Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Состояние сосудистого русла тонкой кишки у больных с портальной гипертензией

На правах рукописи

Мареева Дарья Вячеславовна

СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО РУСЛА ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01,28-гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 пДП ш

Москва- 2013

005060650

Работа выполнена на кафедре терапии гериатрии и апитерапии ФПДО МГМСУ и в отделах гепатологии и внутрипросветной эндоскопии Центрального Научно-Исследовательского Института Гастроэнтерологии ДЗМ.

Научный руководитель:

Щербаков Петр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, Центральный Научно-Исследовательский Институт Гастроэнтерологии ДЗМ. Официальные оппоненты:

Исаков Василий Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии НИИ Питания РАМН г. Москвы.

Васильев Юрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИ Гастроэнтерологии, г. Москва. Член правления эндоскопического общества России и Москвы. Заслуженный врач РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «21» июня 2013 г. в 1300 на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 111123, Шоссе Энтузиастов д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ ЦНИИГ ДЗМ.

Автореферат разослан ^¿¿¿¿с/^ 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук

Комиссаренко И.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABM - артерио-венозная мальформация

АД - артериальное давление

АИГ - аутоиммунный гепатит

АК - аортальный клапан

АлАТ - аланнновая аминотрансфераза

АсАТ - аспарагнновая аминотрансфераза

АФП - альфа-фетапротеин

ВВ - воротная вена

ВРВ - варикозное расширение вен

ВРВЖ - варикозное расширение вен желудка

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ВРВТК - варикозное расширение вен толстой кишки

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза

ГКБ - городская клиническая больница

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

OAK - общий анализ крови

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПГ - портальная гипертензия

РВ - реакция Вассермана

СЗП - свежезамороженная плазма

СРБ - С-реактивный белок

СОЭ — скорость оседания эритроцитов УДХК - урсодезоксихолиевая кислота УЗДГ - ультразвуковая доплерография УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНИИГ - центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

ЦП - цирроз печени

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС - эзофагостродуоденоскопия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Проблема цирроза печени очень актуальна в современном мире. Как известно портальная гипертензия является наиболее грозным его осложнением, часто приводящим к кровотечению, которое по данным разных авторов более чем в 50% заканчивается смертельным исходом. Как известно состояние пищевода, желудка и толстой кишки у данных больных достаточно хорошо изучено, но до последнего времени состояние сосудистого русла тонкой кишки оставалось мало изученным, исследования в данной области малочисленны и не дают широкого представления о данной проблеме. В то время как современные методы эндоскопических исследований позволяли хорошо изучить слизистую пищевода, желудка, выявить особенности гастропатии и колопатии у больных циррозом печени с портальной гипертензией, слизистая тонкой кишки, ее прижизненные изменения, особенности и характер кровоснабжения остаются terra incognita. Кровотечение из неуточненного источника при отсутствии изменений в других отделах пищеварительного тракта вызывали особый интерес клиницистов и необходимость изучение этого вопроса

Внедрение в практику капсульной эндоскопии открыло новые возможности в исследовании состояния слизистой оболочки тонкой кишки. Опубликовано ряд работ посвященных этому вопросу, однако число исследований, позволяющих оценить характер и распространенность поражения сосудистого русла тонкой кишки при циррозе печени весьма ограничено.

Цель исследования: Оценить состояние сосудистого русла тонкой кишки у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Определить характер и распространенность поражения сосудистого русла тонкой кишки у больных циррозом печени, страдающих портальной гипертензией.

2. Определить степень поражения сосудистого русла кишечника в зависимости

5

от степени выраженности портальной гипертензии.

3. Выявить корреляционную связь между изменениями сосудистого русла тонкой кишки с поражением других отделов пищеварительного тракта в зависимости от стадии цирроза печени.

4. Выявить корреляционную зависимость между сосудистыми изменениями тонкой кишки в зависимости от степени тяжести цирроза печени по классификации СЫ1<1-Ри§Ь.

5. Разработать классификацию сосудистых изменений тонкой кишки выявляемых при проведении капсульной эндоскопии.

