Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повышение эффективности местной лекарственной терапии у больных с хроническим генерализованным пародонтитом



иа305В238

На правах рукописи

ТОМИЛО Ирина Валериевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003056238

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М К Аммосова»

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Молоков Владислав Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вязьмин Аркадий Яковлевич

Заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук Салагай Олег-Зенон Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится » ^ЪпЛ-ыА 2007 т.ъ 3 часов на заседании диссертационного совета^.208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » ^лл&ръГ'д 2007

г

Ученый секретарь диссертационного совета

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук,

доцент

Жолтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из наиболее важных проблем современной стоматологии являются воспалительные заболевания пародонта Это связано с массовостью их распространения среди населения, разрушением зубочелюстной системы и изменениями реактивности в общем статусе больного (К\ зне-цова Л.И , 1982; Иванов В.С , 1998, 2001; Курякина H В , Кутепова ТФ . 2000; Шмагель К В с соавт., 2003)

По данным Министерства здравоохранения России (2000), распространенность заболеваний пародонта в детском возрасте составляет 49,1 %. в возрастной группе старше 45 лет - 90,2 % (Интерсар Ш А.К , 1998,1Ъ -зин М.Н с соавт, 2003) В частности, у взрослого населения Республики Саха (Якутия) выявлены высокие показатели распространенности болезней пародонта с различными уровнями интенсивности поражения В возрастной группе от 15 до 54 лет среднестатистические показатели распространенности болезней пародонта в целом составили 95,79 ± 0,18 % (Уш-ницкий И Д. с соавт., 2005).

Хронический пародонтит принадлежит к числу самых тяжелых заболеваний пародонта, и в результате значительного нарушения функций зубочелюстной системы, резорбции костной ткани, гибели удерживающего аппарата часто приводит к потере зубов (Орехова JIЮ , 2001, Никитина ТВ , Родина Е H , 2003; Грудянов А.И с соавт, 2004) Заболевания пародонта часто протекают на фоне расстройств пищеварения, обмена веществ, сенсибилизации и инфицирования организма (Петрова П Г, 1995. 1996) Воспалительные процессы в пародонте являются активными очагами одонтогенной инфекции, приводящими к развитию гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного (Немецкая Т И , 2000, Грудянов А И с соавт, 2004; Brune К , 1997; Haffajee A D , Socransky S S . 1994, 2000) В этой связи разработка высокоэффективных способов лечения становится не только актуальной задачей стоматологии, но и общегосударственной задачей повышения состояния здоровья населения (Вагнер В Д , 2001, Леонтьев В К, 2001)

Лечение пародонтита носит комплексный характер - применяется местная и общая терапия, методы которой нельзя рассматривать в отрыве друг от друга (Боровский Е.В. с соавт., 1991, Ковалевский A M , 1999. Иванов В С., 2001, Цепов Л.M ссоавт., 2001, Большедворская H Е , 2006. Slots J , Rams ТЕ , 1990. Simard F., Landry R.G , 1994; Saunder WB , 1996)

Наиболее часто при лечении пародонтита используются две группы антибактериальных препаратов- антисептики и антибиотики (Артюшке-вич А С с соавт., 2003; Godson I.M , 1994, Van Winkeihoff A G. et al, 1996, Walker C.B., 1996).

За последние 10 лет в различных областях медицины накоплены данные о применении новых и высокоактивных антисептиков (Шатров В. А , 1991, Царев В Н , Ушаков РВ , 2004, Клюшникова М О , 2007), но отсутствуют сведения об использовании в стоматологии таких препаратов, как мирамистин и диметил сульфоксид К настоящему времени обобщен многолетний опыт применения папаверина гидрохлорида, который является классическим миолитиком Его эффективность проявляется в улучшении реологических свойств крови в крупных, а также в резистивных сосудах, т е. в снижении агрегации тромбоцитов и улучшении пластических свойств эритроцитов (Самойлов К О., 1989, Ермольев С Н., 1994, 2005).

В связи с этим для лечения заболеваний пародонта целесообразно использовать такую лекарственную композицию, которая бы воздействовала как на этиологический фактор воспаления - пародонтопатогенную микрофлору, так и на сосудистую реакцию, возникающую в период первичной альтерации его тканей

По данным литературы (Тирская О И., 2003, Молчанов А Н , 2004; Казанкова Е М., 2006), существует ряд экспериментальных исследований, установивших преимущества введения лекарственных препаратов методом трансмембранного диализа.

Исходя из этого, актуальным при лечении больных с ХГП является местное воздействие комплекса препаратов, способного одновременно оказывать влияние как на этиологический (патогенную микрофлору), так и на ранний патогенетический (нарушения в системе микроциркуляции) фактор. Это и послужило целью данного исследования

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованный способ лечения хронического генерализованного пародонтита на основе трансмембранного диализа комплекса лекарственных препаратов и оценить его клиническую эффективность.

Для реализации поставленной цели решались четыре задачи:

1. Разработать мультифакторную противовоспалительную лекарственную композицию для лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом методом трансмембранного диализа.

2. Провести сравнительный анализ эффективности местного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести по результатам клинического и микробиологического исследований.

3. Исследовать состояние регионарной микроциркуляции в тканях пародонта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом в процессе терапии мультифакторной противовоспалительной лекарственной композицией методом трансмембранного диализа.

4. Оценить клиническую эффективность местной терапии мульти-факторной противовоспалительной лекарственной композицией в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонти-том легкой и средней степени тяжести.

Научная новизна

Разработанный состав мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции для лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом методом трансмембранного диализа позволяет сократить сроки лечения в 3 раза при легкой ив 1,5 раза при средней степени тяжести заболевания.

С помощью функциональных методов исследования раскрыты механизмы и дано патогенетическое обоснование предлагаемого способа лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом, на основании чего доказано его преимущество по сравнению с противомик-робной терапией

Установлено, что благодаря действию мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции снижалась общая микробная обсемененность пародонтальных карманов в 3 раза.

Доказано, что благодаря входящему в состав мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции папаверина гидрохлорида 2% уменьшались спазм сосудов микроциркуляторного русла и проницаемость сосудистых стенок, понижался сосудистый тонус, восстанавливались все статистические и амплитудно-частотные показатели ЛДФ-грамм у больных с легкой степенью тяжести заболевания в поверхностных слоях тканей пародонта на 3-й сутки лечения, в глубоких слоях - на 7-е сутки, со средней степенью тяжести - на 7 и 14-е сутки соответственно

Теоретическая и практическая значимость

На основе данных клинического, микробиологического и функционального исследований предложен и внедрен патогенетически обоснованный способ лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом методом трансмембранного диализа мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции, который позволяет по сравнению с противомикробной терапией в более короткие сроки устранить воспалительные явления и сократить сроки лечения при легкой и средней степени тяжести в 3 и 1,5 раза соответственно, а также повысить его эффективность путем восстановления микроциркуляции в тканях пародонта

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения стоматологической поликлиники МИ ГОУ ВПО ЯГУ, МУ «Мархинская больница Комитета Здравоохранения Административного округа г Якутска», МУ «Поликлиника № 5 г. Якутска», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ИГМУ и МИ ГОУ ВПО ЯГУ

Положения, выносимые на защиту:

1. Местное использование мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции методом трансмембранного диализа в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонти-том легкой и средней степени тяжести по сравнению с противомикробной терапией сокращает сроки лечения в 3 и 1,5 раза соответственно

