Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Мультифазный метод компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы

На правах рукописи

СМИРНОВ ИГОРЬ ВАЛЕНТИНОВИЧ

МУЛЬТИФАЗНЫЙ МЕТОД КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОЙ КАРЦИНОМЫ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена:

на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ Российского Государственного Медицинского

Университета (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Ярыгин)

на базе Объединенной больницы Московского Лечебно-санаторного Объединения при Управления Делами Мэрии Москвы (генеральный директор Объединения - кандидат медицинских наук В. Я. Ильин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Юдин Андрей Леонидович

Котляров Петр Михайлович Ннзовцова Людмила Арсеньевна

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления «Медбиоэкстрем» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «04» мая 2004 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при Российском Научном Центре Рентгенорадиологии МЗ РФ (117837, г. Москва,ул. Профсоюзная,д. 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Научного Центра Рентгенорадиологии МЗ РФ

Автореферат разослан « _ »_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е.М.Политова

ВВЕДЕНИЕ.

Опухоли почек составляют в настоящее время 2-3% всех злокачественных новообразований, занимая в структуре заболеваемости по странам СНГ среди мужского и женского населения соответственно 13 и 15 места. Заболеваемость раком почки неуклонно растет, и за последнее десятилетие она увеличилась втрое.

Рак почечной паренхимы имеет ряд биологических особенностей: сравнительно медленный рост (до 1 см в год у пациентов пожилого возраста и до 2 см у молодых), относительно позднее метастазирование (обычно в 3 - 4-й стадиях), частая солитарность метастазирования, перспективность синхронного удаления солитарных метастазов и первичной опухоли.

Тактика лечения, особенно при обнаружении очень маленьких образований почек (<1,5 см), разноречивая, спорная, и пока нет никаких твердых основ для принципиально однозначных рекомендаций. Лечебная тактика, при злокачественных опухолях паренхимы почки во многом зависит от своевременности диагностики и до сих пор представляет для практического врача определенные трудности из-за отсутствия четкого алгоритма. Необходима дальнейшая сравнительная оценка методик обследования.

Компьютерная томография имеет много преимуществ по сравнению с другими методами медицинской визуализации. С появлением КТ стало возможным получение изображений обеих почек в течение любой стадии контрастирования. Почки могут визуализироваться, когда имеется наилучшая кортико-медуллярная дифференцировка (кортико-медуллярная стадия), и когда рентгенограммы контрастированной почки гомогенны, раньше, чем контрастируется собирательная система (нефрографическая стадия) или только в выделительной стадии. КТ с задержкой дыхания гарантирует точные измерения, и минимальный рост патологического образования может быть зарегистрирован с достоверной точностью.

Динамика развития почечно-клеточного рака является часто непредсказуемой, со специфическим течением и остается плохо изученной.

Все более частое обнаружение малых по размеру опухолей приводит к проблемам в их дифференцировке.

Рекомендации в литературе по дифференциальной диагностике неоднозначны, часто противоречивы даже при цито- гистологическом исследовании.

Возможность и перспективность органосохраняющих методов лечения, определение сроков, объема и целесообразности операции вообще, ставит перед врачами лучевой диагностики, прежде всего КТ, дополнительные задачи.

Правильный, точный и своевременный диагноз злокачественной опухоли почки зависит от возможности выявления комплекса симптомов, значение которых окончательно не установлено.

foc. НАЦИОНАЛЬНАЯ ] БИБЛИОТЕКА I

о!

Обращает внимание неравнозначность диагностической ценности различных этапов компьютерно-томографического исследования в выявлении признаков почечно-клеточного рака. Оптимальная методика проведения и интерпретации КТ почек для диагноза почечно-клеточного рака не определена.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определение эффективности мультифазного метода компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать оптимальную методику КТ почек для выявления патологических образований.

2. Определить значение различных фаз КТ-исследования в диагностике рака почки.

3. Определить признаки злокачественного поражения почек на основе сопоставления данных КТ и морфологических исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На большом клиническом материале проведен анализ данных мультифазной компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы.

В сопоставлении с патоморфологическими результатами обобщены данные эффективности выявления симптомов во всех фазах компьютерно-томографического исследования, позволяющих диагностировать почечно-клеточный рак.

Определены оптимальные фазы для выявления каждого КТ-признака, имеющего значение для диагноза почечно-клеточной карциномы.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

На основании полученных данных разработана программа компьютерно-томографического исследования и КТ-оценки новообразований почек, позволяющие с высоким уровнем достоверности провести дифференциальную диагностику, получить прогностически важные сведения, дать ценную информацию для выработки тактики хирургического лечения.

Мультифазный метод КТ внедрён в клиническую практику Московского лечебно-санаторного Объединения как обязательный компонент диагностики заболевания почек

Результаты проведённой работы используются в Объединённой больнице Московского Лечебно-санаторного Объединения УД Мэрии Москвы, Центральном клиническом корпусе Московской медицинской Академии, Центральном клинико-диагностическом корпусе Национального Медико-хирургического Центра МЗ РФ им. Н.И Пирогова.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ (протокол №52 от 20 ноября 2003г.), на конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3 декабря 2003г.), на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ и Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 5 марта 2004г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 17 работ в журналах, сборниках материалов конгрессов и конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 5 клинических примеров, 1 диаграмму, 10 таблиц и 31 иллюстрацию. Библиографический указатель включает работы 32 отечественных и 220 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах КТ-обследования больных, направленных в кабинет КТ 1-2 корпусов ОБ МЛСО за период 1998 - 2002гг. За данный период времени КТ прошли 8094 пациента, из них 3383 по различным поводам была выполнена КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследования проводились на компьютерных томографах Somatom DRG (Siemens) и HISpeed Nxi PRO AAA (GE).

Мы ретроспективно проанализировали и сопоставили результаты КТ исследований и морфологические данные 92 больных, которые были прооперированны за период с марта 1998 по май 2003 г. включительно. Из них 89 перенесли радикальную нефрэктомию, 3 выполнена органосохраняющая операция. Большинство больных с патологией почек, перенесших оперативное лечение, составляют мужчины (58 человек или 63%) в возрасте 51-70 лет (42 человека или 46%).

Из 92 человек подвергнутых операции, большинство пациентов (82 или 89,1%) с паренхиматозными опухолями почек (почечно-клеточный рак у 70 человек, почечно-клеточные аденомы у 6, доброкачественные мезенхимальные опухоли у 6). Почечно-клеточным раком страдали 70 человек, 76,1% от общего количества

прооперированных больных или 85,4% от общего количества паренхиматозных опухолей.

Среди прооперированных больных почечно-клеточным раком соотношение мужчин и женщин примерно составляет 9.5 (63% и 37%). Минимальный возраст больного 31 год, максимальный возраст 90 лет, средний возраст 58,8 лет. Наибольшее количество пациентов наблюдается в диапазоне 51-70 лет (47 пациентов или 67%).

