Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани

САНГИНОВ Абдурасул Бобоевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ГОРТАНИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Санкт-Петербург 2011

4842624

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации > ■■..,.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

: ! Мосин Игорь Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Лойт Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Семёнов Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита состоится «_»_2011 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022; Санкт-Петербург; ул. Льва Толстого, д. 6/8, в зале заседаний Учёного Совета. •. . ;

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения, и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.

Автореферат разослан «_»__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., доцент

М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогресс и развитие интенсивной терапии и реаниматологии привели к увеличению числа больных с посттравматической патологией трахеи, когда после длительной искусственной вентиляции лёгких [ИВЛ] в реабилитационном периоде развивается рубцовый стеноз [PC].

Рубцовый стеноз трахеи - опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья.

Частота возникновения рубцового стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции лёгких по данным различных авторов варьирует от 0,2 до 25% [Юнина А.И., 1972; Самохин А.Я., 1992; Фоломеев В.Н., 2001].

Циркулярная резекция трахеи [ЦРТ] с наложением анастомоза конец в конец является эффективным видом лечения и позволяет удалить поражённый сегмент и восстановить проходимость трахеи. По настоящее время безопасность операции остается актуальной проблемой. Послеоперационные осложнения циркулярной резекция трахеи составляют 6,2-28 % [Bisson A. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P. et al., 1998], a послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10% [Паршин В.Д. и соавт., 2001,2002; Grillo Н.С. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P., 1998].

В литературе существуют единичные работы о влиянии этиологии и патогенеза на формы рубцового стенозирования трахеи, от которых зависят показания к тому или иному методу наложения трахеотрахеального анастомоза [Левашёв Ю.Н. и соавт., 1991, 1998; Яицкий Н.А., Мосин И.В., 2008; Шевчуков C.B. 2009].

Также отсутствуют данные о возможности выполнения протяжённой резекции трахеи и допустимой длине резекции [Grillo Н.С., 2004].

Несмотря на современные методы исследования, существует незначительное количество работ, в которых оценивается значимость различных методов диагностики для определения локализации, степени сужения и протяжённости рубцового стеноза трахеи и до сих пор не разработан

алгоритм диагностических мероприятий при данной патологии [Авилова О.М и соавт., 1983; Шафировский Б.Б., 1995; Weber T.R.et al., 1982; Sanders D.E., 1995].

По настоящее время недостаточно четко сформулированы показания к циркулярной резекции трахеи [Петровский Б.В. и др., 1978; Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989; Pearson F.G. et al., 1975; Grillo H.C. et al., 1995; Noppen M. et al., 1997; Grillo H.C., 2004].

К ларинготрахеальным стенозам относятся рубцовый стеноз верхней трети трахеи с вовлечением подскладочного пространства гортани от нижнего края перстневидного хряща до голосовых складок. Эта локализация является наиболее сложной патологией для радикального лечения в торакальной хирургии [Паршин В.Д. и др., 2001; Мосин И.В. и др., 2007; Горохов A.A. 2009; Couraud L. et al., 1988; Velly J.F., 1991].

Послеоперационный период подобных операций имеет свои особенности. Нередко они обусловлены дыхательными расстройствами вследствие отёка подскладочного отдела гортани. Нет единого мнения о целесообразности применения одномоментной ларинготрахеальной резекции без постановки стента при рубцовом стенозе подскладочного отдела гортани и верхней трети трахеи.

Учитывая тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методов лечения с целью восстановления просвета трахеи для обеспечения адекватного дыхания приобретает все большую значимость [Петровский Б.В. и др., 1978; Перельман М.И. и др., 1990].

Основной целью современной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи является восстановление и поддержание просвета дыхательного пути.

Наиболее доступным и хорошо освоенным методом является бужирование рубцового сужения трахеи. В качестве расширяющих инструментов, как

правило, используют тубус жёсткого бронхоскопа [Святышева Ж.А. и др., 1987].

Внедрение в оперативную эндоскопию лазерных источников излучения различной мощности позволяет надеяться на успешное лечение больных с этой патологией.

Применение в клинической практике лазерного излучения и оптиковолоконной техники сделало возможным бескровное расширение просвета суженого отдела трахеи. При этом происходит выпаривание и коагуляция поверхностного слоя облучаемой ткани [Алейников B.C. и др., 1990; Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Александров М.Т. и др., 1997; Lyons G.D. et а!., 1977; Strange С. et al., 1990; Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].

Отсутствие универсального способа воздействия на эндотрахеальные ткани вынуждает специалистов применять комбинированный метод эндоскопического разрушения рубцовых тканей. Например, первоначальную лазерную деструкцию дополняют бужированием [Русаков М.А., 1999; Baugnee P.E. et al., 1995; Noppen M. et al., 1997].

После восстановления просвета трахеи необходимо сохранить его в течение длительного времени, то есть обеспечить профилактику рестеноза [Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Русаков М.А., 1996]. Предупредить повторное сужение моэкно введением в дыхательные пути различных каркасных конструкций, поддерживающих их просвет. Для этой цели используют специальные лечебные стенты [Т-образные или линейные].

Введению стента предшествует рассечение рубца высокоэнергетическим лазером или бужирование просвета трахеи тубусом бронхоскопа [Русаков М.А., 1996; Mereu С. et al., 1994; Sutedja G. et al., 1994].

Непосредственные и отдаленные результаты стентирования трахеи при PC в настоящее время изучены недостаточно; имеются лишь отдельные сообщения по этому вопросу [Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989]. При этом удовлетворительные результаты получены, по данным различных авторов, в широких пределах от 7 до 90% [Шафировский Б.Б., 1995; Порханов В,А. и др.,

1999; Овчинников А.А. и др., 2004; Bonnette P. et al., 1998; Brichet A. et al., 1999]. Кроме этого, нередко хорошие ближайшие результаты нивелируются высокой вероятностью рестеноза в отдаленные сроки после удаления стента.

В настоящее время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопического пособия, недостаточно чётко определены характер и цели, а также преимущества и недостатки разных типов используемых стентов [Spinelli P. et al., 1994; Ducic Y. et al., 1999].

Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности проблемы диагностики, этиологии, патогенеза, хирургического и комплексного лечения рубцового стеноза трахеи и дистального отдела гортани, приводящих к улучшению результатов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения рубцовых стенозов трахеи за счёт разработки и усовершенствования методов их диагностики и хирургического лечения. Установить основные этиологические и патоморфологические факторы, определяющие форму рубцовых стенозов трахеи и их влияние на формирование различных методик наложения трахеального и ларинготрахеального анастомоза.

Разработать лечебную тактику, показания к хирургическому и эндоскопическому лечению рубцовых стенозов трахеи. Усовершенствовать технику хирургического и эндоскопического лечения. Показать эффективность одномоментной циркулярной резекции гортани ниже голосовой щели и верхней трети трахеи с формированием первичного ларинготрахеального анастомоза без постановки стента при рубцовом её поражении.

Задачи исследования:

1. Выработать алгоритм диагностики локализации, степени сужения и протяжённости рубцовых стенозов трахеи.

2. Усовершенствовать клинико-анатомическую классификацию рубцовых стенозов трахеи.

3. Выявить зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.

4. Разработать методику мобилизации трахеи с учётом её кровоснабжения и иннервации.

5. Определить показания к хирургическому и эндоскопическому методам лечения рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани.

6. Определить способы наложения трахеотрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза.

7. Показать возможность выполнения одномоментной протяжённой резекции трахеи.

8. Модифицировать метод формирования ларинготрахеального анастомоза при рубцовом стенозе дистального отдела гортани.

9. Оптимизировать сроки безопасного и эффективного эндопротезирования трахеи и технические приёмы различных методов бронхоскопического лечения.