2. Снижение микробной обсемененности пародонтальных карманов и ускорение восстановления регионарной гемодинамики пародонта является важным патогенетически обоснованным механизмом повышения эффективности местной терапии у больных с хроническим генерализованным пародонтитом при использовании мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС» (Иркутск, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005), на научно-практической конференции МИ ЯГУ (Якутск, 30 июня 2006), на заседании секции терапевтической стоматологии МИ ЯГУ (Якутск, 3 0 апреля 2006), на межвузовской научно-практической конференции (Якутск, 2-3 февраля 2006), на совместном заседании кафедр терапевтической и хирургической стоматологии МИ ЯГУ (Якутск, 2006) По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работа - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство для определения диффузии лекарственных веществ через полупроницаемую мембрану» (ИГМУ,

№4385 от 15 06 06)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав с результатами собственного исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Имеется список сокращений Текст изложен на 165 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 207 источников на русском и 60 на иностранных языках Приложение состоит из 15 таблиц

Работа выполнена на базе кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава и стоматологического факультета Медицинского института ГОУ ВПО ЯГУ им М К. Аммосова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 88 пациентов в возрасте от 30 до 45 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести в стадии обострения, без сопутствующей патологии, находящихся на лечении в стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им МК Аммосова» Среди них было 32 мужчины и 56 женщины. Диагноз заболевания устанавливался на основании применяющейся в настоящее время в Российской Федерации классификации болезней пародонта (1983)

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от способа лечения и степени тяжести заболевания (две группы сравнения и две основные группы)

х группы сравнения состояли из 43 пациентов с ХГП, которым методом трансмембранного диализа проводилась противомикробная терапия (мирамистин 0,01% и диметил сульфоксид 1%), из них с легкой степенью тяжести заболевания - 21 человек (1-я группа), со средней - 22 человека (2-я группа),

* основные группы состояли из 45 пациентов с ХГП, которые пол\ -чали лечение методом трансмембранного диализа мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции (мирамистин 0,01%. диметил сульфоксид 1% и папаверина гидрохлорид 2%), из них с легкой степенью тяжести заболевания - 23 человека (3-я группа), со средней -22 человека (4-я группа)

Клинические методы обследования

Клиническое обследование включало основные и дополнительные методы исследования Для изучения стоматологического статуса использовали индекс гигиены Федорова - Володкиной (1971), пробу Шиллера -Писарева, индекс гингивита (РМА) по Parma (1960), пародонтальный индекс (PI) по Rüssel (1956), состояние микрососудов тканей пародонта оценивали по индексу кровоточивости по Muhlemann - SBI (1971) и по пробе Кулаженко (1960) Патологическую подвижность зубов определяли по шкале Miller в модификации Flezar (1980), глубину пародонтальных карманов - по А И. Лампусовой (1980) Всем больным проводили рентгенологическое исследование пародонта (ортопантомографию и прицельные дентальные снимки) (Рабухина Н А , Аржанцев А П , 2003). Всего изучено 129 ортопантомограмм и 216 прицельных снимков. Состояние тканей пародонта оценивали до лечения и на 3, 7, 14, 21-е сутки.

Функциональные методы исследования

Для оценки эффективности проведенного лечения и характера тканевого кровотока проводили мониторинг состояния микроциркуляции в тканях пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии

Изучали показатели микроциркуляции у 20 пациентов с интактным па-родонтом и у 88 больных в возрасте от 30 до 45 лет с ХГП легкой и средней степени тяжести в период обострения до лечения и на 3, 7, 14,21-е сутки

В исследованиях применяли лазерный анализатор кровотока JIAAK-02 (НПП «Лазма», Москва) с лазерными источниками, излучаемыми на разных длинах волн (0,63 и 1,15 мкм) Расчеты производились на компьютере по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2 20.507 (01 03 05)». На первом этапе рассчитывались средние значения изменения перфузии, на втором этапе анализировался амплитудно-частотный спектр ЛДФ-грамм Всего проведено 436 исследований.

Методы микробиологического исследования

Микробиологическое исследование включало определение видового и количественного состава микрофлоры пародонтальных карманов до лечения и на 3, 7, 14 и 21-е сутки

Материал забирали с помощью стерильной корневой иглы с ватной турундой и быстро помещали в тиогликолевую среду (Кузнецова Е А , 1996; Королюк А М , Сбойчаков В Б , 1999) Всего исследовано 528 проб.

Спектрофотометрические методы исследования

С помощью спектрофотометра марки Varian CARY ЗЕ определили длины волн исследуемых препаратов для вычисления удельного показателя поглощения в области от 200 до 300 нм.

Готовили серию исследуемых растворов даларгина, диметил суль-фоксида, мирамистина, папаверина гидрохлорида с известными концентрациями (Cj) для определения коэффициента экстинции (s). Для изучения диффузии лекарственных препаратов через полупроницаемую мембрану использовали устройство, состоящее из диализной трубки, на конце которой неподвижно фиксировали целлюлозную пленку «Вискофан» с размером пор 40 мкм (рационализаторское предложение № 4385 от 15.06 06 «Устройство для определения диффузии лекарственных веществ через полупроницаемую мембрану»)

Методом Фирордга находили концентрацию исследуемых растворов (С2) в пробах диализата (Асатиани В С., 1957; Захарова С С , 2000) Определяли константы (К) скорости диффузии молекул исследуемых растворов через полупроницаемую мембрану

Методы статистической обработки результатов

Анализ полученных данных проведен с помощью методов вариационной статистики (Гланц С , 1998) Достоверность различий между двумя средними величинами оценивали с использованием /-критерия Стьюдента

Статистический обсчет выполнялся на компьютере IBM Pentium-IV «Microsoft Excel Professional for Windows*3».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Разработка мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции для лечения больных с ХГП методом трансмембранного диализа

С целью определения скорости диффузии изучаемых лекарственных препаратов через поры полупроницаемой мембраны были изучены их физико-химические свойства

Для исследуемых препаратов спектрофотометрическим методом определили максимальное поглощение (длину волны), которое составило у даларгина 0,1% - 275 нм, у мирамистина 0,01% - 190 нм, у папаверина гидрохлорида 2% - 238 нм, у диметил сульфоксида 1% - 208 нм

Значения коэффициента экстинции (е) использовались для нахождения концентрации препаратов в пробах диализата после диффузии их через поры мембраны Они составили для даларгина 0,1%-1,5 х 103 моль^'см^1, для диметил сульфоксида 1% —6,67 х 105 моль-1см-1, д ля папаверина гидрохлорида 2%-6,10 х 105 моль_1см_1, для мирамистина 0,01% — 6,20 х 104 моль_1см^1

Диализ папаверина гидрохлорида, даларгина и мирамистина проводился в разных сосудах. С помощью значения с для каждого препарата определялась концентрация в пробах диализата через каждые 15 минут с момента начала эксперимента.

