Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфология печени и регионарного лимфатического узла при экспериментальной обтурационной желтухе на фоне энтерального парентерального введения препаратов хитозана

На правах рукописи

ргб оД

г 7 М1Р ЯЭ2

БАЯЛИЕВА АЙГУЛЬ АСАНКУЛОВНА

МОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ И РЕГИОНАРНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО 'ЗЛА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ НА ФОНЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ХИТОЗАНА

14.00.02 - анатомия человека 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии и Кыргызском филиале научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г.Бишкек

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Х. Габитов

Научный консультант:

кандидат медицинских наук A.A. Бейсембаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук П.М. Ларионов кандидат медицинских наук, доцент Г.В. Томчик

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится «_»_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 в Новосибирской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор A.B. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Болезни печени занимают существенное место среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста. Ежегодно ими заболевает не менее 1 млн. жителей земного шара, а в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности населения (Воинова Л.В., 2000; Kullak-Ublick G.A., Meier P.J.2000).

Несмотря на прогресс современной гепатологии, лечение больных с острой печеночной недостаточностью представляет в настоящее время одну из самых сложных проблем, так как летальность у этой категории больных приближается, по данным многих авторов, к 70-80%.

В основе лечения многих патологических состояний, течение которых сопровождается синдромом эндо- и экзотоксикоза, лежит очищение организма от токсических соединений различной природы. Удаляют токсины из артериальной и венозной крови, реже - из лимфы (Савельев B.C. и соавт., 1981; Лопухин Ю.М., 1981; Алексеев А.А. и соавт., 1988). Проблема коррекции нарушения функций дренирующего и детоксицирующего ткани аппарата еще не решена. Особенно это относится к лимфатической системе, обеспечивающей транспорт из париетальных тканей и внутренних органов грубодисперсных соединений, обломков клеток, бактерий и бактериальных токсинов. До конца еще не раскрыты закономерности репарации поврежденной лимфоидной ткани, не конкретизированы многие вопросы участия лимфатической системы в патогенезе токсикозов, нет методов адекватной коррекции нарушенных функций лимфатической системы.

Для проведения лимфатической декомпрессии печени предложено использовать круглую связку печени. (Буянов В.М. и соавт., 1990; Васильева О.И., 1999; Васильева О.И. и соавт., 1999; Файзиев И.Р. и соавт., 2001). Для стимуляции оттока интерстициальной жидкости в экзоэкологическое пространство (во внешнюю среду) хорошо зарекомендовали себя сорбирующие вещества.

В настоящее время перспективным в лечебном плане, обладающим выраженными детоксикационными свойствами, зарекомендовало себя новое биологически активное вещество хитозан. Оно имеет способность к биодеградации, полному выведению из организма и биостимуляции регенераторных процессов (Дубинская A.M. и соавт., 1988; Дрозд Н.Н. и соавт., 1996; Inui H. Et al., 1995; Taravel M.N., Domard A., 1995; Kennedy R. et al., 1996; Razdan A., Pettersson D„ 1996; Augustin C. et al., 1997; Jing S.B. et al., 1997; Kas H.S., 1997; Muzzarelli R.A., 1997; Tsipouras N. et al., 1997).

Хитозан улучшает дренажные свойства лимфатической системы, которая та современным взглядам является основным местом скопления токсических зеществ и наиболее трудно поддающееся детоксикации (Толстикова Т.Г. и :оавт„ 1996).

j

Исследование свойств хитозана показало, что он является основой, ш которой организуется нормальная тканевая архитектура. Хитозан, способствуя активации макрофагов, стимулирует физиологические репарационные процессы, ангиогенез и в определенной степени подавляет фиброгенез.

Цель исследования

Разработать способ коррекции обтурационной желтухи на фоне различных методов введения биологически активного препарата хитозана.

Задачи исследования

1. Изучить морфофункциональное состояние печени при экспериментальной обтурационной желтухе и в условиях энтерального введения хитозанового молочка.

2. Исследовать структурные изменения регионарного лимфатического узла печени при экспериментальной обтурационной желтухе и в условиях энтерального введения хитозанового молочка.

3. Изучить морфофункциональное состояние печени в условиях парентерального введения хитозана.

4. Исследовать структурные изменения регионарного лимфатического узла печени в условиях парентерального введения хитозана.

5. Провести сравнительный анализ морфофункционального состояния печени и структурных изменений ее регионарного лимфатического узла при различных способах применения препаратов хитозана.

Научная новизна работы

1) Впервые изучено морфофункциональное состояние печени при энтеральном применении хитозанового молочка на фоне экспериментальной обтурационной желтухи.

2) Впервые изучено влияние парентерального применения хитозанового геля в круглую связку печени при коррекции экспериментальной обтурационной желтухи.

3) Впервые изучены структурные изменения лимфатических узлов региона печени при коррекции экспериментальной обтурационной желтухи препаратами хитозана.

4) Впервые проведен сравнительный анализ морфофункциональных изменений печени на фоне экспериментальной желтухи при различных путях введения хитозана.

