Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и морфологические проявления портальной гипертензии у детей

На правах рукописи

КЛОЧКОВ Сергей Андреевич

7 г: од - 1 кая гм

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У ДЕТЕЙ

14.00. 09 - педиатрия,

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учепой степени доктора медицинских наук.

Москва - 1999

Работа выполнена в НИИ педиатрии Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских паук.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

В. М. Сенякович

доктор медицинских наук, профессор Ю . Г. Алексеевских

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Чистова доктор медицинских наук, профессор А. И. Клембовский доктор медицинских наук, профессор О. Я. Кауфман

Ведущая организации: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится " " ¿V- / ¿у1999

,, "С

в / У час. на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект 2 / 62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1ЩЗД РАМН

г.

Автореферат разослан " У" 1999

г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

Актуальность проблемы.

В последние годы особый интерес вызывает исследование значения межорганных взаимодействий в патогенезе ряда системных заболеваний, сопровождающихся нарушением гомеостаза, и разработка на этой основе рациональной тактики лечения больных.

К числу таких проблем относится состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем при болезнях печени, и нарушении портального кровотока, во многом определяющее тяжесть течения заболевания и прогноз [Алексеевских Ю.Г., 1979; Воробьев Л.П.,1990;, Tatum V.D.,1986],

Диагностика и лечение блокады портального кровообращения давно привлекают внимание не только хирургов, но и врачей других специальностей - педиатров, морфологов, рентгенологов, инфекционистов, что во многом позволило решить некоторые вопросы, связанные с этиологией, патогенезом и терапией этого синдрома. Наряду с этим, в последние годы возросло количество осложненных форм портальной гипертензии, что приводит к увеличению летальности [Андреев Г.Н., 1990].

Патогенез и развитие внутринеченочной и внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) во многом отличаются, что подразумевает различное патологическое воздействие и компенсаторные реакции со стороны других органов и систем и требует проведения сравнительного анализа. С учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма совершенно очевидна необходимость исследования межорганных взаимодействий при данной патологии у детей. Морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем достаточно подробно изучены при циррозах у взрослых [Алексеевских Ю.Г.1979; Комаров Ф.И. с соавт.1979; Edwards B.S. с соавт.1987 и др.]. Доказано, что у 54-94% больных отмечаются легочная гипертензия и гиперфункция правых отделов сердца. Основная роль в патогенезе этих нарушений отводится гиперволемии малого круга, развивающейся в результате сброса крови из правых отделов сердца и порто-пульмоналыюго шунтирования. Немаловажное зна-

чеиие имеют также гипоксический фактор и гуморальные влияния на сосуды легких в процессе прогрессирования хронической печеночной недостаточности.

При внепеченочной же форме портальной гипертензии на первое место выступают прежде всего, гемодинамические нарушения, что еще раз подчеркивает необходимость сравнительного изучения, учитывая, что подобный анализ проводился у единичных больных, и только у взрослых.

Тесная анатомо-физиологическая связь гастродуоденальной и гепатобшш-арной систем обусловливает закономерность возникновения патологических процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке при болезнях печени и нарушениях портального кровотока [Яхонтова О.И.1973, Шеляпина В.В.,1976]. Имеющиеся в литературе сведения о морфо-функционалыюм состоянии гастродуоденальной системы больных с портальной гипертензией касаются преимущественно взрослых. Отмечалась высокая частота гастродуоденитов при хронических диффузных заболеваниях печени, достигающая 50-94% [Калугин В.А.1982, Chandra D.,1982] и нарушения микроциркуляции в виде "застойной гастропатии" [McCormack Т. с соавт.,1985]. Вместе с тем, мнения о прямой зависимости выраженности воспалительных изменений в гастро-дуоденальной зоне от активности патологического процесса в печени и степени портальной гипертензии неоднозначны.

Длительный венозный застой при внепеченочной блокаде портального кровообращения приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям в органах пищеварения проявляющимися как гемодинамическими, так и воспалительными нарушениями, влияющими на течение основного патологического процесса [Сенякович В.М. 1982, Burnett D. А. с соавт.1990]. Однако остаётся не вполне ясной роль "специфических" микро-циркуляторных нарушений в возникновении гастродуоденита. Это подтверждается увеличением числа гастритов после шунтирующих операций [Шавров А. А., 1993] что, возможно объясняется наличием реактивного воспалительного процесса в печени, который

часто наблюдается при внепечеиочной портальной гипертензии [Сеняко-Ш1Ч D.M., Клочков С.Л., 1990].

В этой связи большое значение приобретает изучение гастродуоденальпой системы при врожденном фиброзе печени, при котором возникает внутрипече-ночная блокада портального кровотока, а в неосложненной его форме - наблюдается отсутствие воспалительных изменений в печеночной ткани.

Учитывая вышесказанное, представляется особенно актуальным сопоставление структурно-функционального состояния печени при различных формах блокады портального кровотока (внепеченочная портальная гипертензия, цирроз печени, врожденный фиброз печени) и органов дыхательной, сердечнососудистой и пищеварительной систем.

Цель работы.

Изучить морфологические органные изменения и их роль в возникновении клинико-функциональных проявлений при разных формах портальной гипертензии у детей.

Задачи исследовании:

1. Определить общепатологические изменения в легких, миокарде, желудке, двенадцатиперстной кишке и печени при различных формах портальной гипертензии у детей.

2. Определить состоягше микроциркуляции в исследуемых органах при портальной пшертензии.

3. Изучить влияние морфологических изменений на выраженность клинических проявлений разных форм портальной пшертензии, течение и исход заболевания.

4. Выявить особенности морфогенеза разных форм портальной пшертензии и их влияние на течение заболевания.

5. Обосновать юшнико-морфологическис критерии оценки течения заболевания, определяющие тактику лечения заболевания.

Научная новизна.

На основании проведенного комплексного, современного исследования впервые установлено, что портальная гипертензия у детей имеет полиорганный характер с поражением большинства паренхиматозных органов и систем.

С помощью гистологического исследования впервые расшифрован морфогенез функциональных изменений со стороны внутренних органов и систем при портальной гипертензии у детей.

Доказано, что ведущим фактором межорганных патологических взаимодействий при портальной гипертензии у детей является гиперволемический синдром, степень которого определяется как блокадой основных внутрипеченочных и внепеченочных ветвей воротной вены, так и наличием внутридольковых склеротических изменений в печени. Впервые выделены морфо-функциональные стадии портальной гапергензии и ее системных проявлений, проведено разграничение между компенсаторно-приспособительными и патологическими реакциями на морфологическом уровне.

Установлена морфологическая однотипность развития микроциркулятор-ных нарушений во внутренних органах, независимо от вида блокады портального кровотока.

Впервые в результате морфологических и клинических исследований у части больных с внепеченочной портальной гипертензией выявлен симптомоком-плекс, свидетельствующий о дисшгазии печени, которая явилась основой ряда функциональных нарушений, обусловливающих более тяжелое течение синдрома портальной гипертензии.

На основании клинико-морфологического исследования впервые доказано развитие у детей гепато-пульмонального синдрома при внутрипеченочной портальной гипертензии, с возникновением гиперволсмии малого круга кровообращения и вторичной смешанной легочной гипертензии. Показано, что при декомпенсации микроциркуляции в легких происходит увеличение проницаемости сосудистых мембран и нарушение структурного гомеостаза. Установлено, что в отличие от циррозов, при внепеченочной портальной гипертензии и врожден-

ном фиброзе печени, вторичная смешанная легочная пшертензия развивается на более ранних этапах и быстрее приводит к морфологической декомпенсации микроциркуляции и нарушению структурного гомеостаза.

Установлено, что при портальной гипертеизии у детей, в результате артс-рио-венозного шунтирования в легких и гиперволемии малого круга, происходит снижение сократительной способности миокарда левого желудочка и небольшое усиление функции правого желудочка.

Па основании гистологического исследования установлено, что характер микроциркуляторных нарушений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при вирусном циррозе определяется степенью портальной гипертеизии, в том числе распространетюстыо внутридольковых склеротических изменений в печени. Выраженность воспалительных и дистрофических изменений коррелирует с активностью цирротического процесса и степенью "портальной васкулопатии".

