Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:МРТ в ранней диагностике и мониторинге рассеянного склероза

На правах рукописи

АРАСЛАНОВА ЛАРИСА ВАКИЛЬЕВНА

МРТ в ранней диагностике и мониторинге рассеянного склероза.

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ИПК ГОУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ (ректор - профессор Рева В.Д.) на базе ГУЗ Ростовский Областной консультативно-диагностический центр (главный врач - Ануфриенко В.Ф.).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бахтиозин Рустам Фаридович. доктор медицинских наук Тринитатский Юрий Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Герасимова Маргарита Михайловна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

заседании диссертационного совета Д.208.120.01. при Институте повышения квалификации ГОУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе.ЗО.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации ГОУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе,30).

Автореферат разослан ___2004 года

Защита состоится «_>

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Кипарисова Е.С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГЭБ - гемато-энцефалический барьер

ИП - импульсная последовательность

КУ - контрастное усиление

МРТ - магнитно-резонансная томография

ППРС-первично-прогрессирующий рассеянный склероз

РКТ - рентген-компьютерная томография

PC - рассеянный склероз

РРРС - рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз Тл - тесла

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость

Шкала ФС - шкала функциональных систем (Kurtzke)

ЭАЭ - экспериментальный аллергический энцефаломиелит

DTPA - диэтилентриаминпентауксусная кислота

EDSS - Expanded Disability Status Scale (расширенная шкала инвалидизации)

FLAIR -инверсия-восстановление с подавлением сигнала воды

Gd - гадолиний

IgG - иммуноглобулин G

IR. - инверсия-восстановление

МТС - контрастирование переносом намагниченности SE - спин-эхо Т - время релаксации ТЕ- время эхо

TR- время повторения TSE - турбо-спин-эхо

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рассеянный склероз (РС) одно из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к инвалидизации. По распространенности среди неврологических заболеваний, РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте - второе место после эпилепсии.

До настоящего времени РС остается заболеванием, причина которого не ясна. Распространенность его меняется в достаточно широких пределах в зависимости от географических зон. В западных и центральных областях европейской части России распространенность РС в настоящее время варьирует в пределах от 40 до 60 случаев на 100 тысяч населения (Е.И.Гусев, Т.Л.Демина, А.Н.Бойко, 1997). Эпидемиологическое исследование РС в Ростовской области, проведенное в 2001 году, выявило существенный рост распространенности заболевания (с 11,8 до 16,4 на 100 тысяч населения) за последние 25 лет. На 1.01.2002 года число больных РС в области составило 712. По этому показателю Ростовская область относится к зоне среднего риска развития РС (Ю.В.Тринитатский, 2003).

Клиническая диагностика РС нередко представляет большие трудности. По данным Р.БагкЬо1 (2001) ошибочный клинический диагноз устанавливается у 9-12% пациентов, и еще у 4-5% больных РС на начальных этапах не диагностируется. По данным клиники неврологии С-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова за 1998-99 г.г. частота ошибочного диагноза при направлении в стационар составила 37% случаев (Н.А.Тотолян, 2000). В связи с этим, особое значение в ранней диагностике РС придается различным инструментальным и лабораторным методам исследования.

МРТ является ведущим методом подтверждения диагноза РС, выявляя мультифокальное поражение головного мозга в подавляющем большинстве случаев. МРТ - наиболее чувствительное, информативное и доступное

исследование, подтверждающее диагноз PC (C.MPoser, 1989). Кроме того, МРТ играет большую роль в мониторинге заболевания. МРТ диагностика PC развивается на протяжении более чем 20 лет, при этом установлено, что обладая высокой чувствительностью (до 97%), метод имеет относительно низкую специфичность (55%). С целью повышения специфичности метода расширяется применение методик, основанных на контрастировании переносом намагниченности, диффузионно-взвешенном контрастировании и функциональной МРТ, при которых участки тканей характеризуются численными значениями, что позволяет проводить количественный анализ.

Очень важным в мониторинге заболевания является определение стадии процесса. Это стало возможным с помощью внутривенного введения парамагнитных контрастирующих агентов. При этом эффективность исследования находится в прямой зависимости от дозы контрастного вещества, которая коррелирует со стоимостью исследования. Контрастирование с помощью переноса намагниченности (МТС) может существенно снижать затраты на проведение МРТ-исследований (D.H.Miller, R.I.Grossman, C.S.Reingold, H.F.McFarland, 1998). До настоящего времени МТС мало применялся в МРТ-диагностике PC из-за несовершенства стандартных, встроенных в МР-томографы МТС-последовательностей и недостаточной практической разработки методики.

