Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и нейрорадиологические сопоставления при рассеянном склерозе

На правах рукописи

□03056195

ТЫЧКОВА Инна Константиновна

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003056195

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Наталья Агафоновна Тотолян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Макаров Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия имени С М Кирова

Защита диссертации состоится «_>> апреля 2007 года в______ часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 06 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург, 197089, ул JI Толстого, 6/8)

Автореферат разослан _ марта 2007 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

Доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рассеянный склероз (PC) - это воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС с вторичной нейродегенерацией, приводящее к ранней неврологической инвалидизации лиц трудоспособного возраста Диагностика PC основывается на типичных клинических проявлениях, однако в зависимости от варианта и типа течения, PC обладает выраженной гетерогенностью патологического процесса Этот факт затрудняет своевременную диагностику, поэтому имеют большое значение дополнительные методы исследования выявление очагов демиелинизации в головном и спинном мозге, диффузных изменений на магнитно-резонансных изображениях, а также выявление олигоклональных полос IgG в цереброспинальной жидкости С развитием МРТ появилась возможность получения качественных изображений не только головного, но и спинного мозга Роль МРТ спинного мозга в диагностике PC до недавнего времени ограничивалась констатацией «типичных» очагов При этом согласно диагностическим рекомендациям W I McDonald с соавт (2001), один очаг в спинном мозге приравнивался к одному очагу в головном мозге Однако уже в 2005 г диагностической роли МРТ спинного мозга придается большее значение (Polman С Н, Remgold S С, Edan G et al, 2005) В обновленных критериях не только подтверждается факт наличия очагов в спинном мозге, но также они включаются в общее количество Т2-очагов, а накапливающие контраст очага в спинном мозге учитываются при анализе диссеминации во времени С учетом того, что у части больных PC церебральные очаговые изменения скудные, оценка диагностической значимости спинальных очаюв представляется перспективной (Bot JC, Barkhof F et al, 2002, Barkhof F , 2004) Актуальным и малоизученным является вопрос о соотношении спинальных проявлений PC и спондилогенных нарушений, особенности очагового поражения спинного мозга при различных типах течения заболевания, соответствие выраженности спинальных симптомов

и степени поражения спинного мозга Все эти вопросы требуют дальнейшего научного анализа, а повышение диагностической значимости МРТ спинного мозга представляется весьма перспективным МРТ позволяет не только подтвердить наличие многоочагового поражения центральной нервной системы, но и выявить атрофию головного и спинного мозга, которая рассматривается как потенциальный маркер прогрессирования заболевания МРТ диагностика позволяет сопоставить степень очагового поражения, атрофии головного и спинного мозга с выраженностью неврологического дефицита, тем более что очаги демиелинизации в спинном мозге, прежде всего в шейном отделе, возможно, отражают прогрессирование заболевания и большую инвалидизацию больных

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики поражения шейного отдела спинного мозга и объективизации динамики патологического процесса при рассеянном склерозе с использованием метода магнитно-резонансной томографии

Задачи исследования

1. Провести анализ семиотики очагового поражения шейного, грудного и поясничного отделов спинного мозга по данным МРТ у больных с разными типами течения рассеянного склероза,

2. Оценить взаимосвязь между характеристиками очагового поражения шейного отдела спинного мозга по данным МРТ и проявлениями неврологического дефицита у больных с разными типами течения рассеянного склероза,

3. Определить возможности метода линейного измерения атрофии шейного отдела спинного мозга по данным МРТ у больных рассеянным склерозом,

4. Оценить соотношение между очаговым поражением шейного отдела спинного мозга, сопутствующими дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника по данным МРТ и неврологическими симптомами у больных рассеянным склерозом в сравнении с группой больных с проявлениями шейного остеохондроза,

5. Выявить возможности МРТ головного и шейного отдела спинного мозга в объективизации эффективности иммуномодулирующей терапии при рассеянном склерозе

Научная новизна

Впервые проведен анализ частоты и выраженности очагового поражения шейного отдела спинного мозга у пациентов с различными типами течения PC (РРРС, ВПРС, ГТПРС) Проведен анализ очагового поражения всех отделов спинного мозга Систематизированы данные лучевой семиотики поражения шейного отдела спинного мозга при PC Впервые проведено сопоставление очагового поражения шейного отдела спинного мозга и степени неврологического дефицита по шкалам EDSS (по общему баллу инвалидизации и по шкалам FS, отражающим преимущественно спинальную симптоматику), длительности заболевания у категорий пациентов с РРРС, ВПРС, ППРС Впервые проведено сопоставление клинических проявлений очагового поражения шейного отдела спинного мозга при PC с сопутствующей спондилогенной патологией Впервые проанализированы возможности линейных методов измерения атрофии шейного отдела спинного мозга у категорий пациентов с РРРС, ВПРС, ППРС в оценке прогрессирования заболевания Выявлены возможности МРТ шейного отдела спинного мозга при суждении о динамических изменениях на фоне иммуномодулирующей терапии

Практическая значимость работы

Проведен анализ лучевой семиотики очагового поражения шейного отдела спинного мозга, сопоставление с сопутствующей спондилогенной

патологией. Доказана важность выполнения МРТ шейного отдела спинного мозга у пациентов с подозрением на PC при ранней диагностике Доказана эффективность применения линейных методов измерения атрофии шейного отдела спинного мозга Полученные результаты позволяют рекомендовать используемые методы для применения в клинической практике Проведенный анализ МРТ шейного отдела спинного мозга в динамике позволяет рекомендовать выполнение МРТ шейного отдела спинного мозга наряду с МРТ головного мозга для объективизации динамики изменений на фоне

