Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эхографические изменения желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода при хронической гастродуоденальной патологии у детей

'Б ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНОИХ НАУГ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО СНАМЕЯН НАУЧНО-НССЖДОВАХЕЛЬСЗШЙ ИНСТИТУТ .ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

Г АНТ АН Валентина Викторовна

ЭХОГРАФИЧЕСЙИЕ ШНШЯ ЯЕЛУДКА, ДВШЩЩАТМШРСТНСЙ КЕШКИ И 1ШЩВ0ДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОа МТОЮГКИ У ДЕТЕЙ

14.00.09. Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учений степени кандидата медицинских каук

Москва - 1934

( ■■ <

: / С/ 7 о /'

с- /

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук

Научные руководители: акадеаик РАМН, профессор М. Я Студеникин \ доктор медицинских наук, профессор И.Н Дворяковский

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, профессор А.Е Мазурин доктор медицинских наук В. Ы. . Делягин

Ведущая организация: ЕШ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Защита' диссертации состоится: г.

в /У часов на заседании диссертавдомого совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу:

117363, Мэсква, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВИИ педиатрии РАМН.

Автореферат- разослан 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук О. Е Фомина

Актуальность работы. Гастродуоденальная патология является одной из актуальных проблем современной педиатрии, доля ее составляет 60£ в структуре болезней оргавов пищеварения у детей [A.A. Баранов, 1993].

Высокий уровень распространенности болезней яелудка и двенадцатиперстной кишки, длительное их течение, возможность частых рецидивов и развитие тяжелых осложнений'- диктует поиск новых методов раннего выявления гастроэнтерологических заболеваний с целью начала их своевременного лечения.

В последние два десятилетия в гастроэнтерологической практике прочно утвердился метод ультразвуковой диагностики, хорошо зарекомендовавший себя в диагностике различных болезней паренхиматозных оргавов брюшной полости [F. Weill и со-авт. , 1975; J. Donald, 1976; Е. Carlsen, 1975; Е й Демидов, Ю. А. Пытель, A.B. Амосов, 1989; И.Е Дворяковский, 1994].

Использование метода эхографии в детской гастроэнтерологии весьма целесообразно, так как наряду с высокой информативностью, его применение безвредно, может осуществляться неограниченное число- раз, что позволяет проводить длительные динамические наблюдения, облегчающие контроль за результатом лечения.

Ультразвуковое исследование лселудка и кишечника, как и любого органа, содержащего газ, представляется сложным, поскольку газ является серьезным препятствием для прохождения ультразвука В доступной литературе основная масса работ посвящена возможностям эхографии желудсчно-юшешгаго тракта у взрослых при опухолях, туберкулезе, язвенной болезни, болезни Менетрие и др. [Н. Latz и соавт. , 1976; V. Walls, 1976; H. Kreirer и ■ соавт. , 1977; V. Mascatello и соавт. , 1977; F. Weill, 1982; 3. А. Лемешко, 1989]. Значительно меньше публикаций посвящено .ультразвуковому исследованию желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в педиатрии. Они касаются,

главным образом, диагностики пилоростеноза CI. Ball и соавт., 1983; J. Bluirhagen и соавт. , 1983; Н. Gomes И соавт., 1983]. Имеются лишь единичные сообщения об использовании эхографии для выявления язв желудка у детей, интрамуральной дуоденальной гемагош, гастроззофагеального и дуоденогастрального реф-лювсов tD. К. Haik и соавт., 1984; av Логооока, 1987; М. HernaiE-Schulman и соавт., 1989; Е Г. Сапожников, 1992; Е Ю. Босин и соавт., 1993]. Сведения об использовании эхографии при гастродуоденальной патологии у детей немногочисленны [6. Tcxaooka, 1987; В. Г. Сапожников, 1992] и включают в себя трактовку изменений желудка и двенадцатиперстной кишки только после их наполнения, без предварительной оценки натощак. Не разработаны эхографические критерии изменений желудка, двенадцатиперстной кишш и пищевода при хроническом гастрите, гастродуодените, дуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагите в зависимости от фазы, давности забсл^чания, степени и распространенности воспалительных Езкененй. слизистой оболочки. Не определено место эхографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта среди других диагностических средств.

Есе это свидетельствует о большой актуальности проблемы, необходишсти такого рода исследований и побудило к проведению настоящей работы.

Цель работы. Установить зхографические критерии воспалительных заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода у детей, определить диагностические возможности метода эхографии при гастродуоденальной патологии и его место среди других диагностических средств,, используемых при указанной патологии.

Задачи рабаги:

1. Разработать двухэтапную методилу ультразвукового исс-

ледования верхних- отделов желудочно-кишечного тракта у детей с предварительной их оценкой натопзк и после наполнения.

2. Определить нормальную эхографическую картину желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода у детей.