Наиболее высокая скорость диффузии наблюдалась у папаверина гидрохлорида 2%, концентрация которого увеличилась за 4 часа (240 мин) в 13 раз, наименьшая - у даларгина (в 1,3 раза) (табл 1)

Таблица 1

Динамика диффузии лекарственных препаратов через полупроницаемую мембрану

Концентрация препарата (моль/л)

№ пробы Время (мин) папаверина гидрохлорид даларгин мирамистин

1 15 2,2 х Ю-2 0,638 х 1СР3 0,41 х Ю"6

2 30 4,2 х Ю-2 0,663 х Ю~3 0,55 х 10"®

3 45 7,6 х Ю"2 0,682 х Ю-3 0,71 х Ю-6

4 60 9,2 х Ю"2 0,748x1 От3 0,85 х ICT6

5 90 12,7 х 10"2 0,804 х 10г3 0,95 х Ю-6

6 120 18,7 х 10г2 0,809 х 10"3 1,09 х КГ*

7 150 21,8 х Ю-2 0,812 х 1СГ3 1,21 х Ю"6

8 180 29,6 х 1СГ2 0,820 х Ю-3 1,30 х Ю"6

g 240 29,7 х 1СГ2 0,827 х Ю"3 1,40 х 10г®

Также была изучена скорость диффузии молекул папаверина гидрохлорида, даларгина и мирамистина в сочетании с диметил сульфоксидом (табл 2)

Таблица 2

Динамика диффузии лекарственных препаратов при добавлении диметил сульфоксида

№ пробы Время (мин) Концентрация препарата (моль/л)

папаверин + ДМСО даларгин + ДМСО мирамистин + ДМСО

1 15 2,99 хЮ"2 1,31 X 10~3 5,0 х КГ®

2 30 6,23 хЮ"2 2,98 х Ю"3 7,6 х Ю"6

3 45 7,48 *10"2 3,53 х Ю~3 9,6 хЮ"6

4 60 16,89х 10"2 3,87 х 10"3 10,8 х 10"®

5 90 30,62 х Ю-2 4,19 х Ю"3 12,0 х 1СГ6

6 120 101,3х 10"2 4,20 х Ю-3 16,4 х 10"®

7 150 134,7х 10"2 4,85 х Ю"3 16,8 х Ю"6

8 180 139,3 х 1СГ2 4,60 х 10~3 17,6 х Ю"®

9 240 161,8 х 10"2 4,76 х Ю-3 18,2 х 10"®

Установлено, что этот показатель при добавлении диметил сульфоксида 1% увеличился у мирамистина 0,01% в 13 раз, у папаверина гидрохлорида 2% в 5,5 раза

Отсутствие увеличения концентрации даларгина в диализном растворе послужило основанием для исключения его из состава лекарственной композиции

При изучении диализа папаверина гидрохлорида, мирамистина и диметил сульфоксида, находящихся в одном объеме, было отмечено, что скорость диффузии молекул этого раствора увеличилась в несколько раз по сравнению с результатами исследования каждого препарата в отдельности в сочетании с диметил сульфоксидом (табл 3)

Из полученных результатов следовало, что за первые 15 минут через 1 см2 мембраны продиализировало 5,0 х 10~2 моль/л папаверина гидрохлорида, 0,72 х 10~3 моль/л мирамистина и 0,50 х Ю-3 моль/л диметил сульфоксида. На 30-й минуте концентрация папаверина гидрохлорида увеличилась в 1,9 раза, мирамистина и диметил сульфоксида - в 1,7 и 3,3 раза соответственно. С 45-й минуты исследования концентрация данных препаратов в диализате увеличивалась незначительно.

Оптимальное время воздействия МПЛК, при котором достигалась значительная ее концентрация, соответствовало 30 минутам, что послужило временным ориентиром при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

Таблица 3

Динамика диффузии папаверина гидрохлорида, мирамистина и диметил сульфоксида, находящихся в одном объеме

№ пробы Время (мин) Концентрация препарата (моль/л)

папаверина гидро хлорид мирамистин диметил сульфоксид

1 15 5,0 х Ю-2 0,72 х Ю"3 0,5 НО"1

2 30 9,3 х 10"2 1,12 х 10~3 1,65 х 10"3

3 45 9,6 х 10"2 1,17 х Ю-3 1,88 х Ю"3

4 60 9,9 х Ю*2 1,34 х 1(Г3 1,95 х Ю"3

5 90 10,7 х 10'2 1,43 х 10'3 2,21 х 10~3

6 120 12,5 х Ю-2 1,73 х 10"3 2,43 х Ю-3

7 150 12,3 х Ю-2 1,70 х Ю-3 2,39 х 1СГ3

8 180 13,0 х Ю-2 1,96 х 1СГ3 2,45 х 10~3

9 240 15,5 х Ю~2 2,16 х Ю-3 3,03 х Ю"6

Полученные в эксперименте значения константы {К) диффузии лекарственных препаратов через поры мембраны составили для папаверина гидрохлорида - 6,6 х 1СН мин-1, для диметил сульфоксида - 5,5 х 10 4 мин-1, для мирамистина - 8,4 х Ю-6 мин "1

Самая высокая К у папаверина гидрохлорида объяснялась наличием положительно заряженных групп =1\Г и =С-0 - иминогруппа), которые, вероятно, ускоряли процесс выхода вещества через полупроницаемую мембрану, несмотря на его молекулярную массу в 376 дальтон, превышающую таковую у диметил сульфоксида в 5 раз Значение К у диметил сульфоксида несколько ниже, чем у папаверина гидрохлорида, что объясняется его низкой молекулярной массой - 74 дальтона Низкая К у мирамистина обусловлена тем, что в составе его молекулы имеется длинный гидрофобный радикал, препятствующий быстрому проникновению через поры мембраны, и он обладает высокой молекулярной массой - 457 дальтон.

Таким образом, было установлено, что сочетание препаратов с диметил сульфоксидом 1% существенно увеличивало скорость их диффузии через полупроницаемую мембрану. Диметил сульфоксид 1%, входящий в состав предложенной нами МПЛК, повышал эффективность использования мирамистина 0,01% и папаверина гидрохлорида 2% при лечении больных с ХГП методом трансмембранного диализа

Для оценки терапевтического эффекта МПЛК были проведены клинические, микробиологические и функциональные исследования.

2. Результаты клинического и микробиологического исследования

Проведено обследование и лечение 88 пациентов в возрасте 30-45 лет с ХГП легкой и средней степени тяжести в стадии обострения

При ХГП легкой степени тяжести по результатам пробы Шиллера -Писарева на 7-е сутки лечения воспаление удалось купировать у 54,6 % пациентов 1-й группы (группа сравнения) и у 93,7 % пациентов 3-й группы (основная группа)

При ХГП средней степени тяжести к 7-м суткам лечения воспаление удалось купировать у 48 % пациентов 2-й группы (группа сравнения) и у 87,8 % пациентов 4-й группы (основная группа)

К 14-м суткам воспаление удалось купировать практически у всех пациентов 3-й и 4-й групп, тогда как в 1-й и 2-й группах даже к 21-м суткам полностью удалось купировать воспаление только у 87,5 и 82 % пациентов соответственно, у 12,5 и 16 % проба оставалась слабо положительной

Динамика изменений показателей индекса РМА, индекса кровоточивости, пробы Кулаженко и глубины пародонтальных карманов приведена на рисунке 1

В 1-й группе значение индекса РМА на 7-е сутки уменьшилось в 5,6 раза, на 14-е сутки - в 6,2 раза, к 21-м суткам - в 19 раз В 3-й группе он снизился на 3-й сутки в 2,5 раза (р < 0,05), на 7-е сутки - в 13,2 раза, на 14-е сутки - в 22 раза и к 21-м суткам практически не определялся

Во 2-й группе положительная динамика индекса РМА отмечалась на 7-е сутки в виде снижения его значения в 11 раз по сравнению с исходным, однако к 14 и 21-м суткам воспаление еще сохранялось У пациентов 4-й группы на 3-й сутки индекс РМА по сравнению с первоначальным значением снизился в 1,5 раза (р < 0,05), на 7-е сутки - в 28 раз, на 14-е сутки - в 41 раз.