5) Впервые предложен метод коррекции обтурационной желтухи на фоне применения биологически активного препарата хитозана.

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. Проведено доклиническое испытание биостимулирующего препарата хитозана при экспериментальной обтурационной желтухе.

2. Разработана методика коррекции морфофункциональных нарушений в паренхиме печени посредством энтерального применения хитозанового молочка.

3. Разработана методика коррекции морфофункциональных нарушений в паренхиме печени при парентеральном применении хитозанового геля.

Положения, выносимые на защиту:

1) Различные способы применения препаратов хитозана обладают протективным действием, препятствующим развитию деструктивных изменений в печени и ее регионарных лимфатических узлах.

2) Парентеральное применение хитозанового молочка, по сравнению с энтеральным, обладает более эффективным протективным действием при развитии деструктивных изменений в печени и регионарных лимфатических узлах при экспериментальной обтурационной желтухе.

3) Структурные изменения печени и регионарных лимфатических узлов при обтурационной желтухе и в условиях применения хитозанового молочка, находятся в прямой коррелятивной связи с ее функциональными показателями (AJIT, ACT и билирубин).

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на V международном научном симпозиуме и VI Чуйской научно-практической конференции, г.Бишкек, 2001; конференции «Хирургия в период экономических реформ», г.Бишкек, 2001.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем н структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 160 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, включает обзор литературы, главу материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками, цифровой материал исследований представлен 8 таблицами, 3 графиками. Список литературы включает 255 источников, из них 155 отечественная литература и 100 иностранная литература.

Весь материал, представленный в диссертации, набран и обработан автором лично.

Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии и Кыргызском филиале научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г.Бишкек. Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии

СО РАМН и Кыргызском филиале научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, по теме 01.9.60. 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН, профессора Ю.И. Бородина.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика хитозана и его производных.

Хитозан получают путем дезацетилирования хитина 50% раствором натрия гидроксида при высоких температурах. Относительная молекулярная масса хитина 106, хитозана - (1-7)* 105 (Феофилова Е.П., 1984; Беляков H.A., 1991; Hirano S., Usutani А., 1997; Tomihata К., Ikada Y., 1997).

Хитозан - это биологическая целлюлоза (клетчатка). По своим свойствам он похож на человеческий фибрин (один из компонентов свертывания крови). При приеме внутрь, в отличие от большинства видов растительной клетчатки, под воздействием пищеварительных ферментов, а также лецитина, часть хитозана расщепляется, всасывается в кровь и усваивается организмом в виде низкомолекулярных соединений. Главным из них является гиалуроновая кислота, входящая в состав межклеточного вещества, мембран (оболочек) клеток, стекловидного тела глаза. Другая часть, не расщепленная ферментами, не всосавшаяся в кровь, соединяясь с влагой, превращается в гелеобразную массу, действует в желудочно-кишечном тракте как мощный адсорбент, очищает кишечник, выводит из него токсические вещества (Насибов С.М. и соавт., 1992).

Также хитозан обладает ранозаживляющим действием, являясь основой, на которой организуется нормальная тканевая архитектура. Стимулирует физиологические репарационные процессы, ангиогенез и в определенной степени подавляет фиброгенез. Способствуя активации макрофагов, хитозан может быть использован в качестве адьюванта для иммуностимулирующих веществ с целью выработки антител организмом (Толстикова Т.Г. и соавт., 1996; Масычева В.И., Василенко С.К., 1998; Бейсембаев A.A., Бабашев А., 2000; Shibata Y. et al„ 1997; Szymonowicz M. et al., 1997;).

Хитозановое молочко, примененное в нашей работе, изготовлено из натурального полисахарида хитозана, получаемого из панцирей камчатских крабов. Разработанное по уникальной технологии в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии "Вектор", хитозановое молочко имеет все необходимые для хитоэнтеросорбента характеристики и сохраняет положительные свойства препаратов хитозана и его производных. Хитозановое молочко не токсично, его применение не имеет возрастных ограничений (Чолпонбаев Н.Э., Бейсембаев A.A., 1999).

Характеристика групп животных в эксперименте.

Работа выполнена на 145 белых беспородных крысах обоего пола массой 150-180 г, которые содержались в стандартных условиях вивария (18-20°С). Животные были подразделены на следующие группы: Серия I — (п=10) -интактная, животные здоровой группы, которым производилась «ложная» операция - лапаротомия, без моделирования желчной непроходимости. Серия II - (п=45) - контрольная, животным этой группы воспроизводилась модель обтурационной желтухи (Лопухин Ю.М., 1971). Крысам этой серии сорбционная терапия не проводилась. Серия III — (п=45) - животным данной группы со вторых суток после обтурации желчного протока перорально вводили энтеросорбент - хитозановое молочко по 10 мл/кг в сутки за 1 -1,5 часа до кормления. Серия IV - (п=45) - крысам парентерально в область круглой связки печени вводился хитозановый гель, разведенный 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:1, в дозировке 0,1 мл/кг в сутки.

