Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические, морфологические и функциональные критерии прогнозирования эрозивно-язвенного поражения желудка у больных с хроническими заболеваниями печени

На правах рукописи

Ахрамович Анастасия Павловна

Клинические, морфологические и функциональные критерии прогнозирования эрозивно-язвенного поражения желудка у больных с хроническими заболеваниями печени

14.01.04 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2014

11 Ди\ /014

005556732

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Совалкин Валерий Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Осипенко Марина Федоровна, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.

Доктор медицинских наук Плотникова Екатерина Юрьевна, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения, руководитель курса клинической гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово.

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

Защита состоится " X а " _20° г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, Омск, ул. Ленина, д. 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте http://omsk-osma.ru.

Автореферат разослан " & " ¡ЛуО.гл']^'_20^.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В настоящее время отмечается тенденция неуклонного роста заболеваний печени, которые являются одной из важных причин нетрудоспособности и смертности среди населения (Подымова С.Д., 1998; Радченко В.Г. и соавт., 2005). Хронические болезни печени имеют прогрессирующее течение, зачастую рефрактерны к проводимой терапии, сопровождаются развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу.

Социально-экономический ущерб,, наносимый хроническими заболеваниями печени, исчисляется сотнями миллиардов долларов (Буткевич Е.И., 2003). За последние 10 лет частота циррозов печени увеличилась на 12%, а за последние 20 лет в европейских странах возросла в 2-2,5 раза (Корнеева Е.В. и соавт., 1998). Таким образом, количество больных циррозом печени увеличивается, несмотря на поиск и внедрение усовершенствованных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний печени (Шерлок Ш., Дули Дж., 2008). Ежегодная смертность от цирроза печени с соответствующими осложнениями составляет около 300 тыс. человек в мире, занимая четвертое-шестое место по распространенности среди причин смерти трудоспособных лиц в возрасте 35-64 лет в экономически развитых странах (Бюрроуз Э., 2001; Волков А.В., 2007).

Основными причинами смерти больных хроническими заболеваниями печени являются осложнения портальной гипертензии, наиболее опасным и трудно прогнозируемым из которых является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при варикозном расширении вен пищевода и желудка, а также при портальной гипертензионной гастропатии (Ивашкин В.Т., Надинская Н.Ю., 2001; McCormack Т., et al., 1985; Cioni G„ et al., 2008). При хронических заболеваниях печени у каждого четвертого больного отмечаются кровотечения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Пручанский B.C., Прозоровский К.В., 1993; Катаев С.С. и соавт., 1999). За последние 25 лет доля кровотечений, связанных с портальной гипертензией возросла в 7 раз, частота эзофагогастродуоденальных кровотечений - почти в 5 раз (Волков А.В., 2007).

Варикозно расширенные вены пищевода наиболее часто являются источником кровотечений, однако в 20-30% случаев последние обусловлены эрозивными изменениями слизистой оболочки желудка (Ohashi К., et al., 1998; Primignani М., et al., 2000; Negreanu L., et al., 2005; Savas R„ et al., 2009). Массивные острые кровотечения при портальной гастропатии являются фатальными у 12% пациентов, при этом летальность при первом кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 30% (Козлова И.В., Сафонова М.В., 2010; Primignani М., et al., 2001; Cubillas R., Rockey D.C., 2009). Среди выживших риск повторного кровотечения составляет 70% (Волков А.В., 2007; Groszmann R.J., 1997; Chawla С., et al., 2012).

з

Острая и хроническая кровопотеря при заболеваниях печени является разрешающим фактором развития печеночной энцефалопатии как частой непосредственной причины летального исхода, поздно распознается вследствие скрытого и малосимптомного течения и плохо корригируется из-за наличия сопутствующих нарушений гемостаза печеночного генеза. Кроме того, даже при адекватной терапии вероятность рецидива кровотечения при наличии портальной гастропатии составляет 62-75% (Губергриц Н.Б. и соавт., 2005; Надинская Н.Ю., 2006; D'Amico G., et al., 2001; Fontana R.J., et al., 2001; Sarin S.K., Agarwal Sh.R., 2001; Merli M.,etal, 2004).

В настоящее время активно исследуются факторы риска развития патологии гастродуоденальной зоны при хронических заболеваниях печени. Особое значение имеет оценка диагностических методов, не требующих инвазивного исследования и позволяющих по совокупности клинико-лабораторных данных предположить наличие эрозивного процесса слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях печени с целью своевременного назначения соответствующей терапии. В частности, имеются данные, что для прогнозирования развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно использовать показатель концентрации аммиака в сыворотке венозной крови. Обсуждается патогенетическая взаимосвязь гипераммониемии с развитием и степенью компенсации цирроза печени, выраженностью портальной гипертензии и портосистемных коллатералей, наличием печеночной энцефалопатии, варикозным расширением вен пищевода и поражением слизистой оболочки желудка, а также инфекцией Helicobacter pylori (Ильченко Л.Ю. и соавт., 2007; Olde D., et al., 2002; Chen S.J., et al., 2008; Tarantino G., 2009).

В литературе наблюдаются значительные противоречия в представленных данных о распространенности, клинической картине и особенностях течения эрозивно-язвенных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке. Кроме того, механизмы возникновения гастродуоденальной патологии при хронических заболеваниях печени изучены недостаточно (по данным различных авторов отмечается роль длительного венозного полнокровия на фоне портальной гипертензии и портосистемного шунтирования крови, повышения синтеза соляной кислоты вследствие гипергастринемии, инфекции Helicobacter pylori, нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта) (Буткевич Е.И., 2003; Козлова И.В. и соавт., 2008; Primignani М., et al, 2001; Thuluvath P.J., Yoo H.Y., 2002). В связи с этим, существуют сложности в определении подходов к прогнозированию течения заболеваний печени с развитием эрозивно-язвенных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке. Цель исследования

На основании изучения клинических, морфологических и функциональных показателей разработать критерии прогнозирования эрозивной формы портальной гастропатии у пациентов с хроническими заболеваниями печени.