На 7-е сутки в 1 -й группе произошло снижение значения ПИ в 1,4 раза (р < 0,05), в 3-й группе - в 2 раза На 14-е сутки в 1-й группе его показатель уменьшился в 1,8 раза, к 21-м суткам - в 2,2 раза У пациентов 3-й группы к этому сроку он снизился в 4,6 раза и в 6 раз к 21-м суткам

У пациентов 2-й группы значение ПИ уменьшилось на 7-е сутки только в 1,3 раза (р < 0,05), на 14-е сутки - в 1,9 раза, тогда как у пациентов 4-й группы снижение ПИ было наиболее выраженным на 7-е сутки - в 3 раза (р < 0,05), на 14-е сутки - в 4,3 раза.

В зависимости от степени тяжести заболевания и способа лечения изменялась и стабильность сосудистых стенок, которую отражают индекс кровоточивости и проба Кулаженко У пациентов 1-й и 2-й групп на 7-е сутки кровоточивость десен уменьшилась в 3,5 и 1,9 раза соответственно (р < 0,05), но сохранялась к 21 -м суткам лечения В 3 -й и 4-й группах на 3 -и сутки кровоточивость десен снизилась в 2,6 и 4 раза соответственно (р < 0,05), а на 7-е сутки и в дальнейшем полностью отсутствовала

Легкая степень пародонтита

Индекс РМА (%) 50

Средняя степень пародонтита

1 m

1

1:

! fà— рЯ-

до 3 сут. 7 сут. 14 сут. 21 сут. лечения

до 3 сут. 7 сут. 14 сут 21 сут. лечения

Индекс кровоточивости (баллы) 3

до 3 сут. 7 сут. 14 сут. 21 сут. Д° 3 сут 7 сут 14 сут 21 сут

лечения Проба КулаженкоТс!

до 3 сут. 7 сут. 14 сут. 21 сут д0 3 сут. 7 сут 14 сут. 21 сут.

лечения лечения

Глубина пародонтальных карманов (мм)

Ш

¡Р

ш

до 3 сут. 7 сут. 14 сут. 21 сут. лечения

до 3 сут. 7 сут. 14 сут. 21 сут лечения

® группа сравнения 0 основная группа

Рис. 1. Динамика индекса РМА, индекса кровоточивости, пробы Кулаженко и глубины пародонтальных карманов у пациентов с ХГП легкой и средней степени тяжести при различных способах лечения

По данным пробы Кулаженко в 1-й и 2-й группах на 7-е сутки время образования гематомы увеличилось в 1,8 и 1,9 раза соответственно (р < 0,05), на 14 и 21-е сутки оно существенно не изменилось.

У пациентов 3-й группы данный показатель уже на 3-й сутки увеличился в 1,7 раза (р < 0,05), к 7-м суткам практически восстановился до нормальных значений. В 4-й группе показатель пробы Кулаженко на 3-й сутки повысился в 2 раза (р < 0,05), на 7-е сутки - в 2,5 раза, к 14-м суткам соответствовал «норме».

При лечении пациентов 1-й группы достоверные изменения глубины пародонтальных карманов отмечались только на 14 и 21 -е сутки. Во 2-й группе на 7-е сутки наблюдалось уменьшение глубины пародонтальных карманов в 1,2 раза {р < 0,05), на 21-е сутки - в 1,3 раза

У пациентов 3-й группы уже на 3-й сутки данный показатель снизился в 1,3 раза (р < 0,05), на 7-е сутки - в 1,6 раза, на 14-е сутки - в 2 раза. В 4-й группе на 7-е сутки глубина пародонтальных карманов уменьшились в 2,3 раза (р < 0,05), на 14-е сутки - в 2,5 раза.

Таким образом, клиническая оценка стоматологического статуса у больных с ХГП легкой и средней степени тяжести свидетельствовала о более высокой эффективности МПЛК, применение которой способствовало восстановлению регионарной гемодинамики тканей пародонта, активации репаративных процессов в очаге воспаления, уменьшению отека, уплотнению соединительной ткани десны и, как следствие, более значительному уменьшению глубины пародонтальных карманов.

Результаты микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов у пациентов группы сравнения и основной группы статистически не отличались. Оба способа лечения показали высокую противомикробную активность.

При лечении предложенной нами МПЛК в 3-й группе пациентов на 3-й сутки снизилось содержание грамположительных (Streptococcus spp ) и анаэробных (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.) кокков в 2 раза, анаэробных грамотрицательных палочек (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobactenum nucleatum) - в 1,6 раза, роста бактероидов не наблюдалось. На 7-е сутки количество анаэробных кокков и грамотрицательных палочек снизилось в 3 и 2,5 раза соответственно.

В 4-й группе на 3-й сутки обсемененность бактероидами снизилась в 2 раза, грамположительными и анаэробными кокками - в 1,75 раза, грамотрицательными палочками - в 1,5 раза; грибы (Candida) не определялись. На 7-е сутки обсемененность аэробными и анаэробными кокками снизилась в 3,5 раза, анаэробными палочками - в 3 раза

Снижение бактериальной обсемененности пародонтальных карманов у пациентов 3-й и 4-й групп объясняется противомикробным действием мирамистина 0,01% и диметил сульфоксида 1%, входящих в состав МПЛК

Таким образом, результаты клинического и микробиологического исследования показали высокую эффективность МПЛК при лечении больных с ХГП легкой и средней степени тяжести

3. Результаты функционального исследования

При исследовании гемодинамики пародонта у 20 человек в возрасте 30-45 лет без клинических признаков патологии пародонта по данным анализа ЛДФ-грамм и их амплитудно-частотного спектра установлен интенсивный уровень кровотока в микроциркуляторном русле (табл 4)

Проведено сравнение показателей микроциркуляции тканей пародонта у больных с ХГП до начала и в динамике лечения при использовании разных способов с данными, полученными у здоровых лиц

Так, у больных с ХГП легкой степени тяжести до лечения были снижены механизмы активной модуляции кровотока (ALF/a) в поверхностных слоях МЦР до 36,45 ± 2,5 % {р < 0,001), что ниже на 21 % значений «нормы», за счет падения амплитуды низкочастотных колебаний (ALF), которые характеризуют работу гладкомышечных клеток сосудов Подавление механизмов активной модуляции кровотока сопровождалось снижением роли пассивной модуляции в виде снижения дыхательных (AHF/ст) в KP (20,0 ± 0,6 %) и пульсовых (ACF/ст) ритмических составляющих в ИК (9,1 ± 0,2 %) на 9 % (р < 0,01) В поверхностных слоях тканей пародонта наблюдалось повышение сосудистого тонуса на 21 % (90 ± 5 %) и снижение внутрисосудистого сопротивления на 20 % (4,1 ± 0,5 %) по сравнению с «нормой» Это, по нашему мнению, было результатом компенсаторной реакции в виде возрастания нейрогенного компонента в регуляции микроциркуляции Полученные нами данные согласуются с данными ряда авторов (Кречина Е К., 1996, Козлов В И с соавт., 1998; Магомедов Х.-М Н , 2000; Белокопытова В В., 2002, Рисованный С И., 2002; Ермольев С Н с соавт, 2005)

Снижение амплитуды артериальной компоненты могао быть обусловлено уменьшением кровенаполнения в артериальном русле и затруднением тока крови в венозном, что указывало на вероятность развития застойных явлений в венулярном звене поверхностных слоев МЦР

У пациентов 3-й группы на 3 сутки лечения наблюдалось восстановление статистических и амплитудно-частотных показателей ЛДФ-грамм в поверхностных слоях тканей пародонта и на 7-е сутки - в глубоких слоях, что достоверно не отличалось от таковых у здоровых лиц У больных 1-й группы восстановление гемодинамики не наблюдалось даже на 21-е сутки лечения (табл 5)