иммуномодулирующей терапии

Положения, выносимые на защиту

1 На основе анализа лучевой семиотики могут быть выделены дифференциально-диагностические признаки очагового поражения шейного отдела спинного мозга при рассеянном склерозе,

2. Частота поражения шейного отдела спинного мозга не зависят от типа течения рассеянного склероза (РРРС, ВПРС, ППРС) и длительности течения заболевания,

3 Выраженность очагового поражения шейного отдела спинного мозга коррелирует с уровнем инвалидизации по шкале EDSS, в группах пациентов с разными типами течения рассеянного склероза,

4 Сопутствующее дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника не оказывает влияния на формирование очагового поражения шейного отдела спинного мозга при рассеянном склерозе,

5 Применение простых и доступных линейных методов измерения размеров шейного отдела спинного мозга по данным МРТ позволяет выявить атрофию спинного мозга у пациентов с рассеянным склерозом и использовать эти параметры для оценки прогрессирования заболевания,

6 Выполнение МРТ шейного отдела спинного мозга в совокупности с МРТ головного мозга позволяет объективно оценить динамику патологического процесса на фоне иммуномодулирующей терапии у пациентов с рассеянным склерозом

п

Апробация и реализация результатов работы

Полученные научные и практические данные используются в работе клиники неврологии СПб ГМУ им акад И П Павлова, включены в лекции для студентов, ишернов, клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре неврологии и курсе неврологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им акад И П Павлова Результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции "Санкт - Петербургские научные чтения" (2001), 12-ой Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (30 06-04 07 2003), Санкт-Петербург Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, б глав, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками Указатель литературы включает 109 источников, из них 32 отечественных и 77 иностранных

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 119 больных РС, 64 человека группы сравнения и 32 человека контрольной группы Больные РС и пациенты группы сравнения наблюдались в клинике неврологии СПбГМУ им акад И П Павлова или Консультативно-диагностическом центре СПбГМУ им акад И П Павлова в период с 1999 по 2004 год

Основные демографические характеристики больных РС были следующими Возраст пациентов от 22 до 57 лет, из них 83 (70%) женщин и 36 (30%) мужчин 73 больным выполнялась МРТ шейного отдела спинного мозга однократно, их них пациентов с РРРС - 46 человек, пациентов с ВПРС - 13 человек и пациентов с ППРС - 14 человек (табл 1) Кроме того, 17 (24%) из них выполняли МРТ-исследование грудного отдела спинного мозга и 10 (14%) -поясничного отдела 32 больным РС проводилось МРТ-исследование головного мозга в динамике с частотой 1 раз в год в течение двух лет на фоне стандартного лечения копаксоном, а 14 больным проводилось МРТ-

исследование шейного отдела спинного мозга в динамике также с частотой 1 раз в год в течение двух лет на фоне стандартного лечения копаксоном

Таблица 1

Характеристика обследованных больных с различными типами течения PC (п=73)

показатели РРРС ВПРС ППРС

(п=46) (п-13) (п=14)

Средний возраст 34,8 38 44,5

Пол м/ж 15/31 3/10 5/9

Средняя продолжительность заболевания 6,8 7,3 7,1

Для подтверждения диагноза PC использовали стандартные диагностические критерии McDonald WI et al (2001, 2005), используя лабораторное подтверждение с определением показателей продукции в ЦСЖ олигоклональных полос IgG, обладающих высокой диагностической чувствительностью и специфичностью при PC Данные МРТ головного мозга оценивали в соответствии с общепринятыми критериями диагностики 73 больным PC проводилась общепринятая оценка клинических проявлений PC, отражающих степень неврологического дефицита, инвалидизацию и на их основе прогрессирование болезни, использовали шкалы функциональных систем FS и инвалидизации EDSS Kurtzke J F (1983) в современной редакции Kappos L (версия 01/2000) Отдельно в баллах по функциональным системам оценивались спинальные симптомы (пирамидные, сенсорные, тазовые)

64 человека группы сравнения - это пациенты с дегенеративно-дистрофическим процессом в шейном отделе позвоночника остеохондроз, пролапсы и протрузии межпозвонковых дисков, у 29 человек протрузии и грыжи выявлены на межпозвоночном уровне С2-СЗ

Пациентам группы сравнения проводилась МРТ-диагностика по рекомендациям неврологов, так как выявлялись жалобы и симптомы характерные для остеохондроза и его осложнений Однако неврологическая оценка пациентов со спондилогенной патологией не проводилась, так как не входила в задачи данной работы

Контрольная группа (условная норма) - это пациенты, у которых

нет патологических изменений позвоночника и спинного мозга Возраст пациентов контрольной группы от 16 до 66 лет, из них 23 (36%) женщин и 41 (64%) мужчин

МРТ-исследование головного и спинного мозга выполнялось на МР-томографе Magnetom Vision (Siemens), с напряженностью магнитного поля 1,5Т и томографе Vectra-GE (1,5Т) Для исследования головного мозга использовались импульсные последовательности SE, FSE, TR и FLAIR для получения PD, Т1 и Т2-ВИ в трех плоскостях Для исследования шейного отдела спинного мозга были использованы SE-импульсные последовательности, что позволило получить Т1 и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, в зонах очаговых изменений спинного мозга, на позвоночном уровне С2-СЗ, а также зонах протрузий и пролапсов Были проанализированы данные МРТ трех отделов позвоночника и спинного мозга у 73 больных с достоверным диагнозом PC Оценивали МРТ-семиотику поражения спинного мозга при различных вариантах течения заболевания (РРРС, ВПРС, ППРС) Анализ семиотики включал изучение количества очагов в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, их преимущественного расположения (анализ локализации очаговых изменений в спинном мозге на сагиттальных срезах проводили относительно позвонков), размеров очагов на сагиттальных и аксиальных МРТ-изображениях, а также такие их характеристики как четкость контуров, неоднородность структуры спинного мозга в зоне очаговых изменений Также оценивали сопутствующий дегенеративно-дистрофический процесс позвоночника у больных PC, состояние субарахноидальных пространств Проводили линейные измерения переднезаднего диаметра спинного мозга и позвоночного канала на межпозвоночном уровне С2-СЗ у всех больных PC (п=73) и группы сравнения (п=64) Линейные измерения переднезаднего диаметра спинного мозга и позвоночного канала на уровне С2-СЗ проводили на сагиттальных и аксиальных изображениях На МРТ-изображениях шейного отдела спинного

