Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этиология, патогенез, клиническая диагностика и хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи

На правах рукописи

□□34Б18Б7

ШЕВЧУКОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 оев 23

Санкт-Петербург 2009

003461867

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мосин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук Кузнецов Игорь Михайлович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2009 года в __ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., доцент

М.О. Мясникова

Актуальность проблемы.

Прогресс и развитие интенсивной терапии и реаниматологии привели к увеличению числа больных с посттравматической патологией трахеи, когда после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в реабилитационном периоде развивается рубцовый стеноз (PC). При этом нормальная структура трахеальной стенки замещается грубой рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути (Юнина А.И., 1972; Зенгер В.Г. и соавт., 1991; Фоломеев В.Н., 1999; Couraud L. et al., 1995; Bonnette P. et al., 1998).

Рубцовый стеноз трахеи - опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья. Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения PC трахеи являются: повреждение слизистой вследствие давления на нее манжеты интубационной трубки или ее излишняя подвижность, нарушение микроциркуляции в результате шока различного генеза, инфекция, дефекты ухода за интубационной трубкой при длительной ИВЛ, а также технические погрешности выполнения трахеостомии (Юнина А.И., 1972; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Перельман М.И., 1999; Паршин В.Д. и соавт., 2001; Фоломеев В.Н. и соавт., 2002; Овчинников А.А., 2004; Grillo Н.С. et al., 1992; Neef H., 1997; Wood D.E. et al., 1997).

Частота возникновения PC трахеи после длительной ИВЛ по данным различных авторов варьирует от 0,2 до 25% (Юнина А.И., 1972; Самохин А.Я., 1992; Фоломеев В.Н., 2001).

Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с наложением анастомоза конец в конец является эффективным видом лечения и позволяет удалить пораженный сегмент и восстановить проходимость воздухопроводящих путей. По настоящее время безопасность операции остается актуальной проблемой. Послеоперационные осложнения ЦРТ составляют 6,2 - 28% (Bisson A. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P. et al., 1998), a послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10% (Паршин В.Д. и соавт., 2001, 2002; Grillo Н.С. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P., 1998).

В литературе существуют единичные работы о влиянии этиологии и патогенеза на формы рубцового стенозирования трахеи, от которых зависят показания к тому или иному методу наложения трахеотрахеального анастомоза (Н.А. Яицкий и соавт., 2008).

Также отсутствуют данные о возможности выполнения протяженной резекции трахеи и допустимой длине резекции (Grillo Н.С., 2004).

Несмотря на современные методы исследований, существует незначительное количество работ, в которых оценивается значимость различных методов диагностики для определения локализации, степени сужения и протяженности рубцового стеноза трахеи, и до сих пор не разработан алгоритм диагностических мероприятий при данной патологии

(Авилова О.М и соавт., 1983; Шафировский Б.Б., 1995; Weber T.R.et al., 1982; Sanders D.E., 1995).

Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы диагностики, этиологии, патогенеза и хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения рубцовых стенозов трахеи за счет разработки и усовершенствования методов диагностики и хирургического лечения, определить основные этиологические и патоморфологические факторы формирования рубцовых стенозов трахеи и их влияние на форму образования рубцового стеноза.

Задачи исследования.

1. Выработать алгоритм диагностики локализации, степени сужения и протяженности рубцовых стенозов трахеи.

2. Разработать клинико-анатомическую классификацию рубцовых стенозов трахеи.

3. Выявить зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.

4. Усовершенствовать методику мобилизации трахеи с учетом ее кровоснабжения и иннервации.

5. Показать возможность выполнения одномоментной протяженной резекции трахеи.

Научная новизна.

Впервые на основании изучения этиологии и патогенеза рубцового стенозирования трахеи определена зависимость образования различных форм рубцового стеноза и на их основе усовершенствованы методики наложения трахеотрахеального анастомоза.

Практическая значимость работы.

Алгоритм диагностики рубцовых стенозов трахеи позволяет точно определить его локализацию, степень сужения и протяженность. В зависимости от формы рубцового стеноза трахеи применяется та или иная методика формирования трахеотрахеального анастомоза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов его развития.

2. На основании анализа данных фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии можно точно определить локализацию, протяженность и степень рубцового сужения трахеи.