Соотношение между морфологическими видами почечно-клеточных раков представлено в таблице 1

Таблица 1.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫХ РАКОВ,

Почечно-клеточный рак Абсолютное число В%

Светло-клеточный 65 92,9%

Эозинофильный 4 5,7%

Базофильный 1 1,4%

Всего 70 100%

Из данных представленных в таблице 1 следует, что из 70 морфологически верифицированных случаев почечно-клеточных раков, светло-клеточный был представлен в 65 случаях (92,9%). Именно эта превалирующая морфологическая форма почечно-клеточного рака и явилась предметом нашего изучения.

Стадии опухолей были определены на основе радиологических признаков, полученных во время первоначального диагностирования и хирургических результатов. Эти данные были категоризированы согласно TNM и Robson системе классификации.

Почечно-клеточный рак был оценен как кистозный, кистозно-солидный или солидный Присутствие некроза опухоли оценивалось с учетом первоначального общего вида опухоли и всех гистологических срезов. Тот же самый подход использовался в определении бесклеточных зон в пределах опухолей, относящихся или к муцинозной дегенерации стромы или к формированию фиброзных рубцов. Также регистрировалось присутствие и местоположение кальцинозов (центральное или периферическое).

Критериями патоморфологических исследований были тип клетки, характер роста, характер инфильтрации, местное распространение, метастазы в лимфатические узлы, отдаленные метастазы и венозное вовлечение в опухолевый процесс.

Местоположение опухоли относительно почки в целом регистрировалось как центральное или периферийное. Образец роста рассматривался как экспансивный или инфильтративный.

Некоторые КТ-симптомы патологических образований почек, включая плотность, характер контрастирования, наличие и тип кальцинатов, особенности стенок и перегородок, были коррелированны с патоморфологическим результатами. Сопоставлялись особенности на нативных и контрастированных изображений с характером роста, присутствием некроза и бесклеточных областей.

Мы использовали следующий протокол КТ для исследования патологических образований почек: прицельный набор данных с коллимацией 4 -8 мм, 120 kVp, 240 mA (400 mA) до и после внутривенного болюсного введения контрастного вещества. Для образований размерами меньше, чем 1 см, использовалась коллимация в 2 мм. Сканирования осуществлялись на полном вдохе, с целью оптимизации воспроизводимости стартовых уровней. После получения нативных изображений, внутривенный пластиковый ангиокатетер устанавливался в вену локтевого сгиба и проверялся быстрой инфузией 10 мл солевого физиологического раствора. Все участки соединения контролировались визуально и посредством пальпации. Следующим шагом вводились 100-120 мл контрастного вещества со скоростью 2,5-3,0 мл/сек автоматическим инжектором.

Исследования выполнялись в кортико-медуллярной, нефрографической, выделительной и, в некоторых случаях, отсроченной (спустя 15-150 минут после введения фармпрепарата) фазах контрастирования.

Нами используется, хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике, ультравист 370 (Шеринг). После внутривенного введения препарата, какого либо серьёзного дискомфорта, который мог бы нарушить план исследования, пациенты не отметили.

Динамическое исследование при пошаговом сканировании начиналось на уровне опухоли или на уровне почечной вены. Движение стола определялось в зависимости от текущих тактических задач, и обычно осуществлялось в краниальном направлении. После получения изображений опухоли в кортико-медуллярной фазе, осуществлялось последовательное исследование всего объёма почек в нефрографической и выделительной фазах контрастирования, также начиная с опухоли. При спиральном сканировании последовательно производился набор данных во всех фазах контрастирования с последующей реконструкцией изображений с накладывающимися интервалами.

При введении контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек кортико-медуллярная фаза в нашем исследовании наблюдалась между 25 и 80 секундой от начала контрастирования. Время получения изображений было стандартизировано таким образом, чтобы наиболее подозрительный фрагмент образования почки (обычно солидные элементы) отображался в течение кортико-медуллярной стадии, то есть приблизительно на 30 - 60 секунде. После завершения введения контрастного вещества область интереса повторно исследовалась, начиная с 80-90 секунд.

Начиная с 80 - 90 секунд (в среднем на 120 секунде) от начала введения контрастного вещества мы получали гомогенно плотные томограммы контрастированной почки (коры и мозгового вещества), то есть, наблюдали так называемую нефрографическую фазу, когда и кора и мозговое вещество были почти одинаково контрастированы

Более позднее сканирование (выделительная фаза) проводилось с сопоставимыми техническими параметрами. Среднее время от начала введения контрастного вещества до начала выделительной фазы было 175 секунд (диапазон от 100 до 300 секунд).

Анализ изображений, как правило, осуществлялся в стандартном мягкотканном окне

Визуальная и математическая обработка полученных КТ-изображений осуществлялась на независимой операторской консоли.

РЕЗУЛЬТАТЫ МУЛЬТИФАЗНОЙ КТ В ДИАГНОСТИКЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО

РАКА.

При КТ опухоль имела вид дополнительного образования с неоднородной плотностью на фоне неизмененной паренхимы почки. Если нормальная паренхима имела плотность то денситометрические показатели

злокачественных опухолей почек колебались в пределах от +20 до +45Н. При этом разница в величинах плотности, измеренных в разных точках одной и той же опухоли, могла составлять всего несколько единиц или быть довольно существенной с размахом денситометрических показателей в 20-25Н. Гомогенная структура новообразования с денситометрической разницей всего несколько единиц в разных его участках имела место у 7 пациентов (10,8%), а у 58 пациентов (89,2%) отмечена значительная неоднородность структуры опухоли. У 50 пациентов (76,9%) плотность опухоли была меньшей или приблизительно равной показателям плотности почечной паренхимы и у 15 (23,1%) - несколько превышала её. Опухоль вызывала деформацию контура почки у 61 пациента (93,8%), а деформация чашечно-лоханочной системы или просвета почечного синуса отмечена у 59 (90,8%). Все 8 (12,3%) наиболее маленьких опухолей размерами до 2 см не имели перегородок или капьциноза и были достаточно гомогенны.

Ровные контуры злокачественного новообразования почки, по данным КТ, имелись у 16 больных (24,6%), а четкость наружных контуров опухоли зарегистрирована в 21 (32,3%) наблюдении. В остальных случаях почечно-клеточного рака контуры патологического образования были неровно бугристыми (49 пациентов, 75,4%) и нечеткими (44 пациента, 67,7%).

Экспансивно растущие опухоли имели склонность к экзоренальному расположению, некротизации центральных отделов узла, образованию ложных кист. Последние нередко вызывали диагностические затруднения при

дифференциации со сложными кистами. В некоторых случаях отличить опухоль от кисты позволяло наличие небольших плотных включений на фоне массивного жидкостного компонента, утолщенной капсулы с неровным внутренним контуром и кальцинатами.

