Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком

На правах рукописи

005046955

ЗАХАРЕНКО Александр Анатольевич

ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ ОПТИМИЗИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Специальность: 14.01. 12-онкология 14.01. 17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург ^ З СЕИ

2012

005046955

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор академик РАМН, профессор

Беляев Алексей Михайлович Багненко Сергей Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Алексей Викторович

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения абдоминальной онкологии

доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич

ФБГУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом колопроктологии

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскандер Гафурович

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущее научное учреждение:

Государственное бюджетное учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « » 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68, на сайте http://www.niioncologii.ru и на официальном сайте ВАК.

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Бахидзе Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак толстой кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460000 человек [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010].

В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11,6 на 100000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак ободочной составил 5,6%, а рак прямой кишки - 5,4% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].

У лиц обоего пола колоректальный рак (КРР) стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) - после рака легкого и желудка, у женщин (14%) - после рака желудка и молочной железы [Алиев С. А., Алиев Э.С., 2006]. По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций [Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].

Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Кныш В.И. и соавт., 2001; Мерабишвили В.М., 2006]. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше [Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2005]. У пожилых пациентов ситуация значительно отягощается выраженной, зачастую декомпенсированной, сопутствующей патологией. В связи с этим, в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению [Макарова Н.П. и соавт., 2000; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Merkel S. et al., 2007].

Основным методом лечения рака ободочной и прямой кишки остаётся хирургический. Общепринятая техника оперативных вмешательств позволяла достигать удовлетворительных ближайших и отдалённых результатов лечения при опухолях I и II стадии. При III стадии заболевания, при наличии регионарных метастазов, результаты лечения оставляли желать лучшего. Адъювантная и лечебная системная химиотерапия позволили улучшить отдалённую выживаемость больных колоректальным раком путём контроля над гематогенным путём метастазирования. При лимфогенном и имплантационном направлениях распространения опухоли системная химиотерапия малоэффективна. Определённые надежды возлагались на лучевую терапию при раке прямой кишки, однако до изменения хирургического подхода существенного прорыва в результативности не было.

На сегодняшний день методы хирургического лечения больных раком ободочной кишки значительно усовершенствованы, в первую очередь, за счет нового топографо-анатомического понимания ключевой роли эмбриологически обоснованных фасциальных пространств в мобилизации ее отделов.

/л)

А Ü

«Революционными» оказались методики тотальной мезоректумэктомии и мезоколонэктомий. Огромный скачок совершило развитие различных видов хирургических инструментов. Активное внедрение современного электрооборудования и ультразвуковых диссекторов значительно облегчило технические стороны оперативного пособия. Предложенные операции позволили значительно снизить частоту местных рецидивов и увеличить послеоперационную выживаемость при раке ободочной и прямой кишки.

В настоящее время активно внедряются лапароскопические оперативные вмешательства на толстой и прямой кишке, которые во многих современных клиниках выполняются чаще, чем открытые со схожими результатами.

Интенсивное развитие методов лучевой диагностики (СКТ, МРТ) позволяет планировать и прогнозировать лечение, особенно рака прямой кишки, определять показания к комбинации методов.

В западных клиниках существует официальное понятие и штатная структура - мультидисциплинарная команда по лечению колоректального рака, в которую входят хирург, рентгенолог, онколог и морфолог, которые принимают совместное решение о тактике лечения больных.

Несмотря на выраженность клинических признаков и технические возможности диагностики, такие факторы, как длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность и поздняя диагностика являются причинами того, что до 85% больных попадают в стационар с осложненными формами заболевания и впервые обращаются не в онкологический, а в многопрофильный стационар [Брискин Б.С. и соавт., 2007].

Хирургические подходы к лечению осложнений колоректального рака мало меняются на протяжении многих десятилетий. Их практически не коснулись «прорывы» последнего десятилетия не только в плановой онкологии, но и в анестезиологии и реаниматологии, лечении хирургических инфекций, эндоскопии, эндовидиохирургии, рентгенологии и других областях медицины. Всё это сказывается на неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатах лечения больных.

Это происходит по ряду причин. Во-первых, безусловно, тактика лечения пациентов с колорекгальным раком на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и в первую очередь направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение её качества и продолжительности. Во-вторых, в регламентирующих документах чётко не определены вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным. Рекомендуется переводить их в специализированные учреждения после оказания скорой помощи. Данная проблема приводит к рассредоточению этих пациентов по многопрофильным стационарам. В настоящее время отсутствуют общепринятые протоколы оказания медицинской помощи данной категории больных.

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи

больным с осложнённым раком ободочной и прямой кишки и обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель исследования

На основании разработанных комплексных лечебно-диагностических и организационных алгоритмов улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с осложнёнными формами колоректального рака в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования

1. Изучить структуру онкологических больных в многопрофильном стационаре.

2. Выполнить анализ распределения онкоколопроктологических больных по лечебным учреждениям Санкт-Петербурга и определить значимость этой категории больных в общем потоке пациентов многопрофильного стационара.

3. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию специализированной экстренной и неотложной помощи больным с осложнениями колоректального рака и оценить их эффективность.

4. Провести медико-экономический анализ лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Разработать варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам онкоколопроктологического профиля.

Научная новизна работы

Впервые детально проанализирована структура онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар в экстренном и неотложном порядке, и определена группа пациентов, которым показано оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

На основании анализа большого клинического материала доказана целесообразность обследования и лечения больных с осложнениями колоректального рака в многопрофильном стационаре.

По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга проведена подробная оценка распределения больных с колоректальным раком по специализированным онкологическим и многопрофильным стационарам города.

Предложены и практически апробированы лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с осложнённым раком ободочной и прямой кишки, основанные на современных представлениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии и интенсивной терапии.

Впервые подробному анализу подверглись пациенты со всеми осложнениями колоректального рака, включая карциноматозную кишечную непроходимость и напряжённый асцит.

Предложен, апробирован и внедрен в клиническую практику метод коррекции постэвакуаторного синдрома у больных с напряжённым карциноматозным асцитом - экстракорпоральная фильтрация и реинфузия асцитической жидкости.

Доказана эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов по сравнению с общепринятой тактикой лечения данной категории больных.

Проведён медико-экономический анализ результатов лечебного процесса изучаемой группы пациентов.

Разработаны варианты оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет сформировать принципы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком в многопрофильном лечебном учреждении мегаполиса.

В результате проведённого исследования установлено, что онкоколпрокгологические пациенты, поступающие по неотложным показаниям в многопрофильный стационар, особая категория онкологических больных, которым возможно оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

Многопрофильный стационар, располагающий достаточным арсеналом специалистов и современных методов диагностики, доступных в круглосуточном режиме, позволяет быстро и своевременно перевести диагноз из синдромального в нозологический, и тем самым, «отсечь» большую часть неонкологических больных. Отсутствие указанных возможностей в специализированных онкологических учреждениях делает нецелесообразным создание в них отделений неотложной помощи.

Анализ распределения больных с раком ободочной и прямой кишки по стационарам города показал, что абсолютное большинство пациентов получает лечение в общехирургических отделениях многопрофильных стационаров города.

Лечение онкологических больных в непрофильных лечебных учреждениях, отсутствие преемственности и надлежащей сортировки ведет к ухудшению показателей эффективности лечения.

Предложенные и внедрённые в практическую деятельность крупного многопрофильного стационара лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на современных научных и клинических достижениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии, интенсивной терапии позволили значительно

улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

Медико-экономический анализ показал затратность и многообразие финансовых вариантов лечения этой категории больных и обосновал необходимость разработки новых медико-экономических стандартов.

Проведён подробный анализ документов, регламентирующих оказание медицинской помощи онкологическим больным в целом и онкоколопроктологическим - в частности.

На основании опыта крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга предложены варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с осложнённым колоректальным раком занимают лидирующую позицию в структуре онкологических больных многопрофильного стационара и большинству из них возможно выполнение радикального лечения.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара.

3. Основные положения лечебно-диагностических алгоритмов к лечению осложнений колоректального рака включают:

- сортировку больных при поступлении на основе выявления признаков органных дисфункций и степени тяжести осложнения;

- раннее и своевременное определение показаний к экстренным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам;

- качественное дооперационное стадирование заболевания;

- выбор обоснованного объема операции: от симптоматического до радикального вмешательств.

- рациональную интенсивную периоперационную терапию.

4. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы позволили снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность почти в 2 раза и значительно улучшить отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Стабильное состояние больного, отсутствие признаков органной недостаточности и доказанность злокачественного характера заболевания является показанием для радикального объема вмешательства.

6. Ургентная хирургия у пациентов с карциномой прямой кишки, как правило, должна ограничиваться выполнением симптоматических операций с последующей маршрутизацией больного в онкологическое учреждение. Современный специализированный подход к лечению данного заболевания носит комплексный характер и не доступен большинству многопрофильных стационаров.

7. Для оказания специализированной онкологической медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком необходима разработка

новых медико-экономических стандартов с учётом характера осложнения и объёма оперативного вмешательства.

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);

- Всероссийская научная конференция с международным участием (Успенские чтения) (г. Тверь, 2008);

- Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийской научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Хирургическое общество Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Научный доклад на заседании учёного совета ФГУ НИИ онкологии им Н.Н.Петрова (г. Санкт-Петербург, 2010);

- VI научно-практическая конференция хирургов Карелии и северо-западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);

- XI съезд хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, 2011);

- V международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011);

- VI международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, 20 из которых в реферируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретения, 13 сертификатов на рационализаторские предложения, издано 2 пособия для врачей и 1 методические рекомендации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГБУ «Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, ФГБУ «НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Структура и объём диссертации

Основное содержание диссертации изложено на 460 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 источника, в том числе 81 отечественных и 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 136 рисунками и 154 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе отделения онкологии ГБУ «Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Объектом исследования были 538 пациентов с осложнёнными формами колоректального рака (КРР), госпитализированные по неотложным показаниям в 2007-2010 годах.