Для забора органов, на гистологические исследования и крови, для выявления биохимических показателей, крыс забивали путем декапитации под эфирным наркозом на 3, 7 и 15 сутки после операции.

Методы гистологической обработки материала.

Во всех исследованиях органов и тканей образцы были взяты в одних и тех же топографически строго локализованных участках. Для светооптического исследования образцы печени и регионарного лимфатического узла обрабатывали общепринятыми методами. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азур-эозином - для обзорных целей; по Ван-Гизон - для выявления соединительно-тканных элементов.

Морфометрический анализ гистологического материала.

Морфометрия тканевых структур проводилась при помощи окуляр-микрометра МОВ-1-15х, на светооптических микроскопах "Люмам-1-2" и МБИ-15 в соответствии с общепринятыми требованиями (Полонский Ю.З., Катинас Г.С., 1970; Автандилов Г.Г., 1973,1980).

Для каждой серии животных определяли общее количество гепатоцитов, в пересчете на площадь в 1мм2, процентное отношение к ним двуядерных клеток, диаметры ядер гепатоцитов (в мкм), среднее расстояние от центра ядра гепатоцита до центра синусоида (сосудисто-тканевое отношение) (Самойлов М.О., 1985).Для оценки степени поражения печени подсчитывали количество некрозов в 1 см2, измеряли их площади.

В лимфатических узлах определяли абсолютную площадь узла, относительную площадь коркового, мозгового вещества, капсулы, трабекул, мозговых синусов, площадь и количество фолликулов, соотношение удельной площади коркового и мозгового вещества (индекс К/М).

Функциональные методы исследования печени.

При определении количественного содержания билирубина в крови использовался наиболее широко применяемый в настоящее время способ

Jendrassik-Kleghorn. Содержание связанного билирубина определяли по методу Ван-ден-Берга, а по разности между общим и связанным - содержание свободного билирубина (Предтеченский В.Е., 1960).

Определение активности аминотрансфераз по методу Umbreit et al. (1957), в модификации Т.С. Пасхиной (1959). Образующаяся в результате этих реакций пировиноградная кислота определяется колориметрически с помощью 2,4-динитрофенилгидразина (Блюгер А.Ф., 1964).

Статистические методы исследования.

Статистическая обработка данных проводилась на ПК Pentium III с использованием электронных таблиц Excel - 2000 и статистического пакета SPSS for Windows 10.0.5. Графические иллюстрации построены при помощи компьютерных программных пакетов «Excel». Вычислялись средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и их ошибки (ш). Вероятность достоверности различий сравниваемых средних величин определяли, сопоставляя значение критерия достоверности (td) со стандартными значениями критерия Стьюдента. При всех подсчетах достоверными считали различия при Р<0,05, учитывая характер распределения признаков, близких к нормальному (Лакин Г.Ф., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Застой желчи в желчевыводящей системе при сохранении желчевыделительной функции печени приводит к повышению давления во вне и внутрипе.ченочных желчных протоках. В результате этого возникают резкие морфологические изменения в печени, сопровождающиеся нарушениями ее функции (Аруин Л.И., 1985; Шевченко B.C., 1986; Bolder U. et al., 1997; De Craemer D. et al., 1998; Accatino L. et al., 2000; Kordzaya D.J.,Goderdzishvili V.T., 2000; Sauer P. et al., 2000; Agwero R. M. et al., 2001).

Препятствие к оттоку желчи из печени крыс приводит к грубому нарушению ее структурной организации уже в самый ранний срок после обтурации общего желчного протока, выявляющиеся в большей или меньшей степени во всех зонах печеночной дольки. Из-за повышения давления в желчевыводящей системе происходят желчеизлияния в периваскулярные и межклеточные пространства, что приводит к гибели отдельных гепатоцитов или же целых их групп, в результате чего к 15 суткам образуются массивные поля некрозов. Сохраняющаяся трабекулярная структура печени наблюдается преимущественно в начальный срок эксперимента, тогда как к 7 и 15 суткам наблюдения отмечается ее дезорганизация. Прогрессирование патологического процесса приводит к тому, что дистрофические изменения гепатоцитов становятся необратимыми. Регенераторный процесс, развивающийся вторично, в ответ на гибель гепатоцитов не способен в полной мере восстановить клеточный состав паренхимы.

К изменениям паренхиматозных элементов печени присоединяется инфильтрация перипортальных прослоек лимфоидными, плазматическими клетками и сегментоядерными лейкоцитами, то есть развивается

воспалительная реакция по типу интерстициального гепатита. В начальные сроки она располагается преимущественно вокруг желчных протоков, становясь в дальнейшем всё более значительными. Инфильтраты сливаются между собой в широкие и длинные тяжи клеток, охватывающие значительную часть печёночных долек.

Нарушение оттока желчи приводит и к выраженной диффузной пролиферации желчных протоков. Это приводит к тому, что средний диаметр желчных протоков на 7-е сутки уменьшается в 2,5 раза по сравнению с 3-ми сутками наблюдения, но на желчепроводяшую функцию влияния не оказывает.