Отмечено более агрессивное развитие опухолей с инфильтративным ростом; эндоренальное распространение вызывало увеличение сегмента почки без существенной деформации контуров. Отграничить протяженность опухолевой инфильтрации удавалось не всегда даже после введения контрастных препаратов. Относительно быстро в процесс вовлекались собирательные системы, клетчатка синуса и капсула почки.

Типичный внешний вид маленького почечно-клеточного рака размерами до 3,0 см при КТ следующий: некальцинированное объемное образование округлой формы с плотностью больше +20Н, которое неравномерно повышает плотность после внутривенного контрастирования на 15Н или больше. Маленькие почечно-клеточные раки с преобладающим кистозным компонентом, некрозом, или кальцинозами встречаются редко.

Типичный внешний вид почечно-клеточного рака размерами более 3 см: объёмное образование округлой или неправильно округлой формы, неоднородной структуры, плотностью более +20Н, деформирующее контуры и чашечно-лоханочную систему почки, с нечеткими неровными контурами, с внутренними перегородками, кальцинозом и некрозом, неравномерно повышающее плотность после внутривенного контрастирование на 15Н и больше. Гетерогенное накопление контрастного вещества коррелирует с присутствием безклеточных областей.

По нашим наблюдениям из 8 основных и 31 дополнительной опухоли размерами до 2,0 см первичное дифференцирование в 16 (41,0%) случаев неточно. В первую очередь это относится к дополнительным опухолям, размеры которых в среднем составляют менее 1,0 см.

В течение кортико-медуллярной фазы, корковое вещество почки существенно повышало плотность от нативных значений в +35Н до +75Н на 25 - 35 секундах, и до +155+202Н на 40-50 секундах. Медуллярное вещество повышало плотность минимально до +50+60Н на 40 секунде и до +75Н на 50 секунде. Различие в плотности между корой и мозговым веществом приближалось к 100Н. В нефрографической фазе плотность коркового слоя +133Н то есть в

среднем на 40Н меньше. Плотность медуллярного слоя в нефрографической фазе составляла в среднем +138Н (+-43). Таким образом, различие в средней плотности между корой и мозговым слоем почек уменьшалось от 100Н в кортико-медуллярной фазе до 5Н в нефрографической.

Накопление препарата в опухоли от 5 до 15Н соответствует гипо/аваскулярной структуре узла, от 15Н и выше - гиперваскулярной (Таб.2).

Таблица № 2.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТРАСТИРОВАНИЯ СВЕТЛО-КЛЕТОЧНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫХ РАКОВ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК.

Тип контрастирования опухоли Абсолютное число В%

Гиперваскулярный (> 15Н) 35 79,5%

Гиповаскулярный (< 15Н) 9 20,5%

Всего 44 100%

Из представленных в таблице 2 данных следует, что характер контрастирования почечно-клеточных раков в 35 из 44 (79,5%) случаев гиперваскулярный, т.е. после внутривенного усиления наблюдается повышение плотности опухоли на 15Н и более.

По нашим данным, соотношение гиперваскулярных опухолей к гипо/аваскулярным составляет 4 к 1. Полученные результаты несколько отличаются от результатов других исследователей, отмечающих гиперваскулярный тип рака почки у 73%, гиповаскулярный у 23% и аваскулярный у 4% больных. Наибольшие затруднения в диагностике возникают при последнем типе новообразований, так как изменения плотности в пределах 5-1 ОН возможны вследствие известного эффекта «усреднения».

В подавляющем большинстве наблюдений (62 пациента или 95,4%) опухоль неравномерно накапливала контрастное вещество при контрастном внутривенном усилении изображения. При этом в отдельных ее участках плотность достигала +200Н, а другие сохраняли те же денситометрические показатели, что и до контрастирования. Только в 3 случаях (4,6%) КТ-плотность после внутривенного введения контрастного вещества повышалась примерно на одинаковые цифры над всеми участками опухоли.

Повышение плотности опухоли после внутривенного болюсного контрастирования зависело от времени. После пика контрастирования в кортико-медуллярной фазе 61 опухоль (93,8%) прогрессивно снижали плотность. Среднее повышение плотности опухолей было статистически существенно большее в кортико-медуллярной и нефрографической фазах, чем в экскреторной (101Н, 72Н и 44Н соответственно). Это указывает на преимущество исследования денситометрических характеристик опухолей на КТ-изображениях в кортико-медуллярной и нефрографической фазах.

Среди 9 гиповаскулярных опухолей 6 (66,7%) снизили плотность в интервале от 15 минут до 2-2,5 часа после начала внутривенного усиления. Эти результаты позволяют предположить необходимость прицельного исследования почек в отсроченной фазе контрастирования.

Полученные результаты позволяют утверждать, что компьютерно-томографические изображения почечно-клеточного рака разнообразны, зависят от

стадии процесса, характера роста, локализации, структуры и васкуляризации опухоли.

Интерпретация КТ-изображений почек в кортико-медуллярной фазе уступила по чувствительности (89%) томограммам в нефрографической фазе (97%). Это различие было существенным (тест Макнемара, статистическая значимость до 4.90; р=.О27). Специфичность для интерпретации в кортико-медуллярной фазе была 85% против 94% в нефрографической. Это различие было также существенно (тест Макнемара, статистическая значимость до 5.06; р=.О24).

Даже большие образования могут быть плохо видны из-за относительно недостаточного контрастирования мозгового слоя в течение кортико-медуллярной фазы или из-за интенсивного контрастирования гиперваскулярных опухолей, которые в этой ситуации могут симулировать нормальное корковое вещество почки. Имеется также риск принять за патологическое образование плохо или неоднородно контрастированный участок мозгового слоя или наоборот не заметить его.

Результаты наших исследований показали, что градиент разности контрастирования опухолей и паренхимы почек зависит от времени и может быть неоднозначным в ранней кортико-медуллярной фазе. Анализ изображений только в этой фазе приводит к ошибочной идентификации солидных образований как кист, не позволяет увидеть некоторые объемные патологические образования почек, которые легко визуализируются в течение нефрографической фазы, особенно, если они маленькие и расположены в пределах медуллярного слоя. Мы пришли к заключению, что анализ изображений в нефрографической фазе контрастирования позволяет выявить большее количество даже маленьких образований почек, способствует выявлению различий между доброкачественными и злокачественными процессами, по сравнению с кортико-медуллярной.

Наши результаты свидетельствуют, что анализ КТ-изображений только в кортико-медуллярной фазе может быть неадекватным для характеристики гиповаскулярных опухолей. Нефрографическая фаза необходима для дифференцировки аваскулярных образований почек и гиповаскулярных опухолей, которые требуют некоторого времени для максимального повышения плотности. Хотя сопоставимый процент образований мог бы быть характеризован и в кортико-медуллярной стадии (60 из 65, или 92,3%), в нефрографической стадии количество таких образований (даже без учёта дополнительных опухолей) было больше. В некоторых случаях сложный характер кистозной опухоли был идентифицирован только на изображениях в нефрографической фазе.

