Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические изменения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки и системы блуждающего нерва при язвенной болезни
- Ученая степень
- ВАК РФ
- 14.00.15
Оглавление диссертации Коломийцев, Алексей Константинович :: 2005 :: Москва
Введение 2
Часть 1. Обзор литературы 8
Глава 1. Этиология и патогенез язвенной болезни.
1.1. Определение понятия "язвенная болезнь", частота и формы заболевания, место ЯБ в структуре заболеваемости и смертности населения. 8
1.2. Этиология и патогенез ЯБЖ и ЯБДГЖ. 10
1.3.Роль блуждающего нерва в регуляции функций желудка и ДНК. Связь состояния парасимпатической иннервации с ЯБ.
Глава 2. Морфологические изменения в системе блуждающего нерва и слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. 27
2.1. Морфологические изменения в дорсальных ядрах блуждающего нерва при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 27
2.2.Морфологические изменения в стволах и нервных окончаниях блуждающего нерва при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 32
2.3. Изменения в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. 35
Глава 3. Изменения в слизистых оболочках желудка при язвенной болезни после ваготомии. 44
Часть 2. Собственные исследования. 49
Глава 1. Материал и методика. 49
Глава 2.ЯБЖ и ЯБДГЖ по данным Таганрогского регионального патологоанатомического бюро за период с 1988 по 1998 гг. - анализ секционного материала. 60
Глава 3. Морфологические изменения в дорсальных ядрах блуждающего нерва при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 70
Глава 4. Морфологические изменения в стволах блуждающего нерва при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 91
Глава 5. Морфологические изменения в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки и в сплетениях блуждающего нерва при язвенной болезни. 99
5.1. Морфологические изменения в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. 99
5.2. Морфологические изменения в нервных сплетениях в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни 112
Глава 6. Коррелятивная взаимосвязь между состоянием системы блуждающего нерва и изменениями в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки 118
Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Коломийцев, Алексей Константинович, автореферат
Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое, циклически текущее заболевание, основным клиническим и морфологическим выражением которого является рецидивирующая пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК).
ЯБ - широко распространенное заболевание. По данным ряда авторов (1,2,40,41), ею страдают приблизительно 10% населения Земли, причем язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) встречается в 4-13 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка (ЯБЖ). Женщины болеют в 2-7 раза реже по сравнению с мужчинами. В начале 20 века преобладание заболеваемости ЯБ у мужчин по отношению к женщинам составило 10:1 (2), в 1995-1999 гг. - 2:1, а для дуоденальных язв - 3:1. (173, 190). В последние годы происходит уменьшение заболеваемости и значительное снижение смертности в странах Западной Европы и США. Однако заболеваемость по данным на 1995-2000 годы сохраняется на уровне 1,8 - 5,6 на 1000 населения, а смертность от ЯБЖ составляет 1,6 % от количества заболевших. Для ЯБДПК этот показатель составляет 0,9% (190). Сохранение значительного уровня заболеваемости ЯБ в настоящее время объясняется инфицированностью Н. pylori, которая распространена у 10% населения США и стран Западной Европы, и 50-100% в развивающихся странах (173, 190). В нашей стране заболеваемость ЯБЖ и ЯБДПК составляет 3,86-5,76 на 1000 населения, однако эти показатели имеют тенденцию к возрастанию. Вероятно, они отражают не только истинное увеличение числа больных, но и лучшую диагностику (45, 50). Например, по статистике г. Москвы, частота ЯБЖ и ЯБДПК с перфорацией или кровотечением составляет 3% всех аутопсий и имеет устойчивую тенденцию к росту за счет ЯБ с кровотечением (в 2000 г. частота последней составила 1,4%, а в 1996 г. была менее 1% от числа всех вскрытий).
Рост заболеваемости начинается у людей с возраста 15 лет и имеет тенденцию к значительному увеличению к 50 годам и старше (190).
Средний возраст умерших от язвы желудка - 65 лет, от язвы ДПК -62 года (2, 190).
ЯБ в настоящее время продолжает оставаться заболеванием, патогенез которого не выяснен окончательно.
Долгое время причиной развития ЯБЖ и ЯБДПК считали изменение координирующей функции коры головного мозга в отношении подкорковых образований (промежуточный мозг, гипоталамус), ведущей к дисфункции гипоталамо-гипофизарной области, центров блуждающего нерва, повышению активности кислотно-пептического фактора (2, 45).
В последние годы наибольшее значение стали придавать местным факторам, особенно влиянию Helicobacter pylori, вызывающей повреждение слизистого барьера, гиперфункцию эндокринных клеток, вырабатывающих гастрин и гистамин и повышающих активность желудочного сока (2, 40, 77, 81, 83 ).
Однако, несмотря на значительный прогресс в изучении местных факторов, приводящих к развитию ЯБ, и появление новых терапевтических средств, заболеваемость сохраняется на значительном уровне, а лечение не всегда дает желаемый результат.
В последние годы возросло число летальных исходов от ЯБЖ и ЯБДПК, которые почти приблизились к числу летальных исходов от инсульта. Так, большое значение в развитии патологических процессов в желудке и ДПК могут иметь нарушения центральной регуляции, изменения в системе блуждающего нерва и периферической иннервации, приводящие к дисгормональным и трофическим расстройствам в слизистых оболочках.
Изучение факторов развития ЯБ, связанных с нарушением регуляции со стороны нервной системы, может дать новые подходы к вопросам лечения.
В частности, большое значение в управлении функциями желудочно-кишечного тракта принадлежит блуждающему нерву. Из ряда работ известно, что при ЯБ в оболочках и осевых цилиндрах стволов блуждающего нерва отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения, однако состояние всей его системы, особенно ядер продолговатого мозга, при этом остается практически не изученным (17, 22, 44).
В связи с вышеизложенным перед нами была поставлена цель: изучить параллельно морфологические изменения в слизистых оболочках желудка (СОЖ) и ДИК и системе блуждающего нерва при ЯБЖ и ЯБДПК.
Определены следующие задачи:
1.Изучить частоту и клинико-морфологические особенности ЯБЖ и ЯБДПК по секционным данным Таганрогского регионального патологоанатомического бюро (ТРПАБ) за 1988-1998 гг.
2.Изучить состояние дорсальных ядер блуждающего нерва у умерших при ЯБЖ и ЯБДПК.
3.Изучить состояние стволов блуждающего нерва у умерших при ЯБЖ и ЯБДПК.
4.Изучить состояние нервных сплетений блуждающего нерва в СОЖ и СОДПК у умерших при ЯБЖ и ЯБДПК.
5.Изучить изменения СОЖ и СОДПК у умерших при ЯБЖ и ЯБДПК.
6.Провести сопоставление между изменениями в системе блуждающего нерва и СОЖ, СОДПК у умерших при ЯБ.
7.В качестве контроля изучить дорсальные ядра, стволы и периферические нервные сплетения блуждающего нерва в СОЖ и СОДПК у умерших, не страдающих ЯБЖ или ЯБДПК.
Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете -РГМУ- (ректор - профессор, заслуженный работник высшей школы Чернышов В.Н.) на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой профессор Дерижанова И.С.). Сбор и первичная обработка материала проведены на базе Таганрогского регионального патологоанатомического бюро.
Были изучены материалы 50 аутопсий умерших, у которых имелась ЯБЖ или ЯБДПК в качестве основного либо сопутствующего заболевания. В качестве контрольной группы использован материал 46 аутопсий умерших от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.
В работе использованы гистологический и гистохимический методы исследования с широким применением морфометрии и статистической обработки полученных данных.
Научная новизна:
1.Проведено комплексное изучение системы блуждающего нерва -ядер, стволов и нервных сплетений у умерших при ЯБЖ и ЯБДПК.
2.Впервые показано, что при ЯБЖ и ЯБДПК имеется статистически достоверное уменьшение относительного количества нейронов в дорсальных ядрах блуждающего нерва и снижение их морфо-функциональной активности.
