Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

(р£) Д2иояЯ е> -<?<?

УШАКОВА Надежда Леонидовна

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1999

Работа выполнена в Амурской государственной медицинском академии.

11аучнын руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Григоренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.М.Исачкова кандидат медицинских наук Е.П.Шерстиева

Ведущая организация:

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится

1999 г.

ча-

сов на заседании диссертационного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском университете (690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

в

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " &/ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, профессор Г.И.Холонлша

Р ЧИ , IX) Л — З.о

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Бронхиальная асгма (Г>А) является глобальной проблемой, включающей социальные, экономические, гуманитарные и чисто медицинские аспекты. До 8 % населения, по данным эпидемиологических исследований последних лег, страдают БА различной степени выраженности (Чучалин А.Г., 1985, Barbee R.F. et al., 1985, Lee Т.Н., 1985). Рост заболеваемости п смертности отмечается во многих странах мира, нередким явлением стали тяжелые осложнения (развитие угрожающих жизни состояний и ннвалидизация), несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении БА (Ан-дрюкин A.A. и соавт., 1989, Мокроусов М.В., 1986, Солопов В.II., 1993, Benatar S.R., 1986, MuskA. et al., 1987, Otto II., 1985).

Железы внутренней секреции принимают активное участие в процессах приспособления организма к действию различных физиологических и патогенных раздражителей (Андрющенко О.М. и соавт., 1995, Горизонтов П.Д., 1968, Грнгореико A.A., 1981, 1994, Колесник Ю.М. и соавт., 1996,СкверчннскаяЕ.А., 1995,СтепановС.А. исоавт., 1980,1982). Ведущую роль в этих процессах адаптации (Селье Г., 1960) играет гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС). Продуцируемые этой системой гормоны влияют на развитие воспалительных процессов при БА. В частности, кортизол, главный представитель глюко-кортикоидов (ГК), гормонов надпочечников, подавляет воспаление. И поэтому остается актуальным более глубокое, многостороннее исследование структурных изменений органов данной системы, в их взаимосвязи и взаимном влиянии на течение БА. Поскольку в современной литературе работы, посвященные изучению этой проблемы, в большинстве своем основаны на биохимических и радиоиммунных методах исследования.

Обзор литературы показал, что имеются единичные работы, где освещаются структурно-функциональные исследования взаимосвязи ГГНС и какой-либо нозологическом единицы, в частности БА.

Недостаточное изучение взаимосвязи структурных изменении

бронхов и гипоталамуса. гипофиза, надпочечников у умерших больных БА, представляет важным провестп сравнительное исследование морфофункционального состояния указанных органов при данном заболевании. Для оценки функции ГГПС и научно обоснованного лечения подобных больных нужно иметь более полное представление о влиянии степени тяжести, длительности течения БА и глюкокортикоиднои терапии на морфологическое состояние органов данном системы. Поскольку в современной литературе отсутствуют количественные исследования морфофункционального состояния ГГНС в целом при БА. предпринято данное исследование.

Работа является фрагментом комплексной темы научных исследований АМН РФ, и, в качестве диссертационной работы включена в региональную программу Амурской государственной медицинском академии.

ЦЕЛБ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить структурно-функциональные изменения в бронхах, гипоталамусе, гипофизе, коре надпочечников с выделением корреляционной связи между ними с учетом длительности течения бронхиальном астмы, возраста больных, длительности гормонального лечения, непосредственной причины смерти (астматическое состояние или декомпенсация хронического легочного сердца).

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Выявить на клн-нико-анатомическом материале структурные нарушения в бронхоле-гочном дереве, гипоталамусе, гипофизе, коре надпочечников в зависимости от длительности заболевания, непосредственно)! причины смерти (астматический статус, декомпенсация хронического легочного сердца), длительности гормонального лечения.

2. Определить корреляционную зависимость между морфологическими изменениями в гипоталамусе и структурными нарушениями бронхов в зависимос ти от длительности течения заболевания, длительности гормонального лечения.

3. Определить корреляционную зависимость между морфоло! и-

ческими изменениями« гинофизарно-надпочечниковой системе и структурными нарушениями бронхов в зависимости от длительности течения заболевания, длительности гормонального лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Впервые проведено исследование морфологических изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочеч пиковой системе при бронхиальной астме с использованием количественной оценки структурных нарушений.

