Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексная диагностика и лечение больных хроническими стенозами гортани и трахеи различной этиологии

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Реабилитация больных стенозами полых органов шеи остается на протяжении многих лет актуальной проблемой современной отоларингологии. Как правило, все пациенты с данной патологией являются инвалидами I и II группы и вынуждены постоянно применять специальные медицинские протезы для создания условий свободного дыхания и приема пищи. Все это ставит проблему реабилитации пациентов стенозами трахеи и гортани в ряд важнейших медико-социальных проблем здравоохранения. (С. С. Лиманский, 2002, Zur KB, Urken ML, 2003)

Высокая частота развития хронических стенозов и дефектов гортани и трахеи после различных медицинских вмешательств на полых органах шеи (до 10%) отмечается многими исследователями (Мамедов Э.Г., 1991; Е.А.Кирасирова, 1998; В. Л. Чекан, 2002; В.Г.Зенгер, 2004; Younis R.T., Lasar R.M., 1997; Ozturan О. et al., 2002).

Одними из причинных факторов являются хирургические вмешательства, выполняемые под интубационным наркозом с неадекватным проведением интубации, а также проведением реанимационных мероприятий с наложением трахеостомы и длительной искусственной вентиляции легких (Ж.Г. Романова, В.Н.Фоломеев, 2001).

У лиц женского пола большинство стенозов гортани является результатом паралича голосовых складок после частичного или полного удаления щитовидной железы по поводу узлового зоба или рака. (В. Н. Фоломеев, В. Н. Сотников, Е. А. Кирасирова, 2002; A.B. Быстренин, 2000)

Кроме того, рубцовые стенозы гортани и трахеи являются наиболее частыми последствиями реконструктивных и органосохраняющих операций, произведенных по поводу злокачественных новообразований гортани. (С. В. Иванов, 2000; Н.В.Чернов, А.Л.Клочихин, 2004; Grillo НС, 2003)

Длительное использование трахеостомических канюль и интубационных трубок вызывает травмирование хрящей и слизистой оболочки гортани и трахеи с развитием хондро-перихондрита. Трахеостома является источником хронического воспалительного процесса и в ряде случаев стенозирования просвета дыхательных путей. Поэтому основной целью ларинготрахеальной реконструкции остается восстановление просвета дыхательных путей при сокращении этапности лечения с использованием новых медицинских технологий. (Ashiku S.K. et al., 2004)

Тактика лечения хронических стенозов гортани и трахеи развивается в двух направлениях: совершенствуются методики хирургического лечения, и продолжается активный поиск новых факторов воздействия на ткани человека, способствующих оптимальному процессу ранозаживления. Исходя из вышеуказанного, перед нами была поставлена

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи на этапах реабилитации с использованием новых медицинских технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать сравнительную оценку клинического, рентгенологического эндоскопического и лабораторного методов исследования и функции внешнего дыхания в диагностике хронических стенозов гортани и трахеи.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику метод вибробужирования при хроничеких стенозах и деформациях гортани и трахеи.

3. Установить показания и противопоказания к ИО-терапии и лимфотропному введению лекарственных препаратов.

4. Изучить влияние экзогенного оксида азота на местный и гуморальный иммунитет.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных хроническими стенозами и деформациями гортани и трахеи с использованием предлагаемых методик.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучен местный и гуморальный иммунитет, а также пролиферативная активность эпителия и межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в слизистой оболочке гортани до и после комплексного лечения с лимфотропным введением иммуномодуляторов и применением экзогенного оксида азота у больных хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод вибробужирования у больных с хроническими стенозами гортани и трахеи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана схема локального лимфотропного применения флуимуцил-антибиотика и иммуномодулятора полиоксидония при лечении больных хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. В результате проведенных исследований показано, что на фоне лечения происходит резкий подъем пролиферативной активности эпителиоцитов, что свидетельствует о репаративной регенерации.