3. Разработанная клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи дает возможность выбрать оптимальную лечебную тактику и вид оперативного пособия.

4.Усовершенствованная методика формирования трахеотрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования.

Автор непосредственно участвовал в обследовании, предоперационной

подготовке и в оперативном лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи с 2005 года по настоящее время. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8) и отдела хирургической пульмонологии НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12), торакального отделения городской больницы №2 Санкт-Петербурга (Учебный переулок, д. 5).

Апробация и реализация результатов работы. Материалы выполненного исследования представлены на Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005), на 17-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на 2-ом конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), на 508-ом заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт- Петербург, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 98 иностранных источников. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В данной работе проанализирован опыт лечения 59 пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи в возрасте от 14 до 68 лет. Всем им выполнена ЦРТ, из них у 23 - резекция пораженного сегмента более пяти сантиметров.

Рубцовый стеноз трахеи у большинства больных развился после длительной искусственной вентиляции легких. Характер патологии, потребовавшей дыхательной реанимации через назотрахеальную или трахеостомическую трубку, отражен в табл. 1.

Таблица 1

Характер патологии, потребовавшей дыхательной реанимации (назотрахеальная ИВЛ и/или трахеостомическая трубка)

Патология Количество больных

Черепно-мозговая травма 36

Операции на внутренних органах 9

Ожог верхних дыхательных путей 4

Травма шеи 5

Идиопатический стеноз 4

Ишемический инсульт 1

Всего 59

Как видно из таблицы, подавляющее большинство прооперированных больных были после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Этиологические факторы возникновения рубцового стеноза трахеи приведены в табл. 2.

Таблица 2

Этиологические факторы возникновения рубцового стеноза трахеи

Рубцовый стеноз Количество больных

Постинтубационный и посттрахеостомический (смешанный) 25

Посттрахеостомический 14

Постинтубационный 11

Постгравматический 5

Идиопатический 4

Всего 59

Как видно из представленных данных, основной этиологический фактор, вызвавший рубцовый стеноз трахеи, связан с интубацией трахеи с

трахеостомой или без нее для осуществления длительной искусственной вентиляцией легких.

Определяющим фактором в клинической картине рубцового сужения трахеи являлся диаметр просвета в зоне сужения. У большинства больных (41 человек или 69,5%) диаметр трахеи в области сужения составлял от 3 до 6 мм; у 14 больных (23,7%) - от 6 до 10 мм; и у 4 больных (6,8%) - менее 3 мм.

Распределение больных с Рубцовыми стенозами трахеи по степени сужения представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по степени сужения трахеи

Классификация степени сужения трахеи (по Шафировскому Б.Б., 1996) Количество больных

Компенсированный стеноз - диаметр просвета более 10 мм —

Субкомпенсированный стеноз - диаметр просвета 6-10 мм 14

Декомпенсированный докритический стеноз - диаметр просвета 3-6 мм 41

Декомпенсированный критический стеноз - диаметр просвета менее 3 мм 4

Всего 59

До поступления в клинику трахеостомия выполнялась 39 больным, из них 23 поступили с функционирующей трахеостомой. Неэффективные многоэтапные рекоструктивно-пластические операции

(ларинготрахеофиссуры) ранее были выполнены в других медицинских учреждениях восьми больным.

Большое значение при определении методики наложения анастомоза имела форма рубцового стеноза. В связи с этим нами были выделены три формы рубцовых стенозов: А-образная форма - у 33 (55,9%) больных, циркулярная - у 19 (32,2%) и неправильная - у 7 (11,8%).

Рубцовые сужения трахеи локализовались в верхней трети трахеи у 28 больных, в верхней и средней трети у - 23, в средней трети - у 5, нижней трети - у 3.

20

15

10

5

0

Рис. 1. Протяженность рубцовых стенозов трахеи

Как видно из рис. 1 у 23 (38,9%) пациентов протяженность рубцового стеноза трахеи превышала пять сантиметров.

Всем больным проводилось стандартное клиническое исследование, включавшее изучение жалоб, анамнеза заболевания, лабораторного, рентгенологического, томографического и бронхоскопического исследования.