Нарушения в системе гемоциркуляции печени выражаются в полнокровии синусоидов, застойных явлениях в сосудах венозных и артериальной систем и кровоизлияниях в печеночную ткань. Индекс сосудисто-тканевого взаимоотношения постепенно увеличивается, достигая максимума к 7-му сроку наблюдения (в 1,8 раза), затем несколько стабилизируется и к 15-м суткам эксперимента превышает интактный показатель в 1,5 раза. Это можно трактовать как прогрессивное ухудшение трофики гепатоцитов.

Тяжесть нарушений морфоструктуры органа подтверждается данными биохимического исследования сыворотки крови. Стабильное нарастание титра общего билирубина (Рис.2) и его прямой фракции (в 5,5 и 16 раза соответственно к концу наблюдения) сопровождается активацией цитолитических ферментов (в 2,3 раза).

Повышение давления в желчных протоках приводит к нарушению крово- и лимфообращения, то есть к нарушению микроциркуляции на уровне органа. Активация лимфатического дренажа печени происходит как при наличии преград поступлению или выведению крови, так и при обтурации внепеченочных желчных протоков. Следовательно, лимфатические узлы по своей морфологической характеристике достаточно достоверно отражают глубину нарушений функции лимфатической системы.

Исследование регионарных лимфатических узлов (Табл.1), которые можно рассматривать, как индикатор интенсивности патологического процесса показало, что общая площадь лимфатического узла в данной группе увеличивалась по сравнению с базовым контролем. Процентное отношение площади капсулы к площади лимфатического узла в группе контроля имело тенденцию к снижению на 3 сутки наблюдения, а в дальнейшем нормализовалось и на 14 сутки не отличалось от интактного контроля. При этом относительная площадь трабекул в группе контроля во все сроки имела тенденцию к увеличению. Опустошение коркового вещества проявлялось до обнажения стромы органа. Процент площади мозгового вещества от площади лимфатического узла резко возрастал. Площадь мозговых синусов во все сроки наблюдения в группе контроля была выше базового показателя.

Угнетение функции лимфатического узла подтверждалось показателями количества и площади фолликулов. Общее количество лимфоидных узелков было меньше показателей интактного контроля на 3 и 15 сутки эксперимента. В первичных узелках отмечалось снижение относительного количества и площадей во всех сроках наблюдения. Относительное количество вторичных

лимфоидных узелков несколько увеличивалось в первую неделю опыта, но к 15 суткам показатели достоверно не отличались от интактного контроля.

Таким образом, анализируя проведенное исследование, можно провести параллель между продолжительностью обтурации выводящего желчного протока и прогрессированием патологического процесса не только в печени, но и в регионарных лимфатических узлах: чем длительнее механическая желтуха, тем грубее и необратимее морфологические изменения в паренхиме печени и структуре регионарных лимфатических узлов.

Несмотря на прогресс современной гепатологии, лечение больных с механической желтухой при развитии острой печеночной недостаточности представляет в настоящее время одну из самых сложных проблем. Неоспоримым остается лишь тот вопрос, что основным методом лечения обтурационного холестаза является операция (Веронский Т.И., 1985; Каримов Ш.И. и соавт., 1990; Clayton Р.Т. et al., 1996; Cincu R.N. et al., 1997; CanturkN.Z. et al., 1998; Kala Z. et al., 1998; Martel F. et al., 1998; Erbil A. et al., 1999).

Для снижения летальности больных с механической желтухой важна предоперационная подготовка (Каримов Ш. И. И соавт., 1992; Осумбеков Б.З. и соавт., 2000). Предоперационная подготовка больных с длительной механической желтухой будет различной в зависимости от характера предполагаемой операции (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987). Задачей предоперационной подготовки является нормализация или улучшение функций тех органов и систем, которые пострадали в результате развития патологического процесса (Nakeeb A., Pitt H.A., 1995; Kawarada Y. et al., 1995; Valek V., Ruzicka M., 1995).

В последние годы при подготовке к операции для активного выведения токсических метаболитов из кровеносного русла и тканевых депо все большее распространение получили экстракорпоральные методы детоксикации организма, такие как гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция с использованием универсальных и селективных сорбентов, которые относятся к методам, способствующим искусственной детоксикации организма (Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф., 1990). Из наиболее простых, доступных и безопасных методов детоксикации организма в последнее время все большее внимание привлекает метод энтеросорбции, при проведении которого происходят эффекты обезвреживания и выведения различных экзо- и эндогенных веществ с вовлечением в этот процесс естественных детоксикационных функций (Даниленко B.C. и соавт., 1988; Мамырбаев A.M., Тахтаев Ф.Х., 1990; Беляков H.A., 1991; Бейсембаев A.A., Череминский В.Ю., 1995; Ниязова Ф.Р. и соавт., 1999; Череминский В.Ю. и соавт., 1999; Бородин Ю.И., 2000; Рачковская JI.H. и соавт., 2000; Бейсембаев A.A., Габитов В.Х., 2001; Grinko I.V. et al., 1991).

