Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинические аспекты инцидентальных опухолей почек

На правах рукописи

Тян Петр Алексеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

ПОЧЕК

14.01.23 - Урология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва-2013

005542854

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Научный руководитель: Трапезникова Маргарита Федоровна

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты: Лоран Олег Борисович

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования» Минздрава России.

Винаров Андрей Зиновьевич

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры

урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава

России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится <£3 г. в^ часов на заседании диссертационного

Совета Д 208.049.01, созданного при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2 корп.15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2.

Автореферат разослан «£.< »НС'Зоу'Я 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

Актуальность темы

По данным многих ученых за последние двадцать лет, в развитых странах отмечен рост выявления инцидентального или «асимптомного» почечно-клеточного рака. Это происходит в связи с распространением и внедрением в клиническую практику диагностических методов исследования, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) (Б.П. Матвеев, 2011). Инцидентальные опухоли - это опухоли почек, которые диагностированы посредством скрининга или обнаружены случайно при обследовании больных по поводу неурологических заболеваний. Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль, пальпируемое образование на стороне поражения) обычно характеризует далеко зашедший случай заболевания и встречается от 10 % до 20 % случаев (Ю.Г. Аляев, 2005). Наибольшая заболеваемость этими опухолями приходится на возрастной промежуток 60-70 лет. Бесспорным фактом остается то, что в последние годы, большинство опухолей почек обнаруживаются случайно во время проведения диагностических исследований различных неспецифических симптоматических комплексов (Kytikov A. et al, 2006). Нельзя не отметить, что уровень выявляемое™ опухолей почек заметно изменился со временем в лучшую сторону (Pantuck A.J., 2000). По наблюдениям специалистов инцидентальные опухоли почек в 70-е годы выявлялись менее чем в 10% случаев, в настоящее время выявляемость данных опухолей составляют почти 60% от всех случаев обнаружения рака почки (Jayson М., 1998).

Уровень инцидентального почечно-клеточного рака был изучен во многих ретроспективных исследованиях, и колебался от 15 до 61 %. Многие авторы смогли зарегистрировать тенденцию к увеличению обнаружения, более низкую стадию и улучшение показателей выживаемости инцидентального почечно-клеточный рака (Bretheau, 1995; Rodriguez-Rubio, 1996; Jayson, 1998; Patard, J.J, 2002; Marcos f., 2002; A.A. Гусев, 2007; Mehmet Ozsoy, 2008). В другой части исследований не было выявлено существенных различий по

вышеуказанным показателям (Jayson М., 1998; Patard, J.J, 2002). И напротив, ряд авторов и данные ряда клинических случаев отмечают большие размеры и более высокую стадию заболевания, и более агрессивное течение заболевания. Поэтому, имеют ли инцидентальные опухоли меньшие размеры, более низкую стадию и меньшую степень злокачественности, чем опухоли с наличием клинических проявлений и, таким образом, более поддаются хирургическому лечению, и имеют лучшие показатели выживаемости, остается спорным вопросом.

Таким образом, очевидно, что инцидентальный почечно-клеточный рак является актуальной проблемой в урологии и требует совершенствования знаний о его симптоматике, диагностике и лечении.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и лечения инцидентального почечно-клеточного рака на основании изучения его клинических и морфологических особенностей в сравнительном анализе с симптомным почечно-клеточным раком.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости инцидентального почечно-клеточного рака;

2. Выявить зависимость между клиническим вариантом течения и стадией опухолевого процесса при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

3. Оценить объем проведенного оперативного вмешательства в зависимости от клинического течения заболевания при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

4. Выявить особенности гистологических вариантов при инцидентальном и симптомном почечно-клеточном раке;

5. Изучить распределение почечно-клеточного рака различного клинического течения в зависимости от степени ядерной атипии (Fuhrman);

6. Разработать алгоритм диспансерного обследования взрослого населения с целью раннего выявления инцидентального почечно-клеточного рака.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале проведен анализ клинических особенностей инцидентальных опухолей почек;

2. Дана клиническая характеристика инцидентального почечно-клеточного рака с использованием современных диагностических методов;

3. Разработан алгоритм диспансерного обследования взрослого населения.