Научная новизна:

Впервые в клинической практике произведена визуальная оценка состояния сосудистого русла слизистой оболочки тонкой кишки у больных циррозом печени с портальной гипертензией

Впервые выявлена корреляционная связь между изменениями сосудистого русла тонкой кишки с поражениями других отделов пищеварительного тракта. Впервые предложена рабочая классификация состояния сосудистого русла тонкой кишки при портальной гипертензии на основе изменений выявленных при капсульной эндоскопии. Практическая значимость.

Проведение капсульной эндоскопии у больных с портальной гипертензией позволяет оценить состояние слизистой оболочки и сосудистого русла тонкой кишки. Тем самым появляется возможность точно локализовать источник существующего или потенциального кровотечения. Предложен алгоритм ведения больных с портальной гипертензией с учетом состояния сосудистого русла тонкой кишки, что позволяет рационально использовать имеющиеся медицинские ресурсы (лекарственные препараты, хирургические и инструментальные пособия, затраты на стационарное лечение больного), оптимизировать комплексное лечение таких пациентов, что в результате приведет к повышению качества их жизни. Предложенная рабочая классификация изменений сосудистого русла слизистой оболочки тонкой

6

кишки у больных с портальной гипертензией выявляемых при проведении капсульной эндоскопии может использоваться в широкой практике для оценки степени тяжести поражения. Публикации.

По научной работе опубликовано 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК. Написано и опубликовано 15 тезисов, в том числе Юна международных конгрессах. Сделано 7 докладов на научных конференциях. Апробация диссертации состоялась 4 февраля 2013 года на совместном заседании кафедры терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ и отделений гепатологии, кишечника, лаборатории нутрицевтики ГБУЗ ЦНИИГ ДЗМ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты, обсуждение, а так же выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель включает 58 отечественных и 122 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая характеристика больных циррозом печени

В основу работы положен анализ комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования больных циррозом печени, госпитализированных в отделения хронических заболеваний печени и отделение хирургии ЦНИИГ за период 2008-2011 год.

Обследовано 30 больных циррозом печени различной этиологии, которые составили основную группу, и 30 больных с другими заболеваниями ЖКТ, сопоставимые по полу и возрасту, которым проводилась видеокапсульная эндоскопия, составившие контрольную группу.

Соотношение мужчин и женщин среди обследованных пациентов составило 22 (73,4 %) и 8 (26,6 %) соответственно, в возрасте от 26 до 77 лет (средний

7

возраст больных 51,5±5,4 года). Критерии включения в исследование:

Наличие цирроза печени различной этиологии по данным анамнеза, клинических и инструментальных методов исследования; наличие портальной гипертензии по данным УЗИ, УЗДГ и/или варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) 1-3 ст. по данным ЭГДС; Согласие больного на исследование

Критерии исключения из исследования:

Внепеченочная форма портальной гипертензии, Выраженная спленомегалия, Асцит 3 ст.

Больные с недостаточностью кровообращения, требующей постоянной

фармакотерапии

Онкологические заболевания

В группу сравнения вошло 30 человек с отсутствием признаков портальной гипертензии которым проводилась капсульная эндоскопия с целью исключения патологии тонкой кишки.

Степень печеночно-клеточной недостаточности у больных циррозом печени оценивалась согласно критериям СЫ1с1-Р1щЬ (1973г.)

Функциональное состояние печени оценивали по активности АлАТ и АсАТ аминотрансфераз, ЩФ, ГГТП, амилазы, содержанию билирубина, холестерина, глюкозы, общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, протромбина, сывороточного железа. Методы обследования

Все больные проходили комплексное обследование, стандартное для отделения хронических заболеваний печени ЦНИИГ, которое включало подробный сбор анамнеза, общеклинические исследования, общий и биохимический анализ крови, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и онкомаркеры, УЗИ с ультразвуковой допплерографией портальной системы, ЭГДС.