У всех пациентов особенности злокачественных опухолей могли быть лучше изучены на изображениях, полученных в нефрографической фазе. Однако, все почечно-клеточные раки, выявленные в кортико-медуллярной фазе, были также обнаружены на изображениях в выделительной фазе.

Кортико-медуллярные изображения полезны в характеристике патологических образований почек, незаменимы в оценке почечной сосудистой сети, сосудистых поражений типа стенозов и аневризм почечной артерии, артериовенозных пороков развития, или артериовенозных свищей. Эти патологические изменения могут быть ошибочно приняты за солидные образования почек в нефрографической или выделительной фазах. Изображения в кортико-медуллярной фазе подтверждают сосудистый характер этих образований, показывая контрастирование, идентичное таковому брюшной аорты и почечных артерий.

Анализ изображений в течение оптимального пикового внутрисосудистого контрастирования позволяют обнаружить тромб почечной вены и идентифицировать интракавальную артериальную неоваскуляризацию. Наличие опухолевых кровеносных сосудов также лучше выявляется в кортико-медуллярной фазе. Изображения в кортико-медуллярной фазе неоценимы в идентификации нормального кортико-медуллярного контрастирования, которое необходимо в дифференциации нормальных вариантов, типа гипертрофии колонок Бертини или «горбатой почки», от объемных патологических образований.

В 7 случаях (10,8%) почечно-клеточного рака в кортико-медуллярной фазе контрастирования вокруг патологического образования отмечается кольцо интенсивного повышения плотности, шириной несколько миллиметров, по типу псевдокапсулы. На последующих этапах контрастирования псевдокапсула больше не определялась. В случае доброкачественных образований подобный феномен нами ни разу не регистрировался.

Изображения в выделительной фазе позволяют оценить элементы собирательных систем почек, уточнить, связана ли локальная гетерогенность паренхимы с объемным патологическим образованием или представляет собой участок медуллярной ткани. Кроме того, можно лучше очертить связь обнаруженного образования с собирательной системой почки. В тоже время, гетерогенность паренхимы в выделительной фазе может быть обусловлена несинхронной сегментарной экскрецией. К тому же нередко артефакты от интенсивно контрастируемой собирательной системы затрудняют оценку паренхимы почки, искажают структуру и показатели плотности опухоли. Подобные проблемы были обнаружены у 21 пациента.

У некоторых пациентов особенности изображений почек в выделительной фазе симулируют новообразование, приводя к ложноположительным результатам при КТ.

Итоговые результаты нашего опыта представляются следующими: анализ изображений в нефрографической фазе обеспечивает обнаружение большего количества, особенно маленьких, патологических образований в почках и улучшает возможность их характеристики, в сравнении с кортико-медуллярной и

выделительной. Возможность обнаружения объемных патологических образований размерами меньше, чем 3.0 см, статистически существенно меньшая на изображениях, полученных в течение кортико-медуллярной фазы, чем на изображениях, полученных в течение нефрографической фазы, в результате существенного уменьшения различия между плотностью патологических образований и медуллярного слоя почки. Недостаток контрастирования паренхимы почки в кортико-медуллярной фазе может привести к неправильным результатам из-за ошибочной идентификации не накопившего или неоднородно накапливающего контрастное вещество фрагмента медуллярного слоя. В тоже время, в кортико-медуллярной фазе контрастирования иногда удаётся обнаружить псевдокапсулу, как важный дифференциально-диагностический признак, характерный для экспансивно растущих почечно-клеточных раков.

Наибольшее количество особенностей почечно-клеточного рака было выявлено, когда изображения последовательно анализировались в нативной, кортико-медуллярной, нефрографической и выделительной фазах.

СОПОСТАВЛЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И ДАННЫХ МУЛЬТИФАЗНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ.

Распределение по размерам первичной опухоли при светло-клеточном почечно-клеточном раке представлено в таблице 3.

По нашим данным, размеры наибольшего количества опухолей находятся в диапазоне 3-4 см (15 или 23%), подавляющее количество - в диапазоне 2-5 см (35 или 53,8%). Минимальный размер первичной опухоли при светло-клеточном почечно-клеточном раке в нашем исследовании 1,5 см, максимальный - 13 см, средний размер 4,5 см. Поражения правой и левой почки были представлены поровну. У 10 пациентов (16,8%) обнаружены множественные опухоли почек.

Таблица 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СВЕТЛО-КЛЕТОЧНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫХ РАКОВ ПО РАЗМЕРАМ ОПУХОЛИ НА МОМЕНТ ОПЕРАЦИИ.

Наибольший поперечный размер опухоли в см

1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-10 >10

Количество 8 10 15 10 8 8 3 1 2

Согласно системе TNM местная стадия почечно-клеточного рака Т1 была диагностирована у 3 (5%) пациентов, Т2 у 36 (55%), ТЗ у 23 (35%) и Т4 у 3 (5%). Опухолевый тромбоз нижней полой вены имел место в 2 (3%) наблюдениях, а почечной вены - у 13 (20%) больных с почечно-клеточным раком.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов отмечено в 10 случаях (15,4%), а отдаленных органов - в 3 (4,6%) наблюдениях.

Из 65 почечно-клеточных раков в 24 случаях (36,9%) при КТ определялись внутренние перегородки. Правильно установлено отсутствие множественности внутренних перегородок, или их узелковости в 12 из 14 случаев (специфичность 85,7%). Однако правильно обнаружено их наличие только в 4 из 10 случаев (чувствительность 40,0%). Из-за недостаточного градиента плотности между солидной тканью опухоли и перегородками при КГ 4 опухоли, которые содержали несколько перегородок, визуализировались как неоднородно солидные. Другие 2 образования были кистовидными почечно-клеточными раками, при КТ определены по две перегородки, но их было несколько. Отрицательная прогнозирующая ценность КТ-результатов, возможность определения отсутствия множественности или узелковости перегородок, была 66,7% (12 из 18). Положительная прогнозирующая ценность множественности или узелковости перегородок была 66,7% (4 из 6). Отрицательная прогнозирующая ценность результатов КТ (указание на отсутствие утолщенной или узелковой стенки) была 87,5% (14 из 16). Положительная прогнозирующая ценность (определение наличия утолщенной или узелковой стенки) была 50,0% (4 из 8).

Из 65 случаев светлоклеточного почечно-клеточного рака патоморфологическое исследование показало кальцинозы в 25 первичных опухолях (38,5%). При КТ факт наличия кальцинатов правильно определен в 18 (72,0%) опухолях, но из них в 5 случаях, кроме центрального кальциноза обнаруженного при КТ, имелись микроскопические периферийные кальцинаты. Кальцинаты, не выявленные при КТ, были микроскопическими и в 7 других опухолях. Таким образом, точность при выявлении кальцинатов определена в 13 из 25 случаев (52,0%). Ещё в 8 случаях (12,3%) по периферии опухоли при нативном КТ-исследовании отмечались узкие фрагменты высокой плотности, что было расценено как кальциноз, но патоморфологическое исследование кальцинатов не обнаружило.