В зависимости от применения разработанных лечебно-диагностических алгоритмов (ЛДА) образовалось 2 группы больных:

Контрольная - 264 пациента, проходившие лечение в 2007-2008 годах и которым не применялись разработанные ЛДА.

Основная — 274 пациента, госпитализированные в 2009-2010 годах и лечение которых осуществлялась по разработанным ЛДА.

Распределение основной и контрольной групп по характеру осложнений КРР представлено в таблице 1.

Таблица 1 — Характеристика видов осложнений КРР в сравниваемых группах больных

№ Осложнение КРР Контрольная группа Основная группа Всего больных

Абс. % Абс. % Абс. %

число число число

1 Острая кишечная непроходимость 106 40,2 104 38,0 210 39,0

2 Кишечное кровотечение 68 25,7 76 27,7 144 26,8

3 Хирургические инфекции 43 16,3 42 15,3 85 15,8

Опухолевый инфильтрат 13 12 25

Опухолевый абсцесс 16 14 30

Перфорация опухоли 14 16 30

4 Карциноматозная кишечная непроходимость 22 8,3 25 9,1 47 8,7

5 Напряжённый карциноматозный асцит 25 9,5 27 9,9 52 9,7

Итого 264 100 274 100 538 100

Ведущим осложнением КРР явилась острая кишечная непроходимость (ОКН), которая была диагностирована у 40,2% (п=106) пациентов контрольной группы и у 38,0% (п=104) основной. Второе место в списке осложнений заняли кишечные кровотечения (КК), с которыми госпитализировано 25,7% (п=68) больных контрольной группы и 27,7% (п=76) основной. Третье место заняли хирургические инфекции (паратуморозный инфильтрат, абсцесс и перфорация опухоли), которые составили 16,3% (п=43) в контрольной группе и 15,3% (п=42)

в основной. Четвёртым и пятым в списке осложнений расположились клинические формы карциноматоза брюшины: карциноматозная кишечная непроходимость (ККН) и напряжённый асцит (НА), которые выявлены соответственно в 8,3% (п=22) и 9,5% (п=25) в контрольной группе и в 9,1% (п=25) и 9,9% (п=27) в основной.

Сочетание осложнений наблюдалось у 11% больных (ОКН и перфорация

- 8,7%, ОКН и КК - 1%, КК и перфорация - 1,3%). Доминирующее осложнение являлось критерием распределения пациента в необходимую группу.

В контрольной группе больных женщин оказалось больше чем мужчин -61,6% (п=160) и 39,4% (п=104) соответственно. В основной группе соотношение полов имело такую же закономерность. Мужчин было 42,7% (п=117) и женщин-57,2% (п=157).

В обеих группах преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, которые в совокупности составили 75,8% (п=200) в контрольной группе и 75,1% (п=206) в основной. Различия в группах были статистически не достоверны (р>0,05).

Практически у всех больных в ходе обследования были диагностированы сопутствующие общесоматические заболевания. Более чем у половины пациентов в анамнезе присутствовали атеросклероз аорты и коронарных сосудов, стенокардия напряжения 1-3 функционального класса, гипертоническая болезнь 1-3-й степени. В большинстве случаев, учитывая возраст больных, у одного человека имелось несколько фоновых и сопутствующих заболеваний, что, конечно, влияло на риск послеоперационных осложнений и летальности.

При анализе распространённости опухолевого процесса, ведущее место как в контрольной, так и основной группах заняла III стадия заболевания, которая составила 53% (п=140) и 54,4% (п=149) соответственно. Отдалённые метастазы присутствовали у 34,5% (п=91) больных контрольной и 34,3% (п=94) основной группы. Преимущественно это пациенты с ККН и НА.

У 34,1% (п=90) пациентов основной группы и 31,1% (п=85) контрольной, опухоль локализовалась в сигмовидной кишке. Данная локализация оказалась лидирующей в этом исследовании. Второй по частоте встречаемости локализацией опухоли была прямая кишка, где карцинома диагностирована в 23,1% (п=61) случаев в контрольной и в 28,1% (п=74) - основной группах. Все остальные отделы толстой кишки в обеих группах больных были поражены опухолью менее чем в 10% случаев.

Высокодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 27% пациентов, умереннодифференцированная - у 41%, низкодифференцированная

- у 24%, другие опухоли выявлены в 8% случаев.

В результате проведённого лечения прооперировано 75% (п=198) пациентов контрольной группы и 65% (п=178) - основной. Больным контрольной группы примерно в одинаковых долях проведены радикальные -46,5% (п=92), паллиативные - 20,2% (п=40) и симптоматические операции -33,3% (п=66) . В основной группе численное большинство составили

радикальные вмешательства - 61,8% (п=110). Соответственно, первичная опухоль удалена в 66,7% (п=132) случаев в контрольной группе и в 76,4% (п=136) - в основной.

После радикальных операций среднее количество исследованных лимфатических узлов в макропрепаратах пациентов контрольной группы составило 5±2, основной - 17±3. Позитивные лимфатические узлы выявлены у 61,2% (п=56) больных контрольной группы и у 78,9% (п=87) - основной (р<0,05) . В основной группе преобладала pN2 стадия. Скорее всего, это связано с качеством выполнения морфологических исследований и количеством анализируемых лимфатических узлов.

Пациенты контрольной и основной группы сопоставимы по характеру осложнений, полу, возрастным группам, тяжести сопутствующей и фоновой патологии, стадиям опухолевого процесса, локализации первичной опухоли и характеру оперативных вмешательств.

Методы исследования

1. Методы оценки органных дисфункций (шкалы SOFA и MODS II).

2. Мониторная очистка кишечника (МОК) с помощью аппарата АМОК-2Б.

3. Методика эндоскопической реканализации опухоли.

4. Методика изучения нарушений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки с помощью аппарата JIAKK -01.

5. Методика интраоперационной санации толстой кишки.

6. Методика постановки постоянного перитонеального катетера.

7. Методика установки и эксплуатации перитонеального порта.

8. Метод экстракорпоральной концентрации, клеточной фильтрации и реинфузии асцитической жидкости.

9. Методика проведения внутрибрюшной химиотерапии.

10. Методики измерения внутрибрюшного давления.

11.Методы оценки качества жизни больных (по шкалам FACT-G, HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) и визуальным аналоговым шкалам).

12.Методы статистической обработки материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ структуры онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар

Проведён анализ массива онкологических больных, поступивших в ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе за 2010 год (таблица 2).

За год в многопрофильный стационар поступило 280 больных с раком ободочной и прямой кишки, что составляет 22,1% от общего числа онкологических больных. По количеству пациентов данная нозологическая единица занимает лидирующее положение по сравнению с другими

заболеваниями, превышая более чем в 2 раза количество пациентов, доставленных с раком желудка (п=146), поджелудочной железы (п=108), яичников (п=98) и лёгких (п=97).

Анализ степени распространённости опухолевого процесса показал, что более 80% пациентов с осложнённым колоректальным раком, поступающих в институт, не имеют отдалённых метастазов, соответственно, им возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств. Подобное распределение по стадиям отмечено и у онкогинекологических больных, где 1-Ш стадии заболевания диагностированы более чем у 60% пациенток.

Из всего массива пациентов онкологического профиля, поступающих в многопрофильный стационар по экстренным и неотложным показаниям, колопроктологические больные лидируют как в численном отношении, так и в возможности проведения радикального лечения, причём из-за особенностей данной локализации опухоли и клинической картины заболевания, специализированная онкологическая помощь большинству из них показана на этапе многопрофильного стационара.

Таблица 2 - Распределение онкологических больных по локализации опухоли и стадии опухолевого процесса

Локализация опухоли Всего 1-Ш стадии IV стадия

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Рак ободочной кишки 209 100 168 80,4 41 19,6

Рак желудка 146 100 28 19,2 118 80,8

Рак поджелудочной железы 108 100 21 19,4 87 80,6

Рак яичников 98 100 64 65,3 34 34,7

Рак бронхов и лёгких 97 100 19 19,6 78 80,4

Рак прямой кишки 71 100 59 83,1 12 16,9

Рак тела матки 58 100 27 46,6 31 53,4

Рак молочной железы 51 100 8 15,7 43 84,3

Другие локализации 428 100 112 26,2 316 73,8

Итого 1266 100 506 40 760 60

Место осложнённого колоректального рака в структуре ургентной хирургической патологии в многопрофильном стационаре

Постоянно обсуждаемым вопросом среди онкологов и неотложных хирургов является место оказания медицинской помощи больным с осложнённым КРР. Первые обосновывают целесообразность создание отделений ургентной помощи в специализированных онкологических учреждениях. Теоретически это было бы идеальным вариантом, но пациентов с осложнениями КРР скорая помощь доставляет с синдромальными диагнозами. Только в 18% случаев диагноз КРР известен при поступлении в многопрофильный стационар. За 2010 год через отделение скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе прошло 59416 пациентов, из них только у 1266 (2,13%) диагностировано онкологическое заболевание. Пациенты с осложнённым колоректальным раком составили 0,47% (п=280) от общего числа поступивших в институт больных (п=59416) и 5,7% от группы, где КРР подозревался на догоспитальном этапе (п=4054).

Спектр ургентных хирургических патологий скрывающийся под догоспитальными диагнозами очень широк и требует наличия мощного фильтра - многопрофильного стационара, располагающего полным арсеналом специалистов и современных методов диагностики и лечения, доступных в круглосуточном режиме.

Распределение больных с колоректальным раком по стационарам Санкт-Петербурга

В соответствии с требованиями «Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным», все онкологические больные после оказания скорой помощи и диагностики онкологического заболевания должны переводиться или направляться в специализированные учреждения. Так и происходит в большинстве случаев, но онкоколопроктологические больные существенно отличаются от остальных категорий пациентов и составляют особенную группу.

По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга в 2010 году в стационарах города были оперированы 1767 больных раком ободочной и прямой кишки, из них только 37,3% (п=659) прооперировано в специализированных онкологических лечебных учреждениях, а остальные 63% (п=1108) - в многопрофильных стационарах (таблица 3).