Анализ анамнестических данных (употребление алкоголя или наркотических

8

веществ, перенесенный острый гепатит любой этиологии) позволял предположить этиологию и длительность существующего патологического процесса. При объективном осмотре оценивала цвет кожных покровов желтушность или бледность, характер венозного рисунка усиление, оценивалось его наличие на передней брюшной стенке, наличие «сосудистых звездочек» и пальмарной эритемы, наличие гепатоспленомегалии, отечно-асцитический синдрома, признаков энцефалопатии. Эндоскопическое обследование больных

ЭГДС выполнялась всем больным натощак. Для оценки степени ВРВ нами была применена классификация K.J. Paquet (1983 г.) (табл. 1):

Таблица 1

Степень варикозного расширения вен пищевода согласно классификации K.J. Paquet:

Степень ВРВП Описание ВРВП

I степень единичные эктазии вен диаметром до 4мм и не определяющиеся рентгенологически

II степень единичные стволы диаметром до 8мм, преимущественно в нижней трети и выступающие в просвет менее 1/3 просвета пищевода, отсутствие признаков истончения эпителия на венах

III степень стволы ВРВ диаметром более 8 мм и сужающих просвет пищевода более чем на 1/3, на поверхности которых отмечаются единичные красные маркеры или ангиоэктазии

IV степень просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуффляции воздухом с наличием на поверхности эрозий и/или ангиоэктазий

Колоноскопия проводилась после стандартной подготовки к исследованию.

9

Эндоскопические исследования выполнялись видеоэндоскопами фирмы Fujinon и Olympus. К особенностям выполнения ЭГДС больным с ПГ можно отнести необходимость особой осторожности при введении, осмотре и извлечении эндоскопа во избежание травматизации истонченных ВРВ, которая может привести к развитию массивного кровотечения.

Так же всем больным проводилось видеокапсульное эндоскопическое исследование.

Мы использовали в нашей работе 2 диагностических комплекса - Givenlmaging ® и Mirocam ®

Важнейшим компонентом данного диагностического комплекса является

одноразовая эндоскопическая капсула, имеющая длину 26 мм, диаметр 11 мм и

содержащая миниатюрную видеокамеру, источники света, аккумуляторную

батарею, передающее устройство. Полимер, из которого сделана наружная

оболочка камеры, устойчив к действию агрессивного содержимого ЖКТ.

Батареи видеокапсулы рассчитаны на 11 ч непрерывной работы. Продвижение

видеокапсулы по кишечнику происходит за счет естественной перистальтики.

Видеокапсула фиксирует и передает видеоизображения через специальные

датчики, расположенные в определенном порядке на туловище пациента, на

рекордер (запоминающее устройство), находящийся на удобном поясе,

закрепленном на пояснице пациента. Исследование длится в среднем от 5 до 11

ч. После окончания исследования данные с рекордера перегружаются на

стационарную компьютерную станцию, при помощи которой осуществляется

анализ полученной видеоинформации.

Программа обработки видеоинформации дает возможность врачу-

исследователю просматривать изображения, получаемые камерой с частотой 2

кадра в секунду, в виде единого видеоряда. Кроме того, в системе имеется

возможность мультипросмотра (позволяет одновременно просматривать до

восьми последовательных изображений), увеличения и уменьшения размера

видеокадра. «Индикатор кровотечения» автоматически маркирует кадры

красной полосой на временной шкале с подозрительными на наличие крови

10

местами или имеющие красные пятна на поверхности слизистой оболочки. Во время обработки видеоинформации осуществляется архивирование выявленных патологических изменений в базе данных системы, а также на съемных носителях. Локализатор видеосистемы позволяет определить местонахождение видеокапсулы в ЖКТ в каждый конкретный момент исследования, что значительно облегчает возможность локализовать пораженный или измененный участок кишечника.

Несомненным преимуществом видеокапсульной эндоскопии является его безопасность: отсутствие у пациента страха и чувства нехватки воздуха, сопровождающее традиционные эндоскопические исследования. Во время проведения видеокапсульного исследования больные ведут обычный образ жизни, находясь в привычной для себя обстановке, что снижает эмоциональную нагрузку.

Абсолютными противопоказаниями для проведения исследования является тяжелое соматическое состояние пациента, обусловленное основным заболеванием, или неадекватная реакция пациента на процедуру (приступ эпилепсии, острые психические расстройства и др.); наличие водителя сердечного ритма или другого имплантированного электронного медицинского устройства. Нарушение глотательной функции может затруднять проведение исследования.

