Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и планировании лечения у больных раком почки

рГ Б

На правах рукописи

Ответчиков Игорь Николаевич

Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и планировании лечения у больных раком почки

14.00.40 - уролог ия 14.00.19 - лучевая дчагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицински* наук, профессор Симонов В.Я-. доктор медицинских наук Ахадов Т.А.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Трапезникова М.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Беличенко О.И.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

(¿пита состошся_________ 19% года в 14 часов на заседании

диссертационного Совета (К.084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Учёный секретарь совета, профессор

Сухоносенко В. Л/.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Эффективность лечения рака почки (РП) в значительной мере обусловлена своевременностью диагностики, точным определением стадии поражения на дооперационном этапе. Для решения вопроса о возможности хирургического лечения, объёме вмешательства и адекватном оперативном доступе важно максимально точно определить степень распространения первичной опухоли, наличие регионарной лимфаденопатии и отдалённых метастазов. От стадии заболевания напрямую зависит и прогноз для больного.

Наряду с усовершенствованием традиционных методов диагностики, в последние годы в онкоурологии используют новые высокоинформативные методы, в частности магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая пока ещё мало применяется в клинической практике. В литературе имеются лишь небольшое число сообщений, посвященных исследованию возможностей МРТ в диагностике и определении тактики лечения у больных РП. В указанных публикациях, основанных на небольшом числе наблюдений, авторы отмечают ряд преимуществ МРТ по сравнению с ультразвуковым исследованием, ангиографией и компьютерной томографией - возможность получения изображения в трёх проекциях, тканевую специфичность изображения, топографическую точность, а также неинвазивность и безопасность метода, отсутствие лучевой нагрузки. Однако в литературе практически не освещена методика исследования, не указаны показания и противопоказания к проведению МРТ-исследования, недостаточно описаны диагностические возможности метода в стадировании РП и выявлении его местного рецидива.

Всё вышеизложенное и обуславливает актуальность планируемого исследования.

Цель работы

Целью работы явилось определение возможностей, роли и места МРТ в комплексной диагностике у больных РП.

Для достижения указанной цели потребовалось решение следующих конкретных

задач:

Задача исследования

1. Определить показания и противопоказания к применению МРТ у больных

РП.

2. Разработать оптимальную методику МРТ-исследования для диагностики

РП.

3. Изучить МРТ-симптоматику РП, выявить симптомокомплекс, характерный для различных с 1 а дин [41. Дать оценку точности метода в диагностике почечноклеточной карциномы на основе ретроспективного сравнительного анализа данных МРТ и результатов патогистологического исследования.

4. Определить роль и место МРТ в комплексном клиникоурологическом обследовании больных РП для планирования адекватного лечения, решения вопроса об объёме оперативного вмешательства и выбора адекватного хирургического доступа.

Научная новизна

1. Впервые, всесторонне и в сравнительном аспекте, в сопоставлении с достоверными методами, изучена диагностическая значимость МРТ, определено её место в схеме обследования больных почечноклеточным раком, определены показания и противопоказания к проведению данного исследования.

2. Усовершенствована и стандартизирована методика МРТ исследования при РП применительно к реальным условиям. Детально описана оригинальная методика одноступенчатого исследования.

3. Систематизирована и дополнена МРТ-симптоматика РП, изучена возможность и показана целесообразность использования метода как одного из достоверных критериев выявления РП и определения стадии заболевания.

Разработаны симптомокомплексы, характерные для различных МРТ-стадий РП и его местного рецидива.

Практическая значимость

1. Представлены обоснованные рекомендации по использованию МРТ для диагностики и уточнения степени распространения опухолевого процесса у больных РП. Являясь неинвазивным методом диагностики, МРТ может применятся с целью выявления и стадирования РП независимо от общего состояния больных и функционального состояния почек. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать широкое применение МРТ для установления степени инвазии опухолью соседних органов, поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) и венозных сосудов, а также для послеоперационного мониторинга с целью выявления местного рецидива РП.

2. Показано, что применение МРТ значительно сокращает время обследования больных, повышает точность диагностики и способствует определению целесообразности и этапности проведения сложных инвазивных и связанных с большой лучевой нагрузкой диагностических процедур.

3. Установлено, что ранняя и достоверная диагностика помогает ещё на догоспитальном этапе оценить операбельность опухоли, правильно выбрать адекватную тактику лечения больных, способствует проведению органосохраняющих щадящих операций и решению вопроса об объёме операции и о необходимом доступе.

4. Доказано особое значение МРТ для диагностики у больных РП в сочетании с хронической почечной недостаточностью или с непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов.

Положения, выпоенные па защиту

I. МРТ является неинвазивным высокоинформативным методом диагностики РП, способным к точной диагностике у больных РП, определению стадии

опухолевого поражения и выявлению местного рецидива РП.