Впервые показано, что степень гемодинамических расстройств в системе портальной вены и наличие склеротических изменений в печени при ВПГ обусловливает характер морфо-функционалышх и микроциркуляторных нарушений, а также выраженность воспалительных и дистрофических процессов слизистой верхних отделов желудочно-кишечного 'факта.

Практическая значимость работы.

Полученные в результате исследования данные раскрывают морфогенез функциональных нарушений со стороны органов и систем, что позволяет понять механизм прогрессирования различных форм портальной гипертеизии и ее осложнений. Разработанные критерии стадий компенсаторно-приспособительных и патологических микроциркуляторных нарушений во внутренних органах и системах при портальной гипертеизии способствуют достоверной оценке состояния и прогноза больных этой категории. В результате полученных данных возможна разработка оптимальной схемы патогенетического лечения этой категории больных, выработка рекомендаций для профилактики

возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты исследования используются в лекционном курсе патологической анатомии болезней детского возраста кафедры патологической анатомии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, кафедры патологической физиологии Московского медицинского стоматологического института. Разработанные клинико-морфологические критерии стадий компенсаторно-приспособительных и натолошческих процессов используются в работе гастроэнтерологического и хирургического отделений НЦЗД РАМН и рекомендуются для внедрения в практику хирургических и педиатрических стационаров, патологоанатомических отделений.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии (Москва, 1990), Всесоюзном симпозиуме с международным участием " Патогенез хронического воспаления" (Новосибирск, 1991), I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1992), 3-сй научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии"

(Киров, 1994), научно-практической конференции "Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии" (Ижевск, 1995), 3-й Всероссийской научной конференции "Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии" (Москва, 1996) II Конгрессе педиатров России (Москва-Н.Новгород, 1996).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена наЗаСстраницах машинописного текста

и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 330 литературных источников. Работа иллюстрирована 120 микрофотографиями, 36 таблицами и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами было обследован 191 ребенок с различными формами портальной гипертензии. Нозологический профиль был представлен следующим образом: 72 ребенка с внепеченочной портальной гипертен-зией и 119 с внутрипеченочной. Во втором случае у 73-х причиной блокады являлся вирусный цирроз печени, у 35-ти врожденный фиброз печени и у 11-ти вторичный билиарный цирроз. В контрольную группу вошли 82 ребенка больных гастродуодснитом без патологии печени и желчевыводящих путей и портальной гипертензии. Обследование и лечение больных проводилось в отделении плановой хирургии (руководитель - проф. А.И.Лешошкин), в гематологическом отделении с гастроэнтерологической группой (руководитель проф. И.В.Кошель) НИИ педиатрии РАМН в 1969-1996 годах.

Клинический диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинического и биохимического исследования крови, ультразвукового исследования печени, определения в крови маркеров НВ и дельта-вирусной этиологии, сплено-портографии со спленоманометрией, мезентерикопортографии с портоманомет-рией, эзофагогастродуоденоскопии, допплерографии с исследованием линейной и объемной скорости кровотока по машетральным сосудам портальной и ка-вальной систем.

Прижизненное морфологическое исследование печени выполнялось на материале пункционных и краевых биопсий во время операции порто-кавального шунтирования и (или) спленэктомии.

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилось по общепринятой методике, под местной анестезией раствором лидокаина 10% (аэрозоль), прибором фирмы "01утраБ" типа СШ-РЮ и сопровождалось пристеночной рН-метрией и оценкой степени варикозного расширения вен пищевода. Прицельная биопсия производилась из слизистой фун-дального, антрального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Параллельно ЭГДС, шести больным осуществлялась морфологическая диагностика основного заболевания на материале биопсии печени.

Морфо-функционалыюс состояния органов дыхания и сердца при портальной гипертензией исследовалось в группе больных, впоследствии умерших от пищеводно-желудочного кровотечения, хронической печеночной недостаточности, послеоперационных осложнений. Комплекс клинико-функциональных исследований включал в себя, наряду с данными осмотра и анамнеза, рентгенологическое исследование 1рудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, исследование функции внешнего дыхания.

На секции проводилась морфометрия легких, желудочков сердца, клапанов магистральных сосудов. Для гистологического исследования на аутопсии проводили забор не менее 5-ти кусочков ткани легких из разных сегментов, ткань сердца из разных желудочков и перегородки, 3 фрагмента печени из левой и правой долей, участки стенки фундального и антрального отделов желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таблица № 1.

Характеристика морфологического материала по нозологическим формам (количество биоптатов и секи, материала)

^Материал Форма Печень Легкие Сердце Желудок Двенадцатиперстная киш-

С ¿Г с <5~ с с? с. . сГ а 6.

Внутри-печ. III ЦП 22 45 22 ___ 22 ____ 22 14 22 14

ВФП 5 53 5 5 5 1 5 1

ВБЦ 5 6 5 ___ 5 .... 5 1 5 1

Всего 32 104 32 ___ 32 .... 32 16 32 16

ВнсясчЛЕ_ ВСЕГО: 49 139 17 17 17 20 17 7,0

49 — 49 — 49 36 49 36

Кусочки ткани, полученные на аутопсии и биопсии фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Все срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ваи-Гизону с докраской

фукселипом на эластические волокна, проводили PAS-реакцшо. Дополнительно срезы ткани легких окрашивали Суданом черным на жир, ставили реакцию Перлса на железо, срезы миокарда окрашивали по Селье для выявления фуксинофильной дегенерации волокон, срезы печени имирегни-ровали серебром по Футу. С целью объективизации изменений в печени нами использовался индекс гистологической активности (Knodell) учитывающий выраженность фиброза, инфильтрации, ступенчатых и мостовидных некрозов, дистрофии. Для иммуногистохимического изучения компонентов экстрацслшолярного матрикса печени в серийных криостатных срезах, методом непрямой иммунофлюоресценции при помощи полиююнальных моноспецифических антител определялась локализация коллагена I, III, IV,V типов, фибронектина и ламинина.

Для выявления Helicobacter pylori (IIP) в слизистой желудка срезы окрашивали акридиновым оранжевым по методике А.В.Новиковой, и исследовали во флюоресцентном микроскопе. Для объективизации данных об обсемененности HP мы пользовались предложенной Л.И.Аруином классификацией с выделением слабой, умеренной и выраженной степени. При морфометрическом исследовании слизис той желудка и двенадцатиперстной кишки желудка и двенадцатиперстной кишки подсчитывались плотность клеточной инфильтрации, индекс массы пилорических желез, степень выраженности энтеролизации, как наиболее достоверно отражающие состояние слизистой оболочки желудка.

Для электронно-микроскопического исследования ткани печени, желудка и двенадцатиперстной кишки препараты приготовляли по общепринятой методике и просматривали в микроскопе JEM-100В.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с помощью пакета программ "Microsoft Office 97". Высчитывались средние величины, коэффициент корреляции и достоверность различий показателей.

Результаты собственных исследований.

Проведенное комплексное морфологическое исследование внутренних органов выявило ряд общепатологических и специфических, микроциркуля-

торных изменений обусловленных синдромом портальной гипертензии. Это позволило расшифровать морфогенез клинико-фушсционалышх нарушений со стороны некоторых органов и систем. На основании юшнико-лабораторных данных, а также морфологического исследования печени (биопсия и аутопсия) были диагностированы различные стадии цирроза печени вирусной этиологии: начальная (НачЦП) у 18-ти (25%), сформированная А у 30-ти (41%), сформированная В у 19-ти (26%), и терминальная у 6-ти (8%) больных.

