Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией

Жуков, Александр Геннадиевич

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Жуков, Александр Геннадиевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией

004608257 На правах рукописи

Жуков Александр Геннадьевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А ИЮН 2010

Москва - 2010

004608257

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы и Московской городской онкологической больнице №62

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Хомерики Сергей Германович Голованова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Милованов Андрей Петрович Морозов Игорь Александрович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418 Москва, ул. Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Михайлова Лилия Петровна

Защита диссертации состоится «

2010 г. в

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические гепатиты и цирроз печени являются наиболее частой патологией, приводящей к тяжелым осложнениям, значительно увеличивающей инвалидизацию и смертность населения. Цирроз входит в число десяти основных причин смерти в мире (Crawford J.M., 2002). В тоже время широко распространены в популяции H.pylori-ассоциированные заболевания желудочно-кишечного тракта (Лазебник Л.Б., 2005).

2007). Разработанная Новым Итальянским Клубом Эндоскопистов (NIEC) классификация портальной гастропатии, позволяет четко определять ее клинические стадии (Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P. et al., 2000). Между тем, морфологические проявления портальной гастропатии, механизмы ее формирования и особенности течения изучены недостаточно. В некоторых работах отмечено повышенное кровоснабжение слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии (Panés J., et al., 1992), в других - снижение перфузии (Toyonaga A. et al., 1989). В части работ приводятся данные корреляционного анализа изменений слизистой оболочки желудка с ранними стадиями портальной гастропатии (Ibriçim D., Cevikbaç U., Akyüz F., et al.,

2008), однако количественная оценка морфометрических параметров сосудов слизистой оболочки желудка при различной степени выраженности портальной

гипертензии не проводилась. Неясны конкретные механизмы микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке желудка и возможное участие в этих нарушениях хеликобактерной инфекции.

В работе О.Б'Агшсо с1 а1. (1990) показано, что частота обнаружения Н.ру1оп уменьшается с увеличением тяжести портальной гастропатии, однако другие авторы не смогли выявить корреляций между обсемененностью слизистой оболочки желудка Н.ру1оп и тяжестью портальной гипертензии (Тяа1 а., 1998).

По данным Т.Ьуао й а1. (1996) отмечено снижение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. В то же время, другие авторы показали повышение пролиферативной активности эпителия в слизистой оболочке желудка, нарастающее по мере увеличения тяжести портальной гипертензии. Причем максимальных значений пролиферативная активность достигала у больных, инфицированных Н.ру1оп (7и11о А. е1 а1., 2001).

Однако, работ, в которых была бы представлена количественная характеристика микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии в научной литературе нет, а работы по изучению интенсивности клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии единичны и данные эти противоречивы. Выяснение этих вопросов является актуальной задачей современной гастроэнтерологии, так как их решение позволит теоретически обосновать методы профилактики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений.

Цель работы

Изучить структурные особенности слизистой оболочки различных отделов желудка, выявить и количественно охарактеризовать особенности ее клеточного обновления и ангиоархитектоники у больных с различными стадиями портальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Установить частоту выявления хеликобактерной инфекции и особенности течения хронического гастрита у больных с различными стадиями портальной гипертензии.

2. Оценить степень активности воспаления и стадию атрофии слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерной инфекцией при портальной гипертензии.

3. При помощи иммуногистохимического исследования выявить капиллярную сосудистую сеть слизистой оболочки желудка и морфометрически оценить её состояние у больных с различными стадиями портальной гипертензии.

4. Иммуногистохимически выявить и морфометрически оценить пролиферативную активность эпителия слизистой оболочки желудка при различных стадиях портальной гипертензии.

Научная новизна исследования

Впервые на основе детального иммуногистохимического и морфометрического исследования уникального материала - биоптатов слизистой оболочки желудка у больных с различными стадиями портальной гипертензии в сочетании с хеликобактерной инфекцией изучены структурные особенности слизистой оболочки желудка, выявлены и количественно охарактеризованы особенности ее клеточного обновления и ангиоархитектоники.

Выявлено снижение частоты обнаружения Н.pylori при нарастании тяжести портальной гипертензии и показана зависимость морфологических изменений в слизистой оболочке желудка не только от степени портальной гипертензии, но и от присутствия H.Pylori. По данным иммуногистохимического исследования с применением антител к Ki-67 установлено, что у H.Pylori-позитивных больных с портальной гипертензией пролиферативная активность эпителия выше по сравнению с больными без

хеликобактерной инфекции. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов снижается.

Впервые показано, что как при хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, морфологические изменения слизистой оболочки желудка сходны и характеризуются увеличением объемной доли сосудистого компонента. В слизистой оболочке антрального отдела желудка это увеличение достигается за счет дилатации сосудов, а в слизистой оболочке тела желудка за счет повышения количества сосудов гемомикроциркуляторного русла.

Портальная гастропатия тяжелой степени характеризуется развитием атрофии желудочных желез преимущественно неметапластического типа, в отличии от хронического гастрита, ассоциированного с Н.Ру1оп, при котором атрофические процессы сопровождаются высоким уровнем эпителиальной пролиферации и развитием кишечной метаплазии.

Научно-практическая значимость

Выявленные в работе морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией расширяют представления о патогенезе портальной гастропатии и хронического гастрита при различных стадиях портальной гипертензии.

Полученные данные об увеличении количества сосудов гемомикроциркуляторного русла в слизистой оболочке желудка при нарастании тяжести портальной гипертензии в сочетании с острыми и хроническими эрозиями указывают на высокий риск диффузных мелкоочаговых желудочных кровоизлияний, а не только на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Эти данные необходимо учитывать при проведении эндоскопического исследования у больных с портальной гипертензией.

Определены характерные морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии в сочетании с хеликобактерной инфекцией, что при детальном исследовании гастробиоптатов позволит выявить портальную гастропатию на ранних этапах ее формирования и в дальнейшем определить причины ее развития.

Особенностью атрофического гастрита у больных с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода является низкий уровень пролиферации эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка и редкая встречаемость кишечной метаплазии, что говорит о малой вероятности развития рака желудка.

Полученные данные представляют не только теоретическую ценность для патологоанатомов и гастроэнтерологов, но и позволяют оптимизировать проводимую терапию и улучшить качество жизни больных с хроническим гепатитом и циррозом печени. Материалы диссертации внедрены в практику деятельности ГОУ ВПО Российского государственного университета им. Н.И.Пирогова, Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ., Московской городской больницы №62 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени портальной гипертензии, так и от присутствия Н.Ру1оп. Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением частоты обнаружения Н.ру1оп в слизистой оболочки желудка.

2. Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией значительно выше в случае персистенции в ней Н.ру1оп, чем в его отсутствии.

3. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка существенно снижается, а в теле желудка достоверно не изменяется.

хеликобактерной инфекции и портальной гипертензии на сосуды микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка независимы друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации представлены в докладах и сообщениях: на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009), на XI и XII Международных форумах Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHPSG) (Рига, 2008, Порту, 2009), на Международном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2009" (Санкт-Петербург,

2009) и на Европейской гастронеделе (UEGW - GASTRO 2009, Лондон, 2009). Результаты исследования доложены на заседании Ученого Совета

Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (февраль, 2010) и на межлабораторной конфереции Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (март,

2010).

Публикации материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в зарубежной печати, 2 публикации представлены в издании, включенном в утвержденный «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 44 рисунками и 15 таблицами. Библиографический

указатель включает 161 источник (41 отечественных и 120 иностранных публикаций).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проведено на 56 больных (37 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 22 до 73 лет, проходивших обследование и лечение по поводу хронических диффузных заболеваний печени в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы. Средний возраст больных составил 47,8±14,7 лет. Диагноз цирроза печени был подтвержден у 40 больных. У 16 больных диагностирован хронический гепатит. В исследованную группу не входили больные со следующими заболеваниями печени: синдром Бадда-Киари, опухолевые поражения печени, саркоидоз печени, первичный билиарный цирроз, гепатопортальный склероз, болезнь Вильсона, гемохроматоз.

Для анализа полученных результатов больные были разделены на 4 группы: I группа - 13 больных без признаков портальной гипертензии; II - 12 больных с портальной гипертензией, но без варикозно расширенных вен пищевода; III - 17 больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 1-й степени; IV - 14 больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 2-й степени.

Всем больным, проводилось развернутое лабораторно-инструментальное обследование, включающее: биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи. Определение персистенции вирусов гепатита В, С и D устанавливали по результатам исследования сыворотки крови на маркеры вирусов иммуноферментным методом. Тяжесть цирроза печени оценивалась с использованием критериев Child-Pugh (Child С.С., 1964).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось утром натощак по общепринятой методике, аппаратом ALOKA SSD-1700.

Биоптаты слизистой оболочки желудка получали при эндоскопическом исследовании больных. Для гистологического исследования брали 2 кусочка из антрального отдела, 2 из фундального отдела и 1 из угла желудка. Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина в течении 24 ч. После фиксации кусочки промывали водопроводной водой, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в парафин. Гистологические срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Выявление H.Pylori в биоптатах проводилось окраской по Романовскому-Гимзе в автостейнере Artisan (DAKO) для проведения гистохимических реакций по стандартизованному протоколу. Для определения кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка использовалась комбинированная окраска альциановым синим и PAS-реакция в автостейнере.