Одной из основных проблем стандартной МРТ остаются ее слабые прогностические возможности в определении формы течения и степени тяжести заболевания. В этой связи, важной является разработка морфометрических критериев оценки степени поражения вещества головного мозга и его атрофии при различных формах течения PC (D.W. Paty, 1999). Атрофия как головного, так и спинного мозга, выявленная при МРТ, коррелирует с клинической симптоматикой (J.H.Simon, L.D.Jacobs, M.K. Campion et al., 1999).

Таким образом, увеличение распространенности PC, актуальность проблемы ранней диагностики PC и определения его стадии диктуют

необходимость разработки и внедрения в широкую клиническую практику новых методик МРТ, повышающих специфичность этого метода диагностики.

Цель исследования: улучшение качества ранней диагностики и лечения РС на основе новых технологий МРТ исследований.

Задачи исследования:

1.Определить значение МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния в ранней диагностике и определении стадии РС.

2.Изучить значение морфометрических показателей (объем демиелинизирующих очагов, степень атрофических изменений головного мозга) при различных формах РС.

3.Провести сравнение диагностической значимости импульсных последовательностей с контрастом переноса намагниченности с другими импульсными последовательностями при контрастном усилении препаратами гадолиния.

4.Разработать алгоритм МРТ исследования пациентов с различными формами течения и стадиями РС.

Научная новизна исследования.

В работе впервые представлены данные об эффективности метода переноса намагниченности в ранней диагностике, оценке активности и мониторинге РС, сравнении его со стандартным МРТ исследованием с контрастным усилением.

Впервые применен компьютеризированный метод оценки объема поражения белого вещества головного мозга и степени атрофических изменений мозга.

Впервые установлены морфометрические критерии МРТ диагностики и МРТ семиотика различных форм течения РС.

Научно-практическое значение.

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для ранней диагностики PC и его обострения, определения формы течения и прогноза заболевания.

Разработана методика МРТ с контрастом переноса намагниченности для ранней диагностики PC.

Применен компьютеризированный метод оценки объема очагов демиелинизации и атрофии головного мозга.

Предложен алгоритм МРТ диагностики различных форм течения стадий

PC.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Морфометрические показатели (объем демиелинизирующих очагов, степень атрофических изменений мозга) при различных формах течения и стадиях PC имеют существенные различия.

2.Диагностические возможности импульсных последовательностей с контрастом переноса намагниченности значительно превышают ценность других импульсных последовательностей в ранней диагностике PC и определении активности процесса.

3.Локальное поражение ГЭБ, выявляемое при контрастировании препаратами гадолиния, предшествует МРТ изменениям на Т2-взвешенных изображениях и клиническим признакам PC. Наличие контрастированных очагов является достоверным признаком обострения PC.

4.0птимальным алгоритмом МРТ исследования больных PC является следующий:

•Т2 TSE (турбо спин эхо) в аксиальной проекции.

•Т2 FLAIR (с подавлением сигнала от жидкости) в аксиальной проекции. •T1 SE (спин эхо) в аксиальной проекции.

• T1 SE-MTC (контраст переноса намагниченности) в аксиальной проекции.

•Т2 TSE в сагиттальной проекции.

• T1 SE, T1 SE МТС через 25-30 мин. после введения контрастного препарата из расчета 0,1 ммоль/кг.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ и апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ГОУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ и врачей клинической больницы № 6 г. Москвы 20 октября 2004 года.

Материалы диссертации доложены на конференции Ассоциации лучевых диагностов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2003 г.), областного Общества невропатологов и нейрохирургов (Ростов-на-Дону, 2004 г.), VII Международном семинаре по магнитному резонансу (Ростов-на-Дону, 2004 г.).

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационной работы легли в основу методики МРТ обследования больных PC в отделении рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Областного медицинского лечебно-диагностического центра, отделениях магнитно-резонансной томографии Ростовского государственного медицинского университета и Дорожной больницы СКЖД (г. Ростов-на-Дону). Теоретические материалы диссертационной работы применяются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики РостГМУ для слушателей ФУВа и студентов.

Публикации.