Оценка степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности Степень печеночно-клеточной недостаточности у больных циррозом печени оценивалась согласно критериям Чайлд-Пью

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема цирроза печени очень актуальна в современном мире. Как известно портальная гипертензия является наиболее грозным его осложнением, часто приводящим к кровотечению, которое по данным разных авторов более чем в 50% заканчивается смертельным исходом. Как известно состояние пищевода, желудка и толстой кишки у данных больных достаточно хорошо изучено, но до

11

последнего времени состояние сосудистого русла тонкой кишки оставалось мало изученным, исследования в данной области малочисленны и не дают широкого представления о данной проблеме.

С целью изучения данной проблемы проведено комплексное обследование 60 больных - 30 больных с циррозом печени различной этиологии и 30 больных с другими патологиями ЖКТ, которым проводилась ВКЭ. В основной группе было 22 мужчины и 8 женщин. Половой состав больных не отличался от данных большинства исследователей. Так работы Логинова А.С, Блока Е.Ю (1987г.) указывали на то, что среди больных ЦП преобладали мужчины. Средний возраст больных ЦП, согласно критериям ВОЗ соответствовал зрелому (51,5±5,4 года), что не расходится с литературными данными. Существует множество исследований, в которых обследовано множество больных ЦП в Европе где выявлено, что основной причиной развития ЦП является злоупотребление алкоголем и вирусы. В нашем исследовании преобладали больные с алкогольной этиологии ЦП (59,9%), далее шли больные с вирусным поражением (26,7%).

Степень печеночно-клеточной недостаточности оценивалась по классификации СЫЫ-РищЬ (1973). Класс А установлен у 33.3%, преобладали больные с классом В - 46.7%. наименьший процент составили больные класс С по Чайлд-Пью, в связи с тем, что у большинства больных с циррозом печени этого класса выявляется асцит 3 степени, что является противопоказанием к проведению ВКЭ.

Всем больным в нашем исследовании проводилась ЭГДС и колоноскопия с

оценкой состояния пищевода, желудка и толстой кишки. При сравнении 2

групп наблюдаемых больных нами отмечено, что у больных основной группы

достоверно чаще (р<0.05) выявлялись ВРВП, портальная гастропатия и

портальная колопатия. В группе сравнения данных патологий выявлено не

было. У больных группы сравнения встречался только геморрой в 33.3%, что

объясняется наличием геморроидальных узлов у больных без каких либо

признаков портальной гипертензии. (табл. 2)

12

Таблица 2

Частота изменений сосудистого русла пищеварительного тракта

ВРВП ВРВЖ Гастропатия Колопатия Геморрой

1 группа 23/76.7%** 3/10% 18/60%** 8/26.7%* 15/50%

2 группа 0 0 0 0 10/33.3%

* р<0.05 достоверность различий между больными 1 и 2 группы.

** р<0.001 достоверность различий между больными 1 и 2 группы.

В 2002 году в практике врачей появился новый метод исследования -видеокапсульная эндоскопия, который впервые позволил оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки.

За последние годы было проведено несколько исследований оценивающих состояние сосудистого русла тонкой кишки у данной категории больных. Данные не многочисленны и разрозненны. По данным Акуиг Р.С у 90.4% больных с портальной гипертензией имелись сосудистые изменения тонкой кишки. По результатам нашего исследования данные изменения выявлялись у всех больных основной группы.

Всем больным исследуемых групп была проведена ВКЭ, оценивалось состояние сосудистого русла слизистой оболочки тонкой кишки. В группе сравнения у больных выявлялись только геморрагии в 16.6%, эрозии в 3.3% и кровотечение в 3.3%. в основной группе достоверно выше был процент геморрагических изменений - 60% (р<0.001) и кровотечений - 23,3% (р<0.05), эрозии выявлялись в 16.7%. в группе сравнения ни разу не выявлялось венозное полнокровие тонкой кишки, усиление сосудистого рисунка и варикозное расширение вен, тогда как в основной группе выявлено венозное полнокровие в 26,7% (р<0.05), усиление сосудистого рисунка - 66,7% (р<0.001) и варикозное расширение вен тонкой кишки в 33,3% (р<0.05).

