниальной артериальной гемодинамики на начальных этапах ДЭ характеризовались, главным образом, нарастанием средней ЛСК по интракраниальным артериям и увеличением доли пациентов с повышенной ЛСК. В частности, средняя ЛСК по передней мозговой артерии при ДЭ I ст. составляла (М ± т) 46,88 + 11,19 см/сек, при ДЭ II ст. — 51,60 + 14.42 см/сек. Превышение ЛСК по задней мозговой артерии возрастных нормальных значений выявлялось при ДЭ I ст. у 33,3% больных, при ДЭ II ст. у 42%. Выявленные различия между стадиями ДЭ по исследованным характеристикам интракраниальной артериальной гемодинамики не достигали уровня статистической значимости.

Рис. 2. Допплерограмма внутренней сонной артерии больного с ДЭ I ст.

Рис. 3. Допплерографическая картина стеноза средней мозговой артерии.

Рис. 4. ДС внутренней сонной артерии пациента с ИПНКМ.

Рис. 5. ДС внутренней сонной артерии больного с ДЭ I ст.

Рис. 6. ДС внутренней сонной артерии у больного с ДЭII ст.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарастании изменений показателей гемодинамики на фоне перехода состояния от НПНКМ к ДЭ I и особенно II ст., но эти изменения заметны лишь при учете клинических данных и при проведении УЗДГ и ДС.

Обязательным критерием диагностики ДЭ является наличие морфологических изменений структуры мозга.

В целом, по данным МРТ при ДЭ I ст. изменения отсутствовали или были менее частыми и менее выраженными (при НПНКМ изменения практически не выявлялись и поэтому не подвергались тщательному анализу). По мере прогрессирования болезни тяжесть нейровизуализационных изменений нарастала - увеличивались частота и выраженность диффузных изменений, лейкоареоза и церебральной атрофии, а также постишемических очагов.

При ЭЭГ обследование пациентов выявило наличие дисфункции диэнцефальных структур в группе с НПНКМ у 50% пациентов, и частота нарушений деятельности срединных структур увеличивалась по мере про1-рессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения (при ДЭ I ст. - у 62,5%, ДЭ II ст. - у 68%). В тоже время отмечалась тенденция к нарастанию частоты поражения стволовых структур: у 21% пациентов с НПНКМ, 27% и 32% соответственно при ДЭ I ст. и ДЭ II ст. Следует отметить, что при нарастании тяжести дисциркуляторных расстройств увеличивалась не только частота нарушений на диэнцефальном уровне, но и их степень тяжести.

Полученные данные могут указывать на увеличение нарушений в деятельности диэнцефально-стволовых структур мозга по мере нарастания дисциркуляторных нарушений.

Оценка функционального состояния центральной нервной системы у больных с НПНКМ и ДЭ по показателям вызванных потенциалов показывает, что как между НПНМК и ДЭ II ст, так и между ДЭ I и ДЭ II ст выявлены статистически значимые различия по всем показателям ВП Р300, что указывает на более выраженные когнитивные нарушения при прогрессировании энцефалопатии, но не достигающие степени выраженного дефекта (с учетом данных нейропсихолога)

Лечение хронической недостаточности мозгового кровообращения является серьезной задачей для неврологов и терапевтов, требует комплексного подхода к диагностике и лечению назначению лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза ДЭ - артериальную гипертензию, первичный и вторичный ангиоспазм, тромбофитию, 1Нпоперфузию мозговой ткани Наилучшим при выборе препарата является вариант сочетания нескольких свойств в одном лекарственном средстве Ожидаемые эффекты от подобных препаратов - это прямое и опосредованное улучшение микроциркуляции у ту чтение метаболизма мозговой ткани антиоксидантное и антиагрегантное действие В нашем исследовании мы имели возможность (с учетом ведомственной принадлежности стационара) при проведении медицинской реабилитации больных с НПНКМ и ДЭ применять широкий арсенал лекарственных средств (фенотропил, кавинтон, трентал, курантил, тиклид церебролизин, ноотропит нобен актовегин, глицин, антисклеротические, антигипертензивные препараты и т п) Эффективность проводимой терапии оценивалась как по субъективным ощущениям, так и с учетом показателей гемодинамики, биохимии крови, артериального давления, линейных показателей качества жизни до и посте курса лечения Необходимые мероприятия реабилитационного характера рекомендовались также больным при выписке из стационара Катамнез набтюдения составлял от 1 до 6 лет В данных группах ие было больных с длительной временной нетрудоспособностью или направленных в бюро медико-социальной экспертизы для опреде тения той или иной группы инвалидности Все пациенты были заинтересованы в продолжении работы в системе железнодорожного транспорта и после достижения льготного пенсионного возраста (тем более, что, учитывая железнодорожную отрасчь, 21 из них уже являлись пенсионерами) С учетом собственных и литературных данных (Коробов М В Помников В Г, 2005) клинический реабилитационный прогноз был признан у них относительно благоприятным на фоне целенаправченной регулярной терапии