Для верификации сосудистой сети и оценки пролиферативной активности эпителиоцитов использовался иммуногистохимический метод исследования по стандартному протоколу в автоматизированной системе иммунного окрашивания Autostainer Link 48 (DAKO, USA). Демаскировка антигенов осуществлялась с использованием РТ-модуля (DAKO, Denmark) интегрированного в платформу Link. Для контроля реакции с антителами к Ki-67 (Clone MIB-1, 0,2 ml/1 ml, DAKO) использовался внешний позитивный контроль - срезы лимфатических узлов с реактивной фолликулярной гиперплазией. Для контроля реакции с антителами к CD34 (Clone QBEnd 10, 0,2 ml/1 ml, DAKO) использовался внешний позитивный контроль - срезы капиллярной гемангиомы кожи. Интенсивность пероксидазной метки оценивали по числу позитивных клеток в пересчете на 100 клеток эпителия слизистой оболочки желудка.

Препараты изучали в световом микроскопе LEITZ DM RBE (Leica, Germany) на увеличениях от 100 до 1000. Оценку морфологического состояния слизистой оболочки проводили, используя визуально-аналоговую шкалу полуколичественной оценки Dixon'a. Также использовалась модифицированная Сиднейская Система и современная комплексная система OLGA - Operative

Link for Gastritis Assessment с выделением степени и стадии хронического гастрита.

Для морфометрического исследования использовали цифровые изображения гистологических срезов слизистой оболочки желудка, полученные камерой Nikon CP 995. Морфометрическое исследование проводили с использованием компьютерной системы анализа видеоизображения DMI-1 (ДиаМорф Cito-W, Россия, Москва). Полученные данные подвергали корреляционному анализу с вычислением коэффициента корреляции (г) по формуле Пирсона. Для статистического анализа полученных данных использовали также t-критерий.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика больных. Для анализа клинических данных больные были разделены на две группы. В основную группу вошло 40 больных циррозом печени с различной степенью выраженности портальной гипертензии, в группу сравнения - 16 больных хроническим вирусным гепатитом. Наиболее часто встречалась инфекция гепатотропным вирусом С (HCV) - 10 больных (62,5%), вирус гепатита В (HBV) выявлен - у 4 больных (25,0%), поливирусная (HBV и HCV) инфекция - у 2. Вирусная этиология цирроза печени выявлена у 12 больных (40%). У 15 больных (37,5%) в анамнезе отмечена хроническая интоксикация алкоголем. Смешанная этиология цирроза (алкогольная и вирусная) определена у 13 больных (32,5%).

Наиболее часто больные предъявляли жалобы на общую слабость и тяжесть в правом подреберье (95,0% - 1-ая группа; 77,7% - 2-ая; 67,5% - 1-ая; 44.4% - 2-ая соответственно). Цитолитический синдром выявлялся одинаково часто как в первой (87,5%), так и во второй (88,8%) группах. Холестатический синдром встречался в 2 раза чаще у больных первой группы (60,0% против 33,3%).

При ультразвуковом исследовании были выявлены следующие признаки портальной гипертензии - увеличение диаметра воротной вены больше 12,0 мм

на выдохе (среднее значение 15,4±1,6 мм) и селезеночной вены более 9,0 мм (среднее значение 13,3±0,8 мм), реканализация пупочной вены; наличие портокавальных и гастроренальных анастомозов.

При эндоскопическом исследовании варикозное расширение вен пищевода выявлено у 31 больного (55,3%). Варикозное расширение вен пищевода I степени выявлялось у 17 больных (30,3%), II степени - у 14 (25,0%). Также были обнаружены признаки портальной гастропатии различной степени тяжести по классификации NIEC (1997). Первая степень встречалась наиболее часто - у 16 больных (40%), вторая степень - у 10 (25%), третья степень - у 4 (10%). Только у 2 больных (5%) была выявлена четвертая степень портальной гастропатии. У 8 больных (20%) признаков портальной гастропатии обнаружено не было.

Структурные особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка, хронический гастрит антрального отдела и тела желудка обнаружен у 33 больных. При этом H.Pylori был выявлен у 30 больных (53,5%). В каждой из выделенных групп были представлены как H.Pylori-позитивные, так и H.Pylori-негативные больные. Частота обнаружения H.Pylori при тяжелой портальной гипертензии была ниже, чем при начальных ее стадиях. У больных без портальной гипертензии H.pylori обнаружен в 76,9%; у больных с портальной гипертензией без варикозного расширения вен пищевода - в 83,3%; при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода I степени - в 35,3%; при варикозном расширении вен пищевода II степени - в 28,6%.

В I группе больных (без портальной гипертензии) хронический гастрит выявлен у 10 больных, причем у 1 больного определена высокая активность воспалительного процесса с наличием лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами в собственной пластинке слизистой оболочки. Выявляемая в этой группе незначительная дилатация капилляров слизистой оболочки коррелировала с обнаружением H.Pylori.

Во II группе больных (с портальной гнпертензией без варикозного расширения вен пищевода) нарушения микроциркуляции в собственной пластинке и высокая степень обсемененности H.Pylori приводили к выраженной дистрофии поверхностного эпителия. Степень воспалительной инфильтрации и дилатация сосудов микроциркуляторного русла в этой группе была более выражена по сравнению с I группой больных. У 6 больных сегментоядерные лейкоциты формировали интраэпителиальные абсцессы. Частота обнаружения H.Pylori в антральном отделе достоверно коррелировала с частотой обнаружения H.Pylori, степенью воспаления и кишечной метаплазией в слизистой оболочке тела желудка. Степень атрофии желез достоверно коррелировала со степенью воспалительной инфильтрации, но не с присутствием в слизистой оболочке H.Pylori.

В III группе (больные с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 1 степени), у H.Pylori-позитивных больных степень выраженности воспаления достигала максимальных значений. У H.Pylori-негативных больных нейтрофильная инфильтрация была менее выраженной, а лимфоцитарная оставалась на высоком уровне. Степень мононуклеарной инфильтрации достоверно коррелировала с очагами атрофии главных желез, а степень мононуклеарной инфильтрации в антральном отделе имела достоверную обратную взаимосвязь с кишечной метаплазией в теле желудка.

В IV группе больных (с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода 2 степени), частота обнаружения H.Pylori была низкой, а нарушения микроциркуляции в собственной пластинке максимально выражены. Воспалительная инфильтрация была незначительной, однако лейкоциты обильно инфильтрировали поверхностный эпителий, что сопровождалось выраженной дистрофией эпителиоцитов. В целом, выраженность воспалительной лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки была ниже, чем в III и II группах. Корреляция обнаружения H.Pylori с воспалительной инфильтрацией отсутствовала. Лишь у 4 больных этой группы обнаружены очаги кишечной метаплазии. Коэффициенты корреляции

сосудистой дилатации с обнаружением Н.Ру1оп и выраженностью воспаления приобретали отрицательный знак, т.е. выраженная дилатация сосудов слизистой оболочки желудка сопровождалась низкой степенью лейкоцитарной инфильтрации.

Результаты гистологического исследования свидетельствуют о снижении частоты обнаружения Н.Ру1оп в слизистой облочке желудка в группах больных с варикозным расширением вен пищевода. Необходимо отметить, что в группе больных с ранними проявлениями портальной гипертензии частота выявления Н.Ру1оп достоверно коррелировала с выраженностью воспалительных изменений, а в других группах взаимосвязь этих признаков была незначительной. В группе больных с ранними проявлениями портальной гипертензии нейтрофильная инфильтрация в антралыюм отделе достоверно коррелировала с атрофией пилорических и главных желез, а также со степенью выраженности кишечной метаплазии в слизистой оболочке тела желудка. В группе больных без портальной гипертензии кишечная метаплазия в антралыюм отделе имела высокую степень взаимосвязи с уровнем нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации слизистой оболочки тела желудка, а кишечная метаплазия в теле желудка — с атрофией пилорических желез. В группе больных с легкой степенью портальной гипертензии кишечная метаплазия в антралыюм отделе практически не встречалась, а кишечная метаплазия и атрофия главных желез желудка имели достоверную положительную корреляционную взаимосвязь со степенью нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки тела желудка. У больных с варикозным расширением вен пищевода нарастала тяжесть атрофии желудочных желез, причем атрофические изменения носили неметапластический характер.

Изучение пролиферативпой активности эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. При оценке клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, пролиферативная активность эпителия у Н.Ру1оп-позитивных больных как в антральном отделе, так и в теле желудка была достоверно выше, чем у Н.Ру1оп-негативных больных. При этом

индекс пролиферации в антралыюм отделе при ранней стадии портальной гииертензии был достоверно выше и снижался с нарастанием степени варикозного расширения вен пищевода.

В слизистой оболочке тела желудка индекс пролиферации хотя и несколько увеличивался в группах больных с портальной гипертензией, но изменения эти не были статистически значимыми. У большинства больных пролиферативная активность в теле желудка была невысокой.

При анализе клеточного обновления с учетом степени тяжести портальной гипертензии обнаружено, что максимальный индекс пролиферации эпителиоцитов в антральном отделе соответствовал максимальному присутствию Н.ру1оп в слизистой оболочке желудка (II группа), а минимальный - минимальному (IV группа). В слизистой оболочке тела желудка индекс пролиферативной активности с нарастанием тяжести портальной гипертензии изменялся незначительно (Таб. 1).