Примененное в данной работе энтеральное введение хитозанового молочка на фоне моделированной обтурационной желтухе показало .существенные отличия в развитии патологических изменений органа, в сравнении с контрольной группой. Привлекает внимание тот факт, что наблюдаемые процессы имеют некоторые различия, в зависимости от зоны, в которой они протекают.

К 3-м суткам общий вид структурной организации печени обнаруживает некоторую дезорганизацию балочного строения с областями дистрофически измененных гепатоцитов. Однако в сравнении с контрольной группой они носят мелкоочаговый характер. В паренхиме встречаются деструктивно -некротические процессы, но показатель площади полей некрозов в 1,5 раза меньше не леченого контроля. В следующий срок эксперимента патологические изменения нарастают, но не с такой интенсивностью, как в контрольной группе. Количество некрозов и их площадь (Рис. 1) увеличивается, в среднем, на 20%, однако, это меньше контрольных показателей в 3,8 и 2,3 раза, соответственно. К 15 суткам отмечается резкое нарушение трабекулярного строения из-за прорастания в области триад и в паренхиму соединительной ткани, сопровождаемое выраженным снижением количества печёночных клеток. Эти изменения можно трактовать как начало хронизации процесса. Площадь некрозов несколько снижается, по-видимому, в связи с усилением реакции организации их соединительно-тканными элементами. Данный показатель к этому сроку значительно, в 1,7 раза лучше такового у не леченных животных.

Развитие всех этих нарушений сопряжено с расширением и разрывами междольковых желчных протоков и желчных капилляров между гепатоцитами. Сосудистая реакция говорит о микроциркуляторном нарушении гемодинамики печени. В ранние сроки желчные капилляры между гепатоцитами расширены, при сохранении их целостности. На 7-е сутки, выявленные желчеизлияния из капилляров свидетельствуют о прогрессировании дистрофически-атрофических процессов в желчных протоках. Но в центральных венах и сосудах триад уменьшаются явления застойного полнокровия. Реакция синусоидов проявляется их расширением в 1,3 раза и эритростазом, что рассматривается как индикаторы нарушений микроциркуляции печени. К 15-м суткам эксперимента сосудистая реакция продолжает оставаться выраженной, но значительно меньше (на 27%), чем в группе нелеченного контроля. Нормализация индекса сосудисто-тканевого взаимоотношения говорит об улучшении органной трофики и микроциркуляции.

В сыворотке крови к 15 суткам (Рис. 2) отмечается снижение общего билирубина на 35% по сравнению с нелеченным контролем. Повышение процентного содержание (в 2 раза) непрямого билирубина в составе общего подтверждает лучшее сохранение функций паренхимы печени. Показатели трансаминаз в среднем на 20% меньше по сравнению с предыдущей группой, подтверждая меньшую выраженность цитолитического процесса.

Результаты морфологического исследования регионарного лимфатического узла (Таб.1) на фоне энтерального введения хитозанового молочка при обтурационной желтухе показали: увеличение площади лимфатического узла наиболее ярко проявлялось на 3-е сутки наблюдения и достигало на 15 сутки базового значения; увеличение доли коркового вещества, наиболее выраженного к 7-м суткам и имеющего тенденцию к снижению к концу эксперимента; возрастание площади мозгового вещества. Площади

--------- а площадь

-- - □кол-во

3 7 15 3 7 15 3 7 15 желтуха - не хитозан- хитозан -

леченная энтерально парентерально

Рис. 1. Динамика изменений очагов некроза при обтурационной желтухе и при различных путях введения Хитозана.

синусов незначительно отличались от группы интактного контроля. Показатели количества и площадей лимфоидных узелков меняются незначительно. В конце" эксперимента наблюдается сохранение превышения относительно контроляплощадей ряда зон лимфатического узла. На основании полученных данных можно сделать заключение, что энтеральное введение хитозанового молочка приводит к биостимуляции лимфоидной ткани в лимфатических узлах, которое проявляется в виде увеличения доли коркового вещества, количества и размеров лимфоидных узелков.

Таким образом, энтеросорбция с применением хитозанового молочка при экспериментальной обтурационной желтухе приводит к выраженному улучшению морфофункционального статуса печени и способствует сохранению структуры регионарного лимфатического узла.

При развитии отека печеночной паренхимы с внутрипеченочной гипертензией было предложено в комплексной терапии обтурационной желтухи использовать лимфатическую декомпрессию печени путем стимуляции дренирующего потенциала ее лимфатической системы. Для проведения лимфатической декомпрессии печени предложено использовать круглую связку печени. В дооперационном периоде лимфостимуляция проводилась путем пункции круглой связки печени или ее катетеризации с целью улучшения микроциркуляции и уменьшения интерстициального отека и продолжалась в послеоперационном периоде (Буянов В.М. и соавт., 1990; Джумабаев С.У. и соавт., 1990; Васильева О.И., 1999; Васильева О.И. и соавт., 1999; Файзиев И.Р. и соавт., 2001).