3.Впервые доказано, что уменьшение количества нейронов в дорсальных ядрах блуждающего нерва находится в коррелятивной связи с патологическими изменениями в СОЖ и СОДПК, наиболее благоприятными для развития ЯБ.
4.Показано, что имеется коррелятивная связь между относительным расширением пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), формированием патологических изменений в стволах блуждающего нерва и развитием ЯБЖ и ЯБДПК.
Практическая значимость:
1.Выявлен один из возможных механизмов патогенеза ЯБ, согласно которому это заболевание следует рассматривать как следствие дизрегуляторных изменений со стороны ядер, стволов и периферических сплетений блуждающего нерва.
2.Полученные данные должны учитываться при корректировке методов лечения больных в наблюдениях непрерывно рецидивирующих язв желудка и ДПК, когда эрадикация Н. pylori является неэффективной.
Внедрение в практику:
Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, в том числе 3- в международной печати, 1 в центральной и 2 в межрегиональной печати, доложены на итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ (1997, 1998), обществе патологоанатомов г. Ростова -на- Дону и Ростовской области.
На защиту выносятся следующие положения:
1 .Морфологические изменения в структуре дорсальных ядер блуждающего нерва, выражающиеся в снижении относительного количества нейронов, являются постоянным, статистически достоверным признаком, характерным для ЯБЖ и ЯБДПК.
2.Между снижением морфо-функциональной активности нейронов дорсальных ядер блуждающего нерва и стадией ЯБ имеется коррелятивная взаимосвязь.
3.Взаимосвязь изменений в стволах блуждающего нерва с состоянием ПОД и развитием ЯБЖ и ЯБДПК.
4.Наличие коррелятивной связи между изменениями в дорсальных ядрах вагуса и состоянием СОЖ и СОДПК, предрасполагающим к развитию ЯБ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Морфологические изменения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки и системы блуждающего нерва при язвенной болезни"
ВЫВОДЫ
1 .Проведенное комплексное исследование дорсальных ядер, основных стволов и периферических сплетений п. vagi у умерших, страдавших при жизни ЯБЖ или ЯБДПК, показало, что значительные морфологические изменения при этих заболеваниях происходят во всей системе блуждающего нерва.
2.В дорсальных ядрах п. vagi обнаружено статистически достоверное уменьшение числа нейронов, объемов клеток и их ядер.
3.При обострении ЯБЖ или ЯБДПК, помимо уменьшения числа нейронов, отмечаются признаки уменьшения объемов клеток и их ядер, выраженный тигролиз и хроматолиз их по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о снижении морфофункциональной активности нейронов.
4.При ЯБЖ и ЯБДПК. в 46% наблюдений отмечено расширение ПОД по сравнению с 26,07% в контрольной группе, что сочетается с наличием воспалительных, дистрофических, склеротических изменений в стволах п. vagi.
5.В стенке желудка и ДНК в краях и периферических отделах язвы во всех случаях отмечены дистрофические, воспалительные и регенераторные изменения элементов нервных сплетений с формированием сосудисто-нервных гнезд, невром и псевдоневром.
6.Изменениям в системе блуждающего нерва соответствует морфологический комплекс в СОЖ и СОДПК: поверхностный или гиперпластический фундальный гастрит с гиперсекрецией фундальных желез в сочетании с атрофическим антро-пилорическим гастритом и атрофичесим дуоденитом.
7.Полученные данные, свидетельствующие о наличии значительных органических изменений в системе блуждающего нерва при ЯБЖ и ЯБДПК, дают возможность считать последние следствием дизрегуляторной патологии нервной системы, на фоне которых создаются благоприятные условия для реализации эндокринных и инфекционных факторов развития ЯБ.
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ литературных данных показывает, что, несмотря на длительный период изучения и значительный прогресс в результатах, вопросы этиологии и патогенеза ЯБЖ и ЯБДПК по-прежнему активно исследуются. Выяснение роли Н. pylori в этиологии заболевания все же не дало полной и однозначной картины причин развития язвы и персистирования заболевания.
В частности, имеются указания на возможность развития ЯБ без обсеменения Н. pylori, а также рецидивирование заболевания после эрадикации микроорганизма. (40, 82, 144). В последнее время появляются работы, посвященные проблеме ЯБ, при которой H.pylori не выявляется (82). Принято считать, что наиболее распространенными причинами развития заболевания при отсутствии инфекционного фактора являются прием нестероидных противовоспалительных препаратов, желудочно-кишечная форма болезни Крона, синдром Золлингера- Эллисона (2). Однако более чем в 50% случаев хеликобактер-негативной язвенной болезни причину развития ее выявить не удается.
Все эти данные показывают, что этиология и патогенез ЯБ являются сложными и многокомпонентными и требуют дальнейшего изучения. Уже давно внимание ученых привлекает исследование роли нервной системы в патогенезе ЯБЖ и ЯБДПК.
Интерес к роли блуждающего нерва в развитии ЯБ существует уже давно. Большинство исследователей приходят к выводу, что при ЯБ имеет место гипертонус вагуса (9, 20, 23, 33, 39, 42, 66, 69). Ацетилхолин, выделяющийся окончаниями блуждающего нерва, регулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками и пепсина главными клетками, стимулирует выделение гастрина. Блуждающий нерв в значительной степени оказывает трофическое влияние на СОЖ, стимулируя гиперплазию добавочных клеток шеечных отделов желез, обкладочных и главных клеток. Практически принципы ваготомии базируются на данных такого рода.
Однако исследования вагуса по большей части ограничены изучением его окончаний в СОЖ. Имеются лишь единичные работы, в которых исследованы его дорсальные ядра (4, 5). Однако в них не учитываются изменения при ЯБ. В некоторых статьях, посвященных структуре ядер блуждающих нервов, приведены данные, полученные преимущественно на лабораторных животных с применением современных методов исследования. В работах, проведенных с помощью иммуногистохимических методик, показано увеличение активности центральных нейронов в системе ядер вагуса, что рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию ЯБДПК (93,97, 137, 138).
Определенное значение придается патологическим процессам, выявляемым в стволах блуждающего нерва в развитии ЯБЖ. Высказывается мнение, что в них при наличии грубых структурных изменений могут формироваться и усиливаться патологически извращенные импульсы. Это в свою очередь может приводить к нарушению трофической функции блуждающего нерва и к запуску ряда локальных механизмов, приводящих к образованию язвенного дефекта (58). При морфологическом исследовании волокон шейного отдела ствола блуждающего нерва, нервного аппарата нижнего вагусного ганглия описываются дистрофические и реактивные компенсаторные изменения, в частности, при ЯБ отмечаются признаки воспаления и развития фиброзной ткани (17).
В целом можно сказать, что изменения в системе блуждающего нерва во всех его отделах изучены недостаточно. Остаются невыясненными причины гипертонуса вагуса при ЯБ и роль этого процесса в свете новых данных об инфекционной этиологии болезни.
Нами проведено изучение динамики ЯБ по материалам отчетной документации Таганрогского регионального патологоанатомического бюро за 11 лет (1988-1998 гг). Результаты были подвергнуты статистическому анализу и сравнению с литературными данными. Изучена частота ЯБЖ и ЯБДПК по отношению к общему числу вскрытий. Были выявлены следующие тенденции в динамике ЯБЖ и ЯБДПК.
В период с 1988 по 1998 год отмечались колебания количества аутопсий с максимальными значениями в 1989, 1994, 1997 и 1998 годах, однако в целом какой-либо статистически достоверной тенденции к учащению ЯБ как причины смерти не выявлено.
Имеется значительное количество аутопсий с наличием впервые выявленной ЯБ - 15,2+\-0,71%.
Отмечается также отсутствие обычной сезонности обострений ЯБЖ и ЯБДПК. Значительное количество аутопсий приходится на летнее и зимнее время года.
Определенный интерес представляет распределение аутопсий по полу. Согласно данным литературы, соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 2:1. По материалам ТРПАБ это соотношение составляет 1,84:1. Таким образом, полученные сведения соответствует литературным данным.
Распределение умерших по возрасту: наибольшее количество их приходится на возрастные группы 51-60 и 61-70 лет, что также соответствует данным литературы (2).
Проведенный анализ секционных данных, таким образом, показал, что ЯБЖ и ЯБДПК занимают значительное место в структуре основных заболеваний, приводящих к смерти. Процент вскрытий умерших от осложнений ЯБ в Таганрогском патологоанатомическом бюро выше среднестатистического по литературным данным.
Нами предпринята попытка исследовать на секционном материале одно из возможных звеньев патогенеза ЯБ - морфологические изменения в системе блуждающего нерва. Секционное исследование в данном случае может быть наиболее информативным по следующим причинам:
1. Аутопсия позволяет подробно исследовать различные отделы блуждающего нерва на клеточном уровне, что сделать прижизненно практически невозможно. Существует большое количество работ, в которых исследовались ультраструктурные изменения в окончаниях блуждающего нерва в слизистой оболочке желудка с применением самых современных методов(1, 2, 26, 58, 66), однако другие элементы вагуса (стволы, ядра) при этом остаются не изученными.
2. Морфологические изменения системы блуждающего нерва на материале аутопсий изучаются как результат изменений, сформировавшихся в естественных условиях во взаимодействии с патологическим процессом (язвенной болезнью), т.е. без искусственного (экспериментального) создания определенных условий. Наблюдаемая при этом картина наиболее полно отражает состояние нервных структур при данном заболевании.
3.Морфологические изменения при аутопсии изучаются непосредственно на человеке, в отличие от физиологических экспериментов на животных.
Безусловно, аутопсийное исследование имеет ряд ограничений. Это прежде всего связано с тем, что аутолитические процессы в клетках и тканях не позволяют применить ультраструктурное исследование и иммуногистохимические методы. Однако морфологическое изучение с применением методов морфометрии дает достаточный объем информации, которую практически невозможно получить при исследовании операционного и биопсийного материала.
В нашей работе изучались дорсальные (сенсорные) ядра блуждающего нерва, которые, в отличие от дорсальных двигательных ядер, осуществляют именно трофическую иннервацию слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (4,5). Исследовались также стволы блуждающего нерва на различных уровнях, а также нервные межмышечные и подслизистые сплетения, в которых имеются компоненты парасимпатической иннервации. Параллельно изучалось состояние СОЖ и СОДПК.
Для объективизации исследования применялись методы морфометрии и производилась статистическая обработка полученных данных.
Исследование системы блуждающего нерва и слизистых оболочек желудка и ДПК произведено на материале 50 аутопсий умерших, имевших ЯБЖ или ЯБДПК в качестве основного, сопутствующего заболевания либо указания на наличие этого заболевания в анамнезе. ЯБ явилась основным заболеванием у 41(82%) умершего, причиной их смерти явились осложнения основного заболевания. В 4 случаях (8%) ЯБ явилась сопутствующим заболеванием, а в 5 случаях (10%) имелась в анамнезе больных. При этом аутопсийное исследование не выявило признаков наличия язвы, но имелись рубцовые изменения на местах бывших язв преимущественно в пилородуоденальной зоне.
Возраст умерших колебался от 22 до 82 лет, среди умерших было 20 женщин и 30 мужчин, что в процентном отношении составило
40% и 60% соответственно.
Для проведения сравнительного анализа была изучена контрольная группа из 46 умерших от сердечно- сосудистых заболеваний. Большинство аутопсий приходится на возрастные группы от 41 до 80 лет. Распределение случаев по полу не имело значительных колебаний ( 48,7% мужчин и 52,2% женщин).
Подбор случаев контрольной группы осуществлялся таким образом, чтобы у умерших, не было ЯБЖ или ЯБДПК, а также Рубцовых изменений пилородуоденальной зоны ни на момент вскрытия, ни в анамнезе.
Проведенные нами исследования выявили важные закономерности, которые позволяют судить о взаимосвязи морфологических изменений в системе блуждающего нерва и слизистых оболочек желудка и ДПК при ЯБ.
Выяснено, что при наличии ЯБ в качестве основного или сопутствующего заболевания во всех наблюдениях отмечается уменьшение количества нейронов в ядрах по сравнению с контрольной группой умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 22,9%. Среднее число нейронов в поперечном срезе ядра составляет 21,14+\-2,06, в то время как в контрольной группе оно составило 27,42+\-2,68. Полученный результат характерен для всех наблюдений с наличием ЯБ, что позволяет считать снижение относительного количества нейронов в дорсальных ядрах облигатным признаком ЯБ. Подтверждена статистическая достоверность данного признака.
При наличии ЯБ в фазе обострения выявлены признаки снижения морфо-функциональной активности нейронов дорсальных ядер блуждающего нерва. Это подтверждено морфометрическими данными. Выявлено снижение объемов нейронов и их ядер. Можно предположить, что эти изменения возникают при обострении заболевания по принципу обратной связи.
При изучении стволов блуждающего нерва выяснено, что в 46% наблюдений имеются патологические изменения при наличии ЯБ. Они выражаются в наличии дистрофических, воспалительных, склеротических изменений в стволах вагуса преимущественно в области ПОД. Показано, что эти изменения наиболее выражены при наличии относительного расширения ПОД либо ГПОД и могут считаться постоянным признаком данной патологии. Таким образом, связь между расширением ПОД, патологическими изменениями в стволах блуждающего нерва и наличием ЯБ, хотя и встречается при язве , все же не может считаться постоянной, однако, безусловно, может иметь определенное значение в патогенезе язвообразования. Стойкие изменения в стволах вагуса могут приводить к формированию патологической импульсации, что, в свою очередь, обусловливает развитие трофических изменений в СОЖ и СОДПК и создает условия для возникновения ЯБ.
Кроме того, выявлены статистически достоверные признаки увеличения числа нервных стволов мелкого калибра по периферии язвенного дефекта при ЯБ либо в зоне Рубцовых изменений при ремиссии заболевания, которые составляют 88% всех наблюдений ЯБЖ и ЯБДПК. В ряде наблюдений формировались своеобразные структуры в виде своеобразных сосудисто-нервных структур, "невром" и "псевдоневром". В удаленных участках стенки желудка или ДНК таких скоплений нервных стволов не выявляется. Такой результат является статистически достоверным. Величина критерия Стьюдента имеет значение выше минимального табличного значения. Поэтому уровень значимости Р меньше 0,01. Вычисление критерия Пирсона также показывает, что полученные результаты являются статистически достоверными, так как его величина в данном случае превосходит уровень значимости 0,1%.
Таким образом, можно предположить, что разрастания нервных стволов в области язвы являются постоянным признаком ЯБ. Изолированное выделение нервных элементов блуждающего нерва в описанных структурах на аутопсийном материале представляется затруднительным, однако можно предполагать, что в процессе формирования их принимают участие компоненты как симпатической, так и парасимпатической иннервации, что приводит к функциональной дезинтеграции.
Особый интерес представляет проведение корреляций между изменениями в системе блуждающего нерва, СОЖ и СОДПК при ЯБЖ и ЯБДПК. Выявлено, что уменьшению числа нейронов в ядрах, увеличению количества нервных стволов в СОЖ и СОДПК соответствует морфологический комплекс в слизистых оболочках: поверхностный или гиперпластический фундальный гастрит с гиперсекрецией фундальных желез в сочетании с атрофическим антро-пилорическим гастритом и атрофическим дуоденитом.
