Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний

Федоренко, Анастасия Сергеевна

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федоренко, Анастасия Сергеевна Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний

005046603

На правах рукописи

ФЕДОРЕНКО Анастасия Сергеевна

МУЛЬТИФАКТОРНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НЕКОТОРЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ 9 АВГ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005046603

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Бурбелло Александра Тимофеевна кандидат медицинских наук доцент Гайковая Лариса Борисовна

Официальные оппоненты:

Родичкин Павел Васильевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, старший преподаватель кафедры психофизиологии;

Калинина Наталия Михайловна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ ВЦЭРМ имени A.M. Никифорова МЧС России, главный научный сотрудник отдела лабораторной диагностики

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится-jР9. %0^'Х 1 . в ^.АРчасов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.07 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6.)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 215.002.07

доктор медицинских наук профессор Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема хронических инфекционио-воспалительных заболеваний имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, частые обострения способствуют ухудшению качества жизни, вызывают временную утрату трудоспособности, что приводит к значительным выплатам по листам нетрудоспособности в масштабе государства (Чучалин А.Г и соавт., 2003).

По данным различных авторов, хронические инфекционно-воспалительные заболевания определяются в популяции в 60-70%, при этом количество обострений варьирует достаточно широко - от 2 до 12 раз в год в зависимости от природы этиологического фактора (стрепто- и стафилококковая инфекции; инфекции, вызванные энтеробактериями и др.) и от иммунологической реактивности. Так, в экономически развитых странах инфекции кожи и мягких тканей, в том числе пиодермии, составляют 1/3 всех инфекционных заболеваний (Новоселов B.C., Плиева JI.P., 2004), частота их выявления колеблется от 46,7% до 67% случаев бактериальных инфекций кожи (Калинина Н.М., 2003). Распространенность хронических инфекций мочевыводящих путей также высока. Хронический пиелонефрит встречается в 12,636,4% случаев (Моисеев C.B., 2003) в зависимости от возраста и пола. Хронические инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов встречаются в 5-23% случаев (Отвагин И.В., 2004), при этом самым распространенным заболеванием ЛОР органов считается риносинусит, с частотой до 15% среди взрослого населения (Синопальников А.И., 2007).

Имеющиеся стандарты оказания медицинской помощи не отражают всех потребностей диагностики и лечения пациентов именно с хроническими, часто рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями. Так, диагностика хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (ХИВЗ) различной локализации на амбулаторном этапе ограничивается данными клинического анализа крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ), температурной реакцией. Бактериологические исследования биологического материала (посевы крови, гнойного отделяемого, мочи) не всегда выполняются, а при выполнении не всегда позволяют выявить возбудителя. По данным Гельфанда Б.Р. (2006) бактериемия выявляется только в 45% случаев даже при самом скрупулезном заборе крови. Кроме того, первые результаты микробиологического исследования могут быть получены не ранее чем через 2-4 дня, что не позволяет назначить раннюю этиотропную антибактериальную терапию, в связи с этим возрастает необходимость в микробиологической экспресс -диагностике. Назначение эмпирической антибактериальной терапии при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях имеет меньшую эффективность, чем при острых процессах, так как хронизация заболевания способствует изменению микробного пейзажа (Страчунский Л.С. и соавторы, 2007). Кроме того, в патогенезе

хронических иифекционно-воспалительных заболеваний большую роль играет иммунная система. Врачи амбулаторного звена часто забывают о том, что хронические инфекционно-воспалительные заболевания, особенно плохо поддающиеся стандартной терапии, являются проявлением вторичного иммунодефицита. Сопутствующая патология (сахарный диабет), предшествующая антибактериальная терапия, применение глюкокортикостероидов могут способствовать развитию и поддержанию иммунной недостаточности.

Распространенность хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации в популяции, значительная частота рецидивирования свидетельствуют о дефектах диагностики (Пинегин Б.В., 2000), низкой эффективности лечения данных состояний (Чернушевич И.И, 1999) и требуют поиска новых диагностических и терапевтических подходов.

Одновременное использование клинических, иммунологических, микробиологических методов диагностики (в том числе экспресс микроскопии и посева лейкоконцентрата крови) хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации может способствовать более адекватному подбору лекарственных средств и увеличению процента «излеченности» таких пациентов.

Цель исследования

Выявить причины сохранения высокой частоты рецидивирования хронических инфекционно-воспалительных заболеваний и разработать мультифакторный подход к диагностике и лечению больных с некоторыми хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт, определить структуру назначения лекарственных средств, выявить частоту развития рецидивов, определить качество диагностики хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.

2. Определить значимость методов традиционной микробиологической диагностики, экспресс микроскопии и посева лейкоцитарного слоя крови для подбора антибактериальных средств при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях различной локализации.

3. Оценить изменения иммунологических показателей при ХИВЗ различной локализации, установить взаимосвязь между выявленными возбудителями, нарушением иммунного статуса и длительностью заболевания и определить их значимость для подбора фармакотерапии.

4. Определить роль психоэмоционального состояния в лечении пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации.

5. На основе клинических, микробиологических и иммунологических данных и показателей психоэмоционального статуса разработать мультифакторный подход к подбору лекарственных средств у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваний различной локализации.

6. Провести сравнительный клинико- и фармакоэкономический анализ схем диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.

Научная новизна

Установлены причины неэффективности лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации: недостаточное использование в амбулаторных условиях возможностей лабораторной диагностики (микробиологической и иммунологической) и нерациональное применение антибактериальных препаратов.

Впервые у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации была использована микроскопия лейкослоя крови, проведена сравнительная оценка чувствительности, специфичности, диагностической эффективности традиционных микробиологических методов и микроскопии лейкослоя крови и определено их значение для подбора антибактериальных лекарственных средств.

Установлена взаимозависимость между выявленными возбудителями, изменениями показателей иммунной системы и длительностью заболевания. Разработаны показания к проведению иммунологического обследования и назначению иммунотропных лекарственных препаратов у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации.

Выявлена зависимость изменений психоэмоционального статуса у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации от длительности заболевания, определена роль психотропной терапии в лечении данной патологии.

Разработан мультифакторный подход к диагностике и лечению пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации, проведена клинико-экономическая оценка эффективности лекарственной терапии и доказано, что мультифакторный подход к диагностике и подбору лекарственных средств экономически более выгоден по сравнению с традиционным подходом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысило эффективность диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.

Определены роль и место микробиологических (традиционные бактериологические методы, микроскопия и посев лейкослоя крови),

иммунологических методов (оценка показателей клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета), а также методов оценки психоэмоционального статуса для диагностики и подбора лекарственной терапии у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Разработан алгоритм, позволяющий сократить частоту рецидивирования заболевания и увеличить процент пациентов с длительным безрецидивным периодом.

Своевременное использование мультифакторного подхода к диагностике и подбору лекарственных средств у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями позволяет не только повысить эффективность диагностики и лечения, но и уменьшить необоснованные расходы на лабораторно-диагностические исследования, а также сократить значительные выплаты по листам нетрудоспособности в масштабах государства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточное использование в амбулаторных условиях возможностей лабораторной диагностики (микробиологической и иммунологической) и нерациональное применение антибактериальных препаратов (несоблюдение дозового и курсового режимов применения) у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации способствует сохранению высокой частоты рецидивирования.

2. Микроскопия и посев лейкослоя крови как метод микробиологической диагностики хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации является более чувствительным, специфичным, диагностически эффективным, чем традиционные микробиологические методы и может быть использован для подбора этиотропной антибактериальной терапии.

3. Установлена взаимозависимость между изменениями различных показателей иммунной системы, выделенными возбудителями или их ассоциациями и длительностью заболевания, которая требует персонализированного подбора иммунотропных лекарственных средств.

4. Применение мультифакторного подхода к подбору лекарственных средств у пациентов с ХИВЗ различной локализации с учетом клинических, микробиологических, иммунологических и психоэмоциональных данных уменьшает частоту рецидивов, способствует появлению пациентов с безрецидивным периодом более 1 года и требует меньше затрат для достижения 1 единицы эффективности (1% пациентов с длительным безрецидивным периодом) по сравнению с традиционным подходом.

Личный вклад автора Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационной работы.

Автором выполнен фармакоэпидемиологический анализ 500 амбулаторных карт.

Самостоятельно проведено клиническое обследование и наблюдение за 107 пациентами, оценены результаты микробиологического и иммунологического исследований, данные психоэмоционального тестирования, осуществлен подбор лекарственных средств. Из методов клинической лабораторной диагностики самостоятельно автором выполнена микроскопия лейкослоя крови в 30 % случаев и микроскопия фагоцитарной активности нейтрофилов. Автором проведен статистический анализ и оценка полученных данных, произведен расчет клинико- и фармакоэкономических показателей при сравнении альтернативных подходов к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ различной локализации.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлиник г. Санкт-Петербурга (СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 74» г. Кронштадта и в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 54» Калининского района г. Санкт-Петербурга). Результаты исследования включены в учебный процесс при подготовке студентов, интернов, слушателей ФПК на кафедре терапии и клинической фармакологии, кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на отчетных научно-практических конференциях СПбГМА им И.И. Мечникова (СПб, апрель 2010), на 2-м Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, сентябрь 2010) и на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» (Ярославль, май 2011; Санкт-Петербург, май 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в ВАК-рецензируемых журналах. Разработаны учебное пособие «Антибактериальные средства и проблемы резистентности» (2008, 2010 гг.); пособие для врачей «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2010 г.). Соавтор части 2 Новейшей энциклопедии современных лекарств «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2011 г.)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками. Библиографический список включает 345 источников, в том числе 242 отечественных и 103 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа была выполнена в 2 этапа. Первый этап - ретроспективный анализ диагностики, структуры назначения лекарственных средств, частоты рецидивирования и длительности периода нетрудоспособности у пациентов с ХИВЗ различной локализации. В анализ включено 500 амбулаторных карт пациентов поликлиник г. Санкт-Петербурга за 2009-2011 года.

В проспективное исследование было включено 107 пациентов, из них: 87 с ХИВЗ различной локализации, в окончательный анализ вошли 80 пациентов (выбыло 7 пациентов: 3 пациента отказались выполнять иммунологическое обследование, 4 - не выполняли режим применения лекарственных средств) и 20 пациентов контрольной группы (пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ), как неинфекционным заболеванием, сопровождающимся воспалением. Пациенты контрольной группы не имели хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. Критериями включения служило наличие ХИВЗ различной локализации в стадии обострения у пациентов от 18 до 60 лет (средний возраст составил 38,2±13,7 лет) и подписание информированного согласия. Критерия исключения: возраст (до 18 и более 60 лет), сопутствующая патология (туберкулез, ВИЧ-инфекция, выраженная почечная, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелая анемия), постоянный прием иммуносупрессивной терапии, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, женщины в период беременности и лактации. Во время консультации у всех амбулаторных пациентов оценивали основные симптомы и клинические проявления ХИВЗ различной локализации, длительность течения заболевания, предшествующую терапию, сопутствующую патологию, наличие вредных привычек. Клиническую картину оценивали в динамике: до лечения, на фоне лечения и после проведенной терапии. Длительность периода наблюдения составила от 1 до 3 лет в зависимости от времени включения пациента в исследование. В процессе исследования осуществляли активное наблюдение за пациентами - телефонный опрос в сроки возможного развития обострений. При обострении пациентам проводили обследование и подбор лекарственных средств.

При лечении пациентов использовали антибактериальные препараты различных групп: преимущественно пенициллины и цефалоспорины, а также фторхинолоны, линкозамиды, сульфаниламиды, нитроимидазолы и противогрибковые средства. Некоторым пациентам были назначены иммунотропные средства, препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, витамины (витамин А, Е, С, группа В), пре- и пробиотики, энтеросорбенты, анксиолитические препараты.

С целью подбора антибактериальной терапии всем амбулаторным пациентам с ХИВЗ различной локализации было выполнено стандартное микробиологическое исследование в зависимости от локализации процесса (посев отделяемого из ЛОР органов, нижних дыхательных путей, посев гнойного отделяемого из фурункулов, посев мочи, посев крови); микроскопическое исследование (метод экспресс-

диагностики бактериемии) и посев лейкоцитарного слоя периферической крови полученного при центрифугировании. Микроскопическое исследование и посев лейкослоя крови выполняли в соответствии с методическими рекомендациями «Микробиологические методы диагностики инфекции кровотока» (Санкт-Петербург, 2009 г.). Исследование мазков лейкоцитарного слоя и посевы лейкоцитарного слоя крови на питательные среды проводили параллельно. Из каждой пробы крови готовили не менее четырех препаратов и окрашивали по Граму, метиленовым синим флюорохромом «акридин-оранж» и диметилфтолатом. При просмотре препаратов учитывали количество обнаруженных форм микроорганизмов, их расположение морфологические характеристики, наличие капсул, внутриклеточное расположений микроорганизмов. Посев лейкослоя проводили на 5% кровяной агар и шоколадный агар. В дальнейшем, производили идентификацию выявленных микроорганизмов, устанавливали чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам.' При микроскопическом исследовании лейкослоя крови первичный ответ о наличии бактеремии и предварительном типировании микроорганизма (Грам «+» и Грам «-» принадлежности микроба и его морфологические характеристики) был получен через 1-2 часа после поступления материала в бактериологическую лабораторию, окончательный ответ на основании данных посева лейкослоя крови о виде микроорганизма, антибиотикограмме был получен на 3-5 сутки, тогда как при традиционном методе исследования ответ был получен только через 5-7 дней.

Диагностическую значимость и эффективность используемых микробиологических методов исследования (традиционных и микроскопии лейкослоя крови) исследования при ХИВЗ различной локализации оценивали с использованием четырехпольной таблицы (Кишкун А.А., 2007).

Оценка иммунного статуса включала в себя клинический анализ крови, исследование показателей врожденного и приобретенного звеньев иммунитета. Для оценки активности воспалительного процесса и иммунного реагирования, по содержанию клеток в лейкоцитарной формуле клинического анализа крови, проводили расчет лейкоцитарных индексов (Островский В.К. и соавторы, 2003; Олейник Г.А., 2010) - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и лимфогранулоцитарный индекс (ИЛГ). Для выявления специфических признаков воспаления инфекционного генеза ИСНЛ и ИЛГ были рассчитаны не только для пациентов с ХИВЗ, но и для пациентов с ОИМ (асептическое воспаление).

Состояние неспецифической резистентности у пациентов с ХИВЗ и группы пациентов с асептическим воспалением оценивали по изменению показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, миграционной способности лейкоцитов и переваривающей способности нейтрофилов.

Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли в фагоцитарном тесте с частицами латекса («1=1,2) (Потапова С.Г. и соавт., 1977). Оценивали фагоцитарное число (ФЧ) (количество клеток, поглотивших частицы латекса) и фагоцитарный индекс

(ФИ) (среднее число поглощенных частиц на одну клетку). Для изучения миграционной способности лейкоцитов, как основной характеристики первой фазы фагоцитоза, изучали спонтанную миграцию (СМ). Переваривающую способность нейтрофилов (систему кислородзависимого «респираторного» взрыва нейтрофилов) определяли в НСТ-тесте по Park в модификации М.Г. Шубича (1978). Изменения в клеточном иммунитете оценивали с помощью стандартных наборов моноклональных антител (CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD19 и маркер активации лимфоцитов - HLA-DR) на проточном цитофлуориметре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, USA). Функциональную активность лейкоцитов определяли по реакции торможения миграции лейкоцитов на основании индекса миграции. Оценку гуморального звена иммунитета проводили по сывороточным концентрациям иммуноглобулинов классов A (IgA), М (IgM) и G (IgG) и уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для оценки интерферонового статуса у некоторых пациентов определяли уровень общего сывороточного интерферона, а также продукцию интерферона a/ß и у лейкоцитами in vitro (10% крови в индукционной смеси).