Основным методом для диагностики ВРВП является ЭГДС. Высокая

эффективность данного исследования не вызывает сомнения. Если проводить

сравнение с рентгенологическим исследованием — то при последнем ВРВП

13

выявляется только при 3 степени.

ЭГДС было проведено всем больным с последующим их распределением по степени варикозного расширения вен пищевода.

В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка состояния сосудистого русла тонкой кишки у больных с различными классами цирроза печени по классификации СЫЫ-Р^Ь.

При анализе полученных данных нами выявлено, что наиболее выраженные признаки энтеропатии встречаются у больных с циррозом печени класс С по СЫЫ-Р^Ь. Чем больше степень выраженности цирроза печени, тем чаще встречаются эрозии, получена прямая умеренная корреляция (г= 0.46, р < 0.05) и ниже венозное полнокровие тонкой кишки, обратная умеренная зависимость (г= -0.51, р<0.005). В равной степени во всех группах выявлялись геморрагии. Из чего следует, что полученные данные не могут быть обусловлены только тяжестью ЦП.

В настоящее время существует множество классификаций данной патологии. В нашем исследовании мы использовали классификацию по К-Г-Раций (1983г.), которая, по нашему мнению, наиболее полно отражает состояние варикозных вен.

В нашем исследовании преобладали больные с ВРВП 1и 2 степени - 36.7% и 30 % соответственно. В исследование было включено 6 больных с отсутствием ВРВП, у которых портальная гипертензия была подтверждена данными УЗДГ. Наименьший процент составили больные с ВРВП 3 степени, так как данные больные требуют срочного хирургического вмешательства, (табл. 3)

Таблица 3

Частота сосудистых изменений слизистой оболочки тонкой кишки по данным видеокапсульной эндоскопии у больных ЦП различной тяжести по классификации СЫМ-РгщИ.

Класс А Класс В Класс С Всего

N=18 N=6 N=6 N=30

Венозное 5/27,8% 4/66,6% 3/50% 12/40%

полнокровие

Усиление 11/61,1% 5/83,3% 5/83,3% 21/70%

сосудистого рисунка тонкой кишки

Дефект Делафуа 0 1/16,7% 1/16,7% 2/6,7%

Геморрагии 12/66,7% 3/50% 4/66,6% 19/63,3%

Эрозии 1/5,6%** 2/33,3% 3/50% 6/20%

ВРВ тонкой 6/33,3% 2/33,3% 3/50% 11/36,7%

кишки

Артериовенозная мальформация 2/11,1% 1/16,7% 1/16,7% 4/13,3%

Кровотечение 3/16,7 2/33,3% 2/33,3% 7/23,3%

* р<0.05 достоверность различий по сравнению с больными класса В. ** р<0.05 достоверность различий по сравнению с больными класса С.

В связи с этим мы провели оценку состояния сосудистого русла тонкой кишки у больных с различной степенью ВРВП.

Рисунок 1

Корреляционная зависимость между степенью ВРВП и наличием геморрагических изменений в тонкой кишке

Ссггаийогс г" .2С682 | \95%ссп1<1впсв|

не 5 0,5 1 1 а<

.....Г"

од

00

-02

0 1 стелен 2 ВРВП Э

Получена прямая умеренная зависимость между степенью ВРВП и усилением сосудистого рисунка (г=0.38, р<0.05), кровотечением (г=0.38, р<0.05) и венозным полнокровием тонкой кишки (г=0.32, р<0.05). (рис.2)

Рисунок 2

Корреляционная зависимость между степенью ВРВП и наличием усиления сосудистого рисунка тонкой кишки

Что касается геморрагических изменений слизистой оболочки тонкой кишки наибольший процент изменений был выявлен в группе больных ВРВП 1 степени, при анализе данных выявлено, что большую часть этой группы составляют больные алкогольной этиологии ЦП класс А по СЫШ-РгщЬ, отличающиеся длительным алкогольным анамнезом, употребляющим крепкие алкогольные напитки, что, возможно, и привело к большому проценту данных изменений.(рис. 1)

Хорошо изучены признаки сосудистых изменений слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии, угрожающие кровотечением. Северным итальянским клубом эндоскопистов (КПЕС) в 1997 году разработана классификация портальной гастропатии, а так же руководствуясь классификацией варикозного расширения вен желудка 8оеЬепс1га Ы., ВттоеИег, 1997 с целью прогнозирования риска кишечных кровотечений нами была разработана классификация тяжести портальной энтеропатии. (Табл. 4)

Таблица 4

Классификация степени портальной энтеропатии на основании сосудистых изменений тонкой кишки по данным видеокапсульной эндоскопии.