10. Усовершенствовать методику лазерной реканализации при облитерации шейного отдела трахеи выше трахеостомы.

Научная новизна

Впервые на основании изучения этиологии и патогенеза рубцового стенозирования трахеи определена зависимость образования различных форм рубцового стеноза и на их основе усовершенствованы методики наложения трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомозов.

Усовершенствована клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи, способствующая улучшению диагностики и определению тактики лечения больных.

Применена новая методика эндоскопической лазерной реканализации облитерированного просвета трахеи выше трахеостомы, позволяющая в последующем выполнять циркулярную резекцию трахеи.

Праюпческая значимость работы

В зависимости от формы рубцового стеноза трахеи применяется та или иная методика формирования трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомоза.

Модифицированный способ ларинготрахеальной резекции даёт возможность произвести одномоментную операцию без постановки стента.

Применение различных методов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи позволило в зависимости от наличия трахеостомы, признаков воспаления в трахеобронхиальном дереве и времени формирования рубцового стеноза трахеи разработать комплексную лечебную тактику.

Положения, выносимые на защиту

1.Форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов его развития.

2.На основании анализа данных фибробронхоскопии и мультиспиральной компьютерной томографии можно точно определить локализацию, протяжённость и степень рубцового сужения трахеи.

3.Разработанная клинико-анатомическая классификация Рубцовых стенозов трахеи даёт возможность выбрать оптимальную лечебную тактику и вид оперативного пособия.

^.Усовершенствованная методика формирования трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5. Разработанные показания к различным методам хирургического и эндоскопического лечения определяют лечебную тактику при рубцовых стенозах трахеи и дистального отдела гортани.

6. Модифицированный метод формирования ларинготрахеального анастомоза - безопасная и эффективная реконструктивная операция, приводящая к хорошим непосредственным и отдалённым результатам.

7. Усовершенствованная методика лазерной реканализации при облитерации трахеи выше трахеостомы с последующим временным её стентированием даёт возможность произвести циркулярную резекцию трахеи.

8. Лечение рубцовых стенозов трахеи должно производиться в специализированных торакальных отделениях и требует сочетанного применения эндоскопических и хирургических методов лечения.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании, предоперационной подготовке и в оперативном лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи с 2008 по 2011 год. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс клиники и кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ [Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8] и отдела хирургической пульмонологии НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ [Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12], Центра торакальной хирургии и интенсивной пульмонологии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» [Санкт-Петербург, Учебный пер., дом 5].

Апробация и реализация результатов работы

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на научно-практической конференции ассоциации хирургов [Санкт-Петербург, 2002], на 12 Европейском респираторном конгрессе [Стокгольм, 2002], на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания [Москва, 2004], на 16

Национальном конгрессе по болезням органов дыхания [Санкт-Петербург, 2006], на 2 конгрессе Евроазиатского респираторного общества [Санкт-Петербург, 2006], на 508 заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга [Санкт-Петербург, 2007], на 2322 заседании хирургического общества Пирогова [Санкт-Петербург, 2008] на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» [Санкт-Петербург, 2008], на III Международный молодёжный медицинский конгресс «К 160-летию со дня рождения академика И.П. Павлова» [Санкт-Петербург, 2009].

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 10 в изданиях, рекомендованных высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 72 отечественных и 87 иностранных источников. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В данной работе проанализирован опыт лечения 69 пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи в возрасте от 14 до 68 лет. Всем им выполнена ЦРТ, из них у 23 - резекция пораженного сегмента более пяти сантиметров.

Рубцовый стеноз трахеи у большинства больных развился после длительной искусственной вентиляции лёгких. Характер патологии, потребовавшей дыхательной реанимации через назотрахеальную или трахеостомическую трубку, отражён в табл. 1.

Таблица 1

Характер патологии, потребовавшей дыхательной реанимации [назотрахеальиая ИВЛ и/или трахеостомическая трубка]

Патология Количество больных

Черепно-мозговая травма 46

Операции на внутренних органах 9

Ожог верхних дыхательных путей 4

Травма шеи 5

Идиопатический стеноз 4

Ишемический инсульт 1

Всего 69

Как видно из таблицы, подавляющее большинство прооперированных больных были после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Этиологические факторы возникновения рубцового стеноза трахеи приведены в табл. 2.

Таблица 2

Этиологические факторы возникновения рубцового стеноза трахеи

Рубцовый стеноз Количество больных

Постинтубационный и посттрахеостомический [смешанный] 35

Посттрахеостомический 14

Постинтубационный 11

Посттравматический 5

Идиопатический 4

Всего 69

Из табл. 2 видно, что основной этиологический фактор, вызвавший рубцовый стеноз трахеи, связан с интубацией трахеи и последующий с трахеостомой [смешанный] для осуществления длительной искусственной вентиляцией легких.

До поступления в клинику трахеостомия выполнялась 49 больным, из них 23 поступили с функционирующей трахеостомой. Неэффективные многоэтапные рекоструктивно-пластические операции [ларинготрахео-фиссуры] ранее были выполнены в других медицинских учреждениях восьми больным.

Большое значение при определении методики наложения анастомоза имела форма рубцового стеноза. В связи с этим нами были выделены три формы рубцовых стенозов: А-образная форма - у 39 [56,5%] больных, циркулярная - у 21 [30,4%] и неправильная - у 9 [13,0%].

Рубцовые сужения трахеи локализовались в верхней трети трахеи у 32 больных, верхней и средней трети у - 26, в средней трети — у 7, нижний трети у 4.

Протяжённость рубцовых стенозов трахеи отражена на рис. 1.

35 30 25 20 15 10 5 0

от 2,5 до 5 см более 5 см от 1 до 2,5 см

Рис. 1. Протяжённость рубцовых стенозов трахеи

Как видно из рис. 1 у 23 [33,3%] пациентов протяжённость рубцового стеноза трахеи превышала пять сантиметров.

Фибробронхоскопия [ФБС] производилась под местной анестезией всем больным с использованием бронхофиброскопов BF-B2, BF-B3R, BF-1 TR фирмы «Olimpus» [Япония].

Мультиспиральная компьютерная томография [МСКТ] трахеи выполнена 39 больным на четырех срезовом аппарате «Toshiba Asteion» [Япония] в спиральном режиме сканирования с шириной шага съемки 5 мм.

Магнитно-резонансная томография выполнена у 16 больных.

После обследования и соответствующей подготовки все пациенты были прооперированы: циркулярная резекция с формированием трахеотрахеального анастомоза - 34 пациента [49,3%], ларинготрахеальная резекция - 18 пациентов [26,1%], ЦРТ с формированием ларинготрахеального анастомоза - 17 пациентов [24,6%]. ;

В комплексе анестезиологического обеспечения ЦРТ на "этапе её пересечения и полной разгерметизации воздухопроводящих путей применяли инжекционную вентиляцию лёгких через катетер с внутренним диаметром 1,01,4 мм, проведенный через интубационную трубку.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ: Microsoft Excel, SPSS.

Результаты исследования

Основным клиническим симптомом сужения трахеи являлась одышка. Появление одышки у пациентов, которым ранее проводилась искусственная вентиляция лёгких или трахеостомия, уже предварительно указывало на ятрогенное её происхождение.

Одышка при незначительной физической нагрузке отсутствовала у всех больных со второй степенью стеноза, но возникала при умеренной физической нагрузке у 12 и при значительной - у 7 пациентов.

Одышка при незначительной физической нагрузке при третьей степени стеноза возникала у 21 больных и при умеренной - у 25. При четвертой степени стеноза одышка у всех больных наблюдалась в покое, сопровождалась выраженным стридором. При этом больные принимали вынужденное полусидящее положение с участием в акте дыхания мышц шеи и верхней половины туловища [таб. 3].