Патологические процессы в печени при НачЦП характеризовались воспалительными и склеротическими изменениями (табл.2). Прогрессирование цирроза и развитие печеночной недостаточности на данном этапе было обусловлено в большей степени иммунным повреждением, чем ишемическим. Морфологически это проявлялось клеточной воспалительной инфильтрацией с развитием некрозов гепатоцитов. Состояние печеночных клеток при НачЦП зависело от воспалительной активности процесса и определяло степень синдрома цитолиза и холестаза. Изменения ангиоархитектоники печени в большей степени носили компенсаторно-приспособительный характер и выражались в расширении междольковых ветвей портальной вены. Активный портальный фиброз сочетался с образованием соединительнотканных септ, основную массу из которых составляли пор го-иортальные, не имеющие большого патогенетического значения. Гипоксическое повреждение печени и участие медиаторов воспаления, в т. ч фибронектина, стимулировали колла-генсинтетическую функцию перисинусоидальных клеток Ито, что приводило к развитию начальной стадии коллагенизации синусоидов, выявлявшейся лишь при иммуногистохимическом исследовании, и характеризовавшейся накоплением коллагена IV,V типов.

Клиническая картина заболевания соответствовала морфологической активности процесса в печени. У больных с неактивным циррозом наблюдалось малосимптомпое течение, тогда как в случаях паренхиматозной активности процесса имела место клиника хронического гепатита вирусной этиологии высокой активности со всеми свойственными ему патофизиологическими

Таблица 2.

Характеристика основных патологических признаков при

Патологические Нач. ЦП Сф.А ЦП Сф.В ЦП Терм. ЦП

признаки п =18 п= 30 п= 19 П" -в

б а б а б а б а

Мультилобулярные ++ + 4-4- ++ 4-4 4- -4 4-4- ++

ложные дольки

Монолобулярные +++ -ьм- ++ -Н ++ ++ 4- +

ложные дольки

Стромальная 0-1 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 4 4

активность

Портальный фиброз 1-2 2-3 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4 4

Коллаген I типа ++ ++ ++ -н- 4-4-4- +++ * н +

Коллаген III типа н- -н- +++ +++ ++ ++ * 4

Коллаген IV типа — ++ ++ 4-4-4- +4-4- +++ * +++

Коллаген V типа -нч +++ +++ +++ -H-f 4-t t- * 14 4

Фиброиектин + ++ -нч- +++ +++ 44-4- * ++

Ветви v.portae ft П U U 1] U У Ü

Ветви печ.артсрии NÜ У гг 11 rt ü 11 п

Ступенч.иекрозы 1-3 6-10 3-4 5-8- 4 5-8 9-10 10

Мостовидн.некрозы 0 4-5 1 4-6 0-2 4-6 9-10 ю

В/дольковые

фокальные некрозы и дистрофия 2 4 4 3 2 3 4 4

Гепатоцитов

Склероз синусоидов 0 0 0-1 1 I 1-2 2 2-3

Коллаген I типа — - + + ++ ++ * 14 4-

Коллаген III типа ++ -4-Н- +н Н 4- + + * +

Коллаген Г/ типа 44- +++ +++ +++ +++ +++ * 4-4-1-

Коллаген V типа +++ +++ +-Н- +++ ++ ++ * ++ -

Фнбропсктин ++ -4-4-4- +++ ++4 4 4-4- +++ * +++

Ламинин — — + + ++ 4-4- * 4-4-

Просвет синусоидов N N Nil NÜ U II U И

* - исследование не проводилось. N - нормальное состояние русла. 1) - редукция русла. К - расширение русла или развитие анастомозов.

синдромами и изменениями показателей функционального состояния печени (табл.3). При спленопортографии отмечалась незначительная деформация сосудов портальной системы .

ТаблицаЗ.

Показатели функционального состояния печени при различных стадиях вирусного ЦП.

Стадия цирроза НачЦП Сф.А ЦП Сф.В ЦП ТермЦП

Показатель

Билирубин общий 18,345 22,7*1,5 28,3*5,2 104,5*49,5

Билирубин прямой 8,6*5,0 9,4*0,6 11,0*2,4 67,6*37,6

ACT 204,7±76,7 133,5*11,2 154,5*13,2 409,2*229,3

АЛТ 155,8*57,7 172,1*10,1 187,6*9,3 274,5*168,3

Тимоловая проба 54,9*16,7 53,4*2,6 53,8*1,1 51,1*12,4

Холестерин 3,9*0,1 4,3*0,1 4,3*0,7 3,4*0,4

Общий белок 7,2*0,2 7,7*0,3 7,8*0,2 6,0*0,7

Альбумин 40,2*3,1 38,3*0,5 38,8*0,6 39,7*3,3

Гаммаглобулии 32,4*2,8 32,0*0,7 32,0*1,5 32,9*1,1

Патоморфологические изменения легких на этой стадии цирроза патогенетически не были связаны с основным заболеванием, а микроциркуляторные нарушения носили функциональный, неспецифический характер,обусловленный нарушением гомеостатической функции печени. Изменение морфометрических показателей сердца, в частности увеличение толщины стенки левого желудочка, у некоторых детей данной группы больных являлось компенсаторной реакцией, развившейся в результате гипоксемии и тканевой гипоксии свойственной хроническому гепатиту высокой активности. Как реакцию на метаболические нарушения следует рассматривать и кардиопатию с отеком стромы и нерезко вы-

раженными дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, что нашло отражение в данных электрокардиографического исследования.

Гистологическое изучение гастродуоденальной зоны у больных в начальной стадии ЦП выявило наличие хронического воспалительного процесса в стадии обострения или ремиссии. В 10% случаев гастрит можно было охарактеризовать как хеликобактерной этиологии (тип В). В остальных наблюдениях воспалительный процесс расценивался нами как реактивный.

Выраженность воспалительных и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК коррелировала с клинической и морфологической активностью цирротического процесса . У больных с латентным течением НачЦГ! наблюдался хронический поверхностный гастрит или гастродуоденит , у детей с высокой активностью диагностированы диффузный и атрофический процесс, в том числе с эррозивным поражением . В то же время не отмечено зависимости тяжести поражения слизистой от давности основного заболевания. Наблюдавшиеся в 80% случаев микроциркуляториые нарушения в виде умеренного расширения капилляров и сосудов венозного и лимфатического русла следует расценивать как компенсаторную реакцию в ответ на затруднение кровотока и портальной системе. У остальных 20% больных констатирована микросимптоматика портальной гипертензии на ультраструктурном уровне.

Клиническое течение гастродуоденита у больных с НачЦП во многом протекало крыто, и заболевание было заподозрено только в периоде обострения или при ЭГДС. Эндоскопический метод позволил выявить нарушение моторно-эвакуаторпой функции у больных с высокоактивным течением цирротического процесса в виде гастроэзофагеалытого и дуодено-бульбогастрального рефлюкса, а также зарегистрировать более гипоацидное состояние слизистой по сравнению с контрольной группой. Пищеводно-желудочные кровотечения (ПЖК) на данной стадии ЦП возникали крайне редко, в последние сутки перед смертью.

На стадии сформированного цирроза (СфЦП) печени в прогрессировании процесса принимали участие как иммунные, так и ишемические компоненты. На фоне текущих воспалительных изменений превалировало активное склсро-

зировшше органа в виде портального, септального и внутридолькового фиброза. Значительное сдавление и сужение междольковых ветвей воротной вены фиброзной тканью сопровождалось компенсаторным ангиоматозным расширением сосудов артериального русла. Порто-центральные септы, являющиеся по существу артериальными сосудистыми анастомозами, преобладали в печени, и осуществляли шунтирование крови в систему центральных вен. При ультразвуковом исследовании выявлялось слабое контрастирование, деформация и обеднение внутрипеченочных разветвлений воротной вены.

Вовлечение в склеротический процесс синусоидов печени на А и В стадии сформированного цирроза имело принципиально различный характер. Т.н. промежуточная коллагенизация сииусоидов, свойственная А стадии, характеризовалась накоплением тонкофибриллярного коллагена и нефибршшярных компонентов ЭЦМ, что в определенной мере обеспечивало обмен веществ между синусоидом и гепатоцитом. Преобладание, в случаях сформированной В стадии, грубого коллагена I типа в стенках синусоидов приводило к развитию синусоидальной блокады портального кровообращения и усилению дистрофии гепа-тоцитов и синдрома цитолиза (табл.3). Этот процесс обусловливал возникновение коллатерального кровообращения и асцита. Соответственно, если в стадии А регистрировалась слабая степень ПГ, то в сформированной В имела место средняя степень.