Для оценки психологического статуса пациентов с ХИВЗ различной локализации использовали шкалу ситуационной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина; DS14 для определения негативной аффективности и социального подавления; опросник В.Зунга в адаптации Т.И. Балашовой для дифференциальной диагностики наличия депрессивного состояния; STAXI (опросник Ч. Спилбергера) для оценки агрессивности.

При клинико-экономическом анализе нами были использованы метод «затраты -эффективность» и показатель приращения эффективности затрат (инкрементный анализ). Были оценены экономические затраты при обследовании и лечении пациентов с ХИВЗ различной локализации по стандартной схеме и по разработанной нами схеме. Прямые затраты рассчитывали по общим затратам на диагностику и лечение пациентов с ХИВЗ в течение 1 года. Расчет непрямых затрат включал в себя затраты на период отсутствия пациента на рабочем месте по листам нетрудоспособности. Непрямые затраты были рассчитаны на основании среднестатистических данных по г. Санкт-Петербургу о минимальном размере оплаты труда и оплате по листам нетрудоспособности.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью персонального компьютера на основе базы данных пациентов (пациенты с ХИВЗ, группа контроля) с использованием программы GraphPad Prism 5,0® и Microsoft Excel 2007® и методов описательной статистики. Статистические данные представлены в виде М±5 - для параметрических данных, Me [25,75 процентили] - для непараметричеких. Для оценки межгрупповых отличий при сравнении двух и более групп использовали: критерий Стьюдента (t), критерии Вилкоксона-Манна-Уитни (U), точный критерий Фишера (F), анализ ANOVA, в том числе для непараметрических данных (Тест Крускала-Уоллеса). При корреляционном анализе применяли критерии

Спирмена и Пирсона. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ретроспективный анализ нами было включено 500 медицинских амбулаторных карт, из них у 229 (45,8%) человек было выявлено ХИВЗ различной локализации. У 117 (51%) пациентов были выявлены хронические инфекции кожи и мягких тканей (КиМТ), у 59 (26%) человек инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов (ВиН ДП, ЛОР органов) и у 53 (23%) мочеполовых путей (МПП). Частота обострений в среднем была от 3 до 10 раз в год, количество дней нетрудоспособности колебалось от 10 до 120 дней в году. На амбулаторном этапе диагностика ХИВЗ включала в себя оценку жалоб, результаты клинического анализа крови. Среди всех пациентов 35% пациентов жаловались на повышение температуры тела и 44% на наличие озноба/познабливаний. В клиническом анализе крови значимых изменений получено не было. Так, лейкоцитоз выявлен только у 8,4% пациентов, в 90% случаев уровень лейкоцитов оставался в пределах референсных значений. При этом выявлено, что изменения в клиническом анализе крови наиболее характерны для групп пациентов с жалобами на субфебрилитет и озноб. Более выраженные изменения имелись в количестве лимфоцитов, моноцитов, базофилов. По данным Воробьева A.A. и соавторов (2006), эти клетки участвуют в реакциях как специфического, так и неспецифического иммунитета, что позволяет предположить изменения в иммунном статусе. Однако иммунологические обследования не были выполнены. Микробиологическое исследование биологического материала было выполнено только у 12,3% пациентов, при этом патогенные микроорганизмы были обнаружены в 7,9% случаев. При анализе антибактериальной терапии (АБТ) пациентов с ХИВЗ различной локализации по данным амбулаторных карт выявлено, что в 30% случаев АБТ соответствовала стандартам и протоколам лечения, в 40% случаев выбор базового лекарственного препарата был рационален; однако дозовый и курсовой режим АБТ был адекватен только в 10% и 24% случаев соответственно. Эффективность фармакотерапии была оценена только в 15% случаев. Из антибактериальных препаратов (АБП) при ХИВЗ различной локализации наиболее часто назначались ципрофлоксацин и амоксициллин/клавуланат. Следует отметить, что ципрофлоксацин не является препаратом выбора для лечения пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей, ЛОР органов, инфекциями кожи и мягких тканей, т.к. не обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей (стрептококки, стафилококки). Несмотря на то, что части пациентов с ХИВЗ различной локализации была назначена адекватная антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат), дозовый и курсовой режим не соблюдались. Например, пациенту с хроническим гайморитом назначали амоксициллин/клавуланат по 0,625 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Назначенная доза является недостаточной для создания микробицидных

концентраций в очаге хронического воспаления (гайморовой пазухи) и в крови. При таком назначении АБП не наступает полной эрадикации возбудителя и, как следствие, будет под держиваться хроническое воспаление.

Таким образом, на амбулаторном этапе использованы не все возможности диагностики и лечения ХИВЗ различной локализации. На фоне высокого процента неадекватной антибактериальной терапии (по выбору препарата, по дозовому и курсовому режимам) и при отсутствии иммунологического исследования частота рецидивирования ХИВЗ различной локализации практически не изменялась.

Полученные при анализе амбулаторных медицинских карт данные подтвердили актуальность проблемы ХИВЗ различной локализации; значимость вопросов их диагностики и лечения и явились основанием для продолжения исследования.

При проспективном исследовании нами был использован мультифакторный подход к диагностике и подбору лекарственной терапии при ХИВЗ различной локализации. Всем пациентам с ХИВЗ различной локализации было проведено стандартное микробиологическое исследование, а также микроскопия и посев лейкоконцентрата периферической крови, выполнен клинический анализ крови, проведены иммунологическое исследование и оценка психоэмоционального состояния. При выполнении стандартных микробиологических методов у пациентов с ХИВЗ различной локализации положительные результаты были получены только в 25% случаев (у 20 пациентов). При микроскопии лейкослоя крови положительный результат был получен в 91% случаев, при этом при посеве лейкослоя крови рост микрофлоры был в 40% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Микробиологические данные, полученные у пациентов с некоторыми ХИВЗ_

Локализация ХИВЗ Микрооорганизмы Микроскопия / посев лейкослоя крови Традиционное микробиологическое исследование

абс. % абс. %

Инфекции ВиН ДП,ЛОР органов (п-47) Грам «+» 26/19 32,5 / 23,75 10 12,5

Грам «-» 1/0 1,3/0 1 1,3

Бактерии+ бактерии 10/0 12,5/0 0 0

Бактерии+ дрожжевые клетки 5/0 6,3/0 2 2,5

Инфекции кожи и мягких тканей (п=19) Грам «+» 13/7 16,3 / 8,75 4 5,0

Грам «-» 0/0 0/0 0 0

Бактерии+ бактерии 3/0 3,75/0 0 0

Бактерии+ дрожжевые клетки 1/0 1,3/0 0 0

Инфекции МПП (п=14) Грам «+» 3/3 3,75 / 3,75 2 2,5

Грам «-» 3/3 3,75/3,75 1 1,3

Бактерии+ бактерии 4/0 5,0/0 0 0

Бактерии+ дрожжевые клетки 4/0 5,0/0 0 0

Отрицательный результат 7/48 8,8 / 60 60 75

При микроскопии мазков лейкослоя крови в 57,5% случаев была обнаружена только одна морфологическая форма, в 33,8% случаев были обнаружены ассоциации различных бактериальных форм микроорганизмов, в том числе 12,5% бактериальных форм с дрожжевыми клетками. Выявление одной морфологической формы микроорганизмов, оказалось наиболее характерным для пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов, КиМТ, при посеве лейкослоя крови преимущественно был получен рост Грам «+» флоры. Тогда как для пациентов с хроническими инфекциями МПП преобладало выделение микробных ассоциаций, при этом роста анаэробных микроорганизмов (бактероидов), дрожжевых грибов рода Candida не получено.

Корреляционной связи между длительностью заболевания и выявлением ассоциации микроорганизмов с помощью микроскопии лейкослоя крови не выявлено (р>0,05).

Для определения значимости используемых микробиологических методов нами был использован метод четырехпольных таблиц (Кишкун A.A., 2007). Чувствительность микроскопии лейкослоя крови и традиционного микробиологического исследования составила 97% и 24%, специфичность 83% и 67%, доля истинных результатов (диагностическая эффективность) среди всех результатов составила 97,5% и 27,5% соответственно (различия в полученных данных высоко достоверны, р<0,0001).

С диагностической целью для определения характера и выраженности воспаления всем пациентам было выполнено исследование клинического анализа крови. Было установлено, что средние значения показателей гемограммы у всех пациентов с ХИВЗ различной локализации мало отличались от референсных значений. Лишь у 15 % пациентов были отклонения в сторону увеличения или уменьшения показателей. При сравнении средних значений гемограммы пациентов с ХИВЗ в зависимости от локализации процесса было установлено, что для пациентов с хроническими инфекциями кожи и мягких тканей характерным было более высокое содержание лейкоцитов (приближались к верхней границе референсных значений) за счет нейтрофилов или лимфоцитов; для пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов была характерна тенденция к увеличению количества моноцитов, а для пациентов с хроническими инфекциями мочеполовых путей наиболее типичным было снижение содержания лимфоцитов. Только показатель СОЭ был повышен у части пациентов во всех трех группах вне зависимости от локализации процесса.

Для оценки специфических признаков воспаления инфекционного генеза и степени иммунного реагирования (Островский В.К. и соавторы, 2003; Олейник Г.А., 2010) были рассчитаны лейкоцитарные индексы для пациентов с ХИВЗ и пациентов с ОИМ (асептическое воспаление). Результаты показали, что лимфогранулоцитарный индекс у пациентов с ХИВЗ был достоверно выше, чем у пациентов с ОИМ (6,17 [3,97;

8,65] и 2,04 [1,38; 2,68], р<0,0001); тогда как ИСНЛ у пациентов с ХИВЗ был ниже (1,52 [1,08; 2,29]; 4,89 [3,7; 7,26], р<0,0001), чем у пациентов с асептическим воспалением. Изменения лейкоцитарных индексов позволяют оценить активность воспалительного процесса и общую реактивность иммунной системы.

При определении зависимости изменений показателей клинического анализа крови от длительности заболевания, нами была выявлена корреляционная связь между изменением количества лейкоцитов (за счет абсолютного числа нейтрофилов; относительного числа моноцитов), СОЭ и длительностью заболевания. Оказалось, что у пациентов с ХИВЗ различной локализации, чем дольше протекало заболевание, тем выше содержание моноцитов (Pearson, г= 0,22, р=0,04) и СОЭ (Pearson, г = 0,3, р=0,03), ниже количество лейкоцитов (нет выраженного лейкоцитоза, Pearson, г = 0,21, р=0,04) и нейтрофилов (нет нейтрофилёза, Pearson, г = -0,22, р=0,04). Также обнаружено, что при увеличении продолжительности заболевания такой лейкоцитарный индекс как ИСНЛ уменьшается, что свидетельствует о тенденции к нарастанию лимфоцитоза и нейтропении и может являться показанием к выполнению иммунологического обследования. Из полученных данных следует, что при обострении у пациентов с ХИВЗ изменений в гемограмме практически не выявлялось, однако имелось значительное повышение ИЛГ, отражающего активность воспалительного процесса; и снижение индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, позволяющего оценить соотношение иммунокомпетентных клеток и неспецифическую резистентность организма. Таким образом, в случае неизмененного клинического анализа крови при изменении ИЛГ и ИСНЛ у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями необходимо оценивать количественные и качественные показатели иммунного статуса.

Для оценки степени иммунного реагирования в зависимости от характера воспаления (инфекционное или асептическое) нами был проведен сравнительный анализ изменений показателей иммунограммы у пациентов с ХИВЗ различной локализации и группы контроля (асептическое воспаление). Было установлено, что в обеих группах пациентов наблюдалось снижение абсолютного числа Т-активированных лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса). Вероятно, такие изменения показателей иммунограммы являются общими признаками воспалительного процесса и не зависят от его генеза (инфекционное или асептическое). В то же время для пациентов с ХИВЗ, в отличие от пациентов с асептическим воспалением, было характерно повышение значений НСТ-теста (микробицидной способности нейтрофилов) и снижение уровня спонтанной миграции лейкоцитов (различия между группами достоверны, р<0,05). Результаты показали, что в отличие от асептического воспаления, инфекционно-воспалительный процесс характеризуется специфическими изменениями в иммунограмме. С целью определения взаимосвязи нарушений иммунной системы и вида микроорганизма нами проведен сравнительный анализ изменений показателей

иммунограммы. Было установлено, что наиболее выраженные изменения в иммунограмме наблюдались у пациентов с выявленными ассоциациями «бактерии и дрожжевые клетки», при этом отмечена заинтересованность всех звеньев иммунитета. При выявлении Грам «-» флоры кроме общих изменений в иммунограмме, характерных для ХИВЗ, у пациентов обнаружено значительное повышение иммунорегуляторного индекса за счет максимального количества Т-хелперов и минимального количества Т-цитотоксических клеток. Индекс миграции (ИМ) был значительно повышен, что свидетельствует о снижении функциональной активности лейкоцитов. У пациентов, у которых обнаружена Грам «+» морфологическая форма микроорганизмов, выявлено максимальное значение НСТ теста, отражающего повышенную микробицидную способность нейтрофилов.

При анализе изменений показателей иммунограммы в зависимости от локализации ХИВЗ максимальные изменения выявлены у пациентов с хроническими инфекциями МПП. У этих пациентов были получены достоверно более низкие значения В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов и более высокие - натуральных киллеров, иммуноглобулинов класса М и фагоцитарного числа. Для них был характерен более широкий разброс показателей микробицидной способности нейтрофилов (НСТ-тест) от 3% до 55% в сравнении с пациентами с ХИВЗ других локализаций. Такие изменения, вероятно, обусловлены тем, что у большинства пациентов были выявлены микробные ассоциации, в том числе и с дрожжевыми клетками, тогда как у пациентов с ХИВЗ другой локализацией преобладал моновозбудитель. У пациентов с хроническими инфекциями КиМТ было выявлено максимальное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, и максимальная СМ. Такие изменения позволяют предположить, что клеточный иммунитет у данной группы пациентов затронут в меньшей степени. При оценке гуморального звена иммунитета у данной группы пациентов было выявлено, что количество В-лимфоцитов соответствовало нормальным значениям. Однако уровень иммуноглобулинов класса А был ниже (что косвенно свидетельствует о снижении местного иммунитета слизистых), а иммуноглобулина класса в выше (что подтверждает наличие хронического воспалительного процесса). При оценке неспецифического иммунитета обнаружено достоверно более низкое содержание натуральных киллеров по сравнению с группами пациентов с ХИВЗ другой локализацией процесса; показатели фагоцитоза были в пределах референсных значений. У пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов показатели клеточного и гуморального иммунитета были изменены в меньшей степени, в тоже время у пациентов данной группы были выявлены выраженные изменения показателей неспецифической резистентности (фагоцитарное число и фагоцитарный индекс были минимальны среди пациентов сравниваемых групп).

Дополнительно было установлено, что вне зависимости от локализации ХИВЗ у пациентов с увеличением длительности заболевания снижается количество

иммунокомпетентных клеток (Т и В-лимфоцитов (Spearman, г = - 0,24, р = 0,04), Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток), снижается функциональная активность лейкоцитов (рис. 1.) и увеличивается уровень ЦИК (Pearson, г = 0,23, р = 0,04).

Полученные результаты, свидетельствуют о значительных изменениях активности иммунной системы при ХИВЗ различной локализации и о необходимости проведения иммунокоррегирующей терапии.

р=0,004

0,38 200-1

•

150-

•

• g 100-

S •

• -1- 1 -1- 500-

Spearman, г = 0,38 р = 0,009

Длительность заболевания

0 1 2 3 4 5

Длительность заболевания

1.5-

X ?

г 110'

Q *

V S

О Ф

" у 0.54

^0.0

Spearman, г = - 0,4 р = 0,02

! ! !