Таблица 3

Зависимость тяжести одышки от степени стеноза

Одышка Степень сужения Всего

II III IV

В покое - - 4 4

При незначительной физической нагрузке - 21 - 21

При умеренной физической нагрузке 12 25 - 37

При значительной физической нагрузке 7 - - 7

Всего 19 46 4 69

При значительной физической нагрузке стридорозное дыхание возникало у всех больных со второй степенью стеноза, и при умеренной физической нагрузке при третьей степени стеноза.

При уточнения характера одышки выявлено два её типа: инспираторная и экспираторная.

Сопоставление характера одышки с локализацией стеноза трахеи показало, что инспираторный характер одышки определялся у больных с Рубцовым сужением трахеи в верхней трети, и стенозе верхней и средней трети трахеи [51 пациент]. Экспираторный характер одышки с локализацией стеноза в средней и нижней трети трахеи выявлен у 8 больных.

Функция внешнего дыхания исследована при стенозе второй степени всем больным, при стенозе третьей степени - 10.

Таким образом, анамнестические данные, характеристика различных видов одышки в зависимости от локализации стеноза, позволяют на этапе до инструментального обследования поставить правильный диагноз.

Раннюю и полную диагностику Рубцовых стенозов трахеи обеспечивала фибробронхоскопия, позволяющая установить локализацию, степень стеноза, его протяженность, форму рубцового стенозирования, а так же наличие воспалительных явлений в зоне стеноза.

На основании клинической картины, данных фибробронхоскопии, мультиспиралыюй компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии разработан алгоритм диагностики и лечебной тактики при Рубцовых стенозах трахеи [таб. 4].

Таблица 4

Алгоритм диагностики и лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи

Таким образом, визуальная оценка эндоскопической картины позволяет достаточно точно определить локализацию, степень сужения, протяжённость и форму рубцового стеноза. Правильное определение протяжённости и степени сужения просвета трахеи по данным мультиспиральной компьютерной томографии не превышает 50-70%. Отдельную самостоятельную значимость

мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография для определения формы рубцового стеноза не имеют.

Для определения формы рубцового стеноза на дооперационном этапе необходимо опираться на данные фибробронхоскопии и мультиспиральной компьютерной томографии. Магнитно-резонансная томография имеет значение для выявления дефрагментации хрящевых полуколец трахеи. При сопоставлении и анализе данных фибробронхоскопии и мультиспиральной компьютерной томографии можно определить доступ, планировать объём оперативного вмешательства.

Разработанный алгоритм диагностики позволяет в зависимости от клинической картины выполнить инвазивное или неинвазивное обследование. Выявленная степень сужения, воспаление в трахеобронхиальном дереве, наличие трахеостомы и протяжённость рубцового стеноза трахеи определяют лечебную тактику, виды лечения и сроки их выполнения.

В работе показано, что визуальная оценка эндоскопической картины позволяет в большинстве случаев достаточно точно определить локализацию, степень сужения, протяжённость и форму рубцового стеноза [таб. 5].

Таблица 5

Эффективность предоперационной оценки стеноза по данным МСКТ

иФБС

Протяжённость Степень сужения Протяжённость и степень сужения

абс. % абс. % абс. %

Количество больных с совпадением результатов по МСКТ и ФБС 18 69,2 14 53,8 9 34,6

Правильное определение по данным мультиспиральной компьютерной томографии протяженности рубцового стеноза составило 69,2%, по степени сужения 53,8% и по протяжённости и степени сужения просвета трахеи 34,6%. Отдельную самостоятельную значимость мультиспиральная компьютерная томография и магнитно - резонансная томография для определения формы рубцового стеноза не имеют.

При сопоставлении и анализе данных фибробронхоскопии и мультиспиральной компьютерной томографии можно определить операционный доступ, планировать протяжённость резекции трахеи.

В зависимости от этиологических и патогенетических факторов при визуальном анализе эндотрахеальных и зафиксированных с помощью эндосъёмки данных выявлено три вида рубцовых стенозов трахеи. В исследовании доказано влияние этиологических и патогенетических факторов на форму развития рубцового стеноза трахеи.

Рубцовый стеноз трахеи А-образной формы развился у 39 больных, из них по данным анамнеза у 19 пациентов проводилась искусственная вентиляция лёгких сначала через назотрахеальную трубку, а затем через трахеостому.

При формировании стеноза в области трахеостомы наиболее плотная фиброзная ткань выявлена в области устья трахеостомы по передней поверхности трахеи. Рубцовая ткань стягивала и сближала рассеченные при трахеостомии или разрушенные воспалительным процессом передние отрезки хрящевых полуколец, уменьшая поперечный диаметр просвета трахеи. Одновременно были сближены латеральные части хрящевых полуколец, образующие боковые стенки трахеи. Рубцовые изменения в этой области были менее выражены. Мембранозная стенка трахеи во всех случаях была интактной. Стенозирование происходило преимущественно за счёт значительного уменьшения поперечного диаметра просвета трахеи при менее значительном сокращении переднезаднего диаметра. Форма просвета трахеи на уровне стеноза приближается к А-образной с вершиной, направленной кпереди.

Повреждение слизистой различной степени в проекции под надувной манжетой - самое частое осложнение после длительной эндотрахеальной интубации. Нормальное давление в капиллярах слизистой трахеи не более 2030 мм рт.ст., а раздутая манжета может привести к циркулярной ишемии слизистой и её изъязвлению.

В 10 случаях ранее; была выполнена высокая трахеостома с рассечением первого хрящевого полукольца трахеи. Эндоскопически выявлено повреждение вышележащего перстневидного хряща. В этих наблюдениях трахеостомическая трубка оказывала давление на перстневидный хрящ и вызывала разрушение его передней дуги. В этих случаях рубцовый стеноз становился ларинготрахеальным.

Циркулярный рубцовый стеноз выявлен у 21 больных, из них у 13 -производилась искусственная вентиляция лёгких через интубационную трубку, у 4 пациентов в анамнезе искусственной вентиляции лёгких не было и стеноз расценен как идиопатический [исключены другие заболевания] и- у 4 — рубцовый стеноз развился после травмы трахеи. Эндоскопически визуально выявлялось рубцовое круговое сужение различной степени с белесоватого цвета слизистой. -

Постинтубационный рубцовый стеноз трахеи выявлен во всех случаях выше трахеостомы, Механизмом возникновения рубцового стеноза в этих случаях было чрезмерное давление манжеты на слизистую с последующим некрозом.

Идиопатический рубцовый стеноз трахеи — редкое заболевание неизвестной этиологии, приводящее к формированию циркулярного фиброзного стеноза преимущественно на уровне перстневидного хряща и первых двух трахеапьных хрящевых полуколец.

Неправильная форма рубцового стеноза трахеи диагностирована у 9 больных, когда после длительной назотрахеальной интубации на уровне дистального конца эндотрахеальной трубки сформировался рубцовый стеноз в нижней или средней трети трахеи.

В данных наблюдениях повреждающим фактором был дистальный конец интубационной трубки, его патологическая подвижность, что вызвало повреждение слизистой трахеи. В последующем присоединение инфекции привело к некрозу слизистой с рубцеванием стенки трахеи. ;

При этом хрящевые полукольца в семи случаях либо были дефрагментированы, либо вообще не определялись.

Таким образом, анализ данных фибробронхоскопии показал, что форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов. При смешанном характере интубации [постинтубационный и постграхеостомический] и чисто посттрахеостомическом - формируется А -образная форма рубцового стеноза трахеи. После интубационной искусственной вентиляции лёгких, а также при идиопатическом и постгравматическом стенозе развивается циркулярная форма рубцового стеноза. Неправильная форма рубцового стеноза трахеи формируется вследствие повреждения стенки трахеи дистальным концом интубационной трубки.