При сопоставлении с клиническими показателями, такими как степень портальной гипертензии, возникновение коллатерального кровообращения, ги-нерволемии малого круга и отчасти асцитом, можно сделать заключение, что прогрессировапис внутридолькового фиброза имеет ключевое значение в патогенезе синдрома портальной гипертензии.

Прогрессирование хронической печеночной недостаточности при сформированном циррозе вирусной этиологии сопровождалось раскрытием порто-пульмональпых и порто-кавальных анастомозов. Это приводило к тому, что у больных с высокоактивным течением сформированной А стадии и слабой степенью ПГ отмечались начальные признаки гиперволемии малого круга крово-

бращения, морфологически проявлявшиеся расширением просвета и полнокровием сосудов венозного русла легких и плевры.

Морфометрические установленные увеличение массы легких и периметра ствола легочной артерии во всех случаях сформированной В стадии ЦП свидетельствовали о гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения при средней степени ПГ. Гистологически были выявлены признаки вторичной смешанной легочной гипертензии, проявлявшиеся в "артериализации" стенок дольковых и междольковых вен, гипертрофии медии артерий эластического типа, дистонии стенок артерий мышечного типа. Вследствии повышения сосудистой проницаемости у 12,5% больных обнаруживался очаговый и диффузный протеиноз. В клинической картине это не нашло отражение, но при рентгенологическом исследовании было выявлено усиление сосудистого рисунка легких.

В случаях сформированной В стадии ЦП стенка миокарда правого и левого желудочка была гипертрофирована в равной степени. Диаметр легочной артерии возрастал по сравнению с нормой и сформировашюй А стадией, с нормой и сформированной А стадией. Гистологически выявленные на этой стадии выраженные дистрофические процессы, вплоть до некробиоза, сочетались с изменениями кровеносного русла. Альтерация кардиомиоцитов с формирующимся склерозом отражала глубокие нарушения обменных процессов. Структурно-функциональные изменения сосудов в виде спазма артерий, а также гипертрофия кардиомиоцитов являлись компенсаторной реакцией на формирование легочной гипертензии при ПГ средней степени. В ряде случаев, при инструментальном исследовании сердечной деятельности, наряду с преимущественно метаболическими, были констатированы и гемодинамические нарушения в правом желудочке.

В процессе развития хронической печеночной недостаточности в крови повышается содержание вазоактивных веществ (ренина, гистамина, серотонина, адреналина и норадреналина), которые повышают тонус сосудов большого и малого круга кровообращения.

Таблица 4.

Данные клинического обследования состояния сердечной деятельности больных в сформированной стадии цирроза печени.

Патологичес- Частота выявления

кие признаки Стадия А п=30 Стадия В п—19 Терм.ЦП п=6

Одышка при умеренной физи- 20% 36,8 % 83,3 %

ческой нагрузке

Тахикардия при умеренной фи- 20% 42,1 % 83,3 %

зическои на-

грузке

Цианоз губ — 5,2 % 33,3 %

Глухие тоны 3,3 % 15,7% 50%

сердца

Акцент II тона на а.риЬпопаНБ 33,3 % 68,4 % 66,6 %

Систолический

шум над вер- 36,6 % 47,3 % 66,6 %

хушкой сердца

Вертикальное направление 63,3 % 42,1 % 33,3 %

эл.оси сердца

Отклонение

электрической — 21 % 33,3 %

оси сердца

вправо

Низкий вольтаж 13,3 % 26,3 % 50%

зубца Т

Расширение границ обоих 16,6 % 21% 66,6 %

желудочков

Этот факт, по мнению ряда авторов, может играть значительную роль в гене-зе микроциркуляторных расстройств внутренних органов, в том числе и легких. Однако по нашим данным, в случаях выраженных метаболических нарушений, но в отсутствии гиперкинетического синдрома, изменения микроциркуляторного русла были неспецифическими, и в большей степени определялись патологиче-

скими процессами не связанными с основным заболеванием. Это подчеркивает особое значение гемодинамического фактора в развитии осложнений ГТГ у детей.

Патогенез изменений в легких при портальной гипертензии вызнанной ЦП

_^ Сброс венозной

Хроническая печеночная недостаточность

Метаболические

крови по анастомозам Гиперволемия

нарушения -Л

1 Щ 1

Гипоксемия Легочная

Тканевая гипоксия гиперте ПИЯ

1

Вторичные изменения в органах дыхания

При гистологическом исследовании гасгродуоденальной зоны у больных со сформированным ЦП констатировано увеличение частоты диффузных, атро-фических и эррозивных поражений слизистой по сравнению с начальной стадией. Кроме того, при СфЦП отмечался более выраженный характер воспалительной инфильтрации, выше степень пилоричсской метаплазии и появление признаков энтеролизации при атрофических формах гастрита, что подтверждалось морфометрически. В 22,2% случаев гастрит был хеликобактерной этиологии (тип В), в 5,5% - лимфоцитарный. В остальных наблюдениях воспалительный процесс расценивался нами как реактивный. Выраженность воспалительных и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка и ДНК прямо коррелировала с активностью цирротичееского процесса и степенью ПГ. Увеличение числа диффузных и атрофических форм поражения СОЖ сопровождалось снижением кислотообразующей и ощелачивающей функции желудка, и более частым выявлением моторно-эвакуаторных нарушений по сравнению с НачЦП и контрольной группой. Изменения микроциркуляторного русла СО желудка и ДГ1К при слабой степени ПГ в сформированной А стадии ЦП следует расценивать как микросимптоматику начинающейся портальной васкулопатии,

не диагностируемую при эндоскопическом исследовании. Для умеренной степени ПГ при сформированной В стадии было характерно наличие признаков портальной васкулопатии выражавшихся в "артериализации" вен, появлении "кис-точковых" артерий и развитии артериоло-венулярных анастомозов, что в совокупности приводило к несоответствию оттока и притока по системе артерия-вена. Эндоскопически это проявлялось наличием признаков выраженной "застойной васкулопатии". Отмечалось достоверное увеличение частоты выявления и степени варикозного расширения вен пищевода от А к В стадии.

Причинно-следственные связи при гастродуоденальной патологии у больных вирусным ЦП.

Активность цирротического процесса -Степень ПГ

I I-1

Выраженность воспалительных и Портальная васкулопатия

дистрофических изменений -СОЖ и СО ДПК

СОЖ и СО ДПК

Терминальная стадии вирусного цирроза печени, являясь преимущественно клиническим понятием, характеризовалась резко выраженной интоксикацией, желтухой, геморрагическим и отечно-асцитическим синдромом, средней или высокой степенью ПГ. Морфологической основой для таких нарушений являлось полное нарушение архитектоники печени за счет резко выраженного фиброза, а также дистрофические и некротические изменения подавляющего большинства гепатоцитов. Склеротические процессы характеризовались преобладанием в составе ЭЦМ коллагена I типа и в строме и в синусоидах. Отмечалась наиболее значительная деформация сосудов портальной системы с полным нарушением разветвления воротной вены. Контрастировались только внутрипе-ченочные разветвления правой доли и коллатерали.

Макроскопическое и гистологическое исследование легких у больных в терминальной стадии ЦП выявило достоверные признаки вторичной смешашюй легочной гипертензии, развившейся в результате гиперволемии и коррелирующие со степенью ПГ. Изменения внутриорганных сосудов проявлялись в ви-

де "артериализации" вен, гипертрофии мышечной оболочки артериол и артерий, возникновения разного вида артерио-венозных анастомозов. В случаях высокой степени ПГ отмечались явления декомпенсации микроциркуляторных нарушений с наличием миоэластофиброза стенки артерий и перестройки артериол в артерии. Развитие легочной гипертепзии сопровождалось повышением сосудистой прошщаемости и нарушением дренажной функции бронхов.

Морфометрические и гистологические данные исследования сердца свидетельствовали о выраженной альтерации кардиомиоцитов, контрактурном их повреждении, функциональных и органических изменениях микроциркулятор-ного русла, гипертрофии правого желудочка. В результате возникало снижение сократительной функции миокарда, которое в совокупности с гемодинамиче-скими нарушениями в малом круге кровообращения приводило к нарушению легочной вентиляции, симптомы которой выявлялись в клинике как при осмотре, так и при инструментальных методах исследования. Это выражалось в снижении жизненной емкости легких, максимальпой вентиляции легких, а также увеличении минутного объема дыхания. При рентгенологическом исследовании легких отмечалось значительное усиление сосудистого рисунка и расширение теней обоих желудочков сердца.