Задачи исследования

1. Оценить частоту возникновения и формы поражения гастродуоденальной зоны у больных с хроническими заболеваниями печени с учетом этиологии и степени тяжести заболевания.

2. Изучить особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины поражения желудка на фоне хронических заболеваний печени, и оценить их взаимосвязь с общеклиническими, биохимическими и иммунологическими лабораторными показателями печеночной дисфункции, характером и выраженностью изменения функциональных ультразвуковых показателей печеночной гемодинамики, а также зависимость от наличия инфекции Helicobacter pylori.

3. Исследовать концентрацию аммиака в сыворотке крови больных с хроническими заболеваниями печени и ее связь с наличием и выраженностью печеночной недостаточности, портальной гипертензии и портальной гастропатии.

4. Определить прогностические критерии эрозивно-язвенного поражения желудка у больных с хроническими заболеваниями печени.

Научная новизна

В исследовании впервые определены факторы, ассоциированные с формированием эрозивно-язвенной формы портальной гастропатии, а именно женский пол, вирусная и алкогольная этиология цирроза печени, класс В и С цирроза печени по Чайлду-Пью с лабораторными изменениями в виде анемии, тромбоцитопении, гипоальбуминемии и моноклоновой IgG-гаммапатии, ультразвуковая картина прогрессирования портальной гипертензии с изменением направления кровотока в воротной вене, реканализацией пупочной вены, развитием асцита и портосистемных коллатералей, а также наличие сопутствующей патологии панкреато-дуоденальной зоны в виде хронического панкреатита, хронического холецистита или холангита.

Установлено, что развитие портальной гастропатии при хронических заболеваниях печени не связано с нозологической формой, этиологическими факторами заболевания печени, с наличием сопутствующей патологии гастродуоденальной и панкреатодеодунальной зоны, а также инфекции Helicobacter pylori.

Произведена комплексная оценка диагностической значимости уровня аммониемии при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с хроническими заболеваниями печени и установлено, что концентрация аммиака не связана с выраженностью печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии и портальной гипертензии, а также с наличием и формой повреждения слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях печени. Практическая значимость работы

На основании полученных в исследовании данных разработана и внедрена программа для определения вероятности наличия портальной гастропатии тяжелой степени у предполагаемого пациента на основании наличия или отсутствия представленных клинических признаков, определяемых неинвазивными методами исследования с целью более раннего назначения

рациональной терапии для профилактики возможных кровотечений в группе риска.

В работе определены ультразвуковые маркеры портальной гипертензии — увеличение продольного размера селезенки, гепатофугальный кровоток в воротной вене, которые ассоциированы с тяжелой формой гастропатии у пациентов с хроническими заболеваниями печении, и могут использоваться в алгоритме диагностики данного состояния. Основные положения диссертации, выиосимые на защиту

1. Портальная гастропатия выявляется у 60,4% пациентов с хроническими заболеваниями печени, из них у 35% определяется тяжелая форма; при этом изменения слизистой оболочки желудка в виде портальной гастропатии возможны уже на стадии хронического гепатита, эрозивное поражение развивается исключительно при циррозе печени классов В и С по Чайлду-Пью, клинико-лабораторная симптоматика неспецифична.

2. Разработанная программа для прогнозирования развития эрозивно-язвенного поражения желудка у пациентов с хроническими заболеваниями печени на основании установленного симптомокомплекса обладает высокой чувствительностью (83%) при использовании в клинической практике.

Внедрение полученных результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности гастроэнтерологического отделения бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница», а также в учебном процессе при преподавании внутренних болезней у студентов 4, 5 и б курсов медико-профилактического и лечебного факультетов на кафедре госпитальной терапии государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ «Способ прогнозирования эрозивно-язвенного поражения желудка у больных с хроническими заболеваниями печени» №2014618788 от 28.08.2014 г. Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены на внутрибольничных межотделенческих терапевтических конференциях, ежегодной областной конференции по гастроэнтерологии на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (Омск, 2013), Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013) Москва. Основные положения диссертационной работы были обсуждены на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Омск, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 4 из которых являются статьями в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов на соискание ученой степени кандидата наук и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 27 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель включает 223 работы, из них 111 отечественных и 112 зарубежных источников. Личный вклад автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором проведен тщательный анализ отечественных и зарубежных публикаций по теме диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, определена методология исследования. Личное участие автора заключалось в наборе пациентов для исследования, проведении клинического обследования пациентов, заполнения медицинской документации, формировании электронной базы данных пациентов. Лично автором проведена математическая обработка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации. При непосредственном участии автора была разработана программа для прогнозирования эрозивного поражения желудка при хронических заболеваниях печени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В ходе работы были обследованы 107 пациентов в возрасте от 21 до 89 лет с ХЗП, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом и гастрохирургическом отделениях бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница», из них мужчин было 61 человека, а женщин — 46 человек.

Критериями включения в исследование являлись: наличие хронического заболевания печени, подтвержденное клиническими, лабораторными и инструментальными методами; информированное согласие пациента.

Критериями исключения определены: терминальное состояние больного; опухолевые процессы брюшной полости, включающие первичный рак печени и метастатическое поражение печени; наличие тяжелой сопутствующей патологии: хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность (влияет на метаболизм азота); прием глюкокортакостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов (влияют на состояние СОЖ).

В состав когорты вошли 88 пациентов с ЦП различной этиологии, активности и степени компенсации, а также 19 пациентов с ХГ различной

этиологии и активности. По результатам комплексного обследования проводилось распределение пациентов на группы с наличием и отсутствием портальной гастропатии, а также по степени тяжести портальной гастропатии (рис. 1).