Вместе с тем, пациенты после обследования и лечения в условиях стационара, какое-то время придерживались рекомендаций, помученных от лечащих врачей (особенно в плане приема антигипертензивных средств), но обычно этот срок колебался (при хорошем самочувствии) от 1 до 2-3 месяцев При прохождении очередного обязатетьного профессионального осмотра пациенты с ДЭ, как правило получали вновь необходимые рекомендации, которые опять же выполняли непродолжите чьное время

В группах обследованных нами больных мы не выявили у них категорий ограничивающих жизнедеятельность Вместе с тем, состояние их временной нетрудоспособности, в основном, было обусловлено наличием гипертонических кризов и транзиторных ишемий Таким образом, хроническая недостаточность .мозгового кровообращения, сама по себе не являчась основанием для выдачи больничных листов а лишь ее декомпенсация при возникновении преходящих нарушений мозгового кровообращения V больных трудоспособного возраста с высокой трудовой установкой работающих в системе железнодорожного транспорта, приводила к необходимости освобождения от работы Применяемые сроки временной нетрудоспособности при декомпенсации ДЭ соответствовали существующим рекомендациям и не отличались от них более чем на 10-15%, преимущественно в сторону уменьшения В случаях временной нетрудоспособности, превышающих 100-110 дней в течение года клинико-врачебные ведомственные комиссии могут направлять таких больных в бюро медико-социальной экспертизы для решения вопроса о состоянии их жизнедеятельности

Очевидно, что пропаганда хорошего качества здоровья и необходимости о его ежедневной заботе у работников железнодорожной отрасли в трудоспособном возрасте с высокой трудовой мотивацией приносит определенные положительные результаты но не использует всех возможностей ведомственной медицины

Выводы

1 Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга у железнодорожников в трудоспособном возрасте характеризуются преимущественно субъективными ощущениями, которые обусловлены сосудистым поражением без морфологических нарушений вещества мозга что и подтверждается с помощью высокоинформативных современных методов обследования, включая ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование сосудов мозга, магнитно-резонансную томографию головного мозга и когнитивные вызванные потенциалы

2 Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии (умеренно выраженная) характеризуется у работников железнодорожной отрасти в трудоспособном возрасте преимущественно развитием астенического синдрома и доминированием субъективных проявлений с подтверждением изменения сосудистой системы мозга и начальных морфологических изменений с помощью высокоинформативных дополнительных методов обследования, включая ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование сосудов мозга когнитивные вызванные потенциалы и магнитно-резонансную томографию головного мозга

3 Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии (выраженная) у железнодорожников в трудоспособном возрасте характеризуется отчетливыми объективными признаками заболевания с подтверждением изменений сосудистой системы головного мозга с помощью ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, а также прогрессирующими морфотогическими нарушениями, выявляемыми по результатам нейровизуализации головного мозга

4 Оказание медицинской помощи на ранних стадиях сосудистого поражения готовного мозга является важным звеном позволяющим проводить профилактику состояний декомпенсации и предотвращать наступление длительной временной нетрудоспособности

5 Сроки временной нетрудоспособности при начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии у пиц трудоспособного возраста, работающих в сфере железнодорожного транспорта, с высоким тр>довым стереотипом зависят не столько от самого факта сосудистого заболевания а от его декомпенсации в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения (гипертонические кризы транзиторные ишемии) различной тяжести и частоты

6 Основанием дня направления в бюро медико-социальной экспертизы тип трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией с высоким образовательным цензом и трудонаправленностью, работающих в системе железнодорожного транспорта могут явиться длительные сроки временной нетрудоспособности (3-4 месяца в течение года) при появлении в клинической картине преходящих нарушений мозгового кровообращения различной тяжести и частоты

Практические рекомендации

1 Наличие повышенных цифр артериального давления у лиц трудоспособного возраста, работающих в системе железнодорожного транспорта, с начальными

проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга или дисциркуляторной энцефалопатией является основанием для включения их в группу диспансерного наблюдения с регулярными осмотрами невролога, терапевта и психолога

2 В комплекс обследования больных - железнодорожников с начальными признаками цереброваскулярной патологии целесообразно включать ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование сосудов мозга В случае выявления признаков дисциркуляторной энцефалопатии рекомендуются методы нейровизуализации и консультация клинического психочога

3 Выявление начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии у работников-железнодорожников с высоким образовательным цензом и трудовым стереотипом не является основанием для ограничения их жизнедеяте 1ьности и трудоспособности

4 Лицам, ответственным за безопасность движения, при выявлении у них признаков дисциркуляторной энцефалопатии целесообразно проведение психологического тестирования, исследования когнитивных вызванных потенциалов дчя уточнения степени астенизации и выявления выраженности когнитивных расстройств

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Макаров А Ю Неврологические аспекты синдрома «пустого» турецкого седла /А Ю Макаров А А Прохоров, Н Ю Сахарова, А Н Евтюхина // Невротогический журнал - 2002 - Т 7, №6 - С 22-28

2 Гуревич Д В Некоторые аспекты диагностики дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии / Д В Гуревич, В Г Помников, Н Ю Сахарова // Материалы 10 Юбилейного Российского национального конгресса «Человек и его здоровье»-С-ПБ, 2005 -С 192