2. Выявлена корреляционная зависимость между структурными изменениями гипоталамо-гмпофизарно-надпочечниковой системы и бронхов в зависимости от длительности течения заболевания, непосредственной причины смерти и длительности гормонального лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Сопоставление морфологических изменений в бронхиальном дереве с морфофункциональнымп изменениями эндокринного аппарата ГГНС. позволили уточнить состояние последнего на различных этапах патогенеза БА.

Полученные данные о влиянии на течение и ход заболевания гормонального лечения, с учетом морфологических изменений, расширяют представления об адаптации и дизадаптации у больных бронхиальной астмой. Результаты исследования могут быть использованы для улучшения морфологической диагностики бронхиальной астмы, фармакологической коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. На клинико-анатомическом материале определены основные структурные компенсаторно-приспособительные и патологические реакции в бронхах и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе у больных бронхиальной астмой.

2. Показатели морфологического состояния гипоталамуса, гипофиза, надпочечников тесно коррелируют со структурными показателями в бронхах и зависят от длительности течения заболевания, непосредственной причины смерти и длительности гормонального лечения.

3. Нарушение структуры в гиноталамо-гипофизарно-надпочеч-

пиковой системе и бронхах прогрессирует по мере нарастания степени тяжести бронхиальной астмы.

4. Исследование морфоло1 ического состояния гипоталамуса, гипофиза и надпочечников во взаимосвязи с изменениями в бронхах дает научное обоснование применению глюкокортикостероидов в комплексном лечении больных бронхиальной астмой.

АПРОБАПИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии Амурской государственной медицинской академии (1997), Всероссийском симпозиуме "Морфологические проблемы пульмонологии" (Саратов, 1998), VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998), региональной научной конференции молодых ученых (Благовещенск, 1998), областном научно-практическом обществе патологоанатомов (Благовещенск, 1999).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных

работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 3 глав, результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 204 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, 16 диаграммами, содержит 33 таблицы. Указатель литературы включает ссылки на 330 источников - 225 отечественных и 105 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Еипоталамичее-каяобласть, гипофиз, надпочечники, бронхиальное дерево исследовались у 45 умерших больных бронхиальной астмой.

Проведению аутопсий предшествовал подробный анализ историй болезни умерших (изучение анамнеза заболевания, клинических симптомов, частоты обострений, длительности гормональной терапии).

В ходе исследования группой сравнения послужили 30 практически здоровых лиц, погибших от травм и разделенные па возрастные группы, соответствующие клиническому материалу. Больные БА

были разделены на группы в зависимости от длительности течения БЛ (до 5 лет - 1 группа, от 5 до 10 лет - 2 группа, от 10 до 15 лет - 3 группа, от 15 до 20 лет - 4 группа, свыше 20 лет - 5 группа), непосредственной причины смерти (умершие во время астматического статуса -I группа, липа с хронической ле1 очно-сердечной недостаточностью, осложненной декомпенсацией хронического легочного сердца - 2 группа), длительности глкжокортикостероидной терапии (до 5 лег - 1 группа, от 5 до 10 лет - 2 группа, от 10 до 15 лет - 3 группа, свыше 15 лет - 4 группа, к группе сравнения отнесены больные БЛ, не получавшие гормонального лечения).

Гистологические и гистохимические методы исследования.

Исследование бронхиального дерева проводилось на уровне сегментарного бронха, так как именно там происходят наиболее выраженные структурные изменения при БЛ (Григоренко Л.Л., 1994). Одновременно исследовались ппюталампческая область (передний гипоталамус), гипофиз, надпочечники. Гипоталамус п гипофиз извлекали не позднее 8 часов после смерти. Исследуемый материал фиксировался в 10% нейтральном формалине, смеси Буэна. Материал обезвоживался в спиртах восходящей крепости и заливался в парафин по стандартной методике. Обзорные парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Для выявления нейросекрета использовалась окраска паральдегпд-фукспном по Гомори. Соединительная ткань выявлялась методом Ван-Гизон, гликопротеиды - ПАС-реакцией (окраска перйодатом Шиффа), альциановым синим.

Энзимологическиеи гистохимические реакции проводили на замороженных срезах толщиной 10-12 мкм. Кислая и щелочная фос-фатазы определялись метолом Гомори. Для выявления в надпочечниках липидов срезы окрашивались смесью судан Ш-1\\ Суданом черным, нильским голубым.