1 2 3 4 5

Длительность заболевания

Spearman, г р=0,009

-0,34

-г-1-1-1-

12 3 4 Длительность заболевания

1.менее1года 2. от 1 до 5 лет 3. от 5 до 10 лет 4. более 10 лет

Рис. 1. Зависимость изменений некоторых показателей иммунограммы от длительности ХИВЗ.

По данным разных авторов (Парцерняк С.А., 2002; Ахмедова О.С., 2008) в ряде случаев эффективность лечения может зависеть от психоэмоционального состояния пациента и, иногда, требует соответствующего лечения. В своем исследовании состояние психоэмоционального статуса мы оценивали по различным шкалам. Результаты показали, что у 90% пациентов с ХИВЗ имелись изменения в психоэмоциональном статусе. При анализе данных опроса по шкале Спилбергера-Ханина у большинства пациентов было выявлено повышение уровня тревожности, как ситуативной, так и личностной. По результатам опросника DS14 у 50% пациентов обнаружено повышение уровня негативной аффективности (НА) и социального подавления (СП), на основании чего данные пациенты отнесены к так называемому типу личности D. Кроме того, у них выявлены максимальные показатели, отражающие

значения ситуативной и личностной тревожности. Депрессия для пациентов с ХИВЗ различной локализации не была характерна. При исследовании уровня агрессивности выявлено, что наиболее характерными изменениями для пациентов с ХИВЗ различной локализации является повышение уровня аутоагрессии, снижение уровня гетероагрессии и повышение контроля агрессии. Различий между группами средних значений большинства психологических тестов в зависимости от длительности заболевания и от локализации процесса выявлено не было. Однако получена умеренная отрицательная корреляционная связь между показателями негативной эффективности (Pearson, г = -0,36, р = 0,02), социального подавления (Pearson, г = - 0,33, р = 0,03) и ситуативной тревожности (Pearson, г = - 0,31, р = 0,04). Такие данные позволили сделать вывод о том, что наиболее высокие значения уровня тревожности характерны для пациентов с ХИВЗ с минимальной длительностью заболевания (от 1 до 5 лет).

При подборе лекарственных средств пациентам с ХИВЗ различной локализации нами был использован мультифакторный подход с учетом микробиологических данных, показателей общего анализа крови, данных иммунологических исследований и результатов оценки психоэмоционального статуса, также учитывали предшествующую антибактериальную терапию, фармакокинетику препарата, аллергические особенности пациента Антибактериальные препараты пациентам с ХИВЗ были назначены в 72,5% случаев. Антибактериальные средства подбирали на основании выявленного возбудителя или ассоциации возбудителей. Так как у пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, JIOP органов и КиМТ преобладала Грам «+»флора, а при инфекциях МПП ассоциации Грам «+» и Грам «-» флоры, то наиболее часто пациентам с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов и МПП назначали амоксициллин/клавуланат; пациентам с хроническими инфекциями КиМТ -цефалексин. При выявлении микробной ассоциации с дрожжевыми клетками к основной антибактериальной терапии добавляли противогрибковые средства, а при выделении анаэробных микроорганизмов (с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии) - антианаэробные препараты. Длительность проводимой АБТ определялась клиническим течением заболевания и данными повторной микроскопии и в среднем составляла 7-10 дней. Эрадикации возбудителя удалось получить в 89% случаев, повторный курс АБТ потребовался 9 пациентам (11%). Причинами неэффективности первичной антибактериальной терапии, как показали повторные микробиологические исследования, было наличие устойчивых штаммов микроорганизмов (пенициллиноустойчивых стрептококков, оксациллинрезистентных стафилококков), бактероидов при повторной микроскопии. В качестве альтернативных антибактериальных препаратов, учитывая новые микробиологические данные, пациентам были назначены фторхинолоны с антипневмококковой активностью (в 5 случаях), линкозамиды (в 3 случаях), и 1 пациенту ко-тримоксазол. После смены антибактериальных препаратов при контрольной микроскопии лейкослоя крови микроорганизмы не обнаружены. Для профилактики дизбактериоза 67,5% пациентов

был назначен пребиотик - хилак форте. По данным инструкции по медицинскому применению препарата хилак форте восстанавливает микрофлору кишечника и нормализует местный иммунитет слизистых оболочек.

При выявлении единичных микробных клеток при микроскопии лейкослоя крови у пациентов, особенно учитывая длительный период приема антибактериальных средств в анамнезе, назначение антибактериальных препаратов таким пациентам не рационально. В 28,8% случаев пациентам был назначен энтеросорбент (Энтеросгель).

42 пациентам (52,5%), у которых имелись количественные и качественные изменения в различных параметрах иммунограммы, подбирали иммуномодулирующие препараты. При выявлении изменений врожденного иммунитета (фагоцитарной и микробицидной активности нейтрофилов) препаратом выбора был глюкозаминилмурамилдипептид («Ликопид»). При выявлении изменений в клеточном и гуморальном звене иммунитета (снижение количества субпопуляций лимфоцитов, миграционной активности лейкоцитов) - назначали дезоксирибонуклеонат натрия («Деринат»). Большинство пациентов (92,5%) (в том числе пациенты с незначительными изменениями в иммунограмме) получали омега -3 ПНЖК, обладающие противовоспалительным и иммуномодулирующим действием (Гайковая Л.Б., 2011) - по 3 г в сутки; 80% пациентов - витамин С по 500-1000 мг в сутки; 30% пациентов - витамин А и витамин Е («Аевит» по 1 капсуле в сутки) и 12,5% пациентов получали витамины группы В (рибофлавин, пантотеновая кислота, В1 и В6). При отмене витаминов в лечебной дозе (особенно витамина С). 47,5% пациентам были назначены поливитамины (для предупреждения синдрома отмены). Длительность иммуномодулирующей терапии была от 10 до 30 дней. Повторное иммунологическое обследование проводилось через 1-1,5 месяца после окончания курса иммуномодулирующей терапии.

При оценке показателей иммунограммы до лечения и после лечения по сравнению с референсными значениями было установлено, что после проведенного курса лечения количество В-лимфоцитов возросло с 11,06±4,8% до 12,73±3,5% и значения ЦИК также увеличились с 54 [41,3; 81,4] ед. до 62,5 [50,0; 97,5] ед.. Уровень иммуноглобулинов класса А на фоне проведения иммуномодулирующей терапии достоверно (р=0,03) повысился с 2,11±1,05 г/л до 2,2±0,95 г/л (р=0,03). Содержание иммуноглобулинов класса М и в после проведенного лечения незначительно снизилось (р>0,05). При оценке изменений количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций на фоне проводимой терапии выявлено, что общее количество Т-лимфоцитов оставалось практически неизменным (до лечения 72,3±10,3% и 71,2±7,8% после лечения). Содержание Т-хелперов до лечения составляло 43,5±10,8% и после проведенного лечения восстанавливалось до 48,2±4,5%, (р<0,05). Количество ЫК-клеток снижалось с 18,9±7,7% до 13,03±6,2%, (при референсных значениях 8-18% соответственно). На фоне проводимой терапии было выявлено снижение уровня Т-активированных лимфоцитов (с 1,8[1,0; 3,5]% до 1,2 [0,9; 3,8]%). При оценке

функциональной активности лейкоцитов [РТМЛ (СМ и ИМ)] нами были получены достоверные отличия в уровне спонтанной миграции до и после лечения (р=0,01). Так, сниженная в исходном состоянии СМ (1,5 [1,3; 2,3] ед.) на фоне терапии восстанавливалась (2,0 [1,5; 3,2] ед.) до нормальных значений (2-4 ед.). Индекс миграции на фоне терапии снижался с 58,6±28,5% до 49,0±26,9%. О влиянии иммуномодулирущей терапии на врожденное звено иммунитета (неспецифическая резистентность) мы судили по изменению фагоцитарной активности нейтрофилов и микробицидной способности нейтрофилов. Было обнаружено, что фагоцитарное число, сниженное в исходном состоянии (50,4±18,8%) повышалось до 60,3±15,7%, что соответствует референсным значениям (60-90%). При этом фагоцитарный индекс (количество фагоцитированных частиц) с 2,9±1,3 в исходном состоянии на фоне терапии повышался до 3,3±2,1. Уровень НСТ-теста у пациентов с ХИВЗ различной локализации в исходном состоянии был повышен и после терапии снижался (18,1±13,8% и 12,4±7,9%). Поглотительная и микробицидная активность фагоцитирующих клеток на фоне проводимой иммуномодулирующей терапии имела тенденцию к нормализации показателей, что свидетельствует об уменьшении воспаления, а также косвенно об эрадикации возбудителя. Таким образом, проводимая иммуномодулирующая терапия способствовала нормализации показателей иммунограммы. Однако имелись некоторые различия в действии препаратов. Так, при применении дезоксирибонуклеоната натрия («Деринат») происходила нормализация количественных (В-лимфоциты) и качественных показателей (ЦИК, иммуноглобулины) гуморального иммунитета, а также нормализовалось соотношение между субпопуляциями Т-лимфоцитов, функциональная активность лейкоцитов. После применения глюкозаминилмурамилдипептида («Ликопид») восстанавливалась фагоцитарная и микробицидная активность нейтрофилов.

Пациентам с нарушениями психомоционального статуса при средней степени тревожности (15% пациентов) назначались фитопрепараты, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), в 11,3% случаев при более высоком уровне ситуативной тревожности был назначен анксиолитический препарат «гидроксизин (Атаракс)». Только 2 пациентам потребовалось назначение антидепрессивных препаратов (тразодон «Тритгико»). При очень высоких уровнях ситуативной тревожности пациентам была предложена специализированная психотерапевтическая помощь (консультация психотерапевта).

При оценке результатов лечения в нашем исследовании кроме клинико-лабораторных показателей мы учитывали частоту рецидивов у пациентов с ХИВЗ различной локализации (рис.2). Эрадикацию возбудителя, нормализацию иммунологических показателей мы считали суррогатными точками, сокращение количества рецидивов, удлинение ремиссии и отсутствие обострений за период наблюдения - конечными точками.

■ Инфекции ВИН ДП, ЛОР-органос ■ Инфекции кожи и

8-12 раз о год тканей В Инфекции МВП

Рис. 2. Частота обострений у пациентов с ХИВЗ на фоне проведенной терапии.

Нами установлено, что 15% пациентов с ХИВЗ различной локализации после проведенного лечения не имели обострений за период наблюдения. Количество пациентов, у которых частота обострений была от 8 до 12 раз в год, уменьшилось с 43,8% до 3,7%; а с частотой обострений от 4 до 8 раз в год - с 37,5% до 7,5%. Процент пациентов с частотой обострений от 1 до 4 несколько увеличился. Это обусловлено тем, что у некоторых пациентов частота обострений от 4 - 12 раз в год уменьшилась до 1 - 4 раз в год.

Таким образом, частота обострений у пациентов с ХИВЗ различной локализации с 4-12 раз в год уменьшилась до 0-4 раз. Длительность ремиссии в среднем с 1-1,5 месяцев увеличилась до 4-6 месяцев и более и 15% пациентов не имели обострений за период наблюдения.

Клинико-экономический анализ проводили для наиболее часто встречающихся ХИВЗ по локализации процесса (для пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов и для пациентов с хроническими инфекциями КиМТ). Анализ показал, что по прямым затратам (за счет применения дорогостоящих лабораторных методов), разработанный нами мультифакторный подход к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ оказался несколько дороже, чем традиционный подход, однако по непрямым затратам был менее затратен (рис. 3).

При определении соотношения «затраты-эффективность» для группы пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов соотношение «затраты/эффективность» составило 858,0 рублей при предлагаемом нами способе и 6350,0 рублей при традиционном подходе; при этом показатель приращения затрат составил 237,3 рублей. Для пациентов с хроническими инфекциями КиМТ соотношение «затраты/эффективность» составило 1321,3 рублей при мультифакторном

подходе и 5576,7 рублей при традиционном подходе и; коэффициент приращения затрат составил 662,6 рублей.

80-

о. 60-

(О

| 40'

20-

Пациенты с хроническими инфекциями ВиНДП, ЛОР органов *

80л

о. 60 к

в п X

| 40

20-

Пациенты с хронинескимии инфекциями кожи и мягких тканей

г;:.:-.;

1 2 подход к диагностике и терапии ХИВЗ

□ прямые затраты □ непрямые затраты

1 - мультифакторный подход к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ

2 - традиционный подход к диагностике и лечению

* различия между группами по прямым и непрямым затратам достоверны (р<0,0001)

Рис. 3. Прямые и непрямые затраты по диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ

различной локализации Клинико-экономический анализ позволил выявить положительную взаимосвязь стоимости медицинских вмешательств при применении медицинской технологии и результатов лечения. Таким образом, результаты клинико-экономического анализа показали, что применение мультифакторного подхода к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ различной локализации дает значимые экономические преимущества при одновременном повышении качества оказываемой медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

Адекватная антибактериальная терапия была назначена только в 40% случаев, микробиологическое исследование выполнялись в 12,3% случаев, что могло послужить причиной сохранения высокой частоты рецидивирования ХИВЗ.

2. При традиционном микробиологическом исследовании рост микрофлоры был получен в 25% случаев, при микроскопии лейкослоя крови микроорганизмы были выявлены в 91% случаев, рост микрофлоры при посеве лейкослоя крови получен в 40%. Метод микроскопии лейкослоя крови является высоко чувствительным, специфичным и диагностически эффективным (97,3%; 83% и 97,5% соответственно) и может быть использован при подборе этиотропной антибактериальной терапии у пациентов с ХИВЗ в амбулаторных условиях.

3. Установлена взаимосвязь между выявленными возбудителями, изменением показателей иммунной системы и длительностью заболевания:

a. для пациентов с выделенной Грам «+» флорой характерны максимальные значения НСТ теста; для пациентов с Грам «-» флорой - максимальное снижение функциональной активности лейкоцитов на фоне повышенного иммунорегуляторного индекса; у пациентов с ассоциацией «бактерии и дрожжевые клетки» обнаружены выраженные изменения во всех звеньях иммунитета».

b. чем больше продолжительность заболевания, тем меньше количество иммунокомпетеных клеток (Т-лимфоцитов и их субпопуляций и В-лимфоцитов) и ниже их функциональная активность.

Выявленная взаимозависимость требует персонализированного подхода к подбору иммунотропных лекарственных средств.

4. При исследовании психоэмоционального статуса у 90% пациентов с ХИВЗ различной локализации выявлен высокий уровень ситуативной и личностной тревожности, и установлено, что чем меньше продолжительность заболевания, тем выше уровень ситуативной тревожности. Коррекция психоэмоционального состояния позволяет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни.

5. На основе клинических, микробиологических и иммунологических данных и данных психоэмоционального статуса разработан мультифакторный подход к подбору лекарственной терапии пациентам с ХИВЗ различной локализации, который позволил достичь эрадикации возбудителя (в 89% случаев); нормализации показателей иммунитета, снижения в 3 раза частоты рецидивирования и увеличения процента пациентов с безрецидивным периодом более 1 года (15% пациентов)

6. Клинико- и фармакоэкономический анализ показал, что мультифакторный подход к диагностике и подбору лекарственных средств у пациентов с ХИВЗ различной локализации требует меньше затрат для достижения 1 единицы эффективности (1% пациентов с длительным безрецидивным периодом) в сравнении с традиционным подходом вне зависимости от локализации процесса; так для пациентов с хроническими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов в 7,5 раз, для пациентов с хроническими инфекциями кожи и мягких тканей в 4,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подборе антибактериальной терапии пациентам с ХИВЗ различной локализации для выявления микроорганизмов, в том числе микробных ассоциаций с дрожжевыми клетками и/или анаэробными микроорганизмами, рекомендуется выполнять микроскопию и посев лейкослоя крови.