2. На основе данных МРТ-стадирования возможно чётко определять операбельное! ь больных. определять необходимый объём оперативного вмешательства и наиболее оптимальный хирургический доступ.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: конгрессе радиологов Украины "Укр-95", 17 мая 1995г.: научно-практической конференции клиники урологии и оперативной нефрологии Российского Государственного медицинского университета, 19 октября 1995г.; ХН-ой конференции онкологов стран Азиатско-тихоокеанского региона, 20 октября 1995г.; 940-ом заседании Московского научного общества урологов, 31 октября 1995г.; конференции "Клиническое применение магнитно-резонансной томографии", 16 ноября 1995г.; научно-практической конференции клиники урологии Московского областного научно-псследопагельскою института им. М.Ф.Владимирского, 13декабря 1995г.

Реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе две статьи в центральной печати и две работы за рубежом. Разработанная методика МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства внедрена в клиническую практику лаборатории МРТ Центральной клинической больницы Медицинского объединения Российской академии наук (ЦКБ МО РАН). Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях на кафедре урологии и оперативной нефрологии Российского Государственного медицинского университета

Объём и структура работы

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 35 отечественных и 207 зарубежных авторов. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 фотографиями и 7 таблицами.

Содержание работы

Характеристика наблюдаемых больных

Материалами для исследования послужили клинико-морфологические данные 62 пациентов, обследованных в лаборатории МРТ ЦКБ МО РАН с ноября 1990 г. по май 1995 г. Это 59 пациентов, которым по данным проведенной МРТ был установлен диагноз РП, а также 3 больных с рецидивом РП. Амбулаторно из них было обследовано 46 пациентов, что составляет 74%, а остальные 16 больных находились на лечении в различных стационарах г. Москвы. Исследуемая группа пациентов состояла из 32 мужчин в возрасте от 43 до 90 лет (средний возраст - 62,5 лет) и 30 женщин в возрасте 39-78 лет (средний возраст - 62,8 лет). Наибольшее количество обследованных пациентов было в возрастных группах от 50 до 60 - 18 больных, и от 60 до 70 лет - 24 больных, причём независимо от пола.

Типичная клиника злокачественного поражения почки имелась у 35 из 59 пациентов. У 24 больных солидное образование почек было находкой. В комплексе исследований больных с РП применялись следующие методы диагностики: УЗИ почек -у 58, экскреторная урография - у 56, радиоизотопное исследование почек - у 31, КТ - у 29, почечная артерио- и венография - у 23 и пункционная биопсия опухоли - у 11 пациентов.

У 7 больных МРТ была выполнена после КТ в связи с сомнительными результатами последней. У 6 пациентов возникли сложности при стадировании выявленного РП, из них у 3 пациентов в оценке инвазии в почечную вену, у 1 - инвазии в нижнюю полую вену (НПВ) и у 2 - в связи с сомнениями о наличии инвазии РП в печень. Ещё у одного больного КТ затруднилась в определении, что является первичным источником большой ретроперитонеальной опухоли: надпочечник или почка?

В обследуемую группу входили 2 пациента с аллергической непереносимостью йодистых препаратов. У этих больных МРТ оставалась единственно возможным методом уточнения характера и стадии почечного поражения.

Из 3 пациентов с местным рецидивом РП удаление опухоли было выполнено одной больной. Из 59 больных с выявленным первичным РП оперативному лечению был подвергнут 41. У 18 пациентов от оперативного вмешательства решено было воздержаться, и им проводилась консервативная терапия. Из них аутопсия в дальнейшем была в 7 наблюдениях, у остальных 11 пациентов диагноз РП гистологически остался иеверифицированным.

Из 48 больных, подвергнутых патогистологическому изучению, в одном случае по данным МРТ был ложноположительно установлен диагноз РП.

Следующий этап исследования заключался в проведении ретроспективного анализа возможностей МРТ в оценке стадии РП в группе из 47 пациентов, имевших патогистологнческую классификацию верифицированной опухоли, т.е. подвергнутых оперативному лечению (40 больных) или аутопсии (в 7 наблюдениях). Была проведена оценка данных МРТ в сравнении с иитраоперационными и патогистологическими находками. Выполнен статистический анализ, включая вычисление точности, чувствительности, специфичности, уровня позитивной оценки и уровня негативной оценки МРТ в определении стадии опухолевого поражения по следующим формулам:

Точность = (ИП+ИН) / общее число случаев х 100 %;

Чувствительность = ИП / (ИП+ЛН) х 100%;

Специфичность = ИН / (ИН+ЛП) х 100%;

Уровень позитивной оценки = ИП /(ИП+ЛП) х 100%;

Уровень негативной оценки = ИН У (ИН+ЛН) х 100%;

где ИП - нстиннопозитивные находки, ИН - истикнонегативные находки, ЛП -ложнопозитивные находки и ЛН - ложнонегативные находки.

Методика магнитно-резонансной томографии

Обследование пациентов проводилось в лаборатории МРТ ЦКБ МО РАН, иа томографе фирмы "Bruker" R-23 (Германия).

Противопоказания к проведению МРТ при диагностике РП - общие для всего метода. К абсолютным противопоказаниям относится наличие у больного водителей ритма сердца, сосудистых металлических клипс, ферромагнитных имплантантов или инородных объектов. К относительным противопоказаниям мы относим клаустрофобию, так как в этом случае при необходимости можно использовать седативную терапию или применить неглубокий наркоз.