Результаты диссертации опубликованы в 6 научных статьях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методики исследования, методов МРТ исследования больных PC, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 165 источников, в том числе 49 русских и 116 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты МРТ исследований 160 больных с диагнозом PC и подозрение на PC. Отбор больных проводился согласно критериям W.J. McDonald (2001). Согласно им, при наличии двух обострений и двух клинически определяемых очагов поражения, диагноз PC не требует каких-либо дополнительных подтверждений. Если неврологическое обследование выявило один топический очаг при двух и более атаках, то для подтверждения диагноза необходимо было выявление при МРТ-исследовании рассеянных демиелинизирующих очагов (по критериям F.Barkhof, 1997). В случае одного обострения, при наличии двух клинических очагов поражения, также требовались данные МРТ головного мозга, свидетельствующие об их «рассеянности» во времени (например, накапливающие контраст и неусиленные очаги). При наличии одного обострения и одного топического очага поражения, для установления диагноза PC, нужны МРТ признаки, свидетельствующие о «рассеянности» процесса во времени и пространстве. При прогрессирующем течении (без ремиссий), необходимы МРТ симптомы, соответствующие критериям F.Barkhof (1997) - наличие не менее 9 очагов в белом веществе овоидной формы, в том числе расположенных субтенториально, в затылочных и височных долях, прилежащие к коре, очаги, контрастированные гадолинием.

Клинические и MPT показатели изучались в зависимости от стадии и формы течения заболевания. Тяжесть состояния оценивалась по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale - EDSS) и шкале функциональных систем (FS), предложенной J.F.Kurtzke (1983). Согласно рекомендациям W.I. Me Donald, AJ.Thompson (1997) варианты течения заболевания подразделялись на рецидивирующе-ремиттирующее с выделением подтипов: доброкачественного и вторично-прогрессирующего, и первично-прогрессирующее течение. Кроме того, в отдельную группу были выделены больные с дебютом PC.

Все наблюдаемые больные были всесторонне обследованы неврологом, офтальмологом, терапевтом. Для выявления субклинического поражения зрительного и слухового анализаторов проводилось исследование вызванных зрительных потенциалов на программном аппаратном комплексе "Нейромиан" фирмы "Медиком ЛТД" по методике, описанной Л.Р.Зенковым с соавт. (1991), и коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов на приборе "Sapphire И" фирмы "Medelec". Программа иммунологического обследования включала определение показателей клеточного и гуморального иммунитета, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, молекул адгезии.

МРТ исследование пациентов с PC

MPT исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе «Gyroscan Intera» фирмы «Philips» (Голландия) с индукцией магнитного поля 1,0 Тл. Использовалась квадратурная головная катушка.

Протокол исследования пациентов с PC состоял из следующих последовательностей:

1.Т2 TSE (турбо спин эхо) в аксиальной проекции: TR (время повторения) shortest, ТЕ (время эхо) 100 ms, FOV (поле обзора) 230, матрица 512x512, толщина среза 3 мм, gap (интервал) 1.

2.Т2 FLAIR (с подавлением сигнала от жидкости) в аксиальной проекции: TR 6000, ТЕ 100 ms, FOV 230, матрица 256x256, толщина среза 3 мм, gap 1.

3.Т1 SE (спин эхо) в аксиальной проекции: TR shortest, ТЕ 15 ms, FOV 230, матрица 256x256, толщина среза 3 мм, gap 1 мм.

4.Т1 SE-MTC (контраст переноса намагниченности) в аксиальной проекции: TR shortest, ТЕ 15 ms, FOV 230, матрица 256x256, толщина среза 3 мм, gap 1 мм, flip angle 20°.

5.Т2 TSE в сагиттальной проекции: TR shortest, ТЕ 100 ms, FOV 230, матрица 512x512, толщина среза 3 мм, gap 1 мм.

6.Введение контрастного препарата из расчета 0,1 ммоль/кг с последующим выполнением через 25-30 мин. Tl SE, Tl SE-MTC.

Методика контрастного усиления

МРТ с контрастированием гадолиний-содержащими препаратами проводилась в дебюте заболевания, в диагностически сложных случаях, при отсутствии характерных изменений на МРТ согласно критериям D.W.Paty (1988), F.Fazekas (1988), а также для подтверждения обострения заболевания, в связи с необходимостью начала проведения превентивной терапии.

Контрастирующий агент вводили в дозировке из расчета 0,1 ммоль на 1 кг массы тела пациента внутривенно струйно. МРТ сканирование проводили через 30 мин. после введения препарата (с целью выявления более мягкого раскрытия ГЭБ). На фоне контрастного усиления выполняли исследование с получением Т1 ВИ в ИП SE и ИП Tl W-SE с переносом намагниченности.

В качестве контрастирующего агента применялся «Магневист» («Schering A.G.» Германия).