2. При длительности заболевания более 5 лет или выявлении микробных ассоциаций с дрожжевыми клетками или обнаружении Грам «+» или Грам «-» микрофлоры на фоне сниженного индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов и повышенного лимфогранулоцитарного индекса пациентам с ХИВЗ различной локализации следует выполнять иммунологическое обследование*.

3. Назначение иммуномодуляторов целесообразно только при наличии сниженного количества иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности; выбор иммуномодулятора зависит от изменений показателей иммунограммы с обязательным контрольным исследованием иммунного статуса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Федоренко, A.C. Индивидуальный подход к диагностике и лечению хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации A.C. Федоренко, Л.Б. Гайковая, П.М. Лукьянова [и др.] // Биомедицина. - 2010. - №3. - С.155-157.

2. Федоренко, A.C. Клинические и микробиологические особенности инфекции кровотока/ Каргальцева Н.М., Бурбелло А.Т., Федоренко A.C. [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №2. - С. 145-148.

3. Федоренко, A.C. Оценка психоэмоционального статуса у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации / A.C. Федоренко, Н.М. Каргальцева // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №1 (38). - С. 386.

4. Федоренко, A.C. Подбор антибактериальной терапии по данным экспресс-микроскопии и посева лейкослоя крови/ A.C. Федоренко, П.М. Лукьянова, А.Т. Бурбелло [и др.]//Ремедиум.-2011.-№4.-С. 141-142.

5. Федоренко, A.C. Значимость иммунологических методов исследования в оценке многофакгорного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при ишемической болезни сердца / Л.Б. Гайковая, Г.А. Кухарчик, A.C. Федоренко [и др.] // Ремедиум. - 2011. - № 4. - С. 90-93.

Статьи в других изданиях:

1. Федоренко, A.C. Роль коррекции иммунного статуса в лечении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации / A.C. Федоренко, А.Т. Бурбелло // International Journal on Immunorehabilitation. - 2009. -Т. 11, № 1 - С. 48.

2. Федоренко, A.C. Сравнительная характеристика методов микробиологической диагностики бактериемий / A.B. Елисеев, A.C. Федоренко, П.М. Лукьянова // Актуальные проблемы медицины и биологии/ под ред. Акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2010 -С. 249.

едоренко A.C., Бурбелло А. Т., Гайковая Л.Б., Каргальцева Н. М. Способ определения целесообразности проведения имммюлогического ■гедоваиия у больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной юкаъаации. Заявка на патент №201212380] < 2012)

3. Федоренко, A.C. Иммунологические аспекты диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации / А.С.Федоренко, П.М. Лукьянова, А.Т. Бурбелло [и др.] // Вестник Волгоградского медицинского университета. Приложение сентябрь 2010 (Материалы II Всероссийского научно-практического семинара для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии») - Волгоград, 2010. - С. 132-133.

4. Федоренко, A.C. Клинико-экономическая оценка мультифакторного подхода к диагностике и лечению пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов / A.C. Федоренко, А.Т. Бурбелло // Фармакоэкономика. - 2012. - Т.5, №1. - С. 83.

5. Федоренко, A.C. Оценка качества антибактериальной терапии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации в амбулаторных условиях / A.C. Федоренко, А.Т. Бурбелло, Л.Б. Гайковая // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины - 2012: Сборник научных трудов сотрудников Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - СПБ.: Изд-во СЗГМУ им.И.И. Мечникова, 2012. - С. 27.

Тезисы и материалы конференций:

1. Федоренко, A.C. Подход к диагностике и лечению пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации / A.C. Федоренко, А.Т. Бурбелло., Л.Б. Гайковая [и др.] // Человек и лекарство: материалы 17 российского национального конгресса. - 2010. - С. 282.

2. Федоренко, A.C. Микроскопия лейкослоя крови в диагностике бактериемии у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации A.C. Федоренко, А.Т. Бурбелло, Н.М. Каргальцева // Человек и лекарство: материалы 18 российского национального конгресса. -2011.-С. 286-287.

3. Федоренко, A.C. Качество медицинской помощи пациентам с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации / A.C. Федоренко, А.Т. Бурбелло, Н.М. Каргальцева [и др.] // Человек и лекарство: материалы 19 российского национального конгресса. - 2012. - С. 225.

Учебно-методические пособия:

1. Антимикробные лекарственные средства и проблемы резистентности. - Учебное пособие, 1 издание/ под. ред. А.Т. Бурбелло - СПб, 2008. - 94 с.

2. Совместимость и несовместимость лекарственных средств. Проблемы взаимодействия. Пособие для врачей / под ред. А.Т. Бурбелло - СПб, 2009. - 90 с.

3. Антимикробные лекарственные средства и проблемы резистентности. - Учебное пособие, 2 издание/ под. ред. А.Т. Бурбелло- СПб, 2010.- 109 с.

Монографии, книги:

1. «Совместимость и несовместимость лекарственных средств». Часть 2. -Новейшая энциклопедия современных лекарств / А.Т. Бурбелло, A.B. Шабров. -М.: ОЛМА Медиа Групп, 2011 - С.990-1030.

Список сокращений

АБП - антибактериальные препараты

АБТ - антибактериальная терапия

ВиН ДП - верхние и нижние

ВИЧ - инфекция - инфекция, вызванная

вирусом иммунодефицита человека

ИЛГ - лимфогранулоцитарный индекс

ИМ - индекс миграции

ИСНЛ - индекс соотношения

нейтрофилов и лимфоцитов

КиМТ - кожа и мягкие ткани

МПП - мочеполовые пути

НА - негативная аффективность

ОИМ - острый инфаркт миокарда СОЭ - скорость оседания эритроцитов СМ - спонтанная миграция Омега-З-ПНЖК - омега - 3-полиненасыщенные жирные кислоты СП - социальное подавление ФИ - фагоцитарный индекс ХИВЗ - хроническое инфекционно-воспалительное заболевание ФЧ - фагоцитарное число ЦИК - циркулирующие иммунные

Подписано в печать 16.07.12 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.5 Тираж 100_Заказ 03/07_печать_

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Оглавление диссертации Федоренко, Анастасия Сергеевна :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Социально-экономические и патогенетические основы развития и течения хронических инфекционно-воспалительных процессов различной локализации.

1.1.1. Роль инфекционных агентов и иммунологических механизмов в развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.

1.1.2. Особенности выделяемой микробиоты у пациентов с некоторыми хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

1.1.3. Особенности состояния иммунной системы у пациентов с некоторыми хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

1.1.4. Состояние психоэмоционального статуса у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

1.2. Лабораторные методы обследования пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

1.2.1. Микробиологические методы.

1.2.2. Иммунологические методы.

1.3. Подходы к лекарственной терапии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.

1.3.1. Антибактериальная терапия.

1.3.2. Иммуномодулирующая терапия.

1.3.3. Сопутсвующая терапия.

1.4. Клинико-экономические аспекты некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.1.1. Ретроспективный этап исследования.

2.1.2. Проспективный этап исследования.

2.2. Краткая характеристика препаратов, режим дозирования, оценка эффективности.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Методы оценки клинической картины.

2.3.2. Микробиологические методы.

2.3.3. Иммунологические методы.

2.3.4. Методы оценки психоэмоциоанльного статуса.

2.3.5. Фармакоэпидемиологические и клинико-экономические методы анализа.

2.3.6. Методы статистической обработки материалов.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

-3.1. Анализ частоты выявляемости; качества диагностики и лечения пациентов хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у пациентов в амбулаторных условиях (ретроспективный этап).

3.2. Особенности диагностики и лечения пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (проспективное наблюдение).

3.2.1.Общая характеристика пациентов с хроническими инфекционновоспалительными заболеваниями.

3.2.2.Мониторинг микробиологических данных у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

3.2.3.Оценка иммунного статуса у пациентов с хроническими инфекционновоспалительными заболеваниями.

3.2.4.Изменения психоэмоционального статуса у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

3.2.5. Лечение пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации и оценка его эффективности.

3.2.6.Клинико-экономическая оценка комплексного обследования и лечения пациентов с некоторыми хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Федоренко, Анастасия Сергеевна, автореферат

Актуальность темы.

Проблема хронических инфекционно-воспалительных заболеваний носит не только медицинское, но и социально-экономическое значение, частые обострения способствуют ухудшению качества жизни, вызывают временную утрату трудоспособности, что приводит к значительным выплатам по листам нетрудоспособности в масштабе государства [219].

По данным различных авторов, хронические инфекционно-воспалительные заболевания определяются в популяции в 60-70%, при этом количество обострений варьирует достаточно широко - от 2 до 12 раз в год в зависимости от природы этиологического фактора (стрепто- и стафилококковая инфекции; инфекции, вызванные энтеробактериями и др.) и от функционирования иммунной системы. Так, в экономически развитых странах инфекции кожи и мягких тканей, в том числе пиодермии, составляют 1/3 всех инфекционных заболеваний [129], частота их выявления колеблется от 46,7% до 67% случаев бактериальных инфекций кожи [68]. Распространенность хронических инфекций мочевыводящих путей также высока. Хронический пиелонефрит встречается в 12,6-36,4% случаев [118] в зависимости от возраста и пола. По данным исследования ДАРМИС [77] рецидивирующий цистит встречается в 11,7% случаев в популяции, хронический пиелонефрит - 44,2% случаев. Хронические инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов встречаются в 5-23% случаев [137], при этом самым распространенным заболеванием ЛОР органов считается риносинусит, с частотой до 15% среди взрослого населения [186].

Хронизация инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации обусловлена неполной эрадикацией возбудителя и, соответственно, его циркуляцией без размножения в крови пациента (бактериемией) с многократным повторным инфицированием, при этом неадекватная антибактериальная терапия поддерживает персистенцию микроорганизма в крови, а снижение активности иммунной защиты организма приводит к развитию очередного обострения заболевания. Таким образом, заболевание приобретает характер рецидивирующего и в большинстве случаев не поддающегося стандартным схемам терапии [44; 227].

Имеющиеся стандарты оказания медицинской помощи не отражают всех потребностей диагностики и лечения пациентов именно с хроническими, часто рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями. Так, диагностика ХИВЗ различной локализации на амбулаторном этапе ограничивается данными клинического анализа крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ), температурной реакцией. Бактериологические исследования биологического материала (посев крови, гнойного отделяемого, мочи) не всегда выполняются, а при выполнении не всегда позволяют выявить возбудителя. По данным Гельфанда Б.Р. (2006) бактериемия выявляется только в 45% случаев даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови [178]. Кроме того, первые результаты микробиологического исследования могут быть получены не ранее 2-4 дней, что не позволяет назначить раннюю этиотропную антибактериальную терапию, в связи, с этим возрастает необходимость в микробиологической экспресс-диагностике. Назначение эмпирической антибактериальной терапии при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях имеет меньшую эффективность, чем при острых процессах, так как хронизация заболевания способствует изменению микробного пейзажа [156]. Кроме того, в патогенезе хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях большую роль играет иммунная система. Врачи амбулаторного звена часто забывают о том, что хронические инфекционно-воспалительные заболевания, особенно плохо поддающиеся стандартной терапии, являются проявлением вторичного иммунодефицита. Сопутствующая патология (сахарный диабет), предшествующая антибактериальная терапия, применение глюкокортикостероидов могут способствовать развитию и поддержанию иммунной недостаточности.

Распространенность хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации в популяции, значительная частота рецидивирования свидетельствует о дефектах диагностики [151], низкой эффективности терапии данных состояний [223] и требуют поиска новых диагностических и терапевтических подходов.

Одновременное использование клинических, иммунологических, микробиологических методов диагностики (в том числе и экспресс микроскопии и посева лейкоконцентрата крови) хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации может способствовать более адекватному подбору лекарственных средств и увеличению процента «излеченности» таких пациентов.

Цель исследования.

Задачи исследования:

Личный вклад автора.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационной работы. Автором проводился фармакоэпидемиологический анализ 500 амбулаторных карт. Самостоятельно проведено клиническое обследование и наблюдение за 107 пациентами, оценены результаты микробиологического и иммунологического исследований, данные психоэмоционального тестирования, осуществлен подбор лекарственных средств. Из методов клинической лабораторной диагностики самостоятельно автором выполнена микроскопия лейкослоя крови в 30 % случаев и микроскопия фагоцитарной активности нейтрофилов. Автором проведен статистический анализ и оценка полученных данных, произведен расчет клинико- и фармакоэкономических показателей при сравнении альтернативных подходов к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ различной локализации.

Научная новизна.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Определены роль и место микробиологических (традиционные бактериологические методы, микроскопия и посев лейкослоя крови), иммунологических методов (оценка показателей клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета), а также методов оценки психоэмоционального статуса для диагностики и подбора лекарственной терапии у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Апробация работы.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного внедрены в практическую деятельность поликлиник г. Санкт-Петербурга (СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 74» г. Кронштадта и в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 54» Калининского района г. Санкт-Петербурга). Результаты исследования включены в учебный процесс при подготовке студентов на кафедре терапии и клинической фармакологии, кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России. Разработаны учебное пособие «Антибактериальные средства и проблемы резистентности» (2008, 2010 гг.); пособие для врачей «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2010 г.). Соавтор части 2 Новейшей энциклопедии современных лекарств «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2011 г.). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в ВАК-рецензируемых журналах.

Основные положения, выносимые на защиту:

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний"

Выводы

1. По данным ретроспективного анализа амбулаторных карт хронические инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации выявлены у 45,8% пациентов, частота обострений от 3 до 10 раз в год. Адекватная антибактериальная терапия была назначена только в 40% случаев, микробиологическое исследование выполнялись в 12,3% случаев, что могло послужить причиной сохранения высокой частоты рецидивирования ХИВЗ.

3. Установлена взаимосвязь между выявленными возбудителями, изменением показателей иммунной системы и длительностью заболевания: a. для пациентов с выделенной Грам «+» флорой характерны максимальные значения НСТ теста; для пациентов с Грам «-» флорой - максимальное снижение функциональной активности лейкоцитов на фоне повышенного иммунорегуляторного индекса; у пациентов с ассоциацией «бактерии и дрожжевые клетки» обнаружены выраженные изменения во всех звеньях иммунитета». b. чем больше продолжительность заболевания, тем меньше количество иммунокомпетеных клеток (Т-лимфоцитов и их субпопуляций и В-лимфоцитов) и ниже их функциональная активность.

Практические рекомендации 1. При подборе антибактериальной терапии пациентам с ХИВЗ различной локализации для выявления микроорганизмов, в том числе микробных ассоциаций с дрожжевыми клетками и/или анаэробными микроорганизмами, рекомендуется выполнять микроскопию и посев лейкослоя крови.

2. Иммунологическое обследование пациентам с ХИВЗ различной локализации следует выполнять при: a. длительности заболевания более 5 лет b. выявлении микробных ассоциаций с дрожжевыми клетками c. выявлении Грам «+» или Грам «-» микрофлоры на фоне сниженного индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов и повышенного лимфогранулоцитарного индекса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Федоренко, Анастасия Сергеевна

1. Авдеев, С.Н. Роль макролидов в терапии хронических воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей / С.Н. Авдеев // Лечебное дело. -2011. №1. - С.90-98.

2. Аковбян, В.Л. Урогенитальная хламидийная инфекция: 25 лет спустя / В.Л. Аковбян // Гинекология. 2004. - № 6(2). - С. 52-57.

3. Алексеева, О.Г. Иммунология профессиональных хронических бронхолегочных заболеваний / О.Г. Алексеева. М. : Медицина, 1987. - 224 с.

4. Алехина, Г.П. Микробиология с основами вирусологии: методические указания к лабораторным занятиям / Г.П. Алёхина. Оренбург, 2003. - 73 с.

5. Алешина, P.M. Сорбенты в практике аллерголога / P.M. Алешина // Клин, иммунология. Аллергология. Инфектология. 2006. - № 4 (05). - С. 12-16.