МРТ почек выполнялась по оригинальной методике, разработанной в лаборатории МРТ ЦКБ МО РАН, которая включает в себя исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с обязательным получением Ti- и Тг взвешенных изображений (ВИ) в импульсной последовательности (ИП) SE в двух проекциях. Мы выбирали по одному значению для Ti и Тг, которые по своим величинам занимают промежуточную позицию, а значит несу г в себе информацию как коротких, так и длинных TR и ТЕ. Таким образом при одноступенчатой томографии получаются многопараметрические изображения, несущие суммарно оптимальную для оценки состояния почек информацию. В ходе разработки алгоритма методики происходил подбор таких величин TR и ТЕ, которые отвечали поставленным задачам и носили универсальный характер. Стандартная методика имеет следующую последовательность получения изображений:

1) базовые изображения в аксиальной и фронтальной проекциях - Т2ВИ в ИП SE по протоколу урография - MYUR при TR 10000 мсек, ТЕ 21 мсек, с временем сканирования - 21 сек, матрицей - 256 единиц, с 2 усреднениями, полем захвата 32-34 см и толщиной среза - 200 мм. Используется поисковая ориентировочная программа;

2) фронтальные TiBH в ИП SE при TR/TE 400-500/19 мсек, с одним эхо, с 4 усреднениями, матрицей - 256 единиц, толщиной среза - 8-10 мм, при 9-11 срезах;

3) аксиальные TiBH в ИП SE при TR/TE 400-500/19 мсек, с одним эхо, с 4 усреднениями, матрицей - 256 единиц, толщиной среза - 6-8 мм, при 15-16 срезах;

4) аксиальные ТгВИ в ИП SE с множеством срезов при TR/TE 1600-2500/21 мсек, с одним эхо, с 4 усреднениями, матрицей - 256 единиц, толщиной среза - 6-8 мм, при 16 срезах;

5) фронтальные Т|ВИ на основе быстрого варианта в ИП GRE при TR/TE 121188/12, с 70-градусным углом отклонения, с одним эхо, с одним усреднением, матрицей -250 единиц, толщиной среза - 10-12 мм, при 5 срезах. К особенности этого протокола относится то, что он выполняется при задержанном дыхании на глубоком вдохе. Время прохождения его 21-23 сек.

В сложных дифференциально-диагностических случаях, когда полученной по стандартной методике исследования информации оказывается недостаточно, дополнительно выполняются следующие протоколы:

6) аксиальные ТгВИ в ИП SE с множеством эхо (MSME или RACE) при TR/TE 2000/21 мсек, с 2 усреднениями; толщина и число срезов ограничивается селективной зоной исследования;

7,8) аксиальные TiBH в ИП SE при TR/TE 600/21 мсек, с одним (7) и с множеством (8) эхо.

Суммарное время рутинного исследования одного пациента может составлять от 20 до 40 мин.

Клинические результаты и их обсуждение

В результате МРТ-обследования 59 больных на Ti- и ТгВИ было выявлено 60 новообразований почечной паренхимы. Слева поражение было у 33 пациентов, справа у - 25, и у 1 больного выявлена двухсторонняя локализация РП. Истинно позитивных случаев диагностики из них было 59, в том числе у одной больной по данным МРТ была затруднена дифференциальная диагностика между доброкачественным и злокачественным характером поражения. Кроме того, в одном случае у пациента с

калькулёзным пионефрозом и выраженным паранефритом при МРТ был ложнопозитивно диагностирован РП.

Минимальный размер диагностированной опухоли составил 2 см, при максимальной разрешающей способности томографа 0,2 см. Большое количество опухолей - 28, имели размер поражения более 5 см, что говорит о достаточно поздней диагностике РП.

Почечная карцинома проявляется на Ti- и ТгВИ измененным сигналом, неровностью контура почки и, в ряде случаев, увеличением органа в размерах. РП, подобно другим опухолям почечной паренхимы, на TJU1 формирует МРТ-сигналы неоднородной интенсивности: за счет геморрагических очагов с усиленным сигналом и некротических участков с гипоингенсивным. Особенно это характерно для опухолей большого размера. Однако, следует отметить, что интенсивность сигнала от участков внутриопухолевого кровоизлияния связана со степенью биотрансформации гемоглобина во времени. На ТгВИ РП даёт, как правило, сигнал повышенной интенсивности, близкий к корковому веществу. 31 опухоль более четко выявлялась на Ti-, а 23 - лучше на ТгВИ. Однако в 5 случаях (4 карциномы в I стадии и одна во И стадии поражения) опухоль была изоинтенсивной с почечной паренхимой на Тг и ТгВИ и выявлялась только по нарушению почечного контура.

Низкая протонная плотность фиброзной ткани и её длительное Ti даёт возможность выявить на томограмме псевдокапсулу почечно-клеточного рака в виде зоны гипоинтенсивного сигнала, видимой на Ti- и на ТгВИ.