Диагноз ХЗП устанавливался с учетом классификации, изложенной в современной номенклатуре болезней печени (МКБ-10) и итоговых рекомендаций Международной рабочей группы экспертов по изучению болезней печени, поддержанных Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994) на основании данных анамнеза, результатов физикального, лабораторного, инструментального обследования больных.

Рис. 1. Дизайн исследования

При изучении этиологии заболеваний печени вирусное поражение выявлено у 48,9% больных ЦП и 84,2% больных ХГ, алкогольное поражение - у 38,6% больных ЦП и 15,8Уо больных ХГ, воздействие нескольких этиологических факторов - у 28,4% больных ЦП и 21,1% больных ХГ, неуточненное поражение -у 26,1% пациентов с ЦП. Степень тяжести ЦП определялась по классификации Чайлда-Пью (Подымова С.Д., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Стадии печеночной энцефалопатии определяли в соответствии с критериями West Häven (Надинская Н.Ю., 2006). Преобладающими в структуре сопутствующих заболеваний у пациентов с ЦП определялись сахарный диабет (13,6%), хронический панкреатит (62,5%), холангит (15,9%).

Среди лабораторных тестов выполнены общеклинический (с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов), биохимический анализы крови с определением общего белка, альбумина, общего билирубина и его фракций, AJ1AT, АСАТ, ПТИ, ГГТП, ЩФ, холестерина, бета-липопротеидов, сывороточного железа, мочевины, креатинина. Биохимические исследования проводились с использованием анализатора Bayer А2200. Кроме того, определялись отдельные иммунологические показатели - ЦИК, иммуноглобулины классов А, М и G.

Определение концентрации аммиака в плазме проводилось с использованием ферментативного теста Ammonia Ultra фирмы Sentinel с проведением контроля качества контрольной сывороткой Ammonia Controls.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась аппаратом Olympus GIF QX40. Заключение о наличии и степени выраженности портальной гастропатии осуществлялось согласно классификации McCormack и соавт. (1985). При портальной гастропатии легкой степени эндоскопически определялись: мозаичный рисунок СОЖ, мелкие розовые пятна или скарлатиноподобная сыпь; покраснение слизистой оболочки преимущественно на поверхности складок в виде полос; зоны возвышающейся отечной слизистой оболочки красного цвета, разделенные тонкой белой сетью. При тяжелой портальной гастропатии - в дополнение к мозаичному рисунку выявлялись диффузные темно-красные пятна, подслизистые геморрагии. Кроме того, при обследовании обращалось внимание на состояние слизистой пищевода, и двенадцатиперстной кишки, функцию и состояние кардиального и пилорического жомов, определялось наличие, распространенность, форма и степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Пациентам с патологическими изменениями СОЖ проводилось гистологическое исследование биоптатов, полученных из антрального одела и тела желудка с окраской гематоксилином и эозином по общепринятой методике и азур-эозином по методу Романовского для выявления и оценки степени колонизации Helicobacter pylori на базе патологоанатомического отделения бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница».

При УЗИ в режиме серошкальной эхографии оценивались: переднезадний размер правой и левой долей печени, состояние контура, структура и эхогенность

печеночной ткани, продольный размер и площадь селезенки; производилось измерение диаметров воротной, печеночных и селезеночной вен с определением состояния их просвета, отмечалось наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. В режиме цветного дуплексного картирования оценивались диаметр, площадь поперечного сечения воротной и селезеночной вены и максимальная ИСК, ОСК в воротной и селезеночной вене с расчетом индекса застоя и спленопортального индекса, направление кровотока в воротной вене (гепатопетальное, гепатофугальное или смешанное), кровоток в околопупочной вене и порто-кавальных коллатералях (Митьков В.В., 1996; Топорков A.C., 2005; Мардарьева C.B., 2006; Цвибель В., Пеллерито Дж., 2008).

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов

STATISTICAL, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р

принимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез применяли

непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных

групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т), числовых

данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни (Зайцев В.М. и

соавт., 2003). Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и

процентов. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод

вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования

Фишера). При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики 2

Пирсона хи-квадрат (у. ), информационной статистики Кульбака (21 -статистика) для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков (Закс JI., 1976). Теорема Байеса применялась для разработки программы оценки вероятности наличия определенного заболевания при конкретном симптомокомплексе у пациента (Ластед Л., 1971).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика больных

При обследовании пациентов с ХЗП патология гастродуоденапьной зоны в виде портальной гастропатии выявлялась у 60,4% пациентов, при этом достоверно чаще определяясь при ЦП - у 69,32% (п=61), чем при ХГ - у 15,8% (п=3) пациентов. Это соответствует литературным данным, согласно которым частота развития портальной гастропатии у пациентов с ЦП составляет до 65% (Волков A.B., 2007; Супорник Г.В., Кочетков С.Г., 2007; Козлова И.В. и соавт., 2008; Balan К.К., et al., 1996; Burak K.W., Beck P.L., 2003; Primignani M., et al., 2003). Существуют отдельные исследования, указывающие на большую распространенность портальной гастропатии у пациентов с ЦП. Так, по данным L. Cúrvelo эндоскопические признаки портальной гастропатии определяются у 93% пациентов с ЦП (Cúrvelo L.A., et al., 2009).