Методики морфометрнческого исследования.

При изучении срезов (плоскостных изображений) о реальных трех-

мерных биологических объектах судят, используя стереологическпе методы, в качестве основных количественных методов оценки морфологических измеиении в исследуемых объектах (Автандилов Г.Г., 1981, 1994).

При морфометрическом исследовании бронхиального дерева на уровне сегментарного бронха использовали окулярным микрометр MOB-1-15 и окулярные сетки для цитогистостереологических исследований со 100 и 25 равноудаленными точками (Автандилов Г.Г., 1972, 1994), определяли толщину слизистой оболочки, соотношение количества бокаловидных клеток к клеткам реснитчатого эпителия,степень выраженности десквамации и пролиферации по отношению к сохранившемуся эпителию, степень обтурации просвета бронха секретом.

Количественную оценку морфологических показателей гипоталамуса, гипофиза, надпочечников проводили на обзорных препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, и методом Ван-Гизон.

Для оценки морфологического состояния гипоталамуса применяли следущую схему: вычисление площади клеток и их ядер в мкм2 (по формуле: S=(3,14,AB):4,E, где А и В - большой и малый диаметр клеток) в 100 клетках каждого нейросекреторного ядра. О функциональной активности ПВЯ судят мо изменению объема клеток и их ядер; а также по методу учета клеток с "зонами синтеза" (по распределению клеток на I-III типы), то есть вычисление процентной формулы клеток, находящихся на разных этапах секреторного цикла (по 100 клеток на каждое ядро), на препаратах, окрашенных иаральдегид-фуксином. Эти клетки отражают ранний, промежуточный и поздний этапы накопления нейросекреторного материала в клетке при его синтезе. Клетки 1 типа еще не имеют четко выраженной "зоны синтеза", однако входят в число клегок с "зонами синтеза", так как связаны с начальным этапом формирования "зоны сшпеза". Клетки 1 и II типов в секреторной формуле относят к клеткам сшпеза, секреция представлена клетками

III и IV типов. Клетки IV nina, обозначенные А.Л.Поленовым как светлые, документируют максимальное выделение секрета, и, следовательно, преобладание их в секреторной формуле свидетельствует о высокой активности ядер ГГНС. Помимо определения количественного содержания нейросекреторного вещества, существуют другие морфологические признаки функциональном активности гипоталамуса. В клетках, находящихся примерно в одном функциональном состоянии, средний объем ядра обычно находится в определенной зависимости от объема цитоплазмы. Эта взаимосвязь выражается в виде ядерно-цитоп-лазменного отношения: объем ядра/объем цитоплазмы=соп51.

Морфометрический анализ структур гипофиза выполняли на гистологических срезах, полученных со срединной части железы в саггмтальной плоскости. Придерживаясь наиболее распространенной - традиционной терминологии и учитывая ее лишь "информационный", относительный характер, железистые клетки аденогипофиза были разделены на хромофобные и хромофильные (базофильные, ацидофильные). В свою очередь базофилы - на периферические и центральные, поскольку большинством авторов (Акмаев И.Г., 1959, Фаустов Л.А., 1967, Гордиенко В.М., 1978) считается, что клетки, ответственные за синтез АКТГ, располагаются в аденогипофизе диффузно, иногда имеют тенденцию скапливаться вблизи промежуточной доли. Объем хро-мофплов и их ядер вычислялся по формуле шара (V=DJ,0,52, где V -объем ядра или клетки, D - диаметр сферических ядра или клетки). Учитывали относительное количество хромофобов, базофилов и ацп-дофилов аденогипофиза, степень кровенаполнения сосудов. Для определения объемно-долевых отношений компонентов аденогипофиза использовали окулярную сетку и высчитывали процентное содержание сосудов и стромы rio отношению к паренхиме.