По данным ЛДФ у больных с ХГП средней степени тяжести до начала лечения наблюдалось значительное подавление механизмов активной модуляции кровотока в поверхностных и глубоких слоях тканей пародон-

та: ALF/a составил 27,2 ± 1,2 и 27,05 ± 1,9% соответственно Это на 41 и 25 % было ниже значений «нормы» (р < 0,001), что свидетельствовало о снижении вклада миогенных механизмов Закономерно изменялись и механизмы пассивной модуляции кровотока Снижение амплитуд дыхательных и пульсовых колебаний вело к снижению дыхательных и пульсовых вазомоций вследствие развития гипоксии, при которой уменьшается средний и эффективный диаметр сосудов и снижается скорость капиллярного кровотока (Colantuom A. et al., 1994) Уровень дыхательных ритмических составляющих кровотока (AHF/o) снизился на 23 и 16% (17,0 ±0,8 и 16,8 ± 0,6 %) соответственно в поверхностных и глубоких слоях МЦР. Уровень пульсовых ритмических составляющих в поверхностных слоях тканей пародонта превышал показатель «нормы» на 11 %, в глубоких слоях был ниже на 21 % (12,1 ± 0,9 и 7,9 ± 0,6 % соответственно). По нашему мнению, такое усиление вклада пульсовых вазомоций свидетельствовало об активации компенсаторных механизмов, направленных на разгрузку венулярного отдела МЦР. Это отразилось на значениях индекса эффективности микроциркуляции, который снизился в обоих исследуемых каналах соответственно на 44 и 50 % (0,8 ± 0,12 и 0,9 ± 0,05) (р < 0,05) относительно показателей «нормы» Резкое повышение сосудистого тонуса соответственно на 111 и 67 % (156 ± 17 и 152 ±19 %) (р< 0,01) отразилось на внутрисосудистом сопротивлении, которое снизилось на 51 % (2,5 ± 0,4 %) в поверхностных слоях, а в глубоких не изменилось

Таким образом, при отсутствии вклада со стороны пассивных (дыхательных и пульсовых) ритмических составляющих выраженное повышение сосудистого тонуса остается основным компенсаторным механизмом поддержания гемодинамики тканей пародонта у больных с ХГП средней степени тяжести (табл. 4).

У больных 4-й группы на 7-е сутки лечения наблюдалось увеличение статистических и амплитудно-частотных показателей ЛДФ-грамм в поверхностных слоях тканей пародонта и на 14-е сутки - в глубоких слоях, что соответствовало значениям «нормы» (табл. 6). У пациентов 2-й группы даже к 21-м суткам проводимой терапии восстановление гемодинамики не отмечено.

Таким образом, повышение эффективности местной терапии предложенной нами МПЛК в комплексном лечении больных с ХГП легкой и средней степени тяжести обусловлено входящими в ее состав компонентами' мирамистин 0,01% и диметил сульфоксид 1% оказывали противо-микробное действие, а папаверина гидрохлорид 2% устранял спазм сосудов МЦР, уменьшал проницаемость сосудистых стенок, отек, понижал сосудистый тонус Результатом лечения явилось устранение факторов, поддерживающих деструкцию тканей пародонта и, как следствие, купирование острого воспалительного процесса.

Таблица 4

Гемодинамические механизмы микроциркуляции в пародонте

Диагноз Активный механизм флаксомоций (%) Пассивный механизм флаксомоций (%) Индекс эффективности микроциркуляции (АЬН/(АНР+АСР)), (%) Внутрисосудистое сопротивление (АСЯ/М) (%)

вазомоторные колебания (А1_Р/Зб) сосудистый тонус (5/Аи=) (%) высокочастотные флуктуации (АНР/Зб) пульсовые флуктуации (АСР/35)

КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК

Интактный пародонт (норма) 46,31 ± 0,46 36,1 ±0,5 74,0 ±9,0 91,0 ±5,0 22,0 ± 0,31 20,0 ± 1,8 10,91 ± 0,27 9,97 ± 1,4 1,42 ±0,12 1,82 ±0,4 5,1 ± 1,7 3,13 ± 1,3

ХГП легкой степени 36,45 ± 2,5 р,.2< 0,001 35,84 ± 1,4 Р1_2>0,05 90,0 ± 5,0 Р!-2> 0,05 100,0 ± 6,0 р 1.2» 0,05 20,0 ±0,6 Рм<0,01 18,2 ±1,1 р,_2> 0,05 11,57 ± 0,6 Р1_1>0,05 9,1 ±0,2 Ри>> 0,05 1,28 ±0,18 р,_2> 0,05 1,34 ±0,2 Р!_2> 0,05 4,1 ±0,5 р и >0,05 3,5 ±0,5 Р|_2> 0,05

ХГП средней степени 27,2 ±1,2 р>-з < 0,001 Р1_з< 0,001 27,05 ± 1,9 Р2-3 < 0,001 Р|-3< 0,001 156,0 ± 17,0 р..з< 0,001 р,,з< 0,001 152,0 ± 19,0 р„<0,01 Ри< 0,01 17,0 ±0,8 р2.з<0,01 р,_з< 0,001 16,8 ±0,6 р 2-3 >0,05 р._з> 0,05 12,1 ±0,9 Р2_з > 0,05 Р1_з> 0,05 7,9 ± 0,6 р>_з> 0,05 р,_з> 0,05 0,8 ±0,12 рч< 0,05 р,_з< 0,001 0,9 ± 0,05 Р2-з< 0,05 р,.з< 0,05 2,5 ±0,4 Р2-3 ■= 0,05 р,_з > 0,05 3,1 ±0,1 рЧ > 0,05 Р1_з > 0,05

Примечание: р) 2 - различия между показателями интактного пародонта и ХГП легкой степени тяжести, р,_3- различия между показателями интактного пародонта и ХГП средней степени тяжести, р2 3- различия между показателями ХГП легкой и средней степени тяжести

Таблица 5

Изменение гемодинамических механизмов микроциркуляции в пародонте на 7-е сутки лечения

Метод лечения | Диагноз Активный механизм флаксомоций (%) Пассивный механизм флаксомоций (%) Индекс эффективности микроциркуляции (АШ/(АНР+АСР)), (%) Внутрисосудистое сопротивление (АСЯ/М) (%)

вазомоторные колебания (А1_Р/35) сосудистый тонус (5/Аи=) (%) высокочастотные флуктуации (АНР/Зб) пульсовые флуктуации (АСР/35)

КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК

МПЛК ХГП легкой степени 46,1 ±2,1 "р < 0,01 35,2 ± 0,4 "р < 0,001 72,0 ± 4,0 "р < 0,05 92,0 ±3,0 "р < 0,001 21,0 ±0,8 "р < 0,05 18,8 ±0,3 "р > 0,05 10,8 ± 0,4 "р > 0,05 9,84 ± 0,2 "р < 0,05 1,41 ± 0,05 "р < 0,01 1,8 ± 0,3 "р > 0,05 5,05 ± 0,04 "р < 0,001 3 ± 0,05 "р > 0,001

ХГП средней степени 37,2 ±2,4 .. Р р < 0,01 31,9 ± 1,3 .. Р р < 0,01 92,0 ± 4,0 "р < 0,001 111 ±4,0 .. Р р < 0,001 22,2 ± 0,5 "р < 0,001 16,8 ±0,7 "р > 0,05 10,8 ± 0,02 "р > 0,001 9,4 ± 0,4 "р > 0,05 1,21 ± .. °.15 "р < 0,05 1,2 ±0,01 "р < 0,001 4,6 ± 0,6 "р < 0,05 3,2 ± 0,2 "р > 0,05