При ФГДС определялась степень тяжести портальной гастропатии по классификации McCormack (McCormack Т.Т., et al., 1985). В группу с портальной гастропатией легкой степени вошли 42 пациента с ЦП и ХГ - 92,9% (п=39) и 7,1% (п=3) соответственно. В литературе существуют указания на выявление признаков

формирования портальной гастропатии уже на стадии ХГ, однако тяжелая степень портальной гастропатии описана лишь у пациентов с ЦП (Буткевич Е.И., 2003). Тяжелое течение портальной гастропатии наблюдалось у 34,37% обследованных пациентов исключительно при ЦП (п=22). Частота выявления портальной гастропатии тяжелой степени согласно литературным данным варьирует от 20 до 67% (Буткевич Е.И. и соавт., 2001; Balan К.К., et al., 1996; Cúrvelo L.A., et al., 2009). Такой широкий диапазон исследователи объясняют неоднозначностью субъективной трактовки классификационных признаков (Burak K.W., et al., 2001; Thuluvath P.J., Yoo H.Y., 2002; Negreanu L., et al., 2005).

Средний возраст пациентов в группах с портальной гастропатией легкой и тяжелой степени составил 52,29±0,82 года и 52,86±3,73 года соответственно (р=0,5766). Распределение пациентов по полу и возрасту выявило преобладание тяжелой степени портальной гастропатии у больных с ЦП женского пола (р<0,001). Согласно литературным данным портальная гастропатия тяжелой степени чаще развивается у пациентов в возрасте от 41 до 60 лет, что согласуется с полученными нами результатами (Мардарьева C.B., 2006). Однако существует ряд исследований, не подтверждающих влияние пола и возраста пациента на развитие портальной гастропатии, а также ее степень тяжести (Буткевич Е.И., 2002; Обуховский Б.И., 2006; Burak K.W., et al., 2001; Ohta M., et al., 2002). Клинико-анамнестическне данные

У наблюдаемых больных определялся ЦП преимущественно вирусной, алкогольной и смешанной этиологии, достоверно не отличаясь в группах с наличием и отсутствием портальной гастропатии, что не противоречит данным литературы (Обуховский Б.И., 2006; Мардарьева C.B., 2006; Pan W.D., et al., 2002). При анализе влияния этиологических факторов ХЗП на состояние СОЖ установлено, что легкая степень портальной гастропатии чаще выявлялась у пациентов с ЦП в исходе вирусного гепатита С (р<0,05) и НАСГ (р<0,001). При тяжелой форме портальной гастропатии у пациентов достоверно чаще определялся ЦП в исходе хронического вирусного гепатита В и АСГ, а также сочетание этих этиологических факторов (р<0,05) и ПБЦ (р<0,001). Отдельные авторы указывают на отсутствие корреляции между этиологией ЦП и степенью тяжести гастропатии (Abbasi A., et al., 2011), тогда как существуют публикации о развитии тяжелой формы гастропатии преимущественно у пациентов с ЦП вирусной этиологии (Ahmed S., et al., 2010), а также больных с ПБЦ (Мардарьева C.B., 2006).

В исследовании степень тяжести ЦП соответствовала классу В по Чайлду-Пью - у 54,1% и 65,4% больных с наличием и отсутствием портальной гастропатии соответственно, классу С - у 37,7% и 15,4% пациентов соответственно (р>0,05). При изучении зависимости поражения СОЖ от степени тяжести ЦП, легкая степень портальной гастропатии определялась у 57,1±7,6% пациентов с ЦП класса В по Чайлду-Пью, при тяжелом течении портальной гастропатии у 54,5±10,6 % пациентов выявлен ЦП класса С по Чайлду-Пью (р<0,001).

Опубликованы данные об отсутствии четкой корреляции между развитием

портальной гастропатии, а также степенью ее тяжести и классом ЦП по Чайлду-Пью (Мардарьева C.B., 2006; Ohta M., et al., 2002; Mercel С., et al., 2003; Bellis L., et al., 2007; Cúrvelo L.A., et al., 2009; Pan W.D., et al., 2011). Однако существует ряд работ, определяющих декомпенсированный ЦП как необходимый фактор развития и прогрессирования портальной гастропатии у пациентов (Yang М.Т., 1995; Gupta R., et al., 1996; Gostout C.J., 2000; Merli M., et al., 2004).

Тяжелое течение портальной гастропатии у пациентов с ЦП более часто комбинировалось с хроническим панкреатитом в фазе обострения - у 64,3±7,4% и 68,2±9,9% пациентов с портальной гастропатией легкой и тяжелой степени соответственно. Более часто развитие хронического панкреатита у пациентов с тяжелой портальной гастропатией, вероятно, связано со значительной долей алкогольной этиологии ЦП среди больных этой группы (р<0,01). По данным Е.П. Корнеевой, алкогольный ЦП сопровождается тяжелой портальной гастропатией у 35% обследованных больных (Корнеева Е.П. и соавт., 1998).

При анализе жалоб, данных анамнеза и общего осмотра статистически достоверных различий между группами с наличием и отсутствием портальной гастропатии в клинической симптоматике выявлено не было. При сравнительном анализе клинической картины у пациентов при легкой степени портальной гастропатии на первый план выступали проявления со стороны верхних отделов ЖКТ в виде болевого (р<0,01) и диспепсического (р<0,05) синдромов, а также неспецифические астенические жалобы (р<0,01). При этом тяжелое течение портальной гастропатии более часто сочеталось с признаками печеночной декомпенсации - проявлениями отечно-асцитического синдрома (р<0,01), развитием синдрома желтухи (р<0,05), печеночной энцефалопатии (р<0,01), появлением малых печеночных знаков (р<0,001) при физикальном обследовании. Таким образом, для портальной гастропатии характерна стертая клиническая картина, маскирующаяся проявлениями основного заболевания печени. Немногочисленные публикации, оценивающие клиническую симптоматику у пациентов с портальной гастропатией в зависимости от тяжести поражения, свидетельствуют о более частом выявлении диспепсии у пациентов с гастропатией тяжелой степени (Корнеева Е.П. и соавт., 1998; Буткевич Е.И., 2002), либо указывают на отсутствие особенностей клинической картины при портальной гастропатии различной степени тяжести (Мардарьева C.B., 2006). Результаты лабораторных тестов