3. Установить зхографические критерии хронического гастрита, гастродуоденита, дуоденита, эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и провести сравнительный анализ данных клинического, эндоскопического, морфологического и зхографического методов исследования.

А. Определить место эхографии среди других диагностических методов, ее информативность у детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Научная новизна. Впервые разработана, и применена новая, двухэталная методика зхографического исследования желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода у детей, позволятэя оценить состояние, верхних отделов хелумочио-кшечвого тракта натощак и после наполнения как в норме, так и при хронической гастродуоденальной патологии.

Впервые получены и интерпретированы нормальные эхограммы желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода у практически здоровых детей.

Впервые разработаны критерии ультразвуковой диагностики хронического гастрита, гастродуоденита, дуоденита, эзофагита (наличие жидкостного содержимого в делудке и двенадцатиперстной кшпке натощак; утолщение, изменение эхогенности, нарушение эхоструктуры и внутреннего контура стенок органов до и

после их наполнения) о учетом фазы, давности заболевания, вы-Р V

раженности мофофункциональных изменений верхних отделов пище-

- 4 -

верительного тракта у детей.

. Показано, .что с помощью метода эхографии не представляется возможным визуализировать эрозивные и язвенные дефекты слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода..

Описаны эхографические признаки, по которым можно лишь заподозрить наличие язв желудка (местное утолщение с частичной или полной утратой слоистой структуры стенок органа), язв двенадцатиперстной кишки (аесиметричное утолщение ее стенок). Показано, что во время эхографии, на втором этапе исследования, может быть получено изображение полипа, дивертикула желудка, гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлшсов.

Сопоставление данных эхографии желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода с результатами клинического, эндоскопического и морфологического методов исследования позволило выявить, что наличие и выраженность эхографических изменений зависит не foi: от фазы заболевания, "но* и выраженности, распространенности воспалительных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, давности заболевания. Установлено, однако, что не всегда отмечается полный параллелизм между степенью эхографических изменений и выраженностью клинических проявлений заболевания.

Впервые установлены показатели чувствительности (;) и специфичности () метода эхографии при исследовании детей с подозрением на хроническую воспалительную гастродуоденаль-ную патологию.

Определено место метода эхографии желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода среди других диагностических исследований, он может быть скрининг-методом для выявления гастро-дуоденальной ■ патологии, а • такж методом динамического

- 5 -

наблюдения за пациентом в процессе лечения.

Практическая значимость. Полученные.в работе данные доказывают необходимость широкого применения эхографии лелудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода с целью выявления патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, причем информация о состоянии этих органов может бить получена при обычном абдоминальном исследовании.

С помощью метода эхографии желудка, двенадцатиперстной * кишки и пищевода у детей возможно определить локализацию патологического процесса, его выраженность и распространенность. .

Результаты эхографии верхних отделов пищеварительного тракта способствуют решения Еопроса о дальнейшем обследовании и/или.лечении в каждом конкретном случае, облегчают наблюдение за пациентом в динамике, что позволяет значительно сократить необходимость применения инвазивкых, небезразличных для детского организма диагностических средств (эндоскопии, рент-геноконтраствых методов). ....... ..

Внедрение результатов з практику. Основные положения диссертации доложвы на юбилейной конференции, посвященной 10 - лстию Центра охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова "Современные проблемы акушерства и педиатрии" (г. Кишинев, октябрь 1992 г.), на конференции "Актуальные проблемы абдоминальной.патологии у детей" (г. Москва, апрель 1993 г.), на гастроэнтерологической секции Московского общества детских врачей (г. Москва, октябрь 1993 г.), на II съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (г. Москва, июнь 1994 г.).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения ультраз-

Буковой и рентгеновской диагностики, отделения гематологии с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии РАЖ

Применение метода эхографии желудка, двенадцатиперстной кишки- и пищевода внедрено в Детском центре диагностики и лечения г. Москвы, в Консультативно-диагностическом центре Тимирязевского района г. ЬЬсквы при детской инфекционной больнице N4 и может быть рекомендовано для широкого использования в работе детских гастроэнтерологических отделений стационаров и детских поликлиник.

Структура диссертации: диссертация изложена стра-

ницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает ¿Г/ работ ^отечественных ¿^зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

- Объем и к-? .031 • исследования. -В основу работы положена результаты обследования 152 детей в возрасте 6-15 лет (113 девочек и 39 мальчиков) с патологией верхних отделов жлудоч-но-кишечного тракта (в том числе 116 детй с хроническим гаст-родуоденитом, 9 - с изолированны),! гастритом, 15 - с изолированным дуоденитом, 12 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 29 детей с хроническим эзофагитом. У 3 детей выявлены одиночные полипы, у 2 - язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и у 1 ребенка - дивертикул желудка). Дети обследовались и находились на лечении в гематологическом отделении с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии РАШ (рук. гастроэнтерологической группы профессор Л. Е Чистова), отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики НИИ педиатрии РАШ (рук. - профессор И. К Дворя-

ковский), отделении плановой хирургии с группой эндоскопии (рук. группы эндоскопии. - .к.м..н. ■ С. Т. Пелих), в гастроэнтерологическом отделении Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач - К И. Садовников, зав. отделением - ЕВ. Нечаева), а также наблюдались в Московском консультативно-диагностическом центре детской эндоскопии (заведующий эндоскопическим отделением 1А А. Квиркве-лия).