мозга в сагиттальной и аксиальной плоскостях, используя методику, предложенную М Filippi, A Campi et al (1996) проводили линейные измерения переднезаднего и поперечного диаметров спинного мозга на позвоночном уровне С2-СЗ у части больных PC (п=21), пациентов группы сравнения с выявленной протрузией или грыжей на межпозвоночном уровне С2-СЗ (п=29) и котгрольной группы (п=32)

Методы математического анализа

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета статистических программ SPSS 12 0 Различия частот качественных показателей по группам оценивали с помощью точного критерия Фишера, Оценку количественных показателей проводили с помощью вычислений средних значений и ошибок среднего (М±ш) Различие средних количественных переменных по группам оценивали с применением критерия Стьюдента и дисперсионного анализа (ANOVA) Для множественных попарных сравнений использовали при равенстве дисперсий критерий Тьюки, при не равенстве дисперсий критерий Геймса-Хоуела При не нормальном распределение, применялись непараметрические критерии Манна-Уитни и Краскал-Уолиса Для оценки связи между несколькими количественными показателями рассчитывался непараметрический коэффициент корреляции Спирмана

Результаты исследований и их обсуждение Лучевая семиотика поражения шейного и грудного отделов спинного мозга при PC

Проанализированы данные МРТ трех отделов позвоночника и спинного мозга у 73 больных с достоверным диагнозом PC Оценивали МРТ-семиотику поражения спинного мозга при различных вариантах течения заболевания (РРРС, ВПРС, ППРС) У 73 пациентов анализировали данные МРТ шейного отдела, кроме того у 17(23%) пациентов - грудного, и 10(14%) - поясничного-крестцового отделов Эти области исследования частично перекрываются,

захватывая 1-3 близлежащих сегмента Анализ локализации очаговых изменений в спинном мозге на сагиттальных срезах проводили относительно позвонков При исследовании всех пациентов с PC патологические изменения в шейном, грудном отделах выявлены в 80% и 35% случаев соответственно При выполнении 10 пациентам МРТ-исследования поясничного отдела спинного мозга очаговые изменения не отмечены Согласно диагностическим критериям McDonald, один очаг в спинном мозге приравнивается к одному очагу в головном мозге, если количество очагов недостаточно для достоверного диагноза Учитывая высокую частоту поражения шейного отдела спинного мозга и, следовательно, значимость исследования для диагностики, был проведен анализ МРТ-семиотики, сопоставление с клиническими спинальными проявлениями, наличием изменений в шейном отделе позвоночника Полученные данные представлены в табл 2 МРТ-изменения в спинном мозге выявляются с высокой частотой во всех подгруппах больных PC Также у всех больных преобладает многоочаговое поражение (3 и более очагов) Большинство очагов имеют размеры, не превышающие по длиннику 1-2 позвоночных сегмента Распространенные очаги, захватывающие более 2-х позвоночных сегментов встречаются у 19% больных Небольшие очаги чаще имеют веретенообразную и овальную форму, тогда как крупные -демонстрируют черты слияния очагов, т е имеют неправильную форму По поперечнику спинного мозга очаги могут тяготеть к передним, задним или центральным отделам, и за редким исключением занимают весь поперечник Особенно отчетливо это визуализируется на аксиальных срезах При этом характерна асимметричность поражения, а один очаг на разных уровнях может занимать разную площадь поперечника спинного мозга Нечеткие контуры очагов наблюдаются реже, чем в головном мозге - у 20% больных, особенно не характерно это для ППРС В единичных случаях выраженное очаговое поражение спинного мозга сопровождается его отеком и веретенообразным утолщением, которое со временем регрессирует Хотя эти случаи единичны,

они все же вызывают трудности дифференциальной диагностики с инфекционными и опухолевыми поражениями

Таблица 2

МРТ-семиотика поражения шейного отдела спинного мозга _у пациентов с разными типами течения РС_

МРТ-признак Частота признака, п(%)

РРРС (п=44) ВПРС (п=13) ППРС (п=13) Всего (п=70)

Изменения а спинном мозге - наличие очагов (Т2-ВИ) - неоднородность структуры (Т2-ВИ) - сочетание очагов и неоднородности структуры Отсутствие изменений в спинном мозге 32 (68%) 21 (48%) 3 (7%) 6 (14%) 14 (32%) 11 (85%) 3 (23%) 1 (8%) 7 (54%) 2 (15%) 11 (85%) 6 (46%) 3 (23%) 2 (15%) 2 (15%) 52 (74%) 30 (43%) 7 (10%) 15(21%) 18(26%)

Количество очагов -1 очаг - 2 очага - 3 и более очагов 4 (13%) 8 (27%) 18 (60%) 2 (18%) 3 (27%) 6 (55%) 4 (36%) 2 (18%) 5 (46%) 10(19%) 13 (25%) 29 (56%)

Размеры очагов на сагиттальных срезах (по длине) - менее 1 позвоночного сегмента - 1 - 2 позвоночных сегмента - более 2-х позвоночных сегментов 8 (27%) 18 (60%) 6 (20%) 4 (36%) 7 (64%) 2 (18%) 1 (9%) 8 (73%) 2(18%) 13 (25%) 33 (64%) 10 (19%)