Фибробронхоскопия (ФБС) производилась под местной анестезией всем больным с использованием бронхофиброскопов BF-B2, BF-B3R, BF-1 TR фирмы «Olimpus» (Япония).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) трахеи выполнена 29 больным на четырех срезовом аппарате «Toshiba Asteion» (Япония) в спиральном режиме сканирования с шириной шага съемки 5 мм.

Мультиспиральная компьютерная томография с последующим пересмотром изображения в условиях высокого разрешения и построением реформации изображения выполнена девяти больным.

Магнитно-резонансная томография выполнена у 11 больных.

Функционально-диагностическое исследование внешнего дыхания проведено 24 пациентам на установке фирмы «Eger» (Германия) и включало в себя Плетизмографию всего тела и регистрацию отношений «поток-объем» в процессе форсированного выдоха с последующим расчетом различных фаз дыхательного цикла: в момент максимального вдоха (R in) и выдоха (R ех). Затем определяли величину общего сопротивления (R tot).

После обследования и соответствующей подготовки все пациенты были прооперированы: циркулярная резекция с формированием трахеотрахеального анастомоза - 24 пациента (40,7%), ларинготрахеальная

от 2,5 до 5 см более 5 см от 1 до 2,5 см

резекция - 18 пациентов (30,5%), ЦРТ с формированием ларинготрахеального анастомоза - 17 пациентов (28,8%), (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных РС трахеи по видам выполненных операций

Тип операции Количество больных

Абс. %

Трахеотрахеальный анастомоз 24 40,7

Ларинготрахеальная резекция 18 30,5

Ларинготрахеальный анастомоз 17 28,8

Всего 59 100

В комплексе анестезиологического обеспечения ЦРТ на этапе ее пересечения и полной разгерметизации воздухопроводящих путей применяли инжекционную вентиляцию легких через катетер с внутренним диаметром 1,0-1,4 мм, проведенный через интубационную трубку.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ: Microsoft Excel, SPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения особенностей анамнеза пациентов было установлено, что первым клиническим проявлением рубцового стеноза трахеи является кашель, характер которого зависит от степени стеноза.

Так, у больных со второй степенью сужения трахеи преобладал сухой кашель, при третьей и четвертой степени - влажный, с отхождением труднооткашливаемой слизисто-гнойной мокроты.

Характерный металлический кашель выявлен у 16 человек. У всех этих больных стеноз локализовался в верхней трети трахеи и дистальном отделе гортани.

Основным клиническим симптомом сужения трахеи являлась одышка. Появление одышки у пациентов, которым ранее проводилась ИВЛ или трахеостомия, уже предварительно указывало о ятрогенном ее происхождении.

Одышка при незначительной физической нагрузке отсутствовала у всех больных со второй степенью стеноза, но возникала при умеренной физической нагрузке у 9 и при значительной - у 5 пациентов.

Одышка при незначительной физической нагрузке при третьей степени стеноза возникала у 19 больных и при умеренной - у 23. При четвертой степени стеноза одышка у всех больных наблюдалась в покое, сопровождалась выраженным стридором. При этом больные принимали вынужденное полусидячее положение с участием в акте дыхания мышц шеи и верхней половины туловища.

При значительной физической нагрузке стридорозное дыхание возникало у всех больных со второй степенью стеноза, и при умеренной физической нагрузке при третьей степени стеноза.

При уточнении характера одышки выявлено два ее типа: инспираторная и экспираторная.

Сопоставление характера одышки с локализацией стеноза трахеи показало, что инспираторный характер одышки определялся у больных с Рубцовым сужением трахеи в верхней трети и при стенозе верхней и средней трети трахеи (51 пациент). Экспираторный характер одышки с локализацией стеноза в средней и нижней третьей трахеи выявлен у 8 больных.

ФВД исследована при стенозе второй степени всем больным, при стенозе третьей степени -10.

Тест форсированного вдоха и выдоха, примененный при определении отношения «поток-объем», позволил выявить симптомы сужения трахеи уже при субкомпенсированной стадии стеноза. Сужение трахеи менее 10 мм приводило к достоверному изменению скоростных показателей воздушного потока, которое определялось снижением ПОС, уменьшением значения отношения ПОС/МОС 50 и увеличением

отношения ОФВ1/ПОС и наглядно было зарегистрировано на кривой «поток-объем» в виде ее уплощения во второй фазе маневра.