Практическая значимость Разработанный алгоритм диспансерного обследования взрослого населения позволяет выявить инцидентальный почечно-клеточный рак на ранних стадиях заболевания (в пределах стадии Т1 по классификации TNM). Он включает проведение ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы не реже 1 раза в год. Определены критерии проведения диспансерного обследования пациентов, а именно, возраст (возрастная группа старше 50 лет), наличие сопутствующего заболевания (артериальная гипертензия) в возрастной группе от 18 до 50 лет.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инцидентальный почечно-клеточный рак в большем количестве наблюдений выявляется у пациентов на ранних стадиях заболевания (Т1-Т2 -79,7%) и при этом чаще выполняются органосохраняющие операции (28,9%) по сравнению с симптомным почечно-клеточным раком;

2. Светлоклеточный вариант является наиболее частым гистологическим вариантом почечно-клеточного рака; статистически значимых различий в распределении пациентов по степени ядерной атипии выявлено не было; среди инцидентальных раков светлоклеточного строения преобладают пациенты с опухолями стадии Т1 - 62,75%, высокой и умеренной степени дифференцировки (Grade 1-2 по Fuhrman) - 73,79%.

3. Алгоритм диспансерного обследования взрослого населения позволяет выявить инцидентальный почечно-клеточный рак на ранних стадиях заболевания.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на заседании Московского областного общества урологов (Москва, 2010г.); на XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012г.); на заседании Московского общества урологов в рамках «Конкурса молодых врачей урологов» (Москва, 2012г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 14 июня 2013г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 4 статьи - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад соискателя состоит в проведении обработки и анализа архивных данных 268 больных почечно-клеточным раком. Автор самостоятельно или в качестве ассистента выполнял хирургическое лечение больных - удаление почки и резекция почки. Автором проводилась систематизация и статистическая обработка полученных данных, подготовка научных публикаций по теме диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 32 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В основу работы положены материалы ретроспективного анализа клинических, лабораторных, лучевых и гистологических данных обследования больных раком почки. В исследование были включены больные, находившиеся на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Проведен анализ клинико-инструментального исследования 268 больных почечно-клеточным раком, в возрасте от 25 до 92 лет, проходивших обследование и лечение в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского с января 2005 по декабрь 2010 гг. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли больные с инцидентальными опухолями почек - 163(60,8%); во вторую - с опухолями имеющими клинические проявления (боль в поясничной области, гематурия, пальпируемая опухолевая масса) - 105(39,2%). Больные, имеющие метастатические проявления опухолевого процесса, также включены во вторую группу. Среди больных почечно-клеточным раком выявлено 120 мужчин (44,8%) и 148 женщин (55,2%). Средний возраст больных составил 58,1±11,3 лет. Наибольшее количество больных, включенных в исследование, находилось в возрастном диапазоне от 50 до 70 лет.

Нами проанализированы результаты клинико-лабораторного и лучевого методов обследования. Общеклинические лабораторные исследования включали: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок и белковые фракции, электролиты, уровень кальция, щелочная фосфатаза и т.д.), исследование свёртывающей системы крови. Определение уровня кальция и щелочной фосфатазы крови проводили с целью выявления на доклинической стадии костных метастазов и метастазов печени. При необходимости проводилось обследование сопутствующей патологии. Лучевые методы включали: УЗИ органов мочевой системы и органов брюшной полости, МСКТ и/или МРТ органов забрюшинного пространства, рентгенография или МСКТ органов

грудной клетки, экскреторная урография, динамическая нефросцинтиграфия, остеосцинтиграфия.

Морфологический анализ опухолевой ткани. Все удаленные опухолевые ткани после операций подвергались морфологическому исследованию. При морфологическом исследовании препаратов определялся гистологический тип опухоли, распространенность опухолевого процесса в прилежащую зону резекции почки при органосохраняющих операциях. При нефрэктомиях оценивалась распространенность опухоли в сосуды почки, наличие инвазии за пределы почечной капсулы и околопочечной клетчатки. Определение степени ядерной атипии выполняли по методу, разработанному S.A. Fuhrman, который предполагает 4 степени выраженности ядерной атипии.

