Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения нервной регуляции желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у хирургических больных

На правах рукописи

'Ч

войщщкий

Анатолий Николаевич

Нарушения нервной регуляции желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у хирургических больных

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Российской Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор В.Ю. Шанин доктор медицинских наук профессор Ю.М. Стойко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.Н. Тарасов доктор медицинских наук профессор H.A. Гавришева доктор медицинских наук профессор А.И. Тнжавин

Ведущее учреждение:

7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ

оащиталиссертации состоится « 2002 г.

в ¿Г часов на заседании Диссертационного совета Д 215.002.03 при

Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан « 'ЛГ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.А. Благинин

/Vo Z04>. <6)

Введение

Актуальность темы. Одно из первых мест среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта занимает язвенная болезнь. Известна высокая эффективность современных медикаментозных средств, в том числе блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов, пленкообразующих веществ, антибиотиков для лечения обострений язвенной болезни (Григорьев П.Я. с соавт., 1989). Однако 90% язв рецидивируют в течение 1-2 лет независимо от способа лечения (Звартау Э.Э.,. Рысс Е.С, 1992; Голиков С.Н. с соавт., 1993). Почти у половины больных с течением времени развиваются опасные для жизни осложнения. В работах последних лет замечено, что частота операций по поводу осложненных хронических гастродуоденальных язв не уменьшилась (Мартиросов Ю.К., 1997; Gustavsson et all., 1987; и др.). В этой связи при отсутствии эффекта от лекарственной терапии авторы рекомендуют хирургическое лечение, не дожидаясь развития угрожающих жизни осложнений.

До настоящего времени не до конца исследованными остаются многие стороны патогенеза язвенной болезни и критерии прогноза течения заболевания. Посредством существующих в настоящее время теорий язвенной болезни в ряде случае невозможно объяснить, почему, несмотря на интенсивную противоязвенную терапию и адекватное хирургическое вмешательство, некоторые язвы продолжают упорно рецидивировать. По данным многих авторов, частота рецидивных пептических язв после резекции желудка составляет 1 - 3,5 %, а после ваготомии с дренирующими желудок операциям^ возврат заболевания наступает в среднем у 8 -11 % больных (Ситенко В.М., Курыгин

A.А., 1975; Нечай А.И. с соавт., 1985; Курыгин А.А., Румянцев

B.В., 1992; Мовчан К.И., 1997; Варзин С.А.,1999; Herrington J.L. etal., 1987; Johnston D., BlackettR.L., 1988). Рецидив язвы в зоне желудочно-кишечного анастомоза, так называемая пептическая язва, является одним из наиболее тяжелых осложнений после

••• • .. '■ . п. > ■ ... 3

оперативного вмешательства по поводу хронической язвы двенадцатиперстной кишки.

Одной из главных причин образования и рецидивирования язвы является повышенная продукция соляной кислоты. Однако не все случаи повышенной кислотопродукции после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) можно объяснить известными в настоящее время причинами, а некоторые из них многими авторами подвергаются сомнению.

Последние исследования в области гастроэнтерологии позволяют предположить тесную взаимосвязь между состоянием сегментарной вегетативной иннервации и нарушением трофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки как причин повышенного кислотообразования в желудке (Шабанов В.В., 1991; Зуев В.К. 1993; Курыгин A.A., Фокин Ю.Н., 1995; Лубянский В.Г., 1995; Варзин С.А., 1999). Вместе с тем в немногочисленных работах, посвященных изучению влияния нарушения сегментарных вегетативных нервов на секреторный аппарат слизистых оболочек желудка и ДПК, не определено этиологическое и патогенетическое значение этого фактора в развитии язвенной болезни.

Эти обстоятельства послужили поводом для более углубленного исследования патогенеза образования язв двенадцатиперстной кишки и причин рецидива заболевания после операций с учетом влияния вегетативной иннервации на уровне 6 грудного - 2 поясничного позвонков на секрецию желудка и регенераторные свойства эпителия слизистых оболочек.

Таким образом, актуальность поиска неизвестных патогенетических факторов в развитии язвенной болезни определяется как частотой развития данного заболевания, так и неудовлетворительными в целом результатами его лечения. Цель исследования: Разработка принципов повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов хронической дуоденальной язвы на основе результатов экспериментально-клинического исследования вегетативной регуляции трофики,

регенераторной и секреторной функции эпителид слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки в норме и после вегетативной денервации.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных изучить влияние спланхни-котомии на функциональную активность железистого аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, на репаративные процессы в слизистых оболочках органов, факторы защиты, обменные процессы и состояние нервного аппарата в стенке органов.

2. В эксперименте исследовать морфологические, гистохимические изменения слизистых оболочек и подслизистой основы стенок желудка и двенадцатиперстной кишки после вегетативной денервации (спланхникотомии) на уровне 13 грудного позвонка у собак.

3. Изучить причины и факторы, приводящие к развитию ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу хронических язв двенадцатиперстной кишки, пре- и пилорического отдела желудка, а также способствующие рецидиву заболевания после хирургического лечения в отдаленном периоде.

4. Оценить эффективность антигипоксантов (полиоксифумарина) и антиоксидантов (а-токоферола ацетата) в схемах комплексной инфузионной терапии больных после операций по поводу хронических язв двенадцатиперстной кишки и пре- и пилорического отдела желудка, а также центральных антимиоспасти-ческих препаратов (сирдалуда) и препаратов улучшающих трофику и проводимость периферических нервов (димексида и актовегина).

5. Разработать методические аспекты профилактики рецидива заболевания после хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна:

Впервые описаны морфогистохимические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у собак после вегетативной денервации этих органов. Установлено, что после вегетативной денервации на уровнях ТЪ6- Ь2 (спланхникотомии) в стенке желудка и ДПК у собак происходит существенное нарущение процессов пролиферации клеток и репарации слизистой и под слизистой оболочек исследуемых органов, что указывает на ослабление регенераторной способности слизистых оболочек. На фоне вегетативной денервации в слизистых оболочках органов возникает длительно сохраняющееся асептическое воспаление, причем активность воспалительной реакции в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки значительно выше, чем в желудке. В условиях активного воспалительного процесса и высвобождения продуктов свободно-радикального окисления и медиаторов воспаления повышается желудочная секреция.

Клинические исследования показали, что патологические и посттравматические изменения позвоночника способствуют нарушению проводимости вегетативных нервов в соответствующих сегментах грудной и поясничной областей, что приводит к развитию морфологических, биохимических, метаболических и микрососудистых нарушений в слизистой и подслизистой оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие повреждений вегетативной иннервации возможно диагностировать с помощью методики вызванных кожных вегетативных потенциалов на уровнях ТЬ6-Ь2. Повреждения вегетативных нервов гастродуоденальной зоны проявляются в итоге асептическим воспалением и снижением защитных свойств слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, а также повышенной кислотностью желудочного сока. Таким образом, в эксперименте и в клиническом исследовании выявлена одна из причин стимуляции кислотопродукции желудка и определена ее роль в патогенезе язвообразования. Данный фактор необходимо учитывать при лечении язвенной болезни у больных с различными

нарушениями вегетативной иннервации на уровнях ТЬ6 - Ь2 (Патент на изобретение № 2165730 от 27.04.2001 г.; соавт.