6. Антибактериальная терапия синусита / Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, А.А. Тарасов и др. // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. 1999. - Т.1, №1. - С. 83-88.

7. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под. ред А.А. Воробьева, А.С. Быкова. М. : МИА, 2003. - 236 с.

8. Ахмедова, О.С. Психологический статус и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких : автореф. дис. .канд. мед. наук / О.С. Ахмедова. СПб., 2008. - 28 с.

9. Бажин, Е. Ф. О медико-психологической работе в онкологических учреждениях : методические рекомендации / Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов, Г. П. Цейтина. Л., 1987. - 21 с.

10. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога / С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов и др. // Consilium Medicum. 2004. - Том 6, №3. - С.180-185.

11. Белов, Б.С. Рациональная антимикробная терапия А-стрептококкового тонзиллита основа первичной профилактики ревматической лихорадки / Б.С. Белов // Совр. ревматология. - 2011. -№1. - С. 13-22.

12. Белоусова, Т.А Бактериальные инфекции кожи: проблема выбора оптимального антибиотика / Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина // РМЖ. -2005.-№16.-С. 1068-1089.

13. Белькова, Ю.А. Пиодермии в амбулаторной практике / Ю.А. Белькова // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия 2005. - Том 7, № 3. -С. 255-270.

14. Белькова, Ю.А. Фармакоэпидемиологические и микробиологические аспекты оптимизации лечения инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях : автореф. дис. .канд. мед. наук / Ю.А. Белькова. Смоленск, 2006. - 23 с.

15. Бельчусова, JI.H. Влияние ликопида на иммунные процессы и функциональное состояние почек у больных хроническим пиелонефритом / JI.H. Бельчусова, М.М. Газымов // Вестн. Чувашского государственного университета. 2007. - №2. - С.53-56.

16. Бурбелло, А.Т. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Фармакология. Клиническое применение / А.Т. Бурбелло. СПб. : СПбГМа им. И.И. Мечникова, 2005. - 304 с.

17. Буянова, С.Н. Гнойный сальпингит / С.Н. Буянова, H.A. Щукина // Медицина для всех. 1999 - Т.1, № 12. - С. 43-46.

18. Дунаевский, В.В. Транквилизаторы, анксиолитики: эффективность и безопасность терапии // В.В. Дунаевский, С.А.Никитин . Электронный ресурс. - Режим доступа : http://www.pharmindex.ru/practic/prissuel.html

19. Васькова, JI. Б. Методы и методики фармакоэкономических исследований: учеб. пособие / JI. Б. Васькова, Н. 3. Мусина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 112 с.

20. Ващенко, Е.В. Основные принципы диагностики и лечения хронической рецидивирующей пиодермии / Е.В. Ващенко, Латышева Т.В., Н.Х. Сетдикова / Рос. аллергология. 2008. - № 4. - С. 46^18, 50-52.

21. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / под ред. A.M. Вейна. М.: МИА, 2000. - 752 с.

22. Верткин, А.Л. Применение антидепрессантов в кардиологии / А.Л. Верткин, A.B. Тополянский, О.В. Любшина // Лечащий врач. 2001. - №7. - С. 34-39.

23. Веселов, A.B. Амоксициллин/клавуланат: особенности фармакокинетики и фармакодинамики при терапии респираторных инфекций / A.B. Веселов // Пульмонология и аллергология. 2008. - № 4. - С. 33-38.

24. Взаимосвязь состояния системного и местного адаптивного иммунитета с рецидивами при полипозном риносинусите / K.M. Магомедова, М.З. Саидов, Х.Ш. Давудов и др. // Рос. оториноларингология. 2009. - № 6. -С. 60-66.

25. Волков, A.B. Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите / A.B. Волков // РМЖ. Мать и дитя. 2010. - №2. - С. 90

26. Волкова, E.H. К проблеме иммунопатогенеза гнойничковых заболеваний кожи / E.H. Волкова, Ю.С. Бутов, С.Г. Морозов // Вестн. дерматологии и венерологии. 2004. - № 1. - С. 20-22.

27. Воробьев, А.А. Иммунология и аллергология / под. ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова. М.: Практическая медицина, 2006. - 228 с.

28. Воробьев, А.И. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей в гематологии. РАМН ГНЦ, 2001. - 17 с.

29. Воропаева, С. Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам / С.Д. Воропаева // Антибиотики и химиотерапия. 1999 - Т. 44, № 3. - С.42-45.

30. Воропаева, С.Д. Этиология, патогенез и антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / С.Д. Воропаева // Consilium Medicum. Инфекции и антимикробная терапия. -2008.-Ш-С.25-31.

31. Гайковая, Л.Б. Стратегия мультимаркерной оценки действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при различных патологических состояниях заболеваниями : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.Б. Гайковая. -СПб., 2011.-50 с.

32. Герасимов, Б.В. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология -практика приемлимых решений / под. ред. Б.В. Герасимова, А.Л. Хохлова, О.И. Карпова. М. : Медицина, 2005. - 352 с.

33. Голубь, Т.Н. Пиодермии (информационно методическое письмо для врачей дерматовенерологов и врачей общей практики) / Т.Н. Голубь. -Курган, 2010. 14 с.

34. Горностаева, Ю.А. Иммуномодулирующая терапия в клинической практике / Ю.А. Горностаева // Consilium Medicum. 2008. - Т. 10, №10. -С. 18-21.

35. Горностаева, Ю.А. Иммунотропная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний в бронхолегочной системе в амбулаторной практике / Горностаева Ю.А. // Справ, поликлин, врача. 2007. - № 12. - С. 7-11.

36. Горяйнов, A.A. Психосоматический подход в современной медицине к патологии человека / А.А Горяйнов // Врач-аспирант. 2005 - №1. - С. 5665.

37. Гриневич, Ю.А. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных / Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферов // Лаб. дело. -1981. -№8. С.493-496.

38. Денисова, М. Российский рынок иммуномодулирующих препаратов / М. Денисова // Ремедиум. 2005. - №9. - С. 47-52.

39. Деринат как иммунокорректор нарушений иммунного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом / C.B. Петров, А.И. Конопля, М.Г. Газазян и др. // Современные наукоемкие технологии. 2005. - №4. - С. 96.

40. Дефекты местного иммунитета при хронических инфекционных заболеваниях нижних отделов женского репродуктивного тракта и возможности их коррекции ликопидом / М.А. Аракелян, О.В. Галкина, И.М. Нестеров и др. // Рос. иммунология. 2007. - №1. - С. 56-61.

41. Дидковский, H.A. Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией / H.A. Дидковский, И.К. Малашенкова // РМЖ. 2002. - Т. 10, № 21.-С. 973-977.

42. Дидковский, H.A. Принципы иммунокорригирующей терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях респираторного тракта / H.A. Дидковский, И.К. Малашенкова // Врач. 2005. - №10. - С. 17-24.

43. Дмитриева, Н. Ванкомицин и линезолид при нозокомиальных инфекциях, вызванных метициллинрезистентными стафилококками / Дмитриева Н., Петухова И, Григорьевская 3. // Врач. 2012. - №2. - С. 1^4-.

44. Добрынина, Н.В. Экспресс-диагностика бактериемии и ее значение у больных внутрибольничной пневмонией / Н.В. Добрынина, А.Т. Бурбелло, Н.М. Каргальцева // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2009. - №2 (31).-С. 172-176.

45. Егорова, О.А. Рациональная антибактериальная терапия при инфекциях верхних дыхательных путей / О.А. Егорова, С.Н. Козлов // Фарматека. -2006. №9 (124) - С.50-55.

46. Ерофеева, С.Б. использование азитромицина (сумамеда) в терапевтической практике / С.Б. Ерофеева // Фарматека. 2009. - №19. -С.20-24.

47. Есенжулова А.Б. Клинико-экономический анализ влияния иммуномодуляторов в сочетании с базисной терапией на «полную стоимость болезни» у больных среднетяжелой бронхиальной астмой //Фармацевтический бюллетень. 2008. - № 5-6. - С. 35-37.

48. Жаркова, Л.П. Клинико-фармакологическое обоснование применения спирамицина в практике акушера-гинеколога / Л.П. Жаркова, С.Н. Козлов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010. - Т.9, №5. -С.78-82.

49. Зайцев, А.А. Макролиды в современных алгоритмах антибактериальной терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / А.А. Зайцев // Фарматека. 2010. - №4. - С.42^17.

50. Зайчик, А.Ш. Основы общей патологии. Часть 1. Основы общей патофизиологии (учебное пособие для студентов медВУЗов) // А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. СПб : ЭЛБИ, 1999. - 624 с.

51. Здродовский, П.Ф. Проблемы инфекции, иммунитета и аллергии / П.Ф. Здродовский. М : Медицина, 1969. - 344 с.

52. Земсков, A.M. Клиническая иммунология / A.M. Земсков, В.М. Земсков, A.B. Караулов. М : МИА, 1999. - 603 с.

53. Земскова, В.А. Многокомпонентная иммунотерапия воспалительных заболеваний репродуктивных органов у женщин / В.А. Земскова, A.B. Корякин, Л.Д. Дорохина // Вестн. новых мед. технологий. 2010. - T.XVII, №2.-С. 197-201.

54. Змушко, Е.И. Клиническая иммунология. Руководство для врачей / Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров, Ю.А. Митин. СПб.: ПИТЕР, 2001. - 574 с.

55. Игнатов, П.Е. Иммунитет и инфекция / П.Е. Игнатов. М. : Время, 2002. -352 с.

56. Изменение иммунного ответа при рецидивирующем кандидозе пищевода / Е.В. Фролова, Ю.Э. Мелехина, А.Е. Учеваткина и др. // Проблемы мед. микологии. XI Кашкинские чтения. Тезисы докладов 2008. - Т. 10, №2. -С. 87-88.

57. Изучение иммунитета у больных, страдающих полипозным риносинуситом / Е.В. Безрукова, Л.Б. Гайковая, В.В. Митрофанов и др. // Мед. иммунология, Дни иммунологии в СПБ. 2002. - С. 140.

58. Изучение поглотительной способности нейтрофилов крови с использованием инертных частиц латекса / С.Г. Потапова, B.C. Хрустиков, Н.В. Демидова и др. // Пробл. гематологии и переливания крови. 1977. -№9. С. 58-59.

59. Ильина, Н.И. Воспаление и иммунитет в общеклинической практике. Н.И. Ильина, Г.О. Гудима // Цитокины и воспаление. 2005. - Т.4, № 3. - С. 4244.

60. Иммунный ответ при вирусных инфекциях: Руководство для врачей / Ю.В. Аспель, В.А. Исаков, A.JI. Коваленко, и др. / под ред., М.Г. Романцова, Ф.И. Ершова. СПб., 1998. -61 с.

61. Иммунологические аспекты инфекционных заболеваний: Пер. с англ. / По ред. Дж. Дика. М : Медицина, 1982. - 576 с.

62. Иммуномодулирующая терапия больных первичной и рецидивирующей рожей / Е.А. Белова, H.H. Дворникова, Н.Г. Лищук и др. // Вестник новых медицинских технологий. 2007. - T.XIV, №3. - С. 127-128.

63. Ингибиторозащищенные бета-лактамы: место в современных схемах антибактериальной терапии / Э.А. Ортенберг, М.А. Ушакова, И.М. Вешкурцева и др. // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия -2005. Том 7, №4. - С.393-402.

64. Калинина, Н.М. Нарушения иммунитета при рецидивирующем фурункулезе / Н. М. Калинина // Цитокины и воспаление. 2003. - Т. 2, №1. С. 41-44.

65. Каманин, Е.И. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов / Е.И. Каманин, О.У.Стецюк // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М., 2002. - С . 432.

66. Каргальцева, Н.М. Микроскопическое исследование крови в диагностике инфекционных процессов / Н.М. Каргальцева. СПб, 2002. - 22 с.

67. Карсонова, М.И. Изучение некоторых особенностей иммунного статуса при хроническом фурункулезе / М.И. Карсонова, Я.И. Тельнюк, Н.Х. Сетдикова // Иммунопатол. иммунол. аллергол. 2002. - №3. - С. 67-71.

68. Кишкун, A.A. Руководство по лабораторным методам исследования / A.A. Кишкун. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 789 с.

69. Клинико-иммунологическое обоснование применения иммунокорригирующей терапии при внебольничных пневмониях / Н.М. Кондрашова, Д.В. Заваруева, Н.Г. Плехова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2005. - №4 (42). - С.48-50.

70. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, A.C. Юрьев, М.В. Сура. М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004. - 404 с.

71. Козлов, P.C. Современные аспекты терапии инфекций мочевых путей в России / P.C. Козлов // Вестн. семейной медицины. 2012. - №2. - С.3-5.

72. Козлов P.C. Ципрофлоксацин в современной практике / P.C. Козлов, A.B. Голуб // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. 2010. - Том 12, №2.-С. 154-162.

73. Козлов, С.Н Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии внебольничных инфекций в амбулаторных условиях : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Н. Козлов Смоленск, 2004. -39 с.

74. Колесникова, Н.В. Иммунотропные эффекты дерината в комплексной терапии детей с обострением хронического пиелонефрита / Н.В. Колесникова, Н.Г. Соболева, B.JI. Ктянц // Кубанский научный медицинский вестник. 2009. - № 5. - С.36-39.

75. Колосова, К.Ю. Применение амоксициллина/клавуланановой кислоты при инфекции верхних дыхательных путей / К.Ю. Колосова // Фарматека. Пульмонология/ЛОР/ОРВИ. 2012. - №5 (238). - С.39-44.

76. Коркина, М.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний / М.В. Коркина, В.В.Марилов // Журн. неврологии и психиатрии. 1998. - Т. 98, № 11. - С. 30-32.

77. Корнейчук, Л.И. Реабилитация больных хроническим тонзиллитом под контролем показателей иммунитета / Л.И. Корнейчук, Н.П. Черных, A.B. Воронцова // Pacific Medical Journal. 2003. - № 3. - С . 47^18.

78. Корнишева, В.Г. Роль микотического поражения в патогенезе рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечностей / В.Г Корнишева, Е.Ю. Пак // Проблемы мед. микологии. XI Кашкинские чтения. Тезисы докладов 2008. - Т. 10, №2. - С. 53-54.

79. Короткий, Н.Г. Иммунокоррекция активности лейкинферона у больных пиодермией / Н.Г. Короткий, И.С. Емузова // Вопр. дерматовенерологии и косметологии. 1998. - № 1. - С. 101.

80. Коррекция иммунореактивности рекомбинантным интерлейкином -2. Пособие для врачей / В.К. Козлов, М.Н. Смирнов, В.Н. Егорова и др.. -СПб. : изд. СпбГУ, 2001. 24 с.

81. Косарев, В.В. Введение в фармакоэкономику. Основы доказательной фармакотерапии: Учебно-методическое пособие / В.В. Косарев, B.C. Лотков, С.А. Бабанов. Самара: ООО «Содружество Плюс», 2004. - 84 с.

82. Кречиков, В.А. Левофлоксацин: показания расширяются / В.А. Кречиков // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. 2004. - Т.6, № 3. -С. 282-285.

83. Крыжановский, Г. Н. Генераторы, патологические детерминанты и патологические системы в патогенезе нервно-психических расстройств / Г.Н. Крыжановский // Соц. и клин, психиатрия. 2001. - № 1. - С. 38-42.

84. Крыжановский, Г.Н. Дизрегуляционная патология / Г.Н. Крыжановский // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2002. - №3. -С. 2-19.

85. Кулешова, М.В. Значение психологических исследований в медицине труда (обзор литературы) / М.В. Кулешова, В.А. Панков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. - №6 (38). - С. 56-61.

86. Куценко, М.А. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей и место азитромицина в их лечении / М.А. Куценко, А.Г. Чучалин // РМЖ . -2012.-№6. -С. 272-278.

87. Латышева, Т.В. Вторичные иммунодефициты. Возможности использования отечественного иммуномодулятора Галавит / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова, К.С. Манько // Цитокины и воспаление. 2005. - №3. - С. 95-99.

88. Латышева, Т.В. Эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова // Лечащий врач. 2000. - №3. - С. 19-21.

89. Лебедев, К.А. Иммунный статус человека. Сообщение I. Необходимость системного подхода / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, B.C. Авдеева // Физиология человека. 1989. - Т.15, №1. - С. 131-142.

90. Лебедев, В.В. Супероксидная теория патогенеза и терапии иммунных расстройств / В.В. Лебедев // Вестн. РАМН. 2004. - № 2. - С. 34-40.

91. Лебедев, К.А Иммунология в клинической практике / К.А. Лебедев // Т.1. электронной медицинской библиотеки. 1996. - 388 с.

92. Лебедев, К.А. Нормативы параметров иммунной системы при инфекционных воспалительных заболеваниях отличаются от иммунологических показателей здорового человека // К.А. Лебедев, И.Д. Понякина // Мед. иммунология. 2002. - Т.4, №3. - С. 483^89.

93. Лечение неосложненных инфекций нижних мочевых путей, вызванных условно-патогенной микрофлорой, у женщин / Е.А. Султанова, В.А. Григорян, А.В. Амосов и др. // РМЖ. 2005. - №27. - С. 1846-1849

94. Лисовская, Т.В. Местное применение препарата «Циклоферон» в профилактике обострений хронического тонзиллита и синусита / Т. В. Лисовская, С. В. Рязанцев, А В. Полевщиков // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. - № 3 (27). - С. 107-108.

95. Лихолетов, С.М. Хемотаксис фагоцитов биологические аспекты и методы его определения / С.М. Лихолетов, Н.Г. Бакулина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1983. - № 12. - С. 10-15.

96. Лопатин, А.С. Возбудители верхнечелюстного синусита у пациентов, направленных на стационарное лечение / А.С. Лопатин // Рос. ринология. -2002.-№2.-С. 103-105.

97. Лукьянов, С.В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей / С.В. Лукьянов // Consilium Medicum. Пульмонология. 2005. - Т.7, №1. - С.3-7.

98. Лукьянова, П.М. Индивидуальный выбор фармакотерапии пациентам с послеоперационными бактериально-воспалительными осложнениями / П.М. Лукьянова, А.С. Федоренко // Биомедицина. 2010. - №3. - С.89-90.

99. Лусс, Л.В. Вторичная иммунная недостаточность и иммунокомпроментированный пациент. В чем проблемы? / Л.В. Лусс // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2007. - № 2 (11) - С.6-11.

100. Лусс, Л.В. Принципы назначения иммуномодулирующей терапии в клинике / Л.В. Лусс // Цитокины и воспаление. 2005. - № 3. - С.45^48.

101. Лютов, Н.Г. Иммунотерапия рецидивирующих респираторных заболеваний / Н.Г. Лютов // РМЖ. 2001. - Т.9. - № 3-4. - С. 136-138.

102. Мавров, Г.И. Психосексуальные аспекты урогенитальных инфекций у женщин / Г.И. Мавров // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2008. -№3(12).-С. 44-49.

103. Маколкин, В.И. Актуальные проблемы междисциплинарного сотрудничества при лечении психосоматических расстройств / Маколкин

104. B.И., Ромасенко JT.B. // Терапевт, арх. 2003. - Т. 75, №12. - С. 5-8.

105. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика: новейший справочник / И.Г. Малкина-Пых. М. : СПб : Изд-во Эксмо, 2003. - 928 с.

106. Манухина, Н.М. Роль практики в обучении практических психологов / Н.М. Манухина, Ф.И. Хаит // Журн. практического психолога. 2001. - № 5-6.-С. 127-134.

107. Матюша, Г.В. Особенности лечения гайморитов различной этиологии у детей и взрослых / Г.В. Матюша, P.A. Поспелова // Проблемы мед. микологии. XI Кашкинские чтения. Тезисы докладов. 2008. - Т. 10, №2.1. C. 65-66.

108. Методические указания МУК 4.2.189-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. 2004. - Т.6, №4. - С. 306-359.

109. Механизмы действия дифференцированной иммунотерапии гнойно-воспалительных заболеваний / В.А. Земскова. С.С. Земскова, В.И. Домнич и др. // Прикладные аспекты медицины. 2009. - Т. 12, №2. - С. 71-77.

110. Мечников, И И. Лекции по сравнительной патологии воспаления / И.И. Мечников / под ред. Л.А. Зильбера. М. Издательсво Академии наук СССР, 1951.-751 с.

111. Микробиологические методы диагностики инфекции кровотока. Методические рекомендации для врачей / Н.М. Каргальцева, В.И. Кочеровец, Л.А. Кафтырева и др.. СПб., 2009. - 31 с.

112. Моисеев, C.B. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины / C.B. Моисеев // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - Т 5, № 3. - С.89-92.

113. Морозова, С.В. Иммуномодуляторы в лечении хронического тонзиллита: проблемы и перспективы / С.В. Морозова // Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды всероссийской конференции с международным участием (Самара). 2003. - С. 379-380.

114. Мультиплексная аналитическая система для определения ДНК методом ПЦР в реальном времени / Наволоцкий Д. В., Крисько А. В., Арнаутов В. А. и др. // Научное приборостроение. 2010. - Т.20, №1. - С. 10-20.

115. Нажмутдинова, Д.К. Рациональный выбор антибиотикотерапиипри пиодермиях / Д.К. Нажмутдинова, Т.В. Таха // РМЖ. 2008. - №8. - С. 552-554.

116. Насер, Н.Р. Сравнительная оценка особенностей этиопатогенеза и лечения рожистого твоспаления для профилактики рецидивов : автореф. дис. . .канд. мед. наук / Н.Р Насер. СПб., 2004. - 19 с.

117. Некоторые клинические и фармакологические аспекты лечения депрессии в кардиологической медицинской практике / К.А. Горячкина, А.Т. Бурбелло, С.А. Болдуева и др. // ФАРМиндекс Практик. 2005. -Вып.9. - С. 30-34.

118. Нестеров, И.М. Иммунокорригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы / И.М. Нестеров, А.А. Тотолян / под ред. Э.К. Айламазяна. СПб., 2007. - 56 с.

119. Никонович, Н.В. Фармакологическая коррекция оксидативного стресса у больных с острыми синуситами / Н.В. Никонович, М.И. Говорун, В.Р. Гофман // Рос. ринология. 2003. - №2. - С. 34-35.

120. Никулин, Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса / Б.А. Никулин. -М. ГЭОТАР Медиа, 2008. - 376 с.

121. Новиков, А.И. Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения. Руководство для врачей / А.И. Новиков, Э.А. Логинова. -М. : Медицинская книга, 2001. 288с.

122. Новоселов, B.C. Пиодермии /B.C. Новоселов, Л.Р. Плиева // РМЖ. 2004.- Т.12, №5. С. 327-335.

123. Носуля, Е.В. «Трудный» синусит возможные причины и перспективы лечения / Е.В.Носуля, И.А. Ким, А.К.Винников // Трудный пациент. - 2011.- № 4. С. 53-56.

124. Оковитый, C.B. Клиническая фармакология препаратов пептидных и синтетических иммуностимуляторов / C.B. Оковитый // ФАРМиндекс-Практик. 2005. - Выпуск 8. - С. 13-29.

125. Олейник, Г.А. Лейкоцитарные индексы в прогнозировании течения и исходов холодовой травмы / Г.А. Олейник // Межд. мед. журнал. 2010. -№ 2. - С. 63-69.

126. Определение этиологической роли анаэробов в развитии хронического простатита категории III / Д.Г. Почерников, А.И. Стрельников, Н.Г. Кешишев и др. // Материалы 2 Всероссийской конференции «Мужское здоровье». Москва 2005. - С.228.

127. Осипов, Г.А. Нормальная микрофлора кишечника и дисбактериоз / Г.А. Осипов, А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина // Consillium provisorum. 2004. - № 2. - С.36-37.

128. Особенности методологии фармакоэкономических исследований в Российской Федерации (обзор публикаций за период с 1995 по 2007 гг.) / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликова, И.С. Крысанов и др. // Фармакоэкономика.- 2009. -№1. С.3-6.

129. Островский, В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностики гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойнойинтоксикации / B.K. Островский, A.B. Мащенко, P.P. Алимов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - № 6. - С. 102-105.

130. Отвагин, И.В. Эпидемиологические аспекты хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха в условиях современной демографической ситуации / И.В. Отвагин // Рос. оториноларингология. -2004.-№6.-С. 103-105.

131. Пальчун, В.Т. Применение препарата Деринат при лечении гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР органов / В.Т. Пальчун, Т.С. Полякова, Я.В. Розум // Больница. 2002. - № 10-12. - С. 13.

132. Парахонский, А.П. Нарушения гомеостаза при рожистом воспалении и их коррекция / А.П. Парахонский, С.С. Цыганок // Успехи современного естествознания. 2007. - №7. - С. 21-22.

133. Парахонский, А.П. Патогенетическое обоснование применения иммуномодуляторов при патологии почек / А.П. Парахонский, В.А. Тимофеев // Современные наукоемкие технологии. 2005. - №1. - С. -114-115.

134. Парцерняк, С.А. Вегетозы / С.А. Парцерняк. СПб.: Гиппократ, 1999. -176 с.

135. Парцерняк, С.А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика / С.А. Парцерняк. -СПб. : А.В.К., 2002. 384 с.

136. Патент 2098486 Россия, МКИ6 С12С)1/04/Каргальцева Н.М. -№95110928/13; Заявл. 21.06.95; Опубл. 10.12.97 Бюл. №34

137. Патогенетические принципы иммунореабилитации при хронических инфекционно-воспалительных заболеваний / А.Н. Трунов, A.B. Ефремов, О.В. Тихонова и др. // Аллергология и иммунология. 2001. - Т.2, №1. -С. 105-109.

138. Перминова, Е. ДЛО обошлось без иммунокоррекции. Обзор российского рынка иммуномодуляторов за 1-е полугодие 2007 г. / Е. Перминова // Фармацевтический вестник. - 2007. - №37 (484). - С. 16-17.

139. Петров, В.И. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие для вузов / под. ред. В.И. Петрова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 336 с.

140. Петров, Р.В. Иммунология / Р.В. Петров. М. : Медицина, 1987 - 368 с.

141. Пинегин, Б.В. Иммунодефицитные состояния: возможности применения иммуномодуляторов / Б.В. Пинегин, Т.В. Латышева // Лечащий врач. -2001. №3. - С.48-50.

142. Пинегин, Б.В. Принципы применения иммуномодуляторов в комплексном лечении инфекционных процессов /Б.В. Пинегин // Лечащий врач. 2000. - №8. - С. 34-38.

143. Пинегина, О.Н. Ассоциативные взаимодействия микромицетов с другими микроорганизмами / О.Н. Пинегина // Проблемы мед. микологии. XI Кашкинские чтения. Тезисы докладов 2008. - Т. 10, №2. - С. 72.

144. Поздеев, O.K. Медицинская микробиология / Поздеев O.K.; под. Ред. В.И. Покровского. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 - 778 с.

145. Полякова, Т.С. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в этиологии заболеваний лор-органов / Т.С Полякова, С.В Нечаева, А.М Поливода // Вестн. оториноларингологии. 2004. - № 1. - С. 24-27.

146. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита / Ю.К. Янов, C.B. Рязанцев, JT.C. Страчунский и др. // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия 2003. - № 2. - С. 167-174.

147. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под. ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.

148. Приказ МЗ РФ № 494 от 22.10.2003 г. «О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов». Электронный ресурс. - Режим доступа : http:// base.consultant.ru

149. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 289 от 29.11.2004 «Об утвердении стандарта медицинской помощи больным синуситом». Электронный ресурс. - Режим доступа : http:// base.consultant.ru

150. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 292 от 29.11.2004 «Об утвердении стандарта медицинской помощи больным средним отитом». -Электронный ресурс. Режим доступа : http:// base.consultant.ru

151. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 774 от 18.12.2007 «Об утвердении стандарта медицинской помощи больным с абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом». Электронный ресурс. - Режим доступа : http:// base.consultant.ru

152. Психокардиология / А.Б. Смулевич, A.J1. Сыркин, М.Ю. Дробижев, C.B. Иванов. М. : МИА, 2005. - 784 с.

153. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта / И.В. Маев, JIM. Барденштейн, О.М. Антоненко и др. // Клин, медицина. -2002. Т.80 (11). - С. 8-13.

154. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова и др. // Урология. 2004. - №2. - С. 13-17.

155. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов / К.Г. Набер, М.С. Бишоп, Т.Е. Бйерклунд-Йохансен и др.. Смоленск, 2008. - 224 с.

156. Роль факторов персистенции и вирулентности при микроэкологических изменениях в организме человека / Б. Я. Усвяцов , Л. М Хуснугдинова, Л.И. Паршуга и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. - №4. - С. 58-61.

157. Ромасенко, В.А. Нервно-психические нарушения при раке: научное издание / В. А. Ромасенко, К. А. Скворцов. М. : Медгиз, 1961. - 387 с.

158. Руденко, В.Г. Актуальность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в клинической практике / В.Г. Руденко // Новости медицины и фармации. 2010. - №9. - С.325.

159. Руженков, В.А. К вопросу об уточнении содержания понятия «аутоагрессивное поведение» / В.А. Руженков, Г.А. Лобов, A.B. Боева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. - №32. -С. 20-25.

160. Рябоконь, И.В. Атракс при тревожных расстройствах (обзор) / И.В. Рябоконь // РМЖ. 2011. - Т. 19, №5. - С.984-985.

161. Рязанцев, C.B. Опыт применения левофлоксацина в оториноларингологии / C.B. Рязанцев, H.H. Науменко, И. А. Антушева // Рос. оториноларингология. 2003. - №3. - С. 207-210.

162. Самородская, И.В. Сердечно-сосудистые заболевания: принципы статистического учета в разных странах / И.В. Самородская. -Здравоохранение. 2009. - №7. - С.49-55.

163. Сексуальные и психосоматические нарушения при хроническом простатите / Е.А. Ефремов, С.Д. Дорофеев, С.М. Панюшкин и др. // Медицинский Совет. 2008. - №9-10. - С. 30-36.

164. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / пер с англ. / Г.Селье. М. : Медгиз, 1960. - 259 с.

165. Семенюк, А.К. Кларитромицин (клацид) в комплексной терапии воспалительных заболеваний женских половых органов / А.К. Семенюк // Охрана материнства и детства. 2010. - № 1-15. - С.96-99.

166. Сененко, H.A. Изменения показателей иммунной системы и циклических нуклеотидов при нейроциркуляторной дистонии / H.A. Сененко, В.Б. Симоненко, А.И. Марин // Воен. -мед. журн. 1986. - №2. - С. 45^17.

167. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / Под. ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. M : ООО «МИА», 2010. - 352 с.

168. Серикова, JI.H. Влияние Диквертина и Дерината на содержание иммунофенотипированных лимфоцитов в крови больных острой внебольничной пневмонией / JI.H. Серикова, E.H. Конопля, A.JI. Локтионов // Фундаментальные исследования. 2007. - № 12 - С. 351-352.

169. Серов, В.Н. Иммуномодуляторы в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза / В.Н. Серов, М.А. Твердикова, A.A. Вересова // РМЖ. 2011. - №20. - С. 1218-1223.

170. Сетдикова, Н.Х. Иммунодефициты: принципы диагностики и лечения / Н.Х. Сетдикова, Т.В. Латышева, Б.В. Пинегин. М.: ФАРМАРУС ПРИНТ, 2006. - 20 с.