С целью гистологической верификации диагноза почечно-клеточного рака проводилась пункционная биопсия мягкотканных объемных образований почек у нескольких больных. Однако, в связи с небольшим количеством данных исследований достоверных статистических результатов выявлено не было.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Statistica for Windows 7® и Microsoft Excel XP® в операционной среде Windows XP Professional®. Для сравнения частотных величин использовался х2 критерий Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии межгрупповых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р<0,05.

Результаты собственных исследований. Все больные, включенные в исследование (268(100%)), были разделены на две группы. В первую группу вошли больные с инцидентальными опухолями почек - 163(60,8%). Во вторую - с опухолями почек, имеющими клинические проявления (105(39,2%)).

Инцидентальный почечно-клеточный рак встречался у женщин в 95(58,3%) наблюдений, у мужчин - 68(41,7%). В группе больных с симптомным почечно-клеточным раком тендерных различий не выявлено: мужчин -

52(49,5%) наблюдений, женщин - 53(50,5%). Наибольшее количество больных, как при инцидентальном, так и при симптомном почечно-клеточном раке, включенных в исследование, находилось в возрасте от 50 до 70 лет.

При сравнительном анализе размеров опухолевого узла выявлено, что средний размер опухолевого узла в группе с инцидентальным почечно-клеточным раком (5,74±3,0 см) был меньше, чем при симптомном (6,4±3,6 см). При этом размер опухолевого узла при инцидентальном почечно-клеточном раке колебался от 2 до 20 см, а при симптомном 1,5-23 см (р<0,05).

При инцидентальном почечно-клеточном раке статистически достоверного различия распределения больных по стороне опухолевого поражения не обнаружено. И напротив, при симптомном почечно-клеточном раке отмечена большая частота встречаемости опухолевого узла в левой почке (55,2%), чем в правой - 44,8% (р<0,05).

При инцидентальном почечно-клеточном раке обнаружение опухолевого узла в нижнем полюсе отмечено в 38,04% наблюдений -наибольшая частота, в среднем сегменте - 33,74% наблюдений, в верхнем полюсе - 28,22% наблюдений. При симптомном в 32,38%, 27,62% и 40% наблюдений соответственно.

Всем больным, включенным в исследование, было выполнено оперативное лечение различного объема и оперативного доступа. В последующем проводилось морфологическое исследование операционного материала.

Распределение больных по оперативному доступу в группе с инцидентальным почечно-клеточным раком: люмботомия - 123(75,5%), лапаротомия - 25(15,3%), торакофренолюмболапаротомия - 15(9,2%). В группе с симптомным почечно-клеточным раком - 69(65,8%), 18(17,1%), 18(17,1%) соответственно. В группе с инцидентальным почечно-клеточным раком выполнено 116(71,1%) органоуносящих операций, 47(28,9%) органосохраняющих. В группе с симптомным почечно-клеточным раком -84(80%) и 21(20%) соответственно.

Распределение больных раком почки по стадии (классификация TNM) заболевания представлено в таблице 1. В первой группе I стадия имела место у 99(60,7%) больных, II стадия у 31(19%), III стадия у 29(17,8%), IV стадия у 4(2,5%). Во второй группе распределение больных было следующим: I стадия - 51(48,6%), II стадия - 18(17,1%), III стадия - 29(27,6%), IV стадия - 7(6,7%). По данным нашего исследования отдаленные метастазы в группе с инцидентальным почечно-клеточным раком выявлены у одного больного в плечевую кость, тогда как в группе с симптомным почечно-клеточным раком -в головной мозг (1), в плечевую кость (1). Два и более метастазов в регионарных лимфатических узлах выявлены: у трех больных в первой, у пяти во второй группе.

Таблица 1

Распределение больных почечно-клеточным раком по стадии (классификация TNM)

Стадия Инцидентальный почечно-клеточный рак абс.(%) Симптомный почечно-клеточный рак абс.(%)

I 99(60,7) * 51(48,6)

II 31(19) 18(17,1)

III 29(17,8) 29(27,6) *

IV 4(2,5) 7(6,7)

Всего 163(100) 105(100)

*р<0,05

При сравнительном анализе степени ядерной атипии (РиЬгшап) после проведенного оперативного лечения и морфологического исследования: у 40(24,5%)) больных первой группы установлен критерий РиЬгтап С1, у 77(47,2%) - а, у 41(25,1%) - 03, у 5(3,2%) - в4. Во второй группе 01-21(20%), С2 - 52(49,5%), вЗ - 29(27,6%), в4 - 3(2,9%).