Это связано с особенностью манифестации опухолей данной локализации. Как известно, КРР у 40-60% пациентов впервые диагностируется уже на фоне осложнений. Соответственно закономерно, что более половины больных с КРР доставляются в стационары скорой помощи, где большая часть этих пациентов оперируется в экстренном, срочном и отсрочено-плановом порядке. Анализ объёма оперативных вмешательств выявил большую долю отсрочено-плановых

операций, что связано как высоким риском рецидива осложнения, так и с несоблюдением руководящих документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным, в которых определена судьба больного, у которого диагностировано онкологическое заболевание в неонкологическом учреждении. Если рассматривать особенность оказания помощи больным с раком ободочной кишки, то здесь основной метод лечения хирургический и грубых тактических ошибок обычно нет. Обратная ситуация с оказанием помощи больным раком прямой кишки, где современное лечение предполагает комплексный подход, который может быть полноценно реализован только в специализированном учреждении.

В настоящее время в России больные с осложнённым КРР «выпадают» из цепочки специализированной онкологической помощи. По ряду обозначенных причин первую и очень часто окончательную помощь они получают в многопрофильных хирургических стационарах.

Таблица 3 - Распределение больных, оперированных по поводу рака ободочной и прямой кишки по стационарам Санкт-Петербурга

Лечебное учреждение Рак ободочной кишки Рак прямой кишки Итого

Специализированные онкологические учреждения 209 450 659

Многопрофильные стационары 856 252 1108

Итого 1065 702 1767

Лечебно-диагностический алгоритм оказания специализированной экстренной и неотложной медицинской помощи больным с колоректальным раком, осложнённым острой кишечной непроходимостью

Наиболее частым осложнением злокачественных опухолей левой половины толстой кишки является острая обтурационная толстокишечная непроходимость, которая в настоящем исследовании развилась у 39% больных.

В процессе лечения пациентов с опухолевой кишечной непроходимостью, на наш взгляд, приходится решать следующие стратегические задачи:

1. Ранняя диагностика с последующей сортировкой и маршрутизацией пациентов.

2. Полноценное одномоментное устранение кишечной непроходимости и создание необходимых условий для скорейшей ликвидации гомеостатических нарушений.

3. Выполнение резекции толстой кишки в объеме, отвечающем современным требованиям онкологического радикализма.

4. Обеспечение высокого качества жизни больных.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с обтурационной опухолевой кишечной непроходимостью представлен на рисунке 1.

При поступлении больного с ОКН в отделение экстренной медицинской помощи (ОЭМП) необходимо определить наличие или отсутствие признаков органных дисфункций и степень компенсации ОКН.

Пациентам с признаками органных дисфункций и/или перитонита (1 группа) показано обследование и предоперационная подготовка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с последующей экстренной операцией (не позднее 2 часов после госпитализации).

Определяющим звеном дооперационной диагностики степени ОКН является экстренная фиброколоноскопия (ФКС).

Пациентам с диагностированной декомпенсированной формой ОКН (2 группа) показана кратковременная предоперационная подготовка и срочная операция - не позднее 6 часов после госпитализации.

Под декомпенсированными нарушениями кишечной проходимости мы понимаем:

1. Задержку стула и газов более 3 суток.

2. Выраженные рентгенологические признаки кишечной непроходимости (множественные толстокишечные уровни жидкости).

3. Наличие признаков толсто-тонкокишечной непроходимости (рвота застойным содержимым, тонкокишечные уровни жидкости).

4. Выраженный пневматоз толстой кишки при ультразвуковом исследовании с перерастянутой правой половиной ободочной кишки.

5. Наличие органных дисфункций в комплексе с клинической картиной ОКН.

6. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий.

Наличие хотя бы двух признаков (одного из первых пяти и шестого признака) позволяет с большой вероятностью поставить диагноз декомпенсированной ОКН.

Под субкомпенсированными нарушениями кишечной проходимости мы понимаем:

1. Отсутствие признаков органных дисфункций.

2. Пневматоз кишечника или единичные уровни жидкости при рентгенографическом исследовании.

3. Задержка стула и газов менее 3 суток.

4. Эффективность консервативной терапии (купирование клинической картины ОКН, наличие стула и газов после очистительных клизм, лечебной эндоскопии и ортоградного лаважа).

При суб- или компенсированном характере ОКН (3 группа) показана консервативная терапия, дооперационное обследование и отсроченная или плановая операция, по возможности в специализированном лечебном учреждении.

При выборе хирургической тактики ключевым звеном является интраоперационная декомпрессия и, по возможности, санация кишечника, которая является важнейшей составляющей дезинтоксикационной терапии и создаёт благоприятные условия для проведения радикального оперативного вмешательства в полном объёме. Она показана всем группам больных.

Радикальными в онкологическом отношении операциями при опухолях левого фланга ободочной кишки являются левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной и прямой кишки (одно- или двухэтапные) с выполнением высокой перевязки нижней брыжеечной артерии и лимфодиссекцией вдоль её ствола. В случае опухолей правого фланга ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия с высокой перевязкой подвздошно-ободочной, правой и средней ободочной артерий.

Под расширенными операциями понимаются БЗ-лимфодиссекции при раке ободочной кишки (правосторонняя и левосторонняя мезоколэктомии) и тотальная мезоректумэктомия при раке прямой кишки.

При стабильном состоянии больного, наличии опытной хирургической бригады и современного хирургического оборудования предпочтение следует отдавать радикальным одномоментным операциям с или без выведения разгрузочной колостомы. Расширенные лимфодиссекции, нервосберегающие принципы в условиях ургентной хирургии (мезоколонэктомии, мезоректумэктомия) не усложняют операцию, а наоборот в условиях отёка фасциальных листков упрощают её. Противопоказаниями к выполнению «расширенных операций» обычно являются: старшая возрастная группа больных, тяжёлая сопутствующая патология, избыточная масса тела, невозможность выполнения интраоперационной декомпрессии и санации кишечника. При тяжёлом состоянии больного допустимо выполнение обструктивных резекций. В противном случае: при малоопытной бригаде, в ночное время, в небольших и недостаточно хорошо оснащённых стационарах -следует ограничиться петлевой колостомией с обязательной интраоперационной декомпрессией кишечника. Альтернативой многоэтапного лечения являются металлические самораскрывающиеся толстокишечные стенты и реканализация опухолевого канала, позволяющие выполнить эндоскопическую декомпрессию толстой кишки и подготовить пациента к плановой операции.

Применительно к вопросам тактики хирургического лечения обозначенных групп больных показано выполнение следующих оперативных пособий.

1 группа: Объём оперативного вмешательства определяется в зависимости наличия признаков полиорганной недостаточности. Обычно причиной органных дисфункций является абдоминальный сепсис, причём гипотония во время операции свидетельствует о развитии септического шока. Возможна также декомпенсация тяжёлой сопутствующей патологии у больных старшей возрастной группы. В данной ситуации выполняется симптоматическая операция (наложение двуствольного противоестественного

заднего прохода или обходного илиотрансверзоанастомоза) с обязательной интраоперационной декомпрессией и санацией тонкой и толстой кишки.

Если отсутствуют признаки органных дисфункций, а гипотония была связана с выраженными водно-электролитными и белковыми расстройствами, которые удалось купировать после интенсивной предоперационной подготовки, то после декомпрессии и санации кишечника возможно проведение радикального оперативного вмешательства без элементов расширенной лимфодиссекции. При левосторонней локализации опухоли выполняется обструктивная резекция кишки. При опухолях прямой кишки, осложнённых ОКН, необходимо ограничиваться симптоматической операцией (наложение двуствольного противоестественного заднего прохода), учитывая недообследованность пациентов и современную тактику лечения данного заболевания.

2 группа: Выполняется интраоперационная декомпрессия и санация тонкой и толстой кишки и радикальная резекция толстой кишки с расширенной лимфодиссекцей, при отсутствии противопоказаний. В случае невозможности её выполнения - стандартное радикальное оперативное вмешательство. При опухолях прямой кишки выполняется симптоматическая операция - выведение двуствольного противоестественного заднего прохода (сигмостомия, трансверзостомия).

3 группа: Выполняются одноэтапные оперативные вмешательства в объёме радикальных резекций в комбинациях с расширенными лимфодиссекциями при наличии показаний.

Благодаря разработанной хирургической тактике удалось увеличить долю радикальных вмешательств с 43,4% до 62,5% (р<0,05) и снизить количество симптоматических операций с 32,1% до 22,1% (р<0,05). Число одноэтапных радикальных вмешательств возросло с 26,4% до 38,5% (р<0,05).

Несмотря на увеличение хирургической активности предложенные ЛДР позволили снизить уровень послеоперационных осложнений с 28,3% до 18,3% (р<0,05), а послеоперационную летальность с 20,8% до 12,5% (р<0,05) . Количество осложнений и летальных исходов различалось в зависимости от тяжести состояния больных.

Отдалённая выживаемость прослежена у пациентов обеих групп после радикальных оперативных вмешательств в течение 2 лет. В основной группе больных уровень общей 2-летней выживаемости достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной (75,4% и 64,2%), что говорит об актуальности соблюдения принципов онкологического радикализма в неотложной хирургии.

Лечебно-диагностический алгоритм оказания специализированной экстренной и неотложной медицинской помощи больным с

колоректальным раком, осложнённым кишечным кровотечением

Кишечное кровотечение, как осложнение колоректального рака отмечено у 26,8% больных. Осложнение обычно связано с распадом опухолевой ткани

или прорастанием и аррозией сосудов кишечной стенки. Особенностью данных кровотечений является относительно благоприятное течение и эффективность консервативных мероприятий в его лечении. В отличие от кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, здесь довольно малый процент экстренных операций, связанных с невозможностью и неэффективностью эндоскопического и медикаментозного гемостаза. Соответственно большую часть больных удаётся компенсировать, дообследовать и подготовить к отсроченному или плановому оперативному вмешательству.