Хорошая корреляция существовала между размерами образований, измеренными при патоморфологическом исследовании и при КТ. Корреляционные соотношения размеров для кистозных, солидных и всех опухолей были 0,86, 0,92 и 0,90, соответственно.

Нечёткость контура опухоли за счёт перифокального инфильтративного распространения определена при КТ у 44 пациентов (67,7%). При патоморфологическом исследовании установлено, что из этих 44 случаев в 7 (15,9%) перифокальная инфильтрация носила воспалительный характер. Этот факт требует осторожного подхода к интерпретации обнаруженных инфильтративных изменений в прилежащих к опухоли тканях.

Морфологически псевдокапсула, в ряде случаев выявляемая в кортико-медуллярной фазе контрастирования, представляла собой радиально сдавленную и оттеснённую почечную паренхиму экспансивно растущей опухолью.

Во всех случаях морфологически подтверждено, что выявленные при КТ в 31 опухоли (47,7%) участки с плотностью жидкости внутри узла были обусловлены распадом и кровоизлияниями.

У 10 пациентов (15,4%) патоморфологическое исследование удалённой почки выявило 31 дополнительную опухоль, те. по 3,1 опухоли в среднем у каждого больного, склонного к многоочаговому опухолевому поражению органа. Средний размер дополнительных опухолей был менее 1,0 см. Одиночная дополнительная опухоль диагностирована у 4 пациентов (40%), от 2 до 5 опухолей у 4 (40%) и больше, чем 5 дополнительных опухолей у 2 (20%). У 2 последних пациентов с количеством дополнительных опухолей у каждого больше 5, при КТ 3 (9,7%) дополнительные опухоли размерами меньше 10 мм не были найдены Две из этих опухолей были аденомами, одна - «сомнительного достоинства».

Гистопатологическое дифференцирование дополнительных опухолей показало, что из 31 опухоли 7 (22,6%) были почечно-клеточные раки, 22 (71%) аденомы и 2 (6,4%) опухоли «сомнительного достоинства». Если бы почка не была удалена, а лишь частично резецирована, некоторые из этих малых опухолей вполне могли бы быть впоследствии интерпретированы как рецидив рака.

Таким образом, при мультифазной КТ были обнаружены все 7 (100%) дополнительных почечно-клеточных раков, 20 из 22 (90,1%) дополнительных аденом и 1 из 2 (50%) дополнительных опухолей «сомнительного достоинства».

В сравнении с почечно-клеточными карциномами мы попытались оценить особенности визуализации почечно-клеточных аденом при мультифазной КТ, не смотря на их малые размеры (в среднем 1,3 см). Объектом исследования послужили морфологически верифицированные 6 основных доброкачественных опухолей и 20 дополнительных, которые сопутствовали почечно-клеточному раку. Из 26 аденом 12 (46,2%) были солидными, однородными по структуре, умеренно гиперваскулярными образованиями, без видимых внутренних перегородок и кальцинатов Остальные 14 аденом (53,8%) были кистовидными, однородными по структуре, средней плотностью +27.5Н, также не содержали внутренних перегородок и кальцинатов. После внутривенного контрастирования установлен их гиповаскулярный тип, максимальное повышение плотности отмечалось в нефрографической фазе в среднем на 7Н. Таким образом, при КТ-обнаружении в почках небольших кистовидных гиповаскулярных образований умеренно повышенной плотности, в дифференциально-диагностический ряд, по-видимому, следует включить аденому. Поскольку, как следует из анализа изученной литературы, вопрос отличия аденомы почки от почечно-клеточного рака в настоящее время окончательно не решён, пациенты с такими образованиями, по крайней мере, должны находиться под динамическим контролем.

Частота выявления основных КТ-признаков почечно-клеточного рака и их сопоставление с патоморфологическими данными, представлены в таблице 4.

Из данных представленных в таблице 4 следует, что мультифазная компьютерная томография позволяет выявить основные признаки почечно-клеточного рака с большой достоверностью. В дифференциальной диагностике наиболее важными и достоверными признаками почечно-клеточного рака являются: гиперваскулярность и гетерогенность контрастирования опухоли, гиперконтрастированная псевдокапсула, участки некроза, кальциноз, внутренние перегородки. Деформация контуров почки и чашечно-лоханочной системы, неоднородность структуры опухоли, плотность опухоли, неровность и нечеткость контуров опухоли имеют вспомогательное значение.

Таблица 4.

Показатели выявляемости признаков почечно-клеточного рака при мультифазной компьютерной томографии.

Параметры Частота выявления Корреляция с пато-морфологией

Деформация контуров почки 93,8% 1,0

Деформация чашечно-лоханочной системы почки 90,8% 1.0

Неоднородная структура опухоли 89,2% 1.0

Плотность опухоли ниже плотности паренхимы почки ■ 76,9% 1,0

Неровность контуров опухоли 75,4% 1,0

Нечёткость контуров опухоли 67,7% 0,84

Участки некроза опухоли 47,7% 1,0

Кальциноз опухоли 38,5% 0,7

Внутренние перегородки опухоли 36,9% 0,86

Гетерогенное контрастирование опухоли 95,4% 1,0

(Гипер)васкулярность опухоли 79,5% 1,0

Гиперконтрастированная псевдокапсула опухоли 10,8% 1.0

В целом чувствительность КТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей составила 97,2%, специфичность- 96,6%.

Результаты наших исследований указывают на неравнозначную информативность фаз КТ при исследовании почек (Таб.5)

Из данных приведённых в таблице 5 следует, что ни одна из фаз КТ не предоставляет исчерпывающей информации для комплексной диагностики почечно-клеточного рака.

Для выявления опухолевых образований наиболее оптимальной является нефрографическая фаза, для выявления деформации контуров почки -нефрографическая и выделительные фазы, для выявления деформации чашечно-лоханочной системы - выделительные фазы, для выявления неоднородности структуры - нефрографическая фаза, для определения начальной плотности опухоли - нативная фаза, для оценки контуров опухоли, выявления некрозов и внутренних перегородок - нефрографическая фаза, для выявления кальциноза - нативная фаза, для выявления гиперконтрастированной псевдокапсулы - кортико-медуллярная фаза.

Таблица 5.

Пофазная ценность компьютерной томографии в выявлении основных признаков почечно-клеточного рака.

Фазы КТ Признаки Нативная Кортико-медуллярная Нефрографическая Выделительная Отсрочен, выделит.

Выявляемость опухолей +. +- +- +-

Деформация контуров почки +- + + +

Деформация чашечно-лоханочной системы +- +- + +

Неоднородная структура опухоли + +- +-

Плотность опухоли + +-

Неровность контуров опухоли +- + +- +-

Нечёткость контуров опухоли +- + +-

Участки некроза + +-

Кальциноз + - •

Внутренние перегородки +- +- + +-

Гетерогенное контрастирование - +-

Гиперваскулярность +- +- +- +-

Гиперконтрастир. псевдокапсула - + - - -

В таблице 5:

+ исчерпывающая информация, оценка признака в других фазах не требуется

+- неполная информация, необходима дополнительная оценка признака в других фазах

- нет информации, фаза КГ не пригодна для оценки признака

Для выявления гетерогенности контрастирования и гиперваскулярных свойств опухоли необходим комплексный анализ изображений во всех фазах КТ, поскольку ни одна из них самостоятельно не даёт исчерпывающей информации в этих случаях. Так же только при комплексном анализе фаз КТ наиболее достоверно устанавливается факт опухолевого поражения фасции Герота.

Оценивая особенности изображений при мультифазной КТ, мы не нашли никаких различий между морфологически верифицированными 65 светло-клеточными, 4 эозинофильными и 1 базофильным почечно-клеточными раками.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы в нашем исследовании хорошо коррелировали с размером опухоли. Опухолевое поражение регионарных лимфатических узлов (параортальные, паракавальные группы) отмечено у 10 больных (15,4%). Ни у кого из 8 пациентов с почечно-клеточным раком диаметром до 2,0 см не обнаружено метастазов в лимфатические узлы. С увеличением размера опухоли также увеличивалась частота венозного вовлечения. Многоочаговость почечно-клеточного рака более часто была замечена при размерах основной опухоли более 5 см в диаметре (5 из 7 пациентов с дополнительными почечно-клеточными раками, или 71,4%).

Из наблюдаемых нами больных, у 12 (18,5%) были увеличены лимфатические узлы: у 10 (15,4%)- в воротах поражённой почки, у 2 (3%)- параортальные и средостения (ретрокруральные). В 11 случаях из 12 (91,7%) увеличенные лимфатические узлы гистологически оказались метастатическими. У 1 (8,3%) больного обнаружено воспаление в парааортальном лимфатическом узле, достигавшем размера 1,5 см. При КТ не выявлены метастазы в 2 случаях из 13 (15,4%), когда размер узлов был пограничным, около 1 см. Метастатическое поражение лимфатического узла вызывает особое беспокойство, поскольку указывает на системное лимфогенное распространение злокачественного процесса. К сожалению, метастатически пораженные лимфатические узлы не всегда можно отличить при КТ. Обнаружение патологии лимфатических узлов основано на увеличении их численности или размеров, поскольку их внутренняя структура не может быть достоверно оценена.

В нашем исследовании из 18 пациентов, имеющих маленькие (<3,0 см в диаметре) почечно-клеточные раки, на момент операции метастазы были обнаружены у одного (5,6%). Эти данные указывают, что некоторые маленькие почечно-клеточные раки очень агрессивны с самого начала, могут метастазировать рано, но чаще всего случайно обнаруженный маленький почечно-клеточный рак будет расти медленно и не будет метастазировать, пока не станет больше 3 см в диаметре.

У пациентов примерно одинакового возраста, с похожим преморбидным фоном, с практически идентичным начальным опухолевым процессом, динамика развития заболевания через сопоставимо равные временные интервалы может

быть непредсказуемо разная. Не представляется возможным определить, какие именно факторы играют в этом решающую роль.

По нашим данным от общего количества больных раком почки (98 человек) наиболее часты метастазы - в легкие (11 пациентов, 11,2%), кости (6 пациентов, 6,1%), печень (4 пациента, 4,0%), отдаленные лимфатические узлы ^ пациента, 3,0%). Опухолевое поражение регионарных лимфатических узлов (параортальные, паракавальные группы) отмечено у 16 пациентов (16,3%). В одном случае мы наблюдали метастаз рака правой почки в поджелудочную железу (1,0%).

В течение 5 лет нами прослежена судьба 10 пациентов с рецидивом почечно-клеточного рака после радикальной нефрэктомии. Распространённое метастатическое поражение было определено у 6 пациентов (60%), из них у 2 (20% от общего количества больных с рецидивом) в первые два года. У всех 6 пациентов при КТ и интраоперационно определили экзоренальный перифокальный инфильтративный рост с вовлечением в опухолевый процесс паранефральной клетчатки. Первичные опухоли были размерами больше 6 см и метастазировали в печень, позвоночник и кости таза. Одна из метастазирующих опухолей имела обширный некроз. Однако другая опухоль размерами больше 6 см, также с обширными некрозами, с локальным рецидивом в ложе удалённой почки, метастазы не производила.

Из 4 других больных с возобновлением ракового процесса в зоне перенесенной нефрэктомии, интраоперационно установлено и морфологически подтверждено, что у 2 (20%) опухоль развилась из не полностью удаленного опухолевого тромба в области устья почечной вены, у 2 (20%) из лимфатических узлов.

По нашим данным, прогностически существенными параметрами были местная стадия и инфильтрация вокруг первичных опухолей. Распространение опухоли на околопочечную жировую клетчатку (стадия рТЗ) и фасцию Герота приводило к уменьшению выживаемости.

Таким образом, мультифазный метод КТ позволяет выявить достоверные признаки почечно-клеточной карциномы, коррелирующие с патоморфологическими находками. Наиболее информативной является нефрографическая фаза сканирования. В тоже время наибольшая эффективность в диагностике рака почки достигается при анализе всех фаз исследования. Кроме того, КТ как один из методов медицинской визуализации позволяет объективно оценить распространённость изменений,- наличие регионарных и отдалённых метастазов, а также динамику развития заболевания в процессе лечения.

выводы.

1. Оптимальная методика КТ-обследования пациентов с заболеваниями почек включает в себя четырёхфазное сканирование в нативную, кортико-медуллярную, нефрофафическую и выделительную фазы.

2. Оптимальное время проведения сканирования составляет для кортико-медуллярной фазы 40-50 секунд от начала внутривенного введения контрастного препарата, для нефрографической фазы 90-120 секунд, для выделительной фазы 200-250 секунд. Скорость введения контрастного вещества 3 мл в секунду, объём контрастного вещества 100 мл. Основной фазой сканирования является нефрографическая, но ни одна из фаз самостоятельно не имеет значения для дифференциальной диагностики.

3. При мультифазном сканировании основными признаками почечно-клеточной карциномы являются - гиперваскулярность и гетерогенность контрастирования, неоднородность структуры опухоли, гиперконтрастированная псевдокапсула, нечёткость контуров опухоли, внутриопухолевые некроз, кальциноз, перегородки. Мультифазное сканирование даёт возможность определять опухоли почек с чувствительностью 97,2%, специфичностью 96,6%.

4. Рентгено-морфологические сопоставления показали высокую степень корреляции КТ-признаков рака почки с гистопатологическими находками (коэффициент корреляции 0,7-1,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для обнаружения патологических изменений в почках во всех случаях необходимо исследование в нативной фазе с последующим обязательным внутривенным контрастным усилением КТ-изображений.

2. Для успешного выявления дифференциально-диагностических симптомов опухолей почек необходимо соблюдение методики болюсного внутривенного введения контрастного вещества. Объём контрастного вещества 100 мл, скорость введения 3 мл в секунду. Время сканирования от начала введения контрастного вещества для получения кортико-медуллярной фазы интервал от 40 до 50 секунд, для получения нефрографической фазы интервал от 90 до 120 секунд, для получения экскреторной фазы интервал от 150 до 200 секунд, при необходимости - выполнение отсроченной экскреторной фазы.

3. При обследовании больных с подозрением на почечно-клеточный рак необходимо проведение сканирования по данной методике. При этом наиболее информативна нефрографическая фаза, которая позволяет выявить максимальное количество патологических образований и их характерологических особенностей.

4. Несмотря на высокую степень посимптомной корреляции КТ и патоморфологических данных, нельзя придавать чрезмерное значение отдельно взятому признаку. Выявленные при мультифазном исследовании особенности почечно-клеточного рака следует оценивать в комплексе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Юдин А.Л., Смирнов И.В. КТ дифференциальная диагностика небольших образований почек, гиперэхогенных при ультразвуковом исследовании // Тезисы международной конференции «Современная КТ и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике» - Москва, 1997. - С.212-214.

2. Юдин А.Л., Смирнов И.В. Компьютерно-томографическая дифференциация небольших образований почек // Сборник научно-практических работ Московского лечебно-санаторного объединения. - Москва, 1998. - С.144-146.

3. Юдин А.Л., Смирнов И.В., Сологубова Г.Ф. КТ-морфологические корреляции при светлоклеточных почечно-клеточных карциномах // «Актуальные вопросы клинической медицины». Сборник научных работ, посвященных 80-летию поликлиники №3 ЛДО Минздрава России. - Москва, 1999. - С. 185-187.

4. Юдин А.Л., Смирнов И.В., Сологубова Г.Ф. Сопоставление данных КТ и патоморфологического исследования при светлоклеточном раке почки // Сборник научных работ ЛДО МЗ РФ «Актуальные вопросы клинической медицины». Выпуск 4. «Проблемы здоровья лиц пожилого и старческого возраста». - Москва, 2001. -С.144-146.

5. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Смирнов И.В., Курзанцева О.М. Уточненная лучевая диагностика и лечение кистовидных образований почек // Радиология-практика - 2002. - №1. - С.25-30.

6. Юдин А. Л., Смирнов И.В., Сологубова Г.Ф., Афанасьева Н.И. Сопоставление данных КТ и патоморфологического исследования при светлоклеточном раке почки // Сборник научных работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России. Выпуск 1.-Москва, 2002. - С.238-240.

7. Юдин А.Л., Смирнов И.В., Сологубова Г.Ф. Определение стадии почечно-клеточной карциномы по данным КТ // Сборник научных работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России. Выпуск 1. Москва, 2002. -С.240-243.

8. Юдин А.Л., Сологубова Г.Ф., Смирнов И.В., Курзанцева О.М., Афанасьева Н.И. Современная лучевая диагностика новообразований почек // Сборник научных работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России. Выпуск 1. - Москва, 2002. - С.243-246.

9. Юдин А.Л., Сологубова Г.Ф., Смирнов И.В., Курзанцева О.М., Афанасьева Н.И. Проблемы дифференциальной диагностики объемных образований почек // Сборник научных работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России. Выпуск 1. - Москва, 2002. - С.246-249.

10. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Смирнов И.В., Курзанцева О.М. Лучевая диагностика кистовидных образований почек: Учебно-методическое пособие. г.Кемерово.: Фирма Полиграф, - 2002. - 128с.

11. Смирнов И.В., Юдин А.Л., Курзанцева О.М. Принципы лучевой диагностики новообразований почек // Сборник научно-практических работ

Московского лечебно-санаторного объединения. - Москва, 2003. - С.123-125.

12. Смирнов И.В., Юдин А.Л., Курзанцева О.М. Некоторые трудности дифференциальной диагностики объёмных патологических образований почек по данным КТ и пути их преодоления // Сборник научно-практических работ Московского лечебно-санаторного объединения. - Москва, 2003. - С.139-142.

13. Смирнов И.В., Юдин А.Л. Возможности рентгеновской КТ в определении стадии почечно-клеточной карциномы // Сборник научно-практических работ Московского лечебно-санаторного объединения. - Москва, 2003. - С.171-174.

14. Смирнов И.В., Юдин А.Л. Особенности метастазирования почечно-клеточной карциномы // Сборник научно-практических работ Московского лечебно-санаторного объединения. - Москва, 2003. - С.179-181.

15. Юдин А.Л., Смирнов И.В. Особенности визуализации почечно-клеточной карциномы при мультифазной компьютерной томографии // Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки». -Москва, 2003. -С.149-151.

16. Смирнов И.В, Юдин А.Л., Афанасьева Н.И. КТ-диагностика и патогенез рака почки (обзор литературы) // Медицинская визуализация. -2004г. - №1. -С.88-1 01.

17. Юдин А.Л., Смирнов И.В., Кулагин А.А. Абдоминальная компьютерная томография с контрастным усилением. - Москва, - 2004. - 42с.

»-7765

Актуальность темы.

Опухоли почек составляют в настоящее время 2-3% всех злокачественных новообразований, занимая в структуре заболеваемости по странам СНГ среди мужского и женского населения соответственно 13 и 15 места [2,11,20]. Заболеваемость раком почки неуклонно растет, и за последнее десятилетие она увеличилась втрое [10]. Среди пациентов с приобретенными кистами почек распространенность почечно-клеточного рака составляет 5-19% [127].

Доброкачественные новообразования по сводным наблюдениям ряда авторов составляют 7,2%, а заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных, с выявленными при ультразвуковом исследовании объемными образованиями почек. Последние данные указывают на возрастание в настоящее время процента доброкачественных опухолей с 6% до 8,6%, что связывают с улучшением диагностики [2].

Заболеваемость раком почки (ежегодно выявляется 150.000 новых случаев, что составляет 1,9% от общего количества злокачественных новообразований) имеет самые высокие уровни в Северной Америке и Западной, Северной и Восточной Европе [173]. С 1973 до 1991гг. распространение этой патологии в Соединенных Штатах увеличилось на 35,4% [165]. Рак почки ежегодно диагностируется у 27.000 американцев, является причиной 12.000 смертных случаев в США [138] и 78.000 смертей в мире [173].

Число больных раком почки на 100.000 населения по данным разных авторов колеблется в очень больших пределах: от 1,14 до 7,9. Наибольшая заболеваемость отмечается в скандинавских странах, которая в 5 раз превышает заболеваемость почечно-клеточным раком в Италии и Японии [2].

В 1996г. в России 31,7 тыс. человек заболели злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов, 20,7 тыс. погибли от этих заболеваний, т. е. каждый час регистрировались в среднем

4 и умирали 2 больных. Темп прироста числа заболевших за 1993 - 1996гг. составил 14,4% [1].

В России стандартизированный показатель заболеваемости раком почки на 100.000 населения среди мужчин и женщин составляет соответственно 8,3 и 4,3. Чаще, чем население России, заболевает население Беларуси (11,0 и 5,2), Финляндии (11,8 и 6,4), Германии (12,2 и 5,5) и Австрии (13,9 и 7,7), значительно реже - Узбекистана (1,3 и 0,7), Киргизии (0,8 и 2,4), Армении (1,2 и 3,8) и Туркмении (1,6 и 0,7), а также Греции (4,2 и 1,5), Португалии (3,9 и 2,7), Испании (5,3 и 1,9) [31,53].

Заболевание чаще встречается в возрасте 40 - 60 лет [2]. Правая и левая почка поражаются с одинаковой частотой [85]. Средний диаметр первичных опухолей 6,19 см (диапазон от 0,7 до 13 см) [113].

Недавно авторы статей [2,101,133,163,168,206,229,230] отметили, что в почках, которые были удалены по поводу рака, тщательное патанатомическое изучение выявило другие не заподозренные ранее маленькие опухоли в 1,7% -19% случаев.

Использование УЗИ, КТ и МРТ внесло значительный вклад в обнаружение опухолей на ранних стадиях. Случайное обнаружение почечно-клеточных раков, и особенно маленьких опухолей, увеличилось в ходе диспансерных наблюдений и исследований по поводу других болезней [159,194]. Пациенты со случайно выявленным раком в общем имеют более благоприятный прогноз выживания, чем пациенты с клиническими признаками [236]. Хотя случайное обнаружение этих раков, возможно, ведет к хорошему клиническому прогнозу, не доказано, является ли это всегда так. Не известно окончательно, какие факторы вносят вклад в хороший прогноз при маленьких почечно-клеточных раках [179,217,225]. Однако следует учитывать, что чаще встречаются всё-таки почечные опухоли размером более 3 см в диаметре [35,166,193,205,247].

В последнее время с внедрением новых контрастных средств и новой аппаратуры, методики проведения КТ претерпели значительные изменения. В связи с последним обстоятельством была сформулирована цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определение эффективности мультифазного метода компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать оптимальную методику КТ почек для выявления патологических образований.

2. Определить значение различных фаз КТ-исследования в диагностике рака почки.

3. Определить признаки злокачественного поражения почек на основе сопоставления данных КТ и морфологических исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На большом клиническом материале проведен анализ данных мультифазной компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы.

В сопоставлении с патоморфологическими результатами обобщены данные эффективности выявления симптомов во всех фазах компьютерно-томографического исследования, позволяющих диагностировать почечно-клеточный рак.

Определены оптимальные фазы для выявления каждого КТ-признака, имеющего значение для диагноза почечно-клеточной карциномы.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

На основании полученных данных разработана программа компьютерно-томографического исследования и КТ-оценки новообразований почек, позволяющие с высоким уровнем достоверности провести дифференциальную диагностику, получить прогностически важные сведения, дать ценную информацию для выработки тактики хирургического лечения.

Мультифазный метод КТ внедрён в клиническую практику Московского лечебно-санаторного Объединения как обязательный компонент диагностики заболевания почек.

Результаты проведённой работы используются в Объединённой больнице Московского Лечебно-санаторного Объединения УД Мэрии Москвы, Центральном клиническом корпусе Московской медицинской Академии, Центральном клинико-диагностическом корпусе Национального Медико-хирургического Центра МЗ РФ им. Н.И.Пирогова.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ 20 ноября 2003г., на конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3 декабря 2003г.), на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ и Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 5 марта 2004г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 17 работ в журналах, сборниках материалов конгрессов и конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 5 клинических примеров, 1 диаграмму, 10 таблиц и 31 иллюстрацию. Библиографический указатель включает работы 32 отечественных и 220 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ на базе Объединённой больницы Московского Лечебно-санаторного объединения Мэрии Москвы.

Выводы.

1. Оптимальная методика КТ-обследования пациентов с заболеваниями почек включает в себя четырёхфазное сканирование в нативную, кортико-медуллярную, нефрографическую и выделительную фазы.

2. Оптимальное время проведения сканирования составляет для кортико-медуллярной фазы 40-50 секунд от начала внутривенного введения контрастного препарата, для нефрографической фазы 90-120 секунд, для выделительной фазы 200-250 секунд. Скорость введения контрастного вещества 3 мл в секунду, объём контрастного вещества 100 мл. Основной фазой сканирования является нефрографическая, но ни одна из фаз самостоятельно не имеет значения для дифференциальной диагностики.

3. При мультифазном сканировании основными признаками почечно-клеточной карциномы являются - гиперваскулярность и гетерогенность контрастирования, неоднородность структуры опухоли, гиперконтрастированная псевдокапсула, нечёткость контуров опухоли, внутриопухолевые некроз, кальциноз, перегородки. Мультифазное сканирование даёт возможность определять опухоли почек с чувствительностью 97,2%, специфичностью 96,6%.

4. Рентгено-морфологические сопоставления показали высокую степень корреляции КТ-признаков рака почки с гистопатологическими находками (коэффициент корреляции 0,7-1,0).

Практические рекомендации.

1. Для обнаружения патологических изменений в почках во всех случаях необходимо исследование в нативной фазе с последующим обязательным внутривенным контрастным усилением КТ-изображений.

2. Для успешного выявления дифференциально-диагностических симптомов опухолей почек необходимо соблюдение методики болюсного внутривенного введения контрастного вещества. Объём контрастного вещества 100 мл, скорость введения 3 мл в секунду. Время сканирования от начала введения контрастного вещества для получения кортико-медуллярной фазы интервал от 40 до 50 секунд, для получения нефрографической фазы интервал от 90 до 120 секунд, для получения экскреторной фазы интервал от 150 до 200 секунд, при необходимости -выполнение отсроченной экскреторной фазы.

3. При обследовании больных с подозрением на почечно-клеточный рак необходимо проведение сканирования по данной методике. При этом наиболее информативна нефрографическая фаза, которая позволяет выявить максимальное количество патологических образований и их характерологических особенностей.

4. Несмотря на высокую степень посимптомной корреляции КТ и патоморфологических данных, нельзя придавать чрезмерное значение отдельно взятому признаку. Выявленные при мультифазном исследовании особенности почечно-клеточного рака следует оценивать в комплексе.