Степень Признаки

1 степень Венозное полнокровие, усиление сосудистого рисунка

2 степень Венозное полнокровие, усиление сосудистого рисунка, варикозное расширение вен тонкой кишки, геморрагии,

3 степень Венозное полнокровие, усиление сосудистого рисунка, варикозное расширение вен тонкой кишки, геморрагии, эрозии, кроветечение

Согласно поставленным задачам, мы провели оценку степени портальной энтеропатии с изменениями в других отделах ЖКТ

Полученные нами данные указывают на выраженную закономерность

17

отражающую нарастание частоты сосудистых изменений в зависимости от степени портальной энтеропатии (11=0.44 р<0.05). Так, например, если при 1-ой степени портальной энтеропатии ВРВП выявлялось только в 50% случаев, то при 3-ей степени данная патология была выявлена у всех больных. Варикозное расширение вен желудка было выявлено только у больных с 3 степенью портальной энтеропатии - в 36%. Так же нами выявлено закономерное увеличение ВРВ толстой кишки у больных с 1 степенью - данная патология отсутствует, при 2 степени - составляет 7.1%, а при портальной энтеропатии 3 степени встречается более чем в 2 раза чаще - в 16.7%. Подобная закономерность не была прослежена для сосудистых изменений прямой кишки, что находит свое объяснение в особенности формирования геморроя. При анализе данных соотношения ВРВП и степени портальной энтеропатии в нашем исследовании закономерности получено не было - мы не получили прямой корреляционной зависимости между степенью портальной энтеропатии и выраженностью расширения ВРВП (11=0.08 р>0.05).

В соответствии с поставленными задачами нами была проведен анализ частоты выраженности портальной энтеропатии в зависимости от степени тяжести ЦП по классификации СЫЫ-Ри^

При анализе группы больных с циррозом печени класс С по СЫШ-Р^И нами отмечено, что портальная энтеропатия 1 степени не была выявлена ни в одном случае, портальная энтеропатия 2-ой степени была выявлена у 14.3%, в то время как портальная энтеропатия 3-ей степени составила 41.7% больных. Анализ группы цирроза печени класс А по СЫМ-РгщЬ показал обратную зависимость, наибольший процент составили больные 1 степени портальной энтеропатии (75%), а наименьший - 33% - больные 3 степени портальной энтеропатии. В итоге можно сделать вывод, что между тяжестью ЦП и степенью портальной энтеропатии имеется прямая зависимость (г=0.39, р<0.05).(рис. 3)

Рисунок 3

Корреляционная зависимость между степенью портальной энтеропатии и тяжестью цирроза печени по классификации Child-Pugh

Correlation: г= ,39381 | N<95% confidence |

3,0

2,6

2,2 / х

1,8 1,6 1А 1,2 1.0 0 Я

---.-------'

у**

1 2 3

Степень портальной энтеропатии

Как известно, портальная гипертензия характеризуется увеличением давления

в бассейне воротной вены, вследствие чего происходит расширение воротной и

селезеночной вен и сброс крови по порто-кавальным анастомозам. Тяжесть

состояния больных обусловлена не только наличием ВРВП или других

изменений сосудистого русла ЖКТ, но и рядом других причин. Существует

классификация портальной гипертензии по степени компенсации на :

Начальную, умеренную, выраженную а так же осложненную.

В результате исследования нами было отмечено нарастание степени

портальной энтеропатии по мере утяжеления ПГ. Так при осложненной ПГ 3-я

степень энтеропатии выявлена в 70% случаев, относительно 50% при 1 степени.