Для отработки методики ультразвукового исследования желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и определения нормальной эхограммы этих органов было обследовано 28 практически здоровых детей, в возрасте от б до 15 лет.

Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными и инструментальными исследованиями проводилось фракционное исследование содержимого лэлудка по методике Б. И. Лепорского в модификации А. Л Волкова (1981), эзофагогастродуоденоскопия - по общепринятой методике, фиброскопами японской фирмы "ОПшриз" типа ,61Р-Р-10. и 1Р-10 и морфологическое исследование биопта-тов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по методу Сан-Мари (1962).

Диагноз хронических гастритов, дуоденитов и гастродуоденитов у детей ставился в соответствии с клинической классификацией по А. В. Мазурину (1984). Диагноз язвенной болезни ДК -по А.В. Мазурину и-И.В. Брокоповой (1975 г.) и методическим рекомендациям ЬЗ СССР "Хронические заболевания жлудка и двенадцатиперстной кишки у детей" (1982).

Для решения поставленных задач, в качестве основного метода использовалось ультразвуковое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эхографические исследования выполнялись при помощи-уль-

тразвуковьк диагностических приборов SSD-650, фирмы Aloka и SAL-38А, фирмы Toshiba.(Япония) с применением конвексного и/ или линейного датчика с частотой 3,5 и 5 МГц.

Эхографию верхних, отделов желудочно-юшечного тракта проводили утром натощак, после 6-8 часового ^ночного перерыва. Желудок и двенадцатиперстную кишку исследовали в два этапа: до и после их наполнения, а диагностику дуоденогастрального и гастроззофаге ального рефлюксов с одновременной оценкой брюшного отрезка пищевода - только в наполненном состоянии последних.

Больные дети были обследованы в фазу обострения заболевания, неполной и полной клинической ремиссии.

Методика зхографического исследования желудка. Ультразвуковое исследование желудка выполнялось в двух основных взаимно перпендикулярных плоскостях: поперечной и продольной, а также ряда дополнительных - косых плоскостях.

Первоначальна проводилось исследование пациента в состоянии натоидк, ъо'&шая с пилорического отдела желудка, в положении ребенка стоя, лежа на спине и/или на правом боку.

Оценка состояния желудка во время первого этапа исследования проводилась по таким .характеристикам, как наличие или отсутствие жидкостного содержимого в полости органа натошак (количество жидкости определялось по ее площади в квадратных миллиметрах), толщине стенок и уровню их эхогенности в'видимых отделах.

Вторым этапом исследования являлась оценка наполненного желудка. Для этого пациента просили вшить от 500 до 1000 мл теплой кипяченой воды, которая обеспечивала оптимальную визуализацию отделов и стенок желудка за счет их расправления и удаления газового содержимого.

Ери исследовании с наполненным желудком выбор положения пациента , и направление сканирования зависел от отдела желудка представляющего интерес. Выполнялась эхография каждого отдела желудка: антрального, тела, кардии и дна. Такая последовательность определялась степенью визуализации и частотой возможного выявления в них патологических изменений.

На втором этапе исследования желудок оценивался по сос-тояною внутреннего контура его стенок, их эхоструктуре, общей толщине стенок и толпмне отдельных (изменяя) слоев.

Методика зхографического исследования двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое исследование двенадцатиперстной киши проводилось в положении пациента лета на спине, при задержке дыхания на вдохе, в два этапа - до и послэ ее наполнения, в поперечной, продольной и косой плоскостях. Отчетливо кишка начинала визуализироваться на 20-40 минуте после' наполнения желудка. Еа обоих этапах последовательно исследовалась вся двенадцатиперстная кишка, в областях прозкции на переднюю брюшную стенку ее отделов, начиная с проксимальных.

Оценка состояния двенадцатиперстной кишки до и" после ее наполнения проводилась по изменению толвдшы и эхографичеокой структуры-стенок органа. Кроме того, на первом этапе исследования учитывали наличие жидкостного содержимого натощак как в полости кишки, так и в полости желудка (количество жидкости определялось по ее плошади в квадратных миллиметрах).

Для диагностики дуоденогастрального рефдюкса, на втором этапе исследования, получали изображение продольного сечения привратника, которое в течение 15-20 минут просматривалось и записывалось в 'на видео-ленту. При этом, прослеживалась возможность поступления содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка по обратному перемещению эхосигналов.