Результаты парентерального применения хитозана на фоне экспериментальной желтухи показали, что на 3-й сутки эксперимента в патоморфологической картине печени данной группы животных имеется наиболее значимое и принципиальное отличие от параллельно исследуемых серий: оно заключается в практическом отсутствии полей некрозов.

В морфологической картине основная площадь печеночной паренхимы выглядит относительно индифферентной. Изменения среднего диаметра ядер клеток печени имеют невыраженный характер.

Количество некрозов, появившихся на 7-е сутки в 13,2 раза, а средняя площадь в 5 раз меньше чем в экспериментальном контроле (Рис. 1). Очага некрозов располагаются преимущественно в перипортальной зоне и лишь иногда проникают в соседние, более центральные регионы. К 15 суткам разрастание соединительной ткани ведет к нарушению балочной структуры печёночной дольки. Размеры полей некрозов уменьшаются. На данный срок этот показатель значительно, в 3,1 раза лучше такового у не леченных животных.

Нарушения в микроциркуляции печени проявляются как в сосудистой, так и в тканевой гемодинамике, что сопровождается сужением синусоидов, заполнением их эритроцитами, застойными явлениями в сосудах системы портальной вены и печёночной артерии. Однако, сосудистая реакция остается умеренной, по сравнению со второй контрольной группой.

В других зонах печеночной паренхимы распространённость патоморфологических изменений, по сравнению с контрольной группой, имеет локальный характер. Патоморфология желчных выводных протоков практически полностью схожа с таковой, в группе энтерального применения препарата.

Биохимические показатели цитолитического синдрома в данной группе свидетельствуют о меньшем разрушении гепатоцитов, выражающееся в снижении уровня активности АЛТ и АСТ. Содержание общего билирубина (Рис. 2) в сыворотке крови в 3 раза превышает норму. Незначительный процент их снижения на протяжении всего периода эксперимента говорит о недостаточности механизма выведения пигмента из крови. Однако, отмечено более выраженное превалирование связанного билирубина над свободным, что подтверждает лучшую функциональную сохранность гепатоцитов.

.Сопоставление результатов исследования структуры регионарного лимфатического узла (Табл.1) в условиях обтурационной желтухи при парентеральном применении хитозанового молочка представляет следующие данные: общая площадь лимфатического узла в группе с парентеральным введением хитозана увеличивалась по сравнению с базовым контролем через 3 суток на 50% и имела некоторую тенденцию к уменьшению к 7 суткам и 15 суткам наблюдения. Процентное отношение площади капсулы к площади лимфатического узла увеличивалось на 3 сутки наблюдения в 1,7 раза, в дальнейшем уменьшалось и на 14 сутки на 30% превышало величины интактного контроля. При этом относительная площадь трабекул в группе

20 -

□ общ

□ прям

□ непрям

5 7 15 обтурац. желтуха

3 7 15 хитозан - энтерально

3 7 15 хитозан - парентерально

Рис. 2. Динамика изменений показтелей билирубина при обтурационной желтухе и при различных путях введения хитозана.

контроля на 3 и 7 сутки имела тенденцию к увеличению. К концу эксперимента данный показатель имел тенденцию к нормализации, но достоверно отличался от базового значения.

Площадь коркового вещества в процентном выражении увеличивалась в 1,4 раза и сохранялась до 15 суток наблюдения. Процент площади мозгового вещества от площади лимфатического узла в данной группе незначительно возрастал на 3 сутки от начала воспалительного процесса. В дальнейшем этот показатель имел тенденцию к снижению. Площадь мозговых синусов во все сроки наблюдения в группе контроля была незначительно выше интактного показателя, с максимумом на 15-е сутки наблюдения.

Общее количество лимфоидных узелков было больше показателей интактного контроля во все сроки эксперимента. В первичных узелках отмечалось снижение относительного количества и площадей во всех сроках наблюдения, в то время как относительное количество вторичных лимфоидных узелков увеличивалось.

Таким образом, проведенные исследования доказывают эффективность парентерального применения хитозана для коррекции морфофункциональных нарушений в печени при явлениях обтурационной желтухи.

При выборе мест и способов лимфотропного введения лекарственных препаратов исходят из данных, свидетельствующих о выраженном скоплении лимфатических узлов в тех или иных областях, тем не менее, проблема насыщения лимфатической системы еще далека от своего решения. Об этом свидетельствует тот факт, что до настоящего времени остается неизученной фармакодинамика препаратов в различных регионах лимфатического русла (Буянов В.М. и соавт., 1990; Габитов В.Х. и соавт., 1998; Любарский М.С. и соавт., 1998; Чолпонбаев Н.Э., Бейсембаев A.A., 1999; Самойлов К.О. и соавт., 1999; Бейсембаев A.A., Бабашев А., 2000; Габитов В.Х. и соавт., 2001; Голикова Е.Л. и соавт., 2001; Reynolds J.V. et al„ 1996; Takada Т. et al., 1996).

При сравнивании препаратов печени серий животных, получавших хитозан, выявляется следующая разница в визуальной картине и морфометрических показателях: элементы дезорганизации балочного строения печёночной ткани в группе крыс, принимавших хитозан парентерально, выражены меньше. Наиболее характерное отличие в морфологических картинах сравниваемых серий является то, что в этот срок в печени крыс, получавших парентеральную терапию хитозаном, во всех препаратах обнаруживается значительно меньше очагов некроза (Рис.1). Индекс сосудисто-тканевого взаимоотношения в парентеральной группе ближе к нормальному на 20%.

На 7-и сутки показатели структурной организации печёночной дольки в парентеральной группе также превосходят энтеральную группу. Это выражается в меньшем развитии количества некротических процессов (на 17%), меньшей сосудистой реакцией.

К 15 суткам площади некрозов в печени животных, леченных парентерально, снижается более значительно (на 30%, по сравнению с энтеральной группой). В сериях с применением энтеросорбции - хитозановым молочком прогрессировали процессы пролиферации и разрастания соединительной ткани в районах триад. Индекс сосудисто-тканевого взаимоотношения в парентеральной группе ближе к норме.

Разница в показателях содержания общего билирубина сыворотки крови на 3 и 15 сутки наблюдения не превышала 20%. В группе животных, получавших хитозановое молочко, концентрация свободного билирубина в составе общего (Рис.2) была сравнительно меньше в первые два срока наблюдения, а затем уравнялась с параллельной серией. При парентеральном введении хитозана на 3-й сутки активность АЛТ была на 4%, a ACT - на 32% ниже, чем в группе сравнения. К 7-м суткам эта разница выражалась в 16 и 8% соответственно. Далее цифры практически уравнивались, отличаясь только лишь уровнем содержания АЛТ на 7%.

Сопоставление морфологических характеристик структуры лимфоузлов показало в условиях механической желтухи при парентеральном и энтеральном применении препаратов хитозана выявило сходство показателей общей

Таблица 1

Сравнительная динамика изменений относительной площади структур лимфатического узла при экспериментальной обтурационной желтухе и на фоне различных способов введения хитозана (М ± т%).

Сери и Сро ки Капсула Трабек. Корк. вещество Мозг вещество Мозг, синусы Площадь (мм'). К/М

Интактн. контроль 73 ±13 3,5±0,2 39,2±2,5 32,6±2,1 18,1±3,1 4,7 ± 0,2 1,2±0,1

Обтурационная желтуха 3 сут 7,5±1,1 4,2±0,3* 30,4±3,5* 43,8±3,2* 24,6±1,1* 5,8±0,2* 0,7±0,1 *

7 сут 10,6±0,6* 5,1±0,1* 27,3±2,8* 42,1±3,1 * 23,7±1,4* 9,1 ±0,4* 0,6±0,05*

15 сут 13,5±0,8* 7,0±0,1* 18,1±2,9* 40,0±3,2* 24,5±1,2* 7,2±0,2* 0,5±0,1*

Хитозановое молочко - энтерально 3 сут 9,2± 13 4,1±0,2* 42,8±3,1 37,4±1,8* 20,3±1,6 6,4±0,2* 1Д5±0,1

7 сут 11,3±0,2* 5,8±0,1* 44,1±1,6* 34,2±1,3 19,7±2,4 5,9±0,1* 1,3±0,15

15 сут 10,8±0,1* 3,4±0,1 39,7±1,5* 32,6±1,2 21,6±1,1 4,8±0,1 1,2±0,1

Хитозан -парентерально 3 сут 12,4±1,3* 5,1±0,2* 40,7±1,6 35,4±1,9 18,6±1,5 6,4±0,2* 1,15±0,03

7 сут 11,8±0,2* 5,9±0,1* 42,1±1,4 34,2±1,3 19,7±2,4 5,9±0,1* 1,2±0,2

15 сут 10,8±0,1* 3,4±0,1 40,5±1,0 32,6±1,2 21,3±1,5 5,8±0,1 1,2±0,1

Примечание:*- показатели достоверно отличаются от интактного контроля при р<0.05

площади лимфатических узлов (Табл.1) через 3 и 7 суток наблюдения, но имела разницу к 15 суткам наблюдения. В группе с парентеральным применением площади лимфоузлов больше на 20%. Процентное отношение площади капсулы к площади лимфатического узла отличалось на 3 сутки наблюдения - больше в 1,3 раза в группе с энтеральным применением хитозана, в дальнейшем уменьшалось и было сравнительно одинаковым. При этом относительные площади трабекул достоверно не отличались друг от друга.

Площадь коркового вещества в процентном выражении в парентеральной группе увеличивалась по сравнению с энтеральным применением хитозанового молочка в 1,2 раза и сохранялась до 15 суток наблюдения. Процент площади мозгового вещества от площади лимфатического узла в данных группах незначительно отличался. Площади мозговых синусов во все сроки наблюдения были незначительно выше интактного показателя, с максимумом на 15-е сутки наблюдения.

Общее количество лимфоидных узелков в парентеральной группе было больше показателей энтеральной группы во все сроки эксперимента. Отмечалось увеличение относительного количества и площадей первичных и вторичных фолликулов во всех сроках наблюдения в серии с парентеральным введением хитозана.

Таким образом, на гистопрепаратах крыс, в серии с парентеральным применением хитозана дегенеративные изменения печени менее выражены, что подтверждается реакцией регионарных лимфатических узлов, структурные отношения которых наиболее лучше сохранены.

ВЫВОДЫ

1. Новый препарат - хитозановое молочко - обладает выраженным гепатопротекторным и репаративным действием независимо от способа введения (энтерального или парентерального).

2. Парентеральное использование хитозана не оказывает токсического действия на паренхиму печени, а наоборот улучшает состояние микроциркуляторной ее системы, что сопровождается снижением процессов деструкции, особенно в начальные сроки развития обтурационного процесса (отсутствие некрозов в печени на 3-й сутки).

3. Энтеральное применение нового препарата хитозана - хитозанового молочка - позволяет провести протекцию нарушений в печёночной паренхиме, что доказывается выраженным гепатопротекторным (уменьшение количества и средней площади некрозов) и репаративным действием, при одновременном улучшении показателей пигментного обмена и цитолитического синдрома.

4. Структурные изменения регионарного лимфатического узла при механической желтухе. Энтеральное применение хитозана снижает повреждающее действие экспериментальной обтурационной желтухи, что проявляется сохранении относительной площади его структур (восстановление общей площади, показателей коркового и мозгового вещества, редукцией трабекул до интактного уровня).

5. Парентеральное применение хитозана обладает более выраженным действием на структурные повреждения в регионарных лимфатических узлах печени (увеличение площади коркового вещества, количества и площади лимфатических фолликулов, индекс К/М не превышает интактный показатель во все сроки эксперимента).

6. Сравнительный анализ использования различных способов введения хитозана при обтурационной желтухе показал высокую их эффективность, с большим гепатопротекторным и лимфостимулирующим свойством парентерального метода.

7. При создании экспериментальной механической желтухи, наблюдается прямая коррелятивная связь между морфофункциональными изменениями в печени и дренажно-детоксикационной функции ее регионарных лимфатических узлов.

8. Эффективность созданных методик коррекции эндотоксикоза при обтурационной желтухе с помощью препаратов хитозана позволят применять их на различных этапах лечения механической желтухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии обтурационной желтухи различной этиологии с целью предоперационной подготовки, в зависимости от срочности оперативного вмешательства, необходимо включение хитозанового молочка из расчета 10 мл/кг веса/сутки в 3-х кратном применении за 30 мин. до еды.

2. Проведение клинических испытаний парентерального применения хитозана ввиду экспериментально доказанного его положительного действия, данный препарат необходимо включать в программу предоперационной подготовки больных в прописи: разведенный 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:1, в дозировке 0,1 мл/кг в сутки.

3. При наличии выраженной интоксикации и большой длительности желтухи или срочности оперативного вмешательства необходимо применять парентеральное введение хитозана.

4. При выраженном интоксикационном синдроме, энтеральную или парентеральную терапию необходимо продолжать в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баялиева A.A., Череминский В.Ю. Современное состояние вопроса о проблеме «холестатического синдрома» при патологии печени. //Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутр. среду организма: Материалы V международ, науч.симпозиума и VI Чуйск. научно-практ.конференции. г.Бишкек, 2001, С. 216-220.

2. Баялиева A.A., Бейсембаев A.A., Габитов В.Х. Изучение влияния хитозанового молочка при парентеральном введении на структуру печени при экспериментальной механической желтухе. //Хирургия в период экономических реформ. - сборник научных трудов,- г.Бишкек - 2001. - С. 93-94.

3. Баялиева A.A. Гепатопротекторное действие хитозанового молочка при экспериментальной механической желтухе.//Хирургия в период экономических реформ. - сборник научных трудов,- г.Бишкек - 2001. - С. 94.

4. Баялиева A.A., Бейсембаев A.A., Габитов В.Х. Изучение влияния хитозанового молочка на состояние печени при экспериментальной механической желтухе. // Морфология и хирургия. - Выпуск 3. - г. Новосибирск - 2002 - С. 10-15.

5. Баялиева A.A., Бейсембаев A.A., Давыдов В.Т. Морфофункциональное состояние печени на фоне энтерокоррекции хитозановым молочком при экспериментальной механической желтухе. // Морфология и хирургия. -Выпуск 3. - г.Новосибирск - 2002 - С. 15-17.

Подписано в печать 11.03.02 Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1 Заказ №65_Бумага офсетная, 80гр/м2_Тираж 100

Отпечатано в типографском центре КГМА 720002, Бишкек, ул. Ахунбаева 92