В то время как при умеренной и начальной степени ПГ 1 степень отмечается у

25%, в то время как 3 степень у 8.3%. Таким образом, подтверждается

зависимость тяжести портальной энтеропатии от степени компенсации ПГ и

тяжести ЦП. Получена прямая корреляционная зависимость (г=0.24,

19

р<0.05).(РИС. 4) Рисунок 4

Корреляционная зависимость между степенью портальной энтеропатии и степенью компенсации портальной гипертензии.

4

ь 3

1

X

£

2 2 !

1

о

При сопоставлении степени портальной энтеропатии с этиологией цирроза печени никакой зависимости выявлено не было.

Анализ полученных результатов исследования позволяет сделать следующие выводы.

СотИаИоп: г - 0,24092 сопМепсе|

Степень портальной энтеропатии

Выводы

1. Сосудистые поражения слизистой тонкой кишки при портальной гипертензии носят различный характер: усиление сосудистого рисунка наблюдалось у 66,7%, геморрагии у 60,0%, венозное полнокровие у 36,7%, варикозное расширение вен тонкой кишки у 33,3%, кровотечения у 23,3%, эрозии у 16,7%, артерио-венозная мальформация у 13,3%, дефект Делафуа у 6.7%.

2. Выраженность портальной энтеропатии имеет положительную корреляционную связь со степенями компенсации портальной гипертензии. При осложненной ПГ 3-я степень энтеропатии выявлена в 70% случаев, 64.3 при 2 степени и 50% при 1 степени. В то время как при умеренной и начальной степени ПГ 1 степень отмечается у 25%, в то время как 3 степень у 8.3%.(г=0.24, р<0.05)

3. Выраженность портальной энтеропатии впрямую коррелирует с системным сосудистым поражением пищеварительного тракта. (11=0.44 р<0.05). При 1-ой степени портальной энтеропатии ВРВП выявлялось в 50% случаев, при 3-ей степени у всех больных выявлялись варикозно расширенные вены пищевода. При 1-ой и 2-ой степени портальной энтеропатии не выявлялись ВРВЖ, при 3-ей степени портальной энтеропатии ВРВЖ определялось в 36%. При ВРВ толстой кишки, при 1-ой степени изменений выявлено не было, при 2-ой - 7.1% и 16.7% при 3-ей степени.

4. Степень портальной энтеропатии имеет прямую корреляционную зависимость со степенью тяжести цирроза печени по классификации СЫМ-Р^Ь. У больных с циррозом печени класс С по СИПё-РщЬ портальная энтеропатия 1 степени не была выявлена ни в одном случае, портальная энтеропатия 2-ой степени была выявлена у 14.3%, в то время как портальная энтеропатия 3-ей степени составила 41.7% больных. У больных с циррозом печени класс А по СЬПсМЧщЬ - обратная зависимость, наибольший процент составили больные 1 степени портальной энтеропатии (75%), а наименьший -33% - больные 3 степени портальной энтеропатии. (1=0.39, р<0.05).

5. Разработанная рабочая классификация портальной энтеропатии позволяет оценить тяжесть течения и риск кровотечения из тонкой кишки у больных с портальной гипертензией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние сосудистого русла тонкой кишки у больных с портальной гипертензией. /Мареева Д.В., Ковязина И.О., Голованова Е.В., Щербаков П.Л., Лазебник Л.Б// Журнал Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология 2011-№12 с. 3-6.

2. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза с исходом в цирроз печени, осложненный фатальным тонкокишечным кровотечением/ Винницкая Е.В., Мареева Д.В., Воробьева Н.Н., Дорофеев А.С., Юнусова Ю.М., Колечкина И.А., Ефремов Л.И., Щербаков ПЛ.// Клиническая и экспериментальная гастроэтерология 2013 - №2 с.76-82

3. «Значение капсульной эндоскопии в диагностике поражений сосудистого русла и кровотечений тонкой кишки у больных с портальной гипертензией»./ Мареева Д.В., Ковязина И.О., Васнев О.С., Щербаков П.Л., Лазебник Л.Б.(Доклад)// Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник ,10-11 декабря 2009 года,

4. «Изменения слизистой оболочки тонкой кишки у больных с циррозом печени. Перспективы терапии»/ Ковязина И.О., Мареева Д.ВУ/Доклад на конгрессе Человек и лекарство, 2009 год.