- 10 -

Методика зхографического исследования брюшного отдела пищевода- Его визуализация осуществлялась • в положении ребенка лежа на спине или на правом боку, при косом сканировании. Основным ориентиром - являлся продольный срез брюшной аорты, перед которой располагался пищевод.

Состояние видимого участка пищзвода оценивалось по изменению зхогенности, внутреннего контура и толшины стенок.

Для диагностики гастроэзофагеадьного рефлюкса, на эхог-рамме джгального отдела пищевода наблюдали за изменением его диаметра вне акта глотания и поступлением содержимого желудка С предварительно наполненного водой) в его просвет в течение 10-20 минут.

Обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с определением достоверности различий (р) по критерию Сгыодента

Результаты Еселедований и кх обсукдеюю. В норме, на зхограмме дкстапшй.отдел пищевода, желудок и ДК натощак представлялись объемной структурой, состоящей из узких стенок и широкого просвета между ниш. В структуре стенок различалось 3 слоя: 2 гиперэхогенных - наружный и внутренний, происходящие соответственно от слизистой и серозной оболочек и 1 гипоэхогенныД - промежуточный - от мышечной оболочки. Замечено, что е эхографической структуре стенок пищевода и желудка по сравнению с ДК имеются определенные отличия: стенки желудка и пипевода - низкой эхогенности за счет широкого гипоэхо-генного слоя, а стенки ДК, в которой сире внутренний гиперэ-хогеннкй слой - более высокой. Это по - видимому обусловлено наличием толстой шаечной оболочки в стенке пицевода и .желудка и тонкой слизистой, в то время как в стенке ДК анатомически наблюдаются обратные соотношения.

- 11 -

Наиболее доступными для визуализации бьш ангрум и тело желудка, благодаря их близкому расположению к брмшой стенке и определялись соответственно у В07. и 40Z обследованных натощак. Лишь у 5Х детей было видно его дно. Различные отделы двенадцатиперстной кишки, за исключением проксимального, бшш вйны только при наличии в ней жидкостного содержимого.

У детей контрольной группы, в полости желудка и двенадцатиперстной кишки натощак жидкостное содержимое не определялось, а присутствующий в них газ давал акустическую тень.

Исследование желудка и ДК на II этапе исследования проводилось с применением теплой кипяченой воды в количестве 500 -1000 мл в зависимости от возраста ребенка, что является достаточно физиологичным средством, поскольку не влияет на моторику пищеварительного тракта

Вместе с тем, использование воды для наполнения желудка не является единственным и обязательным условием. Для исследования небольшого количества пациентов мы применяли негустую взвесь бария, что позволяло лучше визуализировать лелудок по сравнению с обычной водой,-однако дети принимали ее неохотно. Возможно использование и 5Z раствора глюкозы, соков, чая, свежей водопроводной воды СН. Worlicek с соавт., 1989; У. Tomooka с соавт., 1989; В. Г. Сапожников, 1992].

На зхограше, наполненный желудок представлялся как объемное образование, с ровными контурами его стенок и множеством плавающих в полости зхосигналов. Через 3-4 минуты они оседали и не визуализировались, а желудок напоминал образование, схожее с кистой, нижняя граница которого достигала уровня пупка. Величина и емкость желудка изменялись индивидуально и в зависимости от его наполнения. Четко различались: полость , передняя и задняя стенки желудка, его большая и малая

кривизны, угол, который условно делит его на антрум и тело.

Форма желудка варьировала от округлой до трубчатой и зависела от плоскости сканирования по отношению к каждой из его исследуемых частей (пилорической, кардиальной, телу, дну).

В наполненном тедудке наиболее доступными для визуализации, , также, были его дастальные отделы, которое определялись у всех обследованных наш детей. Проблематичным являлось исследование дна желудка, из-за перекрытия этой зоны ребрами.

Эхографически, в стенке наполненного желудка различались 5 непрерывных, четко дифференцирующихся и чередующихся между собой слоев - трех тонких гшерэхогенных (внутренний, промежуточный и наружный) и двух расположенных между ними гипозхо-генных (внутренний и наружный). Во всех случаях внутренний гиперэхогенный слой был тоньше наружного, что по мнению М. ШШп с соавт. (1984) связано с присутствием некоторого количества жировой ткани под серозной оболочкой.

Происхокдепкэ каждого из вышеуказанных зхографических слоев стенки желудка не случайно. Одни из них' частично соответствуют определенным гистологическим структурам, другие образуются в результате отражения У3*с границ сред с различной акустической плотностью. Проведя параллель между эхографичес-кой и анатомической структурой стенки желудка, придерживаясь мнения Ь. Бо1псН с соавт. (1986), подтвержденное результатами специальных экспериментов, объяснить происхождение каждого из выше указанных зхографических слоев стенки желудка можно следующим образом: Ыиперзхогенный (внутренний) слой, соответствует границе жидкости со слизистой оболочкой желудка; 2- ги-позхогенный слой, образуется когда ультразвук проходит к глубинным структура.! слизистой оболочки, включая ее собственную мышечную пластинку; 3-слой гшерзхогекяый (промажуточ-

ный), соответствует подслизистой оболочке и ее транше с кишечной оболочкой; 4-гипоэхогенный слой, образуется при прохождении ультразвука через саму мышечную оболочку; 5-гипе-рзхогенный (наружный) слой происходит в силу отражения ультразвука с границы между наружной' поверхностью стенки желудка и окружающей ее средой и частично от серозной ободочки.

Правильная трактовка зхоструктуры стенки желудка важна, поскольку позволяет распознать ее патологические состояния.

На зхограмме, наполненная двенадцатиперстная кишка определялась как ■ трубчатое образование с эхогенными стенками и акустически однородным содержимым. В норме внутренний контур ее- стенок был постоянным в различных отделах и зависел от направления складок слизистой, плоскости сечения. Так, в луковице кишки они имели продольное направление, как и в привратнике, и были видны на ее поперечных срезах, придавая их

внутреннему контуру фестончатый характер. В остальных же от-Р

делах кишки - складки цикулярные и получить их изображение можно было на продольных срезах её нисходящей "части, что -придавало ей выраженную, но регулярную неровность контура.

Верхняя часть наполненной двенадцатиперстной кишки определялась у всех обследованных наш детей. Нисходяпря часть визуализировалась у 64,31, очень редко,- горизонтальная часть - у 10,72 обследованных и не была видна ее восходящая часть. Трудности в визуализации отдельных частей двенадцатиперстной кивки обусловлены сравнительно высокой подвижностью желудка, многообразием форм и положения кишки из-за различной степени ее фиксации к брюшной стенке.

Полученные в наием исследовании результаты, выявили достоверные отличия в толщине стенок желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода у детей контрольной группы в зависимости от

возраста, а двенадцатиперстной кишки - и в зависимости от ис-. следуемой ее части. Так, у практически здоровых детей, в возрасте 6-11 лет толщина стенок пилорической части ненаполнен-ного желудка составила 3,0+0,1 мм, а у детей 12-15 лет -4,0+0,08 мм (р<0,001). После наполнения данные, показатели оставались прежними и значимых различий в зависимости от исследуемого отдела желудка не установлено.

Для ДК зти значения были следующими: в верхней части кишки - 3,0+0,12 мм - у детей 6-11 дет и 4,0+0,09 мм - у детей 12-15 дет (р<0,001); в нисходящей части ДК - 2,0+0,12 - у детей 6-11 лет и 3,0+0,12 в группе детей 12-15 лет (р<0Д)рг1).

Толщина стенки бршного отдела пищевода у детей от б до 11 лет составила 3,0+0,13 мм, а у детей старшего возраста -4,0+0,1 мм (р<0,001).

Таким образом, разработанная и используемая нами методика эхографии верхних отделов пищеварительного тракта у детей, позволила получить изображение и оценить их состояние как до, так и после наполнения, определить эхогенность и зхострукту-ру, толщину и характер внутреннего контура на срезах их стенок, что нельзя сделать другими диагностическими методами.

Анализ результатов эхографии, полученных у детей с гаст-родуоденальной патологией проводился с учетом фазы и давности заболевания, данных полученных при эндоскопии, морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киши: количества и характера желудочного и дуоденального содержимого натощак, характера и степени выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки, локализации и распространенности патологического процесса, с учетом наличия рефлкксов.

При эхографии, практически у всех детей с воспалительной

гастродуоденальной патологией в фазу обострения, в желудке и в двенадцатиперстной кишке . натощак определялось жидкостное содержимое. Согласно проведенному сравнительному анализу данных эхографии, эндоскопии и фракционного исследования желудочного сока, содержимое свыше 300 мм2 определялось у детей с гастродуоденальной патологией, сопровождавшейся секреторными нарушениями. Чаще (66,7%) и в большем количестве (превышающем 500 мм2) оно было среди детей с язвенной болезнью ДК, реже (24,8%) и а меньшем количестве (от 300 мм2 до 400 мм2) - в группе детей с хроническим гастритом, гастродуоденитом, что согласуется с данными й. БтНЬШз с соавт. (1989).

При фракционном исследовании желудочного содержимого у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отмечено более значительное, чем при гастрите с нормальной и повышенной секрецией желудка, нарастание.тоиаковой, базальной секреции, что согласуется с результатами ряда исследований СП. П. Ерашенко, 1973; Л. II Рябова, Д. Г. Масевич, 1975; Р. Черемша-нова и соавт. , 1975; А. В. Мазурин и соавт., 1980; ). 5агоз1ег, 19741 я связано с присутствием железистого аппарата желудка в состоянии повышенного возбуждения СЕ. Ю. Динар, 1968; М.а Когтап, С. Soveny) ,]. Напэку, 1971], усилением влияния блуждающих нервов на желудочные железы, особенно в меж-гащеварительном периоде СЮ. И. Фижсон - Рысс, 1978; Ю. Ога^зЬеЛ, 1969].

С другой стороны, многочисленными наблюдениями установлено, что желудочная секреция отличается индивидуальной вариабельностью, а высокая секреторная активность желудка у здоровых является вариантом нормы и обусловливается "конституциональными особенностями" в структуре и нейрогумо-ральной регуляции желез желудка [С. Б. Коростовцев, 1972; К1И.

$ижзон - Рысс, 1972; М. М~УЕг1ос1о'<псз, А. ЗУ151ко*кка, 1977].

Учитывая выше изложенное, мы пришли к выводу, что выявление, во время эхографии, жщкостного содержимого натощак является показанием к дальнейшему целенаправленному обследованию больного, оербенно при наличии болевого синдрома и хат ракгерной клинической картины гастродуденальной патологии, с целью проведения, дифференциального диагноза между функциональными и воспалительными (органическими) изменениями.

Б результате эхографической оценки состояния стенок ле-лудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода не было установлено связи между характером их зхографических изменений и типом гастрита, гастродуоденита, дуоденита и эзофагита. Выявлена зависимость зхографических изменений от фазы, распространенности, степени воспалительных изменений слизистой оболочки, давности заболевания, наличия рефлюксов.

фи эхографии, у всех детей в фазе обострения гастродуо-денальной патологии, стенки желудка натощак были анзхогенны-ми, а в фазе неполной клинической ремиссии - лишь у 1/3 (одинаково часто при хр. гастрите, гастродуодените, дуодените).

Различной выраженности изменение внутреннего контура стенок желудка, до и после его наполнения определялось у 1/3 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и дуодено-гастральным рефжксом, у 1/4 больных гипертрофическим и эрозивным гастритом, гастродуодештом. Давность заболевания этих детей составила более 3 лет, а во время гастроскопии были выявлены ригидные, высокие, изменившие свое обычное направление, отечные и утолщенные складки слизистой оболочки желудка.

Как на первом, так и на втором этапе исследования, у детей с гастродуоденальной патологией определялось достоверное утолщение стенок желудка в различных его отделах до 5,3+0,2

мм (р<0,001), прямо зависящее от распространенности и степени воспалительных изменений слизистой оболочки. Как правило, на втором этапе исследования, выявляемое у этих детей утолщение стенок желудка сопровождалось изменением га зхоструктуры: при локализованных, мало выраженных воспалительных поражениях слизистой оболочки отмечалась улучшенная визуализация и диф-ференцировка 5 эхографических слоев. Нарушение зхоструктуры стенок желудка в виде их нечеткой, прерывистой визуализации сопровождалось вырагквнным отеком и отмечалось на участках стенок, соответствующих наиболее выраженным эндоскопическим изменениям слизистой оболочки желудка

При эхографии, у детей с эрозивным гастритом ни на первом ни, на втором этапе исследования, каких-либо специфических изменений зхоструктуры стенок желудка в местах предполагаемой локализации эрозий выявлено не было.

У 10 (25%) детей с хронической воспалительной гастродуо-денальной патологией (хр. гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка) при большой давности заболевания (более 5 лет), эхографически, во всех фазах заболевания отмечалось повышение эхогенносги стенок жлудка с нечеткой визуализацией слоев, что было связано с развитием процессов фиброзирования и, возможно, рубцевания.

Через месяц от начала терапии, выше описанные эхографи-ческие изменения желудка подвергались обратной динамике: уменьшалась степень выраженности отклонений связанных с гиперсекрецией и воспалением (отеком). С наступлением полной клинической ремиссии, зхографическая картина желудка не отличалась от таковой у детей контрольной группы, за исключением сохранения жидкостного содержимого натоиак у 1/3 детей с секреторными нарушениями.

- 18 -

Изображение полипа.желудка было возможным, при его расположении в антральном отделе на задней.стенке.и только после наполнения желудка Еа эхограмме, полип представлялся как зхогенше образование с четкими и ровными контурами, фиксированное к стенке желудка и выступающее в его просвет.

Дивертикул желудка зхографически лучше визуализировался на втором этапе исследования, как местное анзхогенное, мешкообразное углубление стенки вне просвета органа . без признаков воспаления. На полученном срезе стенки желудка представилось возможным оценить форму, диаметр, глубину дивертикула, определить все слои стенки желудка, участвующие в образовании дивертикула, что свидетельствовало о том, что он истинный.

У детей с язвенными дефектами слизистой оболочки желудка получить изображение язвы, даже лосле его наполнения, не удалось. Вместе с тем, наряду с умеренным количеством жидкостного содержимого нагоаак, изменением зхогенности стенок желудка, определялось их утолщение с изменением эхострукгуры (от частичной до полной утраты пяти.эхографических слоев),, наибо- . лее выраженные в местах предполагаемой локализации язв. С началом их рубцевания и до полного заживления зхографически отмечалось обратное развитие динамики патологического процесса - уменьшение толщины стенок желудка до нормы и восстановление их эхографической структуры.

При всех видах дуоденита, на обоих этапах исследования, отмечалось утолщение стенок двенадцатиперстной кишки, сопровождавшееся сглаженностью внутреннего контура,- которое определялось, в основном, в проксимальных отделах кишки и составило 5,5+0,22 мм, и лишь у 14 (9,8%) детей - в нисходящей части кишки - до 5,0+0,24 мм., что достоверно отличается от этих же показателей у детей контрольной группы (р<0,001).

- 19 -

Необходимо отметить, что метод эхографии позволил заподозрить наличие язвы двенадцатиперстной кишки по .ассиметрич-ному утолщению стенок кишки в части органа, где располагались язвенные дефекты слизистой оболочки.

Зхографически, дуоденогастральный рефлхкс регистрировался, когда на зхограмме отмечался неоднократный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, в зиде множества мелких эхогенных участков, продвигающихся по направлению к телу желудка.

Зхографически, у всех детей при обострении хронического эзофагита, стенки пищевода были анэхогеняыми, а у 14 ( 48,28%) из них это сопровождалось их утолщением, что составило 5,1+0, 11 мм и достоверно превышало этот показатель у детей конт-рольой группы. У 3 (10,34%) детей (1 ребенок с поверхностным и 2 детей с эрозивным эзофагитом) была отмечена сглаженность внутреннего контура пищевода. При эрозивном ззофагите, никаких дополнительных, специфических изменений выявлено не было.

В момент гастроззофагеального рефлюкса определялось расширение просвета пищевода с одновременным появлением в центральной его части множества гияоэхогенных сигналов, направление движения которых было от желудка, что могло быть связано только с проникновением желудочного содержимого в брюшной сегмент пищевода. О наличии гастроззофагеального рефлюкса делали вывод когда отмечалось более двух ретроградных забросов из желудка, сопровождающихся увеличением просвета пищевода более чем в 1, 5-2 раза.

С наступлением ремиссии выше упомянутые изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и пищевода подвергались обратной динамике.

На основании полученных наш результатов специфичность и

чувствительность метода эхографии при воспалительной гастродуоденальной патологии у детей составила*^-?* % соот- . ветственно. • Эхография хотя и чувствительна, но недостаточно специфична для диагностики данной патологии, не может быть рекомендована в " качестве единственного, метода

' диагностики.

Тем не менее, учитывая безопасность метода эхографии, простоту применения, его можно использовать как скрининг-метод для отбора детей с цела.» их дальнейшего целенаправленного обследования и наблюдения в динамике.

ВЫВОДЫ:

1. Двухзтапная методика эхографии верхних отделов пищеварительного тракта у детей (с предварительной оценкой натощак и после их наполнения) позволяет определить морфофункцио-нальное состояние желудка, двенадцатиперстной кишки и

. пищевода как в норме, - .так и при хронической воспалительной гастродуоденальной патологии.

2. Еа зхограмме здорового ребенка натошак верхние отделы пищеварительного тракта представляются объемной структурой, состоящей из узких стенок (желудка и пищевода - низкой эхо-генности, двенадцатиперстной кишки - более высокой; включающие три слоя: два гиперзхогенных и один гипозхогенный) и широкого гиперзхогенного просвета между ниш, свободного от жидкостного содержимого. Ба втором зтапе исследования зхост-рукгура стенок желудка отличается пятью непрерывными и четко дифференцирующимися слоями (тремя гиперэхогеяными и двумя ги-лоэхогенными),

3. Общими эхографическими признаками хронической воспа-

дательной патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей являются: наличие жидкостного содержимого в полости желудка и двенадцатиперстной кишки натощак, утолщение, изменение эхогенносги, эхоструктуры и внутреннего контура их стенок как на первом, так и втором этапе исследования.

4 Выявляемое при эхографии жидкостное содержимое в полости желудка и двенадцатиперстной кишки натощак у детей с хронической воспалительной гастродуоденальной патологией, расцениваемое как гиперсекреция, чаще и в большем количестве определяется при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем при хроническом гастрите, гастродуодените, сопровождающимися секреторными нарушениями.

5. Эхографическими признаками хронического гастрита в фазе обострения заболевания являются: снижение эхогенности, утолщение стенок желудка натощак; после нанолненния желудка -неровность внутреннего контура, ограниченное или распространенное утолщение всей стенки и/или отдельных ее слоев, нарушение эхоструктуры стенок в виде улучшенной шш нечеткой и прерывистой визуализации их слоев.

6. Эхографическими признаками хронического дуоденита в фазе обострения заболевания являются: утолщение стенок с неизмененным шш сглаженным внутренним контуром, значительно чаде в проксимальных, чем в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки.

7. Эхографическими признаками обострения эаофагита являются: снижение эхогенности стенок пищевода, их утолщение со сглаженным иди неизмененным внутренним контуром.

8. Метод эхографии не позволяет визуализировать эрозивные и язвенные дефекты слизистой оболочки верхних■отделов пищеварительного 'тракта. Заподозрить наличие язв возможно по

таким зхографическим признакам, как утолщение и частичная иди полная утрата слоистой структуры стенок желудка в местах их локализации, а язв двенадцатиперстной кишки - по ассиметрич-ному утолщению ее стенок Шеле наполнения желудка, может быть получено изображение полипа или дивертикула."

9. При сравнении результатов клинического, эндоскопического, морфологического и зхографического методов исследования не определяется связи мехду характером, степенью зхографичес-ких изменений и выраженность» клинических проявлений заболевания, типом гастрита, гастродуоденита, дуоденита и ззофаги-та. Ультразвуковые изменения зависят от фазы, распространенности, выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, давности заболевания, наличия рефдкксов.

10. Шд влиянием проводимой терапии выраженность эхогра-фичесют изменений, связанных с воспалением слизистой оболочки (ее отеком) уменьшается, а с наступлением фазы ремиссии полностью подвергается обратной-динамике. В отдельных случаях сохраняются лишь изменения, связанные с секреторными нарушениями, процессами рубцевания и фиброзирования, наличием реф-люксов при большой давности заболевания..

11. Метод эхографии, чувствительность и специфичность которого при воспалительной гастродуоденальной патологии у детей составляет 1 соответственно, позволяет определить локализацию патологического процесса, его распространенность и выраженность в зависимости от фазы и давности заболевания и может быть использован как скрининг-метод для выявления больных с подозрением на гастродуоденальную патологию, а таете для контроля в динамике за сосгоянтем вехних отделов пишевари тельного тракта у детей.

- 23 -

Практические рекомендации:

1. Метод эхографии верхних отделов пищеварительного тракта у детей может быть использован для выявления больных с гастродуоденальной патологией и определения дальнейшей тактики их ведения, что может осуществляться без последующего наполнения желудка

2. Для об-ьективной оценки состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода может быть использован метод эхографии, позволяющий определить локализацию, выраженность и распространенность патологических изменений. '

3. Метод эхографии желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода целесообразно использовать и для наблюдения за пациентом в динамике, что позволяет избежать применения инвазив-ных диагностических методов у большинства больных.

Список работ, одублзяотзагаак по теме джсертации:

1. Эхография при гастродуоденальной патологии у детей. -/"Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии". - Тезисы докладов I съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. - Суздаль. - 6-8 октября. - 1992. - с. с. 59 -60. /соавт. НЕ Дворяковский, А.Е Фролова/.

2. Метод эхографии в оценке состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. /"Problemele actúale in obstétrica sí pediatríe". . - Tezele de raport la conferinta jubiliara consacrata fondarii Centrului de ocrotire a sanatatli mamei si copilului din República Kbldova (10 aní). -Chisinau. - 1992. - p. 199. /соавт. И. E Дворяковский, А. E Зролова/.

- 24 -

3. Метод эхографии в оценке состояния желудка у детей. /Ультразвуковая . диагностика . в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - N 1. - с. с. 88-94. /соавт. И. В. Дво-ряковский, Л Б. Чистова, В. В. Шаляпина, С. Т. Еелих/.

4. Ультразвуковая диагностика хронической гастродуоденальной патологии у детей. /Материалы конференции 19-20 апреля 1993 г. - Москва - с. 10. /соавт. SL Е Дворяковский, В. Е Шэляюша, Л. В. Чистова/.

5. К вопросу об ультразвуковой диагностике болезней келудочно -кишечного тракта у детей. /Congresul II al pediatrilor si II al obstetricienilor si ginecologilor. - Chisinau.

1993. - p. 159. / соавт. IL R Дворяковский, JL E Кедик.

6. Келудочно-кшечный тракт. Глава N6. /в кн.: "Эхография внутренних органов у детей". - Ы., РАВУДПиГ. - 1994. - с. 133-208. /соавт. Л. В. Кедик, И. В. Дворяковский/.

7. Эхография в диагностике mpa/ений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. /Тезисы докладов II съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологиии. - в журн.: "Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии". -

1994. - N 2. - стр. 26. /соавт. А. L Чернова, А. В. Круг-лов/.