Противово-микробная терапия ХГП легкой степени 36,1 ± 3,0 р 31,2 ±0,6 Р 85,0 ± 5,0 110 ±3,0 'р 19,2 ± 0,3 Р 17,26 ± 2,7 10,2 ±0,3 8,7 ± 0,4 1,06 ±0,1 'р 1,3 ± 0,03 3,8 ± 0,3 3,4 ± 0,01

ХГП средней степени 26,2 ± 1,6 'р 25,5 ± 2,1 'р 128 ±4,0 Р 145 ± 6,0 ~Р 17,1_± 0,5 Р 17,0 ± 0,01 14,0 ±0,7 'р 9,0 ± 0,1 0,85 ± 0,01 Р 0,95 ± 0,02 Р 3,0 ± 0,3 3,6 ±0,1

Примечание: *р - достоверные различия показателей по сравнению с интактным пародонтом (р < 0,05), **р - различия между показателями основной группы и группы сравнения

Таблица б

Изменение гемодинамических механизмов микроциркуляции в пародонте на 14-е сутки лечения

Метод лечения Диагноз Активный механизм флаксомоций (%) Пассивный механизм флаксомоций (%) Индекс эффективности микроциркуляции (А1_Н/(АНР+АСР)), (%) Внутрисосудистое сопротивление (АСР/М) (%)

вазомоторные колебания (А1.Р/35) сосудистый тонус (5/А1-Р) (%) высокочастотные флуктуации (АНР/Зб) пульсовые флуктуации (АСР/Зб)

КР ик КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК КР ИК

МПЛК ХГП легкой степени 45,2 + 1,3 "р < 0,05 33,6 ±0,8 ., р р > 0,05 70,0 ± 7,0 "р > 0,05 101 + 4,0 "р > 0,05 21,7 ±0,4 "р < 0,01 20,3 ±0,8 "р > 0,001 10,5 + 0,5 "р > 0,05 9,0 ±1,1 "р > 0,05 1,4 ± 0,04 "р < 0,01 1,62 ± 0,08 "р < 0,001 4,4 ± 0,3' "р > 0,05 3,1 ± 0,1 р > 0,05

ХГП средней степени 42,1 ±2,9 "р < 0,001 32,7 ±1,7 "р < 0,01 80,0 ±4,0 "р < 0,001 113 ± 5,0 .. Р р с 0,001 22,0 ±0,5 "р < 0,05 18,5 ±0,3 "р > 0,05 11 ±0,05 ' р < 0,05 9,0 ± 0,2 "р < 0,001 1,27 ±0,2 "р < 0,05 1,2 ±0,05 "р > 0,05 4,8 ± 0,2 "р < 0,01 3,2 ± 0,2 "р > 0,05

Противово-микробная терапия ХГП легкой степени 37,2 ±3,4 'р 31,2 ±1,4 ~Р 85,0 ±4,0 106 ±5,0 V 20,3 ±0,2 'р 15,2 ± 1,0 'р 11,0 ± 0.6 8,5 ±0,6 1,21 ±0,05 1,25 ± 0,05 4,0 ±0,1 3,5 ± 0,5

ХГП средней степени 25,0 ±2,5 V 24,7 ±2,0 'р 155 ±5,0 'р 150 ± 10,0 Р 18,5 ± 1,5 'р 18,2±1,2 11,9 ± 0,4 8,0 ± 0,2 0,8 ±0,1 Р 1,0 ±0,1 3,2 ± 0,2 3,0 ± 0,05

Примечание: *р - достоверные различия показателей по сравнению с интактным пародонтом (р < 0,05), **р - различия между показателями основной группы и группы сравнения

выводы

1. Предложенная мультифакторная противовоспалительная лекарственная композиция для лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом содержит в своем составе противомикробные препараты (мирамистин 0,01% и диметил сульфоксид 1%) и миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид 2%); диметил сульфоксид 1% увеличивает скорость диффузии через полупроницаемую мембрану мирамистина 0,01 % в 13 раз и папаверина гидрохлорида 2% в 5,5 раза

2. Применение мультифакгорной противовоспалительной лекарственной композиции в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести по сравнению с противомикробной терапией к 7-м суткам снижает интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта по индексу РМА в 2,3 раза, увеличивает время образования гематомы в 1,6 раза, уменьшает глубину пародонтальных карманов в 1,5 раза (р < 0,05).

3. Применение мультифакгорной противовоспалительной лекарственной композиции в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести по сравнению с противомикробной терапией к 7-м суткам снижает интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта по индексу РМА в 2,5 раза, увеличивает время образования гематомы в 1,3 раза, уменьшает глубину пародонтальных карманов в 1,9 раза (р < 0,05)

4. В динамике лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом мультифакгорной противовоспалительной лекарственной композицией показатели регионарной микроциркуляции в поверхностных слоях тканей пародонта при легкой степени тяжести заболевания восстановились к 3-м суткам, в глубоких - к 7-м суткам, при средней степени -к 7 и 14-м суткам соответственно за счет входящего в ее состав папаверина гидрохлорида 2%

5. Сроки лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом методом трансмембранного диализа мультифакгорной противовоспалительной лекарственной композиции сокращаются по сравнению с противомикробной терапией в 3 раза при легкой и в 1,5 раза при средней степени тяжести заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более быстрого купирования воспаления в тканях пародонта при лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести в стадии обострения рекомендуется применение мультифакторной противовоспалительной лекарственной

композиции, состоящей из мирамистииа 0,01%, диметил сульфоксида 1 % и папаверина гидрохлорида 2% в соотношении 1 1 1

2. Мультифакгорную противовоспалительную лекарственною композицию с целью лучшего клинического эффекта рекомендуется применять путем трансмембранного диализа

3. Диализное устройство, заполненное раствором мультифакторной лекарственной противовоспалительной композиции, рекомендуется накладывать так, чтобы полупроницаемая мембрана плотно прилегала к очагу воспаления слизистой оболочки десны, и фиксировать резиновыми кольцами к зубному ряду

4. Трансмембранный диализ мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции рекомендуется проводить по 30 минут в день, при легкой степени тяжести заболевания в течение 6-7 дней, при средней степени - до 14 дней

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Томило И В Динамика высвобождения лекарственных веществ для лечения воспалительных заболеваний пародонта через полупроницаемую мембрану /ИВ Томило, В Д Молоков // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы Сб ст межрегион науч -практ конф - Якутск, 2005 - С 131-135

2 Томило И В Диффузия папаверина гидрохлорида, мирамистина в сочетании с диметил сульфоксидом через полупроницаемую мембрану / И В Томило, В Д. Молоков // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы Сб. ст межрегион науч -практ конф -Якутск, 2005 - С 104-106

3 Устройство для трансмембранного диализа из полупроницаемой мембраны илатекснойрезины/Е М Казанкова, В А Курганова, В Д Молоков, И В Томило // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы Сб ст межрегион науч -практ конф - Якутск. 2005.-С 142-144

4. Клинико-эпидемиологическая характеристика болезней пародонта у взрослого населения Республики Саха (Якутия) /ИД Ушницкий. П Г Варламов, И В Томило и др. // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС - Иркутск, 2005 - Вып 5 - С 77-79

5 Томило И.В Применение ЛДФ в оценке эффективности лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести / И.В Томило, В Д. Молоков // Якутский мед ж)рн - 2006 -№ 1 (13) - С 43-45

6. Томило И В Эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита методом внутриротового трансмембранного диализа

лекарственной композицией / И.В. Томило, В Д Молоков //Якутский мед. журн. - 2006. - № 1 (13). - С. 15-18.

7 Томило И.В Клинические аспекты болезней пародонта на современном этапе / И.В Томило, В Д. Молоков, И.Д Ушницкий // Якутский мед. журн - 2006. - № 2 (14) - С 71-74

8 Томило И В Физико-химические свойства лекарственных препаратов, входящих в состав лекарственной композиции, для лечения воспалительных заболеваний пародонта / И.В Томило, В Д Молоков // Наука и образование. - 2006. - № 2 (42). - С. 88-92.

Список сокращений

АЧС - амплитудно-частотный спектр

ВСС - внутрисосудистое сопротивление

ДМ СО - диметил сульфоксид (димексид)

иг - индекс гигиены

ик -инфракрасный канал исследования (1,15 мкм)

иэм - индекс эффективности микроциркуляции

КОЕ - колониеобразующая единица

КР - красный канал исследования (0,63 мкм)

ЛДФ - лазерная доппперовская флоуметрия

МПЛК - мультифакторная противовоспалительная лекарственная композиция

МЦР - микроциркуляторное русло

пи - пародонтальный индекс

РМА - пародонтально-маргинальный индекс

хгп -хронический генерализованный пародонтит

Подписано в печать 29 01 2007 Бумага офсетная Формат 60х84716 Гарнитура Тайме Уел печ л. 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 019-07._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность

Одной из наиболее важных проблем современной стоматологии являются воспалительные заболевания пародонта. Это связано с массовостью их распространения среди населения, разрушением зубочелюстной системы и изменениями реактивности в общем статусе больного (Кузнецова Л.И., 1982; Иванов B.C., 1998, 2001; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Шмагель К.В. с со-авт., 2003).

По данным Министерства здравоохранения России (2000), распространенность заболеваний пародонта в детском возрасте составляет 49,1%, в возрастной группе старше 45 лет - 90,2% (Интерсар Ш.А.К., 1998; Лузин М.Н. с соавт., 2003). В частности, у взрослого населения Республики Саха (Якутия) выявлены высокие показатели распространенности болезней пародонта с различными уровнями интенсивности поражения. В возрастной группе от 15 до 54 лет среднестатистические показатели распространенности болезней пародонта в целом составили 95,79±0,18% (Ушницкий И.Д. с соавт., 2005).

Хронический пародонтит принадлежит к числу самых тяжелых заболеваний пародонта, и в результате значительного нарушения функций зубочелюстной системы, резорбции костной ткани, гибели удерживающего аппарата часто приводит к потере зубов (Орехова Л.Ю., 2001; Никитина Т.В., Родина E.H., 2003; Грудянов А.И. с соавт., 2004). Заболевания пародонта часто протекают на фоне расстройств пищеварения, обмена веществ, сенсибилизации и инфицирования организма (Петрова П.Г., 1995, 1996). Воспалительные процессы в пародонте являются активными очагами одонтогенной инфекции, приводящими к развитию гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного (Немецкая Т.И., 2000; Грудянов А.И. с соавт., 2004; Brune К., 1997; Haffajee A.D., Socransky S.S., 1994, 2000). В этой связи разработка высокоэффективных способов лечения становится не только актуальной задачей стоматологии, но и общегосударственной задачей повышения состояния здоровья населения (Вагнер В.Д., 2001; Леонтьев В.К., 2001).

Заболевания пародонта развиваются под влиянием как местных, так и сочетания местных и общих факторов на фоне измененной реактивности организма (Иванов B.C., 2001; Молоков В.Д., Тирская О.И., 2002).

В патогенензе воспалительных поражений тканей пародонта ведущим этиологическим фактором, инициирующим возникновение и развитие воспалительного процесса, признается патогенное действие микробного налета под-десневой бляшки (Грудянов А.И., 1992 с соавт., 2002, 2002*; Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993, 1994, 1995; Барер Г.М., Лемецкая Т.Н., 1996; Страка М., 2000; Дунязина Т.М., 2001; Цепов Л.М. с соавт., 2001, 2002; Kinder-Haake S., Isaacs D., 1998). Микробный зубной налет и продукты его жизнедеятельности обусловливают различные клинические проявления в тканях пародонта (Балашов А.Н. с соавт., 1992; Грудянов А.И., 1997; Страка М., 2000; Афанасьева У.В., Афиногенов Г.Е., 2001; Дунязина Т.М. 2001; Liakoni Н. et al., 1987; Haffa-jee A.D., Socransky S.S., 1994, 1994*; Offenbacher S., 1996; Saunder W.B., 1996; Willmann D.E., Chaves E.S., 1999).

Под воздействием бактериальных токсинов развиваются воспалительно-деструктивные изменения, нарушается микроциркуляция, приводящая к изменениям метаболизма и микроморфологии в тканях пародонта, а также выраженной гипоксии (Кречина Е.К., 2000; Рисованный С.И., 2002). Характерной особенностью различных гипоксических состояний является то, что при недостаточном снабжении кислородом тканей происходит избыточное накопление продуктов метаболизма, которые в сочетании с избытком СОг ведут к повышению концентрации в тканях кислых радикалов и сдвигу pH в сторону ацидоза, тем самым усугубляя тяжесть воспалительного процесса (Адо А.Д., Ишимова Л.М., 1973; Логинова Н.К., 1993*).

Ранним признаком расстройства микроциркуляции в пародонте является локальный спазм артериальных сосудов, застойные явления в венулярном отделе и снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене. Дефицит капиллярного кровотока влияет на механизмы, регулирующие ритмические изменения гемодинамики в капиллярах, изменение гидростатического давления, что отражается на транскапиллярном массопереносе, микроциркуляции и ге-мореологии (Козлов В.И. с соавт., 1994—1996, 1998).

Лечение пародонтита носит комплексный характер - применяется местная и общая терапия, методы которой нельзя рассматривать в отрыве друг от друга (Боровский Е.В.с соавт., 1991; Ковалевский A.M., 1999; Иванов B.C., 2001; Цепов JI.M. с соавт., 2001; Большедворская Н.Е., 2006; Slots J., Rams Т.Е., 1990; Simard F., Landry R.G., 1994; Saunder W.B., 1996).

Наиболее часто при лечении пародонтита используются две группы антибактериальных препаратов: антисептики и антибиотики. Однако системное применение антибиотиков при пародонтите до сих пор остается спорным вопросом из-за невозможности достижения высокой концентрации препарата в периодонтальной жидкости, развития аллергических реакций, появления устойчивых штаммов микроорганизмов, развития дисбактериоза и т.п. (Godson I.M., 1994; Van Winkeihoff A.G. et al., 1996; Walker C.B., 1996). Среди множества существующих антибактериальных препаратов, предпочтение отдается синтетическим - антисептикам, так как к ним медленнее, чем к антибиотикам, вырабатывается устойчивость бактериальных штаммов, и они реже вызывают аллергическую реакцию организма (Дмитриева JI.A. с соавт., 2002). За последние 10 лет в различных областях медицины накоплены данные о применении новых и высокоактивных антисептиков (Шатров В.А., 1991; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004; Клюшникова М.О., 2007), но отсутствуют сведения об использовании в стоматологии таких препаратов, как мирамистин и диметил суль-фоксид. К настоящему времени накоплен многолетний опыт по применению папаверина гидрохлорида при лечении спазмов гладкой мускулатуры органов брюшной полости, а также при спазмах периферических сосудов (эндартериит и др.) и сосудов мозга, который является классическим миолитиком. Его эффективность проявляется в улучшении реологических свойств крови в крупных, а также в резистивных сосудах, т.е. в снижении агрегации тромбоцитов и улучшении пластических свойств эритроцитов (Самойлов К.О., 1989, 1989*; Ермольев С.Н., 1994; 2005). В связи с этим целесообразно использовать такую лекарственную композицию, которая бы воздействовала как на этиологический фактор воспаления - пародонтопатогенную микрофлору, так и на сосудистую реакцию, возникающую в период первичной альтерации тканей пародон-та. Результатом повышенной проницаемости сосудов является развитие отека и появление лейкоцитарной инфильтрации, нарушение процессов метаболизма, сопровождающихся ацидозом в очаге воспаления и развитием гипоксии тканей.

По данным литературы (Тирская О.И., 2003; Молчанов А.Н., 2004; Ка-занкова Е.М., 2006), существует ряд экспериментальных исследований, установивших преимущества введения лекарственных препаратов методом трансмембранного диализа.

Исходя из этого, рациональным является местное воздействие на этиологический фактор (патогенную микрофлору) и на ранний патогенетический фактор (нарушения в системе микроциркуляции) методом трансмембранного диализа, при котором создается высокая концентрация препарата в очаге воспаления и сводится к минимуму влияние препарата на организм.

Таким образом, в поиске способов лечения хронического пародонтита не все возможности исчерпаны, и имеются перспективы для разработки новых, более эффективных методов.

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованный способ лечения хронического генерализованного пародонтита на основе трансмембранного диализа комплекса лекарственных препаратов и оценить его клиническую эффективность.

Для реализации поставленной цели решались четыре задачи:

1. Разработать мультфакторную противовоспалительную лекарственную композицию для лечения больных с хроническим генерализованным пародонти-том методом трансмембранного диализа.

2. Провести сравнительный анализ эффективности местного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести по результатам клинического и микробиологического исследований.

3. Исследовать состояние регионарной микроциркуляции в тканях пародонта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом в процессе терапии мультифакторной противовоспалительной лекарственной композицией методом трансмембранного диализа.

4. Оценить клиническую эффективность местной терапии мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

Научная новизна

Разработанный состав мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции для лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом методом трансмембранного диализа позволяет сократить сроки лечения в 3 раза при легкой и в 1,5 раза при средней степени тяжести заболевания.

С помощью функциональных методов исследования раскрыты механизмы и дано патогенетическое обоснование предлагаемого способа лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом, на основании чего доказано его преимущество по сравнению с противомикробной терапией.

Установлено, что благодаря действию мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции снижалась общая микробная обсеме-ненность пародонтальных карманов в 3 раза.

Доказано, что благодаря входящему в состав мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции папаверина гидрохлорида 2% уменьшались спазм сосудов микроциркуляторного русла и проницаемость сосудистых стенок, понижался сосудистый тонус, восстанавливались все статистические и амплитудно-частотные показатели ЛДФ-грамм у больных с легкой степенью тяжести заболевания в поверхностных слоях тканей пародонта на 3 сутки лечения, в глубоких слоях - на 7 сутки, со средней степенью тяжести -на 7 и 14 сутки соответственно.

Теоретическая и практическая значимость

На основе данных клинического, микробиологического и функционального исследований предложен и внедрен патогенетически обоснованный способ лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом методом трансмембранного диализа мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции, который позволяет по сравнению с противомикроб-ной терапией в более короткие сроки устранить воспалительные явления и сократить сроки лечения при легкой и средней степени тяжести в 3 и 1,5 раза соответственно, а также повысить его эффективность путем восстановления микроциркуляции в тканях пародонта.

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения стоматологической поликлиники МИ ГОУ ВПО ЯГУ, МУ «Мархинская больница Комитета Здравоохранения Административного округа Якутск», МУ «Поликлиника № 5 г. Якутска», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ИГМУ и МИ ГОУ ВПО ЯГУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Местное использование мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции методом трансмембранного диализа в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести по сравнению с противомикробной терапией сокращает сроки лечения в 3 и 1,5 раза соответственно. 2. Снижение микробной обсемененности пародонтальных карманов и ускорение восстановления регионарной гемодинамики пародонта является важным патогенетически обоснованным механизмом повышения эффективности местной терапии у больных с хроническим генерализованным пародон-титом при использовании мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС» (Иркутск 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию стоматологического факультета МИ ЯГУ (Якутск, 30 июня 2006), на заседании секции терапевтической стоматологии МИ ЯГУ (Якутск, 30 апреля 2006), на межвузовской научно-методической конференции «Организационный и информационно-методический аспекты управления качеством образовательного процесса» (Якутск, 2-3 февраля 2006), на совместном заседании кафедр терапевтической и хирургической стоматологии МИ ЯГУ (Якутск, 2006). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работа - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство для определения диффузии лекарственных веществ через полупроницаемую мембрану» (ИГМУ, № 4385 от 15.06.06).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав с результатами собственного исследо

ВЫВОДЫ

1. Предложенная мультифакторная противовоспалительная лекарственная композиция для лечения больных с хроническим генерализованным паро-донтитом содержит в своем составе противомикробные препараты (мира-мистин 0,01% и диметил сульфоксид 1%) и миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид 2%); диметил сульфоксид 1% увеличивает скорость диффузии через полупроницаемую мембрану мирамистина 0,01% в 13 раз и папаверина гидрохлорида 2% в 5,5 раза.

2. Применение мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести по сравнению с противомикробной терапией к 7 суткам снижает интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта по индексу РМА в 2,3 раза, увеличивает время образования гематомы в 1,6 раза, уменьшает глубину пародонтальных карманов в 1,5 раза.

3. Применение мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести по сравнению с противомикробной терапией к 7 суткам снижает интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта по индексу РМА в 2,5 раза, увеличивает время образования гематомы в 1,3 раза, уменьшает глубину пародонтальных карманов в 1,9 раза.

4. В динамике лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом мультифакторной противовоспалительной лекарственной композицией показатели регионарной микроциркуляции в поверхностных слоях тканей пародонта при легкой степени тяжести заболевания восстановились к 3 суткам, в глубоких - к 7 суткам, при средней степени - к 7 и 14 суткам соответственно за счет входящего в ее состав папаверина гидрохлорида 2%.

5. Сроки лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом методом трансмембранного диализа мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции сокращаются по сравнению с противои А и л и микробнои терапиеи в 3 раза при легкой и в 1,5 раза при средней степени тяжести заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более быстрого купирования воспаления в тканях пародонта при лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести в стадии обострения рекомендуется применение мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции, состоящей из мирамистина 0,01%, диметил сульфоксида 1% и папаверина гидрохлорида 2% в соотношении 1:1:1.

2. Мультифакторную противовоспалительную лекарственную композицию с целью лучшего клинического эффекта рекомендуется применять путем трансмембранного диализа.

3. Диализное устройство, заполненное раствором мультифакторной лекарственной противовоспалительной композиции, рекомендуется накладывать так, чтобы полупроницаемая мембрана плотно прилегала к очагу воспаления слизистой оболочки десны, и фиксировать резиновыми кольцами к зубному ряду.

4. Трансмембранный диализ мультифакторной противовоспалительной лекарственной композиции рекомендуется проводить по 30 минут в день при легкой степени тяжести заболевания в течение 6-7 дней, при средней степени - до 14 дней.