Для остановки кровотечения используются доступные методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание источника сосудосуживающими или масляными препаратами, обработка поверхности опухоли капрофером, аминокапроновой кислотой.

Всем больным с признаками кишечного кровотечения необходимо выполнять ФГДС, так как нередко на фоне опухолевых кишечных кровотечений возникает обострение хронической язвенной болезни или формирование острых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

При кровотечении из опухолей прямой кишки возможно использование рентгенэндоваскулярных методов гемостаза. Экстренная ангиография позволяет выявить зону экстравазации и провести эмболизацию «заинтересованных» сосудов. Данный метод особенно актуален при паллиативной помощи больным с распространённым раком прямой кишки, когда выполнение операции технически невозможно. При ампулярных раках можно применять тампонирование зоны опухолевого поражения. Однако этот метод таит опасность депонирования крови в проксимальных отделах кишки при внешней иллюзии остановившегося кровотечения. Его можно использовать в крайних случаях при оказании паллиативной помощи.

Результаты проведённого исследования показали, что больных с тяжёлым кишечным кровотечением и неэффективными консервативными мероприятиями, которым потребовалось выполнение экстренной операции, не было. Большую часть - 66% (п=50) составили пациенты с анамнестическим кишечным кровотечением и лёгкой степенью кровопотери. После подтверждения диагноза и коррекции анемии, больные этой группы были направлены для планового лечения в специализированные онкологические стационары. Сдержанный подход к расширению оперативной активности при, казалось бы, очевидных, хотя и двусмысленных показаниях обусловлен преобладанием рака прямой кишки в структуре локализации первичной опухоли - 72% (п=36). Современный подход к лечению рака прямой кишки предполагает оказание высокоспециализированной медицинской помощи, которая недоступна большинству неотложных стационаров.

Показанием к операции должны являться рецидивы кровотечения в стационаре и эндоскопические признаки высокого риска кровотечения на фоне многократных анамнестических рецидивов и тяжёлой степени кровопотери при поступлении. В нашем исследовании таких больных оказалось 26 (34%). Все

они были оперированы в отсроченном порядке после предоперационной подготовки, включающей разработанный комплекс гемостатических и инфузионно-трансфузионных мероприятий. Как в контрольной, так и в основной группах отмечен высокий процент радикальных вмешательств -76,2% и 80,8% соответственно (р>0,05). Количество одноэтапных операций значительно увеличилось в основной группе больных и составило 84,6%, по сравнению с 59,5% в контрольной (р<0,05).

Высокий уровень осложнений и летальности, в которых ведущую роль занимает декомпенсация сердечно-сосудистой системы, связан с неадекватной консервативной терапией и предоперационной подготовкой. Несвоевременная коррекция постгеморрагической анемии у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией неизбежно приводит к гемической гипоксии и декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Это подтверждают 6 летальных исходов (12%) у неоперированных больных, без признаков рецидива кровотечения и представленные причины смерти оперированных больных.

Предложенный ДДА позволил снизить уровень послеоперационных осложнений с 21,4% до 15,4%, а послеоперационную летальность с 19% до 11,5% (р<0,05).

Отдалённая выживаемость прослежена у пациентов обеих групп после радикальных оперативных вмешательств в течение 2 лет. В основной группе больных уровень общей 2-летней выживаемости оказался достоверно выше, чем в контрольной (73,6 % и 59,2%) (р<0,05).

Коварство данного осложнения состоит в несоответствии кажущейся «простоты» и «стандартности» техники оперативного вмешательства с системными последствиями постгеморрагических расстройств у больных пожилого возраста. Единственным путём к снижению уровня осложнений и летальности является организация интенсивной терапии данной категории больных с грамотной и своевременной коррекцией постгеморрагических расстройств.

Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с КРР, осложнённым кишечным кровотечением представлен на рисунке 2.

Лечебно-диагностический алгоритм оказания специализированной

экстренной и неотложной медицинской помощи больным с колоректальным раком, осложнённым интраабдоминальными хирургическими инфекциями

Самая сложная группа осложнений КРР - хирургические инфекции, которые в данном исследовании составили 15,8% (п=85). Согласно разработанному ЛДА, пациенты основной группы (п=42) на этапе отделения экстренной медицинской помощи были разделены на 3 группы: 1 группа -паратуморозный инфильтрат (29%), 2 группа - абсцесс (33%) и 3 группа -перфорация опухоли (38%).

При диагностике инфильтрата больным назначалась консервативная терапия, которая оказалась эффективной в 50% случаев (п=6) в основной группе и у 69,2% (п=9) - контрольной. Общепринятая тактика отличалась от предложенного лечебно-диагностического алгоритма более длительными сроками динамического наблюдения и современными схемами эмпирической антибактериальной терапии. При неэффективности консервативной терапии, что проявлялось формированием абсцессов, выполнялось срочное оперативное вмешательство. Пациенты 2 и 3 групп все были оперированы в первые часы после поступления в стационар после диагностики осложнений. В основной группе все операции сделаны в первые 6 часов после госпитализации.

В дооперационном обследовании основной группы больных упор делался на наличие признаков системного воспаления и сепсиса. В результате признаки SIRS 1-2 выявлены в 47,2% случаев (п=17). Преимущественно это больные с небольшими абсцессами или местными перитонитами, с небольшим сроком заболевания. В 25% случаев (п=9) диагностирован сепсис. По 13,9% (п=5) больных распределились между тяжёлым сепсисом и септическим шоком, то есть в 27,8% случаев (п=10) состояние пациентов приближалось к крайне тяжёлому. В основном это больные с токсической и терминальной фазами перитонита.

Ранняя диагностика сепсиса с соответствующей лечебной тактикой -единственный путь, позволяющий улучшить результаты лечения.

Наличие в ГБУ «Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» городского центра по лечению тяжёлого сепсиса с возможностью оказания современной помощи данной категории больных с соответствующим финансированием - позволяло включать данную группу больных в септическую программу сразу после поступления в стационар.

В контрольной группе больных признаки SIRS не определялись. Диагноз сепсис фигурирует в историях болезни 38,2% пациентов (п=13), из них септического шока у 3 человек.

Основной задачей оперативного пособия является санация очага инфекции. Во время операции перитонит выявлен у 69,4% (п=25) пациентов основной группы и 76,5% (п=26) — контрольной. В большинстве случаев это был распространённый гнойный перитонит в токсической фазе, что потребовало тщательной санации живота и назогастроинтестинальной интубации. Очагом инфекции в случае КРР является первичная опухоль, которая была удалена 86,1% (п=31) пациентам основной группы и 61,8% (п=21) - контрольной. Доля симптоматических операций в контрольной группе больных значительно выше, чем в основной - 38,2% (п—13) и 13,9% (п=5) соответственно (р<0,05).

Операции в объёме санации, дренировании и тампонировании инфекционного очага являются неэффективными и могут выполняться только при крайне тяжёлом состоянии больного, как первый этап лечения, с последующей реоперацией после стабилизации состояния (примерно через 1

сутки). При диастатических перфорациях кишки предпочтение следует отдавать субтотальной (тотальной) колэктомии.

Консервативная терапия хирургических инфекций эффективна только в случае санации очагов, что и является основным условием септической программы городского центра хирургических инфекций.

Разработанный ЛДА позволил снизить количество осложнений с 55,9% (п=19) до 44,4% (п=16), а летальность с 50% (п=17) до 36,1% (п=13), соответственно в контрольной и основной группах (р<0,05).

Причиной осложнений в большинстве случаев явилось прогрессирование воспалительного процесса в брюшной стенке (целлюлофасциомиозит) или брюшной полости (перитонит). Причиной летальности - синдром полиорганной недостаточности на фоне сепсиса.

Основными звеньями улучшения результатов лечения больных с КРР, осложнённого хирургическими инфекциями являются:

- Ранняя диагностика системного воспаления.

- Полноценная одномоментная санация очага инфекции.

- Комплексная патогенетическая терапия сепсиса.

Отдалённая выживаемость прослежена у пациентов обеих групп после радикальных оперативных вмешательств в течение 2 лет. По сравнению с остальными осложнениями при хирургических инфекциях отмечается худшая выживаемость. Скорее всего, это связано с преобладанием в этой группе местнораспространённых форм рака, которые встретились в 69,1% случаев. В основной группе больных уровень общей 2-летней выживаемости оказался достоверно выше, чем в контрольной (70,5% и 55,5%) (р<0,05) .

Лечебно-диагностические алгоритмы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным с карциноматозной кишечной непроходимостью и напряжённым асцитом

Карциноматоз брюшины является частым вариантом прогрессирования КРР и сопровождается двумя наиболее частыми осложнениями -карциноматозной кишечной непроходимостью, которая является причиной летальных исходов большого числа пациентов с КРР, и напряжённым асцитом. Учитывая симптоматический характер и бесперспективность медицинской помощи при данных проблемах - в литературе уделяется мало внимания этим осложнениям. В нашем исследовании доля таких больных составила почти 15%.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с ККН представлен на рисунке 3.

В рамках предложенного алгоритма была разработана патогенетически обоснованная комплексная консервативная терапия карциноматозной кишечной непроходимости (ККН), обязательным компонентом которой являются глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и современные антисекреторные препараты, которая позволила

разрешить консервативно 56% (п=14) случаев ККН, тогда как общепринятая тактика позволила это сделать только в 27,2% (п=6) (р<0,05). Уровень послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах составил 68,8% и 54,6%, а послеоперационной летальности 45,5% и 24% соответственно (р<0,05). К данному осложнению очень подходит тезис: «Лучшая операция -несделанная операция».

Результаты исследования показали, что для лечения ККН необходим поиск новых эффективных консервативных мероприятий и малоинвазивных оперативных вмешательств.

В основе ЛДА по лечению напряжённого асцита лежит определение степени абдоминальной гипертензии (рисунок 4).

При отсутствии признаков полиорганной недостаточности и 1-2 степени внутрибрюшной гипертензии возможно амбулаторное лечение больных. Решение о необходимости эвакуации жидкости принимается по выраженности клинической картины.