При гистологическом исследовании гастродуоденальной зоны у больных в терминальной стадии ЦП констатировано статистически не достоверное увеличение частоты диффузных и атрофических поражений слизистой по сравнению со сформированной стадией. Морфометрические данные свидетельствовали о более выраженном характере воспаления и более значительной пилорической и кишечной метаплазии, прямо коррелирующих с активностью цирротического процесса и степенью ПГ. В случаях высокой степени ПГ отмечались признаки декомпенсации микроциркуляции слизистой желудка и ДПК в виде склероза стенок сосудов и иериваскулярного пространства. Эндоскопически это соответствовало выраженной портальной васкулопатии и варикозному расширению вен II степени с признаками угрозы кровотечения. Частота морфологических прояв-

лений портальной васкулопатии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ЦП составила 72,2%.

Патологические изменения в печени при врожденном фиброзе были гт-тогномоничными для этого заболевания и включали в себя распространенный портальный фиброз, кисгоз и гипоплазию желчных протоков, гипоплазию меж-дольковых вен. При неосложненном ВФП фиброзная ткань имела зрелый характер, по строению ЭЦМ не отличалась от нормы, без признаков активного коллагенообразования в самих трактах и в паренхиме. Воспалительные изменения в строме и в элементах желчевыводящей системы отсутствовали.

Признаки начальной коллагенизации синусоидов определялись только при иммуногистохимичсском исследовашш. Изменения гепатоцитов отсутствовали или были минимальными - в виде белковой (зернистой) дистрофии. При сплено-портографии выявлялось уменьшение диаметра основного ствола воротной вены и резкое сужение её внутрипеченочных разветвлений. У пациентов с неослож-ненным ВФП отмечалась слабая или средняя степень ПГ, отсутствовали синдромы цитолиза, гепатопривности и холестаза.

При осложненном ВФП, наряду с патогномоничной картиной, отмечались гистологические, иммуногистохимические и электронно-микроскопические признаки активного склерозирования с возникновением вторичных циррогических изменений. Происходило усиление склеротического процесса в портальных трактах и фиброзирование внутри долек - в стенках синусоидов и вокруг гепатоцитов. В паренхиме обнаруживались признаки белковой и жировой дистрофии. Как следствие этого, в анализах крови выявлялись умеренно выраженные признаки цитолиза и угнетения белково-синтетической функции печени. Наблюдалась средняя (81,2%) или высокая степень (18,7%) ПГ.

При макроскопическом и гистологическом исследовании легких у всех детей с ВФП выявлены признаки вторичной смешанной легочной гипертензии, выраженность которых зависила не от морфологической формы заболевания и возраста больных, а от степени портальной гипертензии. В случаях слабой степени ПГ отмечались признаки гиперволемии малого круга кровообращения,

морфологически проявлявшиеся в первую очередь полнокровием венозного русла плевры. У больных со средней степенью ПГ наблюдались изменения внутри-органных сосудов - гипертрофия мышечной оболочки и гиперэластоз артериол и артерий, "артериализация" вен, развитие множественных сосудистых анастомозов. Вследствие повышения сосудистой проницаемости развивались очаговые изменения в легочной ткани в виде протеиноза, ателектазов, эмфиземы и макро-фагальных реакций. Для высокой степени ПГ при ВФП были характерны признаки легочной шпертензии в стадии декомпенсации. К ним относились миоэла-стофиброз в ветвях легочной артерии, перестройка артериол в артерии мышечного типа и появление артерий построенных по типу "замыкающих". Вторичные изменения в легких носили как очаговый, так и диффузный характер.

Выраженность патоморфологических изменений в миокарде у больных с ВФП коррелировала со степенью ПГ и активностью вторичных цирротических изменений в печени. По мере усиления портальной гинертензии происходило изменение морфометрических показателей миокарда - от компенсаторной гипертрофии левого желудочка, до гипертрофии обоих желудочков, а в последующем преобладания гипертрофии правого желудочка. Характер альтерации миокарда был достаточно широк, от зернистой дистрофии до некроза групп кар-диомиоцитов с последующим развитием кардиосклероза, и определялся как степенью ПГ, так и выраженностью синдрома цитолиза. Такая же зависимость прослеживалась в нарушениях микроциркуляции ( от компенсаторного спазма до вторичного пареза интрамуральных артерий), и в контрактурном поражении мышечных клеток. Все это обусловливало снижение сократительной способности миокарда левого желудочка и небольшое усиление функции правого.

Выраженные клинические и функциональные признаки гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения обнаруживались при высокой степени ПГ у больных с ВФП. В остальных случаях регистрировались косвенные показатели, такие как частые пневмонии в анамнезе и изменения, выявленные при электрокардиографии.

Гистологическое изучение гастродуоденалыюй зоны у всех детей с ВФП выявило наличие хронического воспалительного процесса в стадии обострения или ремиссии. В половине случаев гастрит имел бактериальную этиологию, у остальных детей являлся реактивным. Выраженность воспалительных, дистрофических и микроциркуляторных изменений коррелировала только со степенью ПГ. Хотя при ВФП с цирротическими изменениями воспалительные изменения в СО желудка и ДПК встречались чаще ,чем при неосложненном, патогенетическая связь между этими фактами была опосредованной, в отличии от вирусного цирроза. Это объяснялось тем, что даже в случаях осложненной формы степень цитолиза была невысокой, но возникновение синусоидального компонента в патогенезе гипертензии приводило к еще большему увеличению портального давления. Отсутствие выраженной печеночной недостаточности воспалительных изменений в печени при ВФП по сравнению с ЦП обусловливало небольшую частоту атрофического поражения слизистой.

Поражение микроциркуляторного русла гастродуоденальной зоны прогрессировало в прямой зависимости от степени блокады портального кровотока. Для слабой степени ПГ было характерно наличие изменений выявляемых большей частью при электронно-микроскопическом исследовании, преимуществешю на уровне кровеносных и лимфатических капилляров. В средней степени ПГ отмечались как качественные, так и количественные изменения микроциркуляторного русла, выражавшиеся в увеличении количества капилляров в собственном слое слизистой. Для высокой степени ПГ было характерно наличие признаков, свидетельствующих о развитии выраженной портальной васкулопатии слизистой и варикозного расширение вен пищевода II степени выявление моторно-эвакуаторных нарушений. В нашем материале частота морфологических проявлений портальной васкулопатии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ВФП составила 83,3%.

Сформированный вторичный билиарный цирроз, не зависимо от вызвавшей его причины, у всех детей характеризовался типичными гистологическими изменениями проявлявшимися в виде распространенного активного портального

и септального фиброза, основной причиной развития которого являлась пролиферация желчных протоков и холангиол. Воспалительные и некротические процессы в паренхиме также имели место, но были обусловлены межклеточными холе-стазами, а не иммунным цитолизом, как при вирусном ЦП, и были менее выражены. В силу этого септы при ВБЦ преимущественно были порто-портальными.

Наличие во всех портальных полях большого количества артерий и вен объясняло сравнительно неплохую компенсацию кровотока, и как следствие редкость развития портальной гипсртспзии. Морфологической основой для разделения на II и III клиническую стадию (без ПГ и с гипертензией), по нашему мнению, является возникновение промежуточной коллагенизации синусоидов с увеличением коллагена I типа.

Исходя из вышесказанного, в клинической картине на первый план выступали симптомы, связанные с холестазом и в меньшей степени с печеночной недостаточностью.

Отличительной особенностью ВБЦ от других заболеваний, сопровождавшихся внутрипеченочной блокадой портального кровообращения, являлось то, что признаки вторичной легочной гипертензии появлялись только на самых поздних стадиях заболевания. В остальных случаях патоморфологические изменения легких патогенетически не были связаны с основным заболеванием, а микроциркуляторные нарушения носили функциональный, неспецифический характер, обусловленный нарушением гомеостатической функции печени.