Курыгин А.А., [Никулин М.А|).

На основании данных экспериментального, ретроспективного и клинического исслёдования разработаны показания к оперативному лечению больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки и определены наиболее оптимальные виды операций для различных категорий больных с учетом состояния вегетативной сегментарной иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют представление клиницистов о причинах, сроках развития и течении хронических дуоденальных язв. Разработанные методики исследования вегетативной иннервации на уровнях ТЪб - Ь2 у больных язвенной болезнью и возможность воздействия на связанные с этим фактором причины повышения кислотопродукции позволят хирургам выбирать оптимальный объем оперативного вмешательства при лечении хронических дуоденальных язв и язв пре- и пилорического отдела желудка с учетом рубцово-язвенного поражения пилородуоденальной зоны и состояния вегетативной иннервации на уровнях ТИ6 - Ь2 (Приоритетная справка № 2001135537 от 29 декабря 2001), а также усовершенствовать принципы рационального построения противоязвенной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трофические процессы в слизистой оболочке и подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки находятся в зависимости от состояния сегментарной вегетативной иннервации этих органов.

2. Вследствие нарушения вегетативной сегментарной иннервации на уровне ТЬб-Ь2 в слизистых оболочках желудка и ДПК развивается асептическое воспаление, снижается адаптационно-трофическая функция слизистой оболочки и подслизистой основы

желудка и ДПК и усиливается секреция соляной кислоты. В конечном итоге вегетативная денервация как пусковой, этиологический фактор через нарушение равновесия между функциями защиты слизистой и деструктивной активностью желудочного сока способствует язвообразованию.

3. Одной из причин недостаточной эффективности хирургического лечения больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки является нарушение процесса заживления анастомозов, связанное с наличием активного воспаления в стенке двенадцатиперстной кишки, развивающееся в ряде случаев в

. результате нарушения вегетативной сегментарной иннервации органов на уровне ТЬ6-Ь2. В случаях необратимых нарушений проводимости сегментарных нервов на нескольких уровнях, и обширного рубцово-язвенного поражения пилородуоденальной зоны в плане оперативного вмешательства следует рассматривать операции в объеме пилоропластики по Финнею со стволовой ваготомией или резекции желудка.

4. В качестве дополнения в схемы современной комплексной противоязвенной терапии с учетом выявленных особенностей нарушений адаптационно-трофической функции слизистой оболочки и подслизистой основы органов целесообразно назначение препаратов центральных антимиоспастиков и препаратов, улучшающих трофику и проводимость периферических вегетативных нервов.

Апробация и реализация результатов работы. По результатам клинико-экспериментальной работы опубликованы статьи в центральной печати.

Результаты исследований заслушаны на межкафедральном заседании кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), ¡патологической физиологии, абдоминальной хирургии, военно-морской и общей хирургии и используются При лечении больных и наборе клинического материала.

Результаты диссертационного исследования доложены и опубликованы в материалах ряда научных конференций:

1 международной конференции гастроэнтерологов «Гастро-1999»

(1999), II конференции хирургов Северо-запада России и ХХП1 научно-практической конференции хирургов Республики Карелия

(2000) г., Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (2000), Юбилейной конференции, посвященной 285 - летаю 1 -го Военно-морского госпиталя (2000), IV Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori", Научно-практической конференции и выездного пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии».- Якутия, Республика Саха (2001), Международной конференции «Механизмы регуляции висцеральных систем», (2001), С-Пб., Научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД С- Петербурга. - С-Пб, (2001), юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии" посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, (2001).

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 32 печатных работах (в том числе - 9 в центральной печати) и включены в отчеты научно-исследовательских работ кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) и патологической физиологии. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций; иллюстрирована 45 рисунками и 48 таблицами. Указатель литературы содержит 366 отечественных и 160 иностранных источника.

Материал и методы исследования

Работа состоит из экспериментальной и клинической частей.

В эксперименте на животных исследовали влияние сегментарной вегетативной денервации (двухсторонней спланхникотомии) на морфологические изменения тканей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние некоторых основных обменных процессов, свободно-радикальное окисление липидов в слизистой оболочке й подслизистом слое, а также на кислотообразующую функцию железистого аппарата желудка и факторы защиты слизистой к инвазии патогенной микрофлоры.

Исследования проводили на 35 беспородных собаках. Группу контроля составили 15 животных. Использовали методики определения процессов регенерации эпителиоцитов слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки по индексу пролиферации; активность воспалительной реакции оценивали по индексу альтерации; состояние обменных процессов определяли по изменению активности оксидоредуктаз (лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и сукцинат-дегидрогеназы) по Э. Пирсу (1962) тетразолиевым методом. Для оценки уровня метаболизма эпителиоцитов производили определение суммарных нуклеиновых кислот по Эйнарсону, определение концентрации гликогена по Мак-Манусу и Саундерсу. Для изучения морфо-функциональных особенностей реакции нервных волокон на вегетативную денервацию применяли выявление ацетилхоли-нэстеразы по методике Келле-Гомори и норадреналина по Фальку -Хилларпу - Говырину. Исследование кислотности желудочного содержимого проводили с помощью индикаторной бумаги «Биолар» после аспирации через фибогастроскоп. После биопсии слизистой антрального отдела желудка проводили тест на обсеменение Н. pylori.

Основу клинической части данного исследования составили наблюдения за 226 больными, лечившимися в клинике неотложной хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии на базе НИИ СП им. Джанелидзе по поводу хронической язвы луковицы двенадцати-

перстной кишки и больными с рецидивными и пептическими язвами желудочно-кишечного соустья за период 1999-2001 г., и 219 больными, оперированными в период с 1978 г. по 2000 г. по поводу хронических осложненных гастродуоденальных язв с осложнениями в раннем послеоперацйонном периоде»

В ходе работы изучали следующие группы больных: 1-я группа (контрольная) - больные без заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны с нормальным базальным кислотообразованием; 2-я группа - больные без органических заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, но с повышенным базальным кислотообразованием желудка; 3-я группа - больные с хроническими язвами луковицы двенадцатиперстной кишки; 4-я группа - больные с рецидивными язвами гастродуо-деноанастомоза и пептическими язвами желудочно-кишечных соустий. Всем исследуемым при поступлении в стационар выполняли фиброгастродуоденоскопия. Исследовали кислотность желудочного содержимого с помощью стационарной рН-метрической системы. Инфицированность слизистой оболочки антрального отдела желудка Н. pylori определяли с помощью «Хелпил-теста» (быстрого уреазного теста) фирмы «Ама». Морфологические изменения грудного и верхнепоясничного отделов позвоночника исследовали на рентгеновском компьютерном томографе «Somatom Plus 4» (120 kV, 206 mAs, 0,75 - 1,5 s) только в спиральном режиме и на компьютерном томографе «CT МАХ» (США) с послойным сканированием. Тип автономной нервной системы у исследуемых больных определяли с помощью метода кардиоритмограммы (КРГ). Функциональное состояние центральной нервной системы пациентов оценивали по результатам электроэнцефалографии (ЭЭГ). Для определения личностной типологии больных использовали сокращенный многофакторный опросник личности (CMOJI). В рамках психофизиологического обследования пациентов определяли тревожность как свойство личности с помощью теста реактивной и личностной тревожности по результатам теста Спилбергера-Ханина.

Исследование функционального состояния сегментарной вегетативной иннервации на,уровнях 6 грудного - 2 поясничного позвонков проводили методом вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП).

Результаты исследований проверены на достоверность с использованием t-критерия Стьюдента с помощью пакета прикладных программ Excel. Связь между явлениями определяли на основании вычисления коэффициента корреляции по формуле Pearson. ...

В ходе работы получены данные (табл. 1), свидетельствующие о изменении репаративных свойств эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) после спланхникотомии (CT).

Таблица 1

Изменение активности процессов пролиферации в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после CT (M±m, индекс пролиферации, р<0,05)

Время Желудок Двенадцатиперстная кишка

наблюдения Контрольная Исследуемая Контрольная Исследуемая

группа группа группа группа

Исходное 0,1310,02 0,2110,07

1-е сутки п/о 0,1110,03 0,1310,02 0,2010,05 0,1710,05

3-е сутки -//- 0,1210,02 0,1810,03 0,2110,05 0,2110,04

7-е сутки -//- 0,1010,04 0,2410,03* 0,19+0,04 0,2710,03*

14-е сутки -//- 0,1110,02 0,1710,01* 0,22Ю,02 0,3110,01*

1-й месяц -II- 0,1210,03 0,18Ю,01* 0,2010,04 0,ЗОЮ,03*

3-й месяц -II- 0,1210,03 0,1610,03 0,2110,03 0,26±0,03

Примечания: * - различия достоверны по отношению к показателям у животных контрольной группы (р<0,05).

Как видно из данных табл. 1, после СТ, происходило изменение активности митотического процесса в желудке и ДПК. В желудке максимальная активность пролиферации наблюдалась на 7-е сутки и

достоверно возрастала по отношению к контрольной группе животных в 2 раза. В ДПК активность пролиферации достигала максимальной ; величины к 14-м суткам и сохранялась до 1 месяца после СТ. В течение 3 месяцев процессы пролиферации в слизистой оболочке ДПК поддерживались на высоком уровне, в то время как в желудке активность пролиферации после 14 суток начинала снижаться.

Во многом неожиданным результатом влияния СТ на морфологические изменения, происходящие в слизистых оболочках, явились изменения процессов альтерации в ответ на сегментарную вегетативную денервацию. Исключительно важно подчеркнуть, что в ответ на СТ морфологические изменения, происходящие в слизистых оболочках, в полной мере соответствовали патологической воспалительной (асептической) реакции (табл. 2).

Таблица 2

Изменение активности процессов воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после СТ (М±ш, индекс альтерации, р<0,05 )

Время Наблюдения Желудок Двенадцатиперстная кишка

Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа

Исходное 0,13±0,01 0,07±0,01

1-е сутки 0,12±0,02 0,21Ю,02* 0,06±0,02 0,18+0,08*

3-й сутки 0,И±0,02 0,48Ю,01* 0,07±0,01 0,51Ю,09*

7-е сутки 0,13±0,01 0,42Ю,05* 0,05±0,03 0,4410,17*

14-е сутки 0,12±0,01 0,34±0,07* 0,06±0,01 0,2710,11*

1-й месяц 0,12+0,02 0,27+0,04* 0,06±0,02 0,4210,20*

3-й месяц 0,13+0,01 0,29±0,04* 0,07±0,01 0,3910,12*

Примечания: * - различия достоверны по отношению к показателям у животных

контрольной группы (р<0,05).

Как видно из данных, приведенных в табл. 2, активность воспалительной реакции, оцененной по индексу альтерации, резко возрастала после СТ. Эти изменения наступали в слизистых оболочках желудка и ДПК, причем в слизистой duodenum более существенно. Активность воспалительной реакции в слизистой ДПК была в 2,5 раза выше, чем в стенке желудка и в 7 раз выше в сравнении с контрольными показателями. Кроме того, вегетативная денервация сопровождалась такими патологическими проявлениями воспаления как: а) истощение запасов гликогена и нарушение синтеза РНК; б) активация анаэробных путей окисления; в) нарастание активности реакций свободно-радикального окисления липидов; г) спазм микрососудов пре- и посткапиллярного уровней вследствие повышенного высвобождения катехоламинов; д) уменьшение выброса ацетилхолинэ-стеразы.

Таким образом, в ходе эксперимента установлено, что после вегетативной денервации (спланхникотомии) в слизистых оболочках желудка и ДПК формируется воспалительная реакция с типичными нарушениями микроциркуляции, обменных и регенераторных процессов. Как известно, вследствие воспаления в тканях вырабатывается повышенное количество медиаторов воспаления, в том числе и гистамина, который является мощным стимулятором желудочной секреции. Таким образом, нейрогенное воспаление в слизистой оболочке является одной из причин повышенной кислотопродуции в желудке. Одновременно вегетативная денервация снижает защитные свойства слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. В конечном итоге вегетативная денервация, как пусковой, этиологический фактор через нарушение равновесия между факторами защиты слизистой и факторами повреждения способствует язвообразованию.

В ходе клинико-патофизиологического исследования регистрировали повышение кислотопродукции после выполнения у больных на уровне 7-го - 9-го грудных позвонков сакроспинальной и паравертебральной новокаиновых блокад, которые в некоторых

отношениях сходны по результату воздействия с сегментарной денервацией и могут быть использованы как модель нарушения проводимости вегетативных сегментарных нервов кислотообразующей зоны желудка. После выполнения паравертебральной новокаиновой блокады (ПНБ) в группе пациентов с нормальным базальным кислотообразованием отмечали резкое повышение кислотности в среднем до рН= 1,0, и такое гиперацидное состояние сохранялось в течение 3-4 суток и только к 5-7 суткам наблюдалось восстановление кислотности до прежнего, нормального уровня. При исследовании кислотности после ПНБ в группе больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки наблюдали такую же реакцию. При этом у больных с максимальными уровнями кислотности значимого колебания базальной кислото-продукции не наступало. Эти факты можно объяснить частичной блокадой проводимости вегетативных нервов на уровне ТЪ7-ТЬ9 и стимуляцией кислотообразования за счет продуктов асептического воспаления, развивающегося в результате нарушения проводимости.

С целью диагностики морфологических изменений позвоночника на уровне 6 грудного - 2 поясничного позвонков как вероятной причины нарушения вегетативной иннервации, было проведено сравнительное исследование изменений соответствующей области межпозвонковых отверстий у практически здоровых людей и у больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки, рецидивными язвами желудочно-кишечного соустья. Использовался метод рентгеновской компьютерной томографии.

Достоверно часто у больных язвенной болезнью и больных рецидивными язвами гастродуоденоанастомоза в отличие от ' исследуемых контрольной группы при компьютерной томографии обнаружены: а) снижение высоты межпозвонковых дисков; б) субхондральный склероз, остеопороз; в) краевые разрастания костной ткани - остеофиты. Такие изменения могут быть причинами повреждения вегетативных нервов при тяжелых физических нагрузках у больных язвенной болезнью.

Установлено, что у многих больных с выраженными патологическими изменениями позвоночника на исследуемых уровнях имеется язва двенадцатиперстной кишки, у некоторых из них диагностирован рецидив язвы или развилась пептическая язва желудочно-кишечного соустья после хирургического лечения. При этом установлено, что выраженные морфологические изменения встречались у больных язвенной болезнью как пожилого возраста, так и у пациентов в возрасте до 20 лет. Поэтому одним из направлений в разработке новых методов лечения и профилактики язвообразования является разработка способов лечения патологии позвоночника у больных данной категории.

С целью диагностики функционального состояния вегетативной иннервации гастродуоденальной зоны на уровне 6 грудного -2 поясничного позвонков в ходе работы была впервые разработана и использовалась методика вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП).

Методика основана на регистрации изменений электрической проводимости кожи, наступающих вследствие изменения функциональной активности потовых желез кожи после стимуляции и* электрическими импульсами. Это проявляется в отклонении кривой В1ФП в отрицательную или положительную сторону. В случаях нарушения рефлекторной дуги отмечаются различные изменения на кривых ВКВП, такие как увеличение латентных периодов, сокращение или удлинение фаз и амплитуд ответов, вплоть до отсутствия проведения кожно-симпатического ответа.

В ходе работы выявлено, что у пациентов контрольной группы на всех исследуемых уровнях получены кривые вегетограмм с нормальными значениями амплитуд фаз ВКВП и длительностью латентных периодов в среднем до 1 с (табл. 3).

Таблица 3

Нормальные значения показателей ВКВП у здоровых людей в

ГГ г, 1 ( • •

состоянии покоя в обычных температурных условиях (р<0,05).

Показатель Справа Слева

JI ЛП1р, с 0,98±0,15 0,96±0,12

AI Alp, мВ 0,47±0,07 0,48±0,08

А2 А2р, мВ 3,19±0,21 3.15±0,29

A3 АЗр, мВ 1,46±0,31 1,31±0,15

SI Sip,с 0,60±0,04 0,63±0,09

S2 S2p,c 1,35±0,08 1,34±0,17

S3 S3p,c 1,38±0,29 1,50±0,28

1р,мА 16,0±4,0

При изучении отведений вызванных симпатических ответов на уровне 6-10 грудных позвонков, что соответствует иннервации желудка, у многих больных с язвенной болезнью выявлены нарушения проводимости вегетативных нервов (зарегистрированы снижение амплитуд фаз ВКВП, а также удлинение периодов проведения возбуждения). Эти изменения свидетельствуют о наличии нарушения вегетативной иннервации и могут вызывать асептическое воспаление в слизистой желудка, что, в свою очередь, является одной из причин повышенного киелотообразования.

При исследовании кожно-симпатических ответов на уровне 10 грудного - 2 поясничного позвонков в группах больных с хроническими язвами двенадцатиперстной кишки й рецидивными язвами гастродуоденоанастомоза выявлено^ что у многих из них имеются грубые нарушения проводимости вегетативных нервов на указанных уровнях (зарегистрировано отсутствие фаз' ВКВП на уровне ТЫ1- ТЬ12 с двух сторон, увеличение латентных периодов до 5-6 е., при норме до 1 е.).

У больных со значительным рубцово-язвенным поражением луковиць1 ДНК обнаружены выраженные изменения иннервации одновременно на нескольких уровнях снятия потенциалов.

В качестве клинического примера приводим (рис.1) вегето-граммы варианта нормы (А) и вегетограммы больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с хроническими (2) язвами луковицы двенадцатиперстной кишки (Б).

А)

Б)

ч—Г

I.

Примечание: а) 1к-4к- отведения с сегментов ТЫО - Ь2 справа;

5к- 8к - отведения с сегментов ТЪ6 -12 слева б) 1к-4к-отведения с сегментов ТЫО -12 справа 5к- 8к- отведения с сегментов ТЫО - 12 слева

/о

Рис 1. А) Вегетограмма пациента С. Вариант нормы. Б) Вегетограмма больного И. Д-з: Хронические (2) язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

На вегетограмме Б больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяется отсутствие кожно-симпатического ответа на уровнях 11 грудного - 1 поясничного сегментов с двух сторон, отсутствуют фазы ВКВП и на других уровнях исследования, что говорит о значительных нарушениях проводимости вегетативных нервов на вышеуказанных уровнях. ...

Результаты исследования вызванных кожных вегетативных потенциалов в группе больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приведены в; табл. 4.

Таблица 4

Изменение амплитуд фаз и латентных периодов ВКВП у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на уровнях ТИ6 - ЕЛ в состоянии покоя в обычных температурных условиях (р<0,05).

Показатель Справа Лия Слева

Л ЛП1р, с 4,3±0,19 3,56±0,21

AI Alp, мВ 0,03±0,005 0,02±0,004

А2 А2р, мВ 0,06±0,54 0,009±0,35

A3 АЗр, мВ 0,26±0,27 0,16±0,35

SI Sip,с 0,12±0,03 0,08±0,04

S2 S2p,c 0,19±0,08 0,21±0,10

S3 S3p,c 0,16±0,06 0,14±0,08

lp, Ip,Ma 16,0±4,0

Как видно из данных таблицы 4, у больных язвенной болезнью ДПК выявлены значительные нарушения функционального состояния сегментарной вегетативной иннервации гастродуо-денальной зоны. Достоверно часто встречались увеличение латентных периодов по уровням (ЛШ=4,3±0,19; ЛП8=3,56±0,21) и уменьшения амплитуды фаз ВКВП на вегетограммах (АЫ=0,03±0,05; АЫ=0,02±0,004). У больных с хроническими язвами луковицы двенадцатиперстной кишки часто отсутствовали или были минимальными изменения электродермальной активности на уровнях ТЫ 1 - Ы. Аналогичные данные получены и при исследовании больных с рецидивными язвами гастродуо-, деноанастомоза.

Таким образом, у больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки, рецидивными язвами гастродуоденоанастомоза

одной из причин повышенного кислотообразования является нарушение вегетативной иннервации кислотообразующей зоны желудка вследствие спондилогенно обусловленного сдавливания (ущемления) вегетативных нервов на уровне межпозвонковых отверстий 7-9 грудных позвонков. Нарушение иннервации на уровнях ТЬ6-Ь2 у этих больных является причиной снижения защитных свойств слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки и повышенного, стимулированного медиаторами воспаления кислотообразования.

Из вышесказанного следует, что одним из этиологических факторов, способствующих язвообразованию и рецидивированию язв после оперативного вмешательства, усугубляющим течение язвенной болезни, является характер физических нагрузок больных до и после лечения. Обязательной представляется рекомендация больным исключить или ограничивать тяжелые физические нагрузки в случаях обнаружения патологии позвоночника и нарушений вегетативной иннервации гастродуоденальной зоны для профилактики гиперацидных состояний у таких больных.

В результате энцефалографического исследования установлено, что у больных язвенной болезнью на ЭЭГ имеются признаки ирритации подкорковых центров вегетативной иннервадии, различных нарушений корково-подкорковых внутриценральных и корково-периферических отделов нервной системы. При изучении энцефалограмм больных не выявлено специфических для язвенной болезни изменений. Лабильность функционального состояния нервной системы у больных язвенной болезнью по данным психологического тестирования проявлялась повышенной реактивной тревожностью. Изучение изменений основных регуляторных механизмов центральной и периферической нервной системы, вероятно, раскроет патогенез расстройств внутрицент-ральных взаимоотношений у больных язвенной болезнью.

С целью выявления причин неудач хирургического лечения больных хронической язвой ДПК проведен ретроспективный анализ 219 историй болезни больных с осложнениями в раннем

послеоперационном периоде, оперированных за период с 1978 по 2000 г.г. в отделениях кафедры и Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Ранние послеоперационные осложнения наступили после оперативных вмешательств, выполненных по поводу перфораций у 148 (13%) больных, по поводу язвенных кровотечений у 59 (8,5%) больных, после операций по поводу стенозирующих и неослож-ненныхязв 12 (3%) больных.

Одним из самых тяжелых осложнений после операций в раннем послеоперационном периоде является несостоятельность швов анастомозов. Так, по данным ретроспективного анализа несостоятельность швов анастомоза стала причиной летальных исходов у 9 больных, что составило 9,8% от всех летальных исходов. Всего несостоятельность обнаружена у 13 больных из 219 (5,9%). Одной из причин развития несостоятельности может быть наложение швов на ткани сомнительной жизнеспособности, пораженные язвенным процессом. Анализ размеров язв и язвенных инфильтратов у больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода подтвердил данное предположение.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наступили у больных с язвами больших размеров и обширным рубцово-язвенным поражением двенадцатиперстной кишки (у 104 больных из 134 размеры язв были более 1 см, сочетались с рубцовой деформацией, стенозом, пенетрацией язв). У всех больных, у которых наступила несостоятельность швов анастомозов, во время операций были обнаружены язвы больших размеров (2 см и более), выраженные рубцово-язвенные изменения пилородуоденальной зоны. Таким образом, нельзя исключить, что одной из причин нарушения процессов заживления после операций по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки является наличие выраженного воспалительного рубцово-язвенного поражения пилородуоденальной зоны.

' ' ' Г- ' 1 , <

Одним из ведущих принципов современной патогенетической терапии больных с хроническими язвами двенадцатиперстной

кишки является медикаментозное подавление повышенной кислотопродукции желудка. Однако, учитывая результаты экспериментального исследования, причины гиперсекреции соляной кислоты могут быть разные. Одной из причин гиперсекреции является нейрогенное асептическое воспаление в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающее на почве нарушения вегетативной иннервации органов на уровнях ТЬ6 - Ь2. Учитывая это, в схему комплексной противоязвенной терапии включали препараты центрального антимиоспастического действия (сирдалуд) и препараты, улучшающие трофику и проводимость периферических нервов (димексид и актовегин). В программу инфузионной терапии на начальном этапе консервативного лечения включали блокаторы Н2-' гистаминовых рецепторов (квамател), блокаторы протонной прмпы (омепразол), антиоксиданты (б-токоферола ацетат) и антигипо-ксанты (полиоксифумарин), препараты антимикробного действия (трихопол, амоксициллин).

После применения такой схемы лечения рубцевание хронических язв в сроки до 3 недель (до 21 дня) отмечено у 45 (84,9%) больных исследуемой группы, у 4 (7,5%) пациентов заживление язв наступило через 21-28 суток, и у 1 (1,9%) больного язва зарубцевалась к 30-м суткам. У больных контрольной группы средние сроки заживления хронических язв составили 3 8 суток. У 10 больных после проведенного консервативного лечения рубцевания язв не наступило и им предложено хирургическое лечение в плановом порядке. Результаты клинического применения препаратов, улучшающих трофику и проводимость вегетативных нервов гастродуоденальной зоны подтвердили целесообразность их применения у больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки с нарушениями вегетативной иннервации на уровнях 6 грудного - 2 поясничного позвонков.

После оперативного вмешательства происходит ослабление регенераторной способности, трофики и метаболизма эпителия и, как следствие, ослабление защитных свойств слизистой, особенно

в зоне анастомоза, к факторам агрессии. Неблагоприятное отягчающее влияние на процессы заживления послеоперационных ран, может оказывать имеющееся у больных асептическое нейрогенное воспаление слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. В таких случаях особенно важно в послеоперационном периоде предотвратить усиление реакций свободно-радикального окисления, усугубление тканевой гипоксии, способствующих повреждению клеточных мембран и нарушению процессов заживления.

С целью коррекции нарушений метаболизма и энергообмена, как проявлений нейрогенного воспаления, а также улучшения репаративных процессов, в программу комплексной инфузионной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде включали препараты из группы антиоксидантов (а-токоферола ацетат) и антигипоксантов (полиоксифумарин). Характеристика больных исследуемых групп представлена в табл. 5

Таблица 5

Характеристика больных контрольной и основной группы (получавшей полиоксифумарин и а-токоферола ацетат)

Показатели Исследуемая группа п=35 Контрольная группа п=37

Возраст 51 ±15 49 ±14

Мужчины: женщины 23 :12 26: 11

Локализация язвы, . ЯДГ1К: ЯППКЖ 31 :4 35 :2

Операции: Резекция желудка Ваготомия с ДЖО 3- -32 1 36

Имели сопутствующ патологию, % .; (, . • ' т: - . 67 54

Эффективность применения вышеуказанной схемы оценивали по интенсивности реакций свободно-радикального окисления в сыворотке крови больных исследуемой группы и группы контроля. Уровни диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) определяли на 1 и 3 сутки после операции у больных с перфоративными язвами и признаками местного перитонита и перитонита в реактивной фазе, а также у больных с длительно незаживающими язвами.

Уже на 1 сутки после операции и начала инфузии препаратов концентрация первичных продуктов ПОЛ снижалась: ДК с 3,55 ±0,29 до 2,11±0,18 Е232/мл, аМДА - с 7,53±0,21 до 6,03±0,16 ммоль/ л. Активность реакций пероксидации была достоверно ниже исходных значений и показателей в контрольной группе. В контрольной группе, где использовались традиционные инфузион-ные растворы снижение концентрации диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови было незначительным. Такая же тенденция обнаруживалась и на 3 сутки после операции и начала лечения вышеуказанными препаратами.

В ходе клинического исследования доказано, что использование в схемах противоязвенной терапии препаратов антиоксидантного и антигипоксантного действия, а также препаратов воздействующих на нервный аппарат гастродуоденальной зоны не только подтверждает значимость нейрогенного воспаления в инициации язвообразования, позволяет улучшить результаты консервативного и оперативного лечения, но и является патогенетически обоснованным путем профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде, перспективным в комплексном лечении больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и нарушениями вегетативной иннервации на уровне 6 грудного - 2 поясничного позвонков.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований позволяют предположить, что намечено новое перспективное научное направление исследования патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявлен новый механизм стимуляции

повышенной кислотопродукции у больных. Применение в клинической практике знаний о причинах желудочной гиперсекреции позволит улучшить результаты комплексного лечения больных этой патологией.

Выводы

1. Трофические процессы в слизистой оболочке и подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки зависят от состояния сегментарной вегетативной иннервации.

> ; А) Спланхникотомия у собак вызывает асептическое воспаление в слизистой и подслизистой оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки (индекс альтерации возрастает в желудке в 4 раза, а в ДПК в 7 раз по отношению к контрольной группе); темпы пролиферации также увеличиваются в желудке в 2 раза и в ДПК в 1,5 раза. Данные явления сохраняются в течение длительного времени, причем активность воспалительной реакции остается в слизистой ДПК в 1,5 раза выше, чем в стенке желудка.

, Б) После спланхникотомии в тканях желудка и ДПК у экспериментальных животных наблюдается обеднение энергетических запасов (снижается уровень гликогена) и происходит нарушение синтеза белков. Активность сукцинатдегидрогеназы снижается, в то же время активность лактатдегидрогеназы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы увеличивается, что подтверждает факт перехода метаболических звеньев обмена с аэробного на анаэробный путь.

В) Спланхникотомия приводит к спазму микрососудистого русла вследствие повышенного выброса катехоламинов, биогенных аминов, в том числе гистамина на фоне денервационного синдрома. В периферических холинергических окончаниях снижается концентрация ацетилхолинэстеразы.

Г) Спровоцированные спланхникотомией значительные морфологические, биохимические, метаболические и микрососудистые изменения в слизистой и подслизистой оболочках желудка

и двенадцатиперстной кишки у собак в итоге вызывают стимулированное факторами воспаления, катехоламинами повышение кислотопродукции и являются причиной падения защитной функции слизистой оболочки ^следствие нарушения нормальной репликации эпителиоцитов.

Д) Нарушение репаративных процессов эпителия и продукции слизеобразования эпителиоцитами у экспериментальных животных в результате спланхникотомии снижает защитные барьеры слизистой к инвазии патогенной микрофлоры, в том числе и Н. pylori. Продукты жизнедеятельности геликобактерной инфекции также являются стимуляторами повышенной секреции соляной кислоты.

Е) Нарушение вегетативной иннервации у собак на уровнях Th6 - Thl3 расстраивает регуляторные процессы и связи между корковыми и подкорковыми центрами системы пищеварения, осуществляемые по афферентным и эфферентным волокнам, что отрицательно воздействует на регуляцию 1 фазы (нервно-рефлекторной) желудочной секреции.

2. Паравертебральная и сакроспинальная новокаиновые блокады на уровне 7-го-9-го грудных позвонков, выполненные с целью обезболивания пострадавшим с травмами груди, вызывают аналогичные спланхникотомии в эксперименте изменения функциональной активности железистого аппарата желудка (повышение кислотности и протеолитической активности до значений, близких к максимально возможным).

3. Компьютерная томография показала, что для больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки характерны патологические изменения костной и соединительной тканей в областях межпозвонковых отверстий на уровнях Thll-L2 (снижение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты, остеопороз и другие изменения). Постравматические изменения костной и соединительных тканей в области Thl 1-L2 являются в ряде случаев следствием повышенной функциональной подвижности среднего отдела позвоночника. Наибольшие биомехани-

ческие нагрузки (в том числе компрессионные деформирующие) приходятся на уровни 11-го грудного - 2-го поясничного позвонков, что связано с масс-инерционной характеристикой среднего отдела позвоночника и координатами центра масс данного сегмента. Патологические изменения позвоночника влияют на нарушение проводимости вегетативных нервов в соответствующих сегментах грудной и поясничной областей, что приводит к развитию морфологических, биохимических, метаболических и микрососудистых нарушений в слизистой и подслизистой оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Методику определения функционального состояния сегментарных вегетативных нервов, разработанную в ходе исследования, целесообразно применять для определения проводимости вегетативных нервов на уровнях ТЪ6-Ь2 в случаях неясных причин рецидивирования язв, а также в ходе обследования и лечения больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки. Названная методика может применяться как самостоятельный метод исследования, так и совместно с другими методиками обследования для динамического контроля эффективности лечения больных язвенной болезнью желуцка и двенадцатиперстной кишки.

5. Однойшпричшшедо<лэдочнойэффектвностихирургичесюго лечения больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки и развития ранних послеоперационных осложнений является нарушение процесса заживления анастомозов, связанное с наличием активного воспаления в стенке двенадцатиперстной кишки, развивающееся в ряде случаев в результате нарушения вегетативной сегментарной иннервации органов на уровне Т11б-Ь2. В случаях выраженных дегенеративно -дистрофических изменений позвоночника в вышеуказанных областях, наличии необратимых нарушений проводимости сегментарных нервов на нескольких уровнях, обнаружении множественных язв, обширного рубцово-язвенного поражения пилородуоденальной зоны в плане оперативного вмешательства следует рассматривать операции в объеме пилоропластики по Финнею со стволовой ваготомией или резекции желудка.

6. В случаях повышенной желудочной секреции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с выраженными дегенеративно- дистрофическими изменениями в грудном отделе позвоночника, в особенности на уровне 7-9 грудных позвонков, и диагностированном нарушении проводимости вегетативных нервов на вышеуказанных уровнях, хорошие результаты (сокращение сроков рубцевания язв) получены при включении схемы лечения антиоксидантов и антигипоксантов, препаратов, улучшающих трофические процессы, микрокровоснабжение и проводимость нервов (димексида, актовегина), антимиоспасти-ческих препаратов центрального действия (сирдалуда и др.). Противоязвенная терапия у таких больных обязательно должна включать применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Для оперированных больных в схемы послеоперационной инфузионной терапии полезно включение антиоксиданта - б-токоферола ацетата и антигипоксанта - полиоксифумарина.

7. Больным после радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу хронических гастродуо-денальныхязв должно быть рекомендовано исключение тяжелых (неадекватных) физических нагрузок и психогенных травмирующих факторов.

8. Применение с целью купирования болевого синдрома паравертебральной и сакроспинальной новокаиновых блокад на уровне ТЬ7-ТЬ9 при травмах груди, а также у больных с острым панкреатитом может вызвать обострение сопутствующей язвенной болезни.

9. Лабильность функционального состояния ЦНС у больных язвенной болезнью проявляется на ЭЭГ нарушением в корково-подкорковых внутриценральных и корково-периферических отношениях. При этом при энцефалографии не выявлено специфических для язвенной болезни признаков. Патогенные сдвиги внутрицентральных отношений и эмоционального статуса проявляются в виде повышенной тревожности и других невротических расстройств.

Практические рекомендации

Эффективность консервативного лечения и степень оптимальности выбора оперативного пособия для больных язвенной болезнью может быть увеличена, если при плановом обследовании больных наряду с определением величины кислотности желудочного сока выявлять причины гиперсекреции. Одной из причин повышенной кислотности является нарушение сегментарной вегетативной иннервации гастродуоденальной зоны. Поэтому в комплекс обследования с этой целью рекомендуется включать компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование грудного и поясничного отделов позвоночника, а также исследование функционального состояния вегетативных нервов на уровнях б-го грудного - 2-го поясничного позвонков. В случаях выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в вышеуказанных областях и нарушении проводимости сегментарных нервов на нескольких уровнях, а при фиброгастродуо-деноскопии обнаружении значительных рубцово-язвенных изменений, предпочтение следует отдавать пилоропластике по Финнею со стволовой ваготомией или резекции желудка.

Если функциональное состояние сегментарных нервов нарушено не более чем на 1 уровне, то при выборе оперативного вмешательства у больных с нарушениями вегетативной иннервации следует отдать предпочтение ваготомии и ДЖО.

После выполнения органе сохраняющих операций (пилоро-пластика с ваготомией) одной из; важных рекомендаций после выписки из стационара наряду с сезонным противорецидивным лечением является смена характера физических нагрузок на менее интенсивные, исключающие тяжелый физический труд.

В схемы лечения больных с диагностированным нарушением проводимости вегетативных нервов на уровне 7-9 грудных позвонков целесообразно включать антиоксиданты и антигипо-ксанты, препараты, улучшающие трофические процессы, микрокровоснабжение и проводимость нервов, антими-оспастические препараты центрального действия, блокаторы

Н2-гистаминовых рецепторов. В схемы послеоперационной инфузионной терапии необходимо включать антиоксиданты (например, б-токоферола ацетат) и антигипоксанты (например, полиоксифумарин) с целью профилактики несостоятельности швов анастомоза.

Список работ опубликованных по теме диссертации

По теме диссертации получен патент на изобретение №215730 от 27.04.2001 (соавт. Курыгин А.А., Никулин М.А) и приоритет на изобретение «Способ оценки нарушений проводимости и повреждения сегментарных вегетативных нервов спинного мозга» №2001135537 от 29.12.2002. Опубликованы следующие работы:

1. Способ диагностики и прогнозирования нарушений функции и заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.// Изобретения. - М: «Роспатент». - 1999 г. - №12.- С. 53-54. (соавт. Курыгин А.А., ¡Никулин М.А|)

2. Новые аспекты натогенеза повышенной желудочной секреции при язвенной болезни.// Клиническая медицина и патофизиология. - 2000 №1. - С. 25-31. (соавт. Стойко Ю.М., Курыгин А.А., Никулин, М.А., Лебедев Н.Н.).

3. Изменение регенераторной способности эндотелия слизистой оболочки желудка после нарушения сегментарной вегетативной иннервации в эксперименте.// Клиническая патофизиология,- СПб. -2001 .-№1.- С. 44-47.

4. Сплахникотомия как причина усиления свободно-радикального окисления липидов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клиническая патофизиология.- СПб. -2001. №1.- С. 28-30. (соавт. Стойко Ю.М., Шанин В.Ю., Курыгин А.А., Коровин А.Е., Чепур С.В.).

5. Диагностика H-pylori быстрым уреазным тестом у больных с хроническими заболеваниями желудка идвенадцатиперстной кишки.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии,колопроктологии. - 2001. - Т11, № 2.- Прил №1: Материалы IV международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori". - С.27. (соавт.

Лебедев H.H., Кузьмин-Крутецекий М.И., Дмитриенко М.А., Цурупа С.Д., Успенская А.Р., Чвиров A.B.).

6. Способ диагностики и прогнозирования нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.// Изобретения.-М: «Роспатент», 2001 г.. -№12.- С.- 45-46. (соавт. Курыгин A.A., Никулин М.А.).

7. Коррекция нарушений энергообмена слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки.// Психофармакология и биологическая наркология.- 2002 - Том 2, №1-2. - С - 250-256. (соавт. Стойко Ю.М., Шанин В.Ю., Голубева Л.А., Демко А.Е., Бурий B.C.).

8. Электрофизиологическая и психопатологическая характеристика функционального состояния нервной системы больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки.// Клиническая патофизиология.- 2002 - №1.- С. 67 - 71. (соавт. Стойко Ю.М., ШанинВ.Ю., Коровин А.Е., Кузнецова Л.А., Джурко Б., И., Крецер И.В.)

9. Изменение активности продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови после сегментарной денервации желудка и двенадцатиперстной кишки. Общая патология на пороге третьего тысячелетия // Сб. научн. трудов.- Рязань: Ряз.ГМУ, 2001. - С 74-75. (соавт. Стойко. Ю.М., Шанин В.Ю., Коровин А.Е.).

10. Применение метода корпоральной электропунктурной диагностики у больных гастродуоденальной патологией в хирургическом стационаре. Современные аспекты медицины и здравоохранения: // Сб. научн. тр. - С.-Пб., 1997. - С. 119 - 120. (соавт. H.H. Лебедев)

11. Патологические изменения в позвоночнике и их связь с гастродуоденальньши заболеваниями.// Тезисы научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи». - Энгельс. -1998, С. 36-37. (соавт. H.H. Лебедев)

12. К вопросу о патогенезе пептических язв желудочно-кишечного соустья. Доклад на XXX 1-й итоговой научной

конференции профессорско-преподава-тельского состава Военно-медицинского факультета при Самарском мед. университете. -Самара, 1998. Выпуск XXVI.

13. Изменение кислотопродукции в зависимости от блокады симпатической иннервации желудка.// Тезисы международной конференции «Гастро - 99»,- С.-Петербург, 1999. - С. -162. (соавт. Ю.М. Стойко, A.A. Курыгин, М.А., Никулин, H.H. Лебедев).

14. Изменение внутрицентральных отношений между центрами психовегетативной иннервации у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Сб. научн. трудов «Общая патология на пороге третьего тысячелетия».- Рязань: Ряз.ГМУ, 2001. - С 231 - 232. (соавт. Стойко. Ю.М., Шанин В.Ю., Коровин А.Е.).

15. Частота осложнений и причины релапаротомий в раннем послеоперационном периоде у больных с хроническими гастродуо-денальными язвами. //Тезисы научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД С.- Петербурга. - С-Пб- 2001-С - 291. (соавт. Перегудов С.И., Лебедев H.H., Гупуа Ф.И., Бурий B.C., Молочников А.Ю., Чвиров A.B.).

16. Патологические изменения в грудном отделе позвоночника у больных с гастодуоденальными заболеваниями. Тезисы 11 научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и ХХШ- Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. Проф. И.И. Джанелидзе. С-Пб. - 2000.-С.-45-46. (соавт. Лебедев H.H., Лукина Н.Ю., Мясцов И.В.)

17. Особенности фармакотерапии язвенной болезни после механической травмы.// Материалы международной конференции, посвященной 100-летию Уголева «Механизмы регуляции висцеральных систем». - С.-Петербург.: Ин-т физиолог, им. И.П. Павлова РАН, №1.-2001.- С.-349. (соавт Стойко. Ю.М., Шанин В.Ю., Коровин А.Е, Барсуков A.B.).

18. Патологические изменения в грудном отделе позвоночника у больных с гастродуоденальными заболеваниями.// Тезисы юбилейной научной конференции «Современные медицинские

технологии и перспективы развития военной травматологии ортопедии», С-Петербург, 2000.- С. - 123-124. (соавт. Лебедев H.H.).

19. К вопросу о причинах повышенной кислотообразующей функции желудка у больных с хронической язвой двенадцатиперстной кишки.// Тезисы научно-практической конференции, посвященной 285-летию 1 ВМКГ «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины»,- С.-Петербург.- 2000. - С.- 32. (соавт. Стойко Ю.М., Курыгин A.A., Никулин М.А., Лебедев H.H.).

20. Изменение кислотообразующей функции желудка после блокады симпатической иннервации его. // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 285-летию 1 ВМКГ «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины».- С.- Петербург,- 2001. - С.- 57. (соавт. Стойко Ю.М., Курыгин A.A., Никулин М.А., Лебедев H.H.).

21. Применение антигипоксантов и антиоксидантов в комплексном лечении больных с хроническими гастродуо-денапьными язвами.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.- С-Пб., 2001.- С.- 89 -90. (соавт. Вербицкий В.Г., Лебедев H.H., Бурий B.C.)

22. Зависимость регенераторной способности эпителия соизистой оболочки желудка от состояния сегментарной вегетативной иннервации (экспериментальное исследование).// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад. ИЛ.Павлова.- С-Пб., 2001.- С.- 90 - 91 ; (соавт. Коровин А.Е., Чепур C.B.)

23. Образование острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны после повреждений симпатического ствола при травмах груди.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.- С-Пб., 2001.- С.-151 -152. (соавт. Стойко Ю.М., Шанин В.Ю., Лебедев H.H., Коровин А.Е.)

24. Патогенетические посттравматические механизмы повышенной желудочной кислотопродукции в эксперименте.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.- С-Пб., 2001.- С.- 152-153.

25. Повреждения нервов при травмах груди в генезе осложнений послеоперационного периода.// Материалы научно-практической конференции и выездного пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии».- Якутия, Республика Саха.- 2001 г,-С. -56-57. (соавт. Стойко Ю.М., Шанин В.Ю., Лебедев H.H., Коровин А.Е., Кабанов М.Ю.)

26. Ошибки рентгенодиагностики при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала желудка с осложнениями в раннем послеоперационном периоде, (ретроспективное исследование).//Тез. докл. итог. конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета./Воен.-мед. акад.-С-Пб., 2002,-С. 59. (соавт. Молочников А.Ю., Бурий B.C., Кириллин В.Н.).

27. Диагностические ошибки при проведении фиброгастродуо-деноскопии у больных хроническими гастродуоденальными язвами с осложнениями в раннем послеоперационном периоде (ретроспективное иследование).// Тез. докл. итог. конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета./ Воен.-мед. акад.- С-Пб., 2002,-С. 18. (соавт. Молочников А.Ю., Бурий B.C.).

28. Показания к релапаротомии после операций у больных хроническими язвами двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка с осложненным течением раннего послеоперационного периода (ретроспективное исследование).// Тез. докл. итог. конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета./ Воен.-мед. акад.- С-Пб., 2002,- С. 60. (соавт. Молочников А.Ю., Бурий B.C., Кириллин В.Н.).

29. Причины летальности у больных хроническими осложненными язвами двенадцатиперстной кишки и пилорического канала желудка после оперативного лечения (ретроспективное

исследование).// Тез. докл. итог. конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета./ Воен.-мед. акад.- С-Пб., 2002.- С. 19. (соавт. Молочников А.Ю., Бурий B.C.).

30. Применение интрагастральной импедансометрии в исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка в эксперименте.// Тез. докл. итог. конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета./ Воен.-мед. акад.- С-Пб., 2002,- С. 96. (соавт. Молочников А.Ю., Бурий B.C.).

31. Изменение моторно-эвакуаторной функции желудка в зависимости уровня нарушения вегетативной сегментарной иннервации.// Тез. докл. итог. конф. военно-научного общества слушателей 1 факультета./ Воен.-мед. акад.- С-Пб., 2002.- С. 97 (соавт. Молочников А.Ю., Бурий B.C.).

32. New trends in pharmacological therapy of the peptic ulcer. Int. J. Immunorehabilitation. - 2001. -Vol 3, №1. - P. 123-124. (USA). (Stoico Yu. M., Shanin V. Yu., Korovin A. E.)