В контрольной группе аутопсий, в которой собраны наблюдения смерти от сердечно-сосудистых и цереброваскулярых болезней, среднее число нейронов на единицу объема составило27,42+\-2,68. Примечательно, что в контрольной группе можно было выделить две подгруппы:
1). с высоким содержанием нейронов - 29,31+\-2,16- 35 наблюдений, 2). с содержанием нейронов, аналогичным таковому у умерших при наличии ЯБ- 22,05+\-1,85 - 11 наблюдений. В то же время показатели морфофункциональной активности нейронов в обеих подгруппах контрольной группы не уменьшены.
При изучении изменений в СОЖ и СОДПК в каждой из них обнаружено, что во второй подгруппе с относительно небольшим содержанием нейронов в ядрах п. vagi выявлялись признаки гиперфункции фундальных желез при атрофических изменениях в антро-пилорическом отделе и ДПК.
Полученные данные свидетельствуют о том, что имеется прямая коррелятивная связь между снижением количества нейронов в дорсальных ядрах вагуса и формированием в СОЖ стойких изменений в виде хронического атрофического антрального гастрита, в то время как слизистая оболочка в фундальном отделе находится часто в состоянии гиперфункции. Часто имеется сочетание гастрита с хроническим дуоденитом, что является наиболее благоприятным фоном для развития ЯБ. Вероятно, при присоединении инфекционного агента в таких случаях и развивается ЯБ. Полученные данные также являются статистически достоверными.
Полученные данные можно интерпретировать следующим образом.
В течение жизни человека происходит потеря части нейронов в дорсальных ядрах блуждающего нерва. Причины этого находятся за рамками нашего исследования, так как выявить их крайне сложно. Это могут быть как врожденные аномалии, так и приобретенные изменения. Известно, что в течение жизни происходит постоянное уменьшение количества нейронов в центральной нервной системе, причем, по мнению ряда авторов (13, 64, 65), этот процесс имеет крайне неравномерный характер. Это означает, что потеря клеток имеет место в различные возрастные периоды и в различных отделах мозга, и этот процесс имеет индивидуальный характер.
Из литературных источников известно, что у млекопитающих и человека нейроны головного мозга практически не способны к делению в постнатальном периоде. В ткани мозга имеются стволовые нервные клетки, однако их количество недостаточно для сколько-нибудь заметных репаративных процессов (152). В связи с этим можно считать, что уменьшение количества нейронов в том или ином отделе мозга, в том числе в дорсальных ядрах вагуса, имеет фиксированный во времени характер.
Уменьшение количества нейронов, в свою очередь, может приводить к изменению импульсации блуждающего нерва.
Повреждение в части структур ядер и проводящих путей может приводить к нарушению функционирования всего комплекса регуляции. Дело в том, что нейронные структуры функционируют как единое клеточное объединение - нейронные ансамбли. Особенностью ансамблевой схемы работы мозга является представление о том, что на каждом этапе переработки информации в качестве функциональной единицы выступает не отдельная нервная клетка, а внутренне интегрированное клеточное объединение - нейронный ансамбль (71).
Индивидуальное участие нейронов становится неоднозначно обязательным, а вероятностным. Выход из строя отдельной клетки существенно не влияет на функции ансамбля в целом. Однако при значительном повреждении клеток суммарный эффект действия нейронного ансамбля может изменяться, что будет приводить к возникновению патологической импульсации. В конкретном случае это может иметь отношение к изменению характера импульсации блуждающего нерва и приводить к стойким трофическим изменениям в слизистой оболочке.
Это представление согласуется с данными о признаках гипертонуса блуждающего нерва, который может развиваться как компенсаторный механизм в результате изменений в нейронных сетях ядер.
В свою очередь, такие изменения импульсации приводят к нарушениям трофической иннервации СОЖ и СОДПК, увеличению функциональной активности фундальных желез, усилению агрессивности желудочного сока. Компенсаторная гиперплазия слизистых желез и покровно-ямочного эпителия антро-пилорического отдела желудка и ДИК с гиперсекрецией слизи является защитным механизмом, противостоящим гиперхлоргидрии, в то же время она создает благоприятные условия для размножения Н. pylori, которая, в свою очередь, запускает механизмы развития инфекционного гастрита. Все это, в конечном итоге приводит к атрофии слизистой оболочки антро-пилорического отдела и к повреждению слизистого барьера. На этом фоне под действием желудочного сока происходит образование пептических эрозий и язв СОЖ и СОДПК, принимающих хроническое течение.
Развитие ЯБ, в свою очередь, приводит к снижению морфо-функциональной активности нейронов дорсальных ядер вагуса, что подтверждается нашим исследованием. Это явление, вероятнее всего, может происходить в связи с всасыванием продуктов распада клеток в стенке желудка и, возможно, поступлением их, в том числе, путем ретроградного аксонного транспорта, в нейроны дорсальных ядер, что, в свою очередь, приводит к дистрофии и гибели клеток и дальнейшему усилению механизма патологической импульсации.
Описанный механизм может быть одним из важных патогенетических звеньев ЯБ. Именно его наличием можно объяснить случаи рецидивов заболевания после эрадикации хеликобактерной инфекции.
Полученные данные, свидетельствующие о наличии значительных грубых органических изменений в системе блуждающего нерва (дорсальные ядра, стволы, сплетения стенки желудка и ДИК) при
ЯБЖ и ЯБДГЖ, позволяют отнести последние к проявлениям дизрегуляционной патологии (34).
Дизрегуляция, по мнению Крыжановского Г.Н. (2001), является универсальной патофизиологической и общебиологической категорией, она лежит в основе многих патологических процессов. Нарушение регуляции может возникать на всех структурно-функциональных уровнях организма, начиная с внутриклеточных процессов и заканчивая сложными системными отношениями. Нарушения регуляции деятельности органов и систем в той или иной степени происходят при всех протекающих в них патологических процессах, и в ряде случаев эти нарушения могут играть первостепенную роль в патологии. Патологические процессы, в которых нарушения регуляции являются ведущим патогенетическим механизмом, представляют собой дизрегуляционную патологию. Особенности дизрегуляции весьма отчетливо проявляются в расстройствах нервной регуляции, так как нервная система является важнейшей интегративной системой организма. При этом нарушения регуляции могут проявляться как в виде выпадения определенных нервных влияний, так и в виде усиленных и существенно измененных нервных влияний.
В целом можно сказать, что проведенное нами исследование выявило один из существенных механизмов патогенеза ЯБЖ и ЯБДПК. Не отрицая инфекционной природы заболевания, наши результаты доказывают наличие предрасполагающих условий для язвообразования за счет накопления патологических изменений в структурах блуждающего нерва.
С практической точки зрения наше исследование может иметь значение для совершенствования тактики лечения ЯБ. При лечении ЯБ хирургическими или терапевтическими методами следует иметь в виду, что патогенез заболевания очень сложен и определяется не только наличием инфекционного агента, но также имеет множество других аспектов, в частности, стойкие, не изменяющиеся во времени, повреждения парасимпатической иннервации, что может способствовать рецидивированию язвы.
С учетом изложенного можно предположить, что качественно выполненная ваготомия может давать длительный положительный эффект, однако в связи с реиннервацией желудка волокнами блуждающего нерва с течением времени все же возникают рецидивы заболевания, поэтому этот вопрос остается дискутабильным.
Разработка новых терапевтических стратегий, основанных на интравентрикулярном введении нервных стволовых клеток, в настоящее время пока находится в стадии лабораторных экспериментов. Эти стратегии основаны на способности стволовых клеток к дифференцировке во все типы нервных клеток и миграции в участки мозга, где имеются участки повреждения (84, 92, 108). Мигрируя в такие участки, стволовые клетки дифференцируются в недостающие клеточные элементы и замещают их.
Эти эксперименты проводятся в настоящее время для разработки методов коррекции нейродегенеративных заболеваний, однако в будущем теоретически возможно использовать их для лечения гораздо более широкого спектра заболеваний. Наши исследования показывают, что при ЯБ также могут быть необходимы подобные методы лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Коломийцев, Алексей Константинович
1. Аруин Л.И., Шаров В.Г. К вопросу о морфогенезе хронического гастрита. Архив патологии.- 1995 N10. -С.21-29.
2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Москва, 1998. - 483с.
3. Балобанов В.Ю., Пименов Л.Т., Бирюкова Т.А. Особенности вегетативного статуса у больных язвенной болезнью пожилого возраста // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - N 5- С.493.
4. Бандурина Т.Ю., Черкасова Е.М. Дмитриева Н.В., Гречишкина М.А. Пепсиногенообразование при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999. N 5- С.496.
5. Бараков В. Я. Возрастная, хирургическая и функциональная анатоми диафрагмы и вопросы патогенеза ее грыж: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.- Ташкент, 1968.- 200с.
6. Берлин J1.B., Кулаков В.И., Сафонов И.Г. Строение слизистой оболочки желудка у здоровых и больных гастритом в молодом возрасте // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1967. - N5. -С. 57-65.
7. Берлин J1.B., Лисочкин Б.Г., Сафонов Г.И., Успенский В.М. Атлас патологической гистологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. JL: "Медицина", 1975. -166с.
8. Беличенко В.П. Моторные ядра языкоглоточного и блуждающего нервов в стволе головного мозга крыс, исследованные методом аксонного ионофореза солей кобальта // Аксонный транспорт веществ в системах мозга. Киев, 1981.- С.145-150.
9. Билинец П.П. Влияние нейрорафии блуждающего нерва на течение восстановительных процессов в миокарде // Врачебное дело. -1973. N8. С.125-127.
10. Блинков С.М., Глезер И.И. Мозг человека в цифрах и таблицах. -Л.: "Медицина", 1964. 218с.
11. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Яковлева И.М. Хирургическое лечение болезней оперированного желудка // Хирургия. 1995. - N6. - С. 17-20.
12. Брек О.П. Секреторная функция желудка и экскреция холецистокинин-панкреозимина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстой кишки после селективной проксимальной ваготомии.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1990. - 256с.
13. Быков K.M., Курицин И.Т. Кортико-висцеральная патология. -Л.: Медгиз, 1960. 575с.
14. Ваганова JI.C. Некоторые морфологические изменения нервного аппарата узловатых ганглиев блуждающих нервов у лиц, погибших от мозгового инсульта // Вопросы невропатологии и психиатрии. -Калуга, 1972.-С. 111-114.
15. Венчиков А.И., Венчиков В.А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии. М.: Медицина, 1974. - 150с.
16. Витебский Я.Д. Обоснование рефлекторной теории патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Советская медицина. 1974. - N9. - С.82-86.
17. Войно-Ясенецкий М.В., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л.: Медицина, 1970. - 323 с.
18. Гагулашвили Д.А. К вопросу о состоянии структуры некоторых узлов пограничных симпатических стволов и нодозных узлов блуждающих нервов в процессе старения организма.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Тбилиси, 1970. - 23с.
19. Гаджиев A.C., Ананьев В.Г., Спивак В.П., Товстолыткин Г.Е. Функционально-морфологические изменения слизистой желудка у больных язвенной болезнью.- Гастроэнтерология. Киев, 1973. - С.9-10.
20. Гаджиев Х.Э., Ахлакова A.A. Об агрессивности желудочного сока при язвенной болезни. Актуальные вопросы гастроэнтерологии. : М, 1976.-Т.2, Вып.9. С.43-52.
21. Гройсман С.Д., Губкин В.А., Полинкевич Б.С., Береговая Т.В., Бабенков Г.Д., Харченко Н.М., Ваготомия- физиология и проблемы хирургической гастроэнтерологии // Кубанский научный медицинский вестник. 1994. N2-4. - С.26-28.
22. Дегтярева И.И., Корнейчук A.B. Состояние слизистой желудка у больных язвенной болезнью по данным электронной микроскопии и гистохимических исследований.- Актуальные проблемы терапии.-Киев, 1976.-С.249-251.
23. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь.- Москва, 1983.- 148 с.
24. Дерижанова И. С. Аргентаффинный аппарат желудка при язвенной болезни и раке // Архив патологии. 1974. - №4. - С.28-35.
25. Дерижанова И.С. Материалы к изучению патологической анатомии энтерохромаффинного аппарата желудочно-кишечного тракта и карциноидных опухолей различной локализации.: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону, 1978.- 383 с.
26. Дерижанова И.С. Опухоли диффузной эндокринной системы-карциноиды. Ростов-на Дону, 1991. - 288с.
27. Канищев П.А. Некоторые вопросы патогенеза язвенной болезни // Гастроэнтерология. 1973. - N5. - С-22-24.
28. Киселева А.Ф., Кушнир В.Е. Патоморфологические и гистологические изменения при экспериментальной "гипоталамической" язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Врачебное дело. 1985. - N3.- С.76-79.
29. Корнейчук A.B. Клинико-морфологические сопоставления у больных язвенной болезнью по данным гастробиопсии в процессе лечения. Автореф. дисс. канд.мед. наук. - Киев, 1973. - 23с.
30. Крыжановский Г.Н. Некоторые общебиологические закономерности и базовые механизмы развития патологических процессов // Архив патологии. 2001. - N6. - С.44-49.
31. Кузовкова С.Д. Иммуноморфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни // Клиническая хирургия. 1994. - N12. - С.25-27.
32. Курыгин A.A. Лечение язвы двенадцатиперстной кишкиваготомией в сочетании с пилоропластикой.- Автореф дисс.канд.мед. наук. Ленинград, 1976.- 20с.
33. Кушнир В.Е., Коломиец С.П. О состоянии минералокортикоидной функции коры надпочечников у больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. 1970. - Т42, N10. - С61-65.
34. Кушнир В.Е. Динамика показателей гистаминового обмена при язвенной болезни // Клиническая медицина. 1971. - Т43, N11.- С75-79.
35. Кушнир В.Е. Состояние нейро-гуморальной регуляции при язвенной болезни //Гастроэнтерология. 1974. - N6. - С.40-46.
36. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: новые факты- новые вопросы// Арх. патологии.- 1998.-N3.- С. 63-67.
37. Лебедева Р.П., Меликова М.Ю. Генетические факторы и некоторые клинические аспекты язвенной болезни // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. 1976. - Т.72, N9.- С.35-37.
38. Логинов A.C., Алксеев В.Ф. Сальникова Г.М. К вопросу о влиянии различных этиологических факторов и их роли в развитии язвенной болезни // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. 1976. -N9. -С.38-41.
39. Ляшко H.A., Мельник Л.А., Косенко А.Ф. Морфологические особенности заживления гистаминовых язв под влиянием дезоксикортикостерона // Врачебное дело. 1975. - N9. - С.47-51.
40. Матросова Е.М., Курыгин A.A., Самохвалов В.И. Системные регуляции деятельности желудка. -Д.: Медицина, 1974. 198с.
41. Минушкин О.Н., Зверьков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский A.B. Язвенная болезнь.- М., 1995.- 280с.
42. Морозов И.А. Аруин Л.И., Нежданова Г.А. Ультраструктура обкладочных клеток слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с гиперацидным состоянием // Архив патологии. 1977. - Т.34, N3. - С. 11-16.
43. Нагорни А., Милованович X., Симч Б. Стоянович Н., Любомирович Г. Эрадикационная терапия и рецидив дуоденальной язвы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - N5. - С. 124.
44. Новиков B.C. Сопоставление нарушенной секреторной функции и морфологических изменений слизистой оболочки желудка при гастродуоденальной патологии у лиц молодого возраста // Гастроэнтерология. 1971. -N3. - С.51-54.
45. Опарин А.Г., Демерчан Т.И., Кореновский И.П., Чонка Т.Ю., Яковенко Е.Л. Роль дискинезии желчевыводящих путей в механизме повреждения защитных свойств слизистого барьера при язвенной болезни // Терапевтический архив. 1993. - T.65,N2. - С.44-46.
46. Пасечников В.Д., Котлевец С.М., Чуков С.З. Сложные вопросы этиологии язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - N5. - С. 135.
47. Печатникова Е.А. О регенерации блуждающих нервов у человека.- М.: Медицина, 1974. 88с.
48. Постолов П.М., Гук Е.В. Этиология и патогенез гастрита после операций на желудке (обзор литературы) // Хирургия. 1988. - N5. -С.50-56.
49. Райхлин Н.Т., Кветной И.М., Соломатина Т.М. Патология APUD-системы органов пищеварения // Сов. медиц.- 1983. №7- С. 58-64.
50. Рейхман У. Применение статистики.- Москва, 1969. 296 с.
51. Рысс С.М., Рысс Е.С. Язвенная болезнь (неосложненная форма).-Л.: Медицина, 1968. 296с.
52. Сафонова Н. В., Жебрун А. Б. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз. СПб., 1995.
53. Сегалов В.М., Розинский Л.Б. Бутылин Л.П., Синани М.В. Изменения структуры блуждающих нервов у больных язвенной болезнью с постгастрорезекционным демпинг-синдромом // Клиническая хирургия. 1979. - N8. - С.27-29.
54. Серов В.В., Пауков B.C. Ультраструктурная патология. М.: Медицина, 1975. - 432с.
55. Скударнова З.А., Ваганова Л.С. Состояние блуждающего нерва при гипертонической болезни, атеросклерозе и мозговом инсульте. -Шестой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров.Тезисы докладов.- Т.2, 1975. С.514-517.
56. Филипович Н.Е., Жук B.B. Реиннервация желудка после ваготомии как фактор рецидива язвы // Хирургия. 1990. - N12. -С.146-151.
57. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы. Л., 1978. - 232с.
58. Фролькис В.В. Центральная нервная система и регуляции функций при старении организма. Молекулярные и функциональные основы онтогенеза. Москва, 1970. - С.250-269.
59. Фролькис В.В. Старение и функциональная специфика клеток // Вестник АМН СССР. 1984. - N3. - С.9-16.
60. Хомутовский O.A., Дегтярева И.И. Ультраструктура слизистой желудка при язвенной болезни. Киев: Наукова думка, 1978. - 280с.
61. Хохола В.П. Острые эрозии и язвы органов пищеварения у хирургических больных // Хирургия. 1988. - N3. - С.44-49.
62. Цилиндзь А.Т. Этиология и патогенез постваготомических синдромов // Здравоохранение Белоруссии. -1991. N10. - С.56-59.
63. Чернов В.Н., Хитарьян А.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.- Ростов-на-Дону, 2000. 189с.
64. Черноруцкий В.М. Язвенная и гипертоническая болезнь как предмет кортико-висцеральной патологии. Проблемы кортико-висцеральной патологии. - M.-JL: Медгиз, 1952. - С. 15-22.
65. Чораян О.Г. Элементы теоретической нейрофизиологии. Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1992. - 174с.
66. Шапошников A.B., Неделько А.И., Пантелеева JI.A. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1989.- 192с.
67. Шапошников A.B. Хирургия язвенной болезни. Что осталось? Актуальные вопросы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Ростов-на- Дону. 2000. С.23-25.
68. Шаров В.Г. Ультраструктура обкладочных клеток фундальных желез в условиях повышенной секреции соляной кислоты // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. 1972. - N5. - С.113-118.
69. Шевчук М.Г., Федорук О.Б., Избенко Г.С. Кислотообразующая функция желудка у больных язвенной болезнью в отдаленные сроки после селективной ваготомии // Клиническая хирургия. 1981. - N8.-С.4-6.
70. Юлдашев К.Ю., Зуфаров К.А. Постгастрорезекционный синдром.-Ташкент: Медицина, 1976. 183с.
71. Accatino L. Significance of Helicobacter pylori infection in the pathjgenesis and natural history of peptic ulcer // Revista Medica de Chile. 1993.-Vol.121, N1.-P.72-73.
72. Agrawal NM., Aziz K. Gastric erosions induced by nonsteroidal antiinflammatory drugs: clinical significance, pathogenesis, and therapeutic perspectives // Journal of the Association for Academic Minority Physicians. 1995. - Vol.6,N3. - P.97-99.
73. Ainsworth MA., Hogan DL., et al. Cigarette smoking inhibits acid-stimulated duodenal mucosal bicarbonate secretion // Annals of Internal Medicine. 1993. - Vol.119, N3. - P.882-886.
74. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Stampfer MJ., Rimm EB., Wing AL., Willett WC. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of duodenal ulcer in men // Epidemiology. 1997. - Vol.8, N4. - P.420-424.
75. Araya JC., Villaseca MA., Roa I., Roa JC. Helicobacter pylori and chronic gastritis: relationship between infection and inflammatory activity in a high risk population for gastric cancer // Rev. Med. Chil. 2000 - Vol. 128, N3. - P.259-265.
76. Ateshkadi A., et al. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease // Clinical Pharmacology. 1993. - Vol.12, N1. - P.34-48.
77. Aubert I., et al. Regeneration in the adult mammalian CNS: guided by development // Current Opinion in Neurobiology. 1995. - N5. - P.625-635.
78. Baron JH. Peptic ulcer // Mt. Sinai. J. Med. -2000 -Vol.67,N1.- P.58-62.
79. Bateson MC. Cigarette smoking and Helicobacter pylori infection // Postgraduate Medical Journal. 1993. - Vol.69, N807. - P.41-4.
80. Bechi P., Romagnoli P., Bacci S., Dei R., Amorosi A., Cianchi F., Masini E. Helicobacter pylori and duodenal ulcer: evidence for a histamine pathways- involving link. // American Journal of Gastroenterology. 1996. - Vol.91, N11.-P.2338-2343.
81. Blecker U. Helicobacter pylori- associated gastroduodenal disease in childhood // Southern Medical Journal. 1997. - Vol.90,N6. - P.577.
82. Bodanszky H., Arato A., Szonyi L. Helicobacter infection in children // Orv. Hetil. 2000 - Voll41, N15. - P.777-782.
83. Bresnick WH., et al. The effect of acute emotional stress on gastric acid secretion in normal subjects and duodenal ulcer patients // Journal of Clinical Gastroenterology. 1993.- Vol.17, N2. - P. 117-122.
84. Brustle O., et al. Chimeric brains generated by intraventricular transplantation of fetal human brain cells into embryonic rats // Nature Biotechnology. 1998. - Vol.16, N11. - P. 1040-1044.
85. Carpentier V., Vaudry H., Laquerriere A., Tayot J., Leroux P. Distribution of somatostatin receptors in the adult human brainstem // Brain Res. 1996. - Vol.734,N1-2. - P.135-148.
86. Chan FK., Sung JJ., Lee YT, Leung WK., Chan LY., Yung MY., Cyung SC. Does smoking predispose to peptic ulcer relapse after eradication of Helicobacter pylori? // American Journal of Gastroenterology. 1997. - Vol.92, N3. - P.442-445.
87. Chan FK., Sung J.How does Helicobacter pylori infection interact with non-steroidal anti-inflammatory drugs? // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000 - Vol. 14, N1. - P. 161-172.
88. Chen LS., Lin HC., Lee FY., Hou MC., Lee SD. Prevalence of duodenal ulcer in cirrhotic patients and its relation to Helicobacter pylori and portal hypertension // Chinese Medical Journal. 1995. - Vol.56, N4. -P.226-231.
89. Code RA., Carr CE. Choline acetyltransferase-immunoreactive cochlear efferent neurons in the chick auditory brainstem // J. Comp. Neurol. 1994 - Vol.340, N2.- P. 161 -173.
90. Cotter D., Miszkiel K., Al-Sarraj S., Wilkinson ID., Paley M., Harrison MJ., Hall-Craggs MA., Everall IP.The assessment of postmortem brain volume; a comparison of stereological and planimetric methodologies. Neuroradiology ,1999 . Jul 41:7 493-6.
91. Dixon M., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis. American Journal of Surgery and Pathology. - 1996; 20: 116181.
92. Dixon MF. Patterns of inflammation linked to ulcer disease // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000 - Vol.14, N1. - P.27-40.
93. Dohil R, Hassall E. Peptic ulcer disease in children // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. -2000 Vol.14, N1. - P.53-73.
94. Dore MP., Graham DY. Pathogenesis of duodenal ulcer disease: the rest of the story //Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol.- 2000- Vol. 14, N1. P.97-107.
95. Flax JD., et al. Engraftable human neural stem cells respond to developmental cues, replace neurons, and express foreing genes // Nature Biotechnology. 1998. - Vol.16, N11.- P. 1033-1039.
96. Gdalevich M., Cohen D., Ashkenazi I., Mimouni D., Shpilberg O., Kark JD. Helicobacter pylori infection and subsequent peptic duodenal disease among young adults // Int. J. Epidemiol. 2000 - Vol.29,N3. -P.592-595.
97. Gompertz RH., Mathie RT., Michalowsk AS., Spencer J., Baron JH., Williamson RC. The role of blood flow in chronic duodenal ulcer // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1996. - Vol.31, N1. - P.44-48.
98. Graham DY., Osato MS. H. pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile, and H. pylori // American Journal of Gastroenterology. 2000 - Vol. 95, N1. - P.87-91.
99. Graham DY., Yamaoka Y. Disease-specific Helicobacter pylori virulence factors: the unfulfilled promise // Helicobacter. 2000 - Vol.5, Suppl 1. P.3-9.
100. Gschwantler M., Dragosics B. Physiopathology of Helicobacter pylori infections // Acta Med. Austriaca. 2000 -Vol.27, N4. - P.l 17-121. PATYPbl 5-1.
101. Hansson LE. Risk of stomach cancer in patients with peptic ulcer disease // World. J. Surg. 2000 - Vol.24, N3. - P. 315-320.
102. Hopkins RJ., Girardi LS., Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110,N4. - P. 12441252.
103. Jang TJ, Kim JR. Proliferation and apoptosis in gastric antral epithelial cells of patients infected with Helicobacter pylori //J. Gastroenterol. 2000 - Vol.35, N4. - P.265-271.
104. Johnsen R., Forde OH., Straume B., Burhol PG. Aetiology of peptic ulcer: a prospective population study in Norway // Journal of Epidemiology and Community Health. Vol.48, N2. - P. 156-160.
105. Johnson AG. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer? // World J. Surg. 2000 - Vol. 24, N3. -P.259-263.
106. Kao CH., Wang SJ., Chen GH., Yeh SH. The relationship between Helicobacter pylori- associated gastritis or ulcer disease and gastric emptying // European Journal of Nuclear Medicine. 1994. - Vol.21, N3. -P.209-211.
107. Kawakita N., Nagahata Y., Azumi Y., Wada T., Numata N., Saitoh Y. Resdual gastritis after gastrectomy and Helicobacter pylori its clinicalsignificance // Japanese Journal of Gastroenterology. 1995. - Vol.92, N5. - P.862-869.
108. Kitano S., Dolgor B J. Does portal hypertension contribute to the pathogenesis of gastric ulcer associated with liver cirrhosis? // Gastroenterol. 2000- Vol.35, N2. - P.79-86.
109. Konturek SJ., Brzozowski T., Majka J., Szlachcic A., Bielanski W., Stachura J., Otto W. Fibroblast growth factor in gastroprotection and ulcer healing : interaction with sucralfate // Gut. 1993. - Vol.34, N7. - P.881-887.
110. Konturek PC., Konturek SJ. Role of Helicobacter pylori infection in gastro-duodenal secretion and in pathogenesis of peptic ulcer and gastritis // Journal of Physiology and Pharmacology. 1994. - Vol.45, N3. r P.333-350.
111. Kullavanijaya P., Gonlachanvit S., Mahachai V., Kladchareon N. Eradication of Helicobacter pylori with lansoprazole based triple therapy in peptic ulcer disease // J. Med. Assoc. Thai. 2000- Vol.83, N3. - P.230-235.
112. Kubinova L., Janacek J., Guilak F., Opatrny Z. Comparison of several digital and stereological methods for estimating surface area and volume of cells studied by confocal microscopy. Cytometry .1999 . Jun 1 36:2.
113. Kunzle JE., Modena JL., Ziliotto Junior A., Mendes JA. Helicobacter pylori after surgery for duodenal ulcer // Hepato-Gastroenterology. 1997. -Vol.44, N14.-P. 599-603.
114. Lee A. Animal models of gastroduodenal ulcer disease// Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000- Vol. 14,N1. - P. 75-96.
115. Leivonen MK., Haglund CH., Nordling SF. Helicobacter pylori infection after partial gastrectomy for peptic ulcer and its role in relapsing disease // European Journal of gastroenterology and Hepatology. 1997. -Vol.9, N4.- P.371-374.
116. Levenstein S. The very model of a modern etiology: a biopsychosocial view of peptic ulcer // Psychosom. Med. 2000.- Vol.62, N2. - P. 176-185.
117. Li Y., Tang X., Zhang Y., Wu F. The effect of stimulating the auricular liver-gall acupoint with electrode on synaptic of nucleus originis dorsalis nervi vagi in rabbits // Chen Tzu Yen Chiu.- 1992. Vol.l7,N3. -P.201-206.
118. Iijima K., Ohara S., Sekine H., Koike T., Kato K., Asaki S., Shimosegawa .T, Toyota T. Changes in gastric acid secretion assayed by endoscopic gastrin test before and after Helicobacter pylori eradication // Gut. 2000 - Vol. 46, N1. - P.20-26.
119. Lord RV., Frommer DJ., Inder S., Tran D., Ward RL. Prevalence of Helicobacter pylori infection in 160 patients with Barrett's oesophagus or Barrett's adenocarcinoma // Aust. N. Z. J. Surg. -2000 -Vol.70,N1. P.26-33.
120. Ma L., et al. Reduction of EGF is associated with the delay of ulcer healing by cigarette smoking // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. -2000.-Vol.278,N1.-P.10-17.
121. Malfertheiner P., Leodolter A., Peitz U. Cure of Helicobacter pylori-associated ulcer disease through eradication // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000 - Vol.14, N1. - P. 119.
122. McColl KE. Helicobacter pylori-negative ulcer disease // J. Gastroenterol. -2000 Vol.35, Suppl 12. - P. 47-50.
123. McColl KE., Gillen D., El-Omar E. The role of gastrin in ulcer pathogenesis// Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. -2000- Vol. 14, N1. P.13-26.
124. McGowan CC., Cover TL., Blaser MJ. Helicobacter pylori and gastric acid: biological and therapeutic implications // Gastroenterology. 1996. -Vol.110, N3.- P.926-938.
125. Muller MJ., Hunt RH. Inflammation, acid and ulcers // Yale Journal of Biology and Medicine. 1994. - Vol.67, N3-4. - P.135-144.
126. Murison R., Overmier JB., Parallelism among stress effects on ulcer, immunosuppression and analgesia : commonality of mechanisms? // Journal of physiology. 1993. - Vol87, N4. - P.253-259.
127. Neuberger TJ., et al. Evaluation of alternative proximal gastric vagotomy techniques after a 9-month interval in a rat model // Gastrointestinal Endoscopy. 1994. - Vol40,N3. - P.316-20.
128. Olbe L. Fandriks L., Hamlet A., Svennerholm AM. Conceivable mechanisms by which Helicobacter pylori provokes duodenal ulcer disease // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000 -Vol.14, N1. - Pl-12.
129. Olson L. Regeneration in the adult central nervous system: Experimental repair strategies // Nature Medicine. 1997. - Vol.3, N12. -P.1329-1335.
130. Ozsan M., Tekeli A, Ozden A, Akyon Y.,Ozkul A, Gerceker D, Cetinkaya HVacuolating cytotoxic activity of 40 Helicobacter pylori strains isolated from Turkish patients // APMIS. 2000 - Vol. 108, N4. - P293-295.
131. Pakodi F, Abdel-Salam OM, Debreceni A, Mozsik G. Helicobacter pylori. One bacterium and a broad spectrum of human disease! An overview // J. Physiol. 2000- Vol. 94, N2. - P139-152.
132. Peterson WL. The role of acid in upper gastrointestinal haemorrhage due to ulcer and stress-related mucosal damage // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 1995. - N1. - P. 43-46.
133. Peura DA. Helicobacter pylori and ulcerogenesis // American Journal of Medicine. 1996. - Vol.100, N5. - P. 19-25.
134. Peura D.A. Ulcerogenesis: inegrating the roles of Helicobacter pylori and acid secretion in duodenal ulcer // American Journal of Gastroenterology. 1997. - Vol.92, N.4. - P. 13-16.
135. Queiroz DM., et al. Association between Helicobacter and gastric ulcer disease of the pars esophagea in swine // Gastroenterology. 1996. -Vol.111,N1.-P.19-27.
136. Ray A., et al. The amygdaloid complex, corticotropin releasing factor and stress-induced gastric ulcerogenesis in rats // Brain research. 1993. -Vol 624, N1-2. - P.286-290.
137. Riepl RL., Folwaczny C., Otto B., Klauser A., Blendinger C., Wiebecke B., König A., Lehnert P., Heldwein W. Accuracy of 13C-urea breath test in clinical use for diagnosis of Helicobacter pylori infection // Z. Gastroenterol. 2000 -Vol.38,N1. - P.13-9.
138. Rowland M., Drumm B. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in children // Current Opinion in Pediatrics. 1995. - Vol.7, N5. -P.553-559.
139. Saggiorio A., Chiozzini G. Pathogenesis of duodenal ulcer // Italian Journal of Gastroenterology. 1994. -Vol.26, N1. - P.3-9.
140. Santra A., Chowdhury A., Chaudhuri S., Das Gupta J., Banerjee PK., Mazumder DN. Oxidative stress in gastric mucosa in Helicobacter pylori infection // Indian J. Gastroenterol. 2000 - Vol.l9,Nl. - P.21-23.
141. Savarino V., Mela GS., Zentilin P., Meie MR., Bisso G., Pivari M., Mansi C., Tessieri L., Lapertosa G., Ceppa P., Vigneri S. Effect of
142. Helicobacter pylori eradication on 24-hour gastric pH and duodenal gastric metaplasia//Dig. Dis. Sci. 2000 - Vol.45, N7. - P. 1315-1321.
143. Shabib SM., Cutz E., Drumm B., Sherman PM. Association of gastric metaplasia and duodenitis with Helicobacter pylori infection in children // American Journal of Clinical Pathology. 1994. - Vol.102, N2. - P. 188191.
144. Shaoul ., Marcon P, Okada Y, Cutz E, Forstner G. The pathogenesis of duodenal gastric metaplasia: the role of local goblet cell transformation //Gut. 2000- Vol.46, N5. - P.632-638.
145. Sito E., Konturek PC., Konturek SJ., Bielanski W., Stachura J. Helicobacter pylori infection after gastrectomy and vagotomy in duodenal ulcer patients. // Journal of Physiology and Pharmacology. 1996. - Vol.47, N1. - P.229-231.
146. Shiesh SC., Sheu BS., Yang HB., Tsao HJ., Lin XZ. Serologic response to lower-molecular-weight proteins of H. pylori is related to clinical outcome of H. pylori infection in Taiwan // Dig. Dis. Sci. 2000 -Vol. 45, N4.- P.781-788.
147. Smagina NV. The immunity characteristics of men with gastric and duodenal peptic ulcer associated with Helicobacter pylori // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 2000 - N2. - P.57-60.
148. Smith VC., Genta RM. Role of Helicobacter pylori gastritis in gastric atrophy, intestinal metaplasia, and gastric neoplasia // Microsc. Res. Tech. -2000 Vol.48,N6. - P.313-320.
149. Sonnenberg A, Everhardt JE. Health impact of peptic ulcer in the United States. Am J Gastroenterol. 1997;92:614-620.
150. Stachura J., Konturek JW., Karczewska A., Domschke W., Popiela T., Konturek SJ. Helicobacter pylori from duodenal ulcer patients expresses inducible nitric oxide synthase immunoreactivity in vivo and in vitro //
151. Journal of Physiology and Pharmacology. 1996. - Vol.47, N1. - P.131-135.
152. Sun Y. The relation between the volume of gastric mucosal blood flow and acid secretion in patients with gastric and duodenal ulcer // Chinese Medical Journal. 1993. - Vol.73, N5. - P.319-320.
153. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis // World J. Surg. 2000 - Vol.24, N3. - P.277-283.
154. Swanes C., Soreide J.A., Skarstein A., Fevang B.T., Bakkle P., Vollset S.E. Smoking and ulcer perforation // Gut. 1997. - Vol.41,N2.- P.177-180.
155. Taha AS., et al. Duodenal history, ulceration, and Helicobacter pylori in the presence or absence of non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gut. 1993. - Vol.34, N9. - P. 1162-116107.
156. Taskin V., Gurer I., Ozyilkan E., Sare M., Hilmioglu F. Effect of Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer disease complicated with outlet obstruction // Helicobacter. 2000 - Vol. 5, N1. - P.38-40.
157. Testino G. Is active autonomous duodenitis a precursor of duodenal ulcer? // Recenti Progressi in Medicina. -1997.- Vol.88,N5. P.228-231.
158. Thoreson AC., Hosseini N., Svennerholm AM., Bolin I. Different Helicobacter pylori strains colonize the antral and duodenal mucosa of duodenal ulcer patients // Helicobacter. 2000 - Vol.5, N2. - P.69-78.
159. Tsai CJ., Chang MH., Tsai TC., Huang FC., Yang JC. Shun CT. Helicobacter pylori and duodenal ulcer in children and adolescents // Acta Paediatrica Sinica. 1996. - Vol.37, N6. - P.415-419.
160. Tuchsen F., Jeppesen HJ., Bach E. Employment status, non-daytime work and gastric ulcer in men // International Journal of Epidemiology. -1994. Vol.23, N2. - P.365-370.
161. West MJ. Stereological methods for estimating the total number of neurons and synapses: issues of precision and bias. Trends Neurosci. 1999. Feb 22:2 : 51-61.
162. Xu M., Ng YK., Leong SK. Induction of microglial reaction and expression of nitric oxide synthase I in the nucleus dorsalis and red nucleus following lower thoracic spinal cord hemisection // Brain Res. 1998 -Vol.808,N1. - P23-30.
163. Yabu M., Shinomura Y., Minami T., Matsuzawa Y. Immunohistochemical localization of basic fibroblast growth factor in the healing stage of mouse gastric ulcer // Histochemistry. 1993 -Vol. 100,N6. - P.409-413.
164. Zhang XY., Leung FW. Cigarette smoke aggravates acid-induced duodenal mucosal injury in the rat. Role of mesenteric vasoconstriction // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1994. - Vol.29, N3. - P.214-218.
165. Zigova T, Sanberg P.R. The rising star of neural stem cell research // Nature Biotechnology. 1998. - Vol.16, N11. - P.1007-1008.
166. Zivanovic M., Seguljev Z., Grujic V., Damjanov D., Zivanovic V. Altered epidemiological characteristics of ulcer disease.1. Med Pregl 52:5-11.