Размеры очагов по поперечнику спинного мозга -<'Л поперечного сечения спинного мозга - > Уг поперечного сечения спинного мозга - вовлечение всего поперечника спинного мозга 24 (80%) 19 (63%) 2 (7%) 9 (82%) 10 (91%) 2(18%) 6 (55%) 10 (91%) 0 (0%) 39 (75%) 39 (75%) 4 (8%)

Нечеткие контуры очагов" 7 (26%) 2 (20%) 0 (0%) 9 (20%)

Примечание * неоднородность структуры спинного мозга расценивалась как 1 очаг

** не учитывали случаи неоднородности структуры спинного мозга При исследовании в динамике следует отметить возможность значительного регресса очагового поражения с едва заметными резидуальными изменениями интенсивности сигнала В большинстве случаев такая динамика наблюдалась на фоне иммуномодулирующей терапии

Проведен анализ преимущественной локализации очагов в шейном отделе спинного мозга относительно шейных позвонков в группах пациентов с РРРС, ВПРС, ППРС В группах РРРС и ППРС очаги в спинном мозге локализовались преимущественно на позвоночных уровнях С2-СЗ, 45,7% и 46,2% соответственно В группе ВПРС большее количество очагов выявлялось

на позвоночном уровне СЗ-С4 - 50% Статистически значимые различия между группами выявлены на позвоночном уровне СЗ-С4 В 50% в группе ППРС и 30% в группе РРРС (р=0,008) При этом чаще очаги локализуются выше шейного утолщения и на уровне его верхних отделов (на уровне позвонков CII - CIII, CIII - CIV, CIV - CV)

Исследование частоты и объема поражения шейного отдела спинного мозга в зависимости от длительности и типа течения PC

При исследовании частоты поражения шейного отдела спинного мозга при различных типах течения заболевания статистически значимых различий между группами не выявлено При исследовании объема поражения (количество очагов) шейного отдела спинного мозга у пациентов с PC применяли дисперсионный анализ ANOVA Статистически значимых различий в подгруппах РРРС, ВПРС, ППРС не выявлено (табл 3) Однако выявлены следующие тенденции в подгруппе РРРС очаговое поражение более выражено, чем в подгруппах ППРС и ВПРС, а наименее выражено в подгруппе ВПРС Полученные результаты могут означать, что основное количество очагов в шейном отделе спинного мозга при PC появляется в первые годы болезни Однако попытка выявить корреляционную зависимость между количеством очагов и длительностью заболевания это предположение не подтверждает

Таблица 3

Оценка выраженности поражения шейного отдела спинного _мозга при различных типах течения РС _

Тип течения Группа

РС РРРС ВПРС ППРС

(п=46) (п=13) (п=14) Значимость

среднсе± среднее* среднее± различии

сгд ошибка сгд ошибка стд ошибка

(М±т) (М±т) (М±т)

Количество очагов 1,8±0,19 1,1±0,352 1,5±0,34 Р= 0,164

Не выявлено статистически значимых корреляций между количеством очагов в шейном отделе спинного мозга у пациентов с РС и длительностью

заболевания (ANOVA F=0,078, p=0,781) Поэтому, вероятнее всего отсутствие статистически значимых различий по объему поражения шейного отдела спинного мозга при РС у пациентов с различными типами течения заболевания может объясняться общим небольшим количеством очагов в шейном отделе

Сопоставление выраженности очагового поражения шейного отдела спинного мозга с клиническими проявлениями.

При сравнении общего балла по шкале EDSS в подгруппах РРРС, ВПРС и ППРС проводился дисперсионнай анализ ANOVA Выявлены статистически значимые различия в группах (ANOVA F=10,5, р< 0,0001) Наибольшие статистически значимые различия выявлены между группами ВПРС и РРРС на величину 1,755 (р=0,016), и группами ППРС и РРРС на величину 2,508 (р<0,0001) (табл 4)

Таблица 4

EDSS при различных типах течения РС_

подгруппа значимость различий

РРРС ВПРС ППРС

среднее ± стд ошибка (М±т) среднее ± стд ошибка (Mdfcm) среднее ± стд ошибка (М±т)

EDSS 2,7±0,29 '4,6±0,55 '5,2±0,52 р=0,0001

Примечание * - отличие от группы РРРС

Полученные данные отражают исходные различия между группами, а также соответствуют тому, что ВПРС является более поздней стадией болезни по сравнению с РРРС

При оценке зависимости выраженности поражения шейного отдела спинного мозга и выраженности неврологического дефицита (учитывая общий балл по шкале ЕОБЗ) у всех больных РС выявлена положительная корреляция между количеством очагов в шейном отделе спинного мозга и общим баллом по шкале ЕОББ (рис 1) Это может объясняться тем, что очаги в шейном отделе спинного мозга, как правило, располагаются выше шейного утолщения и на уровне его верхних отделов, что на поздних стадиях заболевания из-за наличия нейродегенерации на этом уровне определяет более высокую степень

инвалидизации, а значит и более высокий общий балл по шкале ЕББЗ Однако далее в нашем исследовании, при оценке зависимости объема очагового поражения шейного отдела спинного мозга и общего балла по шкале ЕОББ у пациентов с различными типами течения РС (в подгруппах) не выявлено статистически значимых различий

ЕОББ

Рис 1 Корреляция между количеством очагов в шейном отделе спинного мозга и БОБв

Таблица 5

Корреляции между количеством очагов в шейном отделе спинного мозга _и выраженностью спинальных симптомов у пациентов с РС_