МРТ позволяет чётко диагностировать местный рецидив РП, возникающий в ложе удалённой опухоли, либо в регионарных ЛУ, по характерно сильному сигналу как на Ti-, так и на ТгВИ.

При стадировании рака почки в качестве рабочей была использована клиническая классификация, предложенная Robson C.J. et al. в 1969 году. Для

определения той или иной стадии поражения мы считаем необходимым использовать следующие МРТ-критерии:

Стадия I - Опухоль ограничена почечной капсулой. Вследствие того, что фиброзная капсула почки при МРТ не выявляется, то на Т|ВИ опухоль должна быть либо подноси,ю впуфиночечпсш, либо нсзначшслыю выходящей за контур органа, но при этом её край должен быть четким, без инфильтрации паранефральной жировой клетчатки.

Стадия II - Опухоль прорастает через почечную капсулу в паранефральную жировую клетчатку, но отграничена околопочечной фасцией, возможна заинтересованность надпочечников. Нечёткая граница "опухоль-жир" лучше выявляется на TtBII. Вовлечение в процесс надпочечников диагностируется по высокоинтенсивному сигналу от надпочечниковой ткани на ТгВИ.

Стадия IHA - Опухоль проникает либо в почечную вену, либо в НПВ, или в оба эти сосуда. Опухолевый тромб в почечной вене диагностируется на основании видимого продолжения патологического опухолевого МРТ-сигнала непосредственно в почечную вену. Кроме того для поражения почечной вены характерно её расширение с отсутствием нормального сигнала от текущей крови. Для визуализации дистального конца опухолевого тромба и его расположения относительно печёночных вен и диафрагмы обязательным является выполнение дополнительного исследования в сагитальнок проекции.

Стадия ШВ - Наличие инвазии карциномы в регионарные ЛУ. Эта стадия поражения устанавливается при выявлении нодулярного или дольчатого образования в области ворот почки или в периваскулярной области, превышающего по размерам 1см. Пораженные ЛУ дают низкие или средние по интенсивности сигналы на TiBH и повышенной интенсивности на ТгВИ.

Стадия 111С - Опухоль инвазирует как венозные структуры, так и регионарные

ЛУ.

Стадия IVA - Опухоль прорастает непосредственно в соседние органы, проникая через околопочечную фасцию. При МРТ инвазия опухоли в соседние структуры выявляется по нарушению тканевой границы, отсутствию межорганной жировой прослойки и изменению нормальной интенсивности сигнала от тканей. В этой ситуации необходимо получить Ti- и ТгВИ во фронтальной и сагитальной проекциях. Вовлечение поперечнополосатой мускулатуры диагностируется в тех наблюдениях, когда на ТгВИ мышечная ткань имеет патологический гиперинтенсивный сигнал.

Стадия IVB - Наличие отдаленных метастазов. Печёночные метастазы выявляются как на TiBH в виде участков с интенсивностью сигнала слабее чем от нормальной паренхимы печени, так и на ТгВИ, где метастазы дают более интенсивный сигнал, чем нормальная паренхима. Метастазы в кости выявляются на TiBH как гипоинтенсивные сигналы, резко контрастирующие с нормальным гиперинтенснвным сигналом от костного мозга.

Проведенный сравнительный анализ точности установления стадии по данным МРТ и результатам патогистологического исследования приведен в таблице ЛЫ.

Таблица №1. Сравнение стадирования 48 случаев почечноклеточного рака по данным МРТ и результатам патогистологического исследования.

Патогистоло гическая (птетхирургаче скаи)стадия I п ША МРТ сталия ШВ ШС IVA IVB

I <п=12) 11 0 0 1 0 0 0

И(п=П) 1 8 0 0 0 2 0

ША <п=9) 0 1 7 0 1 0 0

IIIB (п=5) 0 0 0 4 0 1 0

ШС (п=3) 0 0 0 1 2 0 0

IVA (п=3) 0 .0 0 0 0 3 0

IVB (п=5) 0 0 0 0 0 1 4

Из этой таблицы видно, что МРТ позволила точно установить стадию поражения в 39 случаях из 48 (81%). Недооценка стадии опухоли произошла у 4

нацистов. У двух больных но была выявлена опухолевая инвазия и проксимальную часть почечной вены, у одного - не были выявлены метастазы в кости, так как эта патологическая зона была вне области, которая подвергалась обследованию, и ещё в одном случае при МРТ не была выявлена микроскопическая инвазия карциномы в фиброзную капсулу почки.