171. Сигитова, О.Н. Антимикробная терапия больных пиелонефритом в условиях поликлиники / О.Н. Сигитов, Е.В. Архипов, Р.З. Давлетшина / Казан, мед. журн. 2009. - Т.90, №3. - С. 390-394.

172. Сидоренко, C.B. Тенденции в распространении антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций на территории Российской Федерации / C.B. Сидоренко // Consilium Medicum. 2007. - Т.9, №1. - С.75-79.

173. Симаменков, В.И. Психосоматические расстройства в практике терапевта / В.И. Симаненков. СПб. : СпецЛит, 2008. - 335 с.

174. Синопальников, А.И. Антибактериальная терапия пневмонии у взрослых: фокус на моксифлоксацин / А.И. Синопальников // Врач. 2011. - №4. - С. 57-62.

175. Синопальников, А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: «правила» диагностики / А.И. Синопальников, В.А. Решетников // Клиницист. 2007. - №2. - С. 19-29.

176. Синопальников, А.И. Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии / А.И. Синопальников / РМЖ. 2001. - №15. -С. 3-10.

177. Ситников, В.П. Ушные капли ципромед в лечении острых и хронических отитов / В.П. Ситников, C.B. Рязанцев, Б.Х. Халимбеков // Рос. оториноларингология. 2003. - №2 (5). - С. 244—246.

178. Смиянов, В.А. Биологические свойства Candida бактериальных ассоциаций при заболеваниях ЛОР-органов / В.А. Смиянов, Е.В. Смиянов, Т.В. Ивахнюк // Проблемы мед. микологии. XI Кашкинские чтения. Тезисы докладов - 2008. - Т. 10, №2. - С. 79-80.

179. Современные режимы дозирования пероральных аминопенициллинов // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. 2004. - Т.6, №3. - С. 224-231.

180. Сорокина, Е. В. Особенности иммунного статуса у больных пиодермией / Е. В. Сорокина, Е. А. Курбатова, С. А. Масюкова // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - № 5. - С. 4-10.

181. Станченко, A.A. Влияние гирудотерапии на перикисное окисление липидов и систему протеолиза при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей носа / A.A. Станченко, А.Г. Балабанцев // Рос. ринология. -2002.-№2.-С. 113.

182. Стецюк, О.У. Перспективные области клинического применения азитромицина в акушерстве, гинекологии и неонатологии / О.У. Стецюк, И.В. Андреева // Фарматека. 2008. - №19. - С. 44-49.

183. Страчунская Е.Я. Фармакоэкономика хронического патологического процесса / Е.Я. Страчунская // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. 2007. - Т.9, № 2. - С. 176-186.

184. Страчунский, J1.C. Внебольничные MRS А новая проблема антибиотикорезистентности / JI.C. Страчунский, Ю.А. Белькова, A.B. Дехнич // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. - 2005. - Т. 7, №1. - С. 32-46.

185. Султанова, Е.А. Комплексная терапия неосложненных инфекций мочевых путей, вызванных условно-патогеннной флорой, с применением ципрофлоксацина и иммуномодуляторов / Е.А. Султанова, В.А. Григорян, , Е.В. Шепоть // РМЖ. 2007. - № 15 (29). - С. 2244-2247.

186. Сухарев, A.B. Медико-психологическая коррекция в условиях дерматологического стационара / Сухарев A.B., Назаров Р.Н. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2006. - № 4. - С. 25.-27.

187. Тарасова, Г.Д. Ципромед в рациональной терапии среднего отита / Г.Д. Тарасова // Рос. оториноларингология. 2006. - №2. - С. 82-85.

188. Терентьев, С.Ю. Психологические особенности больных экземой и псориазом / С.Ю. Терентьев, Н.П. Ермошина, Н.В. Яковлева // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2009. - №3. -С. 1-5.

189. Тотолян, A.A. Клетки иммунной системы / A.A. Тотолян, И.С. Фрейдлин.- СПб.: Наука, 2000. 231 с.

190. Туровский, А.Б. Медикоментозное лечение рецидивирующего бактериального синусита/ А.Б. Туровский // 6-я научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тезисы докладов (Минск). 2008. - С.52-53.

191. Уджуху, В.Ю. Динамика основных показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных пиодермией в процессе монотерапии вифероном / В.Ю. Уджуху, И.С. Емузова // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. 1997. - С. 148-149.

192. Успенский, Ю.П. Тревожные расстройства и их коррекция в гастроэнтерологической практике / Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова //Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2008. - №8. - С. 102-105.

193. Участие Candida spp. В формировании воспалительных заболеваний различной локализации / А.П. Годовалов, Г.П. Ожгибесов, Л.П. Быкова и др. // Проблемы мед. микологии. XI Кашкинские чтения. Тезисы докладов- 2008. Т. 10, №2. - С. 36.

194. Ушкалова, Е.Л. Короткие курсы антибиотикотерапии при инфекциях дыхательных путей / Е.Л. Ушкалова // Фарматека. 2004. - № 3. - С.39-44.

195. Филон, О.Ф. Психопатологические аспекты сексуальных дисфункций у мужчин с инфекциями, передающимися половым путем / О.Ф. Филон // Соц. и клин, психиатрия. 2005. - № 3. - С.21-26.

196. Фирсова, Л.Д. Психосоматические аспекты хронических заболеваний органов пищеварения / Л.Д. Фирсова, Е.А. Маслова // Экспер.и клин, гастроэнтерология. 2008. - №5. - С.60-63.

197. Фомин, В.В. Функциональное состояние фагоцитарного, гуморального, клеточного звеньев иммунитета при стрептококковой инфекции / В.В. Фомин, C.B. Пустырникова // Клин, иммунология. 2007. - №3. - С. 21-25.

198. Фрейдлин, И.С. Иммунная система и ее дефекты: Руководство для врачей / И.С. Фрейдлин. СПб., 1998. - 113 с.

199. Хайдуков, C.B. Проточная цитометрия как современный метод анализа в биологии и медицине / C.B. Хайдуков, A.B. Зурочка // Избранные вопросы современной проточной цитометрии / под ред. C.B. Хайдукова, A.B. Зурочка. Челябинск, 2007. - С. 5-15.

200. Хайкина, Е.В. Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у пациентов с сахарным диабетом : автореф. дис. . .канд. мед. наук / Е.В. Хайкина. Смоленск, 2006. - 22 с.

201. Хаитов, P.M. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 1999. - №1. - С. 1417.

202. Хаитов, P.M. Основные принципы иммуномодулирующей терапии / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Аллергия, астма и клин, иммунология. 2000. -№1. - С. 9-16.

203. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекций / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - №1. - С. 61-64.

204. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации / под ред. B.C. Савельева. Москва, 2009. -89 с.

205. Хлопунова, О.В. Роль неклостридиальных анаэробов в патогенезе некоторых актуальных инфекционных заболеваний / О.В. Хлопунова, A.J1. Поздняк, Л.П. Свиридов // Цитокины и воспаление. 2002. - Т.1, №2. - С. 134.

206. Хлопунова, О.В. Экспресс-диагностика неклостридиальных анаэробных инфекций иммунофлюоресцентным методом : автореф. дис. .канд. мед. наук / О.В. Хлопунова. Санкт-Петербург, 2000. - 24 с.

207. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей / под. ред. А.Г. Чучалина. М., 2004. - 61 с.

208. Хронический пиелонефрит: особенности диагностики и лечения в амбулаторной практике / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, Е.В. Берников и др. // Consilium Medicum. 2009. - Том 11, №7. - С. 5-8.

209. Цвелев, Ю.В. Анаэробная инфекция в акушерстве и гинекологической практике / Ю.В. Цвелев, В.И. Кочеровец, Е.Ф. Кира // СПБ. : Питер Пресс, 1995.-320 с.

210. Цветков, Э.А. Небулайзерная терапия в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов. Пособие для врачей / Э.А. Цветков. Москва : Интер -Этон, 2006. - 32 с.

211. Чернушевич, И. И. Рекомбинантный интерлейкин-lb (беталейкин) в лечении хронического гнойного среднего отита /И. И. Чернушевич, А. С. Симбирцев // Новости оторинолар. и логопатол. 1999. - № 3. - С. 58-61.

212. Чеснокова, М.Г. особенности микробиоты при хронических воспалительных процессах придаточных пазух / М.Г. Чеснокова, К.И. Нестерова, Л.Н. Пономоренко // Проблемы мед. микологии. XI Кашкинские чтения. Тезисы докладов 2008. - Т.10, №2. - С. 91.

213. Чеснокова, Н.П. Характер и механизмы развития метаболических расстройств при хроническом синусите / Н.П. Чеснокова, О.В. Мареев, Н.Ю. Капустина / Современные наукоемкие технологии. 2008. - № 3. - С. 34-37.

214. Чеснокова, Н.П. Хронический синусит: патогенетические факторы развития, обоснование новых принципов повышения эффективности комплексной терапии / Н.П. Чеснокова, О.В. Мареев, Н.Ю. Капустина // Практ. медицина. 2011. - №3 (51). - С. 7-10.

215. Шабашова, Н.В. Иммунитет и "скрытые инфекции / Н.В. Шабашова // РМЖ. 2004. - № 5. - С. 362-363.

216. Шиффман, Ф.Дж Патофизиология крови, пер с англ. / Ф.Дж.Шиффман. -М.-СПб. : «Издательство БИНОМ» «Невский Диалект», 2000. - 448 с.

217. Ших, Е.В. Витаминоминеральная недостаточность / Е.В. Ших // Справ, поликлин, врача. 2004. - Т.З, №5. - С. 38-40.

218. Ших, Е.В. Роль витаминных комплексов в профилактике и лечении заболеваний внутренних органов / Е.В. Ших // РМЖ. 2007. - № 5. - С. 369-374.

219. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, Б.В. Герасимов и др. / под. ред. П.А. Воробьева. М. : «Ньюдиамед», 2000. -80 с.

220. Энтеросорбция как важное средство устранения хронической эндотоксиновой агрессии / Е.А. Чернихова, И.А. Аниховская, Ю.К. Гатаулин и др. / Физиология человека. 2007. - Т.ЗЗ, № 3. - С. 135-136.

221. Эректильная дисфункция при хроническом простатите / А.А. Камалов, С.В. Королева, В.А. Ковалев и др. // Материалы I Конгресса профессиональной ассоциации андрологов России. Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия». 2001. - С. 127.

222. Ягудина, Р.И. Использование конечных и суррогатных точек в фармакоэкономических исследованиях / Р.И. Ягудина, В.А. Чибиляев / Фармакоэкономика. 2010. - Т.З, №2. - С. 12-18.

223. Ягудина, Р.И. Методология проведения анализа «затрат» при проведении фармакоэкономиеских исследований / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, И.А. Комаров // Фармакоэкономика. 2011. - Т.4, №3. - С.3-6.

224. Яковлев, С.В. Амоксициллин/клавуланат «золотой» стандарт лечения внебольничных инфекций / С.В. Яковлев // Справ, поликлин, врача. - 2006. -№10. - С.47-50.

225. Яковлев, С.В. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? / С.В. Яковлев, И.И. Деревянко // Consilium Medicum. 2004. - Т.6, №1. - С.40^5.

226. Яковлев, С.В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: «горячие точки» резистетности /С.В. Яковлев // Consilium Medicum. Хирургия. 2005. - №1. - С.31-36.

227. Яковлев, С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций / С.В. Яковлев // РМЖ. 2003. - №8. - С.501-506.

228. Яремчук, С.Э. Влияние нарушения носового дыхания на психоэмоциональный статус человека / С.Э. Яремчук // Здоровье Украины.- 2008. №7. - С.26-27.

229. Ярилин, А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин. М.: Медицина, 1999.- 607 с.

230. Acridine orange leukocyte cytospin test for central venous catheter-related bloodstream infection: A pediatric experience / C. Farinaa, E. Bonanomib, G. Benettia et al. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2005. - Vol. 52. - P. 337-339.

231. An epidemic of methicillin-resistant Staphylococcus aureus soft tissue infection among medically underserved patients / D.M. Young, H.W. Harris, E.D. Charlebois, H. Chambers, et al. // Arch. Surg. 2004. - Vol.139. - P. 947-951.

232. Anaerobic Infections in the Surgical Patient : Microbial Etiology and Therapy / Charles E. Edmiston, Candace J. Krepel, Gary R Seabrook et al. // Clin. Infect. Dis. 2002 - Vol. 35 (Suppl 1).-P. 112-118.

233. Antifungal therapy in the treatment of chronic rhinosinusitis: a meta-analysis / P.L. Sacks 4th, R.J. Harvey , J. Rimmer et al. // Am. J. Rhinol Allergy. 2012. -26 (2). - P.141-147.

234. Antimicrobal susceptibility of Streptococcus pneumoniae in ejght European countries from 2001 to 2003/ R.R. Reinert, S.Reinert, M. van der Linden et al. //Antimicrob. Agents Chemother. 2005. - Vol. 49. - P. 2903-2913.

235. Antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae in the United States: have we begun to the corner on resistance to certain antimicrobial classes / G.V. Doern, S.S. Richter, A. Miller et al. // Clin. Infect. Dis. 2005. - Vol. 41.-P. 139-148.

236. Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacteroides bacteremia: findings of a multicenter prospective observation trial / M.H. Nguyen, V.L.Yu, A.J. Morris et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. - Vol.30. - P. 870-876.

237. Bacteremia due to Bacteroides fragilis group: distribution of species, ß-lactamase production, and antimicrobial susceptibility patterns / K. E. Aldridge,

238. D. Ashcraft, M. O'Brein et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2003. -Vol.47, № l.-p. 148-153.

239. Bacteriologic findings associated with chronic bacterial maxillary sinusitis in adults / S.M. Finegold, M.J. Flynn, F.V. Rose et al. // Clin. Infect. Dis. 2002. -Vol. 35.-P. 428-33.

240. Bannon, J. Anaerobic infections of urinary tract: are they being missed? / J. Bannon, M.H. hatem, M. Noone // J. Clin. Pathol. 1998. - Vol. 51. - P. 709710.

241. Bergan, T. Anaerobic bacteria as cause of infections in female genital organs / T. Bergan // Scand. J. Gastroenterol. 1983. - Suppl.85. - P. 37^17.

242. Biochemical effect of a diet containing foods enriched with n-3 fatty acid / E. Mantzioris, L.G. Cleland, R.A. Gibson et al. // Am. J. Clin. Nytr. 1997. - Vol. 72. - P. 42-48.

243. Blot, F. Infections of intravascular perfusion sets / F. Blot // Rev. Prat. 2003. - Vol. 15, №19. - P.2119-2127.

244. Blot, F. New tools in diagnosing catheter-related infections / F. Blot, G. Nitenberg, C. Brun-Buisson // Support Care Cancer. 2000. - Vol.8. - P.287-292.

245. Brook, I. Acute and chronic bacterial sinusitis / Brook I. // Infect. Dis. Clin. North. Am. 2007. - Vol. 21, № 2. - P. 427-448.

246. Brook, I. Aerobic and anaerobic microbiology of Bartholin's abscess /1. Brook // Surg. Gynecol. Obstet. 1989. - Vol. 169. - P. 32-34.

247. Brook, I. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis in adults /1. Brook // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989. - Vol. 98, № 6. - P.426^128.

248. Brook, I. Immune response to Fusobacterium nucleatum and Prevotella intermedia in patients with chronic maxillary sinusitis / I. Brook, P. Yocum // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. - Vol. 108, № 3. - P. 293-295.

249. Brook, I. Increase in the frequency of recovery of meticillin-resistant Staphylococcus aureus in acute and chronic maxillary sinusitis / I. Brook, P.A. Foote, J.N. Hausfeld // J. Med. Microbiol. 2008. - Vol. 57. - P. 1015-1017.