Для оценки гистофункционального состояния коры надпочечников измеряли ширину зон коркового вещества в 10 произвольно взятых местах, степень кровенаполнения сосудов, тест функционально-

го состояния клетки, для тгого проведена карпо- и цитометрпя: в каждой зоне коры надпочечников измеряли по 100 клеток и их ядер. При этом ядра и цитоплазма измерялись на уровне определенного ряда. В цитоплазме определялось содержание липидов. Объем клеток определялся по формуле V=a2,B; сферических ядер - V=D3,0,52; эллипсоидных - V=(a+B)3 • 0,07 (185), где V - объем ядра или клетки, D-диамегр сферического, а - короткий поперечник эллипсоидного или ширина клетки, В - длинный поперечник ядра или длина клетки. Ядер-но-цитоплазматическое отношение вычисляли по формуле: к = Уя/ Vu» 100%(гдеУя- объем ядра, Уц-объем цитоплазмы). Для измерения степени выраженности надпочечниковой недостаточности определяли тест интенсивности гибели клеток - ядра с пикнозом, рексисом, лизисом (в 10 полях зрения каждых 100 клеток зон коркового вещества).

Таким образом, использование морфологических показателей и показателей, отражающих интегральные характеристики структурной организации ПВЯ гипоталамуса, адеиогипофиза, коры надпочечников, позволили выявить особенности перестройки эндокринных органов в условиях патологии.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением среднего арифметического (М), его ошибки (m), пределов колебания величин, среднеквадратичного отклонения, достоверности различий (Р), критерия достоверности Стыодента (t) и коэффициента корреляции (г). Вычисления проводились на ЭВМ типа IBM.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Проведенное сравнительное исследование морфологического состояния бронхов, гипоталамуса, гипофиза, коры надпочечников у больных БА с различной длительностью течения (до 5, до 10, до 15, до 20, свыше 20 лет) показало, что в бронхах умерших больных отмечается: увеличение количества эозинофилов (рис 1). лимфоцитов в стенке бронха; нарастание десквамативных процессов покровного эпителия; снижение темпов про-

лиферацип эпителиальных клеток; увеличение толщины слизистой оболочки бронхов за счет отека, полнокровия сосудов и гиперплазии бокаловидных клеток; неравномерное утолщение базальной мембраны стенки бронха; обтурация просвета бронха секретом. Данные показатели достоверно коррелируют с нарастанием длительности заболевания, кроме индекса пролиферации, имеющего обратно пропорциональную зависимость.

Рис. 1.

60 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Активность нейросекреторных клеток паравентрикулярного ядра (ИСК ПВЯ) гипоталамуса повышена при длительности заболевания до 5 лет. Об этом говорит преобладание светлых НСК с незначительным содержанием нейросекрета при окраске по Гомори, густая сеть мелких капилляров вокруг клеток ПВЯ, а также наибольшая площадь нейронов в данной группе. При нарастании длительности течения БА отмечается уменьшение размеров нейронов, но по отношению к группе сравнения данный показатель во всех группах остается достоверно выше; также наблюдается увеличение содержания дистрофически измененных клеток, наиболее выраженное в пятой группе. Обращают на себя вни-

Количество эозинофилов в стенке бронхов у больных БА.

У-Р7

г:

.¿с

гр.сравн. до 5 лет до 10 лет до 15 лет до 20 лет свыше 20

мание во 2-5 группах выраженные гемодинамическпе нарушения с повышением сосудистой проницаемости, наличием сосудистой гиперемии, капиллярных стазов, множественных перпваскулярных кровоизлияний, интенсивного периваскулярного отека. Эти морфологические изменения свидетельствуют о снижении нейросекреторной деятельности ПВ>1 гипоталамуса, которые обратно пропорциональны увеличению длительности течения БА.

В аденогипофизе при длительности заболевания до 5 лет отмечается уменьшение объема ядер базофилов, относительного количества базофилов, "мелкоколлоидная дистрофия" (псевдофолликулярные образования, заполненные коллоидом), что говорит о снижении функциональной активности эндокринной железы. При длительности бронхиальной астмы до 10 лет отмечается увеличение размеров ядер базофилов и относительного количества базофилов, дискомплексация железистых структур, свидетельствующие о повышенной функциональной активности передней доли гипофиза как на тканевом, так и на клеточном уровне. При увеличении длительности заболевания (3-5 группы) наблюдается гистофункциональное истощение гипофиза, проявляющееся нарушением трабекулярно-ячеистого строения за счет серозно-кол-лоидного отека межтрабекулярных прослоек и разрастания соединительной ткани, накоплением коллоида в псевдофолликулярных образованиях. снижением относительного количества базофилов, появлением дистрофических изменений в хромофильных клетках.

