Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические аспекты диагностики предраковых заболеваний и рака желудка (клинико-морфологическое, иммунологическое, иммуноморфологическое, ультрастуктурное и экологическое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

РГ6 од

2 5 ИЮЛ 1394

ИНСТИТУТ им. Н.А.СЕМАШКО

На права* рукописи УДК 616,33-006.6-07

Крьшоа Юрий Васильевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ М РАКА ЖЕЛУДКА ( КЛИНИКО-МОРФОЛОГИ-Ч ЕС КОЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ, ПММУНОМОРООЛОГИЧЕСКОЕ, УЛЬТРАСТРУКТУРНОЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учгной степени доктора медицинских науи

Москва - 1994

/

/,

-'/1

Работа выполнена не кафгдре патологической анатомии Витебского медицинского института и в Еитебском филиале НИИ радиационной медицины №нистерства Здравоохранения Республики Беларусь

Научкьа ганвультанта :

доктор медицинских наук, профессор А. С. ЯГУБОВ доктор медицинских наук, грофессор Е. Д. ЧЕРСТЕОЙ

0$эдиавьнш оппскгеиты :

доктор медицинских наук, профессор А. А. ЧУМАКОВ

доктор медицинских наук, профессор Е. Ф. ЛШЕИКОВ

доктор медицинских наук, профессор Б. И. СТАРЙНСКИЙ

Ведущее учревденш : Российская медицинская академия постдипломного образования

Зашгаа состоится г.

в часов на заседании специализированного Ученого

Совета N Д0840803 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Московском медицинском стоматологическом институте им. а А. Семашко

С диссертацией можно ознакмшться в библиотеке института Автореферат разослан 1дд4 г

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

51Е ЯРЕМА

Актуальиосп проблемы. К настоящему времени сложилось о5-1цэпризнанное югение, что пока основным направлением енговгкия смертности от рака желудка является его ранняя диагностика. В свою очередь, ранняя диагностика требует улучшения организационных мероприятий, совегтвнс1ЕОванид приемов рентгенологического исследования, широкого использования эндоскопии и внедрения в клинику новых лабораторных и инструментальных методов диагностики рака желудка. Особое место в решеньл зто1 сло.таой и многосторонней проблемы прыадлежит морфологическому методу, как методу окончательной верификшпад диагноза. Блс-сте с тем, подчеркивая реткгую роль эндоскопического исследования -со вьягиеи бмопс:ки, многие исследователи отмечают возможность диагностических ошибок, особенно при раннем раке и язяекта порая&ниях желудка /Соколов к. JL , Вощанова Е П., 1978; Чиссов В. JÍ и соавт., 1ь87; Барышников А. А, и соавт., 1987; Нэчай Д. И. и соавт., 198S; Ranaldi R. et al., 1986; Estrada !?. et al., 1988; Burshsrdt u. et al., 1989 и др./, когда даже тщательное морфологическое исследование с отбором бслыюга числа биоятатав не исключает опухоли в гоелудке, резецированном по поводу язвы,

С целью повышения информативности морфологического исследования по гастробюптагу оценивают выраженность диспластичес-ких изменений слизистой оболочки желудка рядом с опухолью, проводят гистохимическое выявление суммированных муцинов. ведется поиск иммуноморфологических маркеров / Франк Г. А., Пугачев К-К., 1990; Вага J., et al, 1981, Nardellí J. et al, 1983; Wittekind C. et al, 1986; Filipe M., 1988; Akito'U , ítesaki M., Minérroto 7., 1990 и др. /- ЗЗкесте с геы, яри доста-

точно единодушном мнении о вмсокой диагностической значимости обнаружения в гастробиоптате тяжелой дисплааии, сведения о usca-оте дисплаетических состояний при различной пзтологии, диагностической значимости умеренной дисплазки, а также гистохимических и ишуноыорфолагических маркеров довольно ппсйпаоре-чивы, Исследования, посвященные сочетачному определении*) кмму-коморфологичаских маркеров рака желудка в слизистой рядом с опухолью и-особенно при диспластических состояниях, единичны /Пугачев К. К, 1992; Skinner J. , Whitehead R., 1982/. Недостаточно изучены и ьлектрокномикросконические особенности клеток дисплаэий слизистой оболочки желудка рядом с опухолью и выявленных самостоятельно, хотя показана возможность путем уль-траструктурометрии дифференцировать клетки тяжелой дисшшии и раннего рш?а /Берестова А. Е , 1986/.

В связи с тем, что гастробиоптат является лишь незначительной частью слизистой ободочки, очеввдпо, что для диагностики рака желудка необходимы подходы, позволяющие сопоставить данные об изменениях в гастробиоптате со сведенияш о направленности и выраженности процессов,. происходящих во всей слизистой оболочке желудка. Такая необходимость подтверждается и результата!.« длительного динамического наблюдения га больными с предраковыми заболеваниями, когда рак был диагностирован вдали от ызста взятия первой биопсии 'Nagayo Т. et al., 1987/. Исследования, посвященные определению опухолевых маркеров в желудочном соке, немногочислен« и посвящены, в основном, изучению рахово-эыбрионадьного антигена,, тем не менее, свидетельствуют о том, что Солее высокие концентрации чаще встречаются при раке желудка /Иванов П. К., Комаров И. Г., 1985; Castelli М. et al., 1986; Aradori D. et si., 1987; Van Eeden P. et al.,

1987; Zmucteirtski J. et al. , 1983/. Отсюда очевидна необходимость продолжить изучение опухолевых маркеров в желудочном соке, расширив их набор и проводя сочетанию определение при раке и другой патологии жлудка. Однако татае исследования доданы базироваться на твдтельном сопоставлении эндоскопических и морфологических особенностей случая, что требует разработки специального бланка-кгпразления на биопсии, который позволил бы также учесть недостатки стандартного бланка а, в частности, возможность маркировки места взятия биопсии для обеспечения преемственности при динамическом наблюдении.

В последние годы интенсивно разрабатываются кетодики ультразвукового исследования делудка /Лемеамо 3. А., 1SS7; йиманов С.31, 1091; СероваТ,а, Садоровяч M. R , 1992/, Такие разработки должны бы. ь также сбоснованы проведением тщательных инструментально-морфологических сопоставлен^ для изучения зоз-мс:;лоетей ульт»лэвукозого :.:етода в диагностике рака авлудка.

Разработка морфологических аспектов диагностики рехз и предраковых заболеваний гкелудка необходима и для изучения отдаленных последствий аварки на Чернобыльской АЭС. Учитывая достоверно установленный рост в Республике Беларусь рака щитовидной иелезы /Короткевич Е. А., Океанов В. А., 1292/ с изменением шрфо^ргической структуры заболеваемости за счет увеличения удельного веса папиллярного рака /Иванов Ю. К., 10ЭЗ/, а такш данные японских исследователей о преобладании диффузной фсрш ракгр желудка, по сравнению с нкзечной у жителей японских городов, подвергайся атоиным бомбардировкам и связи частоты рака желудка с полученной-nosoft /Yamanoto T. et al., 168Сч Ito Ch. et al., 1989/ целесообразно, на каш взгляд, провести сравнительный анализ морфологической, возрастной и половой струи-

- в -

туры заболеваемости раком желудка в регионах республики Беларусь, подвергшихся радиоактивному загрязнению в различной степени. Принимав во внимание данные радиологических исследований /Васильев Е Е и соавт., 1989/ о стабилизации уровня радионуклидов в организме лиц, проживающих на загрязненной территории, -вследствие равновесия тжру поступлением радионуклидов с пище-вши продуктами и выведением их из организма, для оценки экологической ситуации следует провести определение радионуклидов в трупном материале умердих в Гомеле и Витебске, сопоставив их с патовогоанатошческшю изменениями в органах..