3 Помников В Г Важность использования дополнительных методов обследования для реабилитационного прогноза при дисциркуляторной энцефалопатии / В Г Помников, С Н Жулев, Н Ю Сахарова // Инновационно-диагностические технологии и медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов - Днепропетровск, 2005 - С 108-110

4 Сахарова Н Ю Диа! ностика хронической ишемии головного мозга 1 стадии / Н Ю Сахарова, В Г Помников, Д В Гуревич, К М Эрикенов // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» -СПб, 2005 - С 33-34

5 Гуревич Д В Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга - диагноз или стадия хронической ишемии головного мозга9 / Д В Гуревич, В Г Помников, Н Ю Сахарова, К М Эрикенов О А Подольская // Сборник «Мир людей с ограниченными возможностями» Российский научный форум М , 2005 - С 17

6 Помников В Г Некоторые аспекты диагностики хронической ишемии головного мозга 1 стадии / В Г Помников, Д В Гуревич, Н Ю Сахарова К М Эрикенов // Там же - С 48-49

7 Гуревич Д В Пароксизмальный вариант течения синдрома вегетативной дистонии / Д В Гуревич, В Г Помников, А Ю Макаров, Н Ю Писчаскина, Н Ю Сахарова, Н В Старикова, К В Куликовская // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов (сборник научных трудов) В 8, - СПб, 2006 - С 55-58

8 Гуревич Д В Пароксизмальный вариант течения синдрома вегетативной дистонии / Д В Гуревич А Ю Макаров, В Г Помников, Н Ю Сахарова, Н Ю Писчаскина // Материалы 9 Всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 44

9 Макаров А Ю Суб шническая форма дисциркуляторной энцефалопатии или начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга9 / А Ю Макаров В Г Помников ДВ Гуревич, Н Ю Сахарова //Там же -С 436

10 Помников В Г Некоторые аспекты диагностики 1 стадии дисциркуляторнрой энцефалопагии / В Г Помников, А Ю Макаров, Д В Гуревич, Н Ю Сахарова // Там же - С 459

11 Гуревич Д В Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии у чиц с нарушением церебральной гемодинамики различного генеза / Д В Гуревич В Г Помников Н Ю Сахарова В К Крысько К М Эрикенов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация Сборник научных статей (В 8) - Минск, 2006 - С 365368

12 Помников В Г Цереброваскулярные заболевания и факторы риска их развития у пациентов молодого возраста / В Г Помников Е В Хачатурова, Н Ю Сахарова // Материалы 11 Российского Национального конгресса «Человек и его здоровье» -СПб , 2006 — С 87

13 Помников В Г Медико-социальная экспертиза лиц в трудоспособном возрасте с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии /В I Помников Н Ю Сахарова F В Хачатурова, К М Эрикенов // Там же - С 164

14 Помников В Г Факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний у

лиц молодого возраста / В Г Помников, Н Ю Сахарова // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М , 2006 — С 33

15 Помников В Г Экспертиза временной нетрудоспособности у больных молодого возраста с хронической недостаточностью церебрального кровообращения 1 стадии / В Г Помников, Н Ю Сахарова, К М Эрикенов, Е В Хачатурова // Там же -С 34

16 Помников В Г Кардио-церебральные синдромы как причина хронической недостаточности церебрального кровообращения и их роль в ограничениях жизнедеятельности больных и инвалидов / В Г Помников, К М Эрикенов, Н Ю Сахарова // Вестник С-Пб Государственной мед Академии им И И Мечникова (Приложение) - 2007, №2 - С 140

17 Помников В Г Хроническая недостаточность церебральною кровообращения на фоне кардио-церебрального синдрома как причина ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов / В Г Помников Н Ю Сахарова, К М Эрикенов // Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации - СПб , 2007 - С 100-101

18 Помников В Г Применение нобена у больных трудоспособного возраста с умеренно выраженной дисциркуляторной энцефалопатией / В Г Помников, Н Ю Сахарова, С Н Жулев // Неврология и психиатрия (Спецвыпуск) - 2007, Инсульт, - С 290

19 Помников В Г Ограничение жизнедеягечьности больных и инвалидов при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне кардио-церебральных синдромов / В Г Помников, Е Ф Онищенко, К М Эрикенов Н Ю Сахарова // Травматология и ортопедия России - 2007, (Причожение), - 3(45)- С 123

20 Помников В Г Кардио-церебральные синдромы как причина хронического нарушения церебрального кровообращения / В Г Помников, Е Ф Онищенко, К М Эрикенов, Н Ю Сахарова // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М , 2007 -С 22

21 Помников В Г Применение нобена у больных трудоспособного возраста с хроническим нарушением церебрального кровообращения / В Г Помников, Н Ю Сахарова, С Н Жулев, Е Ф Онищенко, К М Эрикенов // Там же - С 25

Подписано в печать 21 02 08 г Формат 60x84 1/16 Объем 1 0 п л Тираж 100 экз Заказ 607

1 ипография « СПбМАПО » 191015 СПб ул Кирочная д