Распределение больных по гистологическому варианту почечно-клеточного рака представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных почечно-клеточным раком по гистологическому варианту

Гистологический вариант Инцидентальный почечно-клеточный рак абс.(%) Симптомный почечно-клеточный рак абс.(%)

Светлоклеточный рак 144 (88,3) * 92 (87,6)

Хромофобный рак 11(6,7) 10(9,5) *

Папиллярный рак 8(5)* 3 (2,9)

Всего 163 (100) 105 (100)

*р<0,05

У большинства больных первой группы - 144 (88,3%) выявлен светлоклеточный рак почки, реже верифицированы хромофобный и папиллярный варианты - 11 (6,7%) и 8 (5%) соответственно. Во второй группе: светлоклеточный - 92 (87,6%), хромофобный - 10 (9,5%), папиллярный - 3 (2,9%).

В нашем исследовании, инцидентальный почечно-клеточный рак, диагностированный при обследовании по поводу неурологических заболеваний, выявлен в 63,03% наблюдений, среди которых большинство наблюдений инцидентального почечно-клеточного рака диагностировано при обследовании больных по поводу артериальной гипертензии (44,1% наблюдений). 22,7% опухолей выявлены случайно при скрининговом УЗИ или диспансеризации. При обследовании по поводу урологических заболеваний выявлено 14,27% новообразований. Среди урологических заболеваний в 50% наблюдений установлено сочетание мочекаменной болезни и инцидентального почечно-клеточного рака.

При сравнительном анализе гистологических вариантов преобладающим гистологическим вариантом почечно-клеточного рака как инцидентального, так и симптомного был светлоклеточный рак. Существенной разницы в частоте

гистологических вариантов при симптомном и инцидентальном почечно-клеточном раке не выявлено. С целью более детального изучения вопроса нами проведен сравнительный анализ каждого гистологического варианта в обеих группах.

Светлоклеточный рак. Микроскопически опухоль при светлоклеточном раке состоит из крупных клеток со светлой, или оптически пустой, реже эозинофильной цитоплазмой, обычно образующих солидно-альвеолярные, ацинарные, редко сосочковоподобные структуры. Ядра опухолевых клеток чаще компактные (01) или с мелкими неотчетливыми ядрышками (02), реже - пузырьковидные с крупными глыбкообразными ядрышками (03). Определяется тонкостенная разветвленная сосудистая сеть, с обилием примитивных капилляров. Встречаются широкопросветные сосудистые каналы, без видимой стенки, окаймленные опухолевыми клетками (рисунок 1-3).

Рис.1. Высокодифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак. (й1 по РиЬгтап). Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х400

• ; V I • * V . -г4 \ я '

- с > . .

< V У1- •

1 *

•г " г

■ » »»

- г/"" ^ ¿4* • ^

■ - *

-___• _ш_ ■ ■ 1 ■*

Рис. 2. Умереннодифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак (а по РиЬгшап). Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х400

Ж1

•Л,

ш.....Ф^Ш

■¡у* - %

'МШШЯ

V % #

РР *

* ■

Л

ш

«

ц

йЛ

шш

Рис. 3. Низкодифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак (в4 по РиЬппап). Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х400

новообразованиями: в 1 наблюдении - метастатическое поражение одного лимфоузла(Ш), в 1 наблюдении - поражение двух и более регионарных лимфоузлов(Ы2). В группе с симптомным почечно-клеточным раком метастазов в регионарные лимфоузлы выявлено не было. Отдаленные метастазы не обнаружены в обеих группах. Значимого различия по степени ядерной атипии не отмечено, однако в одном наблюдении инцидентального почечно-клеточного рака выявлена низкодифференцированная опухоль (04 по РиЬгшап).

Папиллярный рак. В нашем исследовании, доля папиллярного рака почки составила 10(3,73%) наблюдений, в том числе инцидентальный папиллярный рак - 7(4,29%) наблюдений, симптомный - 3(2,86%). Макроскопически опухоли представляли собой четко отграниченные узлы от желтого до красно-коричневого цвета, а на разрезе часто встречались кровоизлияния, очаги некроза и кистозной дегенерации. Мультицентрический (многоузловой) тип роста имел место в 1 наблюдении.