Таблица 1

Индексы пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки желудка и распространенность Н.ру1оп в различных группах больных с портальной гипертензией

Параметры Группы больных с различными стадиями портальной гипертензии

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Количество больных п= 13 п= 12 п= 17 п= 14

Н.руЬп (+) 10(76,9%) 10 (83,3%) 6 (35,3%)* 4 (28,6%)*

Кл-67(+) клетки (апЩ 32,8+4,1 50,3+4,3* 30,1+8,1 23,1+7,9*

Кл-67(+) клетки (согр) 23,5+5,3 24,5+4,6 33,1+5,9 25,5+5,7

*различия по сравнению с I группой больных достоверны (Р<0,05)

Изучение архитектоники сосудов гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. Для оценки влияния Н.Ру1оп на микроциркуляторное русло слизистой оболочки желудка больные были разделены на две группы. В группу с наличием Н.Ру1оп вошли 30 больных (53,5%), группу сравнения составили 26 Н.Ру1оп-негативных больных (Таб. 2). Средний размер сосудов у больных с хеликобактерным

гастритом достоверно увеличивался как в антральном отделе, так и в теле желудка.

Влияние портальной гипертензии на морфометрические показатели капиллярного русла слизистой оболочки желудка оценивали в группе, состоявшей из 40 больных с портальной гипертензией (71,4%). Группу сравнения составили 16 больных без признаков нарушения гемодинамики в системе воротной вены (Таб. 3). Средний размер сосудов в слизистой оболочке желудка у больных с портальной гипертензией существенно уменьшался в антральном отделе, но оставался неизменным в теле желудка.

Таблица 2

Морфометрическая характеристика сосудов гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у Н.Ру1оп-позитивных и Н.Ру1оп-негативных больных

Морфометрические параметры Группы больных (п= 56)

НР(-) (п=26) НР(+) (п=30)

S Количество сосудов (Т4) на 1мм2 среза 217+12 211+18

Си н Средняя площадь сосудов (Б) цм2 196+22 269+26*

< Относительный объем сосудов (V) (%) 4,25+0,31 5,3+0,4*

о Количество сосудов (Ы) на 1мм среза 285+17 251+19

ч и Средняя площадь сосудов (Б) дм2 182+10 216+13*

Н Относительный объем сосудов (V) (%) 4,87+0,44 5,02+0,51

* различия по сравнению с H.Pylori-негативными больными достоверны (Р<0,05), HP - Helicobacter pylori

Таблица 3

Морфометрическая характеристика сосудов гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией

Морфометрические параметры Группы больных(п= 56)

ПГ(-) (п=16) ПГ(+) (п=40)

S >> Количество сосудов (И) на 1мм2 среза 195±11 220+21

& Средняя площадь сосудов (Б) цм2 282+11 223+18*

к < Относительный объем сосудов (V) (%) 5,15±0,43 4,7+0,31

о Количество сосудов (14) на 1мм2 среза 233+12 279+13*

ц <и Средняя площадь сосудов (Б) цм2 198+9 194+15

Н Относительный объем сосудов (V) (%) 4,4+0,21 4,96+0,33

* различия по сравнению с группой без портальной гипертензии достоверны (Р<0,05), ПГ - портальная гипертензия

Для установления роли каждого из факторов, влияющих на состояние капиллярного русла слизистой оболочки желудка, проведен детализованный морфометрический анализ полученных данных с выделением четырех групп сравнения: в I и II группы вошли больные без признаков портальной гипертензии (3 H.Pylori-негативных и 10 H.Pylori-позитивных больных), в III и IV группы вошли больные с портальной гипертензией (20 H.Pylori-негативных и 27 H.Pylori-позитивных больных).

Выраженная дилатация сосудов слизистой оболочки антрального отдела желудка наблюдалась у H.Pylori-позитивных больных без портальной гипертензии и у H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией. При этом достоверно увеличивался относительный объем сосудистого компонента, но не изменялось количество сосудов в слизистой оболочке антрального отдела. В отличие от этого, в слизистой оболочке тела желудка, относительный объем сосудистого компонента и количество сосудов достоверно увеличивались как в группе H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией, так и в группе H.Pylori-позитивных больных без признаков нарушения гемодинамики в системе воротной вены.

Средний размер сосудов в слизистой оболочке тела желудка у H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией достоверно уменьшался по сравнению с больными без портальной гипертензии. Средний размер сосудов у H.Pylori-позитивных больных с портальной гипертензией не отличался существенно от такового у H.Pylori-позитивных больных, но без портальной гипертензии. Количество сосудов в слизистой оболочке тела желудка при этом увеличивалось как у больных с хеликобактерным гастритом, так и у больных с портальной гипертензией. Таким образом, морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени портальной гипертензии, так и от присутствия в слизистой оболочке H.Pylori.

В результате показано, что при легких формах нарушения портального кровообращения в слизистой оболочке желудка преобладают процессы

активного воспаления, а при тяжелых формах процессы эпителиальной дистрофии со снижением клеточного обновления и атрофией желудочных желез.

Фактор Н.Ру1оп на ранних стадиях портальной гипертензии приводит к усилению воспалительных изменений и способствует более быстрому развитию дистрофических и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. Однако, на поздних стадиях и при выраженной атрофии желудочных желез этот фактор утрачивает ведущее значение в формировании клинико-морфологической картины портальной гастропатии.

Пролиферативная активность эпителия в слизистой оболочке желудка у больных с портальной гипертензией значительно выше в случае персистенции в ней Н.ру1оп, чем при его отсутствие. Самая высокая пролиферативная активность отмечается в антральном отделе у больных с начальными признаками портальной гипертензии и положительно коррелирует со степенью воспаления. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителия и частота обнаружения Н.ру1оп в антральном отделе снижаются. При этом, в слизистой оболочке тела желудка индекс пролиферации достоверно не изменяется.

Ангиоархитектоника слизистой оболочки различных отделов желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии претерпевает сходные морфологические изменения, характеризующиеся увеличением объемной доли сосудистого компонента. Однако, если в слизистой оболочке антрального отдела это достигается главным образом за счет дилатации сосудов, то в фундальном отделе желудка наблюдается увеличение количества сосудов гемомикроциркуляторного русла. Таким образом, влияние Н.Ру1оп и портальной гипертензии на сосудистое русло слизистой оболочки желудка независимы друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.

Результаты проведенного нами исследования не согласуются с данными Р.А. МсСоптис с1: а1. (1991), обнаружившего более редкую встречаемость Н.Ру1оп у больных с портальной гипертензией. Во всех группах больных, выделенных нами по принципу нарастания степени тяжести портальной гипертензии, присутствовали как Н.Ру1оп-позитивные, так и Н.Ру1оп-негативные больные, примерно в равном соотношении. Хотя частота обнаружения микроорганизмов в слизистой оболочке у больных с тяжелой портальной гипертензией действительно была ниже.

Трудно согласиться с авторами, утверждающими, что присутствие Н.Ру1оп в желудке не влияет на тяжесть портальной гастропатии на основании лишь того, что Н.Ру1оп реже встречается у пациентов с портальной гипертензией и циррозом печени (ВИа^ауа К, 1994). Наши исследования показали, что хотя Н.Ру1оп не в состоянии влиять на темпы прогрессирования портальной гастропатии, но его присутствие в слизистой оболочке желудка существенно усиливает воспалительные изменения. Это ведет к нарушению процессов регенерации с формированием очагов кишечной метаплазии и атрофии желудочных желез. Естественно, в условиях атрофического гастрита, частота обнаружения Н.Ру1оп будет ниже, как это и наблюдается в нашем исследовании при тяжелых формах портальной гипертензии.

Безусловно, Н.Ру1оп не является главным патогенетическим фактором в поражении желудка у больных с циррозом печени, однако, по нашим данным, присутствие этого микроорганизма в сочетании с гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями, может приводить к более быстрому и тяжелому течению дистрофических и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. В исследовании, проведенном \V.CXo е1 а]. (1996) указывается, что гипохлоргидрия при портальной гипертензии, на фоне повышения базального уровня гастрина, не сопровождается полной атрофией слизистой оболочки желудка. Результаты нашей работы объясняют это несоответствие следующим образом — несмотря на сохранность железистой организации, большинство париетальных клеток находится в состоянии

выраженной дистрофии и не способны воспринимать нейрогуморальные регуляторные стимулы. К тому же выраженный отек собственной пластинки, наблюдающийся у больных с портальной гипертензией, наверняка ведет к нарушению процессов паракринной регуляции кислой желудочной секреции. Это подтверждается и данными по существенному снижению у больных с портальной гипертензией пентагастринстимулированной желудочной секреции (Dong L. et al., 2003).

Как и другим авторам (Bretagne J.M., 1993), нам не удалось выявить корреляцию между степенью дилатации сосудов в слизистой оболочке желудка и тяжестью портальной гипертензии. Также отсутствовала достоверная взаимосвязь степени дилатации сосудов со степенью воспалительной инфильтрации. Вместе с тем, имеющиеся в литературе данные (Iwao Т. et al., 1996) об увеличении объема жидкости и снижении степени оксигенации в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии находят вполне объяснимое подтверждение в наших исследованиях, выявивших выраженный отек, полнокровие и сладжи в сосудах гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка.

Крайне неблагоприятное сочетание выраженных дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка, обусловленных гемодинамическими нарушениями, со снижением пролиферации эпителиоцитов, способствует быстрому прогрессированию атрофии желудочных желез. Это подтверждается и данными А. Zullo (2001), обнаружившего снижении пролиферативной активности эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка в условиях портальной гипертензии.