250. Brook, I. Microbiology of acute exacerbation of chronic sinusitis / I. Brook, P.A. Foote, E.H. Frazier // Laryngoscope. 2004. - Vol. 114. - P. 129-131.

251. Brook, I. ß -Lactamase-producing isolates of Bacteroides species from children /1. Brook, L. Calhoun, P. Yocum // Antimicrob. Agents Chemother. 1980. -Vol. 18. - P.164-166.

252. Buffy coat PCR for diagnosis of experimental pneumococcal pneumonia / W. Ng, K. Olsen , I. Lutsar et al. //APMIS. 2000. - Vol. 108, №11. - P. 729-733.

253. Calder, P.C. n-3 polyunsatuurated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases / P.C. Calder // Am. J. Clin. Nytr. 2006. - Vol.83. - P.1505-1519.

254. Community strain of methicillin-resistant Staphylococcus aureus involved in a hospital outbreak / F. O'Brein, J. Pearman, M. Gracey et al. // J. Clin. Microbial. 1999. - Vol.37. - P. 2858-2862.

255. Community-acquired, non-multiresistant oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (NORSA) in south western Sydney / I.B. Gosbell, J.L. Mercer, S.A. Neville, et al. // Pathology. 2001. - Vol. 33. - P. 206-210.

256. Comparison of adherence between twice and thice daily regimens of oral amoxicillin/clavulanic acid / C. Llor, C. Bayona, S. Hernandez et al. // Respirology. 2012 - Vol. 17(4). - P. 687-692.

257. Comparison of community and health care associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections / T.S. Naimi, K.N. LeDell, K. Como-Sabetti et al. // JAMA. - 2003. - Vol. 290 (22). - P.2976-2984.

258. Coppen, M.J. Evaluation of buffy-coat microscopy for the early diagnosis of bacteraemia / M.J. Coppen, C.J. Noble, C. Aubrey // J. Clin. Pathol. 1981. -Vol. 34. - P.1375-1377.

259. Dancer, S.J. The effect of antibiotics on methicillin-resistant Staphulococcus aureus / S.J. Dancer // J. Antimicrob. Chemother. 2008. - Vol.61. - P. 246253.

260. Das, I. Epidemiology, clinical and laboratory characteristics of Staphylococcus aureus bacteraemia in a university hospital in UK / I. Das, N. O'Connell, P. Lambert // J. Hosp. Infect. 2007. - Vol. 65. - P. 117-123.

261. De Caterina, R. N-3 Fatty acid inflammatory response biological background / R. De Caterina, G. Basta //Eur. Heart J. Suppl. - 2001. - Vol. 3 (Suppl. D). - P. D42-D49. ;

262. Dietary (n-3) polyunsaturated fatty acids remodel mouse N-cell lipids rafts / Y. Fan, D.N. McMurray, L.H. Ly et al. // J. Nutr. 2003. - Vol. 133. - P. 19131920.

263. Differential effects of prostaglandin derived from omega-6 and omeg-3 polyunsaturated fatty acids on COX-2 expressionand IL-6 secretion / D. Bagga, L. Wang, R. Farias-Eisner et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003. - Vol. 100.-P. 1751-1756.

264. Dimkpa, Daisy I. Age differentials in perception of family stress by women / Daisy I. Dimkpa // MJSS. 2011. - Vol. 2, №1. - P. 34-43.

265. Downregulation of IFN-gamma production in patients with recurrent vaginal candidiasis / L.P. Carvalho, O. Bacellar,N. Neves et.al. //J. Allergy Clin. Immunol. 2002. - 109 (1). - P. - 102-105.

266. Edwards, R. Resistance to (3-lactam antibiotics in Bacteroides spp. / R. Edwards // J. Med. Microbiol. 1997. - Vol.46 (1997). - P.979-986.

267. Efficasy and safety of hydroxisyne in the treatment of generalized anxiety disorder: a 3-month double-blind study / P Llorka, C. Spadone, O. Sol et al. // J. Clin. Psychiatry. 2002. - Vol. 63. - P. 1020-1027.

268. Elliott, D. The microbiology of necrotizing soft tissue infections / D. Elliott, J. A. Kufera, R. A. Myers //Am. J. Surg. 2000. Vol. 179. - P. 361-366.

269. Elsaghier, A.A.F. Bacteaemia due to Bacteroides fragilis with reduced susceptibility to metronidazole / A.A.F. Elsaghier, J.S. Brazier, E.A. James // . Antimicrob. Chemother. 2003. - Vol. 51. - P. 1436-1437.

270. Epithelium, inflamation, and immunity in upper airways of humans. Studies in chronic rhinosinusitis / R.P. Schleimer, A. Kato, A. Peters et al. // Proc/ Am. Thorac. Soc. 2009. - Vol.6. - P. 288-294.

271. Evidence for altered activity of the IL-6 pathway in chronic rhinosinusitis with nasal polyps / A.T. Peters, A.Kato, N.Zhang et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. - Vol. 125, №. - P.397-403.

272. Fluoroquinolones and the risk for Methicilllin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients / S.G. Weber, H.S. Gold, D.C.Hooper et al. // Emerg. Infect. Dis. 2003. - Vol. 9, №11. - P. 1415-1422.

273. Furunculosis and IgG subclass deficiency / E. Mahe, N. Girszin, V. Descamps et al. // Dermatology. 2004. - Vol. 208, № 1. - P. 84-85.

274. Gosbell, I.B. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: impact on dermatology practice / I.B. Gosbell // Am. J. Clin. Dermatol. 2004. - №5. - P. 239-259.

275. Gotfried, M.H. Short-course fluoroquinolones in acute exacerbations of chronic bronchitis / M.H. Gotfried, R.F. Grossman // Expert. Rev. Respir. Med. 2010. -Vol. 4, №5.-P. 661-672.

276. Graffunder, E.M. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials / E.M. Graffunder, R.A. Venezia // J. Antimicrob. Chemother. -2002. Vol. 49. - P. 999-1005.

277. Gram negative septicaemia diagnosed on peripheral blood smear appearances / A. Fife, D. Hill, C. Barton et al. // J. Clin. Pathol. 1994. - Vol.47. - P. 82-84.

278. Guay, D.R.P. Short-course antimicrobial therapy of respiratory tract infections / D.R.P. Guay // Drugs. 2003. Vol. 63. - P. 2169-2184.

279. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S/ Ewing et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

280. Haggerty, C.L. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after inflammatory disease / Haggerty C. L., Shultz R., Ness R. // B.Obstetr. Gynecol. 2003. - Vol. 102, № 5. - P. 934-939.

281. Hendley, J.W. Otitis media / J.W. Hendley // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347.-P. 1169-1174.

282. Humphrey, A.A. The use of the buffy layer in the rapid diagnosis of septicaemia / A.A. Humphrey // Am. J. Clin. Pathol. 1944. - Vol. 14. - P. 358362.

283. In vitro activities of cefminox against anaerobic bacteria compared with those of nine other compounds / D.B. Hoellman, S.K. Spangler, M.R. Jacobs et. al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1998. - Vol. 42. - P.495-501.

284. Increase in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a naval medical center // A.Kallen, T. Driscoll, P. Olson et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21. - P. 223-226.

285. Interleukin-8 and the neutrophil response to mucosal gram-negative infection / W.W.Agace, S.R. Hedges, M. Ceska, et al. // J. Clin. Invest. 1993. - Vol., №2.-P. 780-785.

286. Intravenous antibiotics used in dermatology / B. Sambrano , R. Gordon, R. Mays et al. // Dermatol. Ther. 2012. - 25(1). - P. 70-81.

287. Kelly, D.S. Modulation of human immune and inflammatory responses by dietary fatty acids / D.S. Kelly // Nutrition. 2001. - Vol. 17. - P. 669 - 673.

288. Khalid, A.N. Outcomes of sinus surgery in ambulatory patients with immune dysfunction // A.N. Khalid, J.C. Mace, T.L. Smith // Am. J. Rhinol. Allergy. -2010. Vol. 24, №3. - P.230-233.

289. Khan, A.J. Role of neutrophil Chemotaxis in the pathogenesis of urinary tract infection / A.J. Khan, K. Kumar, H.E. Evans // J. Urol. 1987. - Vol. 137, № 2. - P. 342-344.

290. Kimmel, P.GL. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs / P.L. Kimmel., R.QA. Peterson // Semin. Dial. 2005. - Vol. 18, № 2. - P. 91-97.

291. Management of rhinosinusitis in Dutch general practice / R. Hoffmans, T.Schermer, C. van Well et al. / Prim. Care Respir. J. 2011. - Vol. 20, №1. -P.64-70

292. McCowen, K.C. Immunonutrition: problematic or problem solving? / K.C. McCowen // Am. J. Clin. Nutr. 2003. - Vol. 77, № 4. - P. 764-770.

293. McEwen, L.N. Antibiotic prescribing for otitis media: how well does it match published guidelines? / L.N. McEwen, R Farjo, B. Foxman // Pharmacoepidemiol. Drug Safety. 2003. - Vol.12. - P. 213-219.

294. Methicillinresistant Staphylococcus aureus and antimicrobial use in Belgian hospitals / N.S. Crowcroft, O. Ronveaux, D.L. Monnet et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. - Vol. 20. - P. 31-36.

295. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities / S.K. Fridkin, J.C. Hageman , M. Morrison et al. // N. Engl. J. Med. 2005. -Vol.352 (14). - P. 1436-1444.

296. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a teaching hospital: investigation of nosocomial transmission using a matched casecontrol study // G. Dziekan, A. Hahn, K. Thune et al. // J. Hosp. Infect. 2000. - Vol. 46. - P. 263-270.

297. Nagy, E. Anaerobic infections: update on treatment considerations / E. Nagy // Drugs. 2010. - Vol.70, № 7. - P.841-858.

298. Neutrophil bactericidal function is defective in patients with recurrent urinary tract infections / C. Condron, D. Toomey, R.G. Casey, M. et al. // Urol. Res. -2003. Vol. 31, №5. - P. 329-334.

299. Neutrophil recruitment and resistance to urinary tract infection / M. Haraoka, L. Hang, B. Frendeus et al. // J. Infect. Dis. 1999. - Vol. 180, № 4. p. 12201229.

300. Neutrophil recruitment, chemokine receptors, and resistance to mucosal infection / G. Godaly, G. Bergsten, L. Hang et al. // J. Leukoc. Biol. 2001. -Vol. 69, № 6. - P. 899-906.

301. Nord, C.E. Mechanisms of beta-lactame resistance in anaerobic bacteria / C.E. Nord // Rev. Infect. Dis. 1986. - Vol. 8. - P. 543-547.

302. Olsson, B. Formation of P-lactamase in Bacteroides fragilis: Cell bound and extracellular activity / B. Olsson, C.E. Nord, T. Wadstrom // Antimicrob. Agents Chemother. 1976. Vol. 9. - P.727-735.

303. Omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids supplementation on inflammatory biomakers: a systematic review of randomised clinical trials / O.D. Rangel-Huerta, C.M. Aquilera, M.D. Mesa et. al. // Br.J.Nutr. 2012. -Vol.107, Suppl. 2. - P. 159-170.

304. Pleis, J.R. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2007. / J.R. Pleis, J.W. Lucas // Vital Health Stat. 2009. - № 10, May. -P. 1-159.

305. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis / A.L. Bisno, M.A. Gerber, J.M. Gwaltney et al. // Clin. Infect. Dis. -2002.-Vol. 35-P. 113-125.

306. Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections / D.L. Stevens, A.L. Bisno, H.F. Chambers et. al. // Clin. Infect. Dis. 2005. - Vol.41. - P. 1373-1406.

307. Purification and characterization of a new (3 -lactamase from Clostridium butyricum / T. Kesado, L. Lindqvist, M. Hedberg et. al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1989. - Vol. 33. - P. 1302-1307.

308. Pyoderma gangrenosum, acne conglobata, and IgA gammopathy / M.J. Birnkrant, A.J. Papadopoulos, R.A. Schwartz et al. // Int. J. Dermatol. 2003. Vol.42, №3.-P.213-216.

309. Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal / P. Kite, B.M Dobbins, M.H. Wilcox // Lancet. 1999. -Vol. 354.-P. 1504- 1507.

310. Relationship between oral anaerobic bacteria and otitis media with effusion / N.Topcuoglu, F.Keskin, C.Paltura et al. // Int.J. Med. Sci. 2012. - №9 (3). -P. 256-261.

311. Resistance to erythromycin in group A streptococci / H. Seppala, A. Nissinen, H. Jarvinen, S. Huovinen, et al. // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 292297.

312. Reyes, R. C. The utility of buffy coat gram stain for the detection of bacteremia in patients with sepsis / R.C. Reyes, E.E.R. Dy, S. Cress well // Phil. J. Microbiol Infect Dis. 2002. - Vol. 31, № 2. - P. 70-73.

313. Rivera, A.M. Current concepts in antimicrobial therapy against gram-positive organisms: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Penicillin-resistant Pneumococci, and Vancomycin-resistant enterococci // F.V. Rivera,

314. H.W.Boucher / Mayo Clin. Proc. 2011. - Vol. 86 (12). - P. 1230-1242.

315. Salgado, C.D. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: meta-analysis of prevalence and risk factors / C.D. Salgado, B.M. Farr, D.P. Calfee // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol.36. - P. 131-139.

316. Sato, K. Activity of P -lactamase produced by Bacteroides fragilis against newly introduced cephalosporins / K. Sato, M. Inoue, S. Mitsuhashi // Antimicrob. Agents Chemother. 1980. - Vol. 17. - P. 736-737.

317. Septicemia detection by blood buffy coat smear in primary health care centers / B.K. Jha, Y.I. Singh, S. Mahadevmurthy et. al. // JCMSN. 2011. - Vol. 7, №1.-P. 19-23.

318. Significance of anaerobe bacteria isolated from the urinary tract / J. Kumazawa, H. Kiyohara, K. Narashashi et al. // I. Clinical studies. Urol.974. - Vol.112. -P. 257-260.

319. Stude, JP. Value of examining buffy coats for intragranulocytic microorganisms in patients with fever / JP. Studer, M.P. Glauser, M. Schapira // BMJ.- 1979.-Vol. l.-P. 85-86.

320. Suman, E. Bacterial adherence and immune response in recurrent urinary tract infection / E. Suman, B.K Gopalkrishna, B.M. Hegde // Int. J. Gynaecol. Obstet.- 2001. Vol. 75, №3. - C.263-268.

321. Tewfik, T.L. Tonsillopharyngitis: clinical highlights / T.L. Tewfik, M. Al Garni // J. Otolaryngol. 2005. - Vol. 34, Suppl. l.-P. 45^19.

322. The bacteriology of chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps / A. Niederfuhr, H. Kirsche, H. Riechelmann et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. - Vol. 135, №2. - P. 131-136.

323. The European perspective on vitamin E: current knowledge and future research / R. Brigelius Flohe, F.G. Kelly, J.T. Salonen et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2002. - Vol. 76. - P. 703-716.

324. The role of anaerobic bacteria in prostatitis / E. Nagy, I. Szoke, L.Torok et. al. // Adv. Exp. Med. Biol. 2000. - Vol. 485. - P.289-299.

325. Wexler, Hannah M. Bacteroides: the good, the Bad and the Nitty-Gritty / Hannah M. Wexler // Clin. Microbiol. Rev. 2007. - Vol. 20, № 4. - P. 593621.

326. WHO (2002) Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action. Geneva:World Health Organization. Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.who.int/en/

327. Оценка психоэмоционального статуса1. ИСНЛ Iилгт

328. Сбор жалоб, анамнеза, данных предшествующего лечения

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний

Автореферат диссертации по медицине на тему Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний

Оглавление диссертации Федоренко, Анастасия Сергеевна :: 2012 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Федоренко, Анастасия Сергеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Федоренко, Анастасия Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций