Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с восстановлением функции сфинктера привратника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИШ

КИЕВСКИЙ ШСТИГУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

О. 7.-

На правах рукописи УДК: 616.33/342-022.44-06-089.844

ТУТЧЕНКО Николай Иванович

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ВОССТАНОВЛЕНИЕ!* ФУНКЦИИ СФШКТЕРА ПРИВРЛШШСА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 1992

Диссертация выполнена в Киевском государственном институт усовершенствования врачей.

Научный консультант: член-корреспондент АН УССР, лауреа'

Государственной премии СССР, докто] медицинских наук, профессор В.Ф.САШКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ВЛ1.МАМЧШ;

лауреат Государственной премии ССС доктор медицинских наук, профессор А.Ф.ЧЕРНОУСОЙ;

лауреат Государственной премии УС( доктор медицинских наук, профессор М.П.ЧЕРЕНШ.

Ведущее учреждение - Харьковский научно-исследовательски! институт общей и неотложной хирургии.

Защита состоится " "_ 1992 года в_

часов на заседании специализированного совета Д.074.44.02 при Киевском государственном институте усовершенствования врачей /г.Киев, 252112, ул.Дорогожицкого, 9/.

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

БЕЛЯЕВА ОJ

j. . . . . _ 2 _

-......••■•••j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.иссерткций j

Актуальность теш. В настоящее время язвенная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительного аппарата. В развитых странах этим заболеванием страдают каждое 500 человек на 100000 населения. Консервативное лечение в начальных стадиях язвенной болезни приводит к положительному эффекту у 70% больных. Однако у 30% больных язвенной болезнью две-яадцатиперстной кишки и у 50% - желудка возникают различные осложнения, в связи с чем требуются оперативные вмешательства -'Ю.М.Панцырев, В.И.Сидоренко, I&J3, А.Ф.Черноусов и соавт.,1963/.

До недавнего времени основным методом хирургического лече-1ия язвенной болезни была резекция желудка. Но непосредственные 1 отдаленные результаты этого вмешательства оказались неудовлетворительными. Резекция желудка в плановой хирургии сопровождает-:я довольно высокой летальностью - 2-4%; при прободении язвы она достигает 7%, а при кровотечении - даже 20%. Кроме того, у опери-юванных больных /от 10 до 40%/ возникают различные расстройства 1ищеварения /демпинг-синдром, пострезекционная астения, синдром [риводящей петли, щелочной рефлюкс-гастрит и др./, которые в боль-цистве случаев связаны с потерей функции сфинктзра привратника I приводят к инвалидности 20-30% оперированных в первый год после перации и 10-15% позднее /А.А.Шалимов и соавт., 1936,U.uwti kf of. 1990/.

Органосохраняющие операции, как правило, сохраняют дуоде-альный пассаж, но при осложненной язвенной болезни двенадцати-ерстной кишки дополняются пилоропластикой, что приводит к нару-знию функции сфинктера привратника. Это порождает ряд проблем, о-перпых, выпадение антирефлюксной функции сфинктера привратника

приводит к развитию дуоденогастрального рефлюкса и, как след вие этого, развитию в слизистой желудка ряда патологических тояний, которые изучены еще далеко не полностью. Во-вторых, дает и порционное поступление содержимого желудка в двенадца перстную кишку, что сопровождается развитием демпикг-синдроы диареи /Р.В.Сенютович и соавт., 1987,5,Рорргп , *1962

В определенной стейени широкому применению органосохраи щих операций в хирургическом лечении осложненной язвенной бс ни с сохранением функции сфинктера привратника препятствует сутствие сравнительного анализа существующих видов оператив* вмешательств при этой патологии. Поэтому совершенствование с собов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатипер< кишки, осложненной стенозом, пенетрацией и кровотечением, тре дальнейшего изучения и применения патогенетически обоснован! методов хирургической коррекции.

Если вопрос о выборе метода хирургичесхого лечения дуо; нальшх язв в настоящее время решен в пользу органосохрачяы операций и признаемся большинством хирургов /А.Ф.Черноусое 1 авт., 1983, В.Н.Чернышов и соавт., 1990/, то при язвах желу; локализации операцией выбора остается резекция желудка /А^А лимов к соавт., 1988,Ц.{\е1Ьтйп4 , 1981/.

Несмотря на длительную историю и большое количество ра ных методов хирургического лечения язв желудка, результаты считать хорошими. Наиболее благоприятными они являются при пользовании тшоросохраняющей резекции /И.А.Шаманов и соавт 19ао/. Б то же время, у этой категории больных после операц развивается сицдром "малого желудка" и хронический атрофиче гастриг в культе желудка, являющийся предраковым состоянием

Несмотря на значительное количество методик убедительных тих о преимуществах одной из них, а также критериев выбора .'ода хирургического лечения язв желудочной локализации до нас-пцего времени нет. Сложность проблемы хирургического лечения ) желудка объясняется неизученностью их патогенеза, отсутстви-единых взглядов на выбор способа хирургического лечения, пре-Зрежением значимости сфинктера привратника в профилактике пост-зекционных осложнений.

Таким образом, дальнейшее совершенствование лечебной такти-, обоснование показаний к выбору способа оперативного пособия /четом патогенеза заболевания, а также совершенствование самих эсобов хирургического лечения,- которые бы позволили снизить эвень послеоперационной летальности, число послеоперационных яожнений, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хи-ргического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперст-й кишки, осложненных стенозом, пенетрацией и кровотечением, эют большую актуальность и практическую ценность.

Настоящее исследование является фрагментом комплексной темы ирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и енадцйтиперстной кишки" /номер госрегистрации 01.36.СО 66127/.

Цель и задачи исследования . Основной целью работы является учшение результатов оперативного лечения осложненной язвенной лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение количества ложнений, связанных с нарушением функции сфинктера приьратника двенадцатиперстной кишки, путем разработки и внедрения в клини-скую практику комплекса патогенетически обоснованных методов рургического лечения, направленных на сохранение и восстановле-е функции сфинктера привратника.

В связи с этим предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте влияние дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка.

2. Изучить анатомо-морфологические особенности пилородуоде-нальной зоны при пенетрации и стенозировании.

3. Обосновать возможность сохранения сфинктера привратника при стенозе, инфильтрате'и пёнетраЦии язвы.

4. Разработать новые способы пилоросохраняпцих и пилоровосстанавливающих операций при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кшки.

5. Выработать показания к наиболее оптимальным вариантам оперативных вмешательств.

6. Разработать методику пилоровосстанавливапцей резекции желудка.

7. Изучить результаты различных методов оперативного лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки.

8. Провести сравнительную оценку различных методик органо- -сохраняющих операций и резекций желудка. ~

9. Изучить эффективность применения атравматического шовного материала при формировании искусственного сфинктера привратника.

Научная новизна работы состоит в тем, что на основании проведенных клинихо-экспериментальных исследований:

1. Получены новые данные о влиянии дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка в условиях ее ишемии и ахлоргид-рчи.

2. Доказана возможность сохранения сфинктера привратника при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

> <

3. Разработаны и внедрены новые способы пилоросохраняпцих и яоровосстанавливащих операций при осложненной язвенной болез-

двенадцатиперстной кишки.

4. Доказана необходимость комплексного подхода в профилак-ке дуоденогастрального рефлюкса при осложненной язвенной бо-зни желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Выработаны показания к тому или иному методу операции в висимости от локализации язвы, функционального и морфологичес-го состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Разработаны и внедрены новые» способы пилоровосстанавлива ¡ей резекции желудка при осложненной язвенной болезни.

7. Разработаны и внедрены новые способы оперативных вмеша-!льств, восстанавливающих проходимость по двенадцатиперстной инке.

8. Изучено морфо-функциональное состояние желудка и двенад-1типерстн0й кишки после различных оперативных вмешательств.

9. Проведен сравнительный анализ основных методов хирургиче-юго лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцати-зрстной кишки, изучена взаимосвязь между результатами и характе-эм оперативных вмешательств при этой патологии.

Практическое значение работы и ее внедрение. Индивидуальный эдход к выбору метода операции на основании комплексной оценки эрфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной киши в зависимости от локализации язвенного дефекта, а также приме-гние пилоросохраняпцих и пилоровосстанавливающих операций с од-овременной коррекцией пассажа по двенадцатиперстной кишке позво-или значительно улучшить результаты хирургического лечения боль-

ых осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной

ч *

ишки. Применение новых методик оперативных вмешательств позво-

лило снизить частоту как пострезекционных, так и постваготомиче< ких синдромов, тяжелых нарушений пищеварения и рэцидивов язвы. При осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки операцией выбора следует считать селективную проксимальную ваготомио иссечение язвы с сохранением или восстановлением сфинктера привратника, а при язве желудка резекцию желудка с сохранением сфинктера привратника или»восстаьовление его из лоскутов ант-рального отдела желудка.

Результаты исследований внедрены в Киевском НИИ клиническо{ и экспериментальной хирургии, больнице скорой медицинской помощ! г.Киева, Бородянской районной больнице Киевской области, Камене! Подольской городской больнице Хмельницкой области.

Изданы методические рекомендации "Диагностика рефлюкс-эзо-фагита и рефлюкс-гастрита",-утвержденные МЗ УССР /Киев - 19ъ5/, "Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с восстановлением функции сфинктера.привратника", утвержденные МЗ УССР /Киев - 1990/.

. Основные положения работы включены в лекционный курс усове^ шенствозания по хирургической гастроэнтерологии при Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ УССР и Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на первой научно-практической конференции врачей скорой медицинской помощи Молдавской ССР /1987/, научно-практической конференции "Диагностика и хирург/ческое лечение осложненных яав желудка и двенадцатиперстной кишки'' /Ленинград, 1987/, ХУ1 съезде хирургов Украинской ССР /1988/, заседании хирургического общества Киева и Киевской области /1988/, первой научно-практической конференции "Изобретательство и рационализация на современном этапе развития

здравоохранения" /Киев, 1988/, научно-практической конференции «сирургического факультета НИР КГИУВ /1990/.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, получено 7 авторских свидетельств на изобретение, положительное решение на изобретение, 2 положительных решения на выдачу патента, 3 рационализаторских предложения, издано 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертанта. Диссертация изложена на 321 странице и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 276 работ отечественных и 126 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЙ СЕ.;ЦЕНКЯ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ

Общая характеристика клинических наблюдений. В работе дал анализ обследования и результатов хирургического лечения 219 больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии и Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи с 1984 по 1991 годы. Мужчин было 150 /68,5jJ, женщин - 69 /31,57/. Возраст больних колебался от 25 до 69 лет. Для удобства обработки данных больные с язвами желудка были выделены в первую группу /84/, а с язва-v.;: двенадцатиперстной кишки /135/ - во вторую.

В первой группе у 4 /4,8$/ больных в анамнезе имела место перфорация язви, у 59 /70,2%/ - кровотечение, у 25 /29,5?/,-пенетрация язвы в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатилерст-ную связку, брыжейку поперечно-ободочной кишки. Во второй группе перфорация язвы наблюдалась у 21 /15,Ък/ больного, пенетрация

язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенядцатиперст-ную связку, брыжейку поперечно-ободочной кишки у 112 /82,8%/, стеноз выхода из желудка различной степени выраженности у 22 /16,желудочно-кишечное кровотечение у 91 /67,33/ больного. Сочетание нескольких осложнений наблюдалось у 107 /48,9$/ больных. ¡.¡ы наблюдали взаимосвязь между длительностью язвенного анамнезе, частотой и тяжестью'осложнений в течении язвенной болезш желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, у больных первой группь с язвенным анамнезом более 5 лет размеры язвы, как правило, превышали 1 см, при этом нередко наблюдалась пенетрация язвы в тел< поджелудочной железы. Во второй группе при язвенном пилородуоде-нальном стенозе язвенный анамнез составил в среднем 7,5 года, а кровотечения наблюдались преимущественно у лиц, страдающих язвы ной болезнью двенадцатиперстной кишки не менее 3 лет. Прослежив. лась прямая зависимость между длительностью язвенного анамнеза, размером кратера язвы и частотой осложнений.

При наличии сопутствующих заболеваний клинические проявления осложненной язвенной болезни нередко маскировались клиникой хронического панкреатита, холецистита, хронической дуоденальной непроходимости и другими патологическими процессами брюшной полости. Ряд больных поступили в клинику с ошибочными диагнозами, связанными с наличием сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем. Оперативное лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки было направлено как на устранение салой язвенной болезни, так и на восстановление функции сфинктера привратника, которая, как правило, была нарушена. Кроме того, нами проводилась коррекция сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Пилоросохраняющие и пилсровосстанавливающие операции при осложненной язвенной болезни желудка. Выбор метода хирургического лечения хронической язвы желудка зависит от правильной трактовки диагноза хирургом, при котором должны учитываться локализация язви, мэрфо-функционалыюо состояние сфинктера привратника и двенадцатиперстной кишки, характер осложнений язвенной болезни, клиническое течение заболевания.

Впервые выявленная язва желудка, по нашему мнению, подлежит хирургическому лечению при неблагоприятной морфологической форме хронического гастрита в слизистой оболочке периульцерозной зоны /атрофический гастрит, гастрит с метаплазией и дисплазией/. Исключение составляют болыше с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым показана консервативная терапия с регулярным эндоскопическим контролем и множественной биопсией с целью исключения опухолевого процесса.

Мы придерживаемся активно« хирургической тактики у больных хронической осложненной язвенной болезнью желудка. Индивидуализируем выбор метода операции с учетом комплексной оценки морфо-функционального состояния желудка, сфинктера привратника и двенадцатиперстной кишки. Из В4 больных хронической язвенной болезнью желудка язвы первого типа по Джонсону имели место у 59, второго - у 14, третьего - у II больных. Гистологическое исследование слизистой оболочки при язвах первого типа подтвердило морфологическую гетерогенность периульцерозного гастрита. В таблице I представлен характер морфологических изменений в слизистой оболочке желудка у болышх первым-третьим типом язвы.

В связи с атрофическими, метапластическими и диспластическп-ми процессами, происходящими в слизистой, которые являются факторами, увеличивающими риск малигнкзации, подход к хирургическому

Таблица I.

Характер морфологических изменений в слизистой оболочке желудка у больных первым-третьим типом язвы

Тип язвы : Количество

изменения первый:второй! третий : больных

Хронический атрофи-»еский гастрит ' 27 4 2 33

Атрофический гиперпластический гастрит 15 3 3 21

Диспластические изменения 10 3 3 16

Поверхностный гастрит 5 2 2 9

Элементы дна язвы 2 2 I 5

Всего: . 59 14 II 84

лечению таких больных должен быть активным, а хирургическая тактика радикальной.

Исследование желудочной секреции у больных хронической язвой желудка выполнено в 57 случаях. У ряда больных исследование не проводилось в связи с имеющимися в анамнезе аллергическими реакциями и желудочно-кишечным кровотечением. У подавляющего числа больных с первым типом язвы гелудочная секреция была снижена, что подтверждает общепринятое положение о том, что язва первого типа возникает на сроке пониженной и нормальной секреторной функции слизистой. Ото согласуется с морфологическими данными о налички атрофических процессов в слизистой при наличии дуоденогаст-ралького рефлюкса, свидетельством которого является наличие желч] а желудочном аспирате. Так, у 17 /28%/ больных с язвами первого типа различные порции желудочного содержимого были окрашены в желтый цвет, при втором типе - у 5 /•"^.'^У, третьем - у 4 /^>.4^

Исследование концентрации лизолецитина мы производили в толковых порциях желудочного содержимого, считая, что наиболее длительный контакт детергентов и слизистой оболочки наблюдается I этих порциях аспирата, которые присутствуют в желудке в ночное |ремя. При первом типе язвы концентрация лизолецитина составила | среднем 153±35,1 иг/л, при втором - I80^28,5 от/л, при третьем • 132±39,1 мг/л. Различные методы определения /рентгенологически, эндоскопический, анализ желудочного содержимого/ позволили (ыявить рефлюкс дуоденального содержимого в желудок у 28,3% боль-шх с первым типом язвы, у 32,7%-при втором и у 38,8% при тре-■ьем, что можно объяснить вовлечением в патологический процесс у ¡ольшинства из них сфинктера привратника, играющего существенную лтирефлюксную функцию, а также нарушением моторики желудка и [венадцатиперстной кишки.

Такт образом, хроническая осложненная язва желудка первого-ретьего типа возникает на фоне хронического атрофического гаст-шта более чем у половины больных. Из них у 1/3 атрофическпе избиения сочетаются с перестройкой желез по "кишечному типу". Приеденные факты указывают на то, что хронической язве желудка со-утствует глубокая морфологическая перестройка слизистой, что риводит к трудностям в дифференциальной диагностике первично-звенной формы рака желудка и хронической язвы. Существенную роль образовании язв желудка играет дуоденогастральный рефлюкс и нижеиная секреторная активность желудочных желез.

Полученные данные свидетельствуют о глубоких морфо-^у:-гсцко-альных изменениях, происходящих в желудке и двенадцатиперстной кшке при первом-третьем типе язвы, и определяют выбор рациональ-ой хирургической тактики. Наиболее важными моментами, которых лпдует придерживаться в выборе метода операции, сч;ггаом: язва

в желудке у подавляющего большинства больных возникает на фоне глубоких морфологических изменений в слизистой оболочке; как правило, язва желудка возникает на фоне пониженной или нормальной кислотопродуцирующей функции; у большинства больных со вторым и третьим типом язвы сфинктер привратника функционально несостоятелен и сохранить его во время операции не представляется возможным; у 28,ЗЙ больных с язвами первого типа и 35,7% второго и третьего имеет место дуоденогастральный рефлюкс в сочетании с дуоденальной гипертензией.

Учитывая приведенные факты, при выборе наиболее рационального оперативного вмешательства важным моментом, наряду с удалением зоны наиболее вероятного язвообразованья, следует считать пилоро-вэсстанавливающий метод формирования гастродуоденоанастомоза. Этим требованиям при язвах второго и третьего типа, а также при язвах первого типа с гиперкинетическим вариантом моторики двенадцатиперстной кишки должна отьзчать резекция желудка с формированием искусственного сфинктера привратника. Альтернативным вариантом является резекция келудка с сохранением сфинктера привратника, но эта операция абсолютно невыполнима при язвах второго и третьего типа как из-за поражения сфинктера привратника язвенным процессом, так и из-за расположения язвы в непосредственной от негр близости. Что касается язв первого типа, то при гиперкинетическом варианте моторики и денервации сфинктера привратника в результате повреждения малого сальника во время мобилизации желудка возникает реальная угроза развития так называемого синдрома "малого желудка' , заключающегося в стойком, плохо купирующемся консервативными мероприятиями гастростазе.

Подход к выбору метода того или иного ьида оперативного вмешательства при желудочной локализации язвы первого-третьего типа

должен основываться на оценке корфо-функционального состояния желудка, сфинктера привратника и двенадцатиперстной кишки, а также учитываться локализация изъязвления. Существенными моментами при определении выбора метода операции считаем: локализацию язвы, осложнения язвенной болезни, характер морфологических изменений в слизистой, кислстопродуцирующую функцию желудка, состояние ант-рального отдела желудка, сфинктера привратника и двенадцатиперстной кишки. Одним из наиболее важных моментов является дифференциальная диагностика доброкачественной желудочной язвы и первично-язвенной формы рака желудка. Если при комплексном морфологическс подходе не будут получены четкие морфологические подтверждения предполагаемого диагноза, выбор метода операции должен основы-заться на онкологических принцшах лечения.

Вами разработана операция "Способ формирования жома культи келудка после его резекции", суть которой заключается в следующем. Производили мобилизацию большой кривизны желудка, не повреж-;ая третью-четвертую короткую веточку, идущую от правой желудоч-ш-сальниковой артерии к антральному отделу желудка, остальные сороткие артерии перевязывали. Перевязывали правую желудочную артерию и нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Важным момен-•ом операции является выкраивание серозно-мышечного лоскута, дли-[у которого расчитывали по среднему периметру сфинктера приврат-шка, ориентируясь на диаметр зонда, введенного предварительно в [росвет двенадцатиперстной кишки. Ширина его составляет 1,5,7 см. Выкраивание производили вдоль большой кривизны желудка и роксималыюм направлении. Не повреждая слизистой оболочки желуд-а отпрепаровывали два сероэно-мышечных лоскута из передней ¡1 адней стенки антрального отдела желудка, которые соединены межу собой "мостиком" из большой кривизны желудка с сосуда:-«! и

нервами. Помещали их в салфетку, смоченную раствором фурациллина. Выполняли резекцию желудка. Вначале сшивали проксимальный край лоскута с задней стенкой серозно-мышечной оболочки желудка отдельными узловатыми швами, затем дистальный край серозно-мышечно-го лоскута с одноименными структурами двенадцатиперстной кишки. Формирование желудочно-дуоденального анастомоза осуществляли сшиванием слизисто-подслизистого слоя, используя нити "Металла-травм" 5/0, 6/0. Затем производили формирование передней полу-кружности сфинктера привратника путем подшивания лоскута к передней стенке серозно-мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки. Сзободные концы лоскутов сшивали между собой.

Создание искусственного сфинктера привратника - важный момент в профилактике синдрома "малого желудка", демпинг-синдрома и щелочного послеоперационного рефлюкс-гастрита. Эта методика пр! менена у 25 /29,7$Е/ больных.

При язвах малой кривизна желудка, удовлетворительной функци] сфинктера привратника и ненарушенной моторике желудка и двенадцатиперстной кишки у 34 /40,5а/ больных выполнили резекцию ь.ллуд ка с сохранением сфинктера привратника по методике Маки-Шалимсва Резекцию желудка по Бильрот-1 следует считать показанной пр: рубцовоизмененном и функционально несостоятельном сфинктере привратника, обширных пенетрируицих язвах.с периульцерозным инфильтратом, распространяющемся на антральный отдел и представляющим невозможным формирогание сфинктера привратника из лоскутов ан-трачьного отдела желудка. Она выполнена в 10 /П,9%/ случаях.

При язвах малой кривизны желудка, расположенных проксимальное "гусиной лапки" нерва Латарже, отсутствии выраженных рубцово имфильтративных изменений в малом сальнике, функциональной состо ятельности сфинктера привратника и антрального отдела желудка

выполняли сегментарную резекцию с сохранением иннервированного антрального отдела и иссечением малой кривизны.

Таким образом, резекция желудка с сохранением сфинктера привратника является операцией выбора при первом типе язвы й нормокинетическом варианте моторики, включая пенетрирупцие и "высокие" субкардиальные язвы при функциональной состоятельности сфинктера привратника. Резекция желудка с формированием искусственного сфинктера привратника показана при втором и третьем типе язвы, а также при первом типе в случае гиперкинетического варианта моторики или несостоятельности сфинктера привратника.

Пилоросохраняющие и пилоровосстанавливащие операции при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При выборе метода хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мы руководствовались пониманием роли пилороантрального отдела желудка в пищеварении. Была изучена возможность восстановления функции сфинктера привратника путем его препаровки и перемещения в проксимальном направлении, замещение его участка лоскутом антрального отдела желудка, сшивание сфинктера привратника с использованием прецизионной техники, а также применение различных видов дуоденопластики в сочетании с ваго-томией.

В зависимости от вида оперативного вмешательства, выполняемого в пилоробульбарной зоне, больные были разделены на 4 группы. Первую группу /45/ составили лица, которым было произведено иссечение язвы и дуоденопластика, вторую /21/ иссечение язвы с замещением дефекта сфинктера привратника лоскутом антрального отдела желудка /17/ и пластика сфинктера привратника /4/, третью /43/ иссечение язвы, дуоденопластика с проксимальным перемещением сфинктера привратника, четвертую /26/ пилоропластика по Фин-

нею, йабулею, Гейнеке-Микуличу, резекция желудка.

Для определения величины дуоденогастрального рефлкжса и его роли в развитии патологических изменений производили исследование секреции, эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтажную маномет-рию, определяли концентрацию лизолецитина в желудочном содержимом полученном натощак, а также исследовали гистологическую структуру язв и слизистой оболочки. Данные секреции, поэтажной манометрии, концентрации лизолецитина и величины дуоденогастрального рефлкжса представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели секреции, концентрации лизолецитина и поэтажной манометрии в первой-четЕертой группах больных /М - т /

Груп-."Число пы ¡боль-боль- :ных них :

Секреция ммоль/ час

ВАО

МАО

Концентрация: лизолецитина: /иг/л/

Поэтажная манометрия /мм вод.ст./

желудок :двенадцати-:перстная ;кишка

I 35 10,5*1,1 25,341,2 1X2,8*13,9

П 15 7,6*1,1 32,1*1,5 121,0*17,5

Ш 37 12,341,3 34,2*1,7 169,0*17,6

1У 20 13,0*1,2 33,1*1,7 215,6*30,2

74,8*12,2 123,1*3,6

74,0*5,6 133,7*6,2

88,5*4,8 143,0*5,7

81,2*10,2 122,1*18,9

Р 1-1У >0,05 <0,05 <0,05. >0,05 >0,05 Р 11-1У >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Р Ш-1У >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Полученные данные позволяли оценить функциональное состояние ¿келудка. сфинктера привратника и двенадцатиперстной кишки.на основании чего наметить план будущей операции. Основные принципы

- 18 -

зчения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки травлены на устранение патогенетических механизмов язвообразо-1ния. Ими являются гиперсекрец;ш и дуоденогастральный рефлюкс.

Мы считаем, что применение ваготомии при одновременном рН-зтрическом контроле за ее полнотой во время операции, при обяза-зльном иссечении язвы как очага аутоиммунной агрессии, позволяет рачительно улучшить результаты органосохранящих операций. Непре-энным условием является применение пилоросохраняющих или пилоро-эсстанавливавщих методик.

Расположение язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке а пределами сфинктера привратника играет решающую роль при его эхранении. Дуоденопластика является наиболее функционально оп-авданной операцией в хирургическом лечении осложненной язг.енной элезни двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, непременным словием успешной дуоденопластики можно считать расположение язви а расстоянии не ближе 0,3-0,5 см от сфинктера привратника.

В зависимости от локализации язвы производили переднюю, задов, медиальную, латеральную и циркулярную дуоденопластику. При экализации язвы на уровне сфинктера привратника или в непосред-гвенной от него близости, после ее иссечения образовавшийся де-экт сфинктера привратника замещали лоскутом антрального отдела элудка по разработанной нами методике /A.C. Ii 1255112/, суть ко-эрой заключается в следующем. Производили селективную прокси-альнуп ваготомию, иссекали язву на уровне сфинктера привратника, цоль большой кривизны желудка на расстоянии 3-4 см от язви вы-раивали ссрозно-мышечный лоскут с питающими сосудами и нервами, эторый вшивали в образовавшийся дефект такта образом, чтобы про-эльныо мышечные волокна соприкасались конец в конец с пересечен-jmh волокнами сфинктера привратника. Целесообразность выкраива-

ния серозно-мышечного лоскута продиктована тем, что именно по продольным^волокнам кишечной оболочки желудка происходит распрс странение нервного импульса.

При локализации язвы не более 5 мм от сфинктера привратник ее иссечение, нередко, сопровождается образованием значительног дефекта серозно-мышечной и слизисто-подслизистой оболочек, что затрудняет формирование дуоденодуоденоанастомоза, не повревдая сфинктер привратника. В подобных ситуациях мы перемещали сфинктер привратника по разработанной нами методике, суть которой за ключается в следующем. После выполнения селективной проксимальн ваготомии иссечение язвы двенадцатиперстной кишки, расположенно вблизи сфинктера привратника, производим таким образом, чтобы и ключить его ятрогенное повреждение. Из-за дефектов серозно-кыше ной и слизисто-подслиэистой оболочек осуществляем перемещение сфинктера привратника в тоннель, сформированный между этими ело ми желудочной стенки. Затем формируем анастомоз между одноименн ми слоями желудка и двенадцатиперстной кишки.

В тех случаях, когда после иссечения язвы пилорической или дуоденальной локализации образовывался небольшой дефект ефкш.те ра привратника, позволяющий произвести сшивание его краев, не с; зив при этом просвет выхода из желудка, выполняли разработанную нами операцию /положительное решение на изобретение/.

Производим селективную проксимальную ваготомию. При иссечении язвы пилсрической локализации мобилизуем сфинктер привратника пс краям язвенного дефекта таким образом, чтобы максимально сохранить его длину. Накладываем первый ряд швов на слиэисто-подслизистую оболочку. Затем производим сшивание краев сфинктерг привратника на желудочном зонде № 39, используя атравматический шовный материал "Металлатравм" Ь/С, 6/0.

Селективная проксимальная ваготомия достаточно надежно снижает кислотопродукцию, обеспечивая безрецидивное течение заболевания у подавляющего числа больных. Вместе с тем это не единственное условие успеха срганосохраняпцих операций. Иссечение язвы, по нашему мнению, устраняя фактор аутоиммунной агрессии, является не менее важным гарантом успеха хирургического лечения. И, наконец, те разработки по сохранению и восстановлению функции сфинктера привратника, которым посвящены наши исследования, являются необходимым условием профилактики как рецидива язвенной болезни, так и различных постваготомических осложнений, которые наблюдаются у больных при исполнении пилоропластики, не говоря уже о резекционных методах лечения.

На ряд вопросов, касающихся лечения пенетрирукдих язв, дать исчерпывающие ответы в настоящее время трудно или невозможно. В первую очередь, это касается частоты рецидивов, сроков и полноты заживления обширных пенетрирующих язв после изолированной селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями. Из 135 больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пенетрация язвы в соседние органы и ткани была выявлена у 93 /68,92/. Наиболее часто пенетрация язвы наблюдалась в печеночно-двенадцатиперстную связку /30/, головку поджелудочной железы /30/, нижнюю поверхность правой доли печени /3/, брыжейку поперечной ободочной кишки /5/, переднюю брюшную стенку /I/, сочетание пенетрации в несколько органов »¡мело место у 29 больных.

Мы считаем, что показаниями к оперативному лечению пенетрирующих дуоденальных язв должны быть значительно расширены в связи с низкой эффективностью консервативной терапии, а также все возрастающей угрозой развития кровотечения, перфорации, внутренних связей между двенадцатиперстной кшкой и холедохом,(.хрон;:чес-

кого панкреатита с выраженным болевым синдромом. Показаниями к операции ярляются наличке самой пенетрации, длительный язвенный анамнез, выраженный болевой синдром, неэффективность консерватив ного лечения, ранее перенесенные кровотечение или перфорация.

В зависимости от локализации язвы по отношению к сфинктеру привратника мы разделили больны?: на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили больные, у которых пенетрирующая язва локализовалась на уровне сфинктера привратника /12/, вторую - в ампуле двенадцатиперстной кишки /98/, третью - имеющие заампульную локализацию /9/.

При локализации пенетрирующей язвы на уровне сфинктера привратника после ее иссечения при небольшом дефекте последнего производили пластику сфинктера привратника, сшивая его концы. При образовании дефекта сфинктера привратника более 1/3 его полукружности производили пластику лоскутом антрального отдела желудка с сохраненными кро г о снабжением и иннервацией. В случае локализации пснетрирущей язвы в ампуле двенадцатиперстной кишки пластика лоскутом антрального отдела желудка произведена 8 больным, различные виды дуоденопластики - 41, перемещение сфинктера привратник - 31 больному. У большинства больных с пенетри-рующиыи язвами двенадцатиперстной кишки имеются условия для иссечения язвы с сохранением целостности сфинктера привратника. Та кую операцию следует считать операцией выбора.

Лечение осложненных заампульных язв двенадцатиперстной кишки представляет сложную задачу. Из 135 больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 25 /18,4%/ язва локализовалась в заампульном отделе.

По нашему мнению, локализация язвы в заампульном отделе должна являться показанием к оперативному лечению, не ожидая ослож-

- ¿¿. -

нений. Несмотря на низкое расположение язвы у всех больных удалось произвести иссечение ее или выведение вне просвета двенадцатиперстной кишки. Во время операции у 18 /72%/ больных была обнаружена пенетрация в соседние органы. В головку поджелудочной железы /14/, печеночно-двенадцатиперстную связку /4/. Перивесци-риты зарегистрированы у 22 /88,8%/ больных. В зависимости от расположения язвы по отношению к поджелудочной железе больных условно разделили на 2 подгруппы. Первая /8/ - это больные, у которых язва локализовалась на передней стенке и манипуляции на ней не были сопряжены с риском травмирования поджелудочной железы. Вторая /17/ - с локализацией язвы на одном из сегментов задней полукружности заампульнсго отдела двенадцатиперстной кишки, когда манипуляции при иссечении язвы были связаны с риском травмирования головки поджелудочной железы или элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Большинству больных /20/ была произведена селективная проксимальная ваготомия, иссечение язвы и дуоденопластика. В 4 случаях из-за распространенности инфильтрата после иссечения язвы произвели перемещение сфинктера привратника, а у I больного выполнили пилородуоденопластику.

Таким образом, оперативное лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы в заампульном этделе представляет сложную задачу, требующую в каждом отдельном глучае индивидуального подхода. Особую целесообразность, несмотря на технические трудности, представляет иссечение язв постбуль-5арной локализации, поскольку рубцевание их, неизбежно возникающее после селективной проксимальной ваготомии, чревато обосно-занной опасностью сужения просвета двенадцатиперстной кишки.

- 23 -

Вопрос выбора метода операции при сопутствующей основному заболеванию хронической дуоденальной непроходимости представляет значительные трудности, особенно в случае аортомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки и окончательно решается во время операции. Интраоперационными признаками хронической дуоденальной непроходимости считаем: I/ расширение двенадцатиперстной кишки более 4 см в диаметре; 2/ наличие в двенадцатиперстной кишке содержимого; 3/ октазию желудка при отсутствии признаков стеноза; 4/ растяжение желчного пузыря; 5/ гипертрофию или наоборот истончение, дилатацио сфинктера привратника; б/ высокая фиксация и наличие спаечного процесса в области дуодгноеюнального.перехода. В ряде случаев такое обследование не только позволяет своевременно диагностировать данную патологию, но и является единст-j венным возможным и достоверным источником диагностики.

При обусловленности хронической дуоденальной непроходимости высокой фиксацией дуоденоеюнального перехода, наличием дуоденоею-нальной "двустволки", а также при артериомезентериальной компрессии вследствие высокого расположения дуоденоеюнального перехода мы рассекали имеющиеся здесь спайки, что позволяло сместить дуо-деноеюнальный переход на несколько сантиметров книзу. Завершали операцию ушиванием дефекта брюшины. Однако низведение дуоденоеюнального перехода не во всех случаях обеспечивает восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке, что обусловлено недостаточным выведением ее из-под вершины аортомезентериального угла из-за ограничения подвижности кишки короткими питающими сосудами. Для устранения артериомезентериальной компрессии, обусловленной подобным ограничением подвижности двенадцатиперстной кишки, мы производили следующую операцию /A.c. № 1214095/.

/

После мобилизации дуоденоеюнального перехода производим его резекцию. Накладываем дуоденодуоденоанастокоз конец в конец между двенадцатиперстной и тощей кишкой, проведенной под корнем тонкой кишки на расстоянии 7-Б см от артериомезентериального угла. В ложе резецированного участка двенадцатиперстной киики помещаем предварительно гофрированную прядь большого сальника, что предотвращает сближение верхнебрыжеечной артерии и аорты. Такая операция выполнена 3 больным, страдающим хронической яЕЕенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и пенетрацией при сочетании с артериомезентериальной компрессией и дилатацией нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной ккяки.

Перемещение дуоденоеюнального перехода и рассечение связки Трейтца выполнено у II больных, страдающих язвенной болезнью желудка, и 9 - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При явлениях артериомезентериальной компрессии и отсутствии эктазии нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, в том случае,если пересечение связки Трейтца не дает ожидаемых резуль- ' татов, Отсекаем круглую связку печени от пупочного кольца и передней брюшной стенки, проводим ее в окно брыжейки поперечной-ободочной кишки. Затем приподнимаем брыжейку тонкой кишки до полного освобождения нижнегоризонтального сегмента двенадцатиперстной кишки öl компрессии и фиксируем в таком положении к круглой связке печени в проекции верхнебрыжеечных сосудов. Тракцию круглой связки печени осуществляем до тех пор, пока аортомезентериальный угол не будет свободно вмещать нижнегоршонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, в которую предварительно вводился зонд № 39, соответствующий физиологическому просвету тощей кишки /A.C. № 15660119/. В тех случаях, когда после проведения круглой связки печени возникает угроза сдавления верхнегоризонтальной части

двенадцатиперстной кишки во избежание подобного осложнения ее перемещение к брыжейке тонкой кишки осуществляли через полость малого сальника, позади желудка.

Хирургическая коррекция хронической дуоденальной непроходимости предотвращает дуоденогастральный рефлюкс при сохраненной или восстановленной функции сфинктера привратника. В тех случаях, когда распространенный и обширный язвенный процесс не позволяет выполнить пилоровосстанавливающув или пилоросохраняющую операцию, мы производим еще одно хирургическое пособие, направленное на предотвращение дуоденогастрального рефлюкса. Суть операции заключается в следующем. После выполнения селективной проксимальной ваготомии, иссечения язвы двенадцатиперстной кишки и формирования гастродуоденоанастокоза дополнительно создаем арефлюксные складки, состоящие из дубликатур передней и задней стенок желудка. Ка-здую дубликатуру формируем 5-7 двухрядными узловыми сероз-но-мышечными швами. Каждый шов первого и второго ряда создаем из двух стежков. Первый /проксимальный/ стежок протяженностью 1-2 см накладываем, отступая 3-5 см от линии пилоропластики или гастро-дуоденоанастомоза, затем накладываем второй /дистальный/ стежок протяженностью 0,5-1 см. Между первым и вторым стежками оставляем непрошитый участок стенки желудка до 0,5 см. Первый стежок второго ряда швов выполняем, отступя на I см проксимальное от первого ряда швов. Длина этого стежка составляет 1-2 см, второй стежок этого шва длиной 0,5-1 см накладываем дистальнее первого шва. После затягивания швов создается дубликатура в веде сероз-но-шшсчно-слизистого, дистально направленного валика /А.с. Я П45507/.

Виды оперативных вмешательств при осложненной язвенной болезни шелудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроничес-

кой дуоденальной непроходимостью представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Виды оперативных вмешательств при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью

: Язвенная болезнь :

Операции !-:-;Всего :желудка:двенадцат и-:

: ;перстной :

: :кишки :

Селективная проксимальная ваготомия, рассечение связки Трейтца

Селективная проксимальная ваготом:и, пилоровосстанавливающая операция, фиксация брыжейки круглой связкой

Селективная проксимальная ваготомия, перемещение сфинктера привратника, резекция дуоденоеюнального перехода, фиксация сальника

Резекция желудка по Бильрот-1, восстановление сфинктера привратника, рассечение связки Трейтца

Селективная проксимальная ваготомия, дуоденопластика, устранение ■двустволки"

Селективная проксимальная ваготомия, перемещение сфинктера привратника, операция Робинсона

Резекция желудка по Бильрот-1 с сохранением сфинктера привратника, низведение дуоденоеюнального перехода с фиксацией сальника

Селективная проксимальная ваготомия, пластика сфинктера привратника, операция Бартолотти

Резекция желудка по Бильрот-1 с -восстановлением сфинктера привратника, рассечение связки Трейтца

Ваготомия, пилородуоденопластика, арефлгаксные складки

18

58 2

58

18

8 22

Операции

Язвенная болезнь

желудка;двенадцати-:перстной :кишки

Всего

Селективная проксимальная ваготомия, дуоденопластика, фиксация сальника

Резекция желудка по Бильрот-1 с сохранением сфинктера привратника, рассечение связки Трейтца

Селективная проксимальная ваготомия, фиксация сальника

15

15 3

Итого:

45

97

142

Резюмируя изложенное, можно сказать, что хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с одновременной коррекцией хронической дуоденальной непроходимости требует индивидуального подхода в выборе метода операции при соблюдении патогенетических принципов лечения. В профилактике послеоперационного дуоденогастрального рефлюкса и как следствие его рефлюкс-гастрита существенную роль играют не только пилоросохраняпцие и пилоровосстанавливающие операции, но и нормализация пассажа по двенадцатиперстной кишке. Эти операции, взаимно дополняя друг друга, преследуют в итоге одну и ту же цель - предупреждение заброса дуоденального содержимого в желудок, порционное его опорожнение, полноценный контакт со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. Адекватный пищеварительный график возможен только при условии сохранения физиологического пассажа и нормальной работе сфинктерных аппаратов.

С целью изучения объективных результатов хирургического лечения хронической осложненной язвенной болезни желудка и дврАад-

цатиперстной кишки обследован 161 больной. Комплексное обследование больных включало рентгенисследование, ээофагогастродуодено-сконию, гастрокинезиографига, исследование кислотопродуцирупцей функции желудка, определение величины дуоденогастрального реф-люкса.

У больных, перенесших резекцию желудка с сохранением сфинктера привратника, отличные и хорошие результаты получены в 87,2% случаев, удовлетворительные наблюдались у 4,9% обследованных и были обусловлены пострезекционными расстройствами пищеварения. У остальных больных результаты расценены как плохие из-за эро-зиеного гастрита или в связи с расстройствами пищеварения. Эрозивный гастрит возник на фоне сниженной кислотопродукции при наличии дуоденогастрального рефлюкса.

Применение резекции желудка с восстановлением сфинктера привратника лоскутами антрального отдела желудка с сохраненными кровоснабжением и иннервацией позволило получить отличные и хорошие результаты у Ь0% больных. Положительные результаты данной опера- . ции можно объяснить сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке, восстановлением путем формирования искусственного сфинктера привратника его функции, обеспечивающей порционное поступление содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку и предотвращающее дуоденогастральный рефлюкс. Кроме того, автономная работа искусственного сфинктера привратника позволяет избежать такого осложнения, как синдром "малого желудка".

Резекция желудка по Бильрот-I у 73/% обследованных позволила сделать заключение о том, что результаты у лих хорошие и отличные. Сегментарная резекция желудка и иссечение язвенного дефекта получили удовлетвори- 'льную оценку и не нашли широкого применения в структуре пилоросэхраняющих и пилоровосстанавлива-

щих методов лечения. Результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты хирургического лечения хронической осложненной язвенной болезни желудка

Операция

Результат

отличный хороший:удовле-; творительный плохой

Всего

Резекция желудка с сохранением сфинктера привратника 6 10 2 2 20

Резекция желудка с формированием искусственного сфинктера привратника 10 10 5 _ 25

Резекция желудка по Бильрот-1 10 2 I 2 1Ь

Сегментарная резекция желудка - I, I - 2

Иссечение язвы _ 2 _ 2

Итого: 26 23 II 4 64

Изучение величины дуоденогастрального рефлюкса производили по визуальной оценке окрашивания желудочного содержимого в жел- ' тый цвет и концентрации лизолецитина в окрашенных порциях желудочного содержимого. В определенной степени объяснение величше дуоденогастрального рефлюкса давали показатели поэтажной мано-метрии.

Наиболее выраженный рефлюкс мы наблюдали после резекции желудка по Бильрот-1, минимальным он был при сохраненной или восстановленной функции сфинктера привратника. Такими операциями

являются резекция желудка с сохранением сфинктера привратника и резекция желудка с восстановлением функции сфинктера привратника из лоскутов антрального отдела желудка. Следует отметить, что наличие дуоденогастрального рефлюкса при пилзросохраняпцих и пило-ровоостанавливающих операциях наблюдается, как правило, при повышенных цифрах интрадуоденального давления, что свидетельствует о нарушении дуоденальной проходимости.

Изучение эвакуаторной функции резецированного желудка проводилось рентгенологически. После резекции желудка по Бильрот-1 у 7 больных эвакуация была расценена как ускоренная. У 2 больных после резекции желудка с сохранением сфинктера привратника наблюдался стойкий гастростаз, проявляющийся задержкой эвакуации более 90 минут и именуемый синдромом "малого желудка". После резекции желудка с восстановлением сфинктера привратника из лоскутов антрального отдела желудка у большинства больных эвакуация был1 нормальной. У 3 больных отмечена ускоренная эвакуация, наблюдавшаяся в-пэрвые 20 минут от начала исследования.

Таким образом, сохранение и восстановление сфинктера привратника при резекции желудка обеспечивает порционное и своевременное опорожнение культи желудка, тем самым предотвращает развитие постгастрорезекционнкх расстройств пицеварения. Резекция желудка .с формированием искусственного сфинктера привратника из лоскутов антрального отдела желудка позволяет избежать такого осложнения как синдром "малого желудка" за счет автономии функционирования сфинктера привратника в ритме антрального отдела желудка. 3 итоге у больных осложненной язвенной болезнью желудка достигнуты отличные и хорошие результаты в 74,3% случаев. Такие результаты получены благодаря индивидуальному подходу в вы- • боре метода операции на основании комплексной оценки морфофунк-

ционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, а также локализации язвы по отношению к сфинктеру привратника.

Операцией выбора при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки была селективная проксимальная ваготомия, дополненная иссечением язвы с сохранением или восстановлением функции сфинктера привратника. Удельный вес подобных оперативных вмешательств составшг80% /112/. Из них у 65% /üd/ больных удалось сохранить сфинктер привратника, а у 15% /21/ произвести пи-лоровосстанавливающие операции. Только в отдельных случаях патогенетически оправдано применение различных вариантов пилороплас-тики и гастродуоденостомии. У 6% /8/ больны;, по строг™ показаниям были применены различные варианты резекции желудка.

Подтверждением правильности выбора метода операции является то, что рецидивы язвенной болезни наблюдались только в 4,4% случаев, а постваготомические синдромы-еще реже. Следует отметить, что хорошие и отличные результаты по классификации Визик были получены у 88,2% обследованных.

Дуоденогастральный рефлюкс после пилоросохраняицих операций /различных видов дуоденопластики, перемещение сфинктера привратника/ в 3 раза, а после пилоровосстанавливающих /пластика сфинктера привратника лоскутом антрального отдела желудка, сшивание сфинктера привратника/ в 2 раза реже, чем после пилороразрушаю-щих оперативных пособий /пилоропластика по Финнею, ¡¿абулею и

др./.

Следовательно, органосохраняпцие операции, а именно селективная проксимальная ваготомия в сочетании с пилоросберегащими и пилоровосстанавливаюцими методиками надежно предупреждают дуоденогастральный рефлюкс. Немаловажную роль в решении данной проблемы играет иссечение язвы или ее краев, предупреждающее /

образование грубых, деформирующих просвет двенадцатиперстной кишки рубцов.

У тех больных, которым была выполнена резекция желудка, особенно в связи со стенозом, моторная деятелт-ность культи полностью не восстановилась, наблюдался дуоденогастральный рефлюкс и стойкая гипохлоргидрия. Основными причинами таких нарушений являются исходные расстройства моторики желудка, а также нарушения, связанные с потерей функции сфинктера привратника. Умер I больной в результате развившегося послеоперационного панкреатита.

Таким образом, улучшение результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенгдцатиперстной кишки может быть обеспечено за счет расширения показаний к таким видам оперативных вмешательстз как селективная проксимальная ваготомия, дополненная дуоденопластккой, селективная проксимальная ваготомия и пилоровосстанавливающке операции, являющиеся наиболее физиологичными и патогенетически обоснованными. Обязательным условием, при котором можно рассчитывать на полный эффект от оперативного вме- ■ шательства, является иссечение язвы. Такие оперативные вмешательства как резекция желудка и иссечение пилоробульбарного отдела желудка с последующим формированием арефлюксных складок выполняются при невозможности сохранить сфинктер привратника. Резекцию желудка целесообразно производить только при декомпенсированном стенозе или гиперсекреции свыше 50 ммоль/чае в ответ на стимуляцию гистамином. Применение стволовой ваготомия в сочетании с дренирующими оперативными вмешательствами патогенетически неоправда-но и должно использоваться только при желудочных кровотечениях с целью экономии времени.

- 33 -

выводы

1. В эксперименте доказана роль дуоденогастрального рефлюкса на фоне ишемии и ахлоргидрии в развитии метапластических процессов и язвообразования. У 96% экспериментальных животных через Ь-9 недель имели место различные формы атрофически-гипертрофичес-кого гастрита с энтеролизацией слизистой, образование анастомоти-ческих язв у 100%, язв другой локализации - у 75%. Предложен новый способ моделирования язвенного процесса в желудке.

2. Критериями выбора метода реконструктивной операции на сфинктере привратника служат: локализация и размеры язвенного дефекта и стеиотического участка, характер морфологических изменений в желудке, общее состояние больного и особенности функционального состояния сфинктера привратника.

3. У 64 /47,451/ больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки жело место нарушение целостности сфинктера привратника, что требовало выполнения реконструктивных операций. Оптимальным вариантом является селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и последующим сохранением или восстановлением сфинктера привратника.

4. Показаниями к восстановительным операциям на сфинктере привратника при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются: а/ поражение его язвенным процессом с образованием дефекта более 1/3 диаметра; б/ рубцовые изменения сфинктера привратника, сопровождающиеся сте(юзированием выхода из желудка; в/ дилатация сфинктера привратника. При дефекте более 1/3 диаметра выполняет- , ся пластика лоскутом антрального отдела желудка, это предотвращает сужение выхода из желудка.

- 34 -

о. У больных осложненной язвенной болезнью желудка при первом типе язвы по Джонсону патогенетически обосновано выполнение резекции желудка с сохранением сфинктера привратника /25/, а при втором и третьем типе язвы резекцию желудка следует дополнять пластикой сфинктера привратника лоскутом антрального отдела желудка с сохраненными кровоснабжением и иннервацией /20/, что не только предотвращает рефлюкс "дуоденального содержимого в желудок и обеспечивает его порционное опорожнение, но также является профилактикой синдрома "малого" желудка.

6. Дуоденогастральный рефлюкс после пилоросохраняющих операций /различных видов дуоденопластики, перемещения сфинктера привратника/' наблюдается в 3 раза, а после пилоровосстанавливаю-щих /пластика сфинктера привратника лоскутом антрального отдела желудка, сшивание сфинктера привратника/' в 2 раза реже, чем после пилороразрушающих оперативных вмешательств /пилоропластика по 5иннею, Жабулею, гастродуоденостомия и др./.

Разработанные реконструктивные операции с сохранением или восстановлением сфинктера привратника успешно применялись у больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кгаки, что позволило снизить послеоперационные осложнения более чем в 2 раза. В то же время традиционные пилоросохраняющие операции не всегда выполнимы при тяжелой язвенной деструкции стенки желудка и ДЕенадцааиперстной кишки.

8. Проведенное нами хирургическое лечение больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранением и восстановлением функции сфинктера привратника обеспечило хорошие результаты в 79,7% случаев, удовлетворительные - в 12,ь%, то есть позволило в 92,5/ь случаев добиться практического восстановления здоровья.

- 35 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Улучшение результатов хирургического лечения хронической осложненной язвенной' болезни желудка и двенадцатиперстной кишки во многом зависит от правильного выбора метода операции. Подход к хирургическому лечению должен быть различным, строго индивидуальным и основанным па четких критериях выбора того или иного мзтода операции.

Выбор метода хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка должен базироваться на комплексной оценке ыорфо-функционального состояния желудка, сфинктера привратника, двенадцатиперстной кишки и зависеть от локализации язвы по отношению к сфинктеру привратника. Следует подчеркнуть, что каждое изъязвление слизистой оболочки должно рассматриваться как потенциально злокачественное, а вопросы лечебной тактики следует решать в пользу операции. Резекщяо желудка при язвах первого-третьего типа следует считать операцией выбора. Предпочтение следует отдавать методикам, позволяющим сохранить или восстановить сфинктер привратника. В отдельных случаях возможно применение резекции желудка по Бильрот-1. Выполнение резекции желудка по Бкльрот-П является необоснованным и нецелесообразным.

При осложненных язвах первого типа, функциональной состоятельности сфинктера привратника и сохраненной проходимости по двенадцатиперстной кишке показана резекция желудка с сохранением сфинктера привратника. При язвах второго и третьего типа целесообразно выполнять резекцию желудка с восстановлением сфинктера привратника из лоскутов антралыюго отдела желудка с сохраненными кровоснабжением и иннервацией. При рубцовоизмененном сфинктере привратника, массивном инфильтрате, распространяющемся на

- 36 -

антральный отдел желудка, показана резекция по Бильрот-1.

Совершенствование методов хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки требует применения радикальных, патогенетически обоснованных .методик. С этих позиций внимание клиницистов должно быть направлено на расширение показаний к использованию органосохраняющих оперативных вмешательств, отказ от неадекватных типов ваготомии в сочетании с дренирующими оперативными вмешательствами, строгое ограничение показаний к резекционным типам операций, радикальное удаление язвы путем ее иссечения, использование пилоровосстанавливающих или пилороссхранящих методик дренирующих операций как наиболее патогенетически обоснованных.

Этим требованиям полностью отвечает селективная проксимальная заготомия, дополненная иссечением язвы или ее краев с сохранением сфинктера привратника или его восстановлением. Удельный вес подобных оперативных вмешательств должен составлять в структуре хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не менее 90%.

В случаях желудочной гиперсекреции, превышающей 50 ммоль/час, патогенетически оправданной является селективная ваготомия и ант-румэктомия, а при явлениях декомпенсированного стеноза резекция 2/3 желудка.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургического лечения язвенной болезни желудка "и двенадцатиперстном кишки. -Авт.свид. № I145507 от 1.УЛ.1982 /соавт.В.Ф.Саенко, Л.Ю.Mapкулак/.

2. Способ моделирования язвенной болезни желудка. -Авт.

свид. »1287220 от 24.10.1984 /соавт.В.Ф.Саенко, Л.С.Белянсккй, С.В.Дейнека, Л.Ю.Маркулан/.

3. Способ лечения дуоденостаза. -Авт.свид. № I2I4095 от 1.07.1934 /соавт.В.Саенко, Л.Ю.Маркулан/.

4. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. -Авт.свид. № I255II2 от 5.04.1986 /соавт. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, Л.С.Белянский, И.П.Курилец, Л.Ю.Маркулан/.

5. Способ хирургического лечения пилородуоденальных язв. -Авт.свид. )> I442I90 от 4.05.1987 /соавт. В.й.Саенко, Я.В.Гоер, Л.С.Белянский/.

6. Способ формирования жома культи желудка при его резекции. -Авт.свид. № 1572553 от 7.ХЛ.1937 /соавт. Я.В.Гоер, В.Ф.Саенко, Л.С.Белянский, Я.В.Чухран, А.В.Соломко/.

7. Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости. -Авт.свид. № I56QII9 от 9.03.1938 /соавт. Я.В.Гоер, Я.В.Чухран, H.H.Барамия/.

8. Способ пилоропластики. -Заявка на изобретение № 4717123. Решение о выдаче авторского свидетельства от 28.05.1990 /соавт. Саенко В.Ф., Гоер Я.В., Бабий В.П., Соломко В.В., Хабаров В.В./.

9. Способ пилоропластики. -Заявка на изобретение № 4875933. Решение о выдаче патента от 28.08.1991 /соавт. Гоер Я.В., Бабий В.П., Лысенко В.Н., Клименко H.H./.

10. Способ наложения однорядного узлового кишечного шва. -Заявка на изобретение № 4866408. Решение о выдаче патента от

v 28.08.1991 /соавт. Кученко С.П., Ьильценюк A.A., Соломко A.B./.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости // Клин.хирургия. -1985. -№ 2. -С.10-13 /соавт. В.Ф.Са-енко, Л.Ю.Маркулан, А.Е.Ващенко, А.Н.Бурый/.

2. Состояние слизистой оболочки желудка после его резекции и органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. -1985. -№ II. -С.39-41. /соавт. И.П.Курилец, Т.Б.Терзова, С.В.Дейнека, Л.Ю.Маркулан/.

3. Диагностика и хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости: Информационное письмо. -Киев, 1985. -

2 с. /соавт. В.Ф.Саенко, Л.Ю.Маркулан, Н.С.Бережная, А.Н.Бурый/.

4. Диагностика рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита: Методические рекомендации МЗ УССР. -Киев, 1985. -16 с. /соавт. В.Е.Медведев, Я.В.Гоер, С.Д.Мясоедов, Л.Ю.Маркулан/.

Ь. Дуоденопластика в сочетании с селективной проксимальной ваготомией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Научно-практическая конференция. Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и двенадца-типерстн:Я кишки: Тез.докл. -Ленинград, 1987. -С.99-100 /соавт. Я.В.Гоер, Г.Г.Рощин, Г.Н.Шапетько, А.Л.Ганзин/.

6. Диагностика и лечение осложненной язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // I Республиканская научно-практическая конференция гастроэнтерологов / Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Тез.докл. -Кишинев, 1988. -С.140-141 /соавт.

"Я.В.Гоер, Г.Д.Бабечков, Г.Г.Рощин/.

7. Патогенез язвообразования и пилоровосстанавливакхдие

операции в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // I научно-практическая конференция / Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения: Тез.докл. -Киев, 198а. -С.38-39 /соавт. А.В.Соломко, Л.С.Белянский, Н.Н.Барамия/.

8. Лечение хронической дуоденальной непроходимости // Первая городская научно-практическая конференция / Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения: Тез.докл. -Киев, 1988. -С.36 /соавт. Л.Ю.Маркулан,-Я.В.Гоер, Г.Г.Рощин/.

9. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Первая городская научно-практическая конференция / Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения: Теэ.докл. -Киев, 1988. -С,24-25 /соавт. Я.Б.Гоер, Г.Г.Рощин, Л.С.Белянский, А.А.Пляцок, И.П.Курилец/.

10. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста // Материалы У Всесоюзного съезда гастроэнтерологов и гериатров: Тез. докл. —Тбилиси, 1988. -С.652 /соавт. Я.В.Гоер, А.А.Пляцок, Я.Е.Чухран,' В.С.Никорич/.

11. Неотложная помощь при острых гастродуоденальных кровотечениях //Соп^г«.^ о| ««паг^а^сч апсИ «Ь^аь"^ г^е-Ахе^е. Тез.докл. - ^еьТапу.СгесЛчоаои^й , 1989. -С. 15/соавт. Я.В.Гоер, Г.Г.Рощин, А.В.Соломко, В.К.Худошин/.

12. Некоторые аспекты хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин.хирургия. -1989. -» 5. -С.75-76 /соавт. Я.В.Гоер, Г.Д.Бабенков, Г.Г.Рощин, В.С.Никорич, Я.В.Чухраи/.

/

г »

- 40 -

13. Дуоденогастральный рефлюкс после органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин.хирургия. -1990. в. -С.34-36 /соазт. Я.В.Гоер, А.З.Со-ломко, Г.Г.Рощин/.

14. Сфинктер привратника и его роль в регуляции процессов пишеварения // Клин.хирургия. -1990. 8. -С.47-50 /соавт. Я.В.Гоер, А.В.Соломко/.

15. Клиническая хирургия. Лечение осложненных заампульных язв двенадцатиперстной кишки // Клин.хирургия. -1990. 7. -С.70-72 /соавт. В.В.Хабаров, Я.В.Гоер, А.В.Соломко/.

16. Способ профилактики рефлекса дуоденального содержимого в желудок // Вторая Киевская международная научно-практическая конференция изобретателей / Наука и производство - здравоохранении: Тез.докл. -Киев, 1990. -С.27 /соавт. Я.В.Гоер/.

17. Способ хирургического лечения язвенной болезни желудкя // Вторая Киевская международная научно-практическая конференция изобретателей /Наука и производство - здравоохранению: Тез.докл. • -Киев, 1990. -С.27 /соавт. Я.В.Гоер, А.В.Соломко/.

18. Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с восстановлением функции сфинктера привратника: Методические рекомендации ИЗ УССР. -Киев, 1990. -16 с. /соавт. Я.В.Гоер, А.В.Соломко, В.В.Хабаров, Г.Г.Рощин, С.А.Андреещев/. I

19. Пилоровосстанавливаюцие операции при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, хирургия. -1991.'-»8. -С. 16-19/соавт. Я.В.Гоер, П.Н.Клименко, А.В.Соломко, С.А.Андреещев/.

20. Радикальное лечение пенетрирупцей язвы двенадцатиперстной кишки // Клин.хирургия. -1991. 3. -С.27-30 /соавт. Я.В.Гоер, А.В.Соломко, З.В.Хабаров, В.П.Бабий/.