Проведенное нами исследование подтверждает данные литературы (Bhargava N., 1994) о снижении частоты обнаружения H.pylori в желудке с нарастанием тяжести портальной гипертензии. С другой стороны, на ранних стадиях портальной гипертензии H.pylori усиливает воспаление и ускоряет развитие атрофии желудочных желез. Причем на нашем материале атрофия чаще всего носила неметапластический характер. Поэтому мы не смогли

подтвердить данные других авторов об увеличении частоты встречаемости кишечной метаплазии у больных с портальной гипертензией (1Ьп'§1т Б., Сеу1кЬа? и., Акуиг Б., & а1., 2008).

Как показали наши исследования, присутствие Н.ру1оп на ранних этапах формирования портальной гипертензии приводит к усилению пролиферативной активности эпителия в слизистой оболочке желудка. На поздних стадиях фактор наличия Н.ру1оп нивелируется нарастанием тяжести гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, что ведет к снижению пролиферации зпителиоцитов, а это, в свою очередь, способствует развитию неметапластической атрофии желудочных желез.

Как известно, усиленная пролиферация эпителиальных клеток в слизистой оболочке желудка при хеликобактерном гастрите, также как и при атрофическом гастрите тела желудка обусловлена повышением в крови уровня важного трофического фактора - гастрина. Последний, в условиях локального нарушения гемоциркуляции в слизистой оболочке не может реализовать свое трофическое действие на эпителиальные клетки. Поэтому, в отличие от атрофического гастрита, ассоциированного с Н.ру1оп, не наблюдается усиления пролиферации зпителиоцитов. Таким образом, в генезе атрофии желудочных желез при портальной гипертензии важную роль играют как дисциркуляторные процессы, так и инфекция Н.ру1оп.

Данные о кровоснабжении слизистой оболочки желудка у пациентов с циррозом печени также противоречивы. Как установлено, в механизмах микроциркуляторных нарушений важную роль играют процессы, опосредованные оксидом азота, уровень которого повышается при циррозе печени (Реггаг 1.0. й а!., 1997). Выраженная дилатация сосудов и усиленная экспрессия индуцибельной ЫО-синтазы (¡ЫОБ) считаются основными морфологическими проявлениями портальной гастропатии (Рпгш§паш М. й а1., 2000, Хи й а1., 2008). Оказалось, что хронический хеликобактерный гастрит без портальной гипертензии также приводит к усиленной экспрессии ¡N08 (АгаГа и.А., й а!., 2003). Этим можно объяснить усиление дилатации сосудов в

антралыюм отделе у больных с хеликобактерным гастритом и портальной гипертензией (Foster P.N., Wyatt J.I., Bullimore D.W., 1989), но как показали наши исследования, в слизистой оболочке тела желудка увеличение объема сосудистого компонента достигается не за счет дилатации сосудов, а за счет увеличения количества сосудов гемомикроциркуляторного русла.

По данных литературы, дилатация сосудов в слизистой оболочке желудка часто выявляется у больных с портальной гипертензией, однако, топография и степень дилатированности сосудов не коррелирует с эндоскопическими проявлениями портальной гипертензионной гастропатии (Parikh S.S., 1994). Дилатированные капилляры в слизистой оболочке желудка могут быть выявлены и у больных с хеликобактерным гастритом. При этом степень дилатации не коррелирует с выраженностью воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка (Lazebnik L.B., et al., 2009). В результате нашего исследования отмечено сходство влияния H.Pylori-инфекции и портальной гипертензии на капиллярное русло слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Показано, что влияние это заключается в значительном увеличении доли сосудов микроциркуляторного русла, тогда как количество дилатированных сосудов не изменяется. Также отмечено отсутствие синергического действия этих факторов - сочетанное воздействие H.Pylori-инфекции и портальной гипертензии не приводит к ещё большему нарушению в системе гемомикроциркуляции слизистой оболочки желудка.

ВЫВОДЫ

1. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени нарушений портальной гемодинамики, так и от контаминации Н.Ру1оп, что приводит к высокой активности воспаления и быстрому развитию атрофии желез. На поздних стадиях портальной гипертензии и при выраженной атрофии желудочных желез, хеликобактерная инфекция утрачивает ведущее значение в формировании клинико-морфологической картины портальной гастропатии.

2. Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением частоты обнаружения Н.ру1оп в слизистой оболочке желудка. У больных без портальной гипертензии Н.ру1оп обнаруживается в 76,9%; у больных с портальной гипертензией на ранних стадиях ее развития (без варикозного расширения вен пищевода) - в 83,3%; при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода I степени - в 35,3%; при варикозном расширении вен пищевода II степени - в 28,6%.

3. Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией достоверно выше при контаминации Н.ру1оп, чем при ее отсутствии. Индекс пролиферативной активности (уровень Ю-67-позитивных эпителиоцитов) при хеликобактерной инфекции составляет для антрального отдела 45,9±3,5, для тела желудка 33,7±3,8. При отсутствии в слизистой оболочке желудка Н.ру1оп, пролиферативная активность снижается (антральный отдел - 34,4±3,7, тело желудка - 22,5±2,4). Высокая пролиферативная активность в антральном отделе желудка у больных с ранней стадией портальной гипертензии снижается в 2,2 раза при нарастании тяжести портальной гипертензии, а в теле желудка достоверно не изменяется.

4. Ангиоархитектоника слизистой оболочки различных отделов желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, характеризуется достоверным увеличением объемной доли сосудистого компонента. В антральном отделе желудка это достигается

главным образом за счет дилатации сосудов, а в слизистой оболочке тела желудка наблюдается достоверное увеличение количества сосудов микроциркуляторного русла. Влияния хронической хеликобактерной инфекции и портальной гипертензии на систему гемомикроциркуляции слизистой оболочки желудка не зависят друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.

5. При портальной гипертензии без варикозного расширения вен пищевода, в слизистой оболочке желудка преобладают процессы активного воспаления, т.е. GI, GII степени хронического гастрита и SI стадия атрофии по системе оценки OLGA у 80% больных, тогда как при тяжелых формах портальной гастропатии с выраженной дилатацией сосудов и сладжем форменных элементов крови преобладают процессы дистрофии эпителия, а также атрофия желудочных желез преимущественно неметапластического типа (SIII, SIV стадии атрофии при GI степени воспаления) у 60% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования показали, что присутствие в слизистой оболочке желудка H.pylori у больных с тяжелыми формами портальной гипертензии не влияет на тяжесть проявлений портальной гастропатии. Поэтому для больных с циррозом печени и H.pylori-ассоциированным гастритом вопрос о назначении антихеликобактерного лечения (эрадикация H.pylori) не является обязательным и должен решаться в зависимости от клинической картины.

Особенностью атрофического гастрита у больных с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода является то, что он не сопровождается усилением пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки желудка. Таких больных не следует включать в группу риска развития рака желудка.

В результате работы было показано, что нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается увеличением количества сосудов микроциркуляторного русла в слизистой оболочке желудка, что при наличии острых и хронических эрозий значительно повышает риск диффузных мелкоочаговых желудочных кровоизлияний, а не только кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому у таких больных при наличии анемии, с учетом данных коагулограммы, необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с применением эндоскопического гемостаза слизистой оболочки желудка.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка следует детально оценивать состояние сосудов микроциркуляторного русла, так как характерные морфологические изменения позволяют выявить портальную гипертензию на ранних этапах ее формирования (без варикозного расширения вен пищевода) и в дальнейшем определить причины ее развития. У таких больных целесообразно проводить развернутую лабораторную диагностику инфекции гепатотропными вирусами.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Лазебник Л.Б., Хомерикн С.Г., Жуков А.Г., Ковязина И.О. Особенности клеточного обновления слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №3. - С. 30-35.

2. Лазебник Л.Б., Ковалева О.И., Хомерики С.Г., Жуков А.Г., Ковязина И.О., Голованова Е.В. Капиллярное русло слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерным гастритом и портальной гипертензией. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №2. -С. 35-38.

3. Жуков А.Г., Лозоватор А.Л., Куликов Л.С., Кудинова H.A. Кпинико-морфологические аспекты состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической патологией печени. // Избранные вопросы клинической медицины. - Сборник ОБП МЦ УД Президента РФ. - 2003. - Москва. Т. I - С. 140-144.

4. Жуков А.Г., Хомерики С.Г., Ковязина И.О. Новые возможности и значение оценки сосудистого русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией. // Материалы 9-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - 2009. - Москва. - Анахарсис. (Б35) С. 62-63.

5. Жуков А.Г., Хомерики С.Г., Ковязина И.О. Пролиферативная активность клеток слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у больных с портальной гипертензией. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга №2-3. -Материалы 11-го Международного славяно-балт. науч. форума С-Пб. - Гастро 2009. -А.105.-МЗ 1-32

6. Lazcbnik L.B., Khomeriki S.G., Koviazina I.O., Zhukov A.G. Influence of Helicobacter pylori on the progression of gastric mucosa atrophy in patients with portal gastropathy. // Helicobacter - 2008. - V.13. - N5. - A058. - P. 434-435

7. Lazebnik L.B., Khomeriki S.G., Koviazina I.O., Zhukov A.G. Influence of H.Pylori on capillary network of gastric mucosa in patients with portal hypertensive gastropathy. // Helicobacter. - 2009. - V.14. - N.4. - P. 387.

8. Lazebnik L. В., Khomeriki S. G., Koviazina I. O., Zhukov A. G.. Quantitative evaluation of capillary network in gastric mucosa in patients with liver cirrosis, complicated by portal hypertension //Gut. -2009. - V.58. - Suppl. II. - P. 1916.

Соискатель

А.Г.Жуков

Тираж: 100 экз. Отпечатано в ООО «Копировальные центры «В ПЕЧАТЬ!» www.vp24.ru

Оглавление диссертации Жуков, Александр Геннадиевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Внепеченочные проявления хронических диффузных заболеваний печени.

1.2. Механизмы формирования портальной гипертензии.

1.3. Механизмы формирования портальной гастропатии.

1.4. Хронический Н.Ру1оп- ассоциированный гастрит и портальная гастропатия.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика больных с портальной гипертензией.

3.2. Структурные изменения слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией.

3.3. Изучение пролиферативной активности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией.

3.4. Изучение архитектоники сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Жуков, Александр Геннадиевич, автореферат

Актуальность проблемы

Поражение слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях печени носит сочетанный характер и обусловлено целым рядом патогенных факторов, среди которых: недостаточность функции печени, нарушения портальной гемодинамики, а также патогенетические механизмы хронического гастрита, запускаемые хеликобактерной инфекцией (Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г., Обуховский Б.И. и др., 2005). Наиболее частой причиной развития портальной гипертензии является цирроз печени, ведущий к внутрипеченочной постсинусоидальной обструкции кровотока. Снижение синтетической функции печени ведет к дисбалансу различных факторов роста, продуцируемых гепатоцитами, медиаторов воспаления и лимфокинов, приводит к нарушению регенерации эпителиальных структур желудка (Kamath P.S., Lacerda М., Ahlquist D.A. et. al., 2000). Портальная гипертензия ведет к варикозному расширению вен пищевода и портальной гипертензивной васкулопатии с поражением слизистых оболочек желудка и кишечника. Развивается клинико-морфологическая картина портальной гастропатии (Noffsinger A., Fenoglio-Preiser С., Maru D. et al., 2007).

Наряду с этим, наличие хеликобактерной инфекции с активным течением хронического гастрита ускоряет развитие атрофии желудочных желез, способствует возникновению метаплазии и дисплазии эпителия, что является одним из риск-факторов онкогенеза (Кононов A.B., 2006).

Разработанная Новым Итальянским Клубом Эндоскопистов (NIEC) подробная классификация портальной гастропатии, позволяет четко определять клинические стадии данного симптомокомплекса (Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P. et al., 2000). Между тем, морфологические проявления портальной гастропатии, механизмы ее формирования и особенности течения изучены недостаточно, а данные о кровоснабжении СОЖ у пациентов с циррозом печени противоречивы. В некоторых работах отмечено повышенное кровоснабжение СОЖ (Panés J., Bordas J.M., Piqué J.M. et al., 1992), в других — снижение перфузии (Toyonaga A., Iwao T., Shimotsuura Y., Tanikawa К., 1989). У больных с циррозом печени, было выявлено увеличение числа артерио-венозных шунтов в под слизистом слое желудка, но не в СОЖ. Противоречивость результатов исследований свидетельствует, видимо, о несовершенстве методов оценки желудочного кровоснабжения у человека. Как было установлено при морфометрическом исследовании, изменения капиллярного русла СОЖ при ПГ имеют много общего с изменениями его при хеликобактерном гастрите, что может свидетельствовать о некоторой общности их патогенетических механизмов (Lazebnik L.B. et al., 2009). В некоторых работах приводятся данные корреляционного анализа изменений слизистой оболочки желудка с ранними стадиями портальной гипертензии (Ibriçim D., Cevikbaç U., Akyiiz F. et al., 2008), однако нет работ с точным количественным учетом морфометрических параметров сосудов слизистой оболочки желудка при различной степени выраженности портальной гипертензии. Неясны конкретные механизмы вовлечения слизистой оболочки желудка в микроциркуляторные нарушения и возможное участие в этом хеликобактерной инфекции.

Определение портальной гастропатии предусматривает отсутствие макроскопических проявлений воспаления СОЖ, однако, широкое распространение в популяции как хронических заболеваний печени, так и H.pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта достаточно часто приводит к сочетанию этих патологических состояний

Хомерики С.Г. pi др. 2005). Изучение частоты выявления H.pylori в СОЖ у пациентов с ПГ показало, что колонии H.pylori при бактериологическом исследовании желудочных биопсий встречаются у больных с ПГ реже, чем у пациентов без признаков нарушения портальной гемодинамики - в 26% и 38% случаев, соответственно (McCormick Р.А., Sankey Е.А., Cardin F. et al., 1991). Более того, было выявлено, что частота обнаружения H.pylori уменьшается с увеличением тяжести гастропатии, обусловленной ПГ (D'Amico G., Montalbano L., Traina M. et al., 1990). Другие авторы не смогли выявить корреляций обсемененности СОЖ H.pylori ни с тяжестью портальной гастропатии, ни со степенью расширения вен пищевода, обусловленного ПГ (Tsai CJ., 1998). На основании этого авторы делают вывод, что этот микроорганизм не может быть патогенетическим фактором гастродуоденальных поражений и диспепсии у больных с циррозом печени.

В других работах было отмечено снижение эпителиально-клеточной пролиферации в слизистой оболочке желудка у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией (Iwao T. et al. 1996). В то же время, по данным исследования, проведенном на биопсийном материале, полученном от больных с портальной гипертензией, авторы находили выраженное усиление пролиферативной активности в СОЖ, нарастающее с увеличением тяжести ПГ. Причем максимальных значений пролиферативная активность достигала у больных, инфицированных H.pylori (Zullo A., Romiti A., Rinaldi V. et al., 2001).

Таким образом, работ, в которых был бы представлен точный количественный учет сосудов слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии в научной литературе нет, а работы по изучению интенсивности клеточного обновления СОЖ при портальной гипертензии единичны и данные эти противоречивы. Выяснение этих вопросов является актуальной задачей современной гастроэнтерологии, так как позволит заложить основу для активного противодействия формированию портальной гипертензии и её тяжелых осложнений.

Цель работы

Изучить структурные особенности слизистой оболочки различных отделов желудка, выявить и количественно охарактеризовать особенности клеточного обновления и особенности ангиоархитектоники слизистой оболочки желудка у больных с различными стадиями портальной гипертензии.

Задачи исследования

4. Иммуногистохимически выявить и морфометрически оценить пролиферативную активность клеток слизистой оболочки желудка при различных стадиях портальной гипертензии.

Научная новизна исследования

Выявлено снижение частоты обнаружения Н.ру1оп при нарастании тяжести портальной гипертензии и показана зависимость морфологических изменений в слизистой оболочке желудка не только от степени портальной гипертензии, но и от присутствия Н.Ру1оп. По данным иммуногистохимического исследования с применением антител к КЛ-67 установлено, что у Н.Ру1оп-позитивных больных с портальной гипертензией пролиферативная активность эпителия выше по сравнению с больными без хеликобактерной инфекции. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов снижается.

Научно-практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

4. Микроциркуляторное русло слизистой оболочки желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, претерпевает сходные морфологические изменения и характеризуется увеличением объемной доли сосудистого компонента. Влияния хронической хеликобактерной инфекции и портальной гипертензии на сосуды микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка независимы друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации представлены в докладах и сообщениях: на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2009 г.), на XI и XII Международных форумах Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHPSG) (Рига 2008 г., Порту 2009 г.), на Международном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2009" (Санкт-Петербург

2009 г.) и на Европейской гастронеделе (UEGW - GASTRO 2009, Лондон 2009г.).

Материалы диссертации внедрены в практику деятельности ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Росздрава, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ., Московской городской больницы №62 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Результаты исследования доложены на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы 12 февраля 2010 года и на Межлабораторной конфереции ГУ НИИ Морфологии человека РАМН 29 марта

2010 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией"

Результаты исследования показали, что присутствие в слизистой оболочке желудка Н.ру1оп у больных с тяжелыми формами портальной гипертензии не влияет на тяжесть проявлений портальной гастропатии. Поэтому для больных с циррозом печени и Н.ру1оп-ассоциированным гастритом вопрос о назначении антихеликобактерного лечения (эрадикация Н.ру1оп) не является обязательным и должен решаться в зависимости от клинической картины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Жуков, Александр Геннадиевич

1. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И.Аруин, Л.Л.Капуллер, В.А.Исаков. М.: Триада-Х, 1998.-483 с.

2. Аруин Л.И. Новая международная классификация гастритов / Л.И.Аруин // Архив патологии. 1991. - № 8. - С. 48-54.

3. Бакланова O.A. Новые подходы к оценке прогресии хронического атрофического гастрита: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.05 / Бакланова Ольга Анатольевна; Ставроп. гос. мед. акад.. Ставрополь, 2008.-22 с.

4. Богомолов В.П. Поражение опорно-двигательного аппарата при инфекционных болезнях / В.П.Богомолов // Клиническая медицина. — 1998.-№9.-С. 20-25.

5. Вирусные гепатиты в Российской Федерации (аналитический обзор) / С.Л.Мукомолов и др. СПб., 1997. - 130 с.

6. Войнова Л.В. Этиологическая и нозологическая структура заболеваний печени / Л.В.Войнова // Архив патологии. 2000. - № 2. - С. 45-47.

7. Гастропатия и роль H.pylori в развитии изменений слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией / Л.Б.Лазебник и др. // Гастроэнтерология. 2005. - № 1-2. - С. 73.

8. Дифференциальная диагностика кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта / Б.И.Обуховский и др. // Актуальные вопросы клинической медицины. М., 2005. - С. 116-120.

9. Закиров И.Г. Клинико-эпидемиологические и патогенетические аспекты хронических вирусных гепатитов: автореф. дис. на соиск. уч. степ, д-ра мед. наук: 14.00.10 / Ильдар Галиевич Закиров. СПб., 2002. - 118 с.

10. Зверков И.В. Helicobacter pylori, эндокринные клетки слизистой оболочки желудка и их функция при язвенной болезни 12-перстной кишки / И.В.Зверков, В.А.Исаков, Л.И.Аруин // Архив патологии. -1996. -№1. С. 33-37.

11. Звягинцева Т.Д. Современные представления о сосудистом эндотелии в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта / Т.Д.Звягинцева, С.В.Гриднева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология -2005. -№ 4.-С. 6-11.

12. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / В.Т.Ивашкин, Ф.Мегро, Т.Л.Лапина -М.: Триада-Х, 1999. 256 с.

13. Ильченко Л.Ю. Первичный билиарный цирроз / Л.Ю.Ильченко, Е.В.Голованова // Consilium Medicum. Приложение. 2002. - Т. 4, № 1. -С. 13-17.

14. Исаков В.А.Хеликобактериоз / В.А.Исаков, И.В.Домарадский // М.: ИД Медпрактика, 2003. 411 с.

15. Итоги изучения и нерешенные вопросы эпидемиологии и профилактики парентеральных вирусных гепатитов в России / И.В.Шахгильдян и др. // Микробиология. 1994. - № 5. - С. 26-32.

16. Клинико-морфологические проявления гастропатии у больных с портальной гипертензией / С.Г.Хомерики и др. // Гепатология. 2005.- № 1.- С. 8-15.

17. Кононов А.В. Воспаление как основа Helicobacter pylori-ассоциированных болезней : от гастрита до рака желудка / А.В.Кононов // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. - Москва, 2006. - С. 229-231.

18. Котенко О.Г. Гемодинамика печени при портальной гастропатии / О.Г.Котенко // Лшарська справа (Врачебное дело). 2000. - № 6. - С. 2933.

19. Котенко О.Г. Современные подходы к лечению внепеченочных проявлений портальной гипертензии / О.Г.Котенко // Клиническая хирургия. 1999. - № 12. - С. 14-7.

20. Криволапое Ю.А. Морфологическая диагностика лимфом / Ю.А.Криволапов, Е.Е.Леенман. СПб.: «КОСТА», 2006. - 208 с.

21. Лазебник Л.Б. Роль оксида азота (NO) в этиопатогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения / Л.Б.Лазебник, В.Н.Дроздов, Е.Н.Барышников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. - № 2. - С. 4-10.

22. Логинов А.С. Клиническая морфология печени / А.С.Логинов, Л.И.Аруин. М.: Медицина, 1985. - 240 с.

23. Мартышева Л.Н. Влияние HP-инфекции на развитие патологического процесса желудочно-кишечного тракта / Л.Н.Мартышева, Т.Я.Тарарак, О.Л.Арямкина // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. М., 2006. - С. 277-278.

24. Минушкин О.Н. Хронический гастрит / О.Н.Минушкин, И.В.Зверков // Лечащий врач. 2003. - № 5. - С. 20-23.

25. Морозов И.А. О возможности инвазии H.Pylori слизистой оболочки желудка / И.А.Морозов // Архив патологии. 1994. - № 56. - С. 9-22.

26. Морфология поверхностного и атрофического гастрита В при эрадикации Helicobacter pylori / A.B. Кононов и др. // Архив патологии. -2005. -№3.- С. 17-21.

27. Портальный кровоток у больных с циррозом печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции) / Э.П.Яковенко и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004. - Т. 15, № 1, прил. 24. - С. 33.

28. Рожавин М.А. Патогенные свойства Campylobacter pylori / М.А.Рожавин // Клиническая медицина. 1989. - № 11. - С. 20-24.

29. Роль процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов в морфогенезе Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита / Е.А.Коган и др. // Архив патологии. 2003. - №. 6. - С. 22-26.

30. Сафонова Н.В. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз / Н.В.Сафонова, А.Б.Жебрун. СПб, 1995. - 39 с.

31. Серов В.В. Морфологическая диагностика заболеваний печени /

32. B.В.Серов, К.Лапиш. М.: Медицина, 1989. - 336 с.

33. Сопутствующие изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста / Ю.В.Лобзин и др. // Клиническая медицина. — 2004. № 3. - С. 43-45.

34. Темпы клеточной пролиферации в очагах кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка при Helicobacter pylori-инфекции /

35. C.И.Мозговой и др. // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. М., 2006. - С. 285-288.

36. Ткаченко Е.В. Клиническое значение гастроинтестинальных гормонов / Е.В.Ткаченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. -№ 5.-С. 111-116.

37. Ультраструктурные изменения клеток поверхностного эпителия желудка при хроническом хеликобактерном гастрите / Э.А.Бардахчьян и др. // Архив патологии. 2002. - № 3. - С. 11-16.

38. Хронический гастрит / Л.И.Аруин и др. Амстердам, 1992. - 362 с.

39. Шевченко Ю. JI. Клиническое течение гастропатии при портальной гипертензии после лигирования варикозно расширенных вен пищевода / Ю.Л.Шевченко, Б.И.Обуховский, А.В.Яковенко // Клиническая медицина. 2007. - № 5. - С. 47-51.

40. Щербаков П.Л. Значение пилорического кампилобактериоза в поражении верхних отделов пищеварительного тракта у детей: автореф. дисс. канд. мед. наук / П.Л.Щербаков. М., 1991. - 14 с.

41. Adherence to gastric epithelial cells induse expression of a Helicobacter pylori gene, iceA, that is associated with clinical outcome Text. / R.M.J. Peek [et al.] // Proc. Assoc. Am. Physicians. 1998. - Vol. 110, № 6. - P. 531532.

42. Akhras J. Dieulafoy's lesion-like bleeding: an underrecognized cause of upper gastrointestinal hemorrhage in patients with advanced liver disease Text. / J. Akhras, P. Patel, M. Tobi // Dig. Dis. Sci. 2007. - Vol. 52, № 3. - P. 722726.

43. Assessment of Atrophic Gastritis Using the OLGA System Text. / K. Satoh [et al.] // Helicobacter. 2008. - Vol. 13, № 3. - P. 225-229.

44. Atherton J. C. The clinical relevance of strain types of Helicobacter pylori Text. / J. C. Atherton // Gut. 1997. - Vol. 40, № 6. - P. 701-703.

45. Baig S. The extrahepatic manifestations of hepatitis В virus Text. / S. Baig, M. Alamgir // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2008. - Vol. 18, № 7. - P. 451457.

46. Batmanabane V. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with portal hypertensive gastropathy a study from south India Text. / V. Batmanabane,

47. V. Kate , N. Ananthakrishnan // Med. Sei. Monit. 2004. - Vol. 10, № 4. - P. 133-136.

48. Bizzozero G. Uber die Schlauchformen drazen des magendarmkanalis und die beziehungen ihres epithelis zu dem oberflachenepithel der shleimhaut Text. // Arch. Mikr. Anat. 1983. - Vol. 42. - P. 82-125.

49. Bode G. The coccoid forms of Helicobacter pylori criteria for their viability Text. / G. Bode, F. Mauch, P. Malfertheiner // Epydemiol. Infect. - 1993. -Vol. 111.-P. 483-490.

50. Burak K. W. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome Text. / K. W. Burak, S. S. Lee, P. L. Beck / Gut. -2001. Vol. 49, № 6. - P. 866-872.

51. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 Text. / M. L. Dixon [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. 1996. - Vol. 20, № 10. -P. 1161-1181.

52. Colonization by Helicobacter pylori and its relationship to histological changes in the gastric mucosa in portal hypertension Text. / N. Bhargava [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. 1994. -Vol. 9, № 5. - P. 507-511.

53. Comparative study of portal hypertensive gastropathy in schistosomiasis and hepatic cirrhosis Text. / D. M. Chaves [et al.] // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, №3.-P. 199-202.

54. The complete genome sequence of the gastric pathogen Helicobacter pylori Text. / J. F. Tomb [et al.] // Nature. 1997. - Vol. 388. - P. 539-547.

55. Congestive gastropathy and Helicobacter pylori: an endoscopic and morphometric study Text. / P. A. McCormick [et al.] // Gut. 1991. -Vol. 32, № 4. - P.351-354.

56. Congestive gastropathy: factors influencing development, endoscopic features, Helicobacter pylori infection, and micro vessel changes Text. / S. S. Parikli [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89, № 7. - P.1036-1042.

57. Cover T. L. Purification and characterization of the vacuolating toxin from Helicobacter pylori Text. / T. L. Cover, M. J. Blaser// J. Biol. Chem. 1992. - Vol. 267, № 15 - P. 10570-10575.

58. Cover T. L. The vacuolating cytotoxin of Helicobacter pylori Text. / T. L. Cover // Mol. Microbiol. 1996. - Vol. 20, № 2. - P. 241-246.

59. Crawford J. M. Cirrhosis Text. / J. M. Crawford // Pathology of the liver / ed. R. N. M. MacSween. London, N.Y., 2002. - P. 575-619.

60. Cryoglobulinemia in hepatitis C-positive patients in Iran Text. / M. B. Owlia [et al.] // Singapore Med. J. 2007. - Vol. 48, № 12. - P. 1136-1139.

61. Cryoglobulinemic vasculitis with multiple digital necrosis in viral hepatitis Text. / A. Mironiuc [et al.] // Rom. J. Intern. Med. 2008. - Vol. 46, № 1. -P. 91-95.

62. Dabbs D. J. Diagnostic immunohistochemistry Text. / D. J. Dabbs. -Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone, Elsevier, 2006. 828 p.

63. Determinants of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis Text. / E. T. Fontham [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90, № 7. - P. 10941101.

64. Differing degree and distribution of gastritis in Helicobacter pylori-associated deseases Text. / A. Meining [et al.] // Virchow's Arch. 1997. - Vol. 431. -P. 11-15.

65. Dreghia A. C. Histochemical and histopathological study of the gastric mucosa in the portal hypertensive gastropathy Text. / A. C. Dreghia [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. 2006. - Vol. 47, № 3. - P. 259-262.

66. Effect of endoscopic injection sclerotherapy and variceal ligation on development of portal hypertensive gastropathy and duodenopathy Text. / S.S. Elnaser [et al.] // J. Egypt Soc. Parasitol. 2005. - Vol. 3, № 1. - 253264.

67. Effects of tumor necrosis factor, endothelin and nitric oxide on hyperdynamic circulation of rats with acute and chronic portal hypertension Text. / J. J. Wang [et al.] // World J. Gastroenterol. 2004. -Vol.10. -P. 689-693.

68. Effects on gastric circulation of treatment for portal hypertension in cirrhosis Text. / S. Sezai [et al.] // Dig. Dis. Sei. 1998. - Vol. 43, № 6. - P. 13021306.

69. Endoscopic treatment outcomes in watermelon stomach patients with and without portal hypertension Text. / G. S. Dulai [et al.] // Endoscopy. 2004. -Vol. 36, № 1. - P. 68-72.

70. Endoscopic, histologic and haemodynamic studies on portal hypertensive gastric mucosa Text. / A. Toyonaga [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. -1989.-Vol. 4, № 1. P. 132-135.

71. Epithelial attachment alters the outcome of Helicobacter pylori infection Text. / J. L. Guruge [et al.] / Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1998. - Vol. 95, № 7. p. 3925-3930.

72. Evaluation of Gastric Atrophy. Comparison between Sidney and OLGA Systems Text. / P. Ramirez-Mendoza [et al.] // Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2008. - Vol. 46, № 2. - P. 135-139.

73. Evolution of helicobacter positivity in infants born from positive mothers Text. / U. Blecker [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1994. - Vol. 19, № 1. — P. 87-90.

74. Expression and localization of vascular endothelial growth factor and its receptor fit in pulmonary sarcoidosis Text. / E. Tolnay [et al.] // Virchows Arch. 1998.-Vol. 432, № l.-P. 61-65.

75. Expression of endothelin receptors in the gastric mucosa of portal hypertensive rats Text. / S. Kai [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. -Jan. - Vol. 21, № 1. - P. 242-250.

76. Extrahepatic portal hypertensive gastropathy in Wistar rats: modulation of acid secretion in isolated parietal cells Text. / N. Agnihotri [et al.] // Dig. Dis. Sci. 1998. - Vol .43, № 1. - P. 56-66.

77. Fernandez M. Splanchnic angiogenesis in portal hypertension Text. / M. Fernandez // Portal hypertension: advances in knowledge, evaluation and management: EASL monothematic conference (Budapest, Hungary, Jan. 2224, 2009). Geneva, 2009. - P. 32-33.

78. Ferraz J. G. Paradoxical effects of L-arginine on gastric mucosal integrity Text. / J. G. Ferraz, A. Tigley, J. L. Wallace // Eur. J. Pharmacol. 1994. -Vol. 260, № l.-P. 107-111.

79. Ferraz J. G. Underlying mechanisms of portal hypertensive gastropathy Text. / J. G. Ferraz, J. L. Wallace //J. Clin. Gastroenterol. 1997. -Vol. 25, № 1. -P. 73-78.

80. Gastric epithelial cell proliferation in patients with liver cirrhosis Text. / A. Zullo [et al.] //Dig. Dis. Sci. 2001. -Vol .46, № 3. - P.550-554.

81. Gastric motility in patients with presinusoidal portal hypertension Text. / L. R. Aprile [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, № 12. - P. 30383044.

82. Gastric mucosa in patients with portal hypertension: prevalence of capillary dilatation and Campylobacter pylori Text. / P. N. Foster [et al.] // J. Clin. Pathol. 1989. -Vol. 42, № 9. p. 919-921.

83. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading Text. / M. Rugge [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16. - P. 1249-1259.

84. Gastric mucosal defense and cytoprotection: bench to bedside Text. / L. Laine [et al.] // Gastroenterology. 2008. - Vol. 135, № 1. - p. 41 -60.

85. Gastric mucosal resistance to acute injury in experimental portal hypertension Text. / S. Calatayud [et al.] // Br. J. Pharmacol. 2001. - Vol. 132, № 1. - P. 309-317.

86. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis Text. / P. S. Kamath [et al.] // Gastroenterology. 2000. - Vol. 118, №5.-P. 905-911.

87. Gastric mucus generation in cirrhotic patients with portal hypertension. Effects of tetraprenylacetone Text. / T. Iwao [et al.] // Dig. Dis. Sei. 1996. -Vol.41, № 9. - P. 1727-1732.

88. Gastric secretion in Chinese patients with cirrhosis Text. / W.C. Lo [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. 1996. - Vol. 23, № 4. - P. 256-260.

89. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system Text. / M. Rugge [et al.] // Gut. 2007. - Vol. 56, № 5. - P. 631-636.

90. Gastroduodenal and intestinal permeability in primary biliary cirrhosis Text. / V. Di Leo [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 5, № 9. - P 967-973.

91. Gastrointestinal diseases Text. / A. Noffsinger [et al.] Washington, D. C. : Am. Reg. of Path. AFIP, 2007. - 831 p. - (Atlas of nontumor pathology., First series: fasc. 5).

92. Genta R. M. Gastritis on the Stage Text. / R. M. Genta // Adv. Anat. Pathol. -2007.-Vol. 14, №3.-P. 233.

93. Genta R. M. Recognizing atrophy: another step toward a classification of gastritis Text. / R. M. Genta // Am. J. Surg. Pathol. 1996. - Vol. 20, № 1. -P. 523-530.

94. Gonzalez-Garcia M. Gastric mucosal responses to portosystemic shunting in patients with cirrhosis Text. / M. Gonzalez-Garcia, A. Albillos // Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 54, № 4. - P. 538-540.

95. Graham D. Y. Helicobacter pylori: consensus reached: peptic ulcer disease is on the way to becoming an historic disease Text. / D. Y Graham, D. A. Peura // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89. - P. 1137-1139.

96. Helicobacter pylori infection family disease? Text. / P. L. Shcherbakov [et al.] // Arq. de Gastroenterologia. - 1995. - Vol. 8, № 6. - P. 9.

97. Henderson, J. M. Portal hypertension Text. / J. M. Henderson, D. S.Barnes, M. A. Geisinger // Curr. Probl. Surg. 1998. - Vol. 35, № 5. - P. 379-452.

98. Hepatic venous pressure gradient does not correlate with the presence and the severity of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis Text. / L. Bellis [et al.] // J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007. - Vol. 16, № 3. -P. 273-277.

99. High efficacy of bismuth subcitrate for Helicobacter pylori eradication in pangastritis / C. Seven et al. // Dig. Liver Dis. 2009. - Vol. 41, № 8. - P. 555-558.

100. Hsieh J. S. The role of epidermal growth factor in gastric epithelial proliferation in portal hypertensive rats exposed to stress Text. / J. S. Hsieh , J. Y. Wang , T. J. Huang // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol .46, № 29. -P. 2807-2811.

101. Increased gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy Text. / J. Panés [et al.] // Gastroenterology. 1992. -Vol. 103, №6.-P. 1875-1882.

102. Influence of Helicobacter Pylori on capillary network of gastric mucosa in patients with portal hypertensive gastropathy Text. / L. B. Lazebnik [et al.] // Helicobacter. 2009. - Vol.14, № 4. - P. 387.

103. Intestinal metaplasia in portal hypertensive gastropathy: a frequent pathology Text. / D. Ibriçim [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 20, № 9. -P. 874-880.

104. The long-term effect of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis Text. / B. Annibale [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16.-P. 1723-1731.

105. Misra V. Thickened gastric mucosal capillary wall: a histological marker for portal hypertension Text. / V. Misra, S. P. Misra, M. Dwivedi // Pathology. -1998.-Vol. 30, № l.-P. 10-13.

106. Mitchell H. M. Evidence for person-to-person spread of Campylobacter pylori Text. / H. M. Mitchell, A. Lee, T. D. Bohan // Campylobacter pylori and gastroduodenal disease / R. V. Heatley, B. J. Rathbone . Oxford, 1989. - P. 197-202.

107. Morozov I. A. Helicobacter pylori was discovered in Russia in 1974 Text. // Helicobacter pioneers: firsthand accounts from the scientists who discovered helicobacters, 1892-1982 [Text] / B. J. Marshall. Carlton South, Vic., 2002. -P. 105-119.

108. Mosaicism in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobacter pylori. Association of specific vac A types with cytotoxin production and peptic ulceration Text. / J. C. Atherton [et al.] // J. Biol. Chem. 1995. - Vol. 28, № 30.-P. 1771-1777.

109. Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis. The Live Study Group of V. Cervello Hospital Text. / G. D'Amico [et al.] // Gastroenterology. -1990. -Vol. 99, № 6. -P. 1558-1564.

110. The natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis and mild portal hypertension Text. / M. Merli [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99, № 10. - P. 1959-1965.

111. New insights into impairment of mucosal defense in portal hypertensive gastric mucosa Text. / M. Tomikawa [et al.] // J. Gastrointest. Surg. 2000. -Vol. 4, №5.-P. 458-463.

112. Nucleotide sequence and expression of a novel human receptor-type tyrosine kinase gene (fit) closely related to the fms family Text. / M. Shibuya [et al.] // Oncogene. 1990. - Vol. 5. - P. 519-524.

113. OLGA Gastritis Staging in Young Adults and Country-Specific Gastric Cancer Risk Text. / M. Rugge [et al.] // Int. J. Surg. Pathol. 2008. - V. 16, №2. - P. 150-154.

114. OLGA staging for gastritis: a tutorial Text. / M. Rugge [et al.] // Dig. Liver Dis. 2008. - Vol. 40, № 8. - P. 650-658.

115. Overexpression of inducible nitric oxide synthase in gastric mucosa of rats with portal hypertension: correlation with gastric mucosal damage. Text. / J. S. Hsieh [et al.] // J. Surg. Res. 2003. - Vol. 115, № 1. - P. 24-32.

116. Pan W. D. Correlations of portal hypertensive gastropathy of hepatitis B cirrhosis with other factors Text. / W. D. Pan, R. Y. Xun,Y. M. Chen // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2002. - Vol. 1, № 4. - P. 527-531.

117. Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy: a clinical and experimental review Text. / M. Ohta [et al.] // Surgery. 2002. - Vol. 131, № 1. - P. 165170.

118. Pinzani M. Angiogenesis and inflammation Text. / M. Pinzani // Portal hypertension: advances in knowledge, evaluation and management: EASL monothematic conference (Budapest, Hungary, Jan. 22-24, 2009). Geneva, 2009. - P. 38.

119. Portal and gastric mucosal hemodinamics in cirrotic patiennts with PHG Text. / M. Ohta [et al.] // Hepatology. 1994. - Vol. 20. - P. 1432 -1436.

120. Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis: a haemodynamic study Text. / C. Merkel [et al.] // Dig. Liver. Dis. 2003. - Vol. 35, № 4. - P. 269-274.

121. Portal hypertensive colopathy is associated with portal hypertension severity in cirrhotic patients Text. / A. Diaz-Sanchez [et al.] // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15, № 38. - P. 4781-4787.

122. Portal hypertensive gastropathy (PHG) Text. / R. Mesihovic [et al.] // Med Arh. 2004. - Vol. 58, № 6. - P. 377-379.

123. Portal hypertensive gastropathy Text. / L. Negreanu [et al.] // Rom. J. Intern. Med. 2005. - Vol. 43, № 1-2. - P. 3-8.

124. Portal hypertensive gastropathy and gastric varices before esophageal variceal sclerotherapy and after obliteration Text. / B. K. De [et al.] // Indian J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 17, № 1. - P. 10-12.

125. Portal hypertensive gastropathy and its interrelated factors Text. / L. Dong [et al] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2003. - Vol. 22. - P. 226-229.

126. Portal hypertensive gastropathy in chronic hepatitis C patients with bridging fibrosis and compensated cirrhosis: results from the HALT-C trial Text. / R. J. Fontana [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 101, №5. - P. 983992.

127. Portal hypertensive gastropathy in noncirrhotic patients. The effect of lienorenal shunts Text. / A. S. Soin [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. 1998. -Vol. 26, №1.- P. 64-67.

128. Portal hypertensive gastropathy: radiographic findings in eight patients Text. / D. Chang [et al.] // Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol. 175, № 6. - P. 16091612.

129. Poundeyr R. E. Te prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries Text. / R. E. Poundeyr, D. Ng // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. -Vol. 9, №2.-P. 33-39.

130. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline and trovafloxacin in the Netherlands Text. / Y. Debets-Ossenkopp [et al.] // J. Antimicrob. Chaemother. 1999. - Vol. 43, № 4.-P. 511-516.

131. Prevalence of resistant Helicobacter pylori isolates in Bulgarian Children Text. / L. Boyanova [et al.] // J. Med. Microbiol. 2002. - Vol. 51, № 9. - P. 786-790.

132. Reduced gastric mucosal blood flow in patients with portal-hypertensive gastropathy Text. / T. Iwao [et al.] // Hepatology. 1993. -Vol. 18, № 1. - P. 36-40.

133. Role of extravariceal collateral channels in the development of portal-hypertensive gastropathy before and after sclerotherapy Text. / M. Nakayama [et al.] // J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 33, № 2. - P. 142-146.

134. Role of Helicobacter pylori in patients with portal hypertensive gastropathy by liver cirrhosis hepatitis C virus-related. Text. / G. Urso [et al.] // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2006. - Vol. 52, № 3. - P. 303-308.

135. Role of nitric oxide and endothelin-1 in a portal hypertensive rat model Text. / K. Tsugawa [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 35, № 10. - P. 1097-1105.

136. The role of nitric oxide in the inhibition of gastric epithelial proliferation in portal hypertensive rats Text. / D. Baatar [et al.] // J. Hepatol. 1999. - Vol. 30, №6.-P. 1099-1104.

137. Role of nitric oxide synthase and cyclooxygenase in hyperdynamic splanchnic circulation of portal hypertension Text. / J. Xu [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2008. -Vol. 7, № 5. -P. 503-508.

138. Rugge M. Staging and grading of chronic gastritis Text. / M. Rugge, R. M. Genta // Human Pathology. 2005. - Vol. 36, № 3. - P. 228-233.

139. Scholzen T. The Ki-67 protein: from the known an the unknown Text. / T. Scholzen, J. Gerdes // J. Cell Phisiol. 2000. - Vol. 182. - P. 311-22.

140. Selective cyclooxygenase (COX) inhibition causes damage to portal hypertensive gastric mucosa: roles of nitric oxide and NF-kappa B Text. / T. Akahoshi [et al.] // FASEB J. 2005. - Vol. 19, № 9. - P. 1163-1165.

141. Serologic detection of infection with cagA+ Helicobacter pylori strains Text. / T. L. Cover [et al.] // J. Clin. Microbiol. 1995. - Vol. 33. - P. 1496-1500.

142. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in children of low socioeconomic level in Belo Horizonie, Brazil Text. / A. M. Oliveira [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89, № 12. - P. 2201-2204.

143. Sharma D. Esophago-gastric dissociation complicating devascularization procedure for portal hypertension Text. / D. Sharma, A. Saxena , V. K. Raina // Indian J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 21, № 2. - P. 76-77.

144. Sidebothman R. L. Hypothesis: Helicobacter pylori, urease, mucus, and gastric ulcer Text. / R. L. Sidebothman, J. H. Baron // Lancet. 1990. - Vol. 27.-P. 193-195.

145. Stewart C. A.Grading portal gastropathy: validation of a gastropathy scoring system Text. / C. A. Stewart, A. J. Sanyal // Am. J. Gastroenterol. 2003. -Vol. 98, №8.-P. 1758-1765.

146. The Sydney system: a new classification of gastritis Text. / J. J. Misiewicz [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. 1991. - Vol. 6, № 3. - P. 207-208.

147. Thuluvath P. J. Portal Hypertensive gastropathy Text. / P. Thuluvath, H. Yoo // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, № 12. - P. 2973-2978.

148. Thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C: virus- or therapy-related? Text. / E. Vezali [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. - Vol. 24, №6.-P. 1024-1029.

149. Toyonaga A. Portal-hypertensive gastropathy Text. / A. Toyonaga, T. Iwao // J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 13, № 9. - P. 865-877.

150. Treatment of Helicobacter pylori infection: a review of the world literature Text. / R. W. Van der Hülst [et al.] // Helicobacter. 1996. - Vol. 1, № 1. - P. 6-19.

151. Tsai C. J. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis Text. / C. J. Tsai // Dig. Dis. Sei. 1998. -Vol. 43, № 6. -P.1219-1225.156. • Tytgat G. N. Endoscopic transmission of Helicobacter pylori Text. / G. N.

152. Tytgat // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. - Vol. 9, № 2. - P. 105-110.

153. Viggiano T. Portal hypertensive intestinal vasculopathy: A rewiew of the clinical, endoscopic and histological features Text. / T. Viggiano, C. Gostout // Am. J. Gastroenterol. 1992. - Vol. 87. - P. 944-953.

154. Volante M. Somatostatin receptors and their interest in diagnostic pathology Text. / M. Volante, F. Bozzalla-Cassione, M. Papotti // Endocr Pathol. -2004.-Vol. 15, №4.-P. 275-291.

155. Warren J. R. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis Text. / J. R. Warren, B. J. Marshall // Lancet. 1983. -Vol.4, № l.-P. 1273-1275.

156. Yu C. C. Update on proliferation-associated antibodies applicable to formalin-fixed paraffin-embedded tissue and their application Text. / C. C. Yu, M. Filipe // Histochem. J. 1993. - Vol. 25. - P. 843-853.

157. Zhou D. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the People's Republic of China Text. / D. Zhou, H. Yang // Chin. Med. J. 1995. - Vol. 108, №4.-P. 304-313.