У 5 пациентов имела место гипердиагностика стадии заболевания. Из них у 2 были выявлены увеличенные от 1,0 до 2,0 см регионарные ЛУ. При гистологическом исследовании они были не карциноматозными. а гиперпластическими. При этом у одной больной, помимо регионарной лимфаденопатии, при МРТ опухоль имела неясные границы с гтаранефралыгой клетчаткой, в которой визуализировались нечёткие полоски со средней интенсивностью сигнала на Ti- и на ТгВИ, направленные от фиброзной капсулы к околопочечной фасции, что трактовалось как опухолевая инвазия жировой клетчатки, однако при микроскопическом исследовании эти образования оказались фиброзными тяжами. У одного больного МРТ выявила большую опухоль, примыкавшую к поясничным мышцам. На ТгВН краниальная часть квадратной поясничной мышцы давала негомогенный сигнал, подозрительный на опухолевую инвазию, но во время операции прорастание опухоли в мышцы не подтвердилось. У другого пациента с большой опухолью и выраженной регионарной лимфаденопатией не было четкой границы между опухолью и поджелудочной железой, хвост и тело которой были негомогенными и с более интенсивным сигналом, чем головка. Во время операции опухолевой инвазии в поджелудочную железу не было. Ещё у одного пациента на основании данным МРТ было предположено вовлечение печени в опухолевый процесс. На изображениях, полученных во фронтальной проекции, тканевая прослойка отсутствовала, на TjBii прилежащая к опухоли печёночная гкань была негомогенной и с более гиперинтенсивным сигналом по сравнению с нормальной тканью печени. Пнтраоперационно опухоль была опрапичена параиефралыюй фасцией.

Анализ полученных данных МРТ о прорастании РП в соседние органы и ткани представлен в таблице №2,

Таблица №2. Прорастание опухолей почки в соседние ткани, сосуды и ЛУ:

корреляция между данными МРТ и результатами латогистологического изучения.

Прораоаипс Ко.шчсс ibo оп\ холен Точность Чмкп'Ш Спенифич УПО УНО

оп\ xo.ni ('•) С.1ЫГОСП> НОС 11. о) С») <"..)

МП ин ЛП лн р.)

Парансфрал1,ная 34 12 1 1 96 97 92 97 92

клсгчатка

Поджелудочная 4 43 1 0 98 11)0 9» R0 100

железа

Печеш, 4 43 1 0 98 100 9S НО 100

Селезенка 3 45 0 0 !(Ю 100 100 100 100

Поясничные 2 45 I 0 98 100 98 67 100

М1.П1ЩЫ

Юппсчник п 1 4? 0 () КК) 1011 100 100 100

брюнпша

На;цгачсчш1к 4 44 0 0 100 100 100 100 100

НПВ 4 44 0 0 100 100 100 100 100

Проксимальная К ЗК о 2 96 ко КМ 100 95

часп. почечной

ВСШ.Г

Днсталъная 6 42 0 0 100 100 100 100 100

часп, почечной

вены

Рспюнарныс ЛУ 11 35* 2 0 96 100 95 85 100

где ИП - истиннопозитивные находки, ПН - истиннонегативные находки, ЛП -ложнопозитивные находки и ЛИ - ложнонегативные находки, УПО - уровень позитивной оценки, УНО - уровень негативной оценки.

* В связи с тем, что тотальная лимфаденэктомия выполнялась не всем пациентам, истиннонегативный результат выявления лимфаденопатии не имел гистологической корреляции.

Из таблицы №2 следует, что прорастание опухоли в почечную вену выявлено у 8 больных. Из них у 2 опухоль проникала только в проксимальную часть вспы, сосуд был расширен лишь в области опухолевого тромба, который выявлялся по характерной

интенсивности сигнала и по дольчатой конфигурации его дистального конца. У 6 других пациентов, тромб распространялся в дистальную часть почечной вены, расширенной на всем протяжении. Поражение НПВ выявлено у 4 пациентов, при этом у 2 больных тромб располагался ниже уровня печёночных вен, у одного пациента краниальный конец тромба был на уровне этих вен и также у одного - распространялся до диафрагмы.

У 13 больных по данным МРТ выявлена лимфаденопатия. Из них у 4 - ЛУ были размером от 10 до 15 мм, у 9 - были больше 15 мм. У 2 из этих 9 пациентов в последующем был установлен гиперпластический характер лимфаденопатии.

Выявленные при МРТ отдалённые метастазы подтверждены при патологоанатомическом исследовании у всех 4 пациентов: в печень - у двоих, в кости - у одного и сочетанное метастатическое поражение печени и тел III и IV поясничных позвонков - также у одного больного.

Необходимо отметить, что из 7 пациентов, у которых МРТ требовалась для внесения ясности в установление точного диагноза РП или его стадии после получения сомнительных результатов КТ, данные МРТ у 5 из них (71%) послужили основанием для выбора тактики лечения или вида хирургического доступа. Так у больного с неопределённым при КТ первоисточником опухоли, МРТ выявила РП, с вторичной инвазией надпочечника. Из 2 больных с неясной КТ-картиной инвазии в печень, МРТ у одного - отвергла это предположение, а у другого - подтвердила наличие опухолевого прорастания в печёночную ткань. У 3 пациентов, при сомнительных данных КТ об опухолевом прорастании в НПВ и почечную вену, МРТ четко визуализировала опухолевый тромб до его краниального конца. Тем не менее у одного из этих 3 больных, эта позитивная находка не повлияла на тактику лечения, так как от оперативного вмешательства воздержались из-за метастатического поражения печени. У одного больного с сомнительными результатами КТ в оценке венозного тромбоза, при МРТ не было получено данных за опухолевый тромб. При морфологическом

исследовании было выявлено прорастание почечноклеточного рака в проксимальную часть почечной вены. Однако, необходимо отметить, что даже своевременная дооперационная диагностика данной локализации тромба не влияет на выбор вида оперативного вмешательства.