Выявление 3-4 степени абдоминальной гипертензии без признаков органных дисфункций является показанием к госпитализации и экстренной (в течение 2 часов) эвакуации асцита.

Признаки органных дисфункций при повышенном внутрибрюшном давлении, при исключении других причин (острая сердечно-сосудистая недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение и др.), позволяют заподозрить развитие синдрома абдоминальной гипертензии. Больных этой группы показано госпитализировать в отделение реанимации с проведением комплекса лечебных мероприятий (рисунок 5).

Наиболее подходящим методом для эвакуации асцита, на наш взгляд, является пункция и катетеризация брюшной полости по Сельдингеру наборами для постановки центральных вен. Традиционный лапароцентез не рекомендуется из-за большого числа осложнений (подтекание жидкости, инфекция ран, асцит-перитонит и др.). Жидкость необходимо эвакуировать медленно, при тяжёлом состоянии больного - в несколько этапов.

Основу медикаментозной терапии должны составлять коллоидные растворы, позволяющие удерживать внутрисосудистую жидкость и предотвратить её реаккумуляцию. Наибольшую эффективность показали растворы на основе гидроксиэтиленкрахмала (6-ГЭК, стабизол, рефортан). Монотерапия кристаллоидными растворами приводит к увеличению скорости накапливания асцитической жидкости. Экономически целесообразна реинфузия концентрата асцитической жидкости (патент на изобретение №2359676 от 27.06.2009 года: «Способ коррекции постэвакуаторного синдрома у больных с напряжённым злокачественным асцитом») с помощью специально разработанного устройства (патент на полезную модель № 97043 от 27.08.2010 года: «Устройство для концентрирования и фильтрации асцитической жидкости»).

Предлагаемая тактика проста и доступна к исполнению стационарами любого уровня. Она значительно повышает качество жизни больных с

напряжённым карциноматозным асцитом и позволяет снизить госпитальные осложнения и летальность почти в 2 раза. Уровень послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах составил 76% и 12%, а послеоперационной летальности 20% и 11,1% соответственно (р<0,05).

Непосредственные и отдалённые результаты лечения пациентов с осложнённым колоректальным раком

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах показал, что предложенные лечебно-диагностические алгоритмы во всех случаях привели к улучшению результатов. При ОКН количество осложнений снизилось с 28,3% до 18,3%; при кишечных кровотечениях - с 21,4% до 15,4%; при инфекционных осложнениях - с 55,9% до 44,4%; при карциноматозной кишечной непроходимости с 68,8% до 54,6% и при лечении напряжённого асцита с 76% до 12% (р<0,05) (таблица 4).

Аналогичная ситуация отмечена и в значениях послеоперационной летальности. При острой кишечной непроходимости летальность снизилась с 20,8% до 12,5%; при кишечных кровотечениях - с 20,6% до 11,8%; при инфекционных осложнениях - с 50% до 36,1%; при карциноматозной кишечной непроходимости с 45,5% до 24% и при лечении напряжённого асцита с 20% до 11,1% (р<0,05) (таблица 5).

При анализе отдалённых результатов очевидно положительное влияние проводимого лечения практически во всех группах больных. Показатели общей выживаемости достоверно выше у пациентов основных групп во всех трех подгруппах. Соблюдение принципов онкологического радикализма в неотложной хирургии позволило после радикальных операций повысить уровень общей 2-летней выживаемости при острой кишечной непроходимости с 64,2% до 75,4%; при кишечных кровотечениях - с 59,2% до 73,6% и при хирургических инфекциях с 55,5% до 70,5% (р<0,05) (таблица 6). Однако значения уровней выживаемости без локорегионарного рецидивирования и без отдаленного метастазирования у пациентов основной и контрольной группы в подгруппе с ХИ достоверно не отличаются (р>0,05). Данный факт обусловлен наличием у данной категории пациентов более распространённых форм опухолей (до 80% пациентов в данной подгруппе имели стадию местного распространения Т4). Так же у данной категории пациентов технически более сложно выполнить радикальную операцию в связи с выраженным перифокальным воспалением.

Таблица 4 - Уровень послеоперационных осложнений в исследуемых группах больных

Контрольная группа Основная группа

Абс. число % Абс. число %

окн 30 28,3 19 18,3

кк 9 21,4 4 15,4

хи 19 55,9 16 44,4

ккн 11 68,8 6 54,6

НА 19 76,0 3 12,0

Примечание: р<0,05

Таблица 5 - Послеоперационная летальность в исследуемых группах больных

—Контрольная группа Основная группа

Абс. число % Абс. число %

ОКН 22 20,8 13 12,5

КК 14 20,6 9 11,8

ХИ 17 50,0 13 36,1

ККН 10 45,5 6 24

НА 5 20,0 3 11,1

Примечание: р<0,05

Таблица 6 - Значение уровня выживаемости через два года после проведённого лечения

№ п/п Оцениваемые параметры Значение уровня выживаемости %

ОКН КК ХИ

осн. (п=62) контр. (п=42) осн. (п=19) контр. (п=27) осн. (п=17) контр. (п=9)

1 Общая выживаемость 75,4 64,2 73,6 59,2 70,5 55,5

2 Выживаемость без локорегионарного рецидивирования 83,4 68,4 73,6 66,6 64,8* 66,7

3 Выживаемость без отдаленного метастазирования 77,1 60,1 52,7 51,8 47,1* 44,4

Примечание: * - р>0,05

Рисунок 1.

Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с опухолевой ОКН

Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с КРР, осложнённым кишечным

кровотечением

Кишечное кровотечение

Анамнестическое кишечное кровотечение

Состоявшееся кишечное кровотечение

Лёгкой степени тяжести (I) гоэмт Средней степени тяжести (II) (ОЭМШ Тяжёлое (III) СОРИТ)

\ г 1 \

МОК, экстренная ФКС, ФГДС

3 группа

Низкий риск рецидива кровотечения

Эффективный эндоскопический и медикаментозный гемостаз

Плановая операция в специализированном стационаре

1 группа Неэффективный эндоскопический и медикаментозный гемостаз Продолжающееся кровотечение

2 группа

Высокий риск рецидива кровотечения

>

Дооперационное стадирование, предоперационная подготовка

\ >

Отсроченная операция

> /

итт, гемостатическая терапия

> !

Экстренная операция (в течение 2 часов)

Рисунок 3.

Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с карциноматозной кишечной

непроходимостью

Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с напряжённым карциноматозным

асцитом

Рисунок 5.

Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с НА (1 группы)

Таблица 7 - Финансирование больных при различных осложнениях КРР

Затраты Распределение затрат (руб.)

параклиника медикаменты операция ОРИТ

Плановые 55010 40731 2885 5600 5794

операции ±1501 ±4305 ±245 ±567 ±758

ХИ 54948 36611 5414 6500 6423

±1586 ±3908 ±635 ±596 ±850

ОКН 51431 35591 3575 6218 6047

±1802 ±3501 ±436 ±696 ±782

КК 59638 43396 3719 5600 6923

±1586 ±2802 ±357 ±852 ±920

Среднее 55257 39084 3898 5978 6297

±1516 ±3356 ±530 ±816 ±855

Таблица 8 — Распределение средств в зависимости от вида оперативного вмешательства

Распределение затрат (руб.)

Операция Затрат курац медикамен параклини операц ОРИ

ы ия ты ка ия Т

Обструктивная 42106 12677 2661 13022 6000 7746

левосторонняя ±3400 ±960 ±235 ±1050 ±710

гемиколэктомия

Двуствольная 41841 14572 3930 13074 4000 6265

колостомия ±3480 ±1127 ±455 ±1245 ±240

Левосторонняя 45026 20472 3243 10580 6000 4731

гемиколэктомия ±2457 ±2348 ±145 ±870 ±234

Обходной 47434 18808 2619 15765 4000 6242

илиотрансверзоанаст ±3450 ±1740 ±345 ±1130 ±390

омоз

Операция Гартмана 49632 19141 2682 16592 6000 5217

±3670 ±1768 ±435 ±1145 ±400

Резекция 43584 12791 2123 17939 6000 4731

сигмовидной кишки ±4567 ±877 ±346 ±2045 ±468

Медико-экономический анализ особенностей финансирования пациентов с осложнённым колоректальным раком

Проведённый медико-экономический анализ особенностей финансирования пациентов с осложнённым КРР показал, что в настоящее время объём средств выделяемых по медико-экономическому стандарту 321890 для лечения больных с осложнениями КРР не зависит от вида осложнений (таблица 7), объёма операции (таблица 8) и составляет фиксированную сумму с определённой верхней границей. Ситуация парадоксальна и, безусловно, требует коррекции. При сравнении объёмов финансирования аналогичных операций в специализированном учреждении в рамках высокотехнологичной медицинской помощи — констатируется значительная разница (таблица 9).

Если вести речь о перемещении этапа специализированной онкологической помощи больным с осложнённым КРР в многопрофильный стационар, необходимо разработать новые медико-экономические стандарты, которые позволят данной категории пациентов оказывать современную медицинскую помощь в полном объёме.

Таблица 9 - Сравнение финансирования в рамках медико-экономических стандартов (МЭС) и высоко технологичной медицинской помощи (ВМП)

Распределение затрат (руб.)

Затраты параклиника медикаменты операция ОРИТ

МЭС 55257 39084 3898 5978 6297

±1385 ±4258 ±168 ±180 ±658

ВМП 224738 89608 47361 39308 48461

±28054 ±9025 ±3028 ±3045 ±4245

Предложения по оптимизации оказания медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком

На основании проведённого исследования мы видим следующие варианты оптимизации оказания медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком:

- Уточнить особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в «Порядке оказания медицинской помощи онкологическим больным» с добавлением новой структуры - отделения неотложной онкоколопроктологии.

- Разработать протоколы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

- На регионарном уровне организовать проведение мероприятий по концентрированию больных с осложнённым колоректальным раком в отделениях неотложной онкоколопроктологии.