До настоящего времени в литературе не существует оптимальной классификации рубцовых стенозов трахеи, удовлетворяющих хирургов, занимающих этой проблемой.

Это побудило нас усовершенствовать и объединить классификации Рубцовых стенозов трахеи в единую клинико-анатомическую классификацию [таб. 6].

Таблица 6

Клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи

Этиология • Ятрогенные - постинтубационные, постграхеостомические, послеоперационные. • Травматические - после механической, термической травмы. • Воспалительные - бактериальные: туберкулез, дифтерия, склерома и другие; - небактериальные: гранулематоз Вегенера и другие. • Идиопатические.

Локализация шейные, внутригрудные, ларинготрахеальные.

Форма А-образные, циркулярные и неправильной формы [с наличием или отсутствием трахеомаляции].

Протяжённость 1,0-2,5 см 2,5-5,0 см более 5 см

Степень сужения I ст. - на 1/3 диаметра трахеи II ст. - на 2/3 диаметра трахеи III ст. — более чем на 2/3 диаметра трахеи IV ст.- заращение просвета трахеи

Функциональные нарушения компенсированные [более 6-7 мм] субкомпенсированные [4-6 мм] декомпенсированные [менее 4мм]

Представленная классификация, на наш взгляд, наиболее четко соответствует поставленным задачам и поможет в практической деятельности определиться с лечебной тактикой и методикой оперативного пособия.

Показаниями к циркулярной резекции трахеи и дистального отдела гортани являлись:

1. Трахеомаляция хрящевых полуколец.

2. Грубая деформация хрящевых полуколец трахеи в области трахеостомы со сближением её боковых стенок, вызывающая её сужение.

*

3. Рестеноз после эндопротезирования с сужением просвета менее 7мм.

4. Неэффективность ларинготрахеофиссуры [многоэтапные реконструктивно-пластические операции].

5. Рестеноз после ранее выполненной циркулярной резекции трахеи.

6. Рубцовый стеноз верхней трети трахеи переходящий на дистальный отдел гортани.

Циркулярные резекции трахеи выполнялись по двум методикам в зависимости от формь| рубцового стеноза - с выкраиванием [30 больных] и без выкраивания лоскута из мембранозной стенки трахеи [21 больной].

Мембранозная стенка трахеи при А-образной форме стеноза [30 наблюдений] не поражалась рубцовой тканью й из неё выкраивался полуовальный лоскут до 1,0 см длиной, что компенсировало её последующее физиологическое сокращение, то есть применялась «лоскутная» методика формирования анастомоза.

При циркулярной или неправильной форме рубцового стеноза трахеи [21 больной] производилось циркулярное пересечение трахеи с последующим наложением анастомоза по типу «конец в конец».

Ларинготрахеальный анастомоз накладывался между трахеей и перстневидной мембраной или перстневидным хрящом без его резекции.

Соблюдение технических особенностей при мобилизации трахеи с учетом её кровоснабжения и иннервации позволило резецировать рубцовый сегмент трахеи свыше 5 см у 23 больных. При этом у 16 больных удалено 8 см пораженной рубцовой тканью трахеи, то есть • около 73% её длины, если считать, что в среднем длина трахеи составляет около 11 см.

При А-образной форме рубцового стеноза дистального отдела гортани [10 больных] выполнялась стандартная ларинготрахеальная резекция по Реагеоп-Оп11о.

Вначале рассекалась передняя стенка трахеи под стенозом по нижней границе пораженной области в поперечном направлении. Затем разрез

дополнялся по средней линии вертикально кверху с пересечением дуги перстневидного хряща. Измерялось расстояние до складок. Поперечно рассекалась задняя часть гортани на уровне прикрепления мембранозной части первого хряща трахеи. Оценивалась интраоперационно степень поражения гортани и рубцовая ткань иссекалась по задней поверхности пластины перстневидного хряща поднадкостнично с сохранением наружного кортикального слоя, при этом задний отдел гортани не мобилизовался. Производилась циркулярная резекция задней и боковых стенок трахеи с выкраиванием полуовального мембранозного лоскута высотой 1,5 см. Поверхность перстневидного хряща над надхрящницей не васкуляризирована и может быть легко обнажена до уровня нижней части голосовой щели. Ножка мембранозной стенки трахеи относительно тонкая, пластичная и очень хорошо васкуляризирована. Во время наложения задней стенки щито-трахеапьного анастомоза «конец в конец» отдельными узловыми швами [викрил 3-0] ножка углублялась в заднюю область дефекта и пришивалась на место иссечённого рубцово-изменённого слизисто-подслизистого слоя. Иссекался рубцово-изменённый слизисто-подслизистый слой рассеченной дуги перстневидного хряща и его дуги соединялись двумя восьмиобразными швами. Затем накладывался циркулярный ларинготрахеальный анастомоз с передней стенкой трахеи и щитовидным хрящом с завязыванием швов наружу.

При циркулярной форме или неправильной форме рубцового стеноза дистального отдела гортани [восемь больных] выполнялась ларинготрахеальная резекция по Реагеоп-ОпПо в нашей модификации.

Модификацией формирования ларинготрахеального анастомоза является не сшивание [соединение] трахеи с гортанью по линии её пересечения, а предварительное внедрение трахеи в просвет гортани в виде «муфты» с последующим её подшиванием. Это позволяет улучшить опорную функцию гортани в зоне анастомоза и благоприятствует заживлению по линии анастомоза, способствует профилактике пролабирования слизистой стенки

гортани в её просвет и ликвидирует некоторое несоответствие диаметров кондов анастомоза.

Комплексное лечение рубцовых стенозов трахеи путем сочетания эндоскопических методов лечения и циркулярной резекции трахеи произведено у 23 пациентов.

Основными методами эндоскопической хирургии являлись:

1. Бужирование с эндопротезированием просвета трахеи линейным или Т-образным стентами [в зависимости от наличия трахеостомы],

2. Высокоэнергетическая лазерная деструкция рубцовой ткани в области стеноза или облитерации трахеи с последующим эндопротезированием.

Показанием к экстренному бужированию, у 11 больных был декомпенсированный стеноз трахеи который сопровождался значительными нарушениями функции дыхания. Во всех этих случаях бужирование производили сразу после поступления больного в клинику.

Вмешательство выполнялось при бронхоскопий жёстким дыхательным бронхоскопом с ИВЛ инжекционным способом.

На вторые-третьи сутки у пяти больных наступил рецидив стеноза. При бронхоскопическом исследовании выявлено отсутствия контурирования хрящей в зоне стеноза по переднебоковой стенки трахеи, пролабирование её передней стенки при дыхании.

При магнитно-резонансной томографии у всех этих пациентов выявлено отсутствие хрящевого каркаса [трахеомаляция] в месте стеноза.

Всем этим больным ввиду трахеомаляции переднебоковой стенки трахеи с потерей её каркасности в дальнейшем бронхоскопическое лечение не проводилось, и больным была выполнена циркулярная резекция трахеи.

Ранний грануляционный стеноз трахеи [от 3 до 21 дней], без чётких границ рубца диагностирован у четырёх больных, что явилось показанием к эндотротезированию линейным стентом. Выраженное воспаление вокруг

трахеостомы дало нам основание также поставить показания к эндопротезированию Т-образным стентом у двух больных.

Лазерное рассечение рубцовой ткани в области стеноза выполнено у четырёх больных и лазерная реканализация облитерированного участка выше трахеостомы у восьми больных.

Бронхоскопические лазерные вмешательства включали в себя как рассечение фиброзного кольца рубцовых стенозов трахеи, Так и восстановление проходимости трахеи при её рубцовой облитерации над трахеостомой с использованием маркировки красителем центральной оси облитерированного просвета [рис. 2].