Тоже самое касается и изменений со стороны сердца. Начальные признаки гиперволемии малого круга отмечались только на III стадии ВБЦ. В остальных случаях изменение морфометрических показателей сердца, в частности толщины стенки левого желудочка, являлось компенсаторной реакцией, развившейся в результате гипоксемии и тканевой гипоксии свойственной активному цирротиче-скому процессу. Как реакцию на метаболические нарушения следует рассматривать и кардиопатию с отеком стромы и нерезко выраженными дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, что нашло отражение в данных электрокардиографического исследования.

Гистологическое изучение гастродуоденальной зоны у всех детей с ВВЦ выявило наличие хронического воспалительного процесса в стадии обострения или ремиссии, в большинстве случаев (80%) нехеликобактерной этиологии. Выраженность воспалительных и дистрофических изменений коррелировала с активностью цирротического процесса (р<0,05), но в большей степени зависила от вида холестаза (р<0,01), что по-видимому объяснялось более выраженными обменными нарушениями у больных. В отличии от легких, в СО желудка и ДПК гемодинамические нарушения связанные с блокадой портального кровотока возникали уже на II стадии заболевания. На начальных этапах изменения микро-циркуляторного русла свидетельствовали о компенсаторно-приспособительных процессах, преимущественно на ультраструктурном уровне. По мере развития ПГ происходили структурные нарушения сосудов и капилляров кровеносного и лимфатического русла указывающие на увеличение депонирования крови из-за несоответствии оттока и притока. Варикозное расширение вен пищевода и портальная васкулопатия слизистой в нашем материале выявлялись крайне редко, в 16,6% наблюдений.

В ходе клинических и морфологических исследований у части больных с внепеченочнон портальной гипертснзией выявлен симптомокомплекс, свидетельствующий о дисплазии печени, которая явилась основой ряда функциональных нарушений, обусловливающих более тяжелое течение синдрома. Весь последующий анализ морфо-функциональных изменений органов и систем подтвердил наше предположение о наличии двух вариантов течения внепеченочной портальной гипертензии определяющихся структурным состоянием печени. По нашим данным частота встречаемости групп на аутопсии: I - 29,4%, II - 70,5% , при гепатобиопсии: соответственно 55,7% и 44,2% .

Для первой группы было характерно отсутствие патологических изменений в печени (12%) или наличие слабо выраженных неспецифических изменений (88%),существенно не влиявших на течение основного заболевания. У этих больных выявлялся только незначительный, неактивный фиброз портальных

трактов. Состояние печеночных клеток расценивалось как преимущественно слабо выраженная белковая дистрофия.

Заболевание у детей первой группы выявлялось в возрасте старше 3-х лет и протекало без выраженного нарушения общего состояния, проявляясь преимущественно сплепомегалией. Вместе с тем, тяжесть течения заболевания, определяющаяся частотой ПЖК, была разной - легкой, умеренной и тяжелой. Измеренное при жизни портальное давление у больных I группы позволило констатировать в 75,4% слабую степень портальной гипертензии, а в 24,6% - среднюю степень ПГ. Показатели билирубинового обмена и трансаминазы находились в пределах нормы за исключением небольшого повышения в случаях неспецифического гепатита (23%).

Патоморфологические изменения легких у больных I группы, свидетельствовали о развитии гиперволемии малого круга кровообращения и вторичной смешанной легочной гипертензии в результате раскрытия порто-пульмональных и порто-кавальных анастомозов. Выраженность микроциркуляторных нарушений зависила от степени повышения портального давления. Так для слабой степени Г1Г было характерно нарушение микроциркуляции в венозных сосудах висцеральной плевры и в меньшей степени изменения внутриорганных вен компенсаторно-приспособительного характера.

Патологические изменения легких у больных со средней степенью ПГ проявлялись уже на макроскопическом уровне в виде нарастания массы легких и признаков повышения давления в стволе легочной артерии с увеличением диаметра и появлением жировых пятен и полосок на интиме легочной артерии и ее ветвей. Микроскопически отмечалось увеличение количества депонирующих сосудистых образований - артерио-венозных, вено-венулярных и других анастомозов, а также расширение просвета микроциркуляторного русла венулярного отдела, что указывало на нарастание гиперволемии малого круга кровообращения. Проявлениями вторичной смешанной легочной гипертензии являлись дистония и миоэластоз мелких ветвей легочной артерии, появление артерий построенных по типу "замыкающих", артериализация" стенки дольковых и междольковых вен.

Наличие у 40% больных очагового и диффузного протеиноза, а также макрофа-гальной реакции и гемоеидероза свидетельствовало о повышенной сосудистой проницаемости и метаболических нарушениях в легочной ткани.

При исследовании функции внешнего дыхания у 11% больных со средней степенью ПГ было констатировано нерезко выраженное снижение жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких, а также увеличите минутного объема дыхания. При рентгенологическом исследовании было выявлено небольшое усиление сосудистого рисунка легких.

Морфометрические показатели сердца у больных 1 группы со слабой степенью ПГ были в пределах нормы, однако гистологически выявленные признаки контрактурпого повреждения кардиомиоцитов с фрагментацией волокон и нарушением тонуса артерий косвенно свидетельствовали о повышенном поступлении крови в левые отделы сердца из малого круга кровообращения. Наличие дистрофических изменений у данных больных можно было объяснить как гемодинами-ческими причинами, так и другими патологическими факторами.

Синдром портальной гипертензии средней степени при ВПГ сопровождался достоверным увеличением массы сердца, преимущественно за счет левых отделов, и небольшим расширением просвета легочной артерии. Миокард характеризовался значительным контрактурным повреждением, распространенной, умеренно выраженной дистрофией и некробиозом отдельных кардиомиоцитов, нарушением тонуса сосудов. Формировался очаговый кардиосклероз. В миокарде правого желудочка развивалась компенсаторная гипертрофия кардиомиоцитов. Нерезко выраженное нарушение сердечной деятельности отмечалось при физи-кальном обследовании. При инструментальных методах исследования определялись снижение сократительной способности и уменьшение электрической активности миокарда.

Гистологическое изучение гастродуоденальной зоны у 70% больных 1 группы ВПГ выявило наличие хронического слабо выраженного воспалительного процесса в стадии обострения или ремиссии. Распределение по нозологическим формам выглядело следующим образом: хронический поверхностный гастрит

(64,2%), диффузный гастрит (28,5%), атрофический гастрит (7,1%), поверхностный дуоденит (75%), диффузный дуоденит (25%). В 57,1% случаев этиология гастрита определялась как хеликобактерная (тип В). Helicobacter pylori чаще обнаруживался при диффузном поражении слизистой, не зависимо от активности гастрита.

Установлена прямая сильная корреляция выраженности воспалительных и дистрофических изменений СО желудка и ДПК со степенью 1ТГ, но отсутствовала достоверная зависимость от тяжести течения ПГ. Не отмечено зависимости характера воспалительных и дистрофических изменений СО желудка и ДПК от наличия (у 23% больных) или отсутствия хронического неспецифичсского гепатита. Выраженность воспалительных изменений достоверно коррелировала (р<0,001) с эндоскопическими признаками заброса кишечного содержимого в желудок, в связи с недостаточностью привратника или его неполного смыкания, что может свидетельствовать о большой роли моторно-эвакуаторных нарушений в развитии воспалительных процессов в желудке и ДПК у больных с ВПГ.

У всех больных ВПГ I группы при гистологическом исследовании выявлялись нарушения микроциркуляции слизистой связанные с портальной гипертен-зисй. У детей со слабой степенью Г1Г эти процессы носили компенсаторно-приспособительный характер, и проявлялись в виде небольшого сужения просвета мелких артерий и артериол, умеренного расширения венозных и лимфапгче-ских капилляров.

У больных со средней степенью ПГ в I группе в 30% была констатирована микросимптоматика портальной пшертензии на ультраструктурном уровне. В 20% случаев выявлялись гистологические признаки выраженной портальной вас-кулопатии выражавшихся в "артериализации" вен, появлении артерий,построенных по типу "кисточковых", и развитии артериоло-венулярных анастомозов, что в совокупности приводило к несоответствию оттока и притока по системе артерия-вена. Эндоскопически это проявлялось наличием признаков выраженной "застойной васкулопатии" (50%). Варикозно расширенные вены пищевода выявлялись в 98,3% и степень их увеличения варьировала от I до II.