Задачи мониторинга предопухеяевых заболеваний желудка предполагают также необходимость разработки компьютерной _ базы данных, позволяющей дать подробную характеристику как клинических, так и морфологических факторов риска, в т. ч. с учетом региональной экологии.

Тагам образом, основной целью настоящего исследования явилась разработка морфологических аспектов совершенствования диагностики предраковых заболеваний и рака иедудка. Поставленная цель достигалась решением нижеследующих задач:

1. Провести анализ эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка, а также частоты выявления диепдазий эпителия слизистой оболочки лелудка в гастробиоптатах больных стационара неонкологического профиля.

2. йллуношрфологически провести сочетавное определение опухолевых шркеров в гастробиоптатах при раке и различных формах хронического гастрита, а также изучить особенности их экспрессии при дисплазиах эпителия слизистой оболочки рядом с опухоль» и выявленных самостоятельно.

3. Дать сравнительный анализ диагностической значимости

выявления в гаса-робиоптате дисплазий различной степени тяжести, пммуноморфологических маркеров и гистохимического определения сульфомуциноеой секреции.

4. Провести сочетаний® определение концентраций опухолевых маркеров в желудочной соке при раке и нераковой патологии иелудка.

5. Электронно-микроскопически с использованием морфомет-рии изучить степень катаплааии клеток раннего рака и дчсплазий эпителия слизистой оболочки желудка выявленных самостоятельно и рядом с опухолью.

6. На основе х.лструментаяьно-иорфологических сопоставлений обосновать новую методику и способ эхографической дифференциальной диагностики язвенной болезни и изъязвленной формы рака желудка.

7. Дать сравнительный аналтга морфологической, половой и возрастной структуры раса желудка в различных регионах Республики Беларусь с оценкой уровня радионуклидов в трупном материале из этих регионов.

8. Оценить влияние разрабатываемого нами комплекса организационно-диагностических мероприятий /скрининговые эндоскопические обследования в сочетании с эхографией, использовыие специального бланка-направления на гастрабиопсию а компьютерной базой данных для мониторинга предраковых заболеваний, гистохимическое выявление в гастробнопгатах сульфомуцинов и т.д. на результаты выявления рака желудка.

Научная новизна исследования

Впервые проведена разработка морфологических аспектов в

широком комплексе организационно-диагностически:: мероприятий по совершенствованию диагностики предраковых заболеваний и рака желудка, а такие вопросов малигнизации эпителия слизистой оболочки желудка с-использованием электронной микроскопии и иммуноморфологии. При этом, впервые показано,' что клетки эпителия дисплазий слгаистой оболочки желудка рядом с опухолью г т.ч. и умеренных, по своим свойствам /экспрессия опухолезих маркеров и степень ультраструкгурной катаплазии/ по сравнений с клетками диспдазий, выявленных самостьятвлько, более близки к раковым.

Впервые проведен сравнительный анализ диагностической значимости обнаружения в гастрооиоптате традиционных морфологических маркеров рака желудка /диеплазня разлиздой степени тяжести и сульфомуциновая секреция/ и выявляемых иммуноморфо-логически.

Впервыз"проведена' широкая приаическая апробация определения опухолевых тркеров в желудочном соке, в т.ч. с использованием для отдельных /бета-1-мекониальный антиген/ оригинальной методики иммунсферментного анализа. При этом показана зависимость их концентраций от морфологических и клинических особенностей случая, в частности,- достоверная связь высоких концентраций карбангидратного антигена СА-19-9 с дуодено-гаст-ральным рефликсом.

Проведено морфологическое обоснование новой эхографичес-кой методк.-ш и способа чифференциалыюй диагностики, рака желудка.

Впервые проведено, морфээпидемиологическое исследование рака желудка в сочетании с определением радионуклидов в труп-аоы материале для изучения экологической ситуации в различных регионах Республики Беларусь.

Практическая ценность я внедрение результатов исследования

На основании анализа диагностики рака и дисплазий эпителия слизистой оболочки далудка в гастробиоптатах разработан комплекс организационно-диагностических мероприятий по совер-иенствованию диагностики рака желудка. Этот комплекс включает в-себя оригинальный бланк-направление на гастробиопскю, которое обеспечивает преемственность повторных эндоскопических и морфологических исследований при динамическом наблюдении за больными с предраковыми заболеваниями желудка Яа основе этого бланка создана компьютерная С ¿за данных, возводящая улучазяь учет морфологических и клинических факторов риска рака яэлуд-ка, втл радиационный анамнез. Разработаны гистохимические наборы для выявления секреции суяьфонуцинов с цельи диагностики рака и предраковых заболеваний желудка. Проведено морфологическое обоснование новой эхографичеекой методики и способа дифференциальной диагностики рака яелудка. Показана возможность использования в качестве дополнительных методов диагностики рака келудка результатов иммунологического и иммуношрфо-догического определения опухолевых маркеров в желудочном соке и гастробиоптатах. Сочетание предложенного наш комплекса организационно-диагностических мероприятий с проведением скри-нинговых эндоскопических обследований позволило улучшить диагностику рака делудка. Среднее количество случаев I-11 стадии рака желудка выявляемых ежегодно по данным оргметодкаб'тгета Витебского облонкодиспансера в 1982-85г.'л составило 47,0+5,3, а в 1986-90, после внедрения наших разработок 120,7+27,0.

Разработанный на-м подход к оценка экологической ситуации, включающий проведение шрфоэявдешгологического анализа в сочетании с определением радионуклидов в трупном материале, важен для мониторинга здоровья населения Республики Беларусь. Такие разработки должны быть продолжены с перенесением акцента иа предраковые заболевания, чтс в отношении рака желудка вполне выполнимо, в связи с возмокшстьо использования разработанной наш компьютерной бззы данных.

Комплекс практических мероприятий по совершенствования диагностики рака и предраковых заболеваний желудка внедрен и используется в Витебском областном патологоанатомическом бюро, в патологоанатошческих отделениях Шгилевской областной больницы, Могилевского областного диагностического центра, Полтавского и Воронежского онкологических диаспансеров, в Витебском филиале НШ радиационной медицины МЗ Республики Беларусь. Результаты, полученные в работе, использованы в учебном процессе на кафедрах патологической анатоыо, онкологии и факультете усовершенствования врачей для курсантов эндоскопистов Витебского медицинского института Практические аспекты работы изложены в методических указаниях Ш Республики Беларусь и учебных пособиях:

1. 1&год совершенствования шрфолог;;ч;ской диагностики для задач эндоскопического мониторинга диспластических состояний по раннему выявлению рака желудка. Инструкция на метод Ш Республики Беларусь.-N03/071-8912.-1990.

2. Инструкция по применению унифицированного бланка-направления на патогистологическое исследование гастробиопсии о картой динамического наблюдения. Инструкция на метод ЫЗ республики Беларусь. -N03/-71-8912 /дополнение/. -1991-.

Т 11 -

3. Шрфологлческие аспекты эндоскопической. диагностики рака желудка. Методические рекомендации для курсантов-хирургов ФУВ.-Витебск, 1991.

Оформлено и Енедрено 5 рацпредложений.

Апробация диссертации. ¡Материалы диссертации отражены в 33 публикациях» в том числе в одной изобретении. Основные положения диссертация доложены и обсуждены на IV съезде патоло-гоанатошв Украины /Донецк, 1986/, Бторсй республиканской научно* технической конференции "Прт^кекиё электронной микроскопии в науке и техниге" /Минск, 1987/, XXI11 научно-практической конференции Витебской областной клинической больницы /Витебск, 1987/, IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов /Ленинград, 1990/, Всесоюзном симпозиуме "Новда методы функциональной диагностики в хирургии" /Мэсква, 1990/, I Республиканском съезде патологоанатомов и судебных уздккоа Белорусской ССР /Витебск, 1990/, Всесоюзной научной конференции "Иммунный статус человека и радиация" /Гомель, 1991/, X съезде ::ирургов Белоруссии /Минск, 1891/, Всесоюзной конференции "Методы исследования и лечения, аппаратные- -истемы и ЭВМ в гастроэнтерологии" /Зйлезноводск-Ессентуки, 1991/, III съезде онкологов ^"ССР /1£шск, 1991/, III Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, , подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС" /Гомель, 1992/.

Публикации. Ш материала диссертации опубликовано 33 работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста, состоит из введения, 8

глаз, выводов, содержит. 51 рисунок и 25 таблиц. Библиографический указатель включает 87 русских и 149 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЗТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материала и методов исследования представлена в таблице 1. Гастробиоптаты и резецированные желудки для гистологического исследования фиксировали в 102 нейтральном забуференном формалине при pH 7,0 по Лклли /1969/ и валивали в парафин. Гисто-огт-эские срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гьзон, по Фэльгену, по Браше, по Гри-мелиусу. Гистохимическую оценку слизеобразования проводили окрашивая срезы муцикармкном, ШК-реактивом с альциановым синим при pH 2,5 и 1,0. Ишуноморфологическй непрямым иммуноперокси-дазнш методом в гастробиопт&тах и резецированных .желудках определяли раковоэмбриональный антиген (РЭА), трофобластичэский бета-глобулин, /ТБГ/, пепсиноген С, /ПгО/, мекониальные антигены /бета-ЬИА и бета-2-ML Кроме того, РЭА определялся в лектиновом тесте с оккопреципитиноы крустацином /РЭА-Кр/. (Эта часть исследования выполнена в лаборатории иммунохимии опухолей МНИОЙ им. Е А. Герцена под руководством с. н. с. д. м. н. К. К. Пугачева).

При проведении гаструшнтадьно-морфологических сопоставлений изготавливались кристеллеровские срезы в той же проекции, что л эхограммы.

Фиксации и обработку материала для элекхронномикроскопи-ческого исследования гроводили по общепринятым методикам. Ультратонкие срезы изготавливались, на ультрамикротоме фирмы "REICHERT" и контрастировали^ 2% спиртовым раствором ура-

Обвря характеристика материала и методов исследования

Таблица 1

жгода ЙССЛВДОВШН ШШ1АЛ йСОПЕДОВАНИЯ

общэгистодогические и гистохимические гастробжштаты 1106 больных

инструментально-морфологические сопостав ления больных, обследованных УК! в т. ч. с изготовлением кркстеллеровских срезов реэ;цироваяние желудка 43 больньг< ра-коя желудка и 38 больных язвенной болезнью лклудка

иммуноморфологические 171 гастробиопсия в т.ч. у 43'больных раком желудка

сочетанное определение РЭА и СА-19-9 в сыворотке крови 109 больных в т. ч. у 58 больных раком хэлудка

определение РЭА и СА-19-9 .в тканевых• пробах РЭА определен у 22 больных, СА-19-9 у -32

определение микроэлементов в тканевых пробах методом а&ясетикого плазменного анализа 8 больных раком желудка и 24 с другой патологией

радиоимнупное определение СА-19-9 в желудочном соке 91 пациент в т. ч. 17 больных раком желудка и 2 пары однояйцевых близнецов

с'очетанноз определение фзрритина и РЭА в желудочном соке радшамунным методом 81 пациент в т. ч. 17 больных раком ай-лудка

сочетанное определение РЭА и бета-1-МА шиониалъного антигена иммуноферменткш ыечсдол в ¡злудочком соке 74 больных в т. ч. у 14 больных рако> желудка

г-Н

СО

I

Продолжение табл. 1

метода ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

злектртннокикроскопическое исследование с морфометрией ультраструктур для оценки степени ульх'раструктурной каталлазии 8 больных в т. ч., 2 ранних рака, 3 тяжелых и 3 умеренных дисплазии. Всего 240 к-"5Ток /по 30 в каждом случае/.

У-спектральный анализ содерипи радионуклидов в трупном материале пробы печени, селезенки, почек у БЗ умершее в Витебске и 15 в Гомеле

морфозпидемиологический 'анализ половой, возрастной и морфологической структуры рака телудка . архивные материалы патоморфологичес-ких отделений областных клинических больниц Витебска и Гомеля

ретроспективный анализ качества эндоскопической и морфологической диагностики дисплазий и рака желудка в материале гастроскопий и гастробиопсий архивные и текущие материалы эндоскопического и патокэрфойогического отде лений Витебской областной больницы за 1984-1992Г. г. 43830 гастроскопий с Ои опсией у 3185 больных

• нил-ацетата. Полутонкие срезы для прицел!ноге ультратомирова-ния окрашивали толуидинсвым синим и гематс «силин-эозином. 14>р-фометрический атализ улътраструктур цчте плазмы проводился по схеме А.С. ЯгуСова и В. А. Кац /1974/. Для каждой клетки были вычислены конечные коэффициенты урогня морфологической организации эргастоплазмы /Еэ/ и полирибосоы /Кп/, а таюкэ их соотношение Кз/Кп. Радиоиымунныв исследования в сыворотке крови, тканевых пробах и в желудочком соке, полученном при эндоскопии, проводили с использованием наборов FK0-F3A /СССР/, ЙР-МО-йерритин /СССР/, СА-19-9 /Франция/ с изотопом йод 126. Исследования проводили в соответствии с прилагаемы!.® к наборам инструкциями. Бета-МА /мекониальный антиген/ в зхэлудочном соке определяли по оригинальной методике. В связи с тем, что ре* зультаты определения маркеров в сывороточных и тканевых пробах показали их незначительную диггноссическуи значимость, они нэ включены в раздел собственных исследований. По этой же причине ш не включили в раздел собственных исследований и результаты определения микроэлементов в тканевых пробах, которые проводили методом эмиссионного плазменного анализа на приборе фирмы "З&эбен-Ивон".

Содержание радионуклидов в трупном материале /грудина, почки, печень, селезенка, опухоли/ проводили методом у-спект-раяьного анализа /Варламов Е А., Самойлов П. С., 1975/ на анализаторе АИ-1024-95-17 сп ешштилляционным детектором и на РКГ-01К с полупроводниковым детектором. Программное обеспечение для PKT-OIK, разработанное канадско-латвийским институтом, позволяло определять 749 радионуклидов /Кондратов В. С., 1991/.

При наборе и обработке текугаэго материала принялся разработанный нами блалк-паярален re на гастрсбкипсию., который

позволял участь ряд клин.леских и морфологических особенностей наблюдения и обеспечить преемственность при повторной биопсии. ' Для морфозяидемиологического анализа и анализа качества диагностик!! рака кёлудка использованы архивные материалы пато-лого-анатомических и эндоскопических отделений областных больниц Витебска и Гомеля.

Полученные данные подвергались статистической обработке.

РЕЗУЛЬТАТ^.СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ç 1984 по 1992 год в гидосколическом отделении Витебской областной больнице выполнено 48380 гастроскопия. Биопсия взята у 3185 больных /б,б£/, при этом рак желудка выявлен у 306 больных, что состазило 0,63% ко всем выполненным гастроскопи-км. Данные результаты лучше, чем полученные при проведении скринпзгоьых знд^скошшчеспих обследований Е А. Никифоровым и соавг., /1989/-0,3%, N.Kohrogi /1ь8?/-0,2£, на;,и !0. В. Крылов и соазт. , /1991/-0.39Х, но хуже чем при динамическом наблюдении за больны« с предраковыми заболеваниями желудка - Z,4Z, по данным Б. Я Автошина, IL il Адамовича, Г. А. Берлова /1989/. При сравнительном анализе выявления рака г&лудка за годы, предшествующие аэарии на Чернобыльской АЭС /1984-1986/, и за три последних года /1939-1991/, доля его выявления при фиброгаст-роскошш соответственно составила О,.65Х и 0,58&, что свидетельствует об отсутствии роста заболеваемости.

Анализируя качеспз эндоскопической диагностики, мы установили, что примерно в 15Х случаев рак желудка был находкой, при морфологическом исследовании. Эндоскопически эти наблюдения в большинстве случаев были представлены острыми и хроническими язвами желудка, а также поегьязвенными рубцами.

- 17 -

Диспластичес»ле состояния слизистой оболочки желудка при биопсийном исследовании 3185 больных выявлены у 497. В том числе умеренная дисплаэия - у S92 /12,3%/, тяжелая - у 105 /3,3%/. Анализируя удельный вес.патологии, при которой выявляются дп&шэии, шиио сд дать заключение о том, что она зависит и от доли биопсийно обследованных больных. Так, если в 1984-86 г.г.» когда биопсия была взята в 9ДХ случаев, тяжелая дисплаэия наиболее часто встретилась при гастрите /42,32/, то в 19S9-91 г. г. когда биопсия оыяа взята в 5,8% случаев, удельный вес гастритов среди больных с тяжелой дкеплззией составил всего 4,5Х. Е то же гремя, выросла „доля полетов /соответственно - 8,2% г 31,8Х/.

При изучении- 68 случаев рака гкэлудка, которые были представлены в 51 наблюдения зденокарцшюмоа различной степени диф-фэрзнцкровки, в 5 - недк#5рзнцйрова1ЯШЯ и в 11 - персткевид-но-клеточными ракам!,, ш ямоли гсзмэкзс-сть проанализировать фонозиэ процессы а участках Сэз признаков олухолевго роста. При этом умеренная дшшшя е 'мтчюй-нэтшзьявй встретилась при аденокарщшом? 2 39 случаях /76,5%/, тякэлая - в 8 /15,7%/. При перо?невидно-кл«^оч:;ои и иедиффзр-экцированнсм ра-'ке умереннная дксплаэня отшченз лжь в 4-х наблюдениях. с?и данные соответствует-, точке зрения авторов, которыэ считают, ' что диеплазия- чаще встречается при раке килечного типа /Серов В.Е исоавт., 1988, Hing Ch., 1984/. "

Анализируя результаты серийного использования окраски ШИК-альцкановый синий при рН 2,5 и 1,0, установлено, что рядом о опухолью судьфомуцшы выявляются в 51,4% случаев, а при неопухолевой патологии з i 82. Учитывая эти данные, а такай абз-мояность вы: зления этой окраской опухолевых клеток, она мояет

быть рекомендована для се/ийного применения при изучении гаст-робкоптатоЕ.

Мы проведи сравнительный иммуноморфологический анализ частоты выявления опухолевых маркеров в клетках рака желудка, а также при различных формах хронического гастрита /поверхностный гастрит, хронический гастрит с поражением желез без атрофии, хронический атрофпеский гастрит с кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит с умеренной дисллазией метаплазированнего эпителия/ у 122 больных. При этом нами ус-танов:сзо, что в такой последовательности возрастает доля позитивных реакций на РЭА, бета-1-ЫА, бета-2-МА.и ЕгС, несколько-снижаясь при раке. Усиление экспрессии изученных наш, а также других опухолевых маркеров, по мере нарастайия метапластичес-ких и диспластических изменений наблвдали и другие исследователи /Ыа J. ét si., 1982; Nielsen К., Teglbjaerg Р., 1984; "Но S. В., 1989 и др. /. Однако, статистически достоверные различия в уровке экспрессии выявлены нам только в отношении РЭА-Кр и ТБР, которые в клетках рака желудка выявлялись - чаще (рис.1)..

С позиций практической онкоморфологии весьма важен вопрос о характере зксьрессии опухолевых маркеров рядом с опухолью. Для его решения мы сопоставили результаты определения опухолевых маркеров при хроническом атрофичееком гастрите с кишечной метаплазией и хроническом атрофическом гастрите с кишечной ме-тапла^ей и умеренной дисплазией (28 и 14 наблюдений), которые мы наблюдали самостоятельно, 'с аналогичными, обнаруженными рядом с опухолью (соответственно 12 и 17 больных). При зтом установлении статистически достоверные различия по доле позитивных реакций на РЭА-Кр (х2=14.1, - р<0,001) и ТВГ (х2=14,4, р,<0,001). Эти маг »ры встречались в слизистой рядом с опу-

холью чаще. Кроме того, вши были обнаружены и особенности в локализации изучаемых наш антигенов. Так, если бета-1-МА в наблюдениях без опухоли обнаруживался нами в основном в очагзх кишечной метаплазии, располагаясь в цитоплазме клетока то рядом с опухолью мы находили его и в кайме, и а базальных отделах клетки. Базальное расположение антигенов мы наблюдали в цитоплазме клеток рядом с опухоль« и при выявлении РЭА и РЗА-Кр. Важным признаком, который мы не наблюдали а слизистой без опухоли, явилось нахождение антигенов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка. Это обычно сочеталось с ба-зальной локализацией антигена и характеризовалось проникновением его в виде облачка за бсзальную мембрану.

При иммуноморфологическом изучении диспластических состояний слизистой оболочки яэлудка нами установлено, что по мере нарастания степени тякести дисплазий в их клетках происходит экспрессия бол^е разнообразного набора опухолевых мзркзроэ, отражающие разные направления ди4фэренцировки, чаще выявляются сочетаннш реакции на антигены (табл. 2), чаще наблюдается изменение их локализации /появление в базальных отделах клетки и в собственной пластинке слизистой. Кроыэ того, с теоретичесгай и практической точки зрения вакен тот факт, что данные изменения наиболее отчетливо выражены в дисплазиях рядом с опухолью, в том число и в ударенных, Еместе с тем, важно подчеркнуть, что сходные изменения хотя и рекэ, ш наблюдали в слизистой оболочке плдом с опухолью не только в клетках дисплазии, но и в участках без диспластических изменений.

Учитывая то обстоятельство, что яз&лтые поражения желудка наиболее трудны в плане исключения рака, мы проанализировали диагностическую значимость выявления полученных в нветояцэм

- 20 -

Результаты иммуаоморфологичеекого определения опухолевых маркеров у Сольных с хроническим гастритом и раком желудка

щ

Паввршоеткна гамрмг

Хр. пмггркг Хр. вгрлзкч. Хр. угрофич. Гак

о «юса*, »ел« гвсП'ОТ с гастгмт с лига«

—.________ C-iiii—¡:'>я ■ «©тадлм. эаитв-

со атрофии игтоалииея «я 1-3 ст.

РЭА

Сета-2 -МА

Рис. 1.

iZj ПгС РЗА-Кр

■¿а бета-1-MA ПЗ ТБГ

Таблица 2

Экспрессия опухолевых маркере::- в участках дисплазий слизистой оболочки желудка в зависимости от степени тяжести и наличия опухоли

Выявленные . маркеры без опухоли рядом с ней

ДГ-1 Igt ДП-Шст ДЬПст ДП-Шст

РЭА л 2

Бета- I-J/A 1 -

Бета -2-Ш 3 1

ПгС, g *

РЭА + Бета- I-MA 3 1 6

РЭА + Еета-2-МА 2 5

РЭА+Бета- ЬМА+Бета-2-ЫА 1 1 2

РЭА + ае 1 1

FaA+Бета- I-MA-t-ПгС 1 п

РЭА + ТБГ 2 1

Всего 14 '. а 17 5

* Примечание: РЭА. представлена РЭА + ВЭА-Кр дрессировали более одного маркера, а чаще три /4 из 5/. В одном наблюдении отмечено сочетание РЭА и-ТБГ.

исследовании иммуноморфологических маркеров в сравнении с известными /дисплазия различной степени тяжести и наличие суль-фомуциновой секреции/ в гастробиоптатах у больннх с язвенными поражениями желудка (в т. ч. у 28 больных с изъязвленной формой рака желудка). При этом нами установлено, что такие ишуномор-фологические признает, как выявление в слизистой РЭА-КР и ТБГ, а также их необычной локализации, по специфичности близи! к обнаружению з гзятробиоптате тяжелой дисплазки /соответственно - 94%, 91% и 88%, при 94% для тяжелой дисплазиг/, а точность и чувствительность выявления иммуноморфодогических прививков ма-дипшзации за счет того, что они обнаруживается не только -а диспластических измененных участках, 'даяа вш», чем при тяжелей дисплазии.

При сравнительном злэктроянамикроскопическсм язученш дксплазий различной степени тяжести и раннего рака галудгса на-!С1 было установлено нагота» в их клетках классических уль-траструктуркых признаков атипии в виде увеличения ядерно-ця-топлззматичеекого отношения, краевого расположения хроматина в ядре, гипертрофии ядрьяиа, инвагинаций ядерной мембраны, наличия 'набухвих с просветленным матркксом и редуцированными крис-таш уродливых митохондрий, появление геьмдэсмосом вместо дес-шеом, нарушение длины, регулярности и количества иидюяореи-яок. Такие.изменения чаще встречались при тяжелой дисплазии я раннем раке. Сходные данные при изучении диепяаэий и раннего, рака быщ получены А. 2. Берестовой /1988/ и ].Я1 ешпп и еоавт. /1983/. Вместе с тем, следует признать, что при описа?'льном подходе сравнительный злекгронномикросКонический анализ, менее информативен, чем световая микроскопия, поскольку в различных участках описанные выше изменения варьировали в широких пределах.

- 22 -

При количественном электронномикроскопическом анализе развитого рака иелудка (Крылов Ю. Е , 1973) в качестве основного критерия степени каташшии на ультраструктурном уровне нами было принято отношение Нэ/Нп ( коэффициента уровня морфологической организации зргастоплазмы к коэффициенту уровня морфологической организации полирибосом), поскольку этот показатель коррелировал с такими морф:логическиш критериями прогноза, как характер макроскопического росаа, глубина инвазии стенки желудка, метастазирозание, размеры опухоли. Полученные на,я значения коэффициента Кз/Кл для клеток -изучаемых диспла-зий и раннего рака желудка были сопоставлены со спектром значений этого показателя для клеток развитых новообразование, яв-лудка. Оказалось, что ранний рак желудка и большинство диспла-зий поместились в верхней части, этого спектра, представленного в основном вксокодифференцированныда адекокарциномаыи с относительно благоприятными прогностическими характеристиками. Еместе с тем, отдельные дисплазии-расположились в атом спектре среди новообразований метасхазирущих, со смешанным характером макроскопического роста, гистологически верифицированными как умеренно дифференцированные аденокарциномы с участками солидного строения.

к. В. Берестовой /1938/ на основании сравнительного морфо-метрического анализа ультраструктур цитоплззш клеток диспла-зий и раннего рака желудка, в качестве основного отличия клеток тяжелой дисплазии от ранней карциномы, установлено статистически достоверное увеличение в клетках последней объемной доли полисом и свободных рибосом. Б наши исследовании эти две группы, также отличались только по развитию полирибосомального

аппарата ( соотвеютвеняо - 1202±б7 и 1494±71), что подтверждает значимость данного показателя в качестве критерия степени, катаплазии ка ультраструктурном уровне на ранних этапах канцерогенеза.

При сравнительном мог $ометрическом анализе ультраструктуры клеток дисплазий, выявленных самостоятельно и обнаруженных рядом с опухолью, для последних получены статистически достоверные, более высокие значения Лп. /соответственно - 1087+53 и 1354189/. С теоретических позиций и, в частности, яри обсузвде-нии вопроса о стадийности канцероге"еза,"зги данные в совокупности с результатами -,лммуномор<$ологического определения опухолевых марк-ров, которые показали более разнообразную' и более часто сочетаниую их экспресс;® в (слетках дисплазий рядом с опухолью, в том числе и умеренных, соответствуют предположению /Шкарзгсский К. И., 1S89/ о том, что пролкфераты, из которых развивается paît, возможно уже состоят из маяигнизированных клеток, пока ещз лишенных морфологических признаков злокачественности.

При радйоиммунком определении СА-19-9 в желудочном соке у 91 пациента мы сопоставили скдиие значения его концентраций в группах "норма", "поверхностный гастрит", "атрофический гастрит", "язвенная болезнь", "полипы" и '"рак желудка". Ешда установлено, : что средние значения концентрации этого антигена в желудочном соке при раке желудка достоверно; вше, чем при другой патологии, ?а исключением язьенной болезни яелудка Кроме того, отмечена достоверная связь высоких концентраций этого антигена в яелудочноы соке с наличием у больных дуоде-но-гастрального рефдюкса (х2=15,1, р<0,01).. »слезнее обстоятельство се жает диагностические возможности этого теста.

- 24 -

Обсуждая обнаруженную наш зависимость высоких концентраций СА-19-9 в желудочном соке от наличия у больных дуоде-но-гаетрального рефлюкса, следует учесть ряд обстоятельств. Презкде всего важно подчеркнуть, что атот, шроко используемый в сывороточных пробах и гммуноморфологии антиген локализуется в желудке в клетках веек желез и при раке иммуноморфологичееки обнаруживается в 902 случаев /ШгоЬазЫ 3. еЬ а1., 1984; Вага л. е+. а1., 1986; ЪгЗ&мИг £. Н., К1гп У. 3., 1986/. Следует также сгкетить, ' у^о при изучении экспрессии СА-19-9 н его дисиа-лизированного производного в тк~нях поджелудочной яшезы и толстой кишки, а также при лредопухолевых заболеваниях и раке. установлено,' что в нормальной поджелудочной железе втот антиген присутствует на протоковьк и ценгроацлнаряых плетках,, а также в больаиястве, клеток рака этого органа. В нормальной тонкой кишке этот антиген отсутствовал, зато обнаруживался в слизистой фатальной толстой кивки, в большинстве гиперпластм-ческих и практически во всех аденомагоэньж полипах, независимо от размеров аденсш и степени диспластических изкекенкй /И2ко\/112 3.Н. е1 а1., 1983/. 'Суммируя приведенные факты, можно заключить, что экспрессия СА-1С-9 происходит на ранни:-: этапах дпфференцировки камбиальных клеток желудочно-кишечного тракта. Отсвда высокий уровень СА-19-9 в желудочной ."соке при дуодено-гастральноы' рефлкксе1 может быть обусловлен, как развитием рефлюкс-гастрита, при котором происходит усиление пролиферации и расширение гечеративной зоны, т.е. ¡аеток шеек желез, так к поступлением антигена из двенадцатиперстной кишки яри патологии гепатоблгчарной зоны.

При сочетанном радкоиммунном определении ферритина и- РЗА в желудочном соке повыпекные концентрации ферритина наблюда-

лись чаце при раке желудка, чем при другой патологии, причем в отдельных наблюдениях они были очень высокими. Подобные значения при другой патологии желудка не встречались. . Концентрация РЭА для больных раком яелудка такие была достоверно выше, чем при других заболеваниях. Наиболее часто повышенные концентрации Ферритина наблюдались у мужчин по сравнению с женщинами. Нз установлено зависимости медду высоким уровнем ферритина • в желудочном сока и наличием дуодеко-гастрального ресулгага. При сравнении групп "рак" и "беэ рака", проведенном внутри подгрупп, разделенных по полу, оказал«' что достоверно выделить по повышенной концен'.-рации /вызе 50 нг/мл/ группу "рак" невоз-мозкно. Сравнение результатов определена ферритина в калудоч-ном соке больных с раком и другой патологией позволяет сделать вывод об отсутствии четгаэй связи данного маркера и злокачественности процесса Скорее «окно говорить о ферритине как ост-рофззЕсм белке. По дак.чым литературы /Skinner J. IL , Whitehead R., 1932/ он обнаружиается в 35X наблюдений в слизистой оболочке при хроническом строфическом гастрите. В сллзистой, при-легащэй к опухоли, и в самой опутали его обнаружили в 61% случаев. Поэтому шлшо бы было ожидать более четких различий его концентрации групп "рак" и "прочие", чего мы не выявили в га.-. П9М исследовании. _

Нами проведено изучение содержания з желудочном соке бета- 1-Ш. /некониального антигена/ икмукофзркентным методом п<* собственной методике, и РЭА радиоиимунным у 74 пациентов с желудочной патологией и в норме. Сочетанно повышенные концентрации бета-1-MA и РЭА обнаружены чат в ооке онкологических больных и реяе в соке пациентов без злокачественной' пвтоло'гии и в норме. найдено достоверных отличий в концентрациях кая-

дого иs' антигенов мели/ группами "рак" к "полипы". Важным моментом является оЗнарукение повышенного уровня бета-1-М е РЭА-негативном случае. Это наблюдение годтвергкдаэт необходимость сочетанкого определения опухолевых маркеров в желудочном соке.

Суммируя полученные нами данвые и сведения литературы, можно сделать заключение о перепек; ивноети определения концентрации опухолезых маркеров в желудочном соке для диагностики рака желудка. При этом необходимо использовать сочэтавное определение по возможности большего набора опухолевых маркеров. На наш взгляд, несомненно будет полезна, осоСекно при сомнительных результатах первого исследования, оценка маркеров в динамике. 3 методическом плане это вполне осуществимо.

Нами проводилось морфологическое обоснование разрабатываемой эхографической методики /Шмаков С. И., Крылов KU Б.. 1991/, которая отличалась от общепринятого обследования нато-sfak, приемом внутрь 400-600 мл деаэрированного физиологического раствора Бз основании ткотельного морфологического исследования резецированных желудков, в том числе с изготовлением кристеллзровских срезов, показано преимущество предлагаемой методики по сравнению'с общепринятой. Вместе с тем, установлено сходство эхографических проявлений скиррозных форм рака желудка и фиброзных изменений при Иронической язве желудка, что предполагает необходимость тщательного'биопсийного исследования japa хронической язве желудка. Морфологически нами обоснована возможность дифференциальной диагкэсгики язвенной белезни к изъязвленной Форш рака желудка путем оценки соотношения длина и ширины лимфатических узлов около печеночной артерии устанавливаемых зоографически /авторское свидетельство

N1823620 №. GN01 (133/483/. С морфологических позиций различия в конфигурации ххифоузлов обусловлены наличием метастатического поражения при рзке желудка. Полученные нами результаты согласуется с мнением ряда исследователей, реко-ьендуххцих включить ультразвуковое reследование в комплекс диагностических мероприятий по выявлении рака желудка /Лемеико 3. А., 1987; Серова Т. Н. , Сидорович V. а , 1992;- Miyamoto et al., 1989 и др/.

С целью сравнительного анализа региональной экологической ситуации кали было проведено Y-спектрометрическое изучение содержания радионуклидов в грушам материале 63 умерших з Еи-тебской областной клинической больнице и 15 - з Гомельской. Радионуклиды, ни составляющее естественный радиоактивный фон, были ебнаруяени в 42 случаях в Еитеб-кой и во всех случаях из Гомельской области. Наиболее часто встречался Csl37. Средние значения концентрации Сз137 в пробах кэ печени, почек и селезенки были достоверно выше для Гомеля, чем для Витебска и составили в Бк/кг соответственно - 13,4±1,5 и 3,5±0,5; 8,0±1,В а 4,6±0,8j 12,8±1,1 и 7,3+1,3. Эти результаты сопоставимы с полученными II Р. Паплыко и соавт., /1993/ данными о содержании CS137 трупном материале Гомельской области /14,55+4,7 Бк/кг для селезенки, 19,31+8,7 - для почек/. По данним этих исследователей, основанных на результатах, полученных в разных районах Гомельской области, количественное содержание радионуклидов в трупном материале в основном соответствует реальной радиоэкологической обстановке.

При сопоставлении данных о содержании Csl37 в пробах больных с онкологической и неонкологической патологией достоверных различий не обнаружено, что, возиошо, связано с недостаточным количеством наблюдений. В тоже Bpei/я, обращает на. се-

• - 28 -

бя внимание катят в организме при раке щитовидной железы Csl3?, Pb214, Cdl09, Rul03, а при иаке желудка - C$137, Csl34, Cdl09, Се139. Ш отмечено также и различий по содержании Csl3? в организме больных с поверхностным и хроническим атрофическим гастритом.

Средние значения выяв. ения рака желудка на 100 фиброско-пий составили в 1985-1991г. г. для Витебска 0,7+0,1, а для Го5-' ыеля 1,2±0,2, различия статистически -остоверны /Р < 0,05/, Вместе с тем, следует отметить, что в 1985 году bvявление рака йэлудка по этому показателю также было выше в Гомеле, чем в Витебске, соответственно - 2,25 и 1,01, Крош того, в 1S90 году выявление раиа желудка при фиброгастросвопии в Витебске было даже несколько выше, чем в Гомеле, соответственно - 0,63 и 0,59. При изучении возрастной, половой и морфологической структуры выявленного рака иедудка отмечен'лишь более высокий статистически значимый /Р < 0,05/ уровень выявления у жевщш в Гомеле. В отношении выявления диффузного рака отмэчзна яивь тенденция к его увеличении у женщин в Гомеле, по сравнению с Витебском. В обеих областях в послеаварийный период отмечена тенденция к снижению выявления рака желудка, что соответствует и данным со Республик Беларусь в целом /Короткевяч Е. А., Океанов В. А. , 1992/.

Полученные наш; данные не позволяют говорить о наличии сущестзенных различий в возрастной, .половой и морфологической структуре рака желудка выявленного в областных больницах Гомеля и Еитебска. В токе время, сведения о росте заболеваемости раком щитовидной железы в Республике Беларусь /Короткевич Е. А., Океанов В. А., 1992/, изменение структуры его морфологической заболеваемости за счет роста папиллярных форм /Крылов

ЙВ., и соавт., 1^)92; Иванов Ей., 1993/ обусловливают необходимость продолжить такой анализ в отношении рака келудка и в дальнейЕэм.

Таким образом, полученные данные указывают на целесообразность продолжения скрининга радионуклидов в трупном материале с анализом патоморфологнческих изменений из различных регионов республики Беларусь для дальнейшего изучения радиоэкологической обстановки и отдаленных последствий поступления радионуклидов в организм человека, с чем соглашаются и други& исследователи (Луиников Е. О., 199Г. Паплыко Я ?. и соавт., 1993). При этом, на наа взгляд, акцент должен быть перенесен на изучени»- предраковых заболеваний. Такую возможность в отношении желудка ыокет обеспечить разработанная и апробированная нами компьютерная база данных, созданная на основе бланка-направления на биопсию с картой динамического наблюдения. Мониторинг патологии желудка на основе подробного учета эндоскопических и морфологических данные позволит своевременно выявить возможные последствия аварии на ЧАЗС, а такие будет способе-, твовать ранней диагностике рака де дудка. Последнее обстоятельство подтвергздается влиянием внедрения комплекса организационно-диагностических мероприятий /скршшнговые эндоскопиче«ле обследования населения Витебской области в сочетании с эхографией, использование специального бланка награвления на гастро-.биопси», на основе которого создана компьютерная база данных для мониторинга предраковых заболеваний, гистохимическая оценка слизеобразования в гзстробиоптатах и т. д./ на итоги выявления рака желудка. Среднее количество случаев рака яелудка 1-11 стадия выявляемых ежегодно, по данным оргмртедкабинета Витебского областного онкодиспансера, в 1982-85 г.г. составило

47,0+5,3, в в 1686-90 г.-г. после внедрения наших разработок -120,7+27,0.

В заключение можно отметить, что результаты проведенного исследования еще раз продемонстрировали высокие возможности морфологического мегодг исследования как в решении фундаментальных задач онкологии, в данном случае - поиск ранних признаков ыалигнязации эпителия желудка, так и в прикладных - разработка инструментальных и лабораторных методов диагностики рака желудка, выяснение экологической ситуации.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов диагностики рака и дисплазий эпителия слизистой ободочки желудка по материалам патоморфологичес-кого отделения «еонкологического стационара показал, что примерно 15% случаев рака желудка были находкой при морфологическом исследовании /зндоскопически-язвешше поражения и постъязвенные рубцы/. Умеренная дисплазия в биопсийном материале встретилась е 12%, тяжелая - в 3% случаев.

2. На основании сопоставления эхографических и морфологических данных проведена разработка новой методики эхографичес-кого исследования желудка после приема деаэрированной жидкости и дано морфологическое обоснование способа дифференциальной диагностики язвенной болезни и изъязвленной формы рака желудка.

3. Изучение концентраций в желудочном соке больных раком -л другой патологией ьэлудка РЭА /раково-эмбрионального антигена'', феррит ина, кар&ангидратного' антигена СА-19-9 радиаиммун-нш методом, а т-гкже бета-1-МА /мекониального антигена/ имму-

ноферментным по оригинальной методике, показало перспективность оценки опухолевых маркеров в яелудочном соке в качестве дополнительного теста в случаях подозрения на рак яелудка.

4. Сочетанно высокие концентрации опухолевых маркеров в желудочном соке должны являться основанием для активной диагностической тактики. Однако, интерпретация результатов определения опухолевых маркеров в желудочвсм соке требует проведения тщательного учета эндоскопических и морфологических данных. Установлена достоверная связь высоких концентраций СА-19-9, с нашржем у больных дуодено-гастрального рзфлякса.

5. Результаты сочетанного иммуноморфояогического определения набора опухолевых маркеров, вклшамрго: ракозо-змбрио-наяьный антиген /РВА/, раково-эмбриональный антиген, выявляемый крустацином /""ЭА-Кр/, лэкониальныз /бета-1-МА и бета-2-МА/ антигены, пепсшюген . С, трофобластический бета-1-глобулия /ТЕГ/ в слизистой оболочке при различных фор!,ах хронического гастрита и раке желудка рядом с опухолью, показали преимущества использования РЭА-Кр и ТБГ в качестве дополнительных методов морфологической диагностики.

6. Сопоставление диагностических показателей, полученных при изучении гастробиоптатов рядом с очагом поражения при язвенной болезни и изъязвленной форме рака желудка, показало, что по диагностической специфичности иммуноморфологическоэ определение РЭА-Кр /942/ и ТБГ /91%/ приближается к факту заявления в гастробиоптатэ тякэлой дисплззии /94%/ при более высокой точности и чувствительности иммувошрфологических

ров, в связи с тем, что они обнаруживается не только в участках диеплазии.

7. Сравнительным элекгронно»яяфоскопическим исследованием

. - 32 -

с морфометрией ультраструктур клеток дисплазий эпителия слизистой оболочки, клеток раннего рака и клеток рака желудка с неблагоприятными морфологическими критериям! прогноза, установлено, что на ранних этапах ыалигнизации наиболее информативным показателем удьтраструктурвой каталлагли является степень развития полирибосомального аппарата клетки»

8. Установлено, что морфометрический ¡коэффициент, харакг теризуиций степень развития полиркбосом, для клеток дисплазий эпителия слизистой ободочки далудка рядом с опухолью выш, чем для дисплазий, выявленных самостоятельно. Это обстоятельство в совокупности с ишуноморфологическимй данными! о более разнообразной и более часто еочеганной экспрессии опухолевых маркеров в клетках дисплазий рядом с опухолью, в т. ч. и умеренных, свидетельствует об определенных изменениях в геноме клеток слизистой оболочки желудка рядом С опухоль а .

9. Проведенный для оценки экологической ситуадаи анализ радионуклидов в трупном материале умерших в областных больницах Витебска и Гомеля методом у-спектрометрии, показал, что Сз 137 в печени, селезенке и почках в Гомеле выявляется чаи в достоверно более высоких концентрациях. В то же время, изучение частоты выявления рака желудка при фиброгастроскопшз, его морфологической, возрастной и половой структуры в зтих стационарах в 1986-91 г. г. не дает возможности говорить о существенных различиях, хотя рак лелудка в Гомеле выявлялся несколько чадр и имеется тенденция к росту его диффузной Форш у женщин.

10. Внедрение комплекса организационно-диагностическгч мероприятий /скринияговые эндоскопические обследования населения Еитебской области в сочетании с эхографией, использование специального бланка-направления на гаетробиопсию, на основе

которого создана компьютерная база данных для мониторинге предраковых заболеваний, гистохимическая оценка слизеобразова-ния в гастробиоптатах/ способствовало улучшению диагностики рака тлудка. Среднее количество случаев рака желудка 1-П стадии выявляемых еиэгодго, по данным оргметодкабинета .Витебского областного онкодиспанеера в 1982-35 г. г. составило 47,0+5,3, а в 1985-90 г. г. , после внедрения наших разработок -120,7+27,0.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАЙНЬГ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Дополнительна критерии степени катаплазии рака. // Актуальные вопросы пагологоаштоыической диагностики болезней шзэтных. Л. 1982. с. -285--238. В соавт,

3. Сравнительный анализ ультраатруктуры рака желудка с некоторый прогностическими критериями.// "Актуальные Еопросы онкологии", тезисы екютлсгов Зг'/лзказья". Ереван. 1982. с. -345. В соазт.

3. Анализ :я&!унокошстзнтн1К клеток при раке желудка. // Тезисы докл. VI¡Всесоюзного съезда патологоанатомов. Ташкент. 1983. с. -227-233. В соавт.

4. Степень ультраструктурной катаплазии недифференцированных новообразований желудка. // Научные труды: "Морфология, клиника, ■ диагностика предопухолевкх процессов я опухолей". Краснодар, 1984. с. - 31-35.

5. Количественные показатели степени ультраструктурной катаплазии клеток рака желудка-а зависимости от размеров опухоли. // Тезисы докл. IV сьезда пзтанатомзв УССР. Донецк. 11-13 сентября 1986. с. - 41-42. В соавт.

6. Кле: эчный состав лшфоидянх инфильтратов в слизистой

ободочке желудка при хроническом атрофически-гиперплзстическом гастрите. /У Сб. научных трудов: "Вопросы клинической и эксперт ментальной иммунологии". Смоленск. СГМИ. 1986. с. -63-65. В совет.

7. Морфологически анализ возможности определения рако-Еозмбрионального антигена в материале гастробиопсий радиоим-ыунным методов // Сб. научных трудов "Актуальные вопросы гастроэнтерологии". Ленинград. 1987. с. -69-73. В соавт.

8. Диагностика дисплазий и рака келудка в материале гаст-робисгсий неонкологическогс стационара и оценка возможности использования шноклональных антител СА-19-9. для ее совершенствования. // В материалах 14 Есессюак. кэнф. "Совр. методы морфологического исследования в теоретической и практической онкологии. Тбилиси. 1988 с. -82-84. В соавт.

9. Применен электронной микроскопии в онкоморфолопш. // "Здравоохранение Белоруссии"..1988. N9.-с.-48-51. Б соавт.

1а ^лзшико-морфзлоп5ческий анализ диагностики дисплазий и рака желудка в материале гастробиопсий. // Журнал" Вопросы онкологии". 1989. К 11. -с. 1354-1357. В.соавт.

'11. йзрфолигический анализ уровня экспрессии некоторых дифференцированных антигенов в желудочном соке больных с опухолевыми и предопухолевыки заболеваниями желудка,'// 1У-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов, Материалы съезда (17-ЕО октября 1$)0г.). Шсква-Ленинград. 1990. том I. -с. -342-343. В соавт.

12. Шгод совершенствования морфологической диагностики для задач эндоскопического мониторинга дисплаетических состояний по раннему выявлению рака делудка. //Методические рекомендации ИЗ БССР от 4 хая 1980г. Регистрационный Н 03/071-8912. Ротопкнт ТОДОМИ. тираж 2ГО экз. Б соавт.

- 35 -

13. Инструкция по приманешш унифицированного бланка-направления на гистологическое исследование гастробиопсий с картой динамического наблюдения.// Инструкция ИЗ БССР регистр. 1ЮЗ/0718912/доп/ от 1/11-91Г, Ротопринт ВОДШ, тираж 60 экз. В соавт.

14. Морфологические аспекты эндоскопической диагностики рака келудка. // Учебно-методическое пособие для курсантов и суьординаторов, 1991, с. 12, ротопринт ЕОДНШ, тирад 80. в соавт.

15. Определение карбоангидратного антигена СА-19-9 в дудочном соке, полученном при фиброгастроскопии.// 1-й Иммунологический съезд Белоруссии, "Экологические проблемы иммунологии и аллергли", Тезисы докл. Минск, 1990. с.-152.

16. Эхография в комплексной диагностике рака желудка.// Тезисы Всесоюзной научной конференции "Новые методы фушщко-нальной диагностики в хирургии". 23-24 октября 1990г. Москва. с. -43-44. В соавт.

17. Задачи и подходы по совершенствованию морфологической диагностики в комплексе мероприятий для эндоскопического мониторинга диспластических состояний слизистой оболочки желудка. // Тезисы I Белорусского съезда патологоанатомов и судебных медиков. Ь>2 октября 1990г. г. Витебск, с.-296-297. В соавт.

18. Эндоскопический скрининг заболеваний желудка в чистых зонах БССР, задачи по мониторингу дисплазий для ранней диагностики раЯа келудка.// Тезисы Республиканской конференции. Научно-практич.- аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в резулатате аварии.на Чзрно<Зьш>~ ской АЭС. Шнек. 1991 с. -248-249. В соавт.

19. Сравнительный количественный анализ содержания микро-

элементов в гаст^обиоптатах при раке и других заболеваниях желудка. // Тезисы I Белорусского съезда патологоанатомов и судебных медиков. 1-2 октября 1990г. г. Витебск с. -298, В соавт.

20. Ультразвуковая диагностика некоторых осложнений венной болезни желудка. // Тезисы докладов л съезда хирур! ов. Белоруссии. Шнек. 1991. с -227-228. В соавт.

21. Значение определения дифференцировочных антигенов в■ желудочном соке у пациентов с патологией желудка. // Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции "Иммунный статус человека и радиация", г. Гомель, сентябрь, 1991. И, с.-87. В соавт.

22. Оценка значимости определения сывороточного содержа-наия РЭА и карбангидратного антигена СА-19-9 у больных раком желудочно-кишечного тракта. // Депонирование во ЕНГОШИ Д-2096В от 5/11-91. с. -6. В соавт.

23. Комплексный подход к мониторингу дисплазкй для ранней диагностики рака желудка.// "»Материалы Всесоюзное конференции". Штоды исследования и лечения, алпаратные система и ЭВМ в гастроэнтерологии. Имсанизмы действия минеральных вод и грязей на функциональное состояние органов пищеварения". Ессенту-кй-Бэлезноводск. 1691. с. -191-192. В соавт.

24. Кдзшико-морфологичгскш аспекты совершенствования ранней диагностики рака желудка // Тезисы докладов Шсьезда онкологов БССР Шнек. 1991. с. -124-125. В соавт.

25. "Совершенствование ультразвуковой диагностики раке, желудка". // Вопросы онкологии. 1991. т. 37, -с. -588-592. В соавт.

26. "¡¡¡ерритин в желудочном соке: значение определения концентраций при формировании групп риска среди пациентов с желудочной патологией". // Сб. науч. трудов: "Новые методы диаг-

костики лечения, реабилитации заболеваний и оценки лекарственных форм". Витебск 1991. с. -78-81. В соавт.

27. Морфологический анализ заболеваемости рагам желудка и яовообразованкями щдтовидной железы в Витебской области за 1981-1991Г. г. // Тезисы докладов 3-й Республиканской и "Науч-нр-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшееся радиационному воздействий в результате аварии на Чернобыльской АХ". Гомель. 15-17 апреля 1992г. ч. 2. -с. -121-123. В соавт.

28. Радиоэкологическая ситуация и состояние здоровья населения Витебской области. // Сб. научных трудов "Катастрофа на Чернобыльской АЭС и сценке, состояния здоровья населения Республики Беларусь". Нгшск, 1991. с. -136-158. В соавт.

29. Определение концентрации РЗА к ЕЕТА-1-МА в желудочном сото пациентов с желудочной патологией.// Вопросы онкологии. • 1592. т. 38. Н2. -с. 188-195. В соавт.

30. Ээлчкке кислоты к рефлтг-гастриг у больных язвенной болезнью п эрозивным гзстродуодешггом. // Сб. научных трудов Еи-тебского мединститута "Заболевания органов брюшной полости". Смоленск. 1892. -с. -3-5. В соавт.

31. Эндоскопическая диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта при массовых обследованиях рабочих предприятий, и труй-эникэв сельского хозяйства // Сб. научных трудов Витебского мединституте "Заболевания органов •брюшной полости". Смоленск. 1952. с. -23-25. В соавт.

32. Задачи и подходы к совершенствованию диагностики новообразований щитовидной железы и желудка// Актуальные проблемы онкологии и медрадиологии; сб. научных работ. Минск НИИ онкологии УЗ Республики Беларусь. 1992. с. -43-43. В соате.

33. Использование маркеров для дополнительной ¡< уточняв-

Кзй патошрфологкческой диагностики. // Актуальные проблемы онкологии и кед. радиологшг сб. научных работ. Шнек ННИ онкологии и медрадиологии ЦЗ Республики Беларусь. 1992. с. -48-56. • В соаат.

34. Скрининг радионуклидов в трупном материале по Витебской области. // Влияние загрязнения радионуклидами окрушатеР. среды на здоровье населения. Сб. научных . трудов. Витебск, 1993.' С. -85-88. В соавт,

35. Способ дифференциальной диагностики язвенной болезни и изъявленной фарш рака келудка. // Авторское свидетельство на изобретение N1823820, в 01 N33/483.1992. В саавт.

Подвнсако к печати 25.0*5.г. Форм* 60x84 /16. Печатя. л. 2, Тире* 100. Заказ 1256. Рстсяринг Витебскою медицинского института. Просп. «РУЕ38, 27.