Из всей обследованной группы больных 41 пациент с первичным РП был подвергнут оперативному лечению. Этим больным были выполнены следующие хирургические вмешательства: у 9 - простая нефрэктомия, у 18 - радикальная нефрэктомия, у 10 - радикальная нефрэктомия с регионарной лимфадеиэктомией, у 1 -радикальной нефрэктомия с краевой резекцией НПВ, у I - резекция почки с одной стороны с последующей нефрэктомией с коктрлатеральной, у 1 - радикальная нефрэктомия с венокавотомией и тромбэктомией. Простая нефрэктомия была выполнена в 7 случаях из люмботомического и в 2 - из лапаротомического доступа. Радикальная нефрэктомия была осуществлена у 10 больных через люмботомический, у 6 - через яапаротомический и у 2 - через торакоабдоминальный разрез. Радикальная нефрэктомия с удалением регионарных ЛУ выполнена в 6 случаях из люмботомического, в 3 - из лапаротомического и в 1 - из торакоабдоминального доступа. Радикальная нефрэктомия с краевой резекцией НПВ потребовала лапаротомического доступа. Радикальная нефрэктомия с венокавотомией и тромбэктомией была осуществлена из торакоабдоминального разреза с дополнительной стернотомией. У пациента с билатеральным характером поражения как резекция почки с одной стороны, так и последующая нефрэктомия с другой - были выполнены из люмботомических разрезов.

Следует отметить, что у пациента с ложноположительным МРТ-диагнозом РП, этот диагностический метод, несмотря на ошибочно установленный характер патологического процесса, тем не менее точно установил объём поражения. Больному была выполнена нефрэктомия с удалением паранефральной клетчатки и регионарной лимфадеиэктомией через тораколюмболапаротомический доступ. У прооперированной

пациентки с местным рецидивом РП МРТ безошибочно установила размер опухоли, отсутствие инвазии соседних органов и регионарной лимфаденопатии. Это позволило выполнить ей хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей из лапаротомического доступа.

В группе обследованных больных не было выявлено каких-нибудь побочных реакций и осложнений после проведенной МРТ, кроме двух пациентов, у которых в ходе исследования была впервые в жизни выявлена клаустрофобия. Для снятия негативных реакций им была выполнена инъекция транквилизаторов, после чего исследование было завершено.

Полученные данные показывают, что рутинное клиникоурологическое обследование больных с подозрением на РП, даже после проведения КТ и ангиографии почек, не всегда позволяет поставить правильный диагноз и определить стадию РП. Учитывая это, мы считаем, что целесообразно включать МРТ в комплекс диагностических методов у больных РП, особенно при возникновении сомнений в характере почечного образования. Большим преимуществом МРТ является её неинвазивность, что позволяет использовать этот метод амбулаторно и у тяжёлых соматически пациентов.

Результаты исследования говорят о высоких диагностических качествах метода в выявлении РП небольших размеров. Так в исследуемой группе у 9 из 59 пациентов была диагностирована опухоль почки размером менее 3 см. Минимальный размер выявленной опухоли составил около 2 см, что не уступает данным приводимым в литературе для УЗИ, артериографии и КТ. Однако необходимо отметить, что из 9 больных с размером опухоли менее 3 см, изоинтенсивное по характеру поражение было у 5. Это связано со слабой контрастностью нормальной и патологической почечной ткани как на Ti, так и на ТгВИ, полученными в ИП SE, что, в свою очередь, обусловлено близкими по значению величинами времен релаксации Ti и Ti необластической ткани и нормальной почечной паренхимы. Маленькие солидные

образования, ненарушающие контура почки, могут быть пропущены при МРТ. Но применение ИП SE с короткими показателями TR и ТЕ или ИП GRE с малым углом отклонения, (то есть в варианте ТгВИ), позволяет улучшить диагностическую достоверность метода и уменьшить число диагностических ошибок. Это позволяет рекомендовать МРТ в качестве альтернативного метода первичной диагностики почечной карциномы.

Хотя, в большинстве случаев, по характерным МРТ-симптомам можно предположить злокачественный или доброкачественный характер солидного образования почек, тем не менее этот метод не позволяет абсолютно точно дифференцировать тканевую специфичность почечных образований. Так в одном нашем наблюдении небольшая карцинома почки при МРТ имела очень интенсивный гомогенный сигнал, что характерно как для ангиомиолипомы, содержащей жировую ткань, так и для РП с внутриопухолевым кровоизлиянием. Необходимо отметить, что в данном случае окончательный предоперационный диагноз был поставлен лишь на основании данных пункционной биопсии.