Для второй группы было характерно наличие выраженного портального, пе-рисинусоидального и перивенулярного фиброза без признаков активного колла-генообразования. Кроме того, в неринортальной зоне отмечено наличие непро-лиферирующих рудиментарных холангиол (дуктул). Все это, в совокупности, позволило сделать предположение, что в данной группе больных имеет место вариант дисплазии печени.

В сравнении с 1 группой, у данных больных фиброзная ткань сдавливала междольковые ветви у.роЛае и течение хронического неспецифического гепатита (22%) сопровождалось более выраженными воспалительными и дистрофическими процессами.

Заболевание у детей второй группы выявлялось в разном возрасте, в том числе и до 3-х лет. Для этого периода было характерно нарушение общего состояния и расстройство функции желудочно-кишечного тракта. У всех больных этой 1руппы в анамнезе имелись указания на перенесенный омфалит или пупочный сепсис, при осмотре выявлялось усиление рисунка подкожных вен на передней брюшной стенке, в 70% случаев имелись признаки гиперспленизма. Наряду с эхо графическими признаками внепеченочной блокады портального кровообращения у всех больных зарегистрировано умеренное утолщение стенки желчного пузыря.

В послеоперационном периоде показатели билирубинового обмена повышались достоверно больше и восстанавливались дольше, чем аналогичные в первой группе. Тяжесть течения заболевания была умеренной и тяжелой, т.е. кровотечения в этой группе больных встречались чаще чем в первой. Измеренное портальное давление позволило констатировать в 68,7,6% случаев среднюю степень портальной шпертензии, а в 31,3% - высокую степень ПГ. С возрастом отмечено увеличение степени ПГ, т.е в старших возрастных группах было больше больных с высокой ПГ.

Патоморфологичсские изменения легких и сердца у больных II группы со средней степенью Г1Г во многом были схожи с имевшимися при средней степени ПГ в I группе, но таких больных во II группе было почти в 3 раза больше. Для

высокой степени ПГ была характерна развернутая морфологическая картина смешанной легочной гипертензии, но с более грубыми органическими изменениями сосудов легких и признаками декомпенсации со стороны микроциркуля-торного русла. Отмечалась метаплазия эпителия бронхов в многослойный плоский, свиде тельствовавшая о нарушении их дренажной функции.

При исследовании функции внешнего дыхания у 66% больных с высокой степенью ПГ было констатировано умеренно выраженное снижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, а также увеличение минутного объема дыхания. При рентгенологическом исследовании наблюдалось усиление сосудистого рисунка легких. При анализе частоты пневмоний отмечалась положительная корреляционная связь со степенью блокады портального кровотока как в младшей, так и в старшей возрастных группах, но не отмечено зависимости от тяжести течения ВПГ.

Морфометрические и гистологические данные исследования сердца у детей с высокой степенью ПГ свидетельствовали о выраженной альтерации кардио-миоцитов, контрактурном их повреждении, функциональных и органических изменениях микроциркуляторного русла, гипертрофии правого желудочка. В результате возникало снижение сократительной функции миокарда, которое в совокупности с гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения приводило к нарушению легочной вентиляции, симптомы которого выявлялись в клинике, как при осмотре, так и при инструментальных методах исследования.

При гистологическом исследовании гастродуоденальной зоны констатировано увеличение частоты диффузных, атрофических и эррозивных поражений слизистой по сравнению с I группой. Однако морфометрически установленная средняя степень выраженности воспалительного процесса в этих группах не различалась. Helicobacter pylori выявлялся у 45,5% больных II группы, с одинаковой частотой при разных видах поражения слизистой.

По сравнению с I группой, при средней степени ПГ отмечалось преобладание выраженных микроциркуляторных расстройств в слизистой желудка и ДПК.

В случаях высокой степени ПГ наблюдались признаки декомпенсации микроциркуляции в виде склероза стенок сосудов и периваскулярного пространства.

Эндоскопические проявления "застойной васкулопатии" во II группе отмечались в 87,5%. Варикозно расширенные вены пищевода выявлялись в 100% и степень их увеличения варьировала от I до IV.

Таким образом, проведенное комплексное клинико-морфологическое исследование ряда внутренних органов выявило ряд как общепатологических, так и специфических, микроциркуляторных изменений, обусловленных синдромом портальной гипертензии. Это позволило расшифровать морфогенез функциональных нарушений со стороны некоторых органов и систем, определить роль межорганных взаимодействий в формировании синдрома портальной гапер-тензии и его осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Портальная гинертензия у детей - генерализованное заболевание, сопровождающееся нарушением центральной и регионарной гемодинамики с развитием коллатерального шунтирования, наличием сложных морфо-функциональных, межорганных взаимосвязей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов и систем.

2. В основе изменения функциональных систем при портальной гипертензии у детей лежит гиперволемический синдром, проявляющийся несоответствием оттока и притока крови с усилением её депонирования во внутренних органах и приводящий к нарушению структурной основы гомеостаза.

3. В развитии портальной гипертензии и её системных гемодинамических осложнений, независимо от причины блокады, можно выделить три стадии -функциональной компенсации, морфологической компенсации и декомпенсации. Выраженность микроциркуляторных расстройств во внутренних органах, выявляющихся на всех стадиях, определяется степенью и разновидностью блокады портального кровотока.

4. Ведущим фактором в прогрессировании регионарных гемодинамических нарушений при внутрипеченочной портальной гипертензии является развитие активных внутридольковых склеротических изменений, вызывающих значительное повышение давления в портальной системе. С нарастанием ишемизации печени и дистрофических процессов, стимулирующих синтез коллагена, формируется своеобразный морфо-функциональный "порочный круг".

5 При вирусном циррозе печени у детей с высокой степенью портальной гипертензии развивается вторичная легочная гипертензия, сопровождающаяся артериальной пшоксемией, нарушением структурного гомеостаза и структурно-функциональными изменениями легких. Развитие гиперволемии малого круга кровообращения приводит к альтерации кардиомиоцитов и снижению сократительной способности миокарда.

6. Динамика микроциркуляторных нарушений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при вирусном циррозе определяется степенью портальной гипертензии и распространенностью внутридольковых склеротических изменений в печени. Выраженность воспалительных и дистрофических изменений зависит от активности цирротического процесса и степени "портальной васкулопатии".

7. Наличие в печени больных внепеченочной портальной гипертензией неактивного портального и синусоидального фиброза заметно отягощает течение заболевания и его осложнений.

8. Формирование вторичной легочной гипертензии при внепеченочной портальной гипертензии и врожденном фиброзе печени происходит на более ранних, чем при вирусном циррозе, стадиях заболевания и чаще приводит к декомпенсации микроциркуляции и вторичным изменениям органов дыхания, снижению сократительной способности миокарда левого желудочка и усилению функции правых отделов сердца.

9. Степень гемодинамических расстройств в системе портальной вены и наличие склеротических изменений в печени при внепеченочной портальной гипертензии обусловливает морфо-функциональные и микроциркуляторные наруше-

ния, а также выраженность воспалительных и дистрофических процессов слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

10. Проведение морфо-функциональных исследований внутренних органов при портальной гипертензии позволяет определять выраженность гемодипамиче-ских расстройств, что имеет большое значение для диагностики, оценки прогнозирования течения основного заболевания и развития осложнений, а также тактики лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Рекомендуется проведение в клинической практике специальных инструментальных исследований, как обязательных методик, с целью изучения состояния легочного кровообращения у детей с портальной гипертензией.

2.Биопсия печени один из самых достоверных методов, позволяющий оцепить структурные изменения органа как при внутрипечепочной, так и внепече-ночной портальной гипертензии, что способствует выработке тактики лечения и прогнозирования заболевания.

3.Проведение иммупо гистохимического исследования печени позволяет выявлять начальные стадии коллагенизации синусоидов, значительно повышающей портальное давление, и приводящей к прогрессированию основного заболевания и развитию внепеченочных осложнений.