Функциональные отклонения, свойственные обструктивным расстройствам, описываются экспираторной частью петли «поток-объём». У пациентов со стенозом внутригрудного отдела петля «поток-объём» выглядела как уменьшенный вариант нормальной формы. Все величины, включая объёмную скорость воздушного потока были снижены, поскольку снижен был и объём лёгких. Напротив, при стенозе внегрудного отдела форма петли «поток-объём» заметно была изменена: экспираторной её части свойственны пониженная пиковая объёмная скорость потока и заметно искаженный контур, объемная скорость воздушного потока снижена на протяжении всего выдоха.

Однако из-за значительных нарушений бронхиального сопротивления при стенозе трахеи не всегда удавалось выявить достоверную корреляцию функциональных изменений со степенью стенозирования просвета дыхательных путей. Кроме того, у части больных с 3 степенью стеноза выполнить функциональные диагностические пробы внешнего дыхания было невозможно в связи с резким затруднением дыхания или наличием трахеостомы.

Таким образом, анамнестические данные, характеристика различных видов одышки в зависимости от локализации стеноза, характерные функциональные показатели внешнего дыхания позволяют на этапе доинструментального обследования поставить правильный диагноз.

Раннюю и полную диагностику рубцовых стенозов трахеи обеспечивает фибробронхоскопия, позволяющая установить локализацию, степень стеноза, его протяженность, форму рубцового стенозирования, а так же наличие воспалительных явлений в зоне стеноза и нижележащих отделах трахеобронхиального дерева.

На основании клинической картины, данных ФБС, СКТ, МРТ выработан алгоритм диагностики и лечебной тактики при рубцовых стенозах трахеи (рис. 2).

Основным методом диагностики PC трахеи является фибробронхоскопия, данные которой практически во всех случаях совпадают с интраоперационными. Выраженность одышки определяет диагностическую и лечебную тактику. При возникновении одышки в покое для диагностики локализации, степени стеноза и его протяженности выполняется ФБС и СКТ. СКТ дополнительно позволяет определить состояние трахеальной стенки, паратрахеального пространства и близлежащих структур (магистральные сосуды). При стенозе третьей степени выполняется бужирование рубцового стеноза, а при второй степени - лазерное рассечение стеноза. При наступлении рецидива стеноза в течение 7-10 суток, наличии трахеостомы, воспаления в трахеобронхиальном дереве, продолжительности существования стеноза

менее 6-8 месяцев устанавливается Т-образный или линейный стент. В остальных случаях выполняется ЦРТ.

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи

При стридорозном дыхании выполняется СКТ с последующей бронхоскопией и бужированием стеноза. При раннем рецидиве стеноза (2-4 дня) проводится МРТ, определяющая возможное нарушение каркасности трахеи и трахеомаляцию хрящей, которые так же являются показанием к циркулярной резекции трахеи. При позднем рецидиве (7-10 дней) необходимо выполнение СКТ и ФБС, и при отсутствии

перечисленных показаний к эндоскопическому лечению, также выполняется циркулярная резекция трахеи.

Таким образом, визуальная оценка эндоскопической картины позволяет достаточно точно определить локализацию, степень сужения, протяженность и форму рубцового стеноза. Правильное определение протяженности и степени сужения просвета трахеи по данным СКТ не превышает 50-70%. Отдельную самостоятельную значимость СКТ и МРТ для определения формы рубцового стеноза не имеют.

Для определения формы рубцового стеноза на дооперационном этапе необходимо опираться на данные ФБС и СКТ. МРТ имеет значение для выявления дефрагментации хрящевых полуколец трахеи. При сопоставлении и анализе данных ФБС и СКТ можно определить доступ, планировать объем оперативного вмешательства.

Разработанный алгоритм диагностики позволяет в зависимости от клинической картины выполнить инвазивное или неинвазивное обследование. Выявленная степень сужения, воспаление в трахеобронхиальном дереве, наличие трахеостомы и протяженность рубцового стеноза трахеи определяют лечебную тактику, виды лечения и сроки их выполнения.

В зависимости от этиологических и патогенетических факторов при визуальном анализе эндотрахеальных и зафиксированных с помощью эндосъемки данных выявлено три вида рубцовых стенозов трахеи. В исследовании доказано влияние этиологических и патогенетических факторов на форму развития рубцового стеноза трахеи.

Рубцовый стеноз трахеи А-образной формы развился у 33 больных, из них по данным анамнеза у 19 пациентов проводилась искусственная вентиляция легких сначала через назотрахеальную трубку, а затем через наложенную трахеостому.

При визуальной эндоскопической картине стенозирование выявлено на уровне трахеостомы у 6 больных, на уровне ранее расположенной манжеты у 7, на уровне трахеостомы и надувной манжеты у 12, и у дистального конца интубационной трубки у 8 пациентов.

В 10 случаях ранее была выполнена высокая трахеостома с рассечением первого хрящевого полукольца трахеи. Эндоскопически выявлено повреждение вышележащего перстневидного хряща. В этих наблюдениях трахеостомическая трубка оказывала давление на перстневидный хрящ и вызывала разрушение его передней дуги. В этих случаях рубцовый стеноз становился ларинготрахеальным.

Циркулярный рубцовый стеноз имел место у 19 больных, из них у 11 производилась ИВЛ через интубационную трубку, у 4 пациентов в анамнезе ИВЛ не было и стеноз расценен как идиопатический (исключены другие заболевания) и у 4 - рубцовый стеноз развился после травмы трахеи.

Постинтубационный РС трахеи выявлен во всех случаях выше трахеостомы. Механизмом возникновения рубцового стеноза в этих случаях на наш взгляд было чрезмерное давление манжеты на слизистую с последующим некрозом, а также геморрагический шок, так как у 9 больных была выполнена сложная, длительная по времени, с массивной кровопотерей внутрибрюшная операция.

Идиопатический РС трахеи - редкое заболевание неизвестной этиологии, приводящее к формированию циркулярного фиброзного стеноза преимущественно на уровне перстневидного хряща и первых двух трахеальных хрящевых полуколец.

Неправильная форма рубцового стеноза трахеи диагностирована у 7 больных, когда после длительной назотрахеальной интубации на уровне дистального конца эндотрахеальной трубки сформировался рубцовый стеноз в нижней или средней трети трахеи.

В данных наблюдениях повреждающим фактором был дистальный конец интубационной трубки, его патологическая подвижность, что вызвало повреждение слизистой трахеи. В последующем присоединение инфекции привело к некрозу слизистой с рубцеванием стенки трахеи.

Таким образом, анализ данных фибробронхоскопии показал, что форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов его развития. При смешанном характере интубации (постинтубационный и посттрахеостомический) и чисто посттрахеостомическом - формируется А-образная форма РС трахеи. После интубационной ИВЛ, а также при идиопатическом и посттравматическом стенозе развивается циркулярная форма рубцового стеноза. Неправильная форма рубцового стеноза трахеи формируется вследствие повреждения стенки трахеи дистальным концом интубационной трубки.

Клинические симптомы при рубцовых стенозах трахеи зависят от степени сужения ее просвета, локализации и протяженности, что нашло отражение в различных классификациях, предложенных многочисленными авторами на различных этапах развития хирургии трахеи.

До настоящего времени в литературе не существует оптимальной классификации рубцовых стенозов трахеи, удовлетворяющих хирургов, занимающих этой проблемой. Все выше перечисленное побудило нас усовершенствовать и объединить классификации рубцовых стенозов трахеи в единую клинико-анатомическую классификацию РС трахеи (табл. 5).

Таблица 5

Клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи

Этиология • Ятрогенные - постинтубационные, посттрахеостомические, послеоперационные. • Травматические - после механической, термической травмы. • Воспалительные - бактериальные: туберкулез, дифтерия, склерома и другие; - небактериальные: гранулематоз Вегенера и другие. • Идиопатические.

Локализация шейные, внутригрудные, ларинготрахеальные.

Форма А-образные, циркулярные и неправильной формы (с наличием или отсутствием трахеомаляции).

Протяженность 1,0-2,5 см 2,5-5,0 см более 5 см

Степень сужения 1 ст. - на 1/3 диаметра трахеи 2 ст. - на 2/3 диаметра трахеи 3 ст. - более чем на 2/3 диаметра трахеи 4 ст.- заращение просвета трахеи

Функциональные нарушения компенсированные (более 6 мм) субкомпенсированные (около 5 мм) декомпенсированные (4 мм и менее)

Представленная классификация, на наш взгляд наиболее четко соответствует поставленным задачам и помогает в практической деятельности определиться с лечебной тактикой и методикой оперативного пособия.