- Обеспечить контроль хирургической и онкологической службы региона над качеством оказания медицинской помощи новых структурных подразделений.

- Заключать договора о научно-практическом сотрудничестве между основными звеньями цепочки онкологической помощи: районная онкологическая поликлиника - многопрофильный стационар -онкологический диспансер - районный хоспис.

- Разработать новые медико-экономические стандарты с учётом характера осложнений и видов оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. В структуре больных многопрофильного стационара пациенты с колоректальным раком занимают первое место по частоте встречаемости -22,1%, большинство из них (более 80%) не имеют отдалённых метастазов и им возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара. Пациенты с осложнённым колоректальным раком составили 5,7% в группе больных, где осложнённый рак толстой кишки подозревался на догоспитальном этапе.

3. Сортировка пациентов по наличию органных дисфункций и степени компенсации нарушений кишечной проходимости, мониторная очистка кишечника с экстренной лечебно-диагностической фиброколоноскопей, интенсивная периоперационная терапия, интраоперационная декомпрессия и санация кишечника позволили увеличить долю радикальных хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза с 43,4% до 62,5%, одноэтапных радикальных хирургических вмешательств с 26,4% до 38,5% и снизить количество симптоматических операций с 32,1% до 22,1%. Послеоперационные осложнения уменьшились с 28,3% до 18,3%, а послеоперационная летальность с 20,8% до 12,5%.

4. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и коррекция постгеморрагической анемии позволяют быстро восстановить, дообследовать и подготовить к отсроченным оперативным вмешательствам большинство пациентов. Количество одноэтапных операций увеличилось до 84,6% (по сравнению с 59,5% в контрольной группе). Уровень послеоперационных осложнений и летальности снизился с 21,4% до 15,4% и с 19% до 11,5 - соответственно.

5. Ранняя диагностика системного воспаления, полноценная одномоментная санация очага инфекции, комплексная патогенетическая терапия сепсиса при гнойно-воспалительных осложнениях рака толстой кишки, позволили

снизить количество осложнений с 55,9% до 44,4%, а летальность с 50% до 36,1%, соответственно.

6. При кишечной непроходимости карциноматозного происхождения разработанный комплекс лечебных мероприятий позволяет избежать оперативного вмешательства в 56% случаев, тогда как при общепринятой тактике это удается лишь в 27,2%. Послеоперационные осложнения в контрольной и основной группах составили 68,8% и 54,6%, а послеоперационная летальность 45,5% и 24%, соответственно.

7. Определение степени абдоминальной гипертензии, поэтапная медленная эвакуация жидкости и коррекция постэвакуаторного синдрома являются основными, и, как правило, достаточными лечебно-диагностическими мероприятиями при напряжённом карциноматозном асците. Послеоперационные осложнения при оперативных вмешательствах в контрольной и основной группах составили 76% и 12%, а послеоперационная летальность 20% и 11,1%, соответственно.

8. Соблюдение принципов онкологического радикализма в неотложной хирургии позволило повысить уровень общей 2-летней выживаемости при острой кишечной непроходимости с 64,2% до 75,4%; при кишечных кровотечениях - с 59,2% до 73,6% и при хирургических инфекциях с 55,5% до 70,5%.

9. Для обеспечения современной специализированной онкологической экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным целесообразно разработать новые медико-экономические стандарты, протоколы медицинской помощи и организовать отделения неотложной онкоколопроктологии в многопрофильных стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее выявление признаков органных дисфункций и определение степени компенсации нарушений кишечной непроходимости являются основными критериями сортировки пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза. В случае наличия признаков перитонита или полиорганной недостаточности показана экстренная (в течение 2 часов) операция после интенсивной предоперационной подготовки в условиях реанимационного блока. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия с предварительной мониторной очисткой кишечника позволяет в первые часы после госпитализации определить группу с декомпенсированной формой острой кишечной непроходимости и выставить показания к срочной операции, которая должна быть выполнена в течение 6 часов после госпитализации с обязательной предоперационной подготовкой. Консервативные мероприятия и лечебная фиброколоноскопия позволяют избежать срочной операции у 28% больных. Им показано дообследование, предоперационная подготовка и отсрочено-плановая операция.

2. Интраоперационная декомпрессия и санация толстой кишки должна выполняться всем больным с декомпенсированной острой кишечной непроходимостью, независимо от предполагаемого объёма оперативного вмешательства.

3. При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков органных дисфункций показано выполнение полного объёма оперативного пособия, в зависимости от распространённости опухолевого процесса. При операциях на ободочной кишке обязательно выполнение лимфодиссекции вдоль основных лимфо-васкулярных стволов и соблюдение принципов «no-touch». Выполнение расширенных лимфодиссекций в объёме правосторонней и левосторонней мезоколонэкгомий, тотальной мезоректумэктомии во время экстренных и срочных операций желательно и выполнимо, но в условиях специализированных клиник. При крайне тяжёлом состоянии больного и отсутствии условий для выполнения радикальной операции предпочтение следует отдавать симптоматическим операциям с обязательной интраоперационной декомпрессией и санацией толстой кишки через место предполагаемого вывода стомы.

4. После экстренных и срочных операций по поводу осложнённого колоректального рака при стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков распространённого перитонита и допустимых показателях микроциркуляции кишечной стенки - возможно восстановление непрерывности толстой кишки.

5. Экстренная фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и ранняя гемостатическая терапия, коррекция постгеморрагической анемии и компенсация кровопотери позволяют компенсировать и дообследовать большинство пациентов с кишечным кровотечением и подготовить их к отсроченным оперативным вмешательствам. Ранние операции на фоне некомпенсированной анемии у больных пожилого и старческого возраста ведут к увеличению уровня осложнений и летальности.

6. Наличие паратуморозного инфильтрата позволяет начать консервативную терапию, которая эффективна в 50% случаев, и дообследовать больного. В случае абсцедирования или появлении признаков системного воспаления показано срочное оперативное вмешательство.

7. Паратуморозный абсцесс и перфорация опухоли являются показанием к экстренной операции. Радикальное или паллиативное удаление первичной опухоли является обязательным компонентом оперативного пособия.

8. Симптоматические операции при кишечных кровотечениях и инфекционных осложнениях колоректального рака не эффективны и патогенетически не правильны. Они не устраняют источника кровотечения и очага инфекционного процесса.

9. Широкое использование известных шкал по определению степени органных дисфункций позволяет чаще диагностировать абдоминальный сепсис и раньше начинать его лечение, тем самым при адекватном объёме операции

значительно снижать уровень послеоперационных осложнений и летальности.

Ю.При карциноматозной кишечной непроходимости необходимо применять разработанный комплекс консервативных мероприятий, обязательным компонентом которой являются глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и современные антисекреторные препараты.

11.В лечении больных с напряжённым асцитом ведущее значение имеет уровень внутрибрюшного давления. Поэтапная эвакуация жидкости путём выполнения пункции брюшной полости или через перитонеальный порт с коррекцией или профилактикой синдрома повышенного внутрибрюшного давления и постэвакуаторного синдрома у групп риска позволяют улучшить качество жизни больных и снизить количество осложнений и госпитальную летальность.

Список работ по теме диссертации

1. Беляев A.M., Луфт В.М., Бабков О.В., Захаренко A.A.. Суров Д.А, Коидрацов С.А., Рудаков Д.А., Иваиицкий С.А. Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в послеоперационном периоде при осложненном колоректальном раке // Medline.ru. - 2010. -Т. 11, - С. 291-302.

2. Захаренко A.A. Реинфузия концентрированной асцитической жидкости у онкологических больных И Вести. Рос. Воен-мед. академии. - 2010. -Т. 32, № 4 - С. 223-226.

3. Беляев A.M., Захаренко A.A.. Кошелев Т.Е. Патогенез карциноматозного асцита // Вести. Рос. Воен-мед. академии. - 2010. - Т. 29, № 1 - С. 205-209.

4. Захаренко A.A. Применение перитонеальных портов при лечении больных с карциноматозным асцитом // Вести. Рос. Воен-мед. академии. - 2010. - Т. 31, № 3 - С. 234-237.

5. Захаренко A.A. Техника установки и использования перитонеальных портов при паллиативном лечении карциноматозного асцита // Вести. Рос. Воен-мед. академии. - 2010. - Т. 31, № 3 - С. 42-47.

6. Захаренко A.A. Лечение больных с резистентными асцитами путём реинфузии асцитической жидкости // Вестн. Рос. Воен-мед. академии. -2010. - Т .30, № 2 - С. 223-226.

7. Беляев А.М., Багненко С.Ф., Суров Д.А., Захаренко A.A.. Бабков О.В., Кошевой A.A., Кабанов М.Ю., Вашетко Р.В., Новицкая Н.Ю., Румянцев В.Н. Пути повышения радикальности неотложных оперативных вмешательств у больных раком левого фланга ободочной кишки, осложнённого непроходимостью // Вест, хир - 2011. - Т .170, № 5 - С. 6266.

8. Беляев А.М., Луфт В.М., Демко А.Е., Захаренко A.A.. Суров Д.А., Бабков О.В., Лапицкий A.B. Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка

в послеоперационном периоде при колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью // Пособие для врачей - СПб., 2011. - С. 18.

9. Захаренко A.A.. Суров Д.А., Бабков О.В. Техника установки и эксплуатации перитонеальных портов при паллиативном лечении карциноматозного асцита // Методические рекомендации - СПб., 2011. - С. 15.

10. Захаренко A.A. , Суров Д.А., Бабков О.В., Кошевой A.A., Балюра О.В., Кондрацов С.А. Клиника, диагностика и лечение кишечной непроходимости карциноматозного генеза // Пособие для врачей - СПб., 2011. - С. 20.

П.Беляев A.M., Доманский A.A., Захаренко A.A., Суров Д.А., Бабков О.В. Результаты применения нервосохраняющих операций в хирургии осложненного рака прямой кишки // Medline.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 495510.