В коре надпочечников при длительности течения БА до 5 лет отмечается: активное функционирование корковых эндокриноцитов (тест функционального состояния клеток (ТФС) достоверно выше показателя группы сравнения (рис. 2), тест интенсивности гибели клеток (ТИГ) -наоборот ниже), увеличение толщины пучковой зоны по отношению к показателю группы сравнения. При увеличении длительности заболевания (о г 2 к 5 группе) наблюдается: уменьшение толщины коры надпочечников за счет сужения пучковой зоны, что указывает на дефпцш

Активность кортикоцитов пучковой зоны коры надпочечников при БА.

выработки ГК корой надпочечников под влиянием снижения уровня АКТГ, и развития адренокортикальной недостаточности; снижение ТФС при достоверном повышении ГИГ. По мере нарастания длительности течения БА увеличивается степень клеточной инфильтрации (лимфоцитами, эозинофилами) и фокального некроза адренокоргикоцитов, отмечается снижение активности кислой фосфатазы, в большинстве клеток отсутствуют липиды, кетостероиды и РНК.

При проведении парного корреляционного анализа структурных изменений гипоталамуса и эндокринных желез обнаружены умеренные и сильные как внутри-, так и межорганные положительные и отрицательные связи между передним гипоталамусом, аденогипофизом и надпочечниками независимо от продолжительности течения БА (рис. 3). Полученные данные свидетельствуют о наличии ряда внутри- и межорганных связен во всех исследуемых группах. Что указывает на существенное взаимное влияние гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, а большое число связей отражает увеличение функциональной нагрузки на структурные элементы данных органов.

Известно, что в настоящее время глюкокортикоиды являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами при лечении БА,так как купируют важнейшие механизмы развития БА (Па-

Сравнительная характеристика активности гипоталамуса и надпочечников при БА.

2000

1800

1600

1200 1000 800 600 400 200

о —

гр.сравн.

до 5 лет до 10 лет до 15 лет до 20 лет свыше 20

■ Площадь клеток ПВЯ □ Ширина пучковой зоны

леев Н.Р., 1990, Синопальников А.И., 1997, Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П. , 1990, Lindgren B.R., 1987, Slapke J., 1988).

При изучении влияния различной длительности ГК-терапии на структурные изменения в бронхах выявлено, что в группах больных с длительностью гормонального лечения до 5 лет и до Ю лег величина исследуемых показателей (количество эозинофилов в стенке бронха, индекс десквамацни эпителия слизистой оболочки, толщина слизистой, мышечной оболочек и базальной мембраны, степень обтурации просвета бронха секретом, коэффициент отношения бокаловидных клеток к мерцательному эпителию) меньше по отношению к соответствующим показателям группы больных, не получавших глюкокортикоиды. При нарастании длительности приема ГК до 15 и свыше 15 лет пропорционально увеличивается степень воспалительных изменений в стенке бронхов. Отсутствие эффекта от длительно проводимого системного лечения ГК, по-видимому объясняется тем, что наряду с угнетением эндогенного стероидогенеза (Ландышей Ю.С., Григоренко A.A., 1995, 1997) происходит развитие глюкокортнкоидной недостаточности на тканевом и клеточном уровне, когда теряется чувствительность ГК-рецегпо-

рои клочок ноздухоносных пу геи из-за резких структурных изменении и длительной хронической гипоксии.

Морфологическое исследование гипоталамуса показало, что при длительности гормонотерапии до 5 лет нейроны ПВЯ гипоталамуса сгруппированы преимущественно вокруг сосудов, среди клеток 1-1У типов преобладают нейроны IV типа - "светлые". Площадь клеток и их ядер достоверно выше (рис. 4), чем в группе сравнения (Рк<0,001, Рк<Г),()() 1). Данные изменения свидетельствуют о повышенной нейросек-реторной активности ПВЯ гипоталамуса при длительности лечения ГК до 5 лет по сравнению с группой больных, не получавших гормоны.

При более длительном системном лечении ГК наблюдается увеличение клеток с признаками дистрофии (с мастичным или полным цитолизом, слабой окраской или полным исчезновением ядра), размеры таких клеток уменьшены, наиболее выраженное уменьшение площади нейронов и их ядер выявляется при длительности применения ГК свыше 15 лет. Снижение нейросекреторной активности ПВЯ гипоталамуса во 2-4 группах, по-видимому, свидетельствует об отсутствии эффекта

Рис.4.

Соотношение структур ПВЯ у больных БА, получавших ГК.

2 0 0 0 18 0 0 16 0 0 14 0 0 12 0 0 10 0 0 8 0 0 6 0 0 4 0 0 2 0 0 0

- - 2 5

- - 2 0

- - 15

- - 10 4- 5

0

гр.сравн до 5 л

до 10 лет

до 15 лет

с в ы ш е 15 лет

I п л о щ а д ь ядра

I п л о щ а д ь клетки

-1-4 0

- - 3 5

- - 3 0

от длительном системной (свыше 5 лет) гормонотерапии.

Аденогнпофиз при длительности лечения ГК до 5 лет имеет тра-бекулярно-ячеистое строение с явлениями дискомплсксации. Сосуды расширены, переполнены эритроцитами. При морфометрическом исследовании отмечается увеличение размеров ядер базофильных клеток по отношению к показателю группы сравнения (без гормонотерапии). Относительный объем стромы ниже, чем в группе больных без гормонотерапии. Эти изменения свидетельствуют о повышении функциональной активности передней доли гипофиза. Длительное применение (свыше 5 лет) с лечебной целыо ГК вызывает значительное угнетение функциональной активности аденогипофиза, выражающееся в таких морфологических изменениях как: мелкоколлоидная дистрофия, разрастание соединительной ткани (рис. 5), снижение размеров базофилов по отношению к показателю группы сравнения, дистрофические изменения хро-мофильных клеток (вакуолизация цитоплазмы). Эти показатели выражены интенсивнее в группах с длительностью гормонотерапии до 15 и свыше 15 лет.

Рис. 5.

Структурные компоненты аденогипофиза у больных БА, при лечении ГК.

%

к

КЗ?/' свыше 15

до 15 лет до 10 лет

паренх.

строма

В коре надпочечников у больных, принимавших ГК в течении 5 лет, отмечае1ся повышенная функциональная активность адренокорти-коцитов, которая характеризуется повышением ТФС по отношению к группе сравнения (без гормонотерапии), преобладанием клеток с гипер-хромными ядрами и светлой цитоплазмой, со снижением в последней суданофильной зернистости. При увеличении длительности лечения I К во 2-4 группах наблюдается уменьшение ТФС по сравнению с группой больных без гормонотерапии, снижение толщины зон коры надпочечников, прогрессивное увеличение ТИГ. Но, как правило, при лечении ГК в пучковой зоне скопления эозинофилов и лимфоцитов встречаются реже, чем в группе сравнения (без гормонотерапии).

Полученные при корреляционном анализе структурных изменений бронхов и ГГНС данные свидетельствуют о наличии умеренных и сильных межорганных связей. Коррелятивный анализ указывает на тесные связи между интенсивностью воспаления бронхиального дерева и изменением структурно-функционального состояния гипоталамо-гипо-фпзарно-надпочечниковой системы при различной длительности ГК-терапии. Поскольку терапевтическое действие глюкокортикоидов параллельно их тормозящему влиянию на эту систему, длительное их введение, а также хроническая гипоксия и воспаление приводят как к дистрофическим изменениям в коре надпочечников, так и к функциональному торможению гипоталамуса п гипофиза.

Морфологические изменения в гипоталамо-гипофизарпо-надпо-чечниковоп системе, которые обусловлены влиянием патологического процесса, развивающегося в бронхах, свидетельствуют о повышении гпстофункциональной активности эндокринных органов в момент острого пшоксического состояния (астматический статус), и снижении -при длительной хронической гипоксии (декомпенсация хронического легочного сердца (ДХЛС)).

У больных БА, умерших во время астматического статуса, обнаруживаются обильная клеточная инфильтрация стенки бронха, свидетельствующая о воспалительном процессе и сопровождающаяся

распространенной десквамациеп покровного эпителия, гиперемия сосудов, гиперсекреция слизи, утолщение и разрыхление базальной мембраны, гипертрофия мышечных структур, что приводит к резкому сужению просвета бронха и обтурации его вязким слизистым секретом, что в свою очередь способствует развитию острого гииоксичсского состояния, гипоксии и гиперкапнии.

При астматическом статусе (1 группа) нейросекреторная активность нейронов ПВЯ гипоталамуса повышена: на всем протяжении ядра превалируют светлые клетки с незначительным содержанием нейросек-рета при окраске по Гомори, наличие которых свидетельствует о максимальном выделении секрета; размеры клеток и их ядер увеличены по отношению к группе сравнения; отмечается расширение просвета мелких капилляров вокруг нейронов. Снижение функциональной активности ИСК ПВЯ у лиц с легочно-сердечной недостаточностью (2 группа) выражается в увеличении мелковакуолизированных и пикноморфных клеток, уменьшении размеров нейронов по отношению к показателю первой группы больных БА.

В аденогипофизе в качестве неспецифического морфологического диагностического критерия повышенной продукции АКТГ во время астматического статуса, являются структурные нарушения в аденогипофизе на тканевом (резкое полнокровие капилляров, степень кровенаполнения сосудов (рис. 6) составляет 80,54±0,13%(Р<0,001), отек стро-мы и явления дискомплексации железистых структур) и клеточном уровнях (увеличение размеров ядер базофилов). С нарастанием легочно-сердечной декомпенсации, происходит появление железистых ячеек в виде фолликулов, заполненных плотным коллоидом, что является свидетельством гипофункции аденогнпофиза.

Острая гипоксия, как проявление астматического состояния, приводит к изменению гпстофункционального состояния коры надпочечников: наблюдается дискомплексация эндокриноцитов - пикноз, лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы клеток, увеличение числа крупных ли-пидных включений; ТИГ выше, чем в группе сравнения и в группе больных БА с ДХЛС; отмечается выраженное полнокровие сосудов. В целом морфологические изменения отражают стадию истощения, более выраженного при астматическом статусе.

Степень кровенаполнения сосудов гипофиза и коры надпочечников у больных БА

дхлс

астм.статус

гр.сравн.

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

%

□ кора надпочечников □ аденогипофиз

При статистическом обработке результатов исследования с проведением корреляционного анализа между структурными изменениями в бронхах и морфофункциональным состоянием ПВЯ гипоталамуса, аденогмпофнза, коры надпочечников выявлены сильные и средние достоверные корреляционные связи как у больных, умерших во время астматического статуса, так и от ДХЛС.

Таким образом, морфометрическое исследование и коррелятивный анализ, проведенные по параметрам, которые в определенной степени могут характеризовать функциональное состояние органов, указывают как на тесные связи между воспалительными изменениями в бронхах и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой в целом, так и на изменение этих структур (подвергнутых дистрофическим, атрофическим и гпперпластическпм процессам) и их взаимодействие при острой гипоксии, как выражение астматического состояния, и при нарастании легочно-сердечной декомпенсации.

ВЫВОДЫ.

I. Морфологическое исследование гипоталамо-гипофпзарно-над-ночечниковой системы у больных бронхиальной астмой при различной длительности течения заболевания, лечения глюкокортикостеропд-нымп препаратами и причин смерти отражает развитие адаптационных

J—!—!-ы >,4 80,5 -с

lb, я .III

I

U32.5 59,4

Jill

и

ИМ* | |

процессов, их уровень и направленность.

2. На ранних этапах становления заболевания (длительность течения до 5 лет) наблюдается повышение пепросекреторнон активности 1ШЯ гипоталамуса и коры надпочечников наряду с уменьшением объема ядер базофилов, относительного количества базофилов, продуцирующих ЛКТГ, что говорит о снижении их функциональной активности в передней доле гипофиза. Противоположные изменения (увеличение относительного количества базофилов аденогипофиза, и размеров их ядер, а также снижение содержания Гоморн-положительного материала в нейросекреторных клетках и сужение пучковой зоны коры надпочечников) выявляются при увеличении длительности заболевания до 10 лет, свидетельствующие о нарушении сочетанной реакции различных звеньев гипоталамо-гипофизарно-надночечниковой системы.

3. Нарастание длительности заболевания свыше Юлет сопровождается выраженной рассогласованностью внутрисистемного взаимодействия. На фоне гипофункции коры надпочечников наблюдается сниженная активность ПВЯ гипоталамуса и передней доли гипофиза.

4. Применение глюкокортикостероидных препаратов в течении 5 лет сопровождается высокой функциональной активностью системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с выраженной внутрисистемной согласованностью в ее центральных и периферических отделах, что свидетельствует об адекватном нейроэндокринном обеспечении неспецифической адаптационной реакции.

5. Хроническая гипоксия и длительное применение системных глюкокортикостероидных препаратов свыше 5 лет приводит к хронической кортикостероидной недостаточности организма, так как сопровождается истощением паренхиматозных элементов гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой системы, которое выражается дистрофией и атрофией нейросекреторных клеток гипоталамуса, уменьшением функциональной активности базофилов, сужением пучковой зоны коры надпочечников и обеднением клеток этой зоны РНК, липидами и фосфа-тазными ферментами.

6. Астматический статус приводит к выраженным микрососудистым изменениям в системе гипоталамус-гпиофиз-надпочечники и дистрофическим изменениям адренокортикоцитов пучковой зоны коры над-

почечников на фоне повышенной функциональной лкшвностн ПНЯ I иноталамуса, гипофиза и имеющейся сильной достоверно корреляцн-онной зависимостью с воспали тельными изменениями в брончолсч очном дереве.

П РА К IIIЧ ЕС КИ Н I' Г. КОМ ЕМ ДА ЦП И. Разработан морфологический подход к количественной оценке структурных изменений бронхов и гипогаламо-гипофизарно-падпочечниковой системы у больных бронхиальной астмой, с учетом длительности течения заболевания и длительности лечения ппококортикостероидами.

Г1о результатам клинико-морфологического исследования в лечебных учреждениях Дальнего Востока внедрены методические рекомендации "Бронхиальная астма и гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-ннковая система (клиинко-морфологическое исследование)".

Нами выявлено снижение морфофункциональнои активности ГГНС при увеличении длительности и тяжести заболевания, при длительном (свыше 5 лет) приеме системных глюкокортикостероидных препаратов. Данное нарушение взаимосвязей эндокринных желез с деструктивными изменениями в коре надпочечников и декомпенсацией I н-поталамо-пнюфизарной системы у больных с тяжелым течением 1>А. и особенно кортикозависимых, подтверждает логичное!ь и жизненную необходимость использования поддерживающей терапии системными ГК, которое приводит к сбалансированию процессов глюкокортикоид-ного влияния, и следовательно мобилизует организм к функционированию на оптимальном уровне длительное время. В приступный период у больных БА ряд факторов, лежащих в основе развития заболевания вызывают повышение активности гистофункционального состояния НВЯ гипоталамуса (увеличение размеров клеток, преобладание "светлых" клеток, густая сеть капилляров вокруг клеток), аденогипофиза (резкое полнокровие капилляров, отек стромы и явления дискомплекса-ции железист ых структур, увеличение размеров ядер базофилов), а структурно-функциональные изменения в надпочечниках умерших во время астматического состояния отражают стадию истощения. Данные процессы в ппюталамусе и гипофизе служат для урегулирования гормонального I омеостаза, но для восстановления структурной целостности необходимо применение системных гормонов.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Морфологические изменения i ипогаламо-гипофизарно-нейро-секреторной системы у больных бронхиальной астмой в зависимости от длительности заболевания // Сборник научных работ VIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. 1998.-С. 49 (с соавт. с Григоренко A.A.).

2. Морфологические изменения глпоталамо-гипофизарной системы при остром пиюксическом состоянии // Сборник научных работ VIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. - С. 307 (с соавт. с Григоренко A.A.).

3. Изучение секреторной активности нейронов гипоталамических крупноклеточных ядер у больных бронхиальной астмой // Морфологические проблемы пульмонологии. Материалы Всероссийского симпозиума. - Саратов, 1998. - С. 42-43 (с соавт. с Григоренко A.A.).

4. Корреляционный анализ структурных изменений в бронхах и гипофизе у больных бронхиальной астмой, умерших от астматического статуса// Морфологические проблемы пульмонологии. Материалы Всероссийского симпозиума. - Саратов, 1998. - С. 43-44 (с соавт. с Григоренко A.A.).

5. Морфология гипоталамо-пшофизарно-надпочечниковой системы у больных бронхиальной астмой // Организация медицинской помощи, современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. - Благовещенск, 1998. - С. 25-35 (с соавт. с Григоренко A.A.).

6. Морфофункциональное состояние гипофиза у больных бронхиальной астмой в зависимости от причины смерти // Организация медицинской помощи, современные методы диагностики, лечение и профилактики заболеваний внутренних органов. - Благовещенск, 1998. - С 132-134.

7. Бронхиальная астма и гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковая система// Методические рекомендации. - Благовещенск. - 1999. -29 с.(с соавт. с Григоренко A.A., Ю. С. Ландышевым).