Также у одного пациента при МРТ была допущена гипердиагностика РП. Случай калькулёзного пионефроза с паранефритом был расценен как почечная карцинома с инвазивным ростом. Изменённые и с наличием очагов деструкции ткани на томограммах обладали гиперинтенсивным гетерогенным сигналом как на Ti так и на ТгВИ. Увеличенные гиперпластические ЛУ были расценены как регионарные метастазы. Для деструктивных поражений почек характерным является негомогенный, как правило, гипоинтеисивный МРТ-сигнал, который тем не менее, не позволяет дифференцировать их от солидных новообразований с очагами внутриопухолевого некроза и кровоизлияния. Конкременты не визуализируются на МРТ-изображениях в связи с низкой подвижностью протонов кальция. Таким образом, и по нашим данным, МРТ не точна в дифференциальной диагностике опухолевых и деструктивно-воспалительных поражений почек. В данной клинической ситуации судить о характере

поражения возможно только на основании применения комплекса диагностических методов.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности МРТ более точно, по сравнению с КТ, выявлять первоисточник большой забрюшинной опухоли, что совпадает с данными приводимыми в литературе. Это помогает выбрать правильную тактику лечения и исключает необходимость в дополнительных методах исследования.

В случае выявления злокачественного поражения в задачи дооперационной диагностики входит точное определение его стадии. Это позволяет решить вопрос о возможности удаления РП хирургическим путём, определить объём оперативного вмешательства и выбрать наиболее адекватный доступ. Кроме того, 1 и II стадии поражения, в отличие от III и IV стадий, дают значительно более высокие показатели выживаемости. Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности МРТ при определении стадии РП.

Полученный в нашем исследовании 81% уровень точности стадирования РП при МРТ несколько уступает приводимому в литературе 85% показателю. Однако, необходимо отметить, что все авторы выполняли МРТ, как правило, после предварительной КТ, в то время как в нашем исследовании КТ была выполнена менее чем половине всех пациентов. Приводимые в литературе высокие 90-100% уровни точности КТ в дифференцировке I и III стадий РП не включают оценку микроинвазии почечной капсулы и субклассификацию III стадии поражения. Если в нашем исследовании также исключить эти критерии, то точность определения стадии РП возрастёт до 88%.

Достаточно высокая точность выявления поражения венозных структур при РП в нашем исследовании - 96%, несколько превышает 91% уровень точности метода приводимый другими исследователями. При сравнении полученных нами результатов исследования диагностических возможностей МРТ с наиболее репрезентативными данными по КТ и венокавографии приводимыми в литературе, необходимо отметить,

что в выявлении опухолевого тромба в почечной вене и НПВ точность КТ составляет 78% и 96% соответственно, венокавографки - 88% и 93%, а для МРТ эти показатели соответственно равны 96% и 100%. Нужно подчеркнуть, что МРТ позволяет выявлять инвазию почечноклеточного рака в почечную и НПВ без использования внутривенных контрастных веществ и может служить методом выбора для оценки вовлечения венозных структур, особенно у пациентов с непереносимостью йодистых контрастных препаратов или в группе с высокой степенью риска. Данный метод обладает 100% уровнями позитивной и негативной оценки опухолевого прорастания в дистальную часть почечной вены и в НПВ. Наличие опухолевого тромба в проксимальной части почечной вены не влияет на выбор операции. Неточность в его выявлении (как у 2 из 10 пациентов в нашем наблюдении) не отражается на результатах лечения и, как считает ряд авторов, не влияет на прогноз.

Оценивая недостаточную точность МРТ в выявлении пенетрации почечной капсулы при РП, нужно подчеркнуть, что этот недостаток свойственен и КТ. Однако недооценка этого показателя не отражается на выборе вида операции и хирургического доступа.

По нашим данным в выявлении метастатического поражения регионарных ЛУ точность МРТ составляет 96%, в то время как для КТ этот показатель составляет только 77-88%. В ряде исследований, посвящённых оценке диагностических возможностей КТ, используется в качестве критерия лимфаденопатии увеличение размеров ЛУ более чем до 1,5 см, что связано с ограниченной чувствительностью КТ. Мы приняли условно 1 см как верхнюю границу нормы потому, что при гистологическом исследовании в некоторых Л У размером от 1 до 1,5 см имелось метастатическое поражение. Достоверно высокая точность МРТ в выявлении лимфаденопатии может служить критерием для определения минимального размера выявляемого патологического ЛУ. Она позволяет чётко дифференцировать ЛУ от ножек диафрагмы и кровеносных сосудов. Однако, ни КТ и МРТ не могут выявить

наличия злокачественных клеток в нормальных по размерам ЛУ или абсолютно точно определить причину лимфаденопатии.

При статистическом анализе из таблицы №2 также следует, что при оценке такого показателя как инвазия карциномы почки в соседние органы уровни негативной оценки колебались от 92 до 100%, отражая высокую чувствительность метода. МРТ несомненно является при этом более информативным методом, чем КТ, имеющая 60% уровень точности этого параметра. Многопроекционные возможности МРТ позволяют хорошо визуализировать прорастание РП в соседние структуры на фронтальных и сагнтальных срезах. Однако этот метод имеет худшие уровни позитивной оценки инвазии соседних структур - 67%-100%, что, по нашему мнению, отражает возможности ограниченной специфичности МРТ. Встречающиеся при этом ложноположительные результаты обусловлены тем, что перифокальный отек и сдавление соседних органов симулируют опухолевую инвазию.

РП даёт высокую частоту костных метастазов. Хотя МРТ и обладает возможностями для выявления изменений в костном мозге, но это недостаточно специфично и при этом требуется значительное время для оценки состояния всего костного скелета. Поэтому радиоизотопное сканирование костей остается наиболее точным и экономичным методом диагностики подозреваемых костных метастазов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что МРТ - ценный неинвазивный метод исследования, позволяющий выявлять опухолевое поражение почки, более точно, по сравнению с другими существующими методами диагностики, определять стадию РП и его местный рецидив. Это позволяет ещё на догоспитальном этапе решать вопрос о тактике лечения больного и определять необходимый объём оперативного вмешательства. МРТ, повышающая точность дооперационной диагностики РП и избавляющая пациентов от необходимости инвазивного и связанного с большой лучевой нагрузкой обследования, должна шире применяться в комплексе методов диагностики РП.

Выводы

1. MPT является неинвазивным высокоинформативным методом диагностики РП, что позволяет применять его как при первичном обследовании больного, независимо от тяжести соматического состояния, наличия или отсутствия хронической почечной недостаточности и при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов, так и для уточнения неясных результатов, полученных при других методах обследования.

2. РП проявляется на Ti- и ТгВИ неоднородным патологическим сигналом, неровностью контура и увеличением органа в размерах. Поражения маленьких размеров на изображениях, полученных в ИП SE, могут быть изоинтенсивными с нормальной почечной паренхимой и в этом случае они выявляются только при коротких показателях TR и ТЕ или на изображениях, полученных в ИП GRE с малым углом отклонения.

3. Не существует каких-либо специфических МРТ-пршнаков (морфологических, по характеру МРТ-сигнала, величинам Ti или Тг), которые позволяли бы однозначно говорить о гистологической природе процесса. По данным МРТ невозможно провести абсолютно точную дифференциальную диагностику с доброкачественными опухолями и деструктивно-воспалительными поражениями почек. Достоверная информация об истинной природе заболевания может быть получена только на основании применения комплекса клинико- диагностических методов.

4. МРТ-симптомокомплекс почечноклеточного рака является объективной основой для более точного, по сравнению с другими существующими методами диагностики, дооперационного стадирования РП и выбора на основании этих данных адекватной тактики лечения, необходимого объёма хирургического вмешательства и вида оперативного доступа.

Практические рекомендации

1. Целесообразно включение МРТ в комплекс методов диагностики у больных с подозрением на РП. МРТ может также применяться для послеоперационного мониторинга с целью выявления местного рецидива РП.

2. В случае выявленного опухолевого поражения МРТ является методом выбора для точною определения стадии РП. Проведение этого исследования особенно показано для определения первоисточника большой забрюшинной опухоли, при выраженной опухолевой инвазии и при подозрении на венозный тромбоз.

3. Явные преимущества МРТ имеет в диагностике у больных PII в сочетании с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов или с хронической почечной недостаточностью.

4. При проведении томографии рекомендуется одноступенчатая методика исследования с использованием универсальных величин TR и ТЕ и обязательным получением Ti- и Т2ВИ в аксиальной и фронтальной проекциях, что позволяет при сохранении высокой точности значительно уменьшить суммарное время исследования. При наличии венозной инвазии РП для оптимальной визуализации краниального конца опухолевого тромба целесообразно получение томограмм, выполненных в сагитальной проекции.

Публикации по теме научной работы:

1. Использование ЯМР-томографии в диагностике опухолей почек. II Медицинская помощь, №5, 1994, с.31-35 (в соавторстве с Захматовым Ю.М., Писаревской A.A., Редкозубовым В.А.).

2. Выявление и стадирование опухолей почечной паренхимы с использованием магнитно-резонансной томографии. // XIV конгресс радиологов Украины "Укр-95", 21 -24мая 1995г., Тез. докл., Киев, 1995, - с.44 (в соавторстве с Т.А.Ахадовым).

3. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей почечной паренхимы. // Пленум Всероссийского общества урологов, 14 - 16 июня 1995г., Тез. докл., -Кемерово, 1995,-с.101-102 (в соавторстве с Т.А.Ахадовым)..

4. Выявление и стадирование опухолей почечной паренхимы с использованием магнитно-резонансной томографии. II Всероссийская конференция "Клиническое применение магнитно-резонансной томографии", 15-17 ноября 1995г., Тез. докл., М„ 1995, -с.61 (в соавторстве с Т.А.Ахадовым, В.О.Пановым).

5. Magnetic Resonance Imaging in the Detection and Staging of Renal Cell Carcinoma. I/ The 12th Asia Pasific Cancer Conference, oclober 17-20, 1995, Singapore, Thes. add., Singapore, 1995, - p. 44 (in co-authoring with T. Ahadov).

6. Применение MP томографии для выявления и стадирования рака почки. Н Урол. и нефрол., 1996, №2, - в печати (в соавторстве с Т.А.Ахадовым).