При анализе лабораторных показателей в группе пациентов с ЦП по сравнению с пациентами с ХГ отмечался более низкий уровень гемоглобина при тенденции к снижению количества эритроцитов и тромбоцитов и нормальном уровне сывороточного железа (р<0,05). Данная тенденция сохранялась у пациентов с портальной гастропатией, причем выявленные изменения показателей имели более выраженный характер в группе с тяжелой степенью портальной гастропатии (р<0,05). Так, средний уровень гемоглобина составил 115,99±4,19 г/л и 99,45±4,58 г/л и сопровождался снижением общего количества эритроцитов до 3,89±0,13х1012/л и 3,42±0,18х1012/л у пациентов при легкой и тяжелой степени портальной гастропатии. Кроме того, тяжелая степень

гастропатии сопровождалась значительной тромбоцитопенией со снижением общего количества тромбоцитов до 134,55±16,83х109/л при показателях, близких к нижней границе нормы в группе с легкой степенью портальной гастропатии -190,38±14,44х109/л (р<0,05). Вышеописанные изменения возможно связаны с развитием гиперспленизма на фоне декомпенсации ЦП (Корнеева Е.П. и соавт., 1996; Pan W.D., et al., 2002; Ahmed S., et al., 2010; Abbasi A., et al., 2011), а также с развитием субклинических и манифестных кровотечений из измененной СОЖ при портальной гастропатии (D'Amico G., et al., 1990; Primignani M., et al., 2001). В ряде публикаций тромбоцитопения рассматривается как независимый предиктор развития портальной гастропатии (Thomoupolus К.С., 2003; Ahmed S., et al., 2010; Kumar A., et al., 2010; Won M.Y., et al., 2012).

У пациентов с легкой степенью портальной гастропатии определялась тенденция к снижению уровня альбумина до нижней границы нормы 36,93±1,25 г/л, тогда как при тяжелой степени портальной гастропатии средний уровень альбумина у наблюдаемых пациентов составил 32,72±1,37 г/л (р<0,05). В литературе снижение уровня альбумина рассматривается не только в сочетании с тяжелой степенью гастропатии, но и как фактор прогрессирования при портальной гастропатии легкой степени (Fontana R.J., et al., 2011). С другой стороны, A. Kumar и соавт. установили, что уровень билирубина и альбумина при многофакторном анализе не ассоциируются с развитием гастропатии (Kumar А., et al., 2010).

Иммунологические сдвиги в группе пациентов с портальной гастропатией представлены преимущественно повышением уровня IgA, в отличие от группы пациентов без портальной гастропатии с минимальными изменениями иммунных тестов (р<0,05). При тяжелой степени портальной гастропатии определялось более выраженное повышение уровня IgG (р<0,05). Выраженность иммунологических изменений при портальной гастропатии тяжелой степени рассматривается нами как проявление ХЗП в стадии декомпенсации, которое ассоциируется с данным состоянием. В литературе не было найдено упоминания о взаимосвязи описанных лабораторных изменений в зависимости от состояния СОЖ (McCormack Т.Т., et al., 1985; Sarin S.K., 2000; Primignani M., et al., 2001). Уровень аммониемии у пациентов с поражением СОЖ при ХЗП

По результатам обследования концентрация аммиака у пациентов варьировала от 18,16 до 118,36 ммоль/л (медиана 43,7 ммоль/л, Ро,25=30,3 ммоль/л, P0j5=58,6 ммоль/л), при этом повышенные значения регистрировались у пациентов с ХГ и с ЦП. В литературе существуют указания на повышение концентрации аммиака у больных ХГ в 78,2% случаев, что авторы связывают с нарушением аммиакообезвреживающей функции печени уже на этой стадии заболевания (Ильченко Л.Ю. и соавт., 2007). Другие публикации свидетельствуют о гипераммониемии в качестве показателя клинически манифестной печеночной декомпенсации при ЦП (Olde D., et al., 2002; Chen S.J., et al., 2008; Tarantino G., et al., 2009).

Согласно полученным данным более высокая концентрация аммиака зарегистрирована при портальной гипертензии в стадии субкомпенсации, тогда

как у большинства пациентов с декомпенсированной портальной гипертензией (40,9%) уровень аммиака оказался ниже медианы. В литературе также не описано зависимости концентрации аммиака от степени выраженности портальной гипертензии, однако опубликованы данные о возможности использования определения концентрации аммиака как достоверного индикатора развития варикозного расширения вен пищевода (Тагапйпо С., ег а!., 2009), при этом взаимосвязи гипераммониемии с выявленными ультразвуковыми признаками портальной гипертензии также зарегистрировано не было. Показатель силы влияния наличия и степени компенсации портальной гипертензии на уровень концентрации аммиака составил цх2=8,7% (р<0,05). Таким образом, вероятно, ведущая роль в патогенезе гипераммониемии принадлежит состоянию функционального резерва печени, а портальная гипертензия с развитием портосистемных коллатералей является необходимым условием формирования клинических проявлений (Ильченко Л.Ю. и соавт., 2007; ТагапПпо в., е! а1., 2009).

При сравнительном анализе средняя концентрация аммиака у пациентов с ЦП и ХГ, наличием и отсутствием портальной гастропатии, легкой и тяжелой степенью гастропатии определялась в нормальных пределах и значимо не различалась между группами (рис. 2).