На микроскопическом уровне эпителиальные опухолевые клетки образуют папиллярные и тубуло-палиллярные структуры. (Рисунок 7-8).

Рис. 7. Высоко- и умереннодифференцированный папиллярный почечно-клеточный рак (в 1-2 по РиИгтап). Окраска гематоксилином-эозином. Ув. х400

1 раза в год. Годовой интервал следует рассматривать с позиций темпов роста почечно-клеточного рака. По данным исследований прирост опухолевого узла в год составляет 5-7 мм (СИа\у1а Б.М. е1 а1., 2006; КоиЪа Е. & а!., 2007), что позволяет при ежегодном обследовании выявить опухоль в пределах первой стадии.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм диспансерного обследования взрослого населения, представленный на рисунке 9.

Рис. 9. Алгоритм диспансерного обследования

ВЫВОДЫ

1. Доля индидентального почечно-клеточного рака составляет 60,8% от общего количества больных с опухолями почек (р<0,05);

2.Инцидентальный почечно-клеточный рак характеризуется выявлением на ранних стадиях заболевания (классификация TNM) - 130(79,7%) больных имеют стадии Т1 и Т2;

3.На долю инцидентального почечно-клеточного рака пришлось 47(28,9%) органосохраняющих операций, что почти в 1,5 раза больше, чем при симптомных опухолях - 21(20%) (р<0,05);

4.Наиболее частым гистологическим вариантом почечно-клеточного рака в обеих группах явился светлоклеточный вариант (в первой группе доля светлоклеточного почечно-клеточного рака составляет - 88,3%, во второй — 87,6%); среди инцидентальных раков светлоклеточного строения преобладают опухоли стадии Т1 - 62,75%, высокой и умеренной степени ядерной атипии (Grade 1-2 по Fuhrman) - 73,79%;

5.Распределение больных в обеих группах по степени ядерной атипии было примерно равным (доля опухолей с Grade 1-2 в первой группе - 71,7%, во второй - 69,5%; Grade 3 у больных первой группы отмечена в 25,1% наблюдений, во второй - 27,6%; Grade 4 - 3,2% и 2,9% наблюдений соответственно);

6. Разработан алгоритм диспансерного обследования взрослого населения, включающий:

- проведение ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы взрослому населению возрастной группы после 50 лет не реже 1 раза в год;

- проведение ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы взрослому населению возрастной группы от 18 до 50 лет не реже 1 раза в год при наличии артериальной гипертензии;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления инцидентального почечно-клеточного рака на ранних стадиях его развития у взрослого населения старше 50 лет необходимо проведение УЗИ органов мочевыделительной системы не реже одного раза в год.

2. При наличии артериальной гипертензии у пациентов в возрасте до 50 лет с целью раннего выявления инцидентального почечно-клеточного рака показано проведение УЗИ органов мочевыделительной системы не реже одного раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические аспекты стадирования рака почки / Трапезникова М.Ф., Вишнякова М.В., Дутов В.В., Сташук Г.А., Денисова Л.Б., Лерман A.B., Тян П.А. // Материалы Пленум Правления Российского общества урологов. -Н.Новгород 16-18 сентября 2009. - С.234-235.

2. Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности / Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Тян П.А., Казанцева И.А. // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. - Москва 18-21 сентября 2012. - С.279-280.

3. Диагностика и лечение осложненной ангиомиолипомы почки / Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Казанцева И.А., Банина В.Б., Бычкова Н.В. Уренков С.Б., Тян П.А. // Урология. - 2012. - №3. - С.42-44.

4. Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности / Базаев В.В., Дутов В.В., Тян П.А., Казанцева И.А. // Урология. -2013. -№2. -С.66-68.

5. Инцидентальный почечно-клеточный рак. Обзор литературы / Тян П.А., Дутов В.В. // Урология. - 2013. - №4. - С. 104-108.

6. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака / Трапезникова М.Ф., Казанцева И.А., Тян П.А., Дутов В.В. // Урология. - 2013. - №5. - С.6-10.

7. Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности / Трапезникова М.Ф., Дутов В.В, Базаев В.В., Тян П.А // Учебное пособие. - М.:МОНИКИ. - 2013. - 20с.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 353. Тираж 100 экз.