Методика контраста переноса намагниченности

Контраст переноса намагниченности представляет собой метод томографического исследования, чувствительный к передаче намагниченности от иммобилизованных протонов к протонам свободной воды. Существуют несколько методов получения изображений с переносом намагниченности. В настоящем исследовании выполнялась модифицированная T1W SE последовательность: TR-shortest, ТЕ 15 ms, gap 1мм, матрица 256x256, поле зрения 230, flip angle 20°, с применением внерезонансного импульса на 2 кГц

меньше, чем частота резонанса воды. Такой выбор объясняется тем, что целью данного исследования было сравнение контрастно усиленных Tl SE и Tl SE МТ.

Анализ полученных изображений

Анализ изображений состоял из идентификации очагов, хорошо различимых на аксиальных Т2 и Т2 FLAIR срезах (все очаги от 5 мм и более). Затем эти очаги определялись на аксиальных Т1 ВИ и оценивались как изоинтенсивные или гипоинтенсивные. Все идентифицированные очаги классифицировались по размеру (5-10 мм - мелкие, 11-15 мм средние, 15-20 мм и более - крупные), четкости контуров, гомогенности и локализации (перивентрикулярные в т.ч. субэпендимарные, в белом веществе полушарий, мозолистом теле, капсулярные, субтенториальные, кортикально-субкортикальные). По результатам разработанной нами компьютерной обработки данных МРТ, объем поражения белого вещества головного мозга классифицировался нами как: незначительный при объеме до 0-5 см3, средний -6-10 см3, значительный - 11-15 см3 и более. Объем ликворных пространств и, соответственно, атрофические изменения головного мозга классифицировались как: нет атрофических изменений - до 100 см3, умеренные атрофические изменения - 100-150 см3, выраженная атрофия -150-200 см3 и более.

После контрастного усиления и выполнения Т1 ВИ и Т1 МТС идентифицировались все очаги, накопившие контрастное вещество и рассчитывался их объем. Поскольку некоторые очаги гиперинтенсивны на нативных Т1 МТС, учитывалось увеличение интенсивности сигнала очагов на постконтрастных изображениях и появление новых. Статистическая обработка материалов исследования

Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC/AT-Pentium с применением программ "Microsoft Excel" и "Stat Land". Применялись параметрические критерии (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона-Манна-Уитни). Оценивались следующие статистические

характеристики: ошибка среднего (т), среднее арифметическое (М), коэффициент корреляции, коэффициент достоверности р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных PC.

Средний возраст направленных на МРТ исследование больных составил 36,5 лет. Мужчин было 50 чел. (31%), женщин - 110 чел. (69%). Женщины болеют РС чаще, и это соотношение приближается в настоящее время к 2:1 (БЖРау, О.С.БЪеге, 1997).

Продолжительность заболевания обследованных больных варьировала в широких пределах: от 2 месяцев до 25 лет. У 43 больных (26,9% случаев) длительность заболевания не превышала трех лет, у 46 больных (28,8% случаев) -4-6 лет. В 25,6% случаев (41 наблюдение) она составляла 7-9 лет, в 18,7% (30 наблюдений) - более 10 лет.

У большинства больных - 75 наблюдений (46,9% случаев) отмечалась средняя степень тяжести заболевания. Довольно значительный процент (33,7) составляли больные легкой степенью тяжести (54 наблюдения). В данный контингент входили больные с небольшой длительностью заболевания (от 1 до 6 лет). Значительно меньше (19,4% случаев, что составило 31 наблюдение) было больных с тяжелой степенью РС.

По течению заболевания в наблюдаемой группе больных можно выделить рецидивирующе-ремиттирующее (31% случаев), вторично-прогрессирующее (28,8% случаев), и первично-прогрессирующее течение (24% случаев). Кроме того, нами в отдельную группу были выделены больные с дебютом РС. Эта группа составила 12, 5% случаев. В развернутой клинической картине РС преобладали двигательные нарушения, выявляемые у 103 больных (73,6% случаев). В зависимости от локализации демиелинизирующих очагов наблюдались парапарезы - 53 наблюдения (37,8% случаев), гемипарезы - 22 наблюдения (15,7% случаев), тетрапарезы - 19 наблюдений (13,6% случаев).

Очень разнообразны нарушения чувствительности, которые выявлялись у 95 больных (67,5% случаев).

Значительное место в клинической картине PC занимают мозжечковые расстройства, среди которых наиболее часто встречаются нарушения походки и равновесия. Мозжечковые нарушения были обнаружены у 101 больного (72,1% случаев) и проявлялись в виде нистагма, динамической и статической атаксии, дизартрии.

Тазовые нарушения были выявлены у 91 больного (65% случаев).

Симптомы поражения черепных нервов отмечались у 67 больных (47,5% случаев). Поражения зрительного нерва выявлялись у 84 больных (60% случаев). Они выражались в изменении картины глазного дна у 65 больных (46,4% случаев), нарушении остроты и полей зрения у 52 больных (37,1% случаев), изменении вызванных зрительных потенциалов у 80 больных (57,1% случаев).

Таким образом, при анализе клинической картины заболевания можно заключить, что PC является, в большинстве случаев, клиническим диагнозом. Правильный диагноз чаще всего может быть поставлен на основании тщательно собранного анамнеза и неврологического исследования. Однако, в 15-20% наблюдений диагностика, особенно ранняя, представляет значительные затруднения даже для опытного невролога, что существенно отодвигает сроки начала правильного лечения и диктует необходимость поиска новых лабораторных и МРТ методов диагностики PC. МРТ характеристика различных вариантов течения и стадий РС

Оценка МРТ картины у обследуемых больных четырех групп производилась по пяти параметрам: объем очагов демиелинизации, локализация их и размеры, объем ликворных структур (степень атрофии), количество и объем контрастно усиленных очагов. Были выявлены признаки, характерные для каждой формы течения PC.

По данным нашего исследования, в большинстве случаев у больных РРРС отмечалась типичная, отличающаяся от других форм течения заболевания

картина: очаги демиелинизации располагались в белом веществе перивентрикулярно, субэпендимарно, в глубоких отделах белого вещества полушарий головного мозга, мозолистом теле. Значительно реже бляшки локализовались субтенториально и субкортикально (14,2% и 20% соответственно). Размеры их мелкие и средние (63% и 61% соответственно). Крупные очаги (15-20 мм в диаметре) встречались в 22% случаев, они были результатом слияния нескольких, более мелких бляшек. Морфометрические показатели демонстрировали средний общий объем поражения белого вещества головного мозга (51% случаев) и его умеренных атрофических изменений (68% случаев).

Отличные от первой группы значения исследуемых показателей получены в группе больных ВПРС. Степень поражения белого вещества значительно выше, объем демиелинизирующих очагов у 61% больных этой группы составлял 10-15 и более см3 (значительный). Атрофия головного мозга была выраженной у 70% больных. Преобладали крупные размеры очагов (89% случаев) часто они принимали сливной характер. В этой группе больных PC чаще, чем в других встречались бляшки субтенториальной локализации (ствол - 47,8%, полушария мозжечка - 45,5% случаев).

Рисунок 2.

Локализация очагов PC в группах больных.

ЬРРРС 2-8ПРС 3 ППРС 4-ЯЛт

Совершенно иная МРТ картина наблюдалась у больных Ш группы (ППРС). При этом варианте течения заболевания объем очагов в 61% случаев

был незначительным, атрофия вещества головного мозга - умеренная и выраженная примерно в равном количестве случаев (41% и 40% случаев соответственно).

Объем поражения белого вещества головного мозга при различных

Существенный интерес представляет факт выявления значительно меньшего количества очагов при ППРС, а также более редкое их контрастное усиление, что может свидетельствовать о неоднородности PC при различных формах течения. Эти данные согласуются с исследованиями, проведенными D.W.Paty et а1. (1997), которые демонстрируют низкую скорость появления новых очагов демиелинизации у больных ППРС, их мелкие размеры. Морфометрия очагов в нашем исследовании показала, что размеры очагов в данной группе больных составляют от 6 до 12 мм (мелкие и средние), с четкими контурами, однородной структуры. Локализовались они с одинаковой частотой в белом веществе мозга перивентрикулярно (79%), мозолистом теле (77%). Редко очаги РС регистрировались субтенториально (в 15% случаев в стволе и 36% - в мозжечке).

В нашем исследовании была выявлена разнообразная МРТ картина у больных с дебютом РС. Размеры очагов демиелинизации были различными, от мелких (5-10 мм) до крупных (15-20 мм), локализовались они, примерно с равной частотой, в белом веществе перивентрикулярно, мозолистом теле,

Рисунок 3.

вариантах течения PC.

■ 1-И>РС □ 2-ЕПРС ВЗ-ПК

несколько реже - в стволе мозга и мозжечке. Общий объем поражения белого вещества, чаще всего, незначительный и средний. Равное количество больных с дебютом РС не имели атрофических изменений головного мозга (45% случаев) или они были незначительными. Наличие на МРТ множественных очагов и атрофии уже в дебюте заболевания может указывать, что патологический процесс у целого ряда больных длительное время может развиваться субклинически.

В нашем исследовании была выявлена разнообразная МРТ картина у больных с дебютом РС. Размеры очагов демиелинизации были различными, от мелких (5-10 мм) до крупных (15-20 мм), локализовались они, примерно с равной частотой, в белом веществе перивентрикулярно, мозолистом теле, несколько реже - в стволе мозга и мозжечке. Общий объем поражения белого вещества, чаще всего, незначительный и средний. Равное количество больных с дебютом РС не имели атрофических изменений головного мозга (45% случаев) или они были незначительными. Наличие на МРТ множественных очагов и атрофии уже в дебюте заболевания может указывать, что патологический процесс у целого ряда больных длительное время может развиваться субклинически.

Рисунок 4.

Степень атрофических изменений в группах больных PC.

■ 1-РТРС □ 2-ВЛРС аз-пгес

04-Дебют

«100 сиЗ 100-150 смЗ 150-200 смЗ >200сиЗ

Таким образом, в нашем исследовании установлены отличия МРТ картины различных вариантов течения PC, что позволяет при проведении серийных исследований высказываться в пользу того или иного типа течения заболевания и, тем самым, прогнозировать течение болезни, выбирать правильную тактику лечения. Морфометрические показатели, выявленные нами при различных формах течения PC, также являются важными прогностическими признаками заболевания.

Рисунок 5.

Размеры очагов демиелинизации в группах больных PC.

Рисунок б.

Контрастное усиление очагов демиелинизации в группах больных

ГС

При проведении МРТ с контрастным усилением в наибольшем проценте случаев контрастирование очагов было зафиксировано в группе больных ВПРС (73%), с дебютом РС (66,5%), несколько меньше у пациентов с РРРС (50%) и незначительный (12%) - в группе ППРС. Пациенты с дебютом РС обладали большей активностью процесса, чем обнаруживалось в группе РРРС, и очень высокий коэффициент активности у больных ВПРС.

Таблица 1.

Таблица 5. МРТ показатели поражения головного мозга у больных PC.

Исследуемые параметры РРРС п=49 ВПРС п=46 ППРС п=39 ДЕБЮТ PC п=20

Объем очагов демиелинизаци и 7,6±0,42*1*2 12,3±0,46**2* »3 4,3±0,40<"5 5,2±0,51**'*2

Объем ликворосодерж ащих структур 133,1±3,32**' 183,5±3,26*2* *з 151,8±4,53 **з 118,2±6,12**'** 2

Объем контрастно усиленных очагов 1,0±0,08**'**2 »3 4,1±0,39***2*3 0,4±0,07** »3 2,8±0,28*'***2

Размер ы очагов Мт 6.9±0,38*'*J 9,3±0,63*^3 6,0±0,32*3 7,5±0,67*'*'

Мах 14,2±0,55*'*2 19,6±0,18*^ 12,9±0,47*J

* - р<0,05 -достоверность различий по сравнению с группой ВПРС; **2- р< 0,01 -достоверность различий по сравнению с группой ППРС; ***3_ р< 0,001 - достоверность различий по сравнению с группой дебют РС.

МРТ с контрастным усилением. Сравнение T1SE последовательностей и T1SE с переносом намагниченности

Важное значение в ранней диагностике и определении стадии заболевания имеет МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния. В нашем исследовании контрастирование проведено 80 больным РС. В 42 наблюдениях зарегистрировано контрастное усиление очагов различного характера. Нужно отметить, что в подавляющем большинстве случаев контрастированные очаги располагались не в перивентрикулярном белом веществе, а в глубоких отделах

белого вещества полушарий мозга, иногда субтенториально и субкортикально, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей. В большинстве случаев РРРС, ППРС и в дебюте РС контрастное усиление было узловым (диффузным), при ВПРС - узловое и кольцевидное. У нескольких больных с дебютом РС также наблюдалось кольцевидное усиление. Узловое усиление, на наш взгляд, соответствует ранее интактному веществу мозга и часто визуализирует очаги поражения, не выявляемые на нативных томограммах, что подтверждает быстрое включение механизма нарушения ГЭБ в дебюте заболевания и при его обострении. Кольцевидное усиление располагалось по периферии ранее имевшегося очага демиелингоации и свидетельствовало о локальном поражении ГЭБ и реактивации старого очага. Наличие одновременно контрастно усиленных и неусиленных очагов, а также различных участков одного очага соответствует одному из критериев диагностики РС - диссеминации во времени. У нескольких больных без признаков клинической активности болезни были обнаружены усиленные очаги, что вероятно связано с их расположением вне проводящих путей мозга или субкритическим уровнем демиелинизации нервных волокон. Этот факт служит также доказательством того, что поражение ГЭБ предшествует развитию клинических проявлений РС. В этих случаях чаще выявлялось кольцевидное усиление, что свидетельствует о нормализации ГЭБ в центре очага, или же усиление в виде открытого кольца. Наши данные согласуются с исследованиями .Г.Могеиа е1. а1., что усиление в виде открытого кольца является характерным признаком РС. Контрастное усиление в ряде случаев позволило выявить субкортикальные очаги, невидимые при нативном исследовании. Это объясняется более высокой концентрацией ОсЮТРА в коре, где кровоток в 4 раза превышает таковой в белом веществе мозга. Полученные данные имеют существенную диагностическую ценность, так как по данным Б. БагкЬо! (1997 г.) наличие субкортикальных очагов является высокоспецифичным МРТ признаком РС. Кроме того, материалы МРТ с контрастным усилением позволяют заключить, что "нейровизуализационная" ремиссия встречается

довольно редко и, обычно, процесс носит безостановочный характер, что подтверждается и иммунологическими исследованиями.

В работе проведен сравнительный анализ И SE МТС и И 8Б последовательностей В нашем исследовании до и после введения контрастного препарата выполнялись последовательности И SE и Т1 SE с переносом намагниченности всем 80 больным, которым проводилась МРТ с контрастным усилением. Было подсчитано количество контрастно усиленных очагов на Т1 SE и Т1 SE МТ. В 18 случаях (42,9%) количество очагов совпадало В 24 случаях (57,1%) количество контрастированных очагов на Т1 SE МТ было больше, чем на Т1 SE, из них, в четырех - контрастно усиленные очаги визуализировались только на Т1 SEMT.

Рисунок 7.

Сравнение количества «усиленных» очагов на Т 8Е и Т1 8Е МТ.

Таблица 2.

Количество контрастированных очагов на Т1 8Е и Т1 8Е МТ.

Исследуемый параметр Т1 8Е ВИ Т1МТС

Количество контрастированных очагов 4,9±0,73 6,9±0,76*

* - р< 0,05 - достоверность отличий по сравнению с количеством очагов, выявляемых при выполнении Т^Е.

Полученные в нашем исследовании данные показывают, что последовательности с применением МТС улучшают визуализацию контрастно

усиленных очагов. Получение более достоверной информации о наличии и количестве контрастированных очагов позволяет, в свою очередь, с высокой степенью точности определять стадию процесса и форму течения PC. Благодаря более высокой чувствительности к обнаружению контрастно усиленных очагов, выполнение Т1 МТС последовательностей предпочтительнее при введении стандартной дозы контрастного препарата.

Особую значимость имеет контрастирование демиелинизирующих очагов при мониторинге PC. Это связано с тем, что иногда контрастное вещество может накапливаться в "старых" очагах, что приводит к увеличению числа активных очагов на 10 %. Кроме того, контрастирование часто повышает возможность обнаружения мелких очагов, сомнительных при Т2-режиме, а также выявление кортикальных и субкортикальных очагов, редко визуализирующихся на Т2 взвешенных изображениях (D.H.Miller et al., 1991; AJ.Thompson et al., 1991). Согласно нашим данным в 16 случаях (38%) на Tl SE МТ с контрастным усилением визуализировались очаги, не визуализирующиеся на Т2 ВИ, расположенные, главным образом субкортикально. Это свидетельствует о том, что данная методика является более чувствительной для выявления очагов демиелинизации, чем Т2 ВИ.

Основными критериями выбора метода параклинического подтверждения диагноза является его информативность, специфичность, стабильность и воспроизводимость результатов. МРТ головного мозга отвечает всем этим требованиям. Усовершенствованные методики МРТ, особенно МРТ с контрастным усилением, контрастированием переносом намагниченности, в настоящее время являются наиболее надежным исследованием для диагностики PC.

Разработанный нами алгоритм МРТ исследования больных PC, на наш взгляд является, в настоящее время, наиболее оптимальным для ранней диагностики PC, определения стадии, формы течения, прогноза заболевания. Морфометрические показатели МРТ позволяют объективизировать степень

поражения мозга, производить мониторинг течения процесса, качества лечения, служить одним из критериев определения инвалидизации.

ВЫВОДЫ

1. МРТ с контрастным усилением является наиболее чувствительным, информативным и доступным исследованием для подтверждения диагноза PC, определения его стадии и характера течения заболевания.

2. Визуализация контрастированных очагов различной формы («узловое», «кольцевидное» усиление) указывает на различный возраст очагов демиелинизации в головном мозге и служит важным подтверждением диагностических критериев PC (диссеминации во времени).

3. Локальное поражение ГЭБ, выявляемое при контрастировании препаратами гадолиния, предшествует МРТ изменениям на Т2-взвешенных изображениях и клиническим признакам PC. Наличие контрастированных очагов является достоверным признаком обострения PC.

4. Морфометрические показатели (объем демиелинизирующих очагов, степень атрофических изменений мозга) при различных формах течения и стадиях PC имеют достоверные различия и мониторинг их изменений позволяет проследить связь между изменениями вещества головного мозга и прогнозом заболевания.

5. Импульсные последовательности с контрастом переноса намагниченности, в сравнении с Tl SE при контрастном усилении препаратами гадолиния позволяют выявить большее количество контрастно усиленных очагов PC, т.е. является диагностически более ценными. Включение МРТ с переносом намагниченности является обязательным для диагностики PC и его стадии.

6. Разработан оптимальный алгоритм исследования пациентов с различными формами течения PC, включающий в себя Т2 TSE в аксиальной проекции, Т2 FLAIR в аксиальной проекции, Tl SE в аксиальной проекции, Tl SE-MTC в аксиальной проекции, Т2 TSE в сагиттальной проекции, введение контрастного препарата с последующим выполнением Tl SE, Tl SE МТС. Выполнение

предложенного алгоритма исследования позволяет с высокой вероятностью диагностировать PC на ранних этапах, правильно определять стадию заболевания, прогнозировать его дальнейшее течение и, в связи с этим, определять оптимальную тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МРТ с контрастным усилением является достоверным критерием диагностики дебюта PC и установления стадии процесса.

2. При проведении МРТ с контрастным усилением, помимо стандартных Tl SE последовательностей, рекомендуется выполнять Т1 МТС, которая значительно повышает количество выявленных контрастно усиленных очагов.

3. Морфометричкские показатели объема демиелинизирующих очагов и атрофических изменений головного мозга являются необходимыми для определения формы течения и прогноза заболевания.

4. Оптимальным алгоритмом МРТ исследования пациентов с PC является следующий:

•Т2 TSE (турбо спин эхо) в аксиальной проекции.

•Т2 FLAIR (с подавлением сигнала от жидкости) в аксиальной проекции. •Т1 SE (спин эхо) в аксиальной проекции.

•Tl SE-MTC (контраст переноса намагниченности) в аксиальной проекции.

•Т2 TSE в сагиттальной проекции.

•Tl SE, Tl SE МТС через 25-30 мин. после введения контрастного препарата из расчета 0,1 ммоль/кг

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение новых магнитно-резонансных технологий в диагностике рассеянного склероза. (В.ФАнуфриенко, Л.ВАрасланова, Е.Н.Масленникова). -

// Сб. научных работ «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения». - Омск, 2003. - С.54-55.

2. Значение МРТ в ранней диагностике рассеянного склероза. (Ю.В.Тринитатский, Л.ВАрасланова, АВ.Шепелева). - // Материалы Невского радиологического форума. - С-Петербург, 2003. -С.71-72.

3. Алгоритм МРТ исследования пациентов с различными формами и стадиями рассеянного склероза. (Ю.В.Тринитатский, Л.В.Арасланова). - // Материалы научно-практической конференции «Нейроиммунология». - С-Петербург, 2003. - С. 146-147

4. Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике и прогнозировании течения различных форм рассеянного склероза. (Л.ВАрасланова). - // Вестник рентгенологии и радиологии - 2003. - №6. - С.38-44.

5. Новые методики магнитно-резонансной томографии в диагностике и мониторинге рассеянного склероза. (Ю.В.Тринитатский, Л.В.Арасланова, Е.НМасленникова, ЕА.Калмыков). - // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Областной клинической больницы. - Ростов-на-Дону - 2003. - С. 139140.

6. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в диагностике рассеянного склероза. (Л.ВАрасланова, Ю.В.Тринитатский). - // Материалы Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов. - С-Петербург - 2004. - С. 104.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,25 уч.-изд -л. Заказ №331. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

№25 122