12. Беляев A.M., Захаренко A.A., Дворецкий С.Ю., Суров Д.А., Бабков О.В., Кондрацов С.А. Тактика лечения больных при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с применением эндоскопических методов реканализации // Medline.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 620-630.

13. Беляев A.M., Захаренко A.A., Семенцов К.В., Суров Д.А., Бабков О.В., Кондрацов С.А. Современная тактика хирургического лечения больных раком левого фланга ободочной кишки, осложненного непроходимостью // Medline.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 610-619.

14. Беляев A.M., Луфт В.М.,. Бабков О.В, Захаренко A.A.. Суров Д.А., Доманский A.A., Тен O.A., Трушин A.A., Кондрацов С.А., Рудаков Д.А., Иваницкий С.А., Лапицкий А.В Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с осложненным колоректальным раком // Medline.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 483—494.

15. Беляев A.M., Луфт В.М., Бабков О.В., Захаренко A.A., Суров Д.А., Алексеев В.В., Кондрацов С.А., Рудаков Д.А., Иваницкий С.А., Лапицкий A.B. Оценка уровня эндогенной интоксикации при осложненном колоректальном раке // Medline.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 464473.

16. Беляев A.M., Суров Д.А., Захаренко A.A., Балюра О.В., Бабков О.В., Кондрацов С.А. Оценка эффективности комплексной консервативной терапии больных острой кишечной непроходимостью при перитонеальном карциноматозе // Medline.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 343352.

П.Беляев A.M., Захаренко A.A.. Кондрацов С.А., Суров Д.А., Бабков О.В., Усманов Ф.Р. Оценка риска развития карциноматоза брюшины у больных с осложненными формами колоректального рака // Medline.ru. -2011.-Т. 12,-С. 334-342.

18. Беляев A.M., Захаренко A.A., Раскин Г. А., Кондрацов С.А. Иммуноцитохимическое исследование цитологических препаратов жидкостной цитологии злокачественных плевритов и асцитов // Medline.ru.-2011.-Т. 12,-С. 179-184.

19. Беляев A.M., Захаренко A.A.. Кондрацов С.А., Суров Д.А., Бабков О.В. Комплексное лечение карциноматоза брюшины при колоректальном раке // Medline.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 185-201.

20. Беляев A.M., Захаренко A.A.. Суров Д.А., Бабков О.В., Кондрацов С.А., Усманов Ф.Р. Карциноматоз брюшины при колоректальном раке // Medllne.ru. - 2011. - Т. 12, - С. 202-217.

21. Бабков О.В., Беляев A.M., Луфт В.М., Захаренко A.A., Суров Д.А.. Енин Д.М., Кондрацов С.А., Рудаков Д.А., Иваницкий С.А., Лапицкий A.B. Исскуственное лечебное питание в послеоперационном периоде при осложненном колоректальном раке // Военно-медицинский журнал. -2011. - Т.332, №1. - С. 65-66.

22. Суров Д.А., Захаренко A.A. Возможности применения расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении больных острой левосторонней толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза // «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки»: сборник материалов V международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». - М, 2011. - С. 50-51.

23. Экспериментальное обоснование адъювантного режима внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии в лечении больных осложненным колоректальным раком / // Medline.ru. - 2012. -Т. 13,-С. 1-12.

24. Беляев A.M., Захаренко A.A.. Кондрацов С.А., Суров Д.А., Бабков О.В., Усманов Ф.Р. Клиническая апробация экстренной адъювантной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии в лечении больных осложненным колоректальным раком // Medline.ru. - 2012. - Т. 13, - С. 25-37.

25. Захаренко A.A. Хирургия осложнённых форм рака ободочной кишки можем ли мы изменить ситуацию? // «Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки»: сборник материалов VI международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». - М, 2012. - С.78-82.

Подписано в печать 03.07.12 Формат 60x84'/]6 Цифровая Печ. л. 2.3 Тираж 120 Заказ 03/08 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Актуальность темы исследования

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы (Белов С.Г., Бердюк А.Я., 2000). В последние годы, данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460 ООО человек (Tovar-Guzman V., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010).

В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11,6 на 100 000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, рак прямой кишки - 5,4% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

У лиц обоего пола колоректальный рак стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) - после рака легкого и желудка, у женщин (14%) - после рака желудка и молочной железы (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006). По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций (Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста (Кныш В.И. и соавт., 2001; Старинский В.В. и соавт, 2002). Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше (Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2005). У пожилых пациентов ситуация значительно отягощается выраженной, зачастую декомпенсированной сопутствующей патологией (Михайлов А.П. и соавт., 2003; Merkel S. et al., 2007). В связи с этим в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергаются радикальному лечению (Макарова Н.П. и соавт., 2000).

Основным методом лечения рака ободочной и прямой кишки остаётся хирургический. Общепринятая (в течение последних нескольких десятков лет) техника оперативных вмешательств позволяла достигать удовлетворительных ближайших и отдалённых результатов лечения при опухолях I и II стадии. При III стадии заболевания, при наличии регионарных метастазов, результаты лечения оставляли желать лучшего.

Адъювантная и лечебная системная химиотерапия позволили улучшить отдалённую выживаемость больных КРР благодаря контролю над гематогенным путём метастазирования. При лимфогенном и имплантационном направлениях распространения опухоли системная химиотерапия малоэффективна. Определённые надежды возлагались на лучевую терапию при раке прямой кишки, однако до изменения хирургического подхода существенного прорыва в результативности не было.

На сегодняшний день методы хирургического лечения больных раком ободочной кишки значительно усовершенствованы, в первую очередь за счёт нового топографо-анатомического понимания ключевой роли эмбриологически обоснованных фасциальных пространств в мобилизации ее отделов. «Революционными» оказались методики тотальной мезоректумэктомии и левосторонней мезоколонэктомии. Огромный скачок совершило развитие различных видов хирургических энергий и инструментов. Активное внедрение современного электрооборудования и ультразвуковых диссекторов значительно облегчило технические стороны оперативного пособия. Предложенные операции позволили значительно снизить частоту местных рецидивов и увеличить послеоперационную выживаемость при раке ободочной и прямой кишки.

В настоящее время активно внедряются лапароскопические оперативные вмешательства на толстой и прямой кишке, которые во многих современных клиниках выполняются чаще, чем открытые со схожими результатами.

Интенсивное развитие методов лучевой диагностики (СКТ, МРТ) позволяет планировать и прогнозировать лечение, особенно рака прямой кишки, определять показания к комбинации методов.

В западных клиниках существует официальное понятие и штатная структура - мультидисциплинарная команда по лечению колоректального рака, в которую входят хирург, рентгенолог, онколог и морфолог, которые принимают совместное решение о тактике лечения больных.

Несмотря на выраженность клинических признаков и технические возможности диагностики, такие факторы, как длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность и поздняя диагностика являются причинами того, что до 85% больных попадают в стационар с осложненными формами заболевания и впервые обращаются не в онкологический, а в многопрофильный стационар (Брискин Б.С. и соавт., 2007).

Хирургические подходы к лечению осложнений КРР не меняются на протяжении многих десятилетий, несмотря на повышенный научный и практический интерес к этой проблеме. Неотложную хирургию осложнённого КРР практически не коснулись «прорывы» последнего десятилетия не только в плановой онкологии, но и в анестезиологии и реаниматологии, лечении хирургических инфекций, эндоскопии, эндовидеохирургии, рентгенологии и других областях медицины. Всё это сказывается на неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатах лечения этих больных.

Происходит это по ряду причин. Во-первых, безусловно, тактика лечения пациентов с колоректальным раком на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и в первую очередь направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение её качества и продолжительности. Во-вторых, в регламентирующих документах чётко не определены вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным.

Рекомендуется переводить их в специализированные стационары после оказания скорой помощи. Данная проблема приводит к рассредоточению этих пациентов по многопрофильным стационарам. В настоящее время отсутствуют

11 общепринятые протоколы оказания медицинской помощи данной категории больных.

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым раком ободочной и прямой кишки и обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель исследования

На основании разработанных комплексных лечебно-диагностических и организационных алгоритмов улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с осложнёнными формами колоректального рака в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру онкологических больных в многопрофильном стационаре.

2. Выполнить анализ распределения онкоколопроктологических больных по лечебным учреждениям Санкт-Петербурга и определить значимость этой категории больных в общем потоке пациентов многопрофильного стационара.

3. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию специализированной экстренной и неотложной помощи больным с осложнениями колоректального рака и оценить их эффективность.

4. Провести медико-экономический анализ лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Разработать варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам онкоколопроктологического профиля.

Научная новизна работы

Впервые детально проанализирована структура онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар в экстренном и неотложном порядке, и определена группа пациентов, которым показано оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

На основании анализа большого клинического материала доказана целесообразность обследования и лечения больных с осложнениями колоректального рака в многопрофильном стационаре.

По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга проведена подробная оценка распределения больных с колоректальным раком по специализированным онкологическим и многопрофильным стационарам города.

Предложены и практически апробированы лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с осложнённым раком ободочной и прямой кишки, основанные на современных представлениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии и интенсивной терапии.

Впервые подробному анализу подверглись пациенты со всеми осложнениями колоректального рака, включая карциноматозную кишечную непроходимость и напряжённый асцит.

Предложен, апробирован и внедрен в клиническую практику метод коррекции постэвакуаторного синдрома у больных с напряжённым карциноматозным асцитом - экстракорпоральная фильтрация и реинфузия асцитической жидкости.

Доказана эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов по сравнению с общепринятой тактикой лечения данной категории больных.

Проведён медико-экономический анализ результатов лечебного процесса изучаемой группы пациентов.

Разработаны варианты оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет сформировать принципы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком в многопрофильном лечебном учреждении мегаполиса.

В результате проведённого исследования установлено, что онкоколопроктологические пациенты, поступающие по неотложным показаниям в многопрофильный стационар, - особая категория онкологических больных, которым возможно оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

Многопрофильный стационар, располагающий достаточным арсеналом специалистов и современных методов диагностики, доступных в круглосуточном режиме, позволяет быстро и своевременно перевести диагноз из синдромального в нозологический, и тем самым «отсечь» большую часть неонкологических больных. Отсутствие указанных возможностей в специализированных онкологических учреждениях делает нецелесообразным создание в них отделений неотложной помощи.

Анализ распределения больных с раком ободочной и прямой кишки по стационарам города показал, что абсолютное большинство пациентов получает лечение в общехирургических отделениях многопрофильных стационаров города.

Лечение онкологических больных в непрофильных лечебных учреждениях, отсутствие преемственности и надлежащей сортировки ведет к ухудшению показателей эффективности лечения.

Предложенные и внедрённые в практическую деятельность крупного многопрофильного стационара лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на современных научных и клинических достижениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии, интенсивной терапии позволили значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

Медико-экономический анализ показал затратность и многообразие финансовых вариантов лечения этой категории больных и обосновал необходимость разработки новых медико-экономических стандартов.

Проведён подробный анализ документов, регламентирующих оказание медицинской помощи онкологическим больным в целом и онкоколопроктологическим - в частности.

На основании опыта крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга предложены варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Апробация работы:

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);

- Всероссийская научная конференция с международным участием (Успенские чтения) (г. Тверь, 2008).

- Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Хирургическое общество Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2009).

- Научный доклад на заседании учёного совета ФГУ НИИ онкологии им Н.Н.Петрова (г. Санкт-Петербург, 2010).

- VI Научно-практическая конференция хирургов Карелии и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);

- XI съезд хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, 2011);

- V Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011)

- VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2012)

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, 20 из которых в реферируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретения, 13 сертификатов на рационализаторские предложения, издано 2 пособия для врачей и 1с методическими рекомендациями.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГБУ Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, ФГБУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России, Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с осложнённым колоректальным раком занимают лидирующую позицию в структуре онкологических больных многопрофильного стационара и большинству из них возможно выполнение радикального лечения.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара.

3. Основные положения лечебно-диагностических алгоритмов к лечению осложнений колоректального рака включают:

- сортировку больных при поступлении на основе выявления признаков органных дисфункций и степени тяжести осложнения;

- раннее и своевременное определение показаний к экстренным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам;

- качественное дооперационное стадирование заболевания;

- выбор обоснованного объема операции: от симптоматического до радикального вмешательств.

- рациональную интенсивную периоперационную терапию.

4. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы позволили снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность почти в 2 раза и значительно улучшить отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Стабильное состояние больного, отсутствие признаков органной недостаточности и доказанность злокачественного характера заболевания является показанием для радикального объема вмешательства.

6. Ургентная хирургия у пациентов с карциномой прямой кишки, как правило, должна ограничиваться выполнением симптоматических операций с последующей маршрутизацией больного в онкологическое учреждение. Современный специализированный подход к лечению данного заболевания носит комплексный характер и недоступен большинству многопрофильных стационаров.

7. Для оказания специализированной онкологической медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком необходима разработка новых медико-экономических стандартов с учётом характера осложнения и объёма оперативного вмешательства.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 467 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы методов и материалов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 публикации, в том числе 81 - отечественных и 141 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 136 рисунками и 154 таблицами.

выводы

1. В структуре больных многопрофильного стационара пациенты с колоректальным раком занимают первое место по частоте встречаемости -22,1%, большинство из них (более 80%) не имеют отдалённых метастазов и им возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара. Пациенты с осложнённым колоректальным раком составили 5,7% в группе больных, где осложнённый рак толстой кишки подозревался на догоспитальном этапе.

3. Сортировка пациентов по наличию органных дисфункций и степени компенсации нарушений кишечной проходимости, мониторная очистка кишечника с экстренной лечебно-диагностической фиброколоноскопей, интенсивная периоперационная терапия, интраоперационная декомпрессия и санация кишечника позволили увеличить долю радикальных хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза с 43,4% до 62,5%, одноэтапных радикальных хирургических вмешательств -с 26,4% до 38,5% и снизить количество симптоматических операций с 32,1% до 22,1%. Послеоперационные осложнения уменьшились с 28,3% до 18,3%, а послеоперационная летальность- с 20,8% до 12,5%.

4. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и коррекция постгеморрагической анемии позволяют быстро восстановить, дообследовать и подготовить к отсроченным оперативным вмешательствам большинство пациентов. Количество одноэтапных операций увеличилось до 84,6% (по сравнению с 59,5% в контрольной группе). Уровень послеоперационных осложнений и летальности снизился с 21,4% до 15,4% и с 19% до 11,5, соответственно.

5. Ранняя диагностика системного воспаления, полноценная одномоментная санация очага инфекции, комплексная патогенетическая терапия сепсиса при

440 гнойно-воспалительных осложнениях рака толстой кишки, позволили снизить количество осложнений с 55,9% до 44,4%, а летальность - с 50% до 36,1%, соответственно.

6. При кишечной непроходимости карциноматозного происхождения разработанный комплекс лечебных мероприятий позволяет избежать оперативного вмешательства в 56% случаев, тогда как при общепринятой тактике это удается лишь в 27,2%. Послеоперационные осложнения в контрольной и основной группах составили 68,8% и 54,6%, а послеоперационная летальность - 45,5% и 24%, соответственно.

7. Определение степени абдоминальной гипертензии, поэтапная медленная эвакуация жидкости и коррекция постэвакуаторного синдрома являются основными и, как правило, достаточными лечебно-диагностическими мероприятиями при напряжённом карциноматозном асците. Послеоперационные осложнения при оперативных вмешательствах в контрольной и основной группах составили 76% и 12%, а послеоперационная летальность - 20% и 11,1%, соответственно.

8. Соблюдение принципов онкологического радикализма в неотложной хирургии позволило повысить уровень общей 2-летней выживаемости при острой кишечной непроходимости с 64,2% до 75,4%; при кишечных кровотечениях - с 59,2% до 73,6% и при хирургических инфекциях - с 55,5% до 70,5%.

9. Для обеспечения современной специализированной онкологической экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным целесообразно разработать новые медико-экономические стандарты, протоколы медицинской помощи и организовать отделения неотложной онкоколопроктологии в многопрофильных стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее выявление признаков органных дисфункций и определение степени компенсации нарушений кишечной непроходимости являются основными критериями сортировки пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза. В случае наличия признаков перитонита или полиорганной недостаточности показана экстренная (в течение 2 часов) операция после интенсивной предоперационной подготовки в условиях реанимационного блока. Экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия с предварительной мониторной очисткой кишечника позволяет в первые часы после госпитализации определить группу с декомпенсированной формой острой кишечной непроходимости и выставить показания к срочной операции, которая должна быть выполнена в течение 6 часов после госпитализации с обязательной предоперационной подготовкой. Консервативные мероприятия и лечебная фиброколоноскопия позволяют избежать срочной операции у 28% больных. Им показано дообследование, предоперационная подготовка и отсроченно-плановая операция.

2. Интраоперационная декомпрессия и санация толстой кишки должна выполняться всем больным с декомпенсированной острой кишечной непроходимостью, независимо от предполагаемого объёма оперативного вмешательства.

3. При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков органных дисфункций показано выполнение полного объёма оперативного пособия, в зависимости от распространённости опухолевого процесса. При операциях на ободочной кишке обязательно выполнение лимфодиссекции вдоль основных лимфо-васкулярных стволов и соблюдение принципов «no-touch». Выполнение расширенных лимфодиссекций в объёме правосторонней и левосторонней мезоколонэктомий, тотальной мезоректумэктомии во время экстренных и

442 срочных операций желательно и выполнимо, но в условиях специализированных клиник. При крайне тяжёлом состоянии больного и отсутствии условий для выполнения радикальной операции предпочтение следует отдавать симптоматическим операциям с обязательной интраоперационной декомпрессией и санацией толстой кишки через место предполагаемого вывода стомы.

4. При стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков распространённого перитонита и допустимых показателях микроциркуляции кишечной стенки возможно восстановление непрерывности толстой кишки после экстренных и срочных операций по поводу осложнённого колоректального рака.

5. Экстренная фиброколоноскопия после мониторной очистки кишечника и ранняя гемостатическая терапия, коррекция постгеморрагической анемии и компенсация кровопотери позволяют компенсировать и дообследовать большинство пациентов с кишечным кровотечением и подготовить их к отсроченным оперативным вмешательствам. Ранние операции на фоне некомпенсированной анемии у больных пожилого и старческого возраста ведут к увеличению уровня осложнений и летальности.

6. Наличие паратуморозного инфильтрата позволяет начать консервативную терапию, которая эффективна в 50% случаев, и дообследовать больного. В случае абсцедирования или появлении признаков системного воспаления показано срочное оперативное вмешательство.

7. Паратуморозный абсцесс и перфорация опухоли являются показанием к экстренной операции. Радикальное или паллиативное удаление первичной опухоли является обязательным компонентом оперативного пособия.

8. Симптоматические операции при кишечных кровотечениях и инфекционных осложнениях колоректального рака не эффективны и патогенетически не правильны. Они не устраняют источника кровотечения и очага инфекционного процесса.

9. Широкое использование известных шкал по определению степени органных дисфункций позволяет чаще диагностировать абдоминальный сепсис и раньше начинать его лечение, тем самым при адекватном объёме операции значительно снижать уровень послеоперационных осложнений и летальности.

10.При карциноматозной кишечной непроходимости необходимо применять разработанный комплекс консервативных мероприятий, обязательным компонентом которого являются глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства и современные антисекреторные препараты.

11.В лечении больных с напряжённым асцитом ведущее значение имеет уровень внутрибрюшного давления. Поэтапная эвакуация жидкости путём выполнения пункции брюшной полости или через перитонеальный порт с коррекцией или профилактикой синдрома повышенного внутрибрюшного давления и постэвакуаторного синдрома у групп риска позволяют улучшить качество жизни больных и снизить количество осложнений и госпитальную летальность.