кол-во очагов пирамидные симптомы чувствительн симптомы тазовая дисфункция длитетьность заболевания

количество очагов 1 0 029 0 200 0 148 0 044

пирамидные симптомы 0 029 1 0 389** 0 395** 0251*

тазовые расстройства 0 148 0 395** 0 430** 1 0 212

длительность заболевания 0 044 0251* 0 190 0212 1

Примечание * Корреляция значима на уровне 0 05 (2-сторон )

** Корреляция значима на уровне 0 01 (2-сторон)

При выявлении зависимости между баллом спинальных симптомов использовали метод корреляций Пирсона Корреляций между количеством

очагов в шейном отделе и баллом спинальных симптомов по РБ не выявлено Выявлена корреляция между величиной балла пирамидных симптомов и длительностью заболевания (г=0,251, р=0,05) (табл 5)

Возможности линейного измерения атрофии шейного отдела спинного мозга у больных рассеянным склерозом Для оценки атрофии шейного отдела спинного мозга при анализе МР-томограмм использовали Т1 и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях Площади шейного отдела спинного мозга вычислялись на уровне межпозвонковых дисков С2-СЗ Вычисление площадей проводилось в подгруппе пациентов без патологии позвоночника и спинного мозга - условная норма (А), у больных РС, не имеющих очаговые изменения в спинного мозге на уровне СП - СШ позвонков - подгруппа РС (Б), и подгруппе пациентов со спондилогенной патологией (протрузией или грыжей) на уровне межпозвонковых дисков С2 - СЗ (В) Для сравнения размеров площадей поперечного сечения спинного мозга, а также его диаметров применялся дисперсионный анализ Сатистически значимые различия выявлены между подгруппами (А) и (Б) (АМОУА Р=3,763, р=0,027), что позволяет говорить о выявленной атрофии спинного мозга (таб 6)

Таблица б

Сравнение размеров площадей и диаметров шейного отдела спинного мозга

размеры спинного мозга на уровне диска С2-СЗ условная норма (п=32) РС (п=21) протрузия или грыжа (п=29) значимость различий (P)

среднее± стд ошибка (М±т) среднее± сгд ошибка (М±т) среднее± сгд ошибка (М±т)

переднезадний линейный размер 3 9±0 14 3 7±0 24* 4 5±0 Ш 0 002

поперечный линейный размер 7 5±0 22 6 2±0 37# 7 2±0 22 0 036

площадь 1 29 3±1 63 ! 23 4±2 71 * 1 32 6±1 59 0 027

Примечание * - значимые отличия по сравнению с подгруппой условной нормы

# - значимые отличия по сравнению с подгруппой спондилогенных нарушений

Не выявлено корреляций между средней величиной площади поперечного сечения спинного мозга на шейном уровне у больных РС с одной стороны и общим баллом по шкале ЕОББ , а также длительностью РС с другой Это может быть связано с тем, что уменьшение площади (атрофия) спинного мозга регистрируется уже на ранних стадиях РС, когда инвалидизация невысока При сравнении переднезадних диаметров спинного мозга на межпозвоночных уровнях С2-СЗ и С6-С7 на аксиальных срезах выявлены статистически значимые различия между группами РРРС, ВПРС, ППРС на уровне С2-СЗ (АЫОУА Р=3,677, р=0,016) Полученные данные представлены в табл 7

Таблица 7

Сравнение диаметров спинного мозга в группах

□

Для оценки атрофии спинного мозга изучали возможность использования относительных величин вычисляли отношения переднезаднего диаметра спинного мозга к переднезаднему диаметру канала у группы больных РС и группы пациентов со спондилогенной патологией (протрузиями и грыжами) Измерения проводили на межпозвонковых уровнях С2-СЗ и С6-С7 использовали аксиальные и сагиттальные МРТ изображения позвоночного канала и спинного мозга Полученные данные представлены в табл 8

При сравнении средних отношений спинной мозг/канал в группе пациентов с РС и группе спондилогенной патологии (протрузиями и грыжами на шейном уровне) на сагиттальных и аксиальных МР-изображениях,

пациентов с различными типами течения РС

размеры спинного мозга РРРС (п=46) ВПРС (п=13) ППРС (п=14) Значимость различии р=0,016

среднее* стд ошибка среднее± стд ошибка среднее± стд ошибка

переднезадний линейный размер на уровне С2-СЗ 6 6±0,260 5 4±0,484* 5 5±0,466*'

переднезадний линейный зазмер на уровне С6-С7 6 1 ±0,267 6 0±0,496 5 2±0,478

Примечание *, ** - значимые различия по сравнению с группой РРРС

межпозвонковых уровнях С2-СЗ и С6-С7 статистически значимые различия выявлены на аксиальных изображениях Средние отношений спинной мозг/канал статистически значимо больше в группе РС на уровне С2-СЗ (р=0,0001) и на уровне С6-С7 (р=0,042)

Таблица 8

Отношения диаметров спинной мозг/позвоночный канал у пациентов с РС и спондилогенной патологией

спинной мозг/позвоночный канал РС (п=73) спондилогешгые нарушения (п=64) значимость различий (Р)

среднее±стд ошибка (М±ш) среднее±стд ошибка (М±ш)

Уровень С2-СЗ сагиттальные срезы 0 54240 014 0 566±0 015 0 244

Уровень С2-СЗ аксиальные срезы 0 640±0 015" 0 558±0 016 0 0001

Уровень С6-С7 сагиттальные срезы 0 609±0 017 0 616±0 018 0 770

Уровень С6-С7 аксиальные срезы 0 652±0 016* 0 603±0 017 0 042

Примечание * - значимые отличия от группы сондилогенных нарушений

Характеристика сопутствующей спондилогенной патологии у пациентов с РС

Сопоставление очаговых МРТ - изменений, неврологического дефицита и сопутствующей спондилогенных факторов не выявляет существенной роли последних в проявлениях демиелинизирующего процесса (табл 9) МРТ -очаги в сочетании с проводниковыми симптомами (двигательными, чувствительными, тазовыми) наблюдались у 54 больных (в 93,1% случаев)

Таблица 9

Изменения в шейном отделе позвоночника и спинного мозга при РС

Признак Частота признака у больных РС, п=58*

Бессимптомные МРТ-очаги изменений в позвоночнике нет - небольшие протрузии межпозвонковых дисков протрузии дисков с компрессией ликворных пространств 4 (6,9%) 1 (1,7%) 3 (5,2%) 0 (0%)

МРТ- очаги на фоне проводниковых симптомов - изменений в позвоночнике нет - небольшие протрузии межпозвонковых дисков протрузии дисков с компрессией ликворных пространств 54 (93,1%) 24(41,3%) 23 (39,6%) 7 (12,0%)

Примечание * - больные РС с МРТ-изменениячи в шейном отделе спинного мозга

Сопутствующие изменения в позвоночнике выявлены у 30 человек Из них у 23 протрузии были небольшими (1-3 мм), без деформации дурального мешка Только у 2 пациентов локализация протрузии совпадала с локализацией очага (табл 10)

С учетом полученных данных развитие очагов демиелинизации непосредственно не связано со спондилогенными факторами и хотя у 41,3% больных МРТ-очаги в спинном мозге регистрируются при отсутствии изменений в позвоночнике, у 95% больных при наличии протрузии и грыж дисков локализация МРТ-очагов в спинном мозге им не соответствует В нашем исследовании у 2 (6%) пациентов очаги в спинном мозге соответствовали уровню грыжи с компрессией ликворосодержащих пространств Полученные данные изложены в табл 10 В случаях компрессии ликворосодержащих пространств и спинного мозга более существенную роль может играть ишемический фактор Вместе с тем нельзя исключить, что даже при небольших протрузиях дисков ликвородинамика меняется и может повлечь за собой вторичное нарушение микроциркуляции в спинном мозге, однако нельзя недооценивать и значимость собственно демиелинизирующего процесса в формировании спинальных очагов у больных РС

Таблица 10

Расположение МРТ-очагов в спинном мозге относительно спондилогенных изменений_

Количество пациентов с МРТ-очагами и спондилогешгыми изменениями п=33 (100%)

Расположение МРТ-очагов относительно протрузии или грыж Выше протрузии (грыжи) На уровне протрузии (грыжи) Ниже протрузии (грыжи)

Количество пациентов (%) 21 (63,6%) 2 (6,06%) 10(30,3%)

Исследование информативности МРТ шейного отдела спинного у пациентов с PC, получающих иммуномодулирующую терапию

В данной работе изучали возможности как МРТ головного мозга, так и МРТ шейного отдела спинного мозга в объективизации динамических изменений на фоне проводимого лечения Выполнялась МРТ в динамике пациентам,

получавшим стандартное лечение препаратом Копаксон МРТ головного мозга выполняли 32 пациентам, а МРТ шейного отдела спинного мозга 14 пациентам до начала лечения и через год Проводили подсчет количества Т2-гиперинтенсивных очагов в головном мозге и шейном отделе спинного мозга до начала лечения и через 12 месяцев

При оценке МРТ головного мозга не получили статистически значимых различий по количеству Т2-гиперинтенсивных очагов до лечения и после Полученные результаты можно объяснить единичными случаями появления новых Т2-гиперинтенсивных очагов Среднее значение количества очагов до лечения 41 0±5 05, через 12 месяцев 38,5±5 82 Количество Т2-очагов гирперинтенсивности через год лечения уменьшилось и в целом выявлено отсутствие прироста количества очагов При оценке МРТ шейного отдела спинного мозга получили статистически значимые различия по количеству Т2-гиперинтенсивных очагов до начала лечения и через 12 месяцев лечения Копаксоном (t=3,373, р=0,005) Среднее значение количества очагов - 1 7±0 45, а через 12 месяцев - 0 80±0.21 Статистическая значимость различий в показателе количества очагов через год лечения Копаксоном может свидетельствовать о более эффективном использовании МРТ шейного отдела спинного мозга для объективизации динамических изменений на фоне терапии Динамика очаговых изменений в спинном мозге в силу его малого диаметра и меньшего количества очагов по сравнению с головным мозгом может быть более ярко выражена

Выводы

1 Очаговое поражение шейного отдела спинного мозга по данным МРТ регистрируется у большинства пациентов с рассеянным склерозом (80%) чаще, чем поражение грудного отдела (35%), в поясничном отделе не наблюдается МРТ-семиотика очагового поражения шейного отдела спинного мозга при рассеянном склерозе имеет высокую диагностическую информативность

2 Частота очагового поражения шейного отдела спинного мозга отмечается у пациентов с рецидивирующе-ремитгирующим, вторично-прогрессирующим и первично-прогрессирующим рассеянным склерозом в 85,7%, 80,4% и 69,2% соответственно и не зависит от длительности течения заболевания По количеству очагов в группах пациентов с разными типами течения рассеянного склероза достоверных различий не выявлено

3 Сопутствующее дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника у пациентов с рассеянным склерозом, имеющих очаговое поражение шейного отдела спинного мозга не оказывает влияния на формирование очагов в шейном отделе спинного мозга и спинапьных симптомов

4 Выраженность очагового поражения шейного отдела спинного мозга по данным МРТ коррелирует с EDSS, что наблюдается при различных типах течения заболевания Длительность заболевания оказывает влияние на выраженность пирамидных и тазовых расстройств

5 Линейные методы измерения размеров шейного отдела спинного мозга выявляют атрофию, дают дополнительную информацию для оценки патологического процесса при рассеянном склерозе

6 МРТ шейного отдела спинного мозга в совокупности с МРТ головного мозга позволяет объективно оценить динамику изменений на фоне иммуномодулирующей терапии у пациентов с рассеянным склерозом

Практические рекомендации

1 Для подтверждения диагноза PC целесообразно выполнение МРТ как головного мозга, так и шейного отдела спинного мозга

2 Использование простых и надежных линейных методов измерения размеров шейного отдела спинного мозга по данным МРТ позволяет выявить атрофию, дает дополнительную информацию для оценки патологического процесса при рассеянном склерозе

3 Применение MPT головного мозга в совокупности с МРТ шейного отдела спинного мозга объективизирует и способствует оценке динамических изменений на фоне проводимого лечения пациентов рассеянным склерозом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Барбас И М , Скоромец А А , Тотолян Н А , Тычкова И К Опыт лечения больных рассеянным склерозом / Ученые записки - 2000 - Том VII, №3 -С 81-86

2 Тотолян Н А , Трофимова Т Н , Скоромец А А , Тютин Л А , Поздняков А В, Тычкова И К Возможности методов магнитно-резонансной визуализации в диагностике рассеянного склероза / Журнал неврологии и психиатрии имени С С Корсакова -2002 - Спецвыпуск, №1 - С 32-41

3 Тычкова И К, Скоромец А А Возможности МРТ шейного отдела спинного мозга в объективизации динамических изменений на фоне применения Копаксона у пациентов с рассеянным склерозом (статья принята в печать)

4 Тычкова И К, Тотолян Н А , Трофимова Т Н Роль магнитно-резонансной томографии шейного отдела спинного мозга в диагностике рассеянного склероза / Медицинская визуализация — 2005 - №5, С 99 - 104

Список сокращений ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз ВИ - взвешенное изображение по Т1 или Т2 МРТ - магнитно-резонансная томография ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз PC - рассеянный склероз

РРРС - рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз ЦНС - центральная нервная система ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

Подписано в печать 02 03 07 Уел пен л 1,5 Формат 60x84 1/16 Отпечатано на ризографе

Тираж 100 экз Заказ 85/07 192102, Санкт-Петербург, ул Бухарестская, д 1 Типография ООО «БЛОК-СЕРВИС»

Рассеянный склероз (PC) - это воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС с вторичной нейродегенерацией, приводящее к ранней неврологической инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Диагностика PC основывается на типичных клинических проявлениях заболевания. Однако в зависимости от варианта и типа течения PC обладает выраженной клинической гетерогенностью (McDonald W.I., Thompson AJ.,1997; Lucchinetti C.F., Bruck W. et al., 1998; Макаров А.Ю., Тотолян H.A. и др., 2003). Этот факт затрудняет своевременную диагностику, поэтому имеют большое значение дополнительные методы исследования: выявление очагов демиелинизации в головном и спинном мозге, диффузных изменений на магнитно-резонансных изображениях, а также выявление олигоклональных полос IgG в цереброспинальной жидкости. С развитием МРТ появилась возможность получения качественных изображений не только головного, но и спинного мозга. Роль МРТ спинного мозга в диагностике PC до недавнего времени ограничивалась констатацией «типичных» очагов. При этом согласно диагностическим рекомендациям W.I.McDonald с соавт. (2001), один очаг в спинном мозге приравнивался к одному очагу в головном мозге. Однако уже в 2005 г. диагностической роли МРТ спинного мозга придается большее значение (Polman С.Н., Reingold S.C., Edan G. et al., 2005). В обновленных критериях не только подтверждается факт наличия очагов в спинном мозге, но также они включаются в общее количество Т2-очагов, а накапливающие контраст очаги в спинном мозге учитываются при анализе диссеминации во времени. С учетом того, что у части больных PC церебральные очаговые изменения скудные, оценка диагностической значимости спинальных очагов представляется перспективной (Bot J.C., Barkhof F. et al., 2002; Barkhof F., 2004). Актуальными и малоизученными являются вопросы соотношения спинальных проявлений PC и спондилогенных нарушений, особенностей очагового поражения спинного мозга при различных типах течения заболевания, соответствия выраженности спинальных симптомов и степени поражения спинного мозга. Все они вопросы требуют дальнейшего научного анализа, а повышение диагностической значимости МРТ спинного мозга представляется весьма перспективным. МРТ позволяет не только подтвердить наличие многоочагового поражения центральной нервной системы, но и выявить атрофию головного и спинного мозга, которая рассматривается как потенциальный маркер прогрессирования заболевания. МРТ диагностика позволяет сопоставить степень очагового поражения, атрофии головного и спинного мозга с выраженностью неврологического дефицита, тем более что очаги демиелинизации в спинном мозге, прежде всего в шейном отделе, возможно, отражают прогрессирование заболевания и большую инвалидизацию больных.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики поражения шейного отдела спинного мозга и объективизации динамики патологического процесса при рассеянном склерозе с использованием метода магнитно-резонансной томографии. Задачи исследования

1. Провести анализ семиотики очагового поражения шейного, грудного и поясничного отделов спинного мозга по данным МРТ у больных с разными типами течения рассеянного склероза.

2. Оценить взаимосвязь между характеристиками очагового поражения шейного отдела спинного мозга по данным МРТ и проявлениями неврологического дефицита у больных с разными типами течения рассеянного склероза.

3. Оценить соотношение между очаговым поражением шейного отдела спинного мозга, сопутствующими дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника по данным МРТ и неврологическими симптомами у больных рассеянным склерозом в сравнении с группой больных с проявлениями шейного остеохондроза.

4. Определить возможности метода линейного измерения атрофии шейного отдела спинного мозга по данным МРТ у больных рассеянным склерозом.

5. Выявить возможности МРТ головного и шейного отдела спинного мозга в объективизации эффективности иммуномодулирующей терапии при рассеянном склерозе.

Научная новизна

Впервые проведен анализ частоты и объема очагового поражения шейного отдела спинного мозга у пациентов с различными типами течения PC (РРРС, ВПРС, ППРС). Проведен анализ очагового поражения всех отделов спинного мозга. Систематизированы данные лучевой семиотики поражения шейного отдела спинного мозга при PC.

Впервые проведено сопоставление очагового поражения шейного отдела спинного мозга и степени неврологического дефицита по шкалам EDSS (по общему баллу инвалидизации и по тем шкалам FS, которые отражают преимущественно спинальную симптоматику), длительности заболевания у категорий пациентов с РРРС, ВПРС, ППРС.

Впервые проведено сопоставление клинических проявлений очагового поражения шейного отдела спинного мозга с сопутствующей спондилогенной патологией.

Впервые проанализированы возможности линейных методов измерения атрофии шейного отдела спинного мозга у категорий пациентов с РРРС, ВПРС и ППРС в оценке прогрессирования заболевания.

Выявлены возможности МРТ шейного отдела спинного мозга при суждении о динамике изменений на фоне иммунотропной терапии. Практическая значимость

Проведен анализ лучевой семиотики очагового поражения шейного отдела спинного мозга, сопоставление с сопутствующей спондилогенной патологией. Доказана важность выполнения МРТ шейного отдела спинного мозга у пациентов с подозрением на PC при ранней диагностике. Доказана эффективность применения линейных методов измерения атрофии шейного отдела спинного мозга. Полученные результаты позволяют рекомендовать исследуемые методы для применения в клинической практике.

Проведенный анализ МРТ шейного отдела спинного мозга в динамике позволяет рекомендовать выполнение МРТ шейного отдела спинного мозга наряду с МРТ головного мозга для оценки объективизации динамических изменений на фоне иммуномодулирующей терапии. Основные положения, выносимые на защиту

1. На основе анализа лучевой семиотики могут быть выделены дифференциально-диагностические признаки очагового поражения шейного отдела спинного мозга при рассеянном склерозе.

2. Частота поражения шейного отдела спинного мозга не зависит от типа течения рассеянного склероза (РРРС, ВПРС, ППРС) и длительности течения заболевания.

3. Выраженность очагового поражения шейного отдела спинного мозга коррелирует с уровнем инвалидизации по шкале EDSS в группах пациентов с разными типами течения рассеянного склероза.

4. Сопутствующее дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника не оказывает влияния на формирование очагового поражения шейного отдела спинного мозга при рассеянном склерозе.

5. Применение простых и доступных линейных методов измерения размеров шейного отдела спинного мозга по данным МРТ позволяет выявить атрофию спинного мозга у пациентов с рассеянным склерозом и использовать эти параметры для оценки прогрессирования заболевания.

6. Выполнение МРТ шейного отдела спинного мозга в совокупности с МРТ головного мозга позволяет объективно оценить динамику патологического процесса на фоне иммуномодулирующей терапии у пациентов с рассеянным склерозом.

Внедрение в практику

Полученные научные и практические данные используются в работе клиники неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова, включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре неврологии и курсе неврологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Апробация работы

Результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции "Санкт - Петербургские научные чтения" (2001), 12-ой Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (30.06-04.07. 2003), Санкт-Петербург. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 120 страницах

ВЫВОДЫ

1. Очаговое поражение шейного отдела спинного мозга по данным МРТ регистрируется у большинства пациентов с рассеянным склерозом (80%) чаще, чем поражение грудного отдела (35%), в поясничном отделе не наблюдается. МРТ-семиотика очагового поражения шейного отдела спинного мозга при рассеянном склерозе имеет высокую диагностическую информативность.

2. Частота очагового поражения шейного отдела спинного мозга отмечается у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим, вторично-прогрессирующим и первично-прогрессирующим рассеянным склерозом в 85,7%, 80,4% и 69,2% соответственно и не зависит от длительности течения заболевания. По количеству очагов в группах пациентов с разными типами течения рассеянного склероза достоверных различий не выявлено.

3. Сопутствующее дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника у пациентов с рассеянным склерозом, имеющих очаговое поражение шейного отдела спинного мозга не оказывает влияния на формирование очагов в шейном отделе спинного мозга и спинальных симптомов.

4. Выраженность очагового поражения шейного отдела спинного мозга по данным МРТ коррелирует с EDSS, что наблюдается при различных типах течения заболевания. Длительность заболевания оказывает влияние на выраженность пирамидных и тазовых расстройств.

5. Линейные методы измерения размеров шейного отдела спинного мозга выявляют атрофию, дают дополнительную информацию для оценки патологического процесса при рассеянном склерозе.

6. МРТ шейного отдела спинного мозга в совокупности с МРТ головного мозга позволяет объективно оценить динамику изменений на фоне иммуномодулирующей терапии у пациентов с рассеянным склерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для подтверждения диагноза PC целесообразно выполнение МРТ как головного мозга, так и шейного отдела спинного мозга.

Использование простых и надежных линейных методов измерения размеров шейного отдела спинного мозга по данным МРТ позволяет выявить атрофию, дает дополнительную информацию для оценки патологического процесса при рассеянном склерозе.

Применение МРТ головного мозга в совокупности с МРТ шейного отдела спинного мозга объективизирует и способствует оценке динамических изменений на фоне проводимого лечения пациентов рассеянным склерозом.