Рис. 2. Средняя концентрация аммиака у пациентов с ХЗП

ЦП ХГ ЦП + ПГ ЦП-ПГ ХГ+ПГ ХГ-ПГ ЦП+ПГ-ЩП+ПГ+Е

Примечание. На рисунке представлены средние значения и доверительный интервал концентрации аммиака в венозной крови у пациентов с циррозом печени (ЦП), хроническим гепатитом (ХГ), циррозом печени с наличием и отсутствием

портальной гастропатией (ЦП+ПГ и ЦП-ПГ соответственно), хроническим гепатитом с наличием и отсутствием портальной гастропатии (ХГ+ПГ и ХГ-ПГ соответственно), циррозом печени и портальной гастропатией с наличием и отсутствием эрозивно-геморрагического поражения слизистой оболочки желудка (ЦП+ПГ-Э и ЦП+ПГ+Э соответственно).

При проведении корреляционного анализа определялась прямая слабая статистически значимая связь повышения концентрации аммиака с изменениями лабораторных параметров - развитием гиперспленнзма (rs=+0,25; р=0,0177), повышением АСАТ (rs=+0,24; р=0,0243); средней силы обратная связь с повышением ГТТП (rs=+0,44; р<0,001). Кроме того, выявлена прямая слабая статистически значимая связь с развитием портальной гастропатии (rs=+0,26; р=0,021), а также обратная слабая статистически значимая связь с величиной объемной скорости кровотока в воротной вене (rs=-0,24; р=0,0278). В исследовании G.Tarantino описана сильная корреляционная связь концентрации аммиака со снижением уровня тромбоцитов, степенью варикозного расширения вен пищевода, а также печеночной декомпенсацией и развитием асцита (Tarantino G., et al., 2009).

Результаты ультразвукового исследования

Динамический процесс моделирования сосудистого русла на фоне прогрессирования фиброза и формирования ЦП является одним из патогенетических факторов развития портальной гастропатии. Однако многие литературные публикации свидетельствуют об отсутствии достоверной связи между стадией компенсации портальной гипертензии и вероятностью возникновения портальной гастропатии (Comar К.М., et al., Escorell A., et al., 2001). При серошкальном УЗИ диаметр воротной вены в группе больных с ЦП с наличием и отсутствием портальной гастропатии не отличался и составлял 11,76±0,22мм и 11,02±0,38мм соответственно (р=0,0594). При этом увеличение диаметра селезеночной вены в группе с наличием портальной гастропатии регистрировалось достоверно чаще (р=0,0361). В литературе отмечено отсутствие взаимосвязи увеличения диаметра воротной вены и спленомегалии с наличием портальной гастропатии, при этом авторы указывают на тенденцию к уменьшению диаметра селезеночной вены при развитии гастропатии (Мардарьева C.B., 2006; Обуховский Б.И., 2006).

Средний размер селезенки в группе пациентов с портальной гастропатией составил 69,9±2,71см2 и оказался достоверно выше аналогичного показателя в группе больных без поражения СОЖ - 57,71±5,14см2 (р=0,0171). В группе с тяжелым течением гастропатии длинник селезенки составил 137,43±5,17 мм, а в группе с легким течением - 121,47±4,8 мм, что дает возможность рассматривать данный показатель как ассоциированный с эрозивной формой портальной гастропатии (р=0,0493), что соответствует литературным данным (Ahmed S., 2010).

Гемодинамические показатели JICK и ОСК в воротной и селезеночной вене, направление кровотока, а также рассчетные индексы (индекс застоя и спленопортальный индекс) в группах с наличием и отсутствием портальной

гастропатии, а также в зависимости от тяжести гастропатии не отличались. Однако при тяжелом течении гастропатии определялось изменение направления кровотока в воротной вене - преобладали пациенты с гепатофугальным и смешанным направлением, тогда как в группе с легким течением у большинства пациентов регистрировался гепатопетальный кровоток (р<0,001).

Портальная гастропатия чаще развивалась у пациентов с портальной гипертензией в стадии субкомпенсации и декомпенсации (49,2%) (р<0,01). При тяжелом течении портальной гастропатии ультразвуковых признаков компенсированной портальной гипертензии не регистрировалась, а показатели, соответствующие стадии декомпенсации, отмечались у 54,5% пациентов (р<0,001), у пациентов данной группы более часто в сравнении с пациентами с легкой степенью гастропатии выявлялись асцит, портосистемные колатерали, реканализация пупочной вены (р<0,001). Многие авторы также описывают более выраженное увеличение давления в системе воротной вены при портальной гастропатии тяжелой степени в исследованиях с определением портопеченочного градиента давления (Mercel С., et al., 2003; Kim M.Y., et al., 2010; Kumar A., et al., 2010). С другой стороны, опубликованы данные об отсутствии достоверной связи между стадией компенсации портальной гипертензии и вероятностью возникновения и тяжестью гастропатии (Primignani М. et. al., 2001; Comar K.M. et. al, 2003; Cúrvelo L.A., et al., 2009).

Результаты эндоскопического исследования и морфологического исследования

При анализе состояния СОЖ у пациентов с ХЗП оценивались изменения слизистой, характерные для гастропатии, которые выявлялись у 70,1% пациентов с ЦП и 15,8% пациентов с ХГ (р<0,001). При оценке степени тяжести портальной гастропатии у пациентов с ЦП больные с гастропатией легкой и тяжелой степени составляли 43,9% и 26,8% соответственно, в группе сравнения у пациентов с ХГ гастропатии тяжелой степени выявлено не было (р<0,001). Наиболее часто при портальной гастропатии регистрировались мозаичность СОЖ и скарлатиноподобные пятна — у 76,3% и 39,0% обследованных пациентов соответственно (р<0,001). При этом при легкой степени гастропатии преобладали изменения в виде гиперемии и мозаичности СОЖ, а при тяжелой степени портальной гастропатии выявлялись скарлатиноподобные пятна, эрозии, подслизистые геморрагии СОЖ (р<0,01). В литературе мозаичность является наиболее часто выявляемым изменением СОЖ при портальной гастропатии, тогда как «красные пятна» и эрозивно-геморрагические изменения рассматриваются не только как проявления тяжелой гастропатии, но и в качестве независимых предикторов кровотечения из верхних отделов ЖКТ (Carpinelli L., et al., 2000; Stewart C.A., Sanyal A.J., 2000).

При сравнении морфологических изменений СОЖ при наличии и отсутствии портальной гастропатии не определялось ассоциации изменений СОЖ, характерных для гастропатии и наличия и степени обсемененности Helicobacter pylori, что соотносится с литературными данными (Хомерики С.Г. и соавт., 2005; Balan К.К., et al., 1996; Ibrisim D., et al., 2008).

При изучении морфологической картины СОЖ у пациентов с эндоскопическими признаками гастропатии легкой степени более часто отмечалась микроскопическая картина пангастрита с отсутствием или слабой выраженностью активности воспаления, а при эндоскопически определяемой тяжелой гастропатии — антрум-гастрита с воспалением легкой, умеренной или выраженной степени, ассоциированного с Helicobacter pylori (р<0,01). При этом кишечная метаплазия слабой степени у пациентов с эндоскопическими признаками портальной гастропатии легкого и тяжелого течения выявлялась у 12,5±6,8% и 10,0±9,5% пациентов соответственно (р<0,001). В литературе обсуждается роль гистологического исследования в диагностике портальной гастропатии. Многие авторы отмечают корреляцию степени тяжести гастропатии с частотой выявления кишечной метаплазии и атрофии (Буткевич Е.И. и соавт., 2001; Ibrisim D., et al„ 2008).

Согласно полученным нами данным колонизация Helicobacter pylori определялась в биоптате у 24,0±8,5% и 40,0±15,5% пациентов с эндоскопическими признаками портальной гастропатии легкой и тяжелой степени соответственно (р<0,001), что сопоставимо с результатами других исследований (Мардарьева С.В., 2006; Ibrisim D., et al., 2008). Опубликованы данные, что колонизация Helicobacter pylori в гастробиоптате более часто выявляется у пациентов без признаков портальной гастропатии и не влияет на формирование и тяжесть гастропатии (Мардарьева С.В., 2006; Balan К.К., et al., 1996; D'Amico G., et al., 2000).

При исследовании слизистой пищевода, установлено, что эрозивный эзофагит выявлен у 20,3% пациентов группы с портальной гастропатией и у 8,7% пациентов группы без портальной гастропатии, при этом у пациентов с гастропатией легкой степени чаще определялись эрозивные изменения слизистой пищевода, тогда как при гастропатии тяжелой степени у большинства пациентов была выявлена лишь гиперемия слизистой (р<0,001).

Кроме того, портальная гастропатия чаще сочеталась с ВРВП 2-3 степени, которые определялись у 59,3% и 30,4% наблюдаемых пациентов с наличием и отсутствием гастропатии соответственно (р<0,05). Степень выраженности ВРВП отчетливо не ассоциировалась со степенью тяжести гастропатии. Согласно литературным данным прогрессирование портальной гастропатии ассоциировано со степенью ВРВП, что объясняется общими патогенетическими механизмами развития (Pan W.D., et al., 2002; Abbasi A., et al., 2011; Fontana R.J., et al., 2011). Вместе с тем опубликованы данные, указывающие на отсутствие влияния ВРВП на формирование и прогрессирование гастропатии из легкой формы в тяжелую (Корнеева Е.П., 1999; Мардарьева С.В., 2006; Carpinelli L., et al., 2000). Противоречивые данные отражают существующую неопределенность в трактовке влияния выраженности портальной гипертензии на степень тяжести гастропатии, что требует дальнейшего изучения.

Согласно полученным нами результатам статистически значимых различий по состоянию слизистой ДПК между группами пациентов с наличием и отсутствием портальной гастропатии зарегистрировано не было, однако

портальная гастропатия тяжелой степени чаще сочеталась с деформацией луковицы ДПК (р<0,001). По данным литературы дуоденопатия значительно чаще ассоциируется с портальной гастропатией тяжелой степени и является причиной кровотечений у 9,5% пациентов с данной патологией (В атака! М., е( а!., 2007). Возможности прогнозирования тяжелого течения ПГ

Нами была использована байесовская модель в виде компьютерной программы для обработки поступающей информации о пациентах с подозрением наличие портальной гастропатии тяжелой степени при ХЗП. В таблице представлены отдельные симптомы с наибольшим отношением правдоподобий (Ь - отношение вероятности развития тяжелой формы гастропатии к вероятности развития легкой формы гастропатии при наличии отдельного признака), рассчитанных по результатам произведенного исследования. Используя частоты, приведенные в таблице, мы вычисляли вероятность наличия эрозивной тяжелой формы гастропатии у предполагаемого пациента на основании наличия или отсутствия представленных в таблице признаков.

Таблица 1. Субъективные меры вероятности, шансы и отношения правдоподобия для отдельных симптомов у пациентов с ПГ на фоне ХЗП.

Код Симптом, признак ЭПГ + Контро ль Шанс ЭПГ+ Отношение ЭПГ+ ЦОьБ)

83 Печеночная энцефалопатия 3 0,1818 0,0476 0,222 3,819

86 ВГВ есть 0,4545 0,2857 0,833 1,591

БЮ Степень тяжести (по Чайлду-Пью): С-3 есть/нет 0,5455 0,2619 1,200 2,083

813 Асцит: некоррегируемый-3 0,3182 0,1190 0,467 2,674

814 Лапароцентез: 0-нет, 1-да 0,1818 0,1190 0,222 1,528

816 ВРВП: 2 степ. 0,4091 0,2619 0,692 1,562

817 ВРВП: 3 степ. 0,4200 0,2600 0,724 1,615

825 ЖКБ или ПХЭС: 0-нет, 1-да 0,4091 0,1667 0,692 2,454

826 Холангит: 0-нет, 1-да 0,2727 0,1190 0,375 2,292

828 Геморрагический синдром: 0-нет, 1-есть 0,3636 0,2143 0,571 1,697

БЗО Синдром желтухи: 0-нет, 1-есть 0,5455 0,3571 1,200 1,528

834 Направление кровотока: смешанный 0,4444 0,1935 0,800 2,297

842 Гемоглобин менее 100 г/л 0,4545 0,2619 0,833 1,736

845 Количество тромбоцитов менее 120х109/л 0,4245 0,2381 0,738 1,783

846 Альбумин более 35 г/л 0,6667 0,4146 2,000 1,608

849 | Длинник селезенки более 123 мм 0,7857 0,5000 3,667 1,571

С помощью данной программы нами оценивалась вероятность развития портальной гастропатии тяжелой степени у 27 пациентов с ЦП, не входящих в

исходную выборку. На основании полученных данных чувствительность диагностического теста составила 83,3±7,1%, специфичность 40±9,43%; прогностичность положительного результата - 52,6±9,51%, прогностичность отрицательного результата - 75,0±8,33%, преваленс - 44,4%.

Таким образом, использование разработанной программы позволяет оптимизировать диагностический процесс за счет выявления лиц, у которых еще нет клинических проявлений тяжелой степени портальной гастропатии, но определяется риск ее формирования, рассчитанный компьютерной программой по теореме Байеса.

ВЫВОДЫ

1. Признаки поражения гастродуоденальной зоны в виде портальной гастропатии выявлялись у 60,4% пациентов, при этом достоверно чаще определялись при ЦП - в 69,32% (п=61), чем при ХГ - у 15,8% (п=3) пациентов и не зависели от этиологии ХЗП и наличия сопутствующей патологии. Тяжелая эрозивно-язвенная форма портальной гастропатии развивалась исключительно у пациентов с ЦП класса В и С по Чайлду-Пью в 35% случаев.

2. Для портальной гастропатии при ХЗП характерна стертая клиническая картина в виде астенических и диспепсических жалоб, эндоскопически при гастропатии легкой степени у 90% пациентов определяется мозаичный рисунок СОЖ, а при тяжелой степени преобладают изменения в виде скарлатиноподобных пятен и подслизистые геморрагии (у 72,7 и 95,5% пациентов соответственно), при этом микроскопическая картина неспецифична, колонизация Helicobacter pylori определяется у 40% пациентов с эрозивной формой гастропатии.

3. УЗИ с допплерографией является информативным методом в диагностике портальной гипертензии как фактора развития портальной гастропатии, при этом тяжелая форма гастропатии ассоциируется с увеличением продольного размера селезенки, изменением направления кровотока в воротной вене, а также признаками декомпенсированной портальной гиперетензии в виде асцита, развития портосистемных коллатералей и реканализацией пупочной вены.

4. Уровень аммониемии не может являться достоверным индикатором развития печеночной недостаточности, степени выраженности портальной гипертензии и наличия коллатералей, а также использоваться для неинвазивной диагностики поражения слизистой оболочки желудка (выявлена прямая слабая статистически значимая связь с развитием портальной гастропатии).

5. Наиболее информативными прогностическими критериями эрозивно-язвенного поражения СОЖ у пациентов с ХЗП являются женский пол пациента, вирус гепатита В как этиологический фактор поражения печени, а также декомпенсация печеночной патологии с развитием печеночной энцефалопатии 2-3 стадии, прогрессированием портальной гипертензии с ВРВП 2-3 степени, спленомегалией, а также снижением уровня гемоглобина, тромбоцитов и общего альбумина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для неинвазивной диагностики портальной гастропатии у больных циррозом печени при ультразвуковом исследовании дополнительно следует определять продольный размер селезенки, а также использовать возможности дуплексного сканирования для определения направления кровотока и скоростных характеристик в сосудах системы воротной вены.

Для прогнозирования тяжелой формы портальной гастропатии возможно применение разработанной программы, что позволит оптимизировать лечебно-диагностическую тактику.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Совалкин В.И. Современные подходы к диагностике и лечению портальной гастропатии / В.И. Совалкин, А.П. Ахрамович // Сибирский медицинский журнал, —2012. - №5 (112).-С. 23-27.

Ахрамович А.П. Прогнозирование течения портальной гастропатии / А.П. Ахрамович, В.И. Совалкин // Врач-аспирант. - 2013. - №4.3 (59). - С. 431-440. Ахрамович А.П. Возможности ультразвуковой диагностики портальной гипертензии при хронических заболеваниях печени в сочетании с портальной гастропатией / А.П. Ахрамович, В.И. Совалкин, Н.Л. Богданова // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - №3 (75). - С. 10-14.

Совалкин В.И. Портальная гастропатия при циррозе печени / В.И. Совалкин, А.П. Ахрамович, А.В. Павлов, В.В. Сафечук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. №42. Материалы Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологический недели. — Москва, 2013. — С. 73.

Ахрамович А. П. Содержание аммиака в крови при хронических заболеваниях печени: клинико-патогенетическое значение /А. П. Ахрамович, В. И. Совалкин // Казанский медицинский журнал. - Казань: ОАО "ТАТМЕДИА", 2013. - №5 (94). - С.600-604.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛАТ — аланиновая аминотрансфераза

АСАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

АСГ — алкогольный стеатогепатит

ВГВ — вирусный гепатит В

ВРВП — варикозное расширение вен пищевода

ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛСК — линейная скорость кровотока

НАСГ — неалкогольный стеатогепатит

ОСК - объемная скорость кровотока

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПТИ — протромбиновый индекс

СОЖ — слизистая оболочка желудка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ХГ — хронический гепатит

ХЗП - хронические заболевания печени

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦП — цирроз печени

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЯБ — язвенная болезнь

14.01.04 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л, — 1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08