Для сокращения этапности лечения у больных хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи разработана методика вибробужирования гортани и трахеи при их хронических рубцовых поражения, позволяющая стабилизировать стойкий просвет дыхательных путей после реконструктивных пластических эндоскопических операций на гортани и трахее. Методика вибробужирования может быть использована не только в стационарных, но и амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексная схема послеоперационного ведения больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи различной этиологии, включающая лимфотропную, антибиотико-, иммуно- и ЫО-терапию, позволяет сократить количество этапов операций и ускоряет процесс заживления раны.

2. Методика вибробужирования при восстановлении адекватного просвета дыхательных путей у больных Рубцовыми стенозах гортани и трахеи.

3. Медико-социальная эффективность предложенных методик.

выводы

1.Комплексное обследование больных стенозами гортани и трахеи, включающее непрямую ларингоскопию, ларинготахеобронхоскопию, лучевые методы, исследование функции внешнего дыхания, морфологический, иммунологический и гистохимический методы исследования биопсийного материала, позволяет в ранние сроки диагностировать характер патологического процесса и проводить адекватное лечение.

2Л\Ю-терапия и лимфотропное введение антибиотиков и иммуномодуляторов (флуимуцил и полиоксидоний) сокращает сроки лечения больных паралитическими стенозами с 27,6±4,7 дней до 18,1±0,8 дней, посттравматическими стенозами с 39,5±6,1 дней до 23,3±0,6 дней и постопухолевыми стенозами с 58,1±2,2 до 31,4±1,6, а также предупредить нагноения послеоперационных ран.

3. В результате МО-терапии и лимфотропного введения антибиотиков и иммуномодуляторов (флуимицил и полиоксидоний) при гистохимическом исследовании биопсийного материала установлено, что до лечения митотическая активность эпителия слизистой оболочки гортани и трахеи была 6,17±0,47%, межэпителиальных лимфоцитах -9,11±0,79%. После лечения индекс меченых ядер увеличился до 48,21±0,32%, межэпителиальных лимфоцитов до 21,34±0,21%. Это означает резкий подъем пролиферативной активности эпителиоцитов, что говорит о репаративной регенерации.

4. При исследовании показателей гуморального иммунитета у пациентов, получавших №>и лимфотропную терапию отмечено снижение уровня в до 11,23 г/л, снижение количества ^ А до 2,14 г/л и резкое повышение ^ М до 3,24 г/л, что свидетельствует о повышении компенсаторно-защитных механизмов в условиях послеоперационного воспаления.

5. Использование вибробужирования в качестве монометода при лечении стенотических поражений дыхательных путей и как часть комплексного лечения больных хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи позволяет достичь стабильного просвета гортани и трахеи в более ранние сроки (р<0,01) по сравнению с общепринятыми методиками лечения данной патологии.

6. При применении комплексного диагностического метода обследования и лечения больных хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи реабилитировано в группе больных посттравматическими стенозами гортани - 62 больных (94%), при паралитических стенозах - 24 пациента (88,9%), при стенозах постопухолевой этиологии - 9 (90%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами было обследовано 103 больных с хроническими стенозами гортани и трахеи различной этиологии. 27 человек (25%) - с паралитическими стенозами гортани, 66 больных(65%) - с посттравматическими, 10 пациентов (10%) -с постопухолевыми стенозами гортани и трахеи.

В 1-й группе больных посттравматическими стенозами гортани и трахеи этиологическими факторами были:

- автодорожная травма - 35 больных;

- черепно-мозговая травма с длительной ИВЛ - 20 пациентов;

- бронхиальная астма с наложением трахеостомы — 3 больных;

- суицидальные попытки с пересечением полых органов шеи - 2 пациента;

- ИВЛ по поводу двусторонней пневмонии - 5 больных;

- трахеостомия у больного с отечным ларингитом — 1 пациент.

По данным комплексного обследования в этой группе больных выявлены следующие изменения:

- стеноз на уровне складочного отдела гортани (1-й уровень);

- стеноз на уровне шейного отдела трахеи (2-й уровень);

- сочетание 1 и 2-го уровней;

- стеноз на уровне грудного отдела трахеи (3-й уровень);

- сочетание 2 и Зго уровней;

- сочетание всех трех уровней.

На основании данных компьютерной томографии и ларингоскопической картины были выявлены следующие изменения в гортани и трахее:

- рубцы в области передней комиссуры и межчерпаловидном пространстве — 48;

- грануляции в области складочного отдела гортани -10;

- грануляции подскладочного отдела гортани и шейного отдела трахеи - 6;

- грануляции и язвы грудного отдела трахеи - 7;

- рубцовый стеноз шейного отдела трахеи - 42;

- рубцовый стеноз грудного отдела трахеи — 14.

Больным этой группы были выполнены следующие оперативные вмешательства:

- ларинготрахеопластика с расщеплением печатки перстневидного хряща и эндопротезированием;

- имплантация металла с памятью формы и реберного хряща;

- пластика переднебоковых стенок гортани и трахеи с использованием комбинированного трансплантата и кожно-мышечного лоскута.

После операции 50 пациентам проводили дилатационную терапию на Т-образной трубке у больных со стенозами гортани и шейного отдела трахеи в течение 6 месяцев.

У 16 больных со стенозами грудного отдела на расщепленном зонде 8-12 месяцев.

У 53 (80,3 %) пациентов просвет дыхательных путей был достаточным (10-12 мм и более), поэтому больные были деканулированы и стомы ушиты одномоментно.

13 больным (19,7 %), просвет дыхательных путей у которых был недостаточным (6-7 мм), провели вибробужирование гортани и трахеи (до 5 сеансов).

У 20 больных (30,3%) с развившимся хондро-перихондритом хрящей гортани и трахеи проводили МО-терапию и лимфотропное введение лекарственных препаратов.

Во 2-й группе больных с паралитическими стенозами причинами двустороннего паралича гортани была струмэктомия — 26 пациентов, этиология паралича остается неясной у 1 больного.

На основании проведенного комплексного обследования обнаружено:

- двухсторонний паралич гортани с медианным положением голосовых складок - 10 больных;

- двухсторонний паралич гортани с парамедианным положением голосовых складок 10 больных;

- подвывих черпаловидного хряща 4 пациента;

- сочетание паралича гортани с развитием атрезии подскладочного отдела гортани - 3 больных.

С целью расширения просвета голосовой щели были проведены следующие хирургические вмешательства:

1. трансларингеальная односторонняя моаритеноидхордрезекция

2. эндоларингеальная миоаритеноидхордрезекция с латерофиксацией голосовой складки

3. экстраларингеальная миоаритенидхордрезекция без рассечения внутренней мембраны гортани.

Для сохранения просвета гортани в послеоперационном периоде проводили дилатационную терапию на Т-образной трубке в течение 3-6 месяцев. Затем в течение 1-2 месяцев больные находились под постоянным наблюдением без Т-образной трубки. При отсутствии дыхательных нарушений и сохранении просвета гортани, что подтверждалось эндоскопически, дефект ушивали.

После операции 15 больным, у которых просвет голосовой щели расширился до 7-8 мм произвели пластику трахеального дефекта через 3 месяца.

У 10 больных диаметр голосовой щели после оперативного вмешательства оставался не более 5-6 мм, с целью стабилизации дыхательной функции этим больным мы проводили вибробужирование просвета гортани по разработанной нами методике с последующей этапной пластикой дефекта. После 5 сеансов вибробужирования с экспозицией 3 минуты голосовая щель расширилась от 8-9 мм и более, что позволило деканулировать пациентов через 2-3 месяца.

2 больных подвергли повторному оперативному вмешательству из-за недостаточного просвета голосовой щели. Им провели подслизистую миоаритеноидхордэктомию с другой стороны.

12 больным, у которых в послеоперационном периоде возникло осложнения - хондроперихондрит хрящей гортани (8) и нагноение послеоперационной раны (4), мы применили ЫО-терапию и лимфотропное введение лекарственных препаратов.

В 3-й группе больных с постопухолевыми стенозами гортани и трахеи развитию стенозов предшествовали резекции гортани по поводу рака (9), удаление доброкачественных опухолей гортани (1).

Причинами рубцевания гортани и трахеи у всех больных были:

1. Постлучевые изменения с рубцовой деформацией элементов гортани и трахеи.

2. неправильный подбор трахеостомической канюли.

На основании комплексного обследования больных с постопухолевыми стенозами гортани и трахеи мы выявили: стенозы гортани вестибулярно-складочной локализации, складочного пространства, сочетание стеноза складочного отдела с шейным отделом трахеи, стеноз шейного отдела трахеи и дефекты переднебоковых стенок гортани и трахеи. Также были обнаружены контактные язвы слизистой оболочки гортани и рубцы на уровне перстневидного хряща, в грудном отделе плотные грануляции или рубцы по нижнему краю трахеостомической трубки.

Оперативные вмешательства больным постопухолевыми стенозами проводились путем этапной кожно-мышечной пластики. Рассекали рубцы и удаляли грануляции эндоскопически. Выполняли ларинготрахеопластику с иссечением рубцовой ткани, редрессацию печатки перстневидного хряща, пластику вестибулярного или складочного отделов гортани и шейного отдела трахеи. В послеоперационном периоде проводили дилатацию гортани и трахеи на Т-образной трубке.

Всвязи с тем, что у больных этой группы после оперативного вмешательства просвет дыхательных путей оставался 6-8 мм, с целью его расширения мы проводили разработанный нами метод вибробужирования. После проведения 5 сеансов просвет дыхательных путей расширился от 10 до 12 мм и более, что позволило деканюлировать пациентов через 2-3 месяца.

9 пациентов деканюлировано. У 1 больного просвет дыхательных путей оставался не более 6 мм вследствие развившихся гнойно-некротических осложнений, лучевой терапии у него развилось рубцевание просвета гортани. Этого пациента подвергли повторному оперативному вмешательству

С целью повышения эффективности лечения и профилактики нагноения ран в послеоперационном периоде мы применили всем больным этой группы МО-терапию и лимфотропное введение флуимуцила и полиоксидония.

Для расширения просвета дыхательных путей в послеоперационном периоде мы разработали метод вибробужирования.

Способ осуществляется после выполнения хирургического или эндоскопического удаления грануляций, иссечения рубцовых тканей в области сужения.

Способ вибробужирования применен у 35 больных:

- 12 больных со стенозами гортани паралитической этиологии;

- 13 - со стенозами гортани и трахеи посттравматического генеза;

- 10 пациентов с постопухолевыми стенозами гортани и трахеи.

Количество сеансов 5-7 с экспозицией 3-5 мин. В результате просвет дыхательных путей у всех пациентов расширился до нормальных физиологических размеров (10-12 мм ). Все деканулированы. Отмечалась хорошая переносимость лечения. Осложнений не было.

МО-терапию сочетали с лимфотропной терапией для повышения эффективности лечения больных при наличии гнойно-некротических осложнений и с целью их профилактики

Мы провели N0 терапию у 42 больных со стенозами гортани и трахеи:

1. с посттравматическими стенозами-20

2. двусторонними параличами гортани-12

3. постопухолевыми-10

Оксидом азота обрабатывали послеоперационные швы с расстояния 15-20 см от раны, ежедневно в течение 5-7 дней.

У 17 больных язвы слизистой оболочки гортани и трахеи обрабатывали оксидом азота, который вводили через биопсийный канал эндоскопа с экспозицией 1-2 мин. Лечение проводили ежедневно. Полная эпителизация язв наступала у всех больных после 3-4 сеансов N0-терапии.

Эффективность лечения больных оценивали на основании клинического динамического наблюдения за раневым процессом. Под воздействием МО-терапии на поверхности раны образуется пленка, под которой, начиная со 2-го сеанса, появляются грануляции и снижается интенсивность болей. На 4-5 сутки на фоне продолжения МО-терапии исчезало гнойное отделяемое из ран, и появлялась эпителизация.

Эффективность МО-терапии подтверждается морфологическими исследованиями биоптатов до и после проведенных курсов лечения оксидом азота.

С целью определения пролиферативной активности эпителия и межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) слизистой оболочки гортани и трахеи у больных брали биопсию и производили окраску моноклональными антителами.

До лечения митотическая активность эпителия в слизистой оболочке гортани и трахеи была 6,17±0,47 %, а в МЭЛ-9,11±0,79%.

После лечения индекс меченых ядер увеличивался и составил 48,21±0,32%, а в МЭЛ 21,34±0,21%.Это означает резкий подъем пролиферативной активности эпителиоцитов, что играет существенную роль в процессах репаративной регенерации.

Проведено исследование 1§ А, й и М у больных со стенозами гортани и трахеи.

После оперативного лечения до применения 1\Ю-терапии. Обнаружено резкое повышение ^ О до 17,41 г/л, ^ А до 3,71 г/л и снижение ^ М до 0,37 г/л.

После проведенной МО-терапии значительное снижение уровня ^ О до 11,23 г/л, некоторое снижение количества ^ А до 2, 14 г/л и резкое повышение М до 3,24 г/л.

Так как местные иммунологические реакции являются отражением иммунологической активности целостного организма, мы исследовали низкомолекулярные циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые:

- до лечения составляли 780-820 ед;

- после воздействия на слизистую гортани и трахеи оксидом азота к 5 суткам от начала лечения ЦИК возвращались к нормальным параметрам (норма 500-600 ед).

Лимфотропную антибиотико- и иммунотерапию провели 42 больным:

- 12 больным с паралитическими стенозами гортани;

- 20 пациентам с постгравматическими стенозами гортани и трахеи;

- 10 больным с постопухолевыми стенозами гортани и трахеи.

Из антибиотиков использовали флуимуцил антибиотик ИТ (фирма «Замбон», Италия) в разовой дозировке 500мг.

Предварительные исследовали его фармакокинетику, вводили в/м и лимфотропно. При лимфотропном введении терапевтическая концентрация антибиотика в очаге воспаления сохранялась до 2-х суток.

Из иммуномодуляторов вводили полиоксидоний в дозе О.ООбг на 2 мл 0,9% физиологического раствора.

Лечение проводили ежедневно. Курс лечения составил 5 дней. Осложнений не было.

Эффективность лимфотропной терапии оценивали по данным исследования биопсийного материала, взятого из участка слизистой оболочки гортани или трахеи до и после лечения.

До лечения в биоптатах обнаружен однослойный плоский эпителий, который не способен выполнять мукоцилиарную функцию.

После лечения (на 10-е сутки) обнаружено частичное восстановление структуры мерцательного эпителия.

Через 2 недели после лечебной эндоскопии на апикальной поверхности клеток формируются реснички и появляется большое количество бокаловидных клеток в разных фазах секреторного цикла.

При исследовании клеток диффузной лимфоидной ткани собственной пластинки слизистой оболочки трахеи после лечения выявлено: увеличение клеток лимфобластического ряда и макрофагов; увеличение количество мононуклеароных фагоцитов, что свидетельствует о конечном этапе воспаления и нормальных условиях репаративной регенерации.

Из 27 больных паралитическими стенозами гортани реабилитировано 24 пациента (88,9%), 2 больных находятся на этапном лечении за 1 пациентом наблюдение потеряно.

Из 66 больных с посттравматическими стенозами гортани и трахеи реабилитировано 62 пациента (94%), 2 больных находятся на этапах реабилитации, за 2 пациентами наблюдение потеряно.

Из 10 пациентов с постопухолевыми стенозами реабилитировано 9 больных (90%), 1 больной находится на этапном лечении.

Результаты лечения оценивались:

-факту декануляции (все больные деканулированы); -восстановлению дыхательной функции (через 6-8 месяцев показатели ФВД приблизились к норме, индекс Тиффно составил 60.5%, ЖЕЛ 82,1%, МВЛ 95,4 л/мин).

При сопоставлении сроков реабилитации больных основной группы и группы сравнения получены следующие данные (таб. 10, 11).