4.С целью достоверной оценки состояния микроциркуляторного русла верхних отделов желудочно-кишечнош тракта рекомендуется регулярное исследование гастро- и дуоденобиоптатов.

5. Терапевтическая коррекция легочной гипертензии способствует улучшению течения основного заболевания и предупреждению возможности развития легочно-ссрдечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патоморфология врожденного фиброза печени у детей//Архив патологии.-1988.->Л 1 .с.60-66.(Соавт. :И.Н. Потапова,И.Н.Потапова-Виноградова).

2.Морфогенез вторичных цирротических изменений при врожденном фиброзе печени у детей//'Гезиеы докладов III съезда детских врачей Узбекистана, Ташкент, 1988.-С.345-346.

3.Коллаген и фибронектин в печени детей при врожденном фиброзе, вне-печеночной блокаде портального кровообращения и постгепатитном циррозе иммуногистохимическое исследование).//Архив патологии.-1989.-N4.-с.36-41.(Соавт.: Б.В. Шехонин, С.П. Домогатский, И.Н. Потапова).

4.Ультраструктурные изменения паренхимы печени у детей при врожденном фиброзе/Материалы 1У конференции "Ультраструктурные основы патологии органов и тканей". Тбилиси, 1989.с. 153-15.

5.Анализ ультраструктурных изменений печени у детей при врожденном фиброзе ее//Архив патологии.-1989.-М6.-с.43-48.(Соавт.:Б.В.Втюрин, В.М. Сеня-кович).

6.Блокада синусоидного кровотока как фактор цирротической трансформа-ции//Материалы Республиканской научно-практической конференции детских врачей Узбекистана "Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей"-Ташкент.-1990,- С.5-7. (Соавт.: М.М. Алиев, Т.Т. Шарипов)

7.Портальпая гипертензия при врожденном фиброзе печени у детей и результаты ее оперативного лечения// Сб.научн.трудов Таш.ГосМИ "Болезни органов пищеварения у детей".-Ташкент, 1990.С. 106-117.(Соавт.: М.М.Алиев, А.Ф.Леонтьев, В.М. Сенякович, III. Туйчибеков).

8.Портокавальное шунтирование у детей с внепеченочной портальной ги-пертензией, структурные и функциональные особенности печени// Материалы Международного симпозиума но детской гастроэнтерологии. Москва, 1990.-с. 127.(Соавт.: В.М. Сенякович)

9.Роль внутрипеченочной блокады портального кровотока в формировании цирроза печени// Материалы Учредительного конгресса международного общества патофизиологов.-Москва.-1990.(Соавт.: А.Ф.Леонтьев, М.М.Алиев, Ф.Х.Иноятов).

10.Способ дифференциальной диагностики форм врожденного фиброза печени на гистологическом препарате// Авторское свидетельство N1647341 .Опубликовано 07.05 91. в официальном бюллетене Госкомизобрете-ний СССР "Открытия и изобретения в СССР " N17. (Соавт.: И.Н. Потапова, В.М. Сенякович).

11 .Морфогенез прогрессирования склеротических изменений в печени при активном циррозе НВ-вирусной этиолог ии у детей// Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с международным участием "Патогенез хронического воспалс-ния"-Новосибирск, 1991, С. 117- 119.

12.Характеристика склеротического процесса при вирусном циррозе иечени у детей//Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с международным участием "Патогенез хронического воспаления" -Новосибирск, 1991., С.122-123. (Соавт.: И.Н.Потапова, A.C. Потапов).

13.Роль внутрипеченочной блокады портального кровотока в формировании цирроза печени// Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с международным участием "Патогенез хронического воспаления", Новосибирск,1991,С. 108-109.(Соавт.: М.М.Алиев, А.Ф.Леонтьев, Ф.Х.Иноятов).

14.Генез склеротических изменений портальных трактов при врожденном фиброзе печени у детей//Тезисы докладов 1 Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров. Челябинск-1992,- с.317-318. (Соавт.: А.С.Потапов, И.Н.Потапова).

15.Клинико-эндоскопические и морфологические параллели при поражении желудочно-кишечного тракта у детей с хроническим гепатитом и циррозом НВ-вирусной этиологии// Тезисы докладов 1 Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров-Челябинск-1992,с.340.(Соавт.: Х.Т. Назаров, Ю.Г. Алексеевских, В.В. Шеляпина).

16.Состоянис структуры и функции печени и портальной гемодинамики у детей с внепеченочпой портальной гипертензией при портосисгемном шунти-ровании//Вестник хирургии-1993,N1 -2,.62-66.(Соавт.: В.М. Сенякович, А.Ф. Леонтьев, A.C. Потапов).

17.Динамика склерозирования портальных трактов при вирусном циррозе печени у детей//Рук.деп.в ГЦНМБ №Д-23286 от 23.4.93.(Соавт.: А.С.Потапов, Ю.Г. Ллексеевских).

18.Гистологическая характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических заболеваниях печени НВ-вирусной этиологии у детей//Рук.деп. в ГЦНМБ №Д-23114 от 15.02.93.(Соавт.: Х.Т.Назаров, Ю.Г.Алексеевских, С.Т.Пелих).

19.Морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических заболеваниях печени НВ-вирусной этиологии у де-тей//Врачебное дело.-1994.-№5-6.-с.67-70.(Соавт.: Ю.Г.Алексеевских, Х.Т. Назаров, Л.С.Потапов, С.Т.Пелих).

20.Морфологические изменения легких и сердца у детей с внепеченочной портальной гипертензией// Материалы 3-ей научной конф-ии "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии"-1994-Киров,с. 114115. (Соавт. .ЮГ. Алексеевских, В.М. Сенякович).

21 .Гистологическая характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при различных формах портальной гипертензии у детей// Материалы 3-ей научной конф-ии "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии"-1994, Киров,с.113-114. (Соавт.: Ю.Г.Алексеевских, С.Т.Пелих, А.А.Шавров, И.Н. Потапова).

22.Морфологическое обоснование легочной и сердечной недостаточности у детей с внутрипеченочной и внепеченочной формами портальной пшертензии//Матсриалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии"-Ижсвск,1995.-С.51-52.(Соавт.: Ю.Г.Алексеевских, В.М. Сенякович, В.С. Колыбин).

23.Структурно-функциональные изменения внутренних органов при портальной гипертензии у детей// "Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии"- Материалы 3-й Всероссийской научной конференции по программе "Университеты России",раздел"Медицина"-Москва, 1996,С. 188-193.(Соавт.: Ю.Г Алексеевских, В.М.Сенякович).

24.Эндоскопическая и морфологическая оценка слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями печени и портальной гинертензией// "Медицинская консультация".-1995,-№3.-С.30-32.(Соавт.:С.Т.Пелих, А.А.Шавров, Ю.Г.Алексесвских).

25 .Сравнительная эндоскопическая оценка и пристеночная рН-метрия слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями печени// Депонирована в ГЦНМБ №24632 в 1995г.(Соавт.: А.А.Шавров, С.Т.Пелих, Ю.Г.Алексеевских).

26.0собенности диагностической тактики при заболеваниях сопровождающихся портальной гипергензией у детей// Материалы 1-го Международного симпозиума "Диагностическая и интервенционная радиология в педиат-рии".-М.-1995.(Соавт.: А.А.Шавров, А.Е.Александров, Б.А.Марков).

27.Жслудок при хронических заболеваниях нечени у детей// Материалы II Конгресса педиатров России.-Москва-Н.Новгород.-1996.-е. 179.(Соавт.: В.В.Шеляпина, A.A. Шавров).

28.Гистологические изменения легких и сердца у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения//Архив патологии,-1996.-№3.-С.54-58 (Соавт.: Алексеевских Ю.Г.,Сенякович В.М.)

29.Изменения верхних отделов пищеварительного тракта при хронических заболеваниях печени и портальной гипертензии у детей//Педиатрия-1999.-№2.-С.26-30. (Соавт.: А.А.Шавров, С.Т.Пелих).

30.Гистологические особенности легких и сердца у детей с портальной гинертензией// Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патоло-гоанатомов-Москва,1999.(Соавт.:Ю.Г.Алексеевских,В.М.Сенякович).