... : ■ ■ ¡!Ц

Г/:. ^

\ ' У 5 ''

И.1

/ Л

: С \\ \

■ 1

\ I N - ,

Введение красителя

--

N

Лазерная деструкция

Бужирование

Рис. 2. Схема рассечения рубцовой облитерации трахеи над трахеостомой

Вмешательство после реканализации рубцовой облитерации завершали эндопротезированием трахеи силиконовой Т-образной трубкой Иванова-Монтгомери, вводимой через трахеостому. •

Стент устанавливался на 6 месяцев. Миграции стента за это время не наблюдалось.

После удаления стента больные наблюдались не менее 14 суток. Бронхоскопическое исследование выполнялось до удаления стента, сразу же после удаления, на третьи, седьмые и 14 сутки. У двух больных после удаления линейного стента, установленного после бужирования, на шестые и восьмые сутки соответственно наступил рецидив стеноза. До постановки стента стеноз имел А-образную форму, диаметр грануляционного стеноза составлял 4 и 6 мм, а протяжённость - 6 и 7 см соответственно. У двух других больных рецидив стеноза после удаления стента не наступил, стеноз имел циркулярную форму, протяжённость стеноза составляла 1,0 и 1,5 см, а диаметр просвета - 3 и 5 мм соответственно.

После лазерной реканализации облитерации трахеи выше трахеостомы и постановки Т-образного стента, после его удаления через 6 месяцев рецидива в зоне облитерации не выявлено, все больные в дальнейшем оперированы.

Таким образом, рецидив стеноза после эндоскопических методов лечения зависит от протяжённости стеноза [более 2,0 см], формы рубцового стеноза [А-образная] и не зависит от его диаметра.

Диагностируемая трахеомаляция трахеи являлась показанием к

циркулярной резекции трахеи.

Анализ результатов эндоскопического лечения Рубцовых стенозов трахеи позволил разработать показания к эндоскопическим методам лечения рубцовых стенозов трахеи.

Показанием к эндоскопическим методам лечения при рубцовом стенозе трахеи являлись:

1. Резкое затруднение дыхания [стеноз III, IV степени].

2. Временное расширение просвета трахеи для предоперационной подготовки к циркулярной резекции трахеи.

3. Ранний грануляционный стеноз трахеи без чётких границ рубца.

4. Рубцовая облитерация трахеи выше трахеостомы.

Непосредственные результаты циркулярной резекции трахеи оценены как

хорошие у 48 из 51 [94,1%] больного. Просвет анастомоза практически соответствовал нормальному просвету трахеи, исчезли жалобы на одышку и затрудненное дыхание, нормализовались показатели функции внешнего дыхания. У всех больных производилась оценка голосовой функции.

Развитие умеренных грануляционных разрастаний и выступание в просвет анастомоза лигатур, с сужением трахеи в зоне анастомоза до 12-15 мм наблюдалось у трёх [5,9%] больных и результаты лечения признаны удовлетворительными. В последующем грануляции ликвидированы с применением бронхоскопической лазерной техники.

Нагноения и несостоятельности анастомоза не наблюдалось. Летальных исходов во время операции и в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты лечения циркулярной резекции трахеи у всех больных расценены как хорошие [рис. 3].

и непосредственные о отдалённые [

Рис. 3. Непосредственные и отдалённые результаты циркулярных резекций трахеи

Непосредственные и отдалённые результаты ларинготрахеальных резекций оценены как хорошие у 12 из 18 [66,7%] больных. Просвет анастомоза практически соответствовал нормальному просвету трахеи, исчезли жалобы на одышку и затруднённое дыхание, нормализовались показатели функции внешнего дыхания. У всех больных определялась количественная оценка голосовой функции. Голос считался хорошим у 14 больных с нормальной функцией, а также у'троих больных с минимально изменённой функцией. У одного больного голос был удовлетворительным при разговоре, ограниченным по силе, хриплым и низким вследствие пареза одной из голосовых складок.

Рубцовое стенозирование анастомоза после операции развилось у одного больного и было устранено в последующем с помощью эндоскопических лазерных рассечений стеноза и повторных бужирований тубусом жесткого бронхоскопа. У этого одного из первых оперированных нами больных ларинготрахеальный анастомоз был наложен с частичной резекцией нижней части дуги перстневидного хряща при сохранении Рубцовых изменений слизистой в оставшейся её части, что и послужило, очевидно, причиной послеоперационного стенозирования. Этот случай отнесён к удовлетворительным результатам.

Развитие умеренных грануляционных разрастаний и выступание в просвет анастомоза лигатур наблюдалось у пяти больных и было ликвидировано с применением бронхоскопической лазерной техники. Все эти случаи отнесены так же к удовлетворительным результатам [33,3%],[рис. 4].

80 70 60

50 «

JO

го ю

Рис. 4. Непосредственные и отдалённые результаты ларинготрахеальных резекций

Нагноения операционной раны и несостоятельности анастомоза не наблюдалось. Летальных исходов во время операции и в послеоперационном периоде не было.

Применение одномоментной ларинготрахеальной резекции позволяет произвести операцию на любом уровне от голосовых складок с сохранением стабилизирующей функции гортани без повреждения возвратных гортанных нервов.

Таким образом, соблюдение принципов ведения больных во время операции и послеоперационном периоде, методики мобилизации трахеи, методов формирования анастомоза в зависимости от его формы, позволило достичь в большинстве случаев хороших результатов циркулярной резекции трахеи.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм диагностики и лечения рубцовых стенозов трахеи, включающий в себя визуальную эндоскопическую картину, МСКТ, МРТ определяет последовательность обследования, методы предварительной эндоскопической помощи и показания к эндоскопическому или хирургическому виду лечения.

2. Разработанная клиннко-анатомнческая классификация рубцовых стенозов трахеи позволяет планировать вид хирургического пособия.

3. Установлена зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.

4. Форма рубцового стеноза трахеи определяет методику выполнения трахеотрахеального или ларинготрахеального анастомозов.

5. Модифицированный метод мобилизации трахеи с учётом её кровоснабжения и иннервации даёт возможность произвести протяжённую резекцию трахеи.

6. При А-образной форме рубцового стеноза трахеи необходимо применять «лоскутную» методику формирования анастомоза, а при циркулярной или неправильной форме — «конец в конец», или в виде «муфты» [при ларинготрахеальной резекции].

7. Эндопротезирование трахеи линейным или Т-образным стентом при рубцовом стенозе является временной мерой, направленной на стабилизацию общего состояния больного, закрытие трахеостомы и ликвидацию воспалительных явлений в трахеобронхиальном дереве.

8. Оптимальный срок нахождения стента в трахее составляет 6 месяцев.

9. Метод лазерной реканализации при облитерации шейного отдела трахеи выше трахеостомы даёт возможность в последующем выполнять циркулярную резекцию трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным методом диагностики рубцовых стенозов трахеи является

ФБС.

2. Проведение МСКТ и МРТ позволяет получить информацию о состоянии стенки трахеи [трахеомаляция] й структур перитратрахеального пространства.

3. При раннем рецидиве рубцового стеноза трахеи после эндоскопических методов лечения показано хирургическое вмешательство в объёме циркулярной резекции трахеи.

4. При смешанном этиологическом факторе [постинтубационный и постграхеостомический] или при посттрахеостомическом образуется А-образный рубцовый стеноз, а при интубационном и идиопатическом - стеноз циркулярный или неправильной формы.

5. Показанием к выполнению циркулярной резекции трахеи служат: рестеноз после эндопротезирования трахеи линейным или Т-образным стентом, трахеомапяция, рубцовый стеноз шейного отдела трахеи и дистального отдела гортани, грубая деформация хрящевых полуколец трахеи в области трахеостомы со сближением боковых стенок, неэффективность ларинготрахеофиссуры.

6. При А-образной форме рубцового стеноза анастомоз накладывается с выкраиванием мембранозного лоскута, при циркулярной или неправильной -«конец в конец» с сопоставлением его краев.

7. Лечение рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани требует сочетанного применения эндоскопических и хирургических методов лечения в специализированном хирургическом торакальном отделении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "И. В. Мосин, А.Б. Сангинов, A.A. Горохов, C.B. Шевчуков. Хирургическое лечение идиопатических рубцовых стенозов трахеи. //Вестник Авицены. -2008. - №3. - С. 20-23 (из списка ВАК).

2. *И.В. Мосин, А.Б. Сангинов, A.A. Горохов, C.B. Шевчуков. Одномоментная циркулярная резекция трахеи при гортанно-трахеальных рубцовых стенозов. //Здравоохранение Таджикистана. — 2008.-№. С-34-40 (из списка ВАК).

3. *И.В. Мосин, А.Б. Сангинов, A.A. Горохов, C.B. Шевчуков. Сочетанное лечение рубцовых стенозов трахеи. //Вестник Авицены. -2008. - №4. - С. 2832 (из списка ВАК). ■ '.

4. А.Б. Сангинов. Факторы, способствующие стенозированию трахеи. //Научно практический конференция молодых ученных республики Таджикистан, посвященный 1150 летаю Абуабдуллох Рудаки. Душанбе.-2008. С-78-83.

5. А.Б. Сангинов, A.B. Герасин. Применение бронхологических методов в предоперационной подготовке больных с Рубцовыми стенозами трахеи. III Международный молодёжный медицинский ' конгресс. //Санкт-Петербургские научные чтения — 2009. ..

6. A.B. Герасин, А.Б. Сангинов. Применение высокоэнергетических лазеров при трахеальных рубцовых стенозах. III Международный молодёжный медицинский конгресс. // Санкт-Петербургские научные чтения - 2009.

7. *А.Б. Сангинов, КВ. Мосин, Н.В. Мосина. Диагностика и хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани. //Здравоохранение Таджикистана. - 2009.-№1. С-21-25 (из списка ВАК).

8. *С.М. Чёрный, А.Б. Сангинов, И.В. Мосин. Особенности вентиляционной поддержки в эндоскопической хирургии стенозов трахеи и главных бронхов. //Вестник Авицены. -2009. - №2. - С. 33-39 (из списка ВАК).

9. *В.А. Герасин, И.В. Мосин, А.Б. Сангинов, A.B. Герасин. Лечение рубцовых

стенозов трахеи с применением силиконовых эндопротезов. //Здравоохранение

Таджикистана. -2009.-№3. С-15-20 (из списка ВАК).

Ю.*Л.£>. Сангинов, И.В. Мосин, Н.В. Мосина. Субтотальная резекция трахеи при трахеобронхиальной травме. //Известия академии наук республика Таджикистан. -2009. - №2. - С. 72-76 (из списка ВАК).

11. "А.Б. Сангинов, И.В. Мосин, Н.В. Мосина. Этиология и патогенез рубцовых стенозов трахеи. //Вестник Авицены. -2010. - №1. - С. 33-39 (из списка ВАК).

12. *А.Б. Сангинов, И.В. Мосин, C.B. Матвеев, Н.В. Моеина. Хирургическое и комбинированное лечение рубцовых стенозов трахее. //Вестник Авицены. -2010. - №2. - С. 18-25 (из списка ВАК).

13. В.А. Герасии, И.В.Мосин, A.B. Герасин, А.Б. Сатинов. Применение бронхологических методов при хирургическом лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи. //Сборник тезисов Всероссийской научно-проктической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, лёгочной и абдоминальной хирургии». - СПБ.-2010.-С-186.

14. А.Б. Сангинов, И.В. Мосин, C.B. Матвеев, Н.В. Мосина. Диагностика и степени сужения рубцовых стенозов трахеи. //Хирургия Таджикистана. -Душанбе.-2010.-№2. с-21-25.

15. *И.В. Мосин, А.Б. Сангинов, A.A. Бажанов. Комплексное лечение протяжённых рубцовых стенозов верхней трети трахеи. //Хирургия. - 2011. -№2. - С. 37-39 (из списка ВАК).

16. И.В. Мосин, А.Б. Сангинов. Диагностика рубцовых стенозов трахеи. // Болезни органов дыхания. - СП6.-2011.-№.I.- С-35-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИРСТ - идиопатический рубцовый стеноз трахеи

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

РСТ — рубцовый стеноз трахеи

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ФБС - Фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ЦРТ - циркулярная резекция трахеи

ЭРПО - этапные реконструктивно-пластические операции

Л TP - ларинготрахеальная резекция

РСДОТ - рубцовый стеноз дистального отдела гортани

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 15.03.2011 г. усл. печ. л. 2.0 заказ № 1503/1 от 15.03.2011 г., тир. 100 экз.

Актуальность проблемы

Прогресс и развитие интенсивной терапии и реаниматологии привели к увеличению числа больных с посттравматической патологией трахеи, когда после длительной искусственной вентиляции лёгких [ИВЛ] в реабилитационном периоде развивается рубцовый стеноз [PC]. При этом нормальная структура трахеальной стенки замещается грубой рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути [Юнина А.И., 1972; Зенгер В.Г. и соавт., 1991; Фоломеев В.Н., 1999; Couraud L. et al., 1995; Bonnette P. et al., 1998].

Рубцовый стеноз трахеи — опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения рубцового стеноза трахеи являются: повреждение слизистой вследствие давления на неё манжеты интубационной трубки или её излишняя подвижность, нарушение микроциркуляции в результате шока различного генеза, инфекция, дефекты ухода за интубационной трубкой при длительной ИВЛ, а также технические погрешности выполнения трахеостомии [Юнина

A.И., 1972; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Перельман М.И., 1999; Паршин

B.Д. и соавт., 2001; Фоломеев В.Н. и соавт., 2002; Овчинников А.А., 2004; Grillo Н.С. et al., 1992; Wood D.E. et al., 1997].

Частота возникновения рубцового стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции лёгких по данным различных авторов варьирует от 0,2 до 25% [Юнина А.И., 1972; Самохин А .Я., 1992; Фоломеев В.Н., 2001].

Циркулярная резекция трахеи [ЦРТ] с наложением анастомоза конец в конец является эффективным видом лечения и позволяет удалить поражённый сегмент и восстановить проходимость трахеи. По настоящее время безопасность операции остается актуальной проблемой. Послеоперационные осложнения циркулярной резекция трахеи составляют 6,2—28 % [Bisson A. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P. et al., 1998], a послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10% [Паршин В.Д. и соавт., 2001, 2002; Grillo Н.С. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P., 1998].

В литературе существуют единичные работы о влиянии этиологии и патогенеза на формы рубцового стенозирования трахеи, от которых зависят показания к тому или.; иному методу наложения трахеотрахеального анастомоза [Левашёв Ю.Н. и соавт., 1991, 1998; Яицкий Н.А. и соавт., 2008; Шевчуков C.B. 2009].

Также отсутствуют данные о возможности выполнения протяжённой резекции трахеи и допустимой длине резекции [Grillo Н.С., 2004].

Несмотря на современные методы исследования, существует незначительное ' количество работ, в которых оценивается значимость различных методов диагностики для определения локализации, степени сужения и протяжённости рубцового стеноза трахеи и до сих пор не разработан алгоритм диагностических мероприятий при данной патологии [Авилова О.М и соавт., 1983; Шафировский Б.Б., 1995; Weber T.R.et al., 1982; Sanders D.E., 1995]. •

Концепция прямого «конец в конец» анастомоза трахеи общепринята как идеальный метод восстановления трахеи после её резекции. Как утверждал Belsey [1950], можно удалить не более 2 см [примерно 4 кольца трахеи] и наложить анастомоз.

Детальные анатомические исследования Grillo [1969], явились попыткой ответить на хирургические вопросы, какую длину трахеи можно подвергнуть резекции и как наложить первичный анастомоз. В своих исследованиях он также изучал, какой же доступ рационален в зависимости от локализации стеноза.

В исследованиях Grillo et. all. [1969], мобилизовали верхнюю треть трахеи через цервико-медиастинальный доступ, тщательно сохраняя латеральную ткань, которая обеспечивает кровоснабжение. Используя стандартное напряжение в 1000—1200 г для сближения, стало возможным при степени сгибания шеи на 15-35 градусов подвергнуть резекции в среднем 4,5 см [примерно 7 колец] трахеи.

В среднем можно безопасно резецировать 3-4 см трахеи, что составляет 5-8 хрящевых полуколец. При этом необходимо учитывать конституционально-анатомические особенности пациента, технические возможности, опыт хирурга, а также предшествующие вмешательства на трахее [Перельман М.И., 1972; Петровский Б.В., 1978; Grillo Н.С. et all., 1995].

Резекцию и реконструкцию трахеи осуществляют шейным, шейно-стернотомическим и трансторакальным [правосторонняя боковая или задняя торакотомии] доступами. Иногда возникает необходимость в комбинации нескольких доступов [Петровский Б.В., Перельман М.И., 1978; Pearson F.G., 1995; Grillo Н.С. et al., 1995].

Операцией выбора при рубцовом стенозе является циркулярная резекция трахеи. Она позволяет излечить пациента в один этап.

Большинство больных поступают на лечение в торакальные отделения с протяжёнными стенозами просвета трахеи и результаты одномоментной циркулярной резекции у таких больных оставляют желать лучшего [Bonnette Р. et al., 1998; Srikrishna S.V. et al., 1998,1999; Grundmann T. et al., 1999].

Такие грозные осложнения, как несостоятельность швов > анастомоза, кровотечение, медиастинит, рецидив стеноза, паралич гортани, продолжают иметь MecTo[Pearson F.G., Andrews M.J., 1971, Maddaus М.А. et all., 1995].

По сообщениям различных авторов частота осложнений после резекции трахеи достигает 28% [Bisson A. et al., 1992, Couraud L., 1995, Bonnette P. et al., 1998]. Летальность, несмотря на снижение её в последние годы, всё же остаётся высокой - до 10% [Bonnette P. et al., 1998, Srikrishna S.V. et al., 1998, Grundmann T. et al., 1999].

Наиболее важным моментом в мобилизации при одномоментной реконструкции трахеи было признание того, что шейный отдел трахеи может быть смещен в средостение шейным сгибанием, что увеличивает длину возможной резекции. После операции для уменьшения натяжения анастомоза больным придают положение с согнутой к груди головой. Авилова О.М. [1971] фиксировала подбородок к груди швами, что на наш взгляд, затрудняет уход за послеоперационной раной и вызывает неудобство для больного [Мосин И.В. и соавт., 2004].

Для восстановления просвета дыхательных путей у пациентов со стенозами трахеи предложено и используется большое количество различных методик на основе последних достижений торакальной хирургии и анестезиологии [Перельман М.И., 1972; Перельман М.И., 1999; Быстренин A.B., 2000; Дыдыкин С.С. и др., 2000; Grillo Н.С., 2004].

Однако недостаточно четко сформулированы показания к циркулярной резекции трахеи [Петровский Б.В. и др., 1978; Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989; Pearson F.G. et al., 1975; Grillo H.C. et al., 1995; Noppen M." et al., 1997; Grillo H.C., 2004].

В настоящее время циркулярная резекция трахеи [ЦРТ] с наложением анастомоза «конец в конец» - наиболее эффективный вид лечения, позволяющий удалить поражённый сегмент и восстановить проходимость трахеи.

К ларинготрахеальным стенозам относятся рубцовый стеноз верхней трети трахеи с вовлечением подскладочного пространства гортани от нижнего края перстневидного хряща до голосовых складок. Эта локализация является наиболее сложной патологией для радикального лечения в торакальной хирургии [Паршин В.Д. и др., 2001; Мосин И.В. и др., 2007; Горохов А.А. 2009; Couraud L. et al., 1988; Velly J.F., 1991].

Из-за анатомических взаимоотношений в этой области радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с риском повреждения голосовых складок, возвратных гортанных нервов и нарушения каркасности дистального отдела гортани. Хотя многие торакальные хирурги владеют методами циркулярной резекции и первичной реконструкции трахеи, большинство из них не решаются проводить резекции выше перстневидно-трахеального соединения из-за сложной анатомии и функциональных особенностей гортани на этом уровне [Macchiarini Р. et al., 2001; Мосин И.В. и др., 2007; Горохов А.А. 2009].

Послеоперационный период подобных операций имеет свои особенности. Нередко они обусловлены дыхательными расстройствами вследствие отёка подскладочного отдела гортани. Нет единого мнения о целесообразности применения ларинготрахеальной резекции при рубцовом стенозе подскладочного отдела гортани и верхней трети трахеи. И если некоторые хирурги её все же применяют, то другие от неё отказываются [Zannini Р. et al., 1999; Grillo Н.С., 2004].

До последнего времени эндоскопические методы лечения применялись в основном для расширения просвета трахеи в предоперационном периоде как паллиативные [Гудовский Л.М. и др., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Козлов К.К. и др., 1999; Русаков М.А. и др., 1999; Козлов К.К. и др., 2002]. Учитывая это обстоятельство, и тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методов лечения с целью восстановления просвета трахеи для обеспечения адекватного дыхания приобретает все большую значимость [Петровский Б.В. и др., 1978; Перельман М.И. и др., 1990].

Основной целью современной эндоскопической хирургии Рубцовых стенозов трахеи является восстановление и поддержание просвета дыхательного пути. Восстановление просвета суженного отдела трахеи осуществляется как механическими способами [скусывание грануляций биопсийными щипцами, бужирование], так и путем воздействия на рубцовую ткань различными физическими агентами [электрокоагуляция, лазерная деструкция].

Наиболее доступным и хорошо освоенным методом является бужирование рубцового сужения трахеи. В качестве расширяющих инструментов, как правило, используют тубус жёсткого бронхоскопа [Святышева Ж.А. и др., 1987].

Внедрение в оперативную эндоскопию лазерных источников излучения различной мощности позволяет надеяться на успешное лечение больных с этой патологией. В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения, в большинстве из которых положительно оценивается применение лазерного излучения в лечении рубцовых и грануляционных стенозов трахеи [Унгиадзе Г.В., 1993; Шафировский Б.Б., 1995, Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].

Применение в клинической практике лазерного излучения и оптиковолоконной техники сделало возможным бескровное расширение просвета суженого отдела трахеи. При этом происходит выпаривание и коагуляция поверхностного слоя облучаемой ткани [Алейников B.C. и др., 1990; Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Александров М.Т. и др., 1997; Lyons ,G.D. et al., 1977; Strange С. et al., 1990; Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].

Отсутствие универсального способа воздействия на эндотрахеальные ткани вынуждает специалистов применять комбинированный метод эндоскопического разрушения рубцовых тканей. Например, первоначальную лазерную деструкцию дополняют бужированием [Русаков М.А., 1999; Baugnee P.E. et al., 1995; Noppen M. et al., 1997].

После восстановления просвета трахеи необходимо сохранить его в течение длительного времени, то есть обеспечить профилактику рестеноза [Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Русаков М.А., 1996]. Предупредить повторное сужение можно введением в дыхательные пути различных каркасных конструкций, поддерживающих их просвет. Для этой цели используют специальные лечебные стенты [Т-образные или линейные].

Введению стента предшествует рассечение рубца высокоэнергетическим лазером или бужирование просвета трахеи тубусом бронхоскопа [Русаков М.А., 1996; Mereu С. et al., 1994; Sutedja G. et al., 1994].

Непосредственные и отдаленные результаты стентирования трахеи при PC в настоящее время изучены недостаточно; имеются лишь отдельные сообщения по этому вопросу [Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989]. При этом удовлетворительные результаты получены, по данным различных авторов, в широких пределах от 7 до 90% [Шафировский Б.Б., 1995; Порханов В.А. и др., 1999; Овчинников А.А. и др., 2004; Bonnette Р: et al., 1998; Brichet A. et al., 1999]. Кроме этого, нередко хорошие ближайшие результаты нивелируются высокой вероятностью рестеноза в отдаленные сроки после удаления стента.

В настоящее время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопического пособия, недостаточно чётко определены характер и цели, а также преимущества и недостатки разных типов используемых стентов [Spinelli P. et al., 1994; Ducic Y. et al., 1999]. Следует отметить, что длительное стентирование трахеи может привести к увеличению протяжённости стеноза в результате травмы трахеальной стенки. Поэтому рекомендуется ограничивать сроки стентирование трахеи, стремясь к своевременному удалению стента. А в случае рестеноза более предпочтительно использовать другие методы лечения [Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989; Filler R.M. et al., 1998].

Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности проблемы диагностики, этиологии, патогенеза, хирургического и комплексного лечения рубцового стеноза трахеи и дистального отдела гортани, приводящих к улучшению результатов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения Рубцовых стенозов трахеи за счёт разработки и усовершенствования методов их диагностики и хирургического лечения. Установить основные этиологические и патоморфологические факторы, определяющие форму рубцовых стенозов трахеи и их влияние на формирование различных методик наложения трахеального и ларинготрахеального анастомоза.

Разработать лечебную тактику, показания к хирургическому и эндоскопическому лечению рубцовых стенозов трахеи. Усовершенствовать технику хирургического и эндоскопического лечения. Показать эффективность одномоментной циркулярной резекции гортани ниже голосовой щели и верхней трети трахеи с формированием первичного ларинготрахеального анастомоза без постановки стента при рубцовом её поражении.

Задачи исследования

1. Выработать алгоритм диагностики локализации, степени сужения и протяжённости рубцовых стенозов трахеи.

2. Усовершенствовать клинико-анатомическую классификацию рубцовых стенозов трахеи.

3. Выявить зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.

4. Разработать методику мобилизации трахеи с учётом её кровоснабжения и иннервации.

5. Определить показания к хирургическому и эндоскопическому методам лечения рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани.

6. Определить способы наложения трахеотрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза.

7. Показать возможность выполнения одномоментной протяжённой резекции трахеи.

8. Модифицировать метод формирования ларинготрахеального анастомоза при рубцовом стенозе дистального отдела гортани.

9. Оптимизировать сроки безопасного и эффективного эндопротезирования трахеи и технические приёмы различных методов бронхоскопического лечения.

10. Усовершенствовать методику лазерной реканализации при облитерации шейного отдела трахеи выше трахеостомы.

Научная новизна

Впервые на основании изучения этиологии и патогенеза рубцового стенозирования трахеи определена зависимость образования различных форм рубцового стеноза и на их основе усовершенствованы методики наложения трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомозов.

Г"

Усовершенствована клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи способствующая улучшению диагностики и определению тактики лечения больных.

Применена новая методика эндоскопической лазерной реканализации облитерированного просвета трахеи выше трахеостомы, позволяющая в последующем выполнять циркулярную резекцию трахеи.

Практическая значимость работы

В зависимости от формы рубцового стеноза трахеи применяется та или иная методика формирования трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомоза.

Модифицированный способ ларинготрахеальной резекции даёт возможность произвести одномоментную операцию без постановки стента.

Применение различных методов лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи позволило в зависимости от наличия трахеостомы, признаков воспаления в трахеобронхиальном дереве и времени формирования рубцового стеноза трахеи разработать комплексную лечебную тактику.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов его развития.

2. На основании анализа данных фибробронхоскопии и мультиспиральной компьютерной томографии можно точно определить локализацию, протяжённость и степень рубцового сужения трахеи.

I 1

3. Разработанная клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи даёт возможность выбрать оптимальную лечебную тактику и вид оперативного пособия.

4. Усовершенствованная методика формирования трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5. Разработанные показания к различным методам хирургического и эндоскопического лечения определяют лечебную тактику при Рубцовых стенозах трахеи и дистального отдела гортани.

6. Модифицированный метод формирования ларинготрахеального анастомоза - безопасная и эффективная реконструктивная операция, приводящая к хорошим непосредственным и отдалённым результатам.

7. Усовершенствованная методика лазерной реканализации при облитерации трахеи выше трахеостомы с последующим временным её стентированием даёт возможность произвести циркулярную резекцию трахеи.

8. Лечение рубцовых стенозов трахеи должно производиться в специализированных торакальных отделениях и требует сочетанного применения эндоскопических и хирургических методов лечения. з"

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании, предоперационной подготовке и в оперативном лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи с 2008 по 2011 год. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс' клиники и кафедры "госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ [Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8] и отдела хирургии лёгких НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ [Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12], Центра торакальной хирургии и интенсивной пульмонологии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» [Санкт-Петербург, Учебный пер., дом 5].

Апробация результатов работы Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на научно-практической конференции ассоциации хирургов [Санкт-Петербург, 2002], на 12 Европейском респираторном конгрессе [Стокгольм, 2002], на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания [Москва, 2004], на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания [Санкт-Петербург, 2006], на 2 конгрессе Евроазиатского респираторного общества [Санкт

Петербург, 2006], на 508 заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга [Санкт-Петербург, 2007], на 2322 заседании хирургического общества Пирогова [Санкт-Петербург, 2008] на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» [Санкт-Петербург, 2008], на III Международный молодёжный медицинский конгресс «К 160-летию со дня рождения академика И.П. Павлова» [Санкт-Петербург, 2009].

По результатам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 74 отечественных и 87 иностранных источников. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 52 рисунками.

выводы

1. Алгоритм диагностики и лечения рубцовых стенозов трахеи, включающий в себя визуальную эндоскопическую картину, МСКТ, МРТ определяет последовательность обследования, методы предварительной эндоскопической помощи и показания к эндоскопическому или хирургическому виду лечения.

2. Разработанная клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи позволяет планировать вид хирургического пособия.

3. Установлена зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.

4. Форма рубцового стеноза трахеи определяет методику выполнения трахеотрахеального или ларинготрахеального анастомозов.

5. Модифицированный метод мобилизации трахеи с учётом её кровоснабжения и иннервации даёт возможность произвести протяжённую резекцию трахеи.

6. При А-образной форме рубцового стеноза трахеи необходимо применять «лоскутную» методику формирования анастомоза, а при циркулярной или неправильной форме — «конец в конец», или в виде «муфты» [при ларинготрахеальной резекции].

7. Эндопротезирование трахеи линейным или Т-образным стентом при рубцовом стенозе является временной мерой, направленной на стабилизацию общего состояния больного, закрытие трахеостомы и ликвидацию воспалительных явлений в трахеобронхиальном дереве.

8. Оптимальный срок нахождения стента в трахее составляет 6 месяцев.

9. Метод лазерной реканализации при облитерации шейного отдела трахеи выше трахеостомы даёт возможность в последующем выполнять циркулярную резекцию трахеи.