Выполнялись три вида ЦРТ: циркулярная резекция трахеи с наложением трахеотрахеального анастомоза, с ларинготрахеальным анастомозом и ларинготрахеальная резекция (рис. 3).

б) ЦРТ с ларииготрахеальным анастомозом; в) ларинготрахеальная резекция

Показанием к ЦРТ служили:

1. Рестеноз после эндопротезирования трахеи линейным или Т-образным стентом.

2. Трахеомаляция.

3. PC шейного отдела трахеи и дистального отдела гортани.

4. Грубая деформация хрящевых полуколец трахеи в области трахеостомы со сближением боковых стенок.

5. Неэффективность ларинготрахеофиссуры.

Два основных опасных момента при выполнении циркулярной резекции трахеи - деваскуляризация и повреждение возвратных гортанных нервов.

Третья потенциальная опасность - повреждение плечеголовной артерии, которое может привести к интраоперационному или послеоперационному кровотечению.

Модифицированный метод мобилизации трахеи с учетом ее сегментарного кровоснабжения, анатомии возвратных гортанных нервов и самой техники мобилизации трахеи позволил избежать осложнений, связанных с этими моментами, что дало возможность резецировать рубцовый сегмент трахеи свыше 5 см у 23 больных. При этом у 16 больных удалено 8 см пораженной рубцовой тканью трахеи, то есть около 73% ее длины.

Оценку непосредственных и отдаленных результатов циркулярной резекции трахеи проводили на основании жалоб, результатов функции внешнего дыхания и бронхиальной проводимости, данных СКТ, МРТ и эндоскопической картины.

В результате пациенты были распределены на четыре группы: хорошие результаты - отсутствие одышки при физической нагрузке, эндоскопически диаметр трахеи в зоне анастомоза не уменьшен; удовлетворительные - появление одышки при физической нагрузке, диаметр трахеи в зоне анастомоза уменьшен до 12-15 мм; неудовлетворительные - одышка в покое, диаметр трахеи в зоне анастомоза 9-11 мм; плохие - стридорозное дыхание или парез голосовой складки, диаметр трахеи в зоне анастомоза 6-8 мм.

Анатомические и функциональные непосредственные и отдаленные результаты циркулярной резекции трахеи оценены как хорошие у 53 из 59 (89,8%) больных. Просвет анастомоза практически соответствовал нормальному просвету трахеи, исчезли жалобы на одышку и затрудненное дыхание, нормализовались показатели функции внешнего дыхания. У всех больных определялась количественная оценка голосовой функции.

Развитие умеренных грануляционных разрастаний и выступание в просвет анастомоза лигатур, с сужением трахеи в зоне анастомоза до 1215 мм наблюдалось у 5 (8,4%) больных и результаты лечения признаны удовлетворительными. В последующем грануляции ликвидированы с применением бронхоскопической лазерной техники.

Рубцовое стенозирование в зоне анастомоза до 9 мм просвета трахеи после операции развилось у одного больного и было отнесено к неудовлетворительным результатам (1,6%). В последующим через 2 месяца рубцовый стеноз был устранен с помощью эндоскопической лазерной деструкции и повторных бужирований тубусом жесткого бронхоскопа. У этого одного из первых оперированных нами больных ларинготрахеальный анастомоз был наложен с частичной резекцией нижней части дуги перстневидного хряща при сохранении рубцовых изменений слизистой в оставшейся ее части, что и послужило, очевидно, причиной послеоперационного стенозирования.

Плохих результатов, нагноения операционной раны, несостоятельности анастомоза, летальных исходов во время операции и в послеоперационном периоде не было.

В отдаленные сроки результаты лечения у 58 больных расценены как хорошие (98,4 %) и у одного больного как удовлетворительные (1,6%).

Таким образом, соблюдение принципов ведения больных во время операции и послеоперационном периоде, методики мобилизации трахеи, методов формирования анастомоза в зависимости от его формы, позволило достичь в большинстве случаев хороших результатов после выполнения ЦРТ.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм диагностики и лечения рубцовых стенозов трахеи, включающий в себя визуальную эндоскопическую картину, СКТ, МРТ определяет последовательность обследования, методы предварительной эндоскопической помощи и показания к эндоскопическому или хирургическому виду лечения.

2. Разработанная клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи позволяет определить вид хирургического пособия.

3. Выявлена зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.

4. Форма рубцового стеноза трахеи определяет методику выполнения трахеотрахеального анастомоза.

5. Модифицированный метод мобилизации трахеи с учетом ее кровоснабжения и иннервации дает возможность выполнить протяженную резекцию трахеи.

6. Усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения, соблюдение принципов ведения больных во время операции и послеоперационном периоде, модифицированный метод мобилизации, методики формирования анастомоза в зависимости от его формы позволили получить хороший отдаленный результат у 98,4% больных после выполнения циркулярной резекции трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный алгоритм диагностики определяет последовательность методов обследования, лечебную тактику и сроки их выполнения.

Последовательность диагностических и , лечебных методов определяется степенью одышки. Основным методом диагностики является фибробронхоскопия. СКТ показана при стридорозном дыхании и позволяет получить информацию о состоянии стенки трахеи и структур перитратрахеального пространства. МРТ выявляет нарушение каркасности трахеи (трахеомаляции).

При наличии трахеостомы, признаков воспаления в трахеобронхиальном дереве, времени стеноза менее 6-8 месяцев необходимо стентирование трахеи.

При раннем рецидиве стеноза после эндоскопических методов лечения показана циркулярная резекция трахеи.

2. При смешанном этиологическом факторе (постинтубационный и посттрахеостомический) или посттрахеостомическом образуется А-образный рубцовый стеноз, а при интубационном и идиопатическом -стеноз циркулярной или неправильной формы.

3. Показанием к выполнению циркулярной резекции трахеи служат: рестеноз после эндопротезирования трахеи линейным или Т-образным

стентом, трахеомаляция, рубцовый стеноз шейного отдела трахеи и дистального отдела гортани, грубая деформация хрящевых полуколец трахеи в области трахеостомы со сближением боковых стенок, неэффективность ларинготрахеофиссуры.

4. При А-образной форме рубцового стеноза анастомоз накладывается с выкраиванием мембранозного лоскута, при циркулярной или неправильной - «конец в конец» с сопоставлением его краев.

5. Лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи должно осуществляться в специализированном хирургическом торакальном отделении с возможностями современного эндоскопического и хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. H.A. Яицкий, И.В. Мосин, М.С. Плужников, В.А. Герасин, А.Л. Акопов,

B.А. Волчков, А.Т. Иванов, C.B. Орлов, В.Ф. Ли, A.A. Сперанская, М.А. Рябова, A.A. Горохов, C.B. Шевчуков, A.A. Бажанов. Субтотальная резекция трахеи с мобилизацией и опущением гортани по Dedo-Fishman при трахеобронхиальной травме // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2006.-Т. 165, №2.-С. 98-101.

2. И.В. Мосин, В.А. Герасин, A.A. Горохов, A.A. Сперанская, И.В. Мосина, C.B. Шевчуков. Возможности хирургического и бронхоскопического лечения идиопатических рубцовых стенозов трахеи // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, №3. - С. 62-65.

3. И.В. Мосин, В.А. Герасин, A.A. Горохов, А.Т. Иванов, В.А. Волчков,

C.B. Шевчуков, В.Ф. Ли. Хирургическое лечение трахеальных и гортанно-трахеальных рубцовых стенозов // Тезисы докладов 17 Национального конгресса по болезням органов дыхания, 2 конгресса Евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 211.

4. В.А. Волчков, А.Т. Иванов, И.В. Мосин, В.А. Герасин, О.Н. Титова,

B.Ф. Ли, A.A. Горохов, C.B. Шевчуков. Струйная чрескатетерная искусственная вентиляция легких при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №3. -

C. 45-48.

5. I. Mosin, A. Akopov, V. Gerasin, S. Cherny, S. Shevchukov, N. Mosina, Y. Levashev. Surgical treatment of benign tracheal stenosis // European Respiratory Journal - 2005. - P. 632.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 13.01.2009 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 1301/1 от 13.01.2009 г., тир. 100 экз.