6. «Изменение слизистой оболочки и сосудистого русла тонкой кишки у больных с синдромом портальной гипертензии»./ Ковязина И.О., Щербаков П.Л., Мареева Д.В., Ким Д.О.//Доклад НОГР 2010 г,

7. «Capsule endoscopy in diagnose of alteration of vessel chanel and gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension with liver cirhosis». /Mareeva D.V., Kovyazina I.O., Shcherbakov P.L., Lazebnik L.BЛ Poster on CEURGEM 2010, Prague

8. «The Meaning of videocapsule endoscopy in diagnose of alteration of vessel channel and gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension.»./ Mareeva D.V.// Poster on the 11th European Bridging Meeting in Gastroenterology, Belgrade, 2009

9. «The Meaning of Video capsule endoscopy in diagnose of alteration of vessel

22

channel and gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension»./Mareeva D.V., Kovyazina I.O., Shcherbakov P.L., Lazebnik L.B.//Poster on SILS 2009, Сеул

10. Capsule endoscopy in diagnose of alteration of vessel chanel in patients with portal hypertension with liver cirhosis /MareevaD., Sidorova I, Shsherbakov P, Lazebnik L.// Poster on APASL 2011 Thailand, Bangkok

11. Diagnostic of gastrointestinal bleeding in patients with portal hypertension with liver cirhosis /MareevaD., Sidorova I, Shsherbakov P, Lazebnik L.// Poster on APASL 2011 Thailand, Bangkok

12. «Состояние сосудистого русла тонкой кишки у больных с портальной гипертензией»./ Мареева Д.В.// конкурс работ молодых ученых по специальности гастроэнтерология, Человек и лекарство 2011.

13. «Место и значение капсульной эндоскопии в скрининге онкологических заболеваний органов пищеварения»/ Л.Б.Лазебник, ПЛ. Щербаков, Д.В. Мареева// X Московская ассамблея «Здоровье столицы»

14. «Значение капсульной эндоскопии в диагностике поражений сосудистого русла и кровотечений толстой кишки у больных с портальной гипертензией»./ Щербаков П.Л., Лазебник Л.Б., Мареева Д.В.// 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии», 20-23 марта 2012 года, Санкт-Петербург

15. «Capsule Endoscopy in diagnostic of portal enteropathy in patients with liver cirrhosis»/ MareevaD., Sidorova I, Shsherbakov P, Lazebnik L.// Poster on APASL 2012 Taipei

16. «Evaluation of a small intestine mucosa in patients with portal hypertension»/Mareeva D./European Bridging meeting 2011, Berlin.

17. «Состояние сосудистого русла тонкой кишки у больных с портальной гипертензией»./ Мареева Д.В.// конкурс работ молодых ученых по специальности гастроэнтерология, Человек и лекарство 2012

18. «Значение видеокапсульной эндоскопии в диагностике кровотечений кишечника»./ П. Щербаков, Д. Мареева// Совместный курс последипломного образования для врачей и молодых специалистов «Заболевания органов

23

пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром», организованный Европейской ассоциацией гастроэнтерологии, эндоскопии и нутрициологии (ЕАГЭН), Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР) и Центральным научно-исследовательским институтом гастроэнтерологии Департамента здравоохранения города Москвы (ЦНИИГ ДЗМ)

19. «Videocapsule endoscopy in diagnostic of alterration of vessel chanel of small bowel in patients with liver cirrhosis»./ MareevaD., Sidorova I, Shsherbakov P, Lazebnik L.// GastroAntalya2011

20. «Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, осложненного фатальным интестинальным кровотечением»./ Мареева Д.В., Винницкая Е.В.// XXXIX сессия «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам. 5-6 марта 2013 года, г.Москва.

21. «Состояние сосудистого русла тонкой кишки у больных с портальной гипертензией»./ Мареева Д.В.// конкурс работ молодых ученых по специальности гастроэнтерология, Человек и лекарство 2013.

Подписано в печать: 18.05.2013

Объем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 6130 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru