Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-организационные подходы к лечению и профилактике хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на основе углубленного исследования здоровья супружеских пар
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-организационные подходы к лечению и профилактике хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на основе углубленного исследования здоровья супружеских пар
НаI
рукописи
Жуковская Инна Геннадиевна
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН НА ОСНОВЕ УГЛУБЛЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР
14.01.01 — Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
14 НОЯ 2013
005538853
Пермь 2013
005538853
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ Сандакова Елена Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, заслуженный работник здравоохранения РФ и
ур Молчанова Людмила Федоровна
Официальные оппоненты:
Самчук Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России
Обоскалова Татьяна Анатольевна доетор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Падруль Михаил Михайлович доктор медицинских наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ
Защита состоится « _ »_2013 года в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.
Автореферат разослан «_»_2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Т.М. Лебедева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Хронические воспалительные заболевания половых органов у женщин (ХВЗПО), занимают лидирующее положение в структуре гинекологической патологии (Прилепская В.Н., 2010; Рафальский В.В. и соавт., 2010; Тихомиров A.JI. и соавт., 2010; Подзолкова Н.М, 2011; Роговская С.И, 2011; Toth M. et al, 2007; Wallace L.A. et al., 2008; Land J.A. et al., 2010).
Медицинский аспект проблемы определяется формированием синдрома тазовой боли, нарушений менструальной функции, бесплодия, невынашивания, осложнений беременности, родов, сексуальных дисфункций (Сидельникова В.М, 2010; Серов В.Н. и соавт, 2011; Bruins M.J, Damoiseaux R.A, Ruijs G.J, 2009; La-mont R.F, Taylor-Robinson D, 2010). Хроническое воспаление женских половых органах играет важнейшую патогенетическую роль в возникновении гиперпластических и неопластических заболеваний органов репродуктивной системы (Киселев В.И, Сидорова И.С. и соавт, 2010; Шварц Г.Я, Прилепская В.Н, Мынбаев О.А, 2011; Роговская С.И, 2012; Рудакова Е.Б, 2012; Шешукова Н.А, Макаров И.О., Овсянникова Т.В, 2012). При ХВЗПО у женщин в патологические реакции вовлекаются нервная, сосудистая, эндокринная, мочевыделительная системы организма (Кулаков В.И, Манухин И.Б, Савельева Г.М, 2007; Хаятова З.Б, Пекарев О.Г, Боброва С.В, 2010).
Хронические воспалительные заболевания половых органов у женщин - это патология, которая оказывает негативное влияние на демографическую ситуацию, качество жизни, на характер взаимоотношений в семье, является причиной распада семей, что определяет ее как важнейшую медико-социальную проблему (Долгушина В.Ф. и соавт, 2006; Ионова Т.И, Шевченко ЮЛ, 2007; Кулаков В.И, 2007; Мавров Г.И, 2008; Наумов И.А, Тищенко Е.М, 2012).
Семья в современном обществе далека от благополучия (Нечаев B.C., 2007; Молчанова Л.Ф. и соавт, 2008; Щепин О.П, 2009). Исследование медицинской
функции семьи, означающей стремление к формированию здорового образа жизни и выполнение роли активного помощника медицинского персонала, показало, что в 50% ее осуществление происходит на низком уровне (Гринина О.В. и соавт., 2004; Шапошникова Т.Е., 2007; Альбицкий В.Ю., 2008; Максимова Т.М., 2008; Полозова О.В., 2008; Соловьева Ю.А., 2009; Чеснокова М.Г., Новиков А.И., 2010; Зиган-шинО.Р., Безпалько Ю.В., 2010; Кича Д.И., Худайбергенова М.В., 2011). При этом отсутствуют работы, посвященные оценке степени значимости мужского фактора (низкая гигиеническая грамотность мужей, нелеченные урогенитапьные заболевания) в возникновении и рецидивировании ХВЗПО у женщин.
В настоящее время большое значение для оценки здоровья населения и эффективности оказываемой лечебно-профилактической помощи имеет изучение качества жизни (Новик JI.A., Ионова Т.И., 2004; Шевченко Ю.Л., 2007; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2008). Качество жизни, связанное со здоровьем, у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов остается малоизученным и обусловливает необходимость его исследования.
Несмотря на совершенствование методов лечения ХВЗПО у женщин, положительный эффект достигается лишь у половины пациенток и носит временный характер, частота рецидивов воспалительного процесса составляет 20—40% (Сидорова И.С., Шешукова H.A., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2010; Роговская С.И., При-лепская В.Н., 2011; Обоскалова Т.А. и соавт., 2012). При этом практически отсутствуют клинико-организадионные подходы к выявлению женщин группы риска по возникновению и рецидивирующему течению ХВЗПО, а также технологии оздоровления женщин с этой патологией на уровне семьи. Все вышесказанное определило актуальность, новизну и практическую значимость настоящего исследования.
Цель исследования: разработать систему оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.
Задачи исследования:
1) оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и установить взаимосвязи данной патологии с экстрагенитальными заболеваниями, нео- и гиперпластическими процессами, гормональными дисфункциями и бесплодием;
2) дать комплексную социально-гигиеническую характеристику семей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, оценить их медицинскую активность как резерва по повышению эффективности лечебно-профилактической помощи пациенткам с данной патологией;
3) определить и ранжировать факторы риска возникновения и рецидив и-рования хронических воспалительных заболеваний женских половых органов;
4) оценить роль мужского фактора в возникновении хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин, а также влияние данной патологии на качество жизни их мужей;
5) изучить влияние хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на качество жизни;
6) оценить клиническую и социальную эффективность терапии хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин с использованием оригинальной и традиционной методик лечения;
7) разработать медико-организационную модель оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов на основе впервые разработанного обследования и лечения супружеской пары.
Научная новизна:
- на основании комплексного многоаспектного клинико-статистического и социально-гигиенического исследования изучены особенности соматической патологии у женщин с изолированными хроническими воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, а также их сочетанием с хроническими воспалительными заболевания-
ми органов малого таза, которые при сравнении со здоровыми пациентками характеризуются наличием синдрома вегетативной дистонии, диспластических процессов молочных желез, заболеваниями мочевыделительной системы. В структуре экстрагени-тапьной патологии женщин с хроническими вагинитами, цервицитами преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта, а при сочетании хронических воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза чаще регистрируется патология ЛОР-органов;
- определена временная взаимосвязь между длительным существованием (более двух лет) хронических вагинитов, цервицитов и формированием воспалительных заболеваний органов малого таза, нео- и гиперпластических процессов репродуктивной системы;
- изучение медико-социального портрета супружеской пары позволило ранжировать факторы риска рецидивирующего течения хронических вагинитов, цервицитов и их сочетания с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза среди которых в порядке значимости являются: вредные привычки супругов, неблагоприятный психологический климат в семье, урогениталь-ные заболевания мужчины, использование неэффективных методов контрацепции, низкая медицинская активность в семье, экстрагенитальная патология женщины;
- установлено значительное негативное влияние хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на качество жизни их по параметрам физического и психологического компонентов здоровья, а также их супругов;
- предложен алгоритм выявления женщин с риском возникновения и реци-дивирования хронических воспалительных заболеваний половых органов, который позволяет проводить своевременную профилактику и лечение данной патологии;
- доказана клиническая и социальная эффективность представленной методики оригинальной комплексной терапии с использованием природных и префор-мированных физических факторов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;
- разработанная на основе медико-социальных особенностей семей структурированная программа обучения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и их мужей в Школах семейного здоровья способствует повышению медицинской активности и гигиенической грамотности супругов;
- предложена методика расчета инновационного многофакторного коэффициента, который позволяет оценить и повысить эффективность проведенного лечения за счет изменения ряда характеристик образа жизни женщин;
- научно обоснована, разработана и внедрена медико-организационная модель по совершенствованию лечебно-профилактической помощи пациенткам с хроническими заболеваниями половых органов, включающая поэтапное внутрисемейное оздоровление супругов, которое способствовало повышению фертиль-ности, благоприятным исходам беременностей, увеличивало приверженность семей к использованию высокоэффективных методов контрацепции, улучшало качество жизни женщин, укрепляло семейные отношения, способствовало формированию здоровьесберегающего поведения у их мужей.
Практическая значимость работы:
- разработанные методики оценки состояния здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и их супругов позволяют проводить мониторинг экстрагенитальной патологии и болезней репродуктивной системы обоих супругов на различных этапах лечения с учетом условий, образа жизни, гигиенической грамотности и медицинской активности, а также их репродуктивных установок, особенностей сексуального и контрацептивного поведения;
- представлены клинические рекомендации по наблюдению женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными изолированными заболеваниями влагалища, шейки матки и их сочетанием с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза;
- выявлены факторы риска и закономерности формирования хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин фертильного возраста,
на основе которых разработана дифференцированная и комплексная терапия данной патологии, позволяющая повысить эффективность лечения, качество жизни, восстановить фертильность и улучшить исходы беременности;
- разработанная скрининговая прогностическая таблица позволяет своевременно выявлять женщин с риском рецидивирующего течения данной патологии, проводить лечение на ранних сроках и осуществлять своевременную коррекцию образа жизни в процессе диспансерного наблюдения;
- организация Школ семейного здоровья для обучения супружеских пар способствует повышению медицинской активности, гигиенической грамотности семей и оптимизации репродуктивного поведения;
- разработанная медико-организационная модель оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам с заболеваниями половых органов, включающая углубленное обследование и лечение супругов, позволяет значительно повысить ее качество.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Длительное течение хронических вагинитов, цервицитов (более 2 лет) является фактором риска формирования хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, нео- и гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Хронические воспалительные заболевания половых органов у женщин характеризуются увеличением спектра клинических проявлений за счет вторичной дисменореи, бесплодия, сексуальных дисфункций, а также синдрома вегетативной дистонии, доброкачественных дисплазий молочных желез, заболеваний мочевы-делительной системы, что обосновывает использование системного подхода к оздоровлению этих пациенток.
2. Хронические вагиниты, цервициты и их сочетание с воспалительными заболеваниями органов малого таза характеризуются снижением качества жизни у 59,0% женщин и у 72,4% их супругов, что вносит существенный вклад в формирование медико-социального портрета супружеской пары.
3. В структуре управляемых факторов риска формирования и рецидивирования хронических вагинитов, цервицитов и их сочетания с воспалительными заболеваниями органов малого таза ведущее место занимают: курение супругов, повышенное потребление ими алкоголя, неблагоприятный психологический климат в семье, неле-ченные урогенитальные заболевания мужчины, использование супружеской парой прерванного полового акта в качестве основного метода контрацепции, низкая медицинская активность в семье, а также соматическая патология у женщины.
4. Медико-организационная модель оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов на основе углубленного изучения здоровья супружеских пар, в сочетании с обучением в школах семейного здоровья повышает клиническую эффективность терапии, способствует повышению фертильности, улучшению качества жизни женщин, оптимизирует психологический климат в семье и сохраняет ее целостность.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в учебном процессе со студентами и курсантами на кафедре акушерства и гинекологии, на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ГШС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ.
Разработанные опросники «Методика оценки состояния здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий» (№ 08.11. от 23 ноября 2011 г.), «Методика оценки репродуктивного здоровья мужчин» (№ 09.11 от 23 ноября 2011 г.), а также информационно-методическое письма «Методика оценки эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы» (№ 10.11 от 23 ноября 2011 г.), «Методика комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и клинико-социальная эффективность ее применения» (№ 01.12. от 28 июня 2012 г.) зарегистрированы как объекты интеллектуальной собственности.
Предложенные методики оказания комплексной лечебно-профилактической помощи пациенткам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов представлены в МЗ УР и используются на базе городского центра планирования семьи и репродукции БУЗ УР «ГКБ № 4 МЗ УР», БУЗ УР «Перинатального центра МЗ УР», а также в работе ООО «Мать и дитя Пермь», государственного автономного учреждения Пермского края «Городской клинической больнице № 21», Областного центра планирования семьи и репродукции г. Оренбурга.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на X Юбилейном Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), XII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), VI конференция иммунологов Урала (Ижевск, 29 октября, 2007), секционном заседании научной сессии ПГМА секция «Акушерство и гинекология» (Пермь, 28 апреля 2009 г.; 19 мая 2011 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика гинекологических заболеваний репродуктивной сферы» (Ижевск, 17 февраля 2010 г.); XIV Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Италия, Сполето, 23-29 мая 2010 г.); II Международной выставке-конференции - Итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК УГМА и ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий», посвященной 25-летнему юбилею кафедры акушерства и гинекологии ФПК УГМА (8 декабря 2010 г.); II Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (1 апреля 2011 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2-3 июня 2011 г.); конференции-выставке «Медицина и здоровье» (Пермь, 11 ноября 2011 г.); научно-координационном совете.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе 19 - в рецензируемых ВАК изданиях, 1 учебное пособие, 2 информационных письма, получен патент на 1 изобретение, зарегистрировано 4 объекта интеллектуальной собственности.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 17 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 428 источников, в том 139 зарубежных авторов.
Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, аппликационный №311.
Связь с научными программами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Пермская государственная академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ (ректор - заслуженный деятель науки Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор И.П. Корюкина) на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС, номер государственной регистрации 01200709666.
Личный вклад автора. Автор разработала программу исследования, принимала непосредственное участие в отборе и курации пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и здоровых женщин, проводила все необходимые диагностические и лечебные манипуляции, а также анализ фактического материала и обобщение результатов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в Удмуртской Республике и носило выборочный характер. Работа выполнялась на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ, практическая часть - в городском центре планирования семьи и репродукции БУЗ УР «ГКБ №4 МЗ УР»
(главный врач - К.В. Гасников). Этапы исследования включали: изучение распространенности ХВЗПО по данным статистической отчетности (форма № 12) «Основные состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2007-2012 гг.» (данные РМИАЦ МЗ УР Ы70-Ы77); углубленное исследование состояния здоровья женщин с ХВЗПО (п=376) в сравнении со здоровыми женщинами на основе выборочного исследования, что соответствует числу выборочной совокупности по формуле Л. Закса с 95,5% вероятностью (Молчанова Л.Ф. и соавт., 2004). Объем выборки для исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок (Гринина О.В., Паначина М.И., 1980; Молчанова Л.Ф., 1990). Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Проведено проспективное и ретроспективное исследование в период с 2007 по 2012 г. Информационная база и этапы исследования представлены в табл. 1.
Для проведения клинического и социального исследования, а также анализа и сравнения полученных результатов когорта обследуемых женщин с ХВЗПО была распределена по группам, с разделением на подгруппы в зависимости от уровня поражений генитального тракта воспалительным процессом и использованных методов лечения.
Первая группа - 170 пациенток с хроническими вагинитами (ХВ) и цервицита-ми (ХЦ), характеризующимися длительностью заболевания более 2 месяцев и 4 или более эпизодами обострений в течение года: группа наблюдения 1А - 74 женщины, получавшие лекарственное нестероидное противовоспалительное средство — композицию на основе эфтидерма (ФС 42-3372-97) по 2,5 г интравагинально в течение 10 дней; группа наблюдения Ш - 38 пациенток, использовавшие углеводно-жировую композицию - бальзам на медовой основе («Промед», экспертное заключение ФГУЗ ФЦГ и Э Роспотрбнадзора №09-2 ФП/5152 от 03.11.06 г., основными действующими составляющими которого являются прополис, обладающий антибактериальными свойствами, и полиненасыщенные жирные кислоты (докозагексаеновая и эйкозопен-таеновая), характеризующиеся противовоспалительным действием) 5,0 г интраваги-
нально 1 раз в день и внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день во время приема пищи в течение 10 дней; группа контроля Ш -58 женщин, применявших традиционную терапию 14 дней (вагинальные суппозитории, содержащие 0,2 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном).
Таблица 1. Блок-схема информационной базы и этапов исследования
Задачи исследования Методы Материалы и объем
1. Оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья у женщин с ХВЗПО Аналитический метод выкопиров-ки данных, экспертных оценок, клиническое наблюдение, лабора-торно-инсгрументальные исследования Материалы РМИАЦ МЗ УР за период 2007-2012 гг., 376 женщин
2. Дать комплексную социально-гигиеническую характеристику семей женщин Социологический опрос 376 анкет женщин с ХВЗПО и 123 анкеты их супругов, 64 анкеты здоровых пациенток и 41 их мужей
3. Определить и ранжировать факторы риска возникновения и рецидивирования ХВЗПО у женщин Статистический анализ 440 анкет разработанного социально-гигиенического опросника женщин и 164 анкеты социально-гигиенического опросника супругов
4. Оценить роль мужского фактора в возникновении ХВЗПО у женщин, а также влияние этой патологии на качество жизни их супругов Аналитический, метод выкопи-ровки данных, клиническое наблюдение, лабораторно-инструментальные исследования, социологический опрос 164 супруга, 164 анкеты международного унифицированного опросника БР-Зб
5. Изучить влияние ХВЗПО у женщин на качество жизни Социологический опрос 440 анкет международного унифицированного опросника ББ-Зб
6. Изучить клиническую и социальную эффективность терапии ХВЗПО у женщин с использованием оригинальной и традиционной методик лечения Аналитический, метод выкопи-ровки данных, клиническое наблюдение, лабораторно-инструментальные исследования, социологический опрос 376 женщин, опрос по специально разработанной анкете
7. Разработать медико-социальную концепцию оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО и их супругам Графическое и математическое моделирование, метод обобщения и систематизации Разработка медико-организационной модели оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО
Вторая группа — 206 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) — матки, ее придатков, параметрия и тазовой брюшины, с длительностью воспалительных проявлений более 4-6 недель и частотой обострения
от 3 до 5 раз в течение 12 месяцев, характеризующиеся вторым вариантом обострения хронических ВЗОМТ: жалобами на усиление болевого синдрома, ухудшение общего самочувствия при отсутствии объективных показателей обострения воспалительного процесса. При этом в процессе обследования у 197 из них (95,6 из 100 пациенток) на основании клинических и лабораторно-инсгрументальных исследований был диагностирован сопутствующий ХВ, ХЦ. Пациентки с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ были представлены: группа наблюдения 11А - 97 пациенток, при лечении которых применялась композиция на основе эфтадерма по 2,5 г интравагинально 10 дней; группа наблюдения 1ГБ -38 пациенток, использовавшие бальзам на медовой основе («Промед») 5,0 г интравагинально 1 раз в день и внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день во время приема пгаци в течение 10 дней; группа контроля ПВ - 71 женщина, применявшая традиционную терапию (вагинальные суппозитории 14 дней, содержащие 0,2 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном). После проведения представленных методик женщины групп ПА, 1Ю, 1Ш получали преформированные физические факторы - компьютеризированный аппаратный комплекс, включающий сочетание цветоритмотерапии и лазеротерапии, магнитотерапии, нейростимуляции («Андро-Гин») в течение 10 дней.
Пациентки всех групп по показаниям получали антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенных микробных агентов.
Группу супругов (половых партнеров) женщин с ХВЗПО составили 123 мужчины, из которых 55 являлись мужьями (половыми партнерами) пациенток с ХВ, ХЦ, 68 - пациенток с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ. Мужчины были проконсультированы урологом, им были проведены микроскопические, бактериологические исследования эякулята, ПЦР соскоба из уретры.
Группу сравнения составили 64 здоровые женщины, результаты обследования которых принимались за нормативные параметры, а также их мужья - 41 человек.
Группы женщин были уравновешены по возрасту (26,7±0,7; 27,4±0,9; 25,3±0,7 года соответственно), уровню образования, социальному статусу, длительности заболевания (в группах женщин с ХВ, ХЦ 5,4±0,7; 5,5±1,0, 5,2±0,6 года;
в группах пациенток с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ - 6,0±0,9; 5,4±0,7; 5,5±1,0 года соответственно). Группы мужчин женщин с ХВ, ХЦ, ХВ, ХЦ+ВЗОМТ и здоровых были уравновешены по возрасту (29,7±1,4; 28,2±1,2 и 27,6±1,5 года соответственно), уровню образования, социальному статусу.
Работа выполнена с использованием клинических, лабораторных, морфологических, инструментальных, психофизиологических, социально-гигиенических, статистических методов исследования. Продолжительность динамического наблюдения составляла 12 месяцев. За это время проводилось несколько контрольных осмотров: до лечения, через 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев после лечения.
Клиническое исследование женщин включало общий осмотр, пальпацию щитовидной и молочной желез, гинекологическое исследование. Соматическое здоровье оценивалось с учетом консультации терапевта и смежных специалистов (по показаниям). Синдром вегетативной дистонии диагностировался на основании субъективных и объективных признаков, определяемых по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», предложенным Российским центром вегетативной патологии. Были использованы в данном исследовании разработанные нами «Методика оценки эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы» (от 23 ноября 2011 г.), «Методика комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и клинико-социальная эффективность ее применения» (от 28 июня 2012 г.).
Всем пациенткам было проведены лабораторные исследования: анализ крови с помощью гематологического анализатора Coulter LH500 («Beckman Coulter», США), общий анализ мочи с помощью автоматического анализатора «Clinitec Status» (Bayer AG; Германия). При наличии бактериурии определялась ее степень, проводилось микробиологическое исследование мочи с использованием мульти-микротестсистем ПБДЭ (Россия); определение чувствительности к противомикроб-ным препаратам с помощью идентифицирующих дисков «НИЦФ» (Россия).
Микроскопическое исследование отделяемого влагалища и цервикального секрета было проведено при окрашивании мазков по Грамму. Степень выраженности лейкоцитоза в вагинальном отделяемом и цервикальном секрете оценивали как значительную при более 50 лейкоцитов в поле зрения, умеренную - от 20 до 50 лейкоцитов в поле зрения, в пределах нормы - от 1 до 20 лейкоцитов в поле зрения. Микроскопическое исследование эякулята проводилось согласно рекомендациям ВОЗ, 2010. Микробиологическое исследование цервикального секрета, эякулята и аспиратов из полости матки проводилось с использованием тест-систем (A.F. Genital System, Италия) для идентификации, количественного определения инфекций урогенитального тракта и определения чувствительности к антибиотикам патогенных (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrheae) и условно-патогенных урогенитальных микроорганизмов. Диагностика Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Herpes-1,2, HPV проводилась методом полимеразной цепной реакции с помощью тест-системы «Ампли Сенс» (производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора РФ, Россия).
Состояние местного иммунитета оценивалось с помощью неспецифических показателей местного иммунитета в цервикальном секрете: проводилось определение фагоцитарной функции нейтрофилов с помощью реакции фагоцитоза со взвесью дрожжей (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) методом микроскопии мазка, окрашенного по Романовскому - Гимзе; бактерицидной активности фагоцитов в тесте с нитро-синим тетразолием (НСТ-тесте в базовых и стимулированных условиях), индекса активации нейтрофилов (ИАН в базовых и стимулированных условиях), определение секреторного иммуноглобулина A (slg А) методом радиальной диффузии.
Кольпоскопия проводилась на цифровом кольпоскопе КС-01 «Линза» мод. 605 между 8-м и 12-м днями менструального цикла (Кулаков В.Н., 2001) по стандартной методике (Прилепская В.Н., 2009).
Ультразвуковое исследование молочных желез (на 5-9-й дни менструального цикла) и щитовидной железы осуществлялось с помощью аппарата Lodgiq-7 с
использованием датчика, работающего на частоте 7,5 МГц. Эхографическое исследование органов малого таза проводили по стандартной методике на ультразвуковом сканере LOGIC 7 с применением конвексного (3,5-5 МГц) и трансвагинального (3,5-5 МГц) датчиков на 6-8-й и 20-24-й дни менструального цикла.
Цервикобиоптаты получали методом петлевой биопсии с использованием аппарата для радиоволновой хирургии («Фотек Е80М», Россия) в первую фазу менструального цикла с морфологическим исследованием материала на базе БУЗ УР «РКОД им. С.Г. Примушко МЗ УР» (гл. врач — А.Н. Соколов). Для объективного суждения о степени выраженности хронического цервицита в фазе клинической ремиссии заболевания в процессе лечения применяли полуколичественный метод оценки воспалитель-но-дисрегенераторных изменений: отсутствие воспаления, низкая, умеренная и высокая степени активности воспаления (Евтушенко В.П., 2003).
Социально-гигиенические исследования включали опрос по разработанным нами анкетам «Методика изучения условий, образа жизни и медицинской активности, оценки состояния здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий», «Методика оценки репродуктивного здоровья мужчин», «Социально-психологическая характеристика пациенток с ХВЗПО». Психофизиологическое тестирование проводилось с использованием опросника Спилбергера —Ханина, теста дифференцированной самооценки самочувствия, активности и настроения (САН). Исследование качества жизни (КЖ) осуществлялось с помощью русскоязычного аналога международного универсального опросника «SF-36 Health status survey».
Все обследуемые были информированы о целях и сути исследования и подписали информированное письменное согласие. Лечение проводилось на основе информированного согласия пациента, согласно п. 4.6.1. приказа № 163 (ОСТ 9/500. 14.001 - 2002) МЗ РФ, положения Комитета по биоэтике ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (№311).
Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерных программ Microsoft Excel for Windows (7.0), Statistica 6.0 с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа, расчета величин относительного риска и математического моделирования по теореме гипотез (формула Байеса) и методу нейронных сетей. Разработка скрининговой прогностической таблицы проведена с использованием алгоритма последовательной статистической процедуры Sano (Гублер Е.В., 1978; Филлипюк С.К., 1982). Результаты исследований и их обсуждение
Анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с ХВЗПО. Особенностями экстрагенитальной патологии у пациенток с ХВ, ХЦ и ХВ, ХЦ+ВЗОМТ по сравнению со здоровыми женщинами являются высокая частота вегетативной дистонии, диспластических процессов молочных желез, заболевания мочевыделительной системы (рис. 1).
90,0 1 ~ 80 0* * * а 0-м вегетативной дистонии g0 о . 1_________
В ФКБ-фиброзно-кистозная болезнь
О Заболевания мочевыпелительной системы
□ Заболевания ЖКТ
Э Патология ЛОР-органов
□ Патология шит железы И Дисбиоз кишечника S С-м гипераютивного мочевого пузыря
„=206 3 Акемия
Рисунок 1 Частота соматической патологии у обследованных женщин (на 100 обследованных).
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами ХВ, ХЦ, ХВ, ХЦ+ВЗОМТ и сравнения:* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; между группами ХВ. ХЦ и ХВ, ХЦ+ВЗОМТ ##- р<0,01 ; ### - р<0,001
Как показывают данные рис. 1, частота соматической патологии у пациенток с ХВЗПО с высокой степенью достоверности (р варьировал от 0,05 до 0,001) превышала аналогичный показатель у практически здоровых женщин. Полученные данные обусловлены адаптивными изменениями организма женщины к персистирующему воспалительному процессу. Взаимосвязь половой и
Гр.ХВ,ХЦ,п=170 Гр. ХВ, ХЦ+ВЗОМТ, Гр. сравнения, п=64
мочевыделительной систем предопределена анатомической общностью систем кровообращения и лимфооттока этих органов.
Женщины с ХВ, ХЦ по сравнению с пациентками с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ чаще страдали патологией желудочно-кишечного тракта, свидетельствующими о соче-танных нарушениях биоценозов влагалища и кишечника, и значительно реже - заболеваниями ЛОР-органов, которые приводят к нарушениям гипоталамо-гипофизарной регуляции гонад за счет нервно-рефлекторного, бактериемического и аллергического факторов, а также иммунодефицитным состояниям.
Большая распространенность патологии щитовидной железы у пациенток с рецидивирующими ХВ, ХЦ+ВЗОМТ по сравнению со здоровыми женщинами определена поражением тканей яичников, которое вызывает вовлечение щитовидной железы в обеспечение адаптационных механизмов организма к наличию хронического воспаления.
Высокая частота экстрагенитальной патологии у женщин с ХВЗПО, обусловленная тесной двусторонней взаимосвязью органов, обеспечивающих соматическое и репродуктивное здоровье, диктует использование системного подхода при разработке дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с подключением терапевта и, по показаниям, маммолога, эндокринолога, оториноларинголога, невролога, что особенно важно на этапе прегравидарной подготовки.
При проведении эхографии у пациенток, страдавших ХВЗПО, зарегистрированы изменения строения шейки матки за счет единичных или множественных кистоз-ных образований (оуцН ЫаЬоЛ!) у каждой второй пациентки группы ХВ, ХЦ и ХВ, ХЦ+ВЗОМТ -48,0±5,0% и 59,8+4,6%, а также выявлены изменения ультразвуковых характеристик органов малого таза с одинаковой частотой (табл. 2).
Таблица 2. Частота эхографическнх признаков патологии органов малого таза у женщин с ХВЗПО (на 100 обследованных)
Эхографические признаки Гр. ХВ, ХЦ, п=170 Гр. ХВ, ХЦ+ВЗОМТ, п=206 Р
Неоднородная эхоструктура эндометрия, гиперэ-хогенные структуры в проекции базального слоя 23,8±5,4 28.5+6,0 >0,05
Увеличение объема яичников 19,0+4.9 23.2+5,6 >0,05
Таблица 2. Окончание
Узловые образования миометрия 17,5±4,8 21,4±5,5 >0,05
Гиперэхогенные тяжи, тянущиеся от матки или придатков к стенке малого таза 17,5±4,8 21,4±5,5 >0,05
Гиперэхогенные включения в строме яичника, образующие гиперэхогенную капсулу яичника 15,9±4,6 21,4±5,5 >0,05
Диффузные изменения миометрия 15,9±4,6 16,1±4,9 >0,05
Диффузное утолщение эндометрия 9,5±3,7 12,5±4,4 >0,05
Линейный эндометрий во II фазу цикла 8,2±3,5 10,7±4,1 >0,05
Исходя из данных, представленных в табл. 2, можно рассматривать длительно существующий воспалительный процесс в половых органах, независимо от его локализации, как фактор риска большинства заболеваний репродуктивной системы. Хронические воспалительные изменения в половых органах, сопровождающиеся повреждением рецепторного аппарата, гормональными нарушениями и вторичным иммунодефицитом, обусловливает высокую распространенность разнообразной гинекологической патологии (табл. 3).
Таблица 3. Частота сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин с ХВЗПО (на 100 обследованных) _____
Гинекологическая патология Гр. ХВ, ХЦ, п=170 Гр. ХВ, ХЦ+ВЗОМТ, п=206 Р
Дисплазии шейки матки 14,4±3,6 19,7±4,7 >0,05
Бесплодие 12,4±3,3 15,2±4,3 >0,05
Миома матки 17,5±3,9 16,9±4,4 >0,05
Эндометриоз матки 15,5±3,7 11,3±3,8 >0,05
Вторичная дисменорея 26,8±4,5 23,9±5,1 >0,05
Кисты яичников 10,3±3,1 12,7±4,0 >0,05
Полипы эндометрия 7,2±2,6 9,8±3,5 >0,05
Гиперплазия эндометрия 5.2±2,3 7,0±3,0 >0,05
Параовариальные кисты 5.2±2.3 2,8±1.3 >0,05
Как показывают данные табл. 3, у каждой второй пациентки с изолированными хроническими воспалительными заболеваниями влагалища, шейки матки или их сочетанием с ВЗОМТ в процессе обследования с одинаковой частотой выявлялись сопутствующие гинекологические заболевания.
Ретроспективный анализ 128 медицинских карт амбулаторного больного (ф. №025у-04) женщин с ХВЗПО с использованием метода экспертных оценок показал,
что у 113 женщин имел место хронический рецидивирующий вагинит, цервицит (длительностью более 2 лет), а с течением определенных промежутков времени регистрировались признаки воспалительных поражений верхних отделов половых органов (%2=12,29; п =1; ОР=7,96; 0=0,78), нео- и гиперпластических процессов репродуктивной системы. Характеристика временной взаимосвязи между наличием хронических изолированных воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки (более 2 лет) и формированием сопутствующих гинекологических заболеваний представлено в табл. 4.
Таблица 4. Взаимосвязь длительности хронического вагинита, цервицита с формированием сопутствующих заболеваний репродуктивной системы (лет)
Нозологические формы Гр. ХВ, ХЦ, п=128
Хронический сальпингоофорит 2,3±0,2
Хронический эндометрит и полипы эндометрия 3,1±0,6
Вторичная дисменорея 3,2±0,4
Дисплазии шейки матки 1-11 степени 3,2±0,6
Аденомиоз 3,3±0,4
Миома матки 3,5±0,4
Хронический периметрит 4,0±0,6
Бесплодие 4,2±0,6
Гидросальпинкс 4,6±1,1
При анализе данных табл. 4 можно констатировать, что хронический вагинит, цервицит, (существующие более 2 лет) можно рассматривать как предиктор большинства заболеваний репродуктивной системы - воспалительных поражений верхних отделов половых органов, дисплазий шейки матки, вторичной дисменореи, аденомиоза, миомы, эндометриоза, сроки манифестирования которых варьируют от 2 до 4 лет.
Методы контрацепции в семьях женщин с ХВЗПО характеризовались преобладанием рутинных способов, среди которых лидировал прерванный половой акт — у каждой второй пары (49,4; 45,6; у здоровых - только у 15,6 из 100), что способствовало пер-систенции воспалительного процесса и обусловило наличие высокой распространенности сопутствующих заболеваний репродуктивной системы, а также сексуальных нарушений-у 46,5; 36,4 и 18,8 из 100 респонденток соответственно (р<0,01; р<0,05).
Медико-социальные характеристики женщин с ХВЗПО и их супругов, показатели качества жизни пациенток. Известно, что образ жизни человека, сформированный в семье, включающий в том числе и медицинскую активность, составляет более 50% всех факторов риска, обусловливающих заболеваемость (Лисицын Ю.П., 2010). В нашем исследовании обращал на себя факт пренебрежительного отношения к своему здоровью в семьях пациенток с ХВЗПО, в которых курение табака имело место у каждой 3-й женщины и у каждого 2-го мужчины отмечалось высокоинтенсивное курение; а частота употребления алкогольных напитков у жен и мужей была одинаково высокой, статистически достоверно превышающей таковую в группе сравнения (р<0,001) - рис. 2, 3.
ЬЗ, 4Ш~
щт
■
¡¡Я
Щ з.1 л ¡§§ц
Гр с ХВЗПО, женщины, п"П6 Грсрмиен««.жекщ™и. п-64 Гр с ХВЗПО, мужья, п=123 Гр сравнения, мужья, п-41
■Табакокурение до 10 сигарет в лень ПТабакокуреиие более 10 сигарет а день
Рисунок 2. Частота табакокурения среди женщин и мужчин (на 100 обследованных).
Примечание: степень достоверности различий показателей с группой сравнения женщин: *** - р<0,001; с группой сравнения мужчин: МШ - р<0,001
Гр. с ХВЗПО, женщины, п=ЗГ7£ срапиемия,женщины, п=6Гр.с ХВЗПО, мужья, п=123 Гр. сравнения, мужья, п-41
"Эпизодическое употребление алкоголя и Злоупотребление алкоголем
Рисунок 3. Частота употребления алкоголя среди женщин и мужчин (на 100 обследованных). Примечание: степень достоверности различий показателей с группой сравнения женщин: *** - р<0,001; с группой сравнения мужчин: ### - р<0,001
Медицинская активность в среднем, по данным анкетирования, в семьях пациенток с ХВ, ХЦ составила 44,9%, в семьях женщин с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ - 45,0%, а в группе здоровых была значительно выше - 77,0% (р<0,001). Семьи женщин с ХВЗПО, по данным опроса и статистически значимо (р<0,001), отличал от здоровых неблагоприятный психологический климат в семье (рис. 4).
Гр. ХВЗПО, женщины, п-376
Гр. сравнения, женщины,
Гр. ХВЗПО, мужья, п=123 Гр. сравнения, мужья,
87,5
56,9**' I
81,3
ИНеблагопри ятный в Благоприятный
0 20 40 60 80 100
Рисунок 4. Характеристика психологического климата в семьях, по данным анкетирования (на 100 обследованных).
Примечание: степень достоверности различий с группой сравнения женщин: *** - р<0,001; с группой сравнения мужчин: ### - р<0,001
Хронические вагиниты, цервициты, а также их сочетание с воспалительными заболеваниями органов малого таза сопровождались снижением уровней качества жизни у 59,0% женщин. Отличительной чертой женщин с ХВЗПО, независимо от уровня поражения, по сравнению с практически здоровыми явилось значительное снижение показателей качества жизни (рис. 5).
58,1*** Опщсес.
дар
55.3** 109.
—□----Гр ХВ. XII 170
— ■*— ■ -Гр ХВ.ХЦ"ВЗОМТ, п=206 -11 - Гр сравнения. II М
Рисунок 5. Показатели качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов до лечения и здоровых женщин, (баллы).
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами наблюдения и сравнения:* - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001
Данные на рис. 5 демонстрируют значительное снижение показателей качества жизни (КЖ) у женщин с хроническими вагинитами, цервицитами и их сочетанием с воспалительными заболеваниями органов малого таза, особенно по шкалам «социальное функционирование «(на 18,6 и 14,8%), «психическое здоровье» (на 21,5 и 24,3%), «общее состояние здоровья» (30,5 и 31, 0%), «жизненная активность» (на 15,1 и 13,3%), что обусловлено клинической симптоматикой заболевания, психоэмоциональным состоянием и социальными характеристиками (уровень значимости р варьировал от 0,05 до 0,001).
Анализ факторов рецидивирующего течения ХВЗПО у женщин, обусловленный влиянием медико-социальных характеристик их супругов. Исследование семейного статуса показало, что наибольшая часть мужей женщин с ХВЗПО по сравнению со здоровыми состояла в незарегистрированном браке (42,9 и 20,0 из 100 респондентов). Особенно значимым являлся тот факт, что каждый 2-й мужчина имел на момент анкетирования более 1 сексуальной партнерши. При этом использование барьерной контрацепции, как правило, нерегулярное, имело место у 18,8 из 100 супругов женщин с ХВЗПО. Репродуктивное здоровье супругов женщин с ХВЗПО характеризовалось высокой частотой урогенитальных заболеваний, достоверно превышавшей таковую у мужей в группе сравнения (р<0,001) -рис. 6.
Рисунок 6. Частота урогенитальных заболеваний у мужчин (на 100 обследованных).
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей: *** - р<0,001
Установлено, что при значительной частоте урогенитальных заболеваний обращаемость на прием к урологу была низкой: 1 раз в течение жизни посещали
специалиста 37,1 из 100 мужчин, 2 раза - 28,6 из 100 пациентов, никогда не бывали у уролога - 34,3 из 100 мужчин, факт самолечения имел место у 34,3 из 100. В группе здоровых мужчин неоднократно посещали уролога-андролога 73,3 из 100 мужчин, факт самолечения у них отмечен в 2,6 раза реже (р<0,001; р<0,05).
Систематическая практика использования прерванных половых актов (в каждой 2-й паре) также способствовала нарушению крово- и лимфообращения, формированию венозного полнокровия в полости малого таза женщины, что приводило к персистированию воспалительного процесса и усугублению болевого синдрома у женщин.
В группах мужей (половых партнеров) женщин с ХВ, ХЦ и ХВ, ХЦ ВЗОМТ регистрировалась одинаково высокая частота бактериоспермии в эякуляте, составлявшая 52,7; 54,3 из 100 обследованных соответственно (р>0,05); в группе мужей здоровых женщин - в 2 раза реже (х2=3,94; п =1; р<0,05).
Частота ХЦ высокой степени активности по результатам морфологического исследования биоптатов шейки матки коррелировала с распространенностью бактериоспермии у супругов (р=0,83 и 0,90 соответственно).
Частота рецидивирования ХЦ после радиоволнового лечения шейки матки, по данным жалоб женщин и/или результатам бактерископического исследования цервикального секрета, также коррелировала с распространенностью бактериоспермии (р= 0,53 и 0,60 соответственно). После лечения мужчины наступала длительная ремиссия воспалительного процесса у женщины (в среднем 1,5-2 года).
Выявлена также прямая средней силы корреляционная связь между стойким лейкоцитозом в цервикальном секрете при бактериоскопическом исследовании у женщины после радиоволнового лечения и частым курением ее супруга (р=0,65 и 0,67 соответственно), что подчеркивает значимость высокоинтенсивного курения у супруга в персистенции ХЦ после радиоволнового лечения.
Мужской фактор в рецидивировании ХВЗПО у женщин, независимо от уровня поражения половых органов, характеризовался высокой распространенностью вредных привычек, бактериоспермии и лейкоцитоза в эякуляте, низкими
! ГИ-
гиенической грамотностью и медицинской активностью мужчин, пренебрежением
к эффективным методам контрацепции.
Показатели качества жизни мужей женщин с ХВЗПО. Уровни качества жизни (ЮК) супругов женщин, страдающих хроническими вагинитами, цервици-тами и их сочетанием с воспалительными заболеваниями органов малого таза, были достоверно ниже, чем у мужей практически здоровых женщин по шкалам «социальное функционирование» (на 7,0 и 17,0%), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (на 14,0 и 31,7%), «общее состояние здоровья» (на 6,2 и 12,8%), «психическое здоровье» (на 6,8 и 11,8%), особенно в парах где женщина страдает синдромом хронической тазовой боли (рис. 7).
' 72,4
Общее ,
72,0 состояние
здоровья 78,6 '
67,0* Ж 89,9"*
1 Физическое
78,8
77,3
)ункцнониров 98 3
ание
76 0* / ШШ \ \ ^ т Ролевое
Жизненная / ¡3 / /М/Х \ \ физическое 70,7***###
714** активность \ ЗД \ \ / / ОТ Ф^КЦИ0НИР0В
\ » \ \ х^+^Ч / }ш 1т// ание
80,2
90,0
70,7*
95,0
Ролевое
76 0 ИнтенстностьХ/^^ ^^"ЭДэмоциональное
функционеров 51,/
г, о \ ^^ ание
782 - б3-3***^
функционеров 0
ание
---Гр. ХВ, п=45
—♦--Гр. ВЗОМТ, п-58
- м ' — Гр. сравнения, п=41
Рисунок 7 Показатели качества жизни супругов обследованных женщин (баллы).
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами мужчин женщин с ХВ, ХЦ, ХВ.ХЦ+ВЗОМТ и группой мужей здоровых женщин: - р<и,и5;
<0 01. *** _ р<о,001; степень достоверности разницы сравниваемых показателей между группами ХВ и ВЗОМТ: # р<0,05; ## - р<0,01; ### - р<0,001
Низкие показатели КЖ супругов пациенток, страдавших воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, были определены высокой распространенностью у них урогенитальных заболеваний, а также эмоциональной нестабильностью и психологическим дискомфортом в семье в связи наличием у женщин сексуальных дисфункций.
Разработка медико-организационной модели оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО и оценка ее эффектиеноспш. При изучении социально-гигиенических условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности, психологического статуса и особенностей здоровья женщин в группах наблюдения и сравнения было определено влияние ряда факторов на частоту возникновения и рецидивирования ХВЗПО у женщин. При этом была выявлена статистически достоверная зависимость по 28 признакам из 40 изученных. Для выявления ведущих факторов риска и разработки дифференцированных мероприятий по снижению частоты ХВЗПО у женщин факторы риска были разделены на 5 групп (табл. 5).
Таблица 5. Факторы риска формирования и рецидивирования хронических воспалительных заболеваний женских половых органов
Риск-фактор ОР ¡.. X2 О Р
Социально-экономические
Рабочий день более 8 часов 2,95 4,91 0,49 <0,05
Неудовлетворительные жилищные условия 2,69 5,38 0,46 <0,05
Низкая материальная обеспеченность 2,53 15,61 0,34 <0,001
Медико-биологические
Хронический вагинит более 2 лет 7,98 12,29 0,78 <0,001-
Респираторные инфекции более 4 рецидивов в год 4,33 6,90 0,63 <0,01
Заболевания желудочно-кишечного тракта 3,89 6,15 0,59 <0,05
Заболевания мочевыделительной системы 3,30 6,80 0,50 <0,01
Мужской фактор
Использование прерванного полового акта 9,72 19,74 0,80 <0,001
Лейкоцитоспермия 7,72 7,67 0,77 <0,01
Отсутствие санации мужчины у уролога 5,00 8,27 0,60 <0,01
Хронический простатит 4,10 6,76 0,61 <0,01
Хронический уретрит 3,60 6,34 0,57 <0,01
Бактериоспермия 3,25 8,73 0,52 <0,01
Факт самолечения 3,25 4,64 0,53 <0,05
Социально-гигиенические и социально-психологические
Курение женщины 12,50 13,30 0,85 <0,001
Курение мужчины более 10 сигарет 6,10 14,30 0,72 <0,001
Употребление алкоголя женщиной 4,60 9,61 0,64 <0,01
Употребление алкоголя мужчиной 4,40 8,10 0,63 <0,01
Неблагоприятный психологический климат в семье 7,70 11,22 0,76 <0,001
Наличие незарегистрированного брака 3,30 5,66 0,54 <0,05
Факторы медицинской функции семьи
Низкий уровень медицинской активности 6,22 12,75 0,72 <0,001
Отсутствие здоровьесберегающего поведения 6,20 12,75 0,72 <0,001
Неиспользование гормональной контрацепции 5,70 10,38 0,70 <0,01
Неиспользование презерватива 2,89 6,71 0,76 <0,01
При анализе факторов риска (табл. 5) были выделены те из них, на которые могут влиять могут влиять акушеры-гинекологи, врачи общей практики, семейные врачи, урологи и медицинские сестры в процессе оказания медико-социальной помощи семье. На долю таких факторов приходится значительно больше половины из представленных в табл. 5.
Для установления взаимозависимости частоты возникновения и рецидивиро-вания ХВЗПО, уровней материального обеспечения семьи и медицинской активности нами был использован метод многомерной статистики - нейронные сети.
заболеваемость = 330,3787+11,е01Гх-34,7923*у+2в,е834*х**-67,869Гх*у+2в,4738*у-у
Рисунок 8. Взаимосвязь заболеваемости ХВЗПО от медицинской активности и материального благосостояния семьи
Как показывают данные рис. 8, величина анализируемого показателя зависит от обоих факторов, однако к управляемым со стороны медицинских работников относятся только медицинская активность и гигиеническая грамотность, легче всего поддающиеся модификации. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) позволило нам увидеть резервы снижения частоты ХВЗПО: при отказе от табакокурения женщин - в 10 раз, мужчин - в 1,4 раза, повышении меди-
1*» \
|
ав юоо И 800
I I 600 I I 400 I—I 200
цинской активности в семье - в 4,6 раза, улучшении психологического климата - в 3 раза, использовании эффективной контрацепции - в 3 раза. Важно подчеркнуть, что отказ женщин от курения и применение эффективной контрацепции снижают распространенность ХВЗПО в значительно большей степени, чем улучшение материальной обеспеченности и жилищных условий.
На основании изучения медицинской активности и гигиенической грамотности в группах наблюдения и сравнения нами была разработана методика расчета инновационного многофакторного коэффициента для повышения эффективности лечения (свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности №10.11 от 23 ноября 2011 г.). Учитывая низкие показатели гигиенической грамотности и медицинской активности у женщин с ХВЗПО и их супругов и большую значимость этих характеристик, нами разработана и внедрена структурированная программа обучения пациенток с ХВЗПО и их супругов (половых партнеров) в организованной нами школе семейного здоровья. Организационным инструментом, позволяющим идентифицировать женщин группы риска по возникновению или персистирующему течению ХВЗПО с целью проведения с ними целенаправленной профилактической работы, является проведение скрининг-опроса по специально разработанной нами скринин-говой прогностической таблице (представлена в диссертации). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что перспективы улучшения состояния здоровья пациенток с ХВЗПО и снижения частоты рецидивирования этой патологии заключаются в применении клинико-организационных подходов к оздоровлению супружеской пары на уровне семьи. Результатом проведенного исследования явилась разработка медико-организационной модели оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО (рис. 9).
Непосредственное оказание помощи начинается с момента первичного обращения женщины группы риска или с наличием ХВЗПО. Пациентка, набравшая +13 баллов и более, подлежит диспансеризации с проведением всего комплекса мероприятий неспецифической и специфической профилактики, а ее муж (половой партнер) нуждается в обследовании у уролога. Мероприятия по оказанию ле-
чебно-профилактической помощи зависят от нозологической формы ХВЗПО, клинических проявлений, сопутствующей соматической и гинекологической патологии, а также от репродуктивных планов супругов.
Анкетирование для выявления женщин групп риска формирования и рецидивов ХВ, ХЦ+ВЗОМТ
Более 13 баллов - риск высокий
Менее 13 баллов - риск низкий
Консультирование терапевтом, ЛОР, эндокринологом, урологом, психологом, психотерапевтом
Консультирование мужа (полового партнера) урологом
Клинико-лабораторные и инструментальные исследования
Использование терапии с применением природных и преформированных физических факторов_
Школы семейного здоровья
Психология семейных отношений
Эффективная контрацепция
Гигиена семьи
Рационализация труда и отдыха
Занятия физической культурой I
Отказ от вредных привычек и употребления алкоголя
Критерии эффективности лечебно-профилактических мероприятии: снижение частоты клинических симптомов заболевания, уменьшение частоты рецидивов повышение фертильности улучшение качества жизни, мониторинг заболеваемости ХВЗПО у женщин
Рисунок 9. Медико-организационная модель оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО
При этом важна многопрофильность деятельности медицинских учреждений, что позволяет осуществлять совместное обследование состояния здоровья супружеской пары с проведением лабораторно-инспрумешальных исследований и назначение комплексного лечения обоим супругам. Применение принципа поэтапного внутрисемейного оздоровления супружеских пар, в которых женщина страдает ХВЗПО, способствует повышению эффективности лечения. Для оценки результатавноста предложенного концептуально-организационного подхода было проведено проспективное исследование 376 женщин с ХВЗПО, использовавших оригинальные методики лечения - бальзам
на медовой основе, композицию на основе эфтидерма и традиционную терапию или сочетание каждой из представленных методик с последующим применением преформи-рованных физических факторов. Эффективность подтверждена статистически значимой динамикой клинических симптомов заболевания (рис. 10,11).
ВГиперсекреция ОБоли внизу живота О Жжение (зуд) ко влагалище О Дискомфорт во влагалище ОДиспаурения
Рисунок 11 Частота жалоб женщнн с ХВЗПО в динамике лечения по оригинальной и традиционной методикам (на 100 обследованных).
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей в группах до и после лечения: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001; между группами НА, ПБ и ИВ после лечения: # -р<0,05; ##-р<0,01
■ Гиперсекреция О Жжение (зуд) во влагалище □ Жжение при мочеиспускании О Дискомфорт во влагалище ОДиспаурения
Рисунок 10. Частота жалоб женщин с ХВ, ХЦ в динамике лечения по оригинальной и традиционной методикам (на 100 обследованных). Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей в группах до и после лечения: * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<05001; между группами 1А и 1В после лечения: # - р<0,05
Гр. ПА до Гр. НА после Гр. НБ после Гр. ЦБ после Гр. ИВ до Гр. ИВ после
лечения, п=97 лечения, п=97 лечения, п=38 лечения, п=38 лечения, п=71 лечения, п=71
Гр. 1А до Гр. 1А после Гр. 1Б после Гр. 1Б после Гр. 1В до Гр. 1В после
лечения, п=74 лечения, п=74 лечения, п=38 лечения, п=38 лечения, п=58 лечения, п=58
Эффективность применения композиции на основе эфтидерма и бальзама на медовой основе подтверждена значительным статистически достоверным уменьшением лейкоцитоза в цервикальном секрете при бактериоскопическом исследовании (р варьировал от 0,05 до 0,001) - табл. 6.
Таблица 6. Степень лейкоцитоза в цервикальном секрете у женщин с хроническими вагинитами, цервицитами через 30 дней после лечения (%)_
Степень выраженности лейкоцитоза
Значительный
Умеренный
В пределах нормы
Группа1А
5,4±2,6***
14,8±4,1**
79,8±4,7*
Группа Ш
13,2±5,5Ш
18,4±6,3#
68,4±7,5###
Группа 1В
48,3±6,б
39,6±6,4
12,1 ±4.3
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами 1А и Ю после лечения: - р<0,01; **♦ - р<0,001; между группами 1Б и Ш после лечения: # - р<0,05; ### - р<0,001
Результативность лечения оригинальной терапией в сочетании с преформи-рованными физическими факторами констатирована снижением лейкоцитоза в цервикальном секрете у женщин с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ (р варьировал от 0,05 до
0,001)-табл. 7.
Таблица 7. Динамика лейкоцитоза в цервикальном секрете через 30 дней после лечения у женщин с ХВ, ХЦ+ВЗОМТ (%)_
Степень выраженности лейкоцитоза
Значительный
Умеренный
В первых нормы
Группа НА
7,2±2,6***
10,3±3,1*
82,5±3,9***
Группа ПБ
7,8±4,3 да
15,8±5,9
76,4±6,8###
Группа ИВ
47,9±5,9
22,5±5,0
29,6±5,4
Примечание- степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами НА и ПВ после лечения: * - р<0,05;*** - р<0,001; между группами ПБ и ИВ после лечения: т -р<о, 001
Использование композиции на основе эфтидерма и бальзама на медовой основе приводило к статистически значимому снижению частоты такого признака
воспалительного процесса, как неравномерное окрашивание влагалищной части шейки матки при обработке 3% раствором Люголя. Данные изменения сохранились у незначительного числа пациенток с ХВ, ХЦ групп 1А и 1Б - у 4,1 и 2,6 из 100 лечившихся, а в группе 1В - у 22,4 из 100 соответственно (р<0,01); в группах НА, 1ГБ и НВ-у 3,1, 2,6 и 15,4 из 100 соответственно (р<0,01).
Показатели местного иммунитета до лечения, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, характеризовали снижение факторов неспецифической резистентности и повышение гуморального фактора антимикробной защиты - А. Использование оригинальной терапии способствовало статистически достоверному (р варьировал от 0,05 до 0,001) восстановлению иммунологических параметров цервикального секрета (рис. 12).
45,; 10»»»# . . ~~~~~
_________________________ Р ^ 39,60»'»# 40,10»»»# -!
4 ■ щ — 35.00»»
П ЯП I I ЕЕ И =
- _ ¡123,50» ..... с ЕЕ
ЕЕ р 18,7Г ЕЕ ЕЕ
13,40 ЕЕ — 15,60*»' ЧШ 7~ щ ТТГГ —
■ ЕЕ 1 0,70 »»### 1 1 2,75*'»### 1 ЕЕ 1,20
— 0,18 0,52*»»# 0,40»»*# 2,3- 0,36***
_ ш л ЕЁ о.п ''4и гт т — 0,43»»»## Ш 2= 1! 0Д7"%т , 0,21***_
До лечения Гр. 1А, п=74 Гр.Ш, п=38 Гр. 1В, п=58
ОФИ.% ОФЧ ОНСТ-баз.. % □НСТ-стам . % ОМАН баг ИИАН спш. П51бА. мг/мл
Рисунок 12. Динамика показателей местного иммунитета у женщин с хроническими вагинитами, цервицитами до и после лечения.
Примечание: степень достоверности сравниваемых показателей до и после лечения в группах: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами 1А, 1Б и Ш после лечения: -# р<0,05; ## - р<0,01; ### - р<0,001
Применение композиции на основе эфтидерма за счет ее многокомпонентного состава приводило к увеличению ФИ, ФЧ, НСТ-баз, НСТ-стим, индексу активации нейтрофилов и способствовало нормализации А. Использование бальзама на медовой основе способствовало улучшению функционального резерва нейтрофилов и значительному увеличению А, которому принадлежит одна из ключевых ролей в
неспецифической противовирусной и антибактериальной защите слизистых оболочек. Использование природных факторов с последующей физиотерапией восстанавливало иммунологические параметры (р варьировал от 0,05 до 0,001)-рис. 13.
-64тз&^чт
До лечения Гр. ПА, п=97 Гр.ПБ,п=38 Гр.ПВ,п=71
ИФИ.% ОФЧ РНСТ-б», % ОНСТ-стим., % «ПАН баз. ОИАН стнм. «МгА, мг/мл
Рисунок 13 Динамика показателей местного иммунитета у женщин с ХВЗПО до и после лечения
Примечание: степень достоверности сравниваемых показателей до и после лечения в группах: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001, степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами 1А, 1Б и Ш после лечения: -# р<0,05; ## - р<0,01; ### - р<0,001
Клиническая и социальная эффективность медико-организационной модели оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ХВЗПО на основе оздоровления супружеских пар была подтверждена отдаленными результатами (через год) наблюдения за 168 женщинами (пациентки групп НА и КБ). Необходимо подчеркнуть, что 78 пар из группы ПА прошли обучение в школах семейного здоровья. Динамика клинических показателей представлена на рис. 14 (р варьировал от 0,05 до 0,001).
Гр. НА, 11=97
И Болевой синдром И Нарушение менструальной функции
Гр. ИВ, п=71 □ Планирование беременности
Гр. ХВЗПО, п=168
0 Симптом вагинальных выделений □ Отсутствие беременности
Рисунок 14. Частота клинических симптомов у женщин с ХВЗПО по данным отдаленных наблюдений (на 100 обследованных).
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между показателями до лечения и после лечения. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001: между группами ПА и 11В: # - р<0,05; ## - р<0,01
При оценке частоты обращения женщин в течение 12 месяцев после проведенного комплексного лечения по поводу клинических симптомов заболевания отмечалось достоверное снижение этого показателя (%2=4,84; п'=1; р<0,05) у пациенток группы ПА, что указывает на более высокую эффективность оригинальной терапии.
Одним из главных критериев эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий явилось наступление беременности и ее исходы. Частота наступления беременности в группе ПА была статистически значимо выше и составила 45,4 из 100 лечившихся, в группе НВ - 28,2 из 100 пациенток (р<0,05); положительные исходы беременности также констатированы в группе пациенток, получавших оригинальную терапию, — у 90,9 из 100, в группе с традиционным лечением - 40,0 из 100 пациенток (р<0,001). Массо-ростовые показатели, а также критерии состояния здоровья новорожденных по шкале Апгар были значительно выше у женщин группы ПА (табл. 8).
Таблица 8. Характеристика здоровья новорожденных у женщин с ХВЗПО
Показатель Группа НА Группа 1ГБ Р
Масса при рождении (г) 3505,67±103,89 3016,15±Ю8,16 <0,01
Рост при рождении (см) 52,85±0,42 50,77±0,27 <0,001
По шкале Апгар на 1-й мин (баллы) 8,08±0,14 7,31±0,25 <0,01
По шкале Апгар на 5-й мин (баллы) 8,46±0,15 7,85±0,11 <0,001
Представленные в табл. 8 данные доказывают не только клиническую эффективность представленной методики комплексной терапии пациенток с ХВЗПО, но и социальную и экономическую результативность проведенного лечения. Математическое моделирование по формуле Байеса показало, что использование предложенной методики у других пациенток с ХВЗПО в г. Ижевске позволило бы увеличить показатель фертильности женщин на 29,9 % — с 60,7 до 86,5 на 1000 женщин детородного возраста. Полученные данные указы-
вают на значительные резервы увеличения рождаемости. Это привело бы к рождению дополнительного числа детей, поскольку теоретическая рождаемость увеличилась бы на 5,5 промилле на каждую тысячу женщин - с 12,9 фактической до 18,4, полученной по результатам статистического анализа.
Комплексная терапия у женщин с ХВЗПО в рамках предложенной концепции обеспечивает, по данным теста САН, улучшение субъективной оценки самочувствия, активности и настроения (рис. 15).
Гр. ХВ, ХЦ ДО лечения, п-170
Гр. ХВ, ХЦ, (1А), после лечения. п=74
Гр. ХВ.ХЦ,(©), после
Гр. ХВ. ХЦ+ВЗОМТ до лечения, п=206
Гр. ХВ, ХЦ+ВЗОМ'Г, (НА) п лечения, п=97
Гр ХВ. ХЦ+ВЗОМТ, (ИВ) л
Гр.сргвкени*. 11=64
4,6***## 3,8### 5,8** 5,0 4,3### I 6,1 5 3
5,3
1 1 А'й
И Самочувствие
□ Активность
□ Настроение
0 2 4 6 8
Рисунок 15. Данные теста САН у обследованных женщин до и после лечения (в баллах).
Примечание: степень достоверности разности между группами 1А, 1В и ПА, ИВ до и после лечения:* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; между 1А, 1В, ПА, ИВ и здоровыми: # - р<0,05; ## -р<0,01; ###'— р<0,001
Положительная динамика показателей теста Спилбергера-Ханина в группе ПА свидетельствовала об улучшении психоэмоционального статуса женщин с ХВЗПО, пролеченных в рамках предложенной концепции: отсутствовала высокая реактивная тревожность (до лечения этот показатель регистрировался у 21,8% женщин); снизилась умеренная реактивная тревожность у 59,2% пациенток, которая до лечения отмечалась у 78,2% (р<0,001). В группе женщин НВ высокая реактивная тревожность отмечалась у 18,3%, умеренная -у 81,7 (рпд, №<0,001).
Показатели КЖ, демонстрирующие целесообразность внедрения медико-организационной модели, представлены на рис. 16.
рр ВР ОН УТ ЭИ ЯЕ мн
ОГрЛА, п=74 «Гр. 1В, п=58 ПГр. НА,п=97 ИГр. НВ,п=71 ОГр.сравнения, п=64
Рисунок 16. Показатели качества жизни женщин с ХВЗПО при использовании композиции на основе эфтидерма с последующим лечением »реформированными физическими факторами в сравнении с традиционной терапией и здоровыми женщинами, баллы.
Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами наблюдения и сравнения:* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; степень достоверности разницы сравниваемых показателей между группами 1А и Ю, ПА и ИВ: # -р<0,05;## ~р<0,01;### -р<0,001
Совместное оздоровление супругов, кроме того, способствовало укреплению семьи, что подтверждено значительным увеличением количества семей со стабильным браком (с 36,9 до 58,8 на 100 семей), отсутствием разводов в группе 11А; в группе контроля частота расторжения браков была в 2,0 раза выше, составив 21,1 из 100 семей.
Эффективность лечения была обеспечена достаточным временем консультирования обоих супругов, составлявшем в центре планирования семьи 30 мин на 1 пациентку при первичном приеме и 20 мин - при повторном. Совместное консультирование пары повышало приверженность женщин к проведению лечения, укрепляло семейные отношения, способствовало формированию здоровьесбере-гающего поведения у супругов, что было подтверждено достоверным снижением на 15,5% распространенности табакокурения группы наблюдения (х2=5,12; п'=1; р<0,05). В этой же группе значительная часть мужчин (на 26,2% больше, чем в группе с традиционной терапией) прошла обследование у уролога и получила соответствующее лечение (%2=7,03; п'=1; р<0,01).
Увеличение частоты использования эффективных методов контрацепции в семьях (р варьировал от 0,05 до 0,001), благодаря обучению супругов в шко-
лах здоровья, предупреждало рецидивы воспалительного процесса в половых органах (рис. 17).
Гр. ХВЗПО, п=168
Гр НА, п-97
Гр. ИВ, п=71
а Барьерные ВПрерванный половой акт ВКОК
ВВМК с лезонортестрелом П Химические контрацептивы П Календарный метод
Рисунок 17. Частота используемых методов контрацепции в семьях женщин с ХВЗПО по данным отдаленных наблюдений.
Примечание, степень достоверности разности сравниваемых показателей до лечения и после лечения. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** ~ р<0,001; между группами наблюдения и сравнения: # - р<0,05;
##~р<0,01
Необходимо отметить, что частота сексуальных дисфункций у женщин группы 11А значительно снизилась (в 3 раза в сравнении с показателями до лечения; р<0,001) и составила 17,5 из 100, в группе 1ГО - 32,4 из 100 (р<0,05).
Таким образом, проведенное исследование показало, что оптимизация лечебно-профилактической помощи женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов реально возможна в рамках предложенной медико-организационной модели, включающей выявление женщин с риском рецидивирующего течения данной патологии, оценку их соматического здоровья и психологического статуса, консультирование и лечение обоих супругов, что позволяет не только повысить клиническую эффективность терапии - снижение частоты рецидивов заболевания, увеличение показателя фертильности, благоприятных исходов беременности, но и повысить качество жизни женщин, оптимизировать психологический климат в семье и сохранить ее целостность, а также сформировать у супругов здоровьесберегающее поведение.
выводы
1. Среди соматической патологии у женщин с изолированными хроническими цервицитами, вагинитами, а также с сочетанными воспалительными поражениями влагалища, шейки матки и органов малого таза, по сравнению со здоровыми чаще распространены синдром вегетативной дистонии (у 75,0; 80,0; и 28,1 из 100 обследованных), доброкачественные дисплазии молочных желез (у 63,6; 65,3; и 15,6 из 100 женщин), заболевания мочевыделительной системы (у 55,2 и 51,9 и 9,4 из 100 пациенток). Особенностями экстрагенитальной патологии у женщин с изолированными хроническими вагинитами, цервицитами в отличие от сочетания данных нозологических форм с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза является преобладание патологии желудочно-кишечного тракта (у 32,2 и 17,7 из 100 обследованных соответственно) и меньшая частота патологии ЛОР-органов (у 10,3 и 30,4 из 100 пациенток соответственно).
2. Рецидивирующее течение (более 2 лет) хронических вагинитов, цервици-тов является предиктором формирования воспалительных заболеваний органов малого таза, в среднем через 2,7 года, вторичной дисменореи (через 3,2 года), не-оплазий шейки матки (через 3,2 года), аденомиоза (через 3,3 года), миомы матки (через 3,5 года), бесплодия (через 4,2 года).
3. Социальный портрет супружеской пары, в которой женщина имеет хронические воспалительные заболевания половых органов, характеризуется высокой распространенностью табакокурения (каждая третья женщин, каждый второй мужчина), неблагоприятным психологическим климатом в семье (в 5 раз чаще, чем в здоровых семьях), низкой медицинской активностью и гигиенической грамотностью (в 6 раз ниже, чем в здоровых семьях), большой частотой потребления алкогольных напитков (в 2,5 раза выше, чем в здоровых семьях).
4. Ранжирование управляемых со стороны медицинских работников факторов риска возникновения, а также рецидивирования хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин свидетельствует о первостепенной зна-
чимости социально-гигиенических характеристик семейной пары, мужского фактора (низкая гигиеническая грамотность мужей, нелеченные урогенитальные заболевания), использовании низкоэффективных методов контрацепции, неблагоприятного психологического климата в семье, низкой медицинской активности в семье, экстрагенитальной патологии у женщины.
5. Наличие хронических вагинитов, цервицитов и их сочетания с воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин обусловливает сниженное качество жизни их супругов, отличающееся от мужей здоровых пациенток низкими значениями по шкалам «социальное функционирование» (на 7,0 и 17,0% ниже мужей здоровых женщин), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (на 14,0 и 31,7%), «общее состояние здоровья» (на 6,2 и 12,8%), психическое здоровье (на 6,8 и 11,8%), особенно в парах, где женщина страдает синдромом хронической тазовой боли.
6. Хронические вагиниты, цервициты и их сочетание с воспалительными заболеваниями органов малого таза приводят к значительному снижению показателей качества жизни женщин по сравнению с данными здоровых пациенток, особенно по шкалам «социальное функционирование» (на 18,6 и 14,8%), «психическое здоровье» (на 21,5 и 24,3%), «общее состояние здоровья» (30,5 и 31, 0%), «жизненная активность» (на 15,1 и 13,3%) и формируют такие личностные характеристики, как высокий уровень тревожности, снижение критериев субъективной оценки самочувствия, активности, настроения.
7. Поэтапное оздоровление супружеской пары, включающее использование природных компонентов - углеводно-жировой композиции или эфтидерма, а также их применение с преформированными физическими факторами, в лечении женщин с хроническими вагинитами, цервицитами и их сочетанием с воспалительными заболеваниями органов малого таза, увеличивает эффективность лечения, приводит к восстановлению фертильности (повышает частоту наступления беременности на 17,2%), оптимизирует исходы беременности.
8. Использование медико-организационных технологий с целью улучшения внутрисемейного здоровья, включающих обучение женщин и их супругов в школах семейного здоровья, увеличивает число семей-приверженцев высокоэффективных методов контрацепции в 3 раза (с 18,3 до 54,7 из 100 опрошенных); способствует снижению распространенности курения у мужчин (на 15,5%), повышает число мужчин, прошедших обследование и лечение урогенитальных заболеваний (на 26,2%), стабилизирует семейные отношения.
9. Разработанная медико-организационная модель оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, включающая формирование групп риска по возникновению и рецидивирующему течению данной патологии с помощью скрининг-опроса, оценку соматического здоровья и психологического статуса, проведение лечебно-реабилитационных мероприятий для обоих супругов, позволяет улучшить клинические результаты лечения, оптимизировать психологический климат в семье, сохранить ее целостность, улучшить качество жизни женщин (в 3—5 раз) и обосновывает ее социальную и экономическую результативность.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Целесообразно расширить алгоритм обследования женщин с хроническим рецидивирующим течением хронических воспалительных заболеваний половых органов за счет подключения терапевта и смежных специалистов с целью диагностики и лечения экстрагенитальной патологии, проведения коррекции психоэмоционального статуса, выявления нео- и гиперпластических заболеваний органов репродуктивной и сексуальных дисфункций.
2. Для применения расширенных диагностических программ требуется увеличение длительности приема женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов до 30 мин, при согласии пациентки рекомендуется проводить консультирование в присутствии супруга.
3. При рецидивировании клинических и лабораторных признаков хронического вагинита, цервицита, наличии хронического цервицита высокой степени активности по данным морфологического исследования биоптатов шейки матки у женщины следует проводить микроскопическое и бактериологическое исследование эякулята ее супруга (полового партнера), лечение мужчины у уролога, мотивировать мужа к снижению интенсивности курения.
4. Рекомендуется использование бальзама на медовой основе по 5,0 г интра-вагинально 1 раз в день и внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день во время приема пищи в течение 10 дней или композиции на основе эфтидерма интравагинально по 2,5 г 1 раз в день 10 дней, а также их применение в сочетании с последующим лечением пре-формированными физическими факторами - комплексом «Андро-Гин» из 10 процедур в комплексе медико-организационных технологий оздоровления супружеских пар для увеличения эффективности проводимого лечения.
5. Для выявления пациенток групп риска по возникновению и рецидивирующему течению хронических воспалительных заболеваний репродуктивной системы рекомендуется анкетирование женщин по скрининговой прогностической таблице (самоопросник) в доврачебном кабинете или на приеме у врача акушера-гинеколога с последующим проведением комплекса мероприятий неспецифической и специфической профилактики.
6. Организовать школы семейного здоровья врачами акушерами-гинекологами в виде 10-20 занятий (по 45-60 мин) в группах (6-10 человек) по вопросам здоровьесбе-регающего поведения, эффективной контрацепции, прегравидарной подготовки, психологии семейных отношений, гигиены семьи для обучения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и их супругов с целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии.
7. Оптимизировать лечебно-профилактическую помощь женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов в результате внедрения медико-организационной модели на основе подхода внутрисемейного оздоровления супружеской пары.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:
1. Жуковская, И.Г. Комплексная оценка факторов риска формирования хронических воспалительных заболеваний гениталий / И.Г. Жуковская // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. - № 4. - С. 24-26.
2. Сандакова, Е.А. Состояние соматического и психосоциального статуса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / Е.А. Сандакова, И.Г. Жуковская, Е.С. Голованова П Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 6. - С. 9-13.
3. Жуковская, И.Г. Причинно-следственные взаимосвязи хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин с сопутствующей патологией / И.Г. Жуковская, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова //Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 3 (68). - С. 70-73.
4. Оценка социального, психосоматического и гинекологического статуса женщин, страдающих неспецифическим вагинитом / Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова, И.Г. Жуковская и др. // «Уральский медицинский журнал». - 2010. - № 3 (68). - С. 77-80.
5. Жуковская, И.Г. Взаимосвязь хронических воспалительных заболеваний половой сферы у женщин с особенностями клинико-социальной характеристики половых партнеров / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова//Врач-аспирант. -2011. -№ 3(46). - Воронеж. - С. 42-46.
6. Особенности психоэмоционального статуса женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом и возможности коррекции выявленных нарушений на прегравидарном этапе / Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова, И.Г. Жуковская и др. // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 1(33). - С. 50-52.
7. Жуковская, И.Г. Медико-социальные аспекты состояния здоровья и качества жизни половых партнеров пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий / И.Г. Жуковская, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова // Вестник уральской медицинской академической науки. -2011. 1(33). - С. 9-12.
8. Жуковская, И.Г. Состояние микробиоценоза влагалища, местного иммунитета у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и возможности коррекции / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова,//Мать и Дитя в Кузбассе.-2011. - №4 (47).-С. 17-21.
9. Жуковская, И.Г. Состояние соматического здоровья пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т. 28, № 5. - С. 18-25.
10. Жуковская, И Г. Терапевтические возможности использования «Промеда» у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова, А.Я. Перевалов // Здоровье семьи - 21 век» - 2011. - №3. - URL: http://fh-21 .penn.ru/download/3_l .pdf.
11. Сандакова, Е.А. Особенности качества жизни пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий [Электрон, ресурс] / Е.А. Сандакова, И.Г. Жуковская // Здоровье семьи-21 век. -2011. -№3. - URL: http://fh-21.pemi.ru/download/3_l.pdf.
12. Жуковская, И.Г. Применение Промеда в комплексной терапии пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова, А.Я. Перевалов // Практическая медицина. - 2011. - N» 6 (54). - С. 188-191.
13. Жуковская, И.Г. Оценка некоторых факторов риска возникновения и рецидивирования хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин / И.Г. Жуковская // Общественное здоровье и здравоохранение. -2011. -№ 3. - С. 33-35.
14. Жуковская, И.Г. Характеристика экстрагенитальной патологии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий I И.Г. Жуковская II Сибирский медицинский журнал.-Иркутск, 2011.-Т. 106,№7.-С. 16-19.
15. Жуковская, И.Г. Характеристика микробиоценоза влагалища, местного иммунитета у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и возможности комбинированной терапии / И.Г. Жуковская II Медицинский альманах». - Нижний Новгород. —2011- — №6 (19).-С. 118-122.
16 Жуковская, И.Г. Качество жизни пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий как критерий эффективности лечебно-профилактической помощи [Электрон, ресурс] / И.Г. Жуковская, Л.Ф. Молчанова // Современные проблемы науки и образования. -2012 -№ 1; URL: http://www.science^education.ru/101-5378.
17 Жуковская И.Г. Характеристика качества жизни пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и членов их семей / И.Г. Жуковская, Л.Ф. Молчанова // Фундаментальные исследования. 2012. - № 2, часть 2. - С. 294-298.
18. Жуковская, И.Г. Оценка клинической эффективности лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / И Г. Жуковская, Е.А. Сандакова // Практическая медицина. - 2012. - № 3 (58). - С. 106-109.
19 Жуковская, И.Г. Хронический неспецифический вагинит как маркер заболеваний репродуктивной системы / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова // Доктор. Ру. 2012. - № 7(75). - С. 15-19.
Публикации в сборниках и периодических изданиях:
1 Тетелютина, Ф К Цитокиновый профиль цервикального секрета при использовании ти-тансодержащего препарата эфтиллина «У» / Ф.К. Тетелютина И.Г. Жуковская, Е В. Василькова И Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии: материалы VI конференции иммунологов Урала. 28-31 октября 2007 г. - Ижевск, 2007. - С. 135-136.
2 Жуковская, И.Г. Динамика качества жизни у пациенток с хроническими цервицитами при комплексной терапии с применением эфтиллина «У» / Жуковская И.Г. // Человек и мир: социальные миры изменяющейся России: материалы II Всероссийской научно-практическои конференции. 25-26 июня 2008 г. - Ижевск, 2008. - С 364-366.
3 Выломова, C.B. Оценка социально-гигиенического статуса, этнических особенностей, соматического и репродуктивного здоровья беременных женщин крупного промышленного города / C.B. Выломова, И.Г. Жуковская // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. -Ижевск, 2008. -№ 3-4. - С. 20-22.
4 Василькова, Е В. Использование различных методов лечения хронического неспецифического цервицита / Е.В. Василькова, Ф.К. Тетелютина, И.Г. Жуковская // Материалы X Юбилейного Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 270.
5 Молчанова, Л.Ф. Комплексные социально-гигиенические исследования семьи как основа разработки мероприятий по улучшению здоровья населения / Л.Ф. Молчанова, О.В. Муравцева, И.Г. Жуковская [и др.] // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: материалы межрегиональной научно-практической конференции. 21-22 мая 2009 г. -
Ижевск, 2009. - С. 57-61.
6 Жуковская, И.Г. Состояние здоровья, качество жизни и психосоциальныи статус у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями генитального тракта / И.Г. Жуковская II Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - Ижевск, 2009. - С. 30-34.
7 Сандакова Е.А. Особенности социального и психосоматического статуса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий / Е.А. Сандакова, И.Г. Жуковская // Здоровье женщины.-Киев.-2009.-С 129-131.
8 Жуковская, И.Г. Социально-психологическая характеристика, условия жизни и медицинская активность семей пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями генитального тракта / И Г. Жуковская // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: материалы межрегиональной научно-практической конференции. 21-22 мая 2009 г. Ижевск,2009.-С. 277-283.
9. Сандакова, Е.А. Характеристика социального и психосоматического статуса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий / Е.А. Сандакова, И.Г. Жуковская // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». 30 июня - 2 июля 2009 г. - Саратов, 2009.-С. 244-245.
10. Жуковская, И.Г. Характеристика факторов риска, формирующих хронические воспалительные заболевания гениталий / И.Г. Жуковская // Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Астрахань, 2009. - Т. 39 (ЬХШ). - С. 113-114.
11. Жуковская, И.Г. Оценка клинической эффективности комплексной терапии хронических цервицитов при различных методах лечения / И.Г. Жуковская // Материалы IV Регионального форума «Мать и дитя». 28-30 июня 2010 г. - Екатеринбург, 2010. -С. 118-119.
12. Жуковская, И.Г. Клиническая и социальная эффективность комплексной терапии пациенток с хроническими цервицитами / И.Г. Жуковская, Л.Ф. Молчанова // Заместитель главного врача. - 2010.-№ 4 (47). - С. 28-35.
13. Жуковская, И.Г. Состояние здоровья и качество жизни половых партнеров пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова // Здоровье нации - XXI век: материалы XIV Международной научной конференции. 23-29 мая 2010 г. - Сполето, 2010. - С. 158-162.
14. Жуковская, И.Г. Клиническая эффективность комплексной терапии хронических цервицитов при различных методах лечения / И.Г. Жуковская, Е В. Василькова // Высокие технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР. 21 мая 2010 г. - Ижевск,
2010.-С. 234-238.
15. Жуковская, И.Г. Местный иммунитет у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и возможности современной терапии / И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова // Российский иммунологический журнал». - 2010. - Т. 4 (13), номер 4, октябрь-декабрь. -С. 432^133.
16. Василькова, Е.В. Некоторые аспекты терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / Е.В. Василькова, И.Г. Жуковская, Н.А. Ребро, О.Г. Копьева, В В. Дмитриева//Современные наукоемкие технологии. -М., 2010. -№ 10. -С. 42^15.
17. Жуковская, И.Г. Характеристика здоровья мужей пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий / И.Г. Жуковская, Л.Ф. Молчанова // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - Ижевск, 2010. — № 3. — С. 24-25.
18. Прегравидарная подготовка при неспецифических воспалительных процессах гениталий / Ф.К. Тетелютина, Е.В. Василькова, И.Г. Жуковская и др. // Здоровье женщины - здоровье будущих поколений: материалы межрегиональной научно-практической конференции - Ижевск,
2011.-С. 37-39.
19. Взаимосвязь хронических воспалительных заболеваний половой сферы у женщин с гидрологическим здоровьем их половых партнеров / Е.А. Сандакова, И.Г.Жуковская, Н В. Савельева и др. // Здоровье нации - XXI век: материалы XV Международной научной конференции. 14-21 мая 2011 г.- Дубай, 2011. - С. 308-312.
20. Жуковская, И.Г. Социально-психологические аспекты и медицинская активность семей пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / И.Г. Жуковская, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей: материалы II Российской научно-практической конференции. - Пермь, 2011.-С. 25-30.
21. Жуковская, И.Г. Использование «Андро-Гин» в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний половой сферы у женщин / И.Г. Жуковская, С.С. Маркова, // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва, 2011. - С. 301.
22. Жуковская, И.Г. Состояние социального статуса и соматического здоровья у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / И.Г. Жуковская, Е.В. Васильева, С.С Маркова // Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации: материалы международной научно-практической конференции. 28-29 сентября 2011 г. -Ижевск, 2011. - С. 175-177.
23. Применение комбинированной терапии в лечении женщин с вульвовагинальным канди-дозом / Ю.В. Ширева, И.Г. Жуковская, Е.А. Сандакова и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей: материалы II Российской научно-практической конференции. - Пермь, 2011. - С. 69-77.
24. Жуковская, И.Г. Оценка соматического здоровья, психологического и социального статуса пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / И.Г. Жу-ковская, Е.А. Сандакова // Здоровье семьи - XXI век: материалы XVI Международной научной конференции. 27 апреля-04 мая 2012 г. -Будапешт, 2012. - С. 115-117.
25. Жуковская, И.Г. Психоэмоциональный статус и состояние соматического здоровья у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы / И.Г. Жуковская, Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. - Красноярск, 2010. - С. 99-103.
26. Ширева, Ю.В. Особенности обследования и лечения больных с неспецифическим вагинитом в условиях женской консультации / Ю.В. Ширева, И.Г. Жуковская // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Красноярск, 2010. - С. 284-286.
27. Жуковская, И.Г. Оценка медицинской и социальной эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы (на примере МУЗ ГКБ № 4 г. Ижевска) / И.Г. Жуковская, Л.Ф. Молчанова // Главврач VIII MMXII. - 2012. - № 8. - С. 63-68.
28. Молчанова, Л.Ф. Углубленные комплексные исследования семьи как основа совершенствования медико-социальной помощи населению / Л.Ф. Молчанова, Т.Н. Стрелкова, Г.И. Тихомирова, И.Г. Жуковская // Здоровье семьи - здоровье нации: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием..- Пермь, 2012. - С. 149-153.
Изобретения, объекты интеллектуальной собственности
1. Получен патент РФ на изобретение № 2480225 «Способ лечения воспалительных заболеваний половой сферы у женщин», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва от 27 апреля 2013 г.
2. «Методика оценки состояния здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий» (свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности № 08.11. от 23 ноября 2011 г., выдано ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ).
3. «Методика оценки репродуктивного здоровья мужчин» (свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности № 09.11 от 23 ноября 2011 г.).
4. «Методика оценки эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы (свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности № 10.11 от 23 ноября 2011 г. выдано ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ).
5. «Методика комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы и клинико-социальная эффективность ее применения» (свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности № 01.12. от 28 июня 2012 г. выдано ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ИАН — индекс активации нейтрофилов КЖ - качество жизни
НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием ФИ - фагоцитарный индекс ФЧ - фагоцитарное число ХВ — хронический вагинит
ХВЗПО - хронические воспалительные заболевания половых органов
ХЦ - хронический цервицит
б!® А - секреторный иммуноглобулин А
Научное издание
Жуковская Инна Геннадиевна
КЛИНЖО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН НА ОСНОВЕ УГЛУБЛЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР
14.01.01. - Акушерство и гинекология
Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук
В авторской редакции
Подписано в печать 29.10.2013. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,64. Тираж 100 экз. Заказ № 1812.
Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18
Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Жуковская, Инна Геннадиевна
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНЗДРАВА РОССИИ
АЕ1П/1 / с л / / с На правах рукописи
ЖУКОВСКАЯ ИННА ГЕННАДИЕВНА
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН НА ОСНОВЕ УГЛУБЛЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ
СУПРУЖЕСКИХ ПАР
14.01.01 - акушерство и гинекология
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Е. А. Сандакова, доктор медицинских наук, профессор Л. Ф. Молчанова
Пермь - 2013 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.......................................7
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................. 9
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ...................................... 19
1.1. Хронические воспалительные заболевания женских половых органов: определение, распространенность, влияние на репродуктивное здоровье.......................................... 19
1.2. Взаимосвязь хронических воспалительных заболеваний женских половых органов с экстрагенитальной патологией.................................................................. 31
1.3. Роль мужского фактора в возникновении и рецидиви-ровании хронических воспалительных заболеваний женских половых органов................................................ 36
1.4. Качество жизни как интегральная характеристика течения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов.............................................................. 40
1.5. Современные подходы к лечению и профилактике хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин.................................................................. 44
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............ 52
2.1. Определение объема выборки для исследования.............. 52
2.2. Объект исследования................................................ 54
2.3. Методы исследования.............................................. 64
2.3.1. Клинические методы исследования...................... 66
2.3.2. Методы социально-гигиенического исследования..... 66
2.3.3. Инструментальные методы исследования.............. 69
2.3.3.1. Эхография........................................... 69
2.3.3.2. Кольпоскопия....................................... 69
2.3.4. Лабораторные методы исследования......................... 70
2.3.4.1. Микробиологические методы исследования....... 70
2.3.4.2. Микроскопические методы исследования.......... 73
2.3.4.3. Молекулярно-биологические методы................. 74
2.3.4.4. Иммуноферментные методы исследования........ 74
2.3.4.5. Иммунологические исследования.................... 75
2.3.4.6. Цитологический метод исследования................ 78
2.3.4.7. Гистологическое исследование....................... 78
2.3.5. Статистический аппарат исследования....................... 80
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОГО И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ........................................................ 85
3.1. Клиническая характеристика женщин с хроническими
воспалительными заболеваниями половых органов....... 85
3.1. 1. Оценка соматического статуса женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов 85 3.1. 2. Особенности репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов............................................ 92
ГЛАВА 4. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ............................ 103
4.1. Медико-социальные факторы, влияющие на течение хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин................................................... 103
4.2. Оценка уровня гигиенической грамотности и медицинской активности женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, и их супругов............................................................ 110
4.3. Особенности психологического статуса женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов............................................................. 116
4.4. Показатели качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов....... 119
ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ МУЖЕЙ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ................................................................... 124
5.1. Характеристика урогенитальных заболеваний мужей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы............................... 124
5.2. Роль мужского фактора в возникновении и персистиро-вании хроническими воспалительными заболеваниями половых органов у женщин.................................... 127
5.3. Уровень качества жизни мужей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов..... 130
ГЛАВА 6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ................................................................... 134
6.1. Динамика клинических показателей в процессе терапии 134 6.1.1. Динамика лейкоцитоза в цервикальном секрете в
процессе лечения.......................................... 138
6.1.2. Состояние микробиоценоза влагалища при хронических воспалительных заболеваниях половых органов у женщин.................................... 141
6.1.3. Основные кольпоскопические картины при хронических воспалительных заболеваниях половых органов у женщин........................................... 145
6.1.4. Результаты цитологического исследования у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов................................. 151
6.1.5. Особенности гормонального статуса женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.......................................... 153
6.1.6. Данные морфологического исследования шейки матки и аспиратов из полости матки при хронических воспалительных заболеваний половых органов............................................................ 155
6.1.7. Показатели общего и местного иммунитета у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов........................... 169
6.2. Методика расчета относительной эффективности лечения... 176
6.3. Оценка психологического статуса в процессе комплексной терапии.............................................................. 179
6.4. Показатели качества жизни в процессе лечения........... 182
6.5. Результаты отдаленных наблюдений.......................... 189
6.6. Клинико-социальная эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий. Математическое моделирование
по теореме гипотез (формула Байеса).............................. 196
ГЛАВА 7. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИМИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.............................. 200
7.1. Комплексная оценка факторов риска, формирующих возникновение и рецидивирование хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин...... 200
7.2. Разработка и использование скрининговой прогностической таблицы для выявления риска возникновения и персистирования хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин............................ 208
7.3. Организационно-методические подходы к оказанию комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов............................................. 213
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................... 219
ВЫВОДЫ.............................................................................. 251
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................... 254
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................... 256
7 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АДС андростендион
АКК аномальные кольпоскопические картины
ВВ вагинальные выделения
ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза
ВМК внутриматочные контрацептивы
впч вирус папилломы человека
гспс глобулин, связывающий половые стероиды
ДТС дигидротестостерон
ДЭА-Б дегидроэпиандростерона сульфата
Е2 эстрадиол
жкт желудочно-кишечный тракт
ИАН индекс активации нейтрофилов
ИППП инфекции, передаваемые половым путем
кж качество жизни
кок комбинированные оральные контрацептивы
ЛИИ лейкоинтоксикационный индекс
лг лютеинизирующий гормон
НВ неспецифический вагинит
нкк нормальные кольпоскопические картины
НСТ-тест тест с нитросиним тетразолием
МА медицинская активность
МКБ международная классификация болезней
ОР относительный риск
ПВИ папилломавирусная инфекция
ПИП плоскоклеточные интраэпителиальные поражения
ПЦР полимеразная цепная реакция
СВД синдром вегетативной дистонии
ттг тиреотропный гормон
Т4 тироксин
ФИ фагоцитарный индекс
ФКБ фиброзно-кистозная болезнь
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ФЧ фагоцитарное число
ХВ хронический вагинит
ХВЗПО хронические воспалительные заболевания половых органов
хсо хронический сальпингоофорит
ХЦ хронический цервицит
ХЭ хронический эндометрит
ЦБО цитограмма без особенностей
ЦВ цитограмма воспаления
цвв цитограмма выраженного воспаления
цин цервикальные интраэпителиальные неоплазии
ШУ герпесвирусная инфекция
17-ОНР 17-гидроксипрогестерон
ВР интенсивность боли
вн общее состояние здоровья
мн психическое здоровье
РБ физическое функционирование
ЯЕ ролевое эмоциональное функционирование
ЯБ ролевое физическое функционирование
социальное функционирование
УТ жизненная активность
вТв А секреторный иммуноглобулин А
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания половых органов (ХВЗПО) у женщин, несмотря на современные методы диагностики и лечения, занимают лидирующее положение в структуре гинекологической патологии и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья [39, 164, 237]. Значительная распространенность ХВЗПО, а также высокая частота сочетанных с ними заболеваний негативно влияют не только на качество жизни и состояние здоровья женщин, но и в целом на демографическую ситуацию в стране, и, следовательно, представляют важнейшую медицинскую проблему с очевидной социальной значимостью [105, 420]. Инфекционно-воспалительные заболевания половой сферы в России отмечаются у 60-70% амбулаторных и 30% стационарных гинекологических больных. Частота воспалительных заболеваний за последние семь лет повысилась у девочек-подростков в 5,4 раза, у взрослых женщин - в 1,3 раза. Медицинский аспект проблемы определяется формированием синдрома тазовой боли, нарушений менструальной функции, бесплодия, невынашивания, осложнений беременности, родов. Известно, что ХВЗПО у женщин в современных условиях характеризуются тенденцией к бессимптомному течению и изменению этиологической структуры возбудителей в сторону доминирования вирусной и условно-патогенной микрофлоры [7, 147, 170, 192].
Высокая распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы среди женщин, а также и у мужчин, является одним из ведущих факторов, обусловливающих патологическое течение и неблагоприятный исход беременности [82, 202].
Хроническое воспаление в женских половых органах наряду с абсолютной и относительной гиперэстрогенией, процессами гормоннезависимой клеточной пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза играют важнейшую патогенетическую роль в возникновении гиперпластических и неопластических заболеваний органов репродуктивной системы [40, 68, 168, 330, 350, 389]. По
данным литературы отмечается увеличение частоты онкологических заболеваний женских половых органов в 1,1 раза, в том числе увеличение случаев рака шейки матки у женщин до 35 лет в 4 раза [37, 104, 183].
Значение хронических воспалительных заболеваний верхнего и нижнего отделов женских половых органов определяется не только высокой распространенностью этой патологии, но и высокой частотой возникновения при этом различных нозологических форм нарушений менструальной, генеративной функций, а также вовлечением в патологические реакции эндокринной, нервной, сосудистой систем организма [18, 252, 253]. Следует отметить, что одним из факторов риска заболеваний молочных желез являются дисгор-мональные изменения, сопутствующие хронической воспалительной патологии генитального тракта [133].
Социальный аспект проблемы хронических воспалительных заболеваний женских половых органах заключается не только в снижении рождаемости, но и в распаде семей - увеличении разводов при наличии бесплодия в 70%, частоте сексуальных дисфункций - у 68,6% женщин [69]. Состояние здоровья женщины с воспалительными процессами половых органов, несомненно, связано с культурой «здорового образа жизни», заложенной в семейном воспитании. Семья как социальный институт в современном обществе далека от благополучия. Между тем, охлаждение взаимоотношений в семье, понижение степени ее консолидации, падение авторитета родителей - все это факторы, формирующие отклоняющееся от принятых в обществе норм поведение среди подрастающего поколения и, как следствие, ухудшение соматического и репродуктивного здоровья [276, 277].
Семья играет существенную роль в санитарно-гигиенической грамотности женщины, формирует установки на заботу о репродуктивном здоровье, оказывает влияние на планирование «идеального» количества детей в семье [24]. Исследование медицинской функции семей, означающей стремление к формированию здорового образа жизни и выполнение роли активного помощника медицинского персонала, показало, что в 45% ее выполнение про-
исходит на низком уровне [44]. В связи с этим, возрастает роль углубленных социально-гигиенических внутрисемейных исследований среди женщин фер-тильного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, результаты которых должны улучшить эффективность лечебно-профилактических мероприятий за счет учета выявленных особенностей условий и образа жизни этих пациенток и определения их потребностей в медико-социальной помощи [98].
В последнее десятилетие в медицинской практике большое внимание уделяется оценке качества жизни пациентов [138, 258]. Его рассматривают как интегральную характеристику при определении эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий [256]. Следует отметить, что ни в одном исследовании не проводилась комплексная оценка состояния соматического, репродуктивного здоровья и качества жизни пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов, а также членов их семей.
В условиях экономической нестабильности, снижения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблемы охраны и улучшения состояния соматического, репродуктивного здоровья и повышения качества жизни женщин фертильного возраста и их мужей приобретают медико-социальную значимость особенно на этапе прегравидарной подготовки [161, 189, 256]. Несмотря на успехи в лечении ХВЗПО у женщин, положительный эффект достигается лишь у половины пациенток и носит временный характер, частота рецидивов воспалительного процесса составляет 20^40% [95, 174, 204]. Представленные в литературе данные диктуют необходимость разработки и применения новых организационно-методологических подходов к проблеме ХВЗПО, использования оригинальных схем комплексной терапии с оценкой их результативности. Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у женщин фертильного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, остается одним из приоритетных направлений акушер-ско-гинекологической науки, что и определило тему исследования.
Цель исследования: разработать систему оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов.
Задачи исследования:
1) оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и установить взаимосвязи данной патологии с экстрагенитальными заболеваниями, нео- и гиперпластическими процессами, эндокринными дисфункциями и бесплодием;
2) дать комплексную социально-гигиеническую характеристику семей женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, оценить их медицинскую активность как резерва по повышению эффективности лечебно-профилактической помощи пациенткам с данной патологией;
3) определить и ранжировать факторы риска возникновения и рецидивиро-вания хронических воспалительных заболеваний женских половых органов;
4) оценить роль мужского фактора в возникновении хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин, а также влияние данной патологии на качество жизни их мужей;
5) изучить влияние хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин на качество жизни;
6) оценить клиническую и социальную эффективность терапии хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин с использованием оригинальной и традиционной методик лечения;
7) разработать медико-организационную модель оказания комплексной лечебно-профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста с хроническими во