Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Индивидуальное прогнозирование развития рака желудка у диспансерных контингентов



НИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК - 616.33 - 006.6 - 084 - 037

Сикорская Янина Витальевна

[ДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ РАИСА ЖЕЛУДКА У ДИСПАНСЕРНЫХ КОНТИНГЕНТОВ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы 1997

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Научные консультанты:

доктор медицинских наук В.Ю. Сельчук

доктор медицинских наук, профессор З.П. Камарли.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Б. К. Кайдаров

доктор медицинских наук, профессор К.А. Абисатов

доктор медицинских наук Т.И. Слажнева

Ведущее научное учреждение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

ОоЗащита диссертации состоится " 18 " [X_1997 года

в часов на заседании диссертационного совета Д 09.11.01 в Казахском НИИ онкологии и радиологии (пр.Абая, 91)

Автореферат разослан" 9 " ЧШ 1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Каз.НИИ онкологии и радиологии.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.

А.К. Касаев

I '

I Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ), несмотря на некоторое

снижение заболеваемости, остается одной из важных проблем современной онкологии. В г.Бишкек уровень заболеваемости за последние годы соста-I вил 32,5 на 100 ООО населения (Камарли 3.П., 1994). Одногодичная леталь-' носгь достигает 60% - 70%. Ранние стадии выявляются только у 9% - 11% 1 больных.

| Ранняя диагностика рака желудка в основном зависит от постанов-

ки диспансеризации больных предраковыми заболеваниями. Запущенность больных раком желудка во многих случаях обусловлена дефектами организации диспансерного обслуживания населения, отсутствием стратегии и выработки организационных форм прфилактики (Чиссов В.И., Грицман Ю.Я.,1980, Левшин В.Ф., Федичкин Т.П., 1990.

Известные методики диспансеризации (Новгородцев Г.А., Демчен-кова Г.З., Полонский М.Л., 1984,1987) общетерапевтических больных, в том числе с гасродуоденальной патологией, по которым население разделяется на здоровых, практически здоровых и больных в стадии компенсации и декомпенсации на основании жалоб, общего состояния, некоторых лабораторных исследований, частоты листков нетрудоспособности, ничего не дают в плане оценки риска и ранней диагностики рака желудка. Больные в стадии декомпенсации могут иметь тяжелые клинические проявления заболевания. В то же время у больных с резко выраженным риском и началом развития рака желудка чаще всего состояние удовлетворительное, проходят боли, которые были раньше.

При изучении работы поликлиник общей лечебной сети выявляется, что основной контингент, которым занимаются терапевты, гастроэнтерологи, хирурги, составляют больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гастродуодениты. Эти больные регулярно обследуются и получают лечение. В то же время больным атрофическими гастритами, состояниями после резекции желудка, полипозом желудка не уделяется должного внимания. Практические врачи часто упускают нз вида, что они имеют дело с наиболее серьезными больными, имеющими предраковые заболевания желудка.

Имеются два направления в определении диспансерных континген-тов. Онкологи стремятся к сужению диспансерных групп только до больных, имеющих дисплазкю эпителия, терапевты относят в диспансерную

группу не только больных предраковыми заболеваниями желудка, но и яз' венной болезнью двенадцатиперстной кишки и гастродуоденитами. Сужение диспансерных контингентов только до больных с резко выраженным онкологическим риском нерационально, т.к. дисплазия эпителия часто не выявляется из-за трудности выбора участка для гастробиопсии. Известную роль играет в этом некоторый субъективизм в постановке заключения о наличии дисплазии эпителия. В то же время терапевтам справиться с большим количеством больных, состоящих на диспансерном наблюдении, невозможно по экономическим и организационным соображениям. Таким образом, оба подхода не могут считаться надежными.

Диспансеризация больных предраковыми шболеааниячи келудх» не разработана. Одним из путей улучшения ранней диагностики рак л .к е-лудка является поиск новых подходов клисгинеернкнши населения.

Для выявления раннего рака желудка необходимы специальные дорогостоящие н не безразличные для больного методы исследования. Проведение их у всей массы больных желудочными заболеваниями представляет значительные трудности. Необходим дифференцированный подход с оценкой степени риска развития рака желудка у диспансерных контингентов, определение алгоритма частоты обследования, активности лечения, выделение групп больных, нуждающихся в систематическом обследовании и лечении и потенциально опасных больных с умеренным риском, которые должны состоять на диспансерном учете, но обследоваться значительно реже.

В связи с этим актуальной являлась разработка эффективных методов диспансеризации больных предраковыми заболеваниями желудка, формирование диспансерных групп на основании степени риска.

Цель исследования: Совершенствовать раннюю диагностику и профилактику рака желудка у диспансерных контингентов путем разработки методов индивидуального прогнозирования с оценкой степени риска развития рака желудка.

Задачи:

1. Изучить в динамике клиническое течение предраковых заболеваний желудка и развитие рака у этой категории больных.

2. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование этих больных.

3. Разработать две методики прогнозирования. Первая - с разделением ьных на группы риска па морфологическим данным. В созданных группах ка отобрать и оценить наиболее значимые факторы для создания второго овного метода прогнозирования по многофакторному анализу.

4. Провести эксперимент диспансеризации больных с гастродуоде-ьной патологией на базе поликлиники № 6 г.Бишкек с целью проспективно* [рогнозирования риска развития рака желудка.

5. Определение многофакторного прогностического критерия рака и тени риска у предраковых больных.

6. Составить компьютерную программу для работы практического шоохранения.

7. Определить численный состав диспансерных групп больных пред-эвыми заболеваниями желудка и разработать алгоритм частоты обследова-и методы лечения.

Научная новизна. Впервые разработаны, апробированы и применены диспансеризации больных два метода прогнозирования риска развития рака удка: по морфологическим данным и многофакторному анализу.

Выявлены и математически оценены факторы риска развития рака же-са по основным клинико-лабораторным исследованиям (эндоскопическим, фологическим, цитологическим, иммунологическим и другим), положен-[ в основу методики многофакторного анализа для индивидуального прогревания риска развития рака желудка.

Определен многофакторный прогностический критерий рака желудка и еней риска.

Впервые разработана научно обоснованная программа диспансериза-больных предраковыми заболеваниями желудка с разделением на диспан-[ые группы в зависимости от степени риска развития рака желудка.

Построена схема алгоритма частоты обследования и методов лечения в дей диспансерной группе.

Научно обоснованы и сформулированы показания к хирургическому нию больных предраковыми заболеваниями желудка на основании микро-ических изменений и степени риска развития рака желудка.

В доступной литературе не обнаружено исследований с разделением больных предраковыми заболеваниями желудка по степени риска развития рака и математической оценкой их.

Практическая значимость работы.

Представлена научно обоснованная система диспансеризации, обеспечивающая охват систематическим медицинским наблюдением предраковых больных с разделением на диспансерные группы в зависимости от степени риска. Сокращается количество ненужных обследований у больных с менее выраженным риском и концентрируется внимание на больных с высоким риском. Экономический эффект достигается за счет сокращения исследований у больных с умеренным риском развития рака желудка.

Создана методика диспансеризации больных с использованием математических методов и компьютерной программой прогнозирования риска развития рака желудка.

В процессе разработки вопросов прогнозирования достигнуто повышение ранней диагностики рака желудка (I - II ст.) с 9% при проведении диспансеризации в обшей лечебной сети до 37,1% при проведении диспансеризации у нас.

Апробация диссертации. Работа апробирована на межотделенческом совещании, а таклке на Ученом совете Кыргызского НИИ онкологии и радиологии. Материалы диссертации доложены на IY Всесоюзном съезде онкологов, Ленинград (1986), Y Республиканской конференции онкологов Кыргызстана, Фрунзе (1989), I научно-практической конференции в честь 5-летия республиканского диагностического центра, Бишкек (1995), III съезда терапевтов Кыргызстана, Бишкек (1995), II съезда хирургов Кыргызстана, Бишкек (1995).

Публикации. Материалы диссертации представлены в 27 статьях, материалах съездов и конференций, методических рекомендациях.

Утверждены два рационализаторских предложения: № 211 от 5/1-82г. "Устройство для фракционного забора желудочного сока методом постоянной аспирации", № 349/2 от 28/11.94 г. "Способ оценки риска возникновения рака желудка". Положительное решение Государственной экспертизы по заявке на изобретение № 960358,1 - "Способ прогнозирования риска и диагностики рака желудка" от 8.04.96 г.

и; >;л ;; > 11 л 1 ^-Г*»^ ••>

Внедрение основных результатов работы. Результаты исследования дрены в поликлинике № 6 г.Бишкек, в Кыргызском НИИ онкологии и ра-логии.

Основные положения выносимые на защиту.

• ""' Т.' Про^дЗйртванйёразвийй Ъ^"желудка путем оценки степени рясь больных предраковыми заболеваниями.

2. Повышение ранней диагностики рака желудка при проведении дис-:еризации больных предраковыми заболеваниями с учетом степени риска.

3. Оценка риска развития рака желудка возможна на основании мор-эгических факторов, но более точна при определении многофакторного •ностического критерия.

4. Экономический эффект за счет дифференцированного подхода к оте обследования больных при разных степенях риска.

5. Постановка показаний к хирургическому лечению больных предра-гми заболеваниями желудка обоснованная морфологическими данными и гнью риска рака кедудка.

Структура работы. Диссертация изложена на 243 страницах машино-ого текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, библио-ического указателя, включающего 556 источников (307 на русском и 249 юстранных языках). Работа иллюстрирована 78 таблицами и 9 рисунками, ведении обоснована актуальность проблемы, цель и задачи исследования. 1ве I дан литературный очерк, отражающий современные взгляды на фак-риска развития рака желудка и его прогнозирование. В главе 2 приведены цы исследования и характеристика материала. В остальных главах излага-эсновное содержание работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Основной метод исследования - динамическое наблюдение за больны-Больные обследовались и получали лечение в Кыргызском научно-довательском институте онкологии и радиологии, поликлинике № 6 «сек, Республиканском диагностическом центре в амбулаторных и сгацио-

нарных условиях Применялось хирургическое, эндоскопическое,

медикаментозное лечение.

Больным проводились следующие исследования: гастроскопия, гистология, цитология, кампилобактериоз, рентгеноскопия, клинико-лабораторные анализы^раковоэмбриональный антиген сыворотки крови и желудочного сока, кислотопродуцирующая функция желудка, иммунологические.

При проведении работы использованы следующие статистические методы: определение вероятности заболевания раком по методу В.Н.Сагайдака и А.В.Путчева (1973), для подсчета индекса риска (И) в натуральных логарифмах использован метод, описанный Ю.Я.Грицманом и сотр. (1985). Обработка результатов исследования проводилась с помощью вариационностатистических методов. Для оценки средних арифметических величин применяли критерий Стьюдента.При наличии неодинаковой частоты сравниваемых числовых показателей использовали математический анализ с применением х2 (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990).

Для практического применения в общей лечебной сети создана компьютерная программа "Прогноз", позволяющая вычислять риск для каждого пациента.

Создано две методики прогнозирования риска развития рака желудка. Первая методика основана на морфологических данных. Учитывая современные научные достижения и собственные наблюдения, нами отобрано 7 морфологических факторов: степень дисплазии эптителия, кишечная метаплазия, степень атрофии желез, очаговые гиперплазии, хронические эрозии, тип полипа, характер клеточного инфильтрата. Данные факторы легли в основу при проведении ретроспективного пересмотра гистологических препаратов больных раком желудка и предраковыми заболеваниями, проведенного ассистентом кафедры патологической анатомии Кыргызской Государственной медицинской академии к.м.н. Модниковой В.И., Всего пересмотрено 2033 гистологических препаратов. Кроме того изучена морфологическая картина слизистой оболочки желудка по гастробиогтгатам при гастритах и очаговых поражениях.

Учитывая полученные данные, все больные разделены на 4 степени риска(табл. 1):

I пилъривапнн.

Распределение больных желудочной патологией по группам риска развития рака желудка.

Предраковые заболевания желудка (полипоз, язвенная болезнь желудка, хронический атрофический гастрит, состояния после резекции желудка) Другие больные с патологией желудка и 12-ти перегной кишки

Предраковые изменения в желудке Группа А - резко выраженный риск Группа Б - высокий риск Группа В - умеренный риск Группа Г - обычный риск

Гистологические г Дисплазия эпителш [1-Ш степени I эчаге (язва, полип, эрозия, гиперплазия и др.) и окружающей слизистой мнные: Дисплазия эпителия I степени 1 эчаге и окружающей слизистой Кишечная метаплазия (тонко- I голого кишечного типа) в очаге V окружающей слизистой. Атрофия желез слизистой 11 степени в очаге и окружающе? слизистой. Очаговая гиперплазия. Хроническая эрозия. Аденоматозный полип. Атрофия желез 1-П степени £ эчаге и окружающей слизи-ггой. Все остальные типы полипов [гиперплазиогенные и др.), г также гист. -"фрагмеш слизистой" и "без морфологической верификации" Неатрофический гастрит. Язвенная болезнь 12-ти перстно* шшки + неатрофический гастрит. Резецированный желудок + неатрофический гастрит. Л| . с с

Группа А - резко выраженный риск. При морфологическом исследовании у этих больных выявлена дисплазия эпителия Ш и II степени. Группа Б - высокий риск развития рака желудка. В данную группу отнесены больные с I степенью дисплазии эпителия, а также с наличием кишечной метаплазии, атрофии желез III степени, очаговыми гиперплазиями, хроническими эрозиями, аденомзтоз-нмвдполйпами/ГруппаВ - умеренный риск, Йэту г^ппу включены больные с ^ атрофией желез II и I степени в очаговых процессах й окружающей слизистой, а также гиперплазиогенкые и другие типы полипов. Группа Г - обычный риск как в общей популяции. В данную группу отнесены больные неатрофическими формами хронического гастрита, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с неатрофическим гастритом, резецированный желудок с неатрофическим гастритом. По этой меодике проведено ретроспективное прогнозирование у всех диспансерных больных. Однако основываться только на морфологических анализах нельзя, т.к. постановка гистологического заключения зависит от компетентности специалиста, а забор гастробиоптатов не всегда производится точно. Кроме того, при изучении литературных данных у каждого автора имеется большой диапазон колебаний в частоте обнаружения дисплазии и других морфологических факторов. Для более точного прогнозирования необходимы дополнительные критерии, полученные при кпинико-лабораторных исследованиях.

Поэтому нами была создана вторая, основная методика прогнозирования по многофакторному анализу. Отбор факторов риска прогнозирования рака желудка проводился по результатам наиболее важных исследований. По отобранным 29 факторам риска можно судить об увеличении или уменьшении Степени риска у каждого больного. В созданных по первой методике группах риска проведен отбор и оценка факторов риска. Установлена математическая значимость каждого фактора. У каждого больного по суммарной значимости факторов риска определен индекс риска. Затем подсчитан многофакторный прогностический критерий (МПК) для каждой степени риска и рака желудка.

Методика прогнозирования для всех больных составлена независимо от нозологической формы заболевания, т.к. риск зависит не от формы заболевания, а от наличия предраковых изменений у каждого больного.

Результаты исследований и их обсуждение.

Диссертационный материал охватывает наблюдение за 3525 больным) предраковыми и другими заболеваниями желудка в сроки до 23 лет. Развит» рака наблюдалось у 132 больных. Из них полипоз желудка предшествовал ; 4,8%, язвенная болезнь желудка - у 7,2%, резецированный желудок (по поводу доброкачественных процессов) - у 3%, атрофический гастрит - у 5,3%. В каче стве двухстороннего контроля приняты больные раком желудка и неатрофиче-скими формами хронического гастрита. Из 4640 историй болезни больных ра> ком желудка отобрано 1595 (34,4%) с предшествующими предраковыми заболеваниями а анамнезе (хронический гастрит предшествовал у 58,6% больных, язвенная болезнь - у 30,4%, полипоз желудка - у 5,8%, желудок, резецированный по поводу доброкачественных процессов - у 5,2%). Вторую контрольную группу составили 180 больных неатрофическими формами гастрита по результатам эндоскопически-морфологических исследований.

Среди 1595 больных раком желудка, которые ранее наблюдались в общей лечебной сети, начальные стадии (1 - II) выявлены у 9% больных. В процессе разработки вопросов прогнозирования нами выявляемосгь начальных стадий рака желудка увеличена до 37,1%. Чаще всего начальные стадии выявляются у больных язвенной болезнью желудка и полипозом.

Под наблюдением состояло 800 больных полипозом желудка.

К истинным опухолям отнесены аденоматозные полипы, которые наблюдались у 114 (14,2%) больных. Основную массу составляли 414 (51,8%) больных с гиперплазиогенными полипами. Другие типы (фиброзные, гамар-томные и др.) полипов наблюдались у 16 (2%) больных. Большую группу составили 181 (22,6%) больной с гистологическим заключением "фрагмент слизистой" и 75 (9,3%) - без морфологической верификации. При гистологическом исследовании у ряда больных наблюдался переход гиперплазиогенных полипов в аденоматозные, а также в рак. У одного и того же больного были как аденоматозные, так и гиперплазиогенные полипы.

При проведении прогнозирования по морфологическим факторам в группу А отнесен 41 (5,1%) больной, в группу Б - 207 (25,9%), в группу В - 552 (69%). Группы Г у больных полипозом не существует. Таким образом, повышенный риск (группы А и Б) наблюдался у 31% больных.

Рецидивы полипоза после удаления наблюдались у 25% больных. При ке желудка у 22,6% больных предшествовали рецидивы полипоза от I до 16 з. У 77,4% больных рак выявлен одновременно с полипозом.

Клиническое течение полипоза желудка характеризовалось нерезко [раженным болевым синдромом, тошнотой, отрыжкой. У'некоторых больных эолевакие протекало, без. клинических проявлений. Появление рецидива по-, поза обычно сопровождалось возобновлением болевого синдрома: . :

Под наблюдением состоял 1461 больной язвенной болезнью. При раз-лении по степени риска в группу А отнесено 106 (7,2%) больных, в группу Б -3 (29%), в группу В - 673 (46,1%), в группу Г - 259 (17,7%). Таким образом вышенный риск (группы А и Б) составил 36,2%.

Для клинического течения малигнизнрованной язвы у ряда наших льных характерно снижение болевого синдрома, прекращаются тяжелые ве-нне-осенние обострения, какие были раньше, начинается период относительно благополучия.

Под нашим наблюдением состояло 592 больных состояниями после ре-кции желудка (произведенной по поводу незлокачественных заболевании), торые ранее оперировались как в нашем институте, так и в других лечебных реждениях.

Средний срок развития рака в желудке, резецированном по позоду яз-нной болезни, составил 14,1±1,3 лет, полипоза - 1.3,5±2,3 лет, язиенной бо-:зни 12-иерстной кишки - 25,8±1,5 лет.

У 28,2% больных резецированным желудком обнаружена очаговая па-шогия в виде пептических язв, эрозий, аденоматозных и гиперплазиогенных >липов чаще всего располагающихся в области анастомоза.

Из 308 больных с имеющимся гистологическим исследованием из сли-[стой резецированного желудка в группу А отнесено 12 (3,9%), в группу Б - 35 7,6%) в группу В - 141 (45,8%), в группу Г - 70 (22,7%). Таким образом по-.пленный риск (группы А и Б) наблюдался у 31,5% больных.

Под нашим наблюдением состояло 672 больных хроническим гаегрн->м. Из них у 492 - атрофический гастрит, у 180 - неатрофические формы.

В своей работе мы придерживались морфологической классификации ктгритов по В.В.Серову и Сиднейской классификации, принятой на 9-ом Ме-дународном конгрессе гастроэнтерологов в 1990 году. Но по данным литера-

¿ы и нашим наблюдениям в научно-практическом плане имеет значение раз-пение гастритов только на атрофические и неатрофические формы,;

При гастроскопии у 1,6% больных обнаружен поверхностный гастрит, Гипертрофический, у 44,9% - смешанный, у 24,4%- атрофический, у г^гпрофнчёски-пшерпластнческий, у 7,5% ~ эрозивный* Расхождение эндо-эййчёского и морфологического диагнозов при оценке типа гастрита наблю-10сь у 37,3% больных. ."{-;

При разделении больных по степени риска развития рака желудка к щпе А отнесено 14 (2,1%) больных, к группе Б - 165 (24,6%), к группе В - 313 5,6%), к группе Г - 180 (26,8%). Таким образом, повышенный риск (группы А >) наблюдался у 26,7% больных. •

Для определения правильности разделения больных по группам риска вменено несколько статистических методов. Проведено сравнение ожидае-й заболеваемости с фактическим числом больных раком желудка, подсчита-частота развития рака желудка при всех предраковых заболеваниях и степе-к риска, индекс риска (в натуральных логарифмах).

Ожидаемая заболеваемость раком желудка у больных полипозом со-шила 4,56. Фактически заболело 38 больных, что в 8,3 раза выше, чем ожи-гось. Частота развития рака желудка достигает 4,8% ±0,02. Индекс риска в [уральных логарифмах составил + 0,16.

Ожидаемая заболеваемость раком желудка у больных язвенной болез-о желудка составляет 5,74, фактически заболело 50 больных, что в 8,8 раза ше, чем ожидалось. Частота развития рака желудка, рассчитанная на неопе-рованных больных - 7,2%±2,3. Индекс риска - +0,02.

Ожидаемая заболеваемость первичным раком резецированного желуд-составила 1,22, но фактически заболело 18 больных, что в 14,7 раза выше, л ожидалось. Частота первичного рака резецированного желудка составляет ■±0,27. Первичный рак резецированного желудка в Кыргызстане наблюдается ка не часто. Индекс риска получил отрицательное значение - -0,3.

Ожидаемая заболеваемость у больных атрофическим гастритом соста-и 2,27, фактически заболело 26 больных, что в 11,5 раза превышает ожидае-е число. Частота развития рака желудка - 5,3%±0,4. Индекс риска - +0,49. У

ольных неатрофическим гастритом вероятность заболевания раком составила ,39, фактически не заболело ни одного.

Таким образом, при всех предраковых заболеваниях фактически забо-евает больных значительно больше, чем ожидается. Все это свидетельствует о ом, что риск развития рака желудка у больных предраковыми заболеваниями -овышен. ' ? '-л -кi t-

Индекс рисклразвития рака желудка при всех нозологических формах ... .....

[евысокий: при полипозе желудка - -Ю,1б; язвенной болезни желудка - +0,02; остояниях после резекции желудка - -0,3; атрофическом гастрите - +0,49. Он в ichobhom зависит от наличия предраковых изменений, прежде всего дисплазии пителия III и II степени у больных предраковыми заболеваниями. Это подтверждают показатели, подсчитанные в разных группах риска. Наивысший риск ' больных группы А. При атрофическом гастрите и в резецированном желудке тндекс риска составляет +2,7, при полипозе желудка - +2,3, язвенной болезни келудка - +1,5. Фактическая заболеваемость в' этой группе резко превышает >жидаемую (при полипозе в 39,6 раз?, язвенной болезни - в 34,4 раза, резецированном желудке - в 200 раз, при атрофическом гастрите в 111,1 раз). Частота Развития рака желудка значительно выше (соответственно 41,5%±1,14; 26,7%±1,29; 58,3%±0,3; 64,3%±0.36), чем в остальных группах. В группах Б и В зсе показатели в5-10 раз ниже, чем в группе А. В группе В при всех нозологических формах заболеваний индекс риска принимает отрицательное значение. Несмотря на отрицательное значение индекса риска в группе В имеются случаи рака желудка. В связи с этим все больные предраковыми заболеваниями желудка должны состоять на диспансерном наблюдении.

Данные, подсчитанные с помощью разных статистических методов, показывают, что имеется значительная разница между степенями риска (Р < 0,05).

Поскольку основываться только на гистологических исследованиях нельзя, необходимо решение вопроса о степенях риска на более глубоком уровне с учетом более широкого набора методов обследования путем проведения многофакторного анализа (табл.2).

Таблица 2.

П методика прогнозирования Математическая оценка факторов риска развития рака желудка у диспансерных контингентов

О Фактор риска № Индекс риска

абс. 1п Я

3 4 5

Пол: мужской 1 1,2- +0,18

жёйскйи ■■'•■■■. 2 0,71 -0,34

Возраст: до 39 лет 1 0,3 -1,2

старше 40 лет 2 1,18 +0,17

Достоверность методов диагностики:

Рентгенологическое заключение - рак и подозрение на рак 1 6,29 +1,84

другое заболевание 2 0,33 -1,1

к Эндоскопическое заключение - рак и подозрение на рак 1 12,8 +2,55

другое заболевание 2 0,26 -1,36

1. Цитологическое заключение - рак и подозрение на рак 1 11,04 +2,4

Дисплазия эпителия 2 2,51 +0,92

Пролиферация эпителия 3 1,6 +0,49

>. Гистологическое заключение (по результатам гастро-

биопсий) - рак желудка 1 24,55 +3,2

другое заболевание 2 0,63 -0,46

7. Перенесенный или сопутствующий рак других органов 1 1,99 +0,69

Отсутствие рака 2 0,96 -0,04

5. Рак в семье 1 1,07 +0,07

Отсутствует 2 0,98 -0,02

Возраст больного при резекции желудка (по поводу

незлокачественного заболевания)

до 39 лет 1 2,38 +0,87

старше 40 лет 2 1,12 +0,11

Заболевание есть или предшествовало

(по эндоскопическим или морфологическим данным):

0. Язвенная болезнь желудка 1 1,02 +0,02

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 2 0,38 -0,97

Тип полипов:

1. Аденоматозный 1 5,16 + 1,64

2. Гиперплазиогенный 1 0,71 -0,34

3. Остальные типы полипов 1 0,27 -1,31

14 Тип гастрита: атрофический 1 1,64 +0,49

неатрофические формы 2 0,04

5. Величина патологического очага: до 1,9 см 1 0,31 -1,17

больше 2 см 2 3,78 + 1,33

6. Эндоскопический вид очага: Без особенностей. 1 0,23 -1,47

С некоторыми отклонениями от типичной фор- 2 3,96 + 1,38

мы (полип с изъязвлением, язва неправильной

формы, плоская, каллезная)

1 2 3 4 5

Гистологические данные:

17. Дисплазия эпителия I степени 1 2,26 +0,82

П степени 2 4,95 +1,6

III степени ; 3 22,2 +3,1

18. Кишечная метаплазия - ' » * . 1 3,08 +1,12

'Г.Т,::. . - - Отсутствует " .....—; • . ' Г 2 1,17 +0,16

19. Атрофия желез I степени 1 0,9 -0,11

П степени 2 1,64 +0,49

III степени 3 6,6 +1,89

20. Очаговые гиперплазии 1 5,95 +1,78

Отсутствуют 2 1,50 +0,41

21. Хроническая эрозия 1 3,54 +1,26

Отсутствует 2 1,6 +0,47

22. Клеточный инфильтрат:

Лимфотдамоцитарный - слабый или умеренный 1 1,91 +0,65

выраженный или резко выраженный 2 2,31 +0,84

Лимфоидный, лимфолейкоцитарный, лимфоидный 3 0,22 -1,50

фолликул.

Лабораторные исследования

23. Общий анализ крови: СОЭ до 15 мм/ч 1 0,89 -0,12

выше 16 мм/ч 2 10,96 +2,4

24. лимфоциты до 22,5% 1 5,69 +1,74

выше 22,6% 2 1,3 +0,27

25. Белковые фракции крови: альбумины до 50% 1 10,19 +2,32

выше 51% 2 4,02 +1,39

26. Глобулины до 43% 1 3,76 +1,32

выше 44% 2 6,75 +1,91

Раковоэмбриональный антиген (РЭА):

27. РЭ А сыворотки крови до 10 нг/мл 1 2,67 +0,98

выше 11 нг/мл 2 4,99 +1,61

28. РЭА желудочного сока до 100 нг/мл 1 0,74 -0,3

от 101,0 до 999,0 нг/мл 2 2,25 +0,81

свыше 1000,0 нг/мл 3 3,02 +1,1

29. Иммунологическая реактивность:

Дизиммунитет. Коэффициент принятия решения 1 12,95 +2,57

(КПР)- 13

Переходное состояние 2 5,22 +1,65

Норма.КПР+13 3 2,45 +0,9

Примечание: При математической оценке степени риска развития рака желудка допускается отсутсвие до 4 факторов.

Для прогнозирования риска развития рака желудка по многофакторно-

у анализу нами отобрано 29 факторов риска. Учитывалось как наличие, так и ♦

гсутствие,фактора, а также его градация.

..... ... Для рака желудка характерно преобладание больных мужского, пола.

ротнощение мужчин и женщин составляет 2,1 : 1,0. При предраковых заболе-шиях - 1,6 : 1,0. Разница статистически достоверна (Р<0,05). Индекс риска «вития рака желудка для мужчин составляет +0,18, для женщин - -0,34.

При раке желудка наиболее часто поражаются лица в возрасте от 50 до Э лет. Средний возраст составляет 57,3±0,8 лет. При предраковых заболевани-с чаще поражается возраст от 40 до 69 лет. Средний возраст - 52,2+1,2 лет. цница по среднему возрасту статистически достоверна (Р<0,05).

Индекс риска развития рака желудка в возрасте до 39 лет имеет отри-ггельное значение и составляет -1,2, в возрасте старше 40 лет - +0,17.

Что касается первичного рака резецированного желудка, Ю.И.Патютко 981) отмечает наибольший риск у больных, оперированных в молодом воз-кие.

По нашим данным у 43,5% больных первичным раком резецированно-> желудка первая резекция была произведена в возрасте до 39 лет. Средний эзраст в момент первой операции составил 40,4+1,0 лет. Из 12 больных, отно-[щихся к группе резко выраженного риска, у 7 развился первичный рак резе-фованного желудка. Первая операция у них произведена в возрасте 14, 19, 20, 5, 38, 52, 61 лет.

Индекс риска у больных, оперированных в возрасте до 39 лет, состав-1ет +0,87, старше 40 лет - +0,11. Поэтому резекции, произведенные в молодом >зрасте можно учитывать как один из факторов риска.

При оценке риска развития рака желудка использованы основные ме->ды диагностики: рентгенологический, эндоскопический, гистологический, (тологический. Учет отдельных диагностических симптомов создаст трудно-и при проведении прогнозирования в практическом здравоохранении. В свя-I с этим в качестве фактора риска использовано заключение специалистов -[к и подозрение на рак желудка.

При рентгенологическом исследовании у 12,4% больных предраковыми заболеваниями желудка наблюдалось повышение риска в связи с заключением специалистов о наличии рака или подозрения на рак (гипердиагностика). По визуальной эндоскопической картине это наблюдалось у 5,9% больных. При цитологическом исследовании повышение риска наблюдалось у 5,5% .больных в связи с наличием дисплазии эпителия, у 6,3% дано заключение о наличии рака и подозрения на рак.

Из многочисленных эндоскопических характеристик для прогнозирования отобрано только два фактора - величина патологического очага и эндоскопический вид очага с некоторыми отклонениями от типичной формы. Выявлено, что 79,6 ±2,8% малигнизированных полипов и 22,8±7,1% полипов без малигнизации имели диаметр больше 2 см. Малигнизированные язвы у 90,8±12,5% и обычные язвы у 42,1±3,8% больных также имели диаметр больше 2 см. Разница статистически достоверна(Р<0,05). Но необходимо учесть, что малигнизация происходила и в очаге меньше 0,5 см.

По результатам эндоскопического и гистологического исследования обнаружено изъязвление на верхушке у 23,2% больных малигнизированными полипами и у 15,1% - без малигнизации. По визуальной эндоскопической и операционной картине малигнизированные язвы у 25% больных и язвы без малигнизации у 11,4% выглядели в виде плоского поверхностного изъязвления. Язвы неправильной формы наблюдались соответственно у 27,5% и 20,5% больных, у 24,2% больных наблюдались каллезные малигнизированные язвы и у 9,1% каллезные язвы без малигнизации. Разница в частоте этих изменений при раке желудка и предраковых заболеваниях статистически достоверна(Р<0,05).

Такие изменения, как плотность, бугристость краев, симптом отламывания при биопсии, учтены в диагностическом заключении - рак и подозрение на рак.

Нозологические формы заболеваний учтены как факторы риска, но математическая значимость их невысокая. Наибольший индекс риска у больных аденоматозными полипами - +1,64, затем при атрофическом гастрите - +0,49, язвенной болезни желудка - +0,02. Снижение индекса риска наблюдается при

неатрофических формах гастрита - -3,3, гиперплазиогенных и других тАпах по-гапов - -0,34, и -1,31, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - -0,97. Не-:мотря на отрицательное значение индекса риска, в группе больных гиперпла-шогенными полипами выявлено 12 случаев развития рака желудка, в группе Зольных с заключением "фрагмент слизистой" - 2 случая. В связи с этим все Зольные полипозом желудка должны состоять на диспансерном наблюдении в юответствующих группах риска и своевременно обследоваться.

Основное значение при оценке степени риска получили результаты -истологического исследования. При этом в качестве ведущего фактора риска ;ледует считать дисплазию эпителия.

Рак развивается в одних и тех же элементах дисплазированного эпите-шя независимо от нозологической формы заболевания. Дисплазия эпителия -•то процесс нарушения координации между пролиферацией и дифференциров-сой клеток с нарушением формирования структуры слизистой оболочки и по-шлением атипизма клеток. Различают три степени дисплазии эпителия: I сте-1ень - слабая, II степень - умеренная, III степень - тяжелая (Краевский H.A., "мольяннинов А.Е., Франк Г.А., 1986). I и II степень под влиянием лечения юдвергается регрессии (Жданов B.C., 1982, Серов В В., Аруин Л.И., Роттен->ерг В.И., 1985). В отношении III степени дисплазии эпителия мнения разных [второв расходятся. Е.Grundmann (1979,1989) считает, что тяжелая дисплазия пителия подвергается регрессии, но часто переходит в рак. I.Metayer (1989) усматривает тяжелую дисплазию как необратимый процесс, определенно разевающийся в направлении рака желудка и подлежит операции.

Гистологическое исследование проведено в очаговых процессах и ок-ужающей слизистой оболочке (табл.3).

По краю раковой опухоли дисплазия эпителия обнаружена у 38,8% ¡ольных, причем тяжелая у 25,3% из них. В окружающей слизистой - у 30,6%. Три предраковых заболеваниях по краю очагового процесса дисплазия эпите-[ия выявлена у 16,5%, из них III степень у 3% больных. В окружающей слизи-той - у 5,7%.

Таблица 3.

Частота дисплазин эпителия у больных раком желудка и предраковыми заболеваниями.

Заболевание Число Степень дисплазии эпителия

Биопсия из: больных (число больных в %Ч /о)

I очагового процесса I II Ш Всего

П слизистой оболочки

Рак желудка: I 245 3,3 10,2 25,3 38,8

II 85 9,4 10,6 10,6 30,6

Полипоз желудка: I 594 3,9 4,3 2,9 11,1

II 165 3,0 3,6 0,6 7,3

Язвенная болезнь желудка: I 730 5,9 11,9 2,6 20,4

П 273 1,5 2,2 - 3,7

Резецированный желудок: I 49 6,1 12,2 12,2 30,6

II 174 2,3 1,7 - 4,0

Атрофический гастрит II 259 2,7 3,9 1,5 8,1

Зсеш предраковые заболевания:1 1373 5,0 8,5 3,0 16,5

II 871 2,3 2,9 0,6 5,7

Из 132 диспансерных больных, которые были прослежены в фазе предракового заболевания, а затем у них развился рак желудка, у 46,3% дисплазия эпителия выявлялась задолго (1-10 лет) до развития рака желудка. I степень дисплазин эпителия предшествовала у 6,1%, II степень - у 19,7%, III степень - у 20,5% больных (табл.4).

Таблица 4.

Частота дисплазин эпителия, предшествовавшая развитию рака желудка у диспансерных больных_

Заболевание, предшествовавшее раку желудка Число больных Степень дисплазии эпителия (число больных в %%)

I II III Всего

Полипоз желудка 38 5,3 18,4 23,7 47,4

Язвенная болезнь желудка 50 12,0 20,0 22,0 54,0

Резецированный желудок 18 - 11,1 27,8 38,9

Атрофический гастрит 26 - 26,9 7,7 34,6

Итого: 132 6,1 19,7 20,5 46,3

Наибольшую опасность представляют больные с наличием дисплазии эпителия в очагах кишечной метаплазии. Сама по себе кишечная метаплазия не носит предраковый характер, являясь лишь индикатором перестройки слизистой оболочки. Метаплазия рассматривается как проявление патологической регенерации, в ходе которой происходит извращение морфогенеза, т.е. нарушение смен фаз пролиферации и дифференцировки и превращение пролифери-рующего эпителия слизистой оболочки в кишечный (Карлацан В.В., 1977, йаЬ-леШ К, 1990).

Кишечная метаплазия по краю опухоли при раке желудка наблюдалась у 37,6% больных, в окружающей слизистой - у 54,1%. При предраковых заболеваниях в очаговых процессах - у 31,6%, в окружающей слизистой - у 29,4% (табл.5).

Таблица 5.

Частота кишечной метаплазии у больных раком желудка и пред_раковыми заболеваниями_

Заболевание Всего больных абс. Кишечная метаплазия в очаговом процессе (%) Всего больных абс. Кишечная метаплазия в жружающеГ слизистой (%)

Рак желудка 245 37,6 85 54,1

Полипоз желудка Язвенная болезнь желудка Резецированный желудок Атрофический гастрит 594 730 49 18,0 42,5 34,7 165 273 174 259 44.2 18.3 14.4 41,7

Всего предраковые заболевания желудка 1373 31,6 871 29,4

Следующим фактором риска развития рака желудка можно считать атрофию желез слизистой оболочки желудка.

Атрофический гастрит выражается в истончении слизистой оболочки, удлинении желудочных ямок, укорочении желез, дистрофических изменениях поверхностного и железистого эпителия, нарушении выработки пепсина, хлоридов. На месте атрофированных желез разрастается соединительная ткань. Строфические изменения в слизистой желудка могут быть I степени - начальная атрофия, II стеЛени - умеренно выраженная атрофия, III степени - резко выраженная атрофия (Жукова Л.В., 1984, 1990, Масевич Ц.Г., 1967,1969).

Атрофия желез по краю раковой опухоли наблюдалась у 96,2% больных, из них III степень у 41,9%. При предраковых заболеваниях - у 91%, из них III степень - 10,1% (табл.6).

Таблица 6.

Частота атрофия желез в очаговых процессах желудка

Заболевание Всего Степень атрофии желез

больных (число больных в %%)

I II III С очаговыми Всего

гипер-

плаз иями

Рак желудка 105 1,0 53,3 41,9 96,2

Полипоз желудка 293 14,7 66,9 9,6 91,2

Язвенная болезнь желудка 761 3,5 77,1 10,2 2,6 93,4

Резецированный желудок 49 2,0 20,4 10,2 18,4 51,0

Всего предраковые заболе- 1103 6,4 71,9 10,1 2,6 91,0

вания желудка:

У больных раком желудка атрофический гастрит выявлен у 98,1%, из них у 37,7% наблюдалась атрофия желез Ш степени, у 20,1% очаги гиперплазии. При предраковых и других заболеваниях атрофический гастрит выявлен у 74,9%, атрофия III степени - у 17,9%, очаги гиперплазии - у 8,7%, нормальная слизистая - у 2,6%, неатрофические формы гастрита - у 22,5% (табл.7).

Таблица 7.

Тип гастрита у больных раком желудка, предраковыми и другими

заболеваниями

Заболевание Всего Норма Тип гастрита (число больных в %%)

• боль льная Неатр* Атро< шческий (степень)

ных слизис- офиче- I II III Из них с Всего

тая ский ги- атрофи-

перплази- ческин

ями гастрит

Рак желудка 159 - 1,9 6,3 54,1 37,7 20,1 98,1

П^йлипоз желудка 163 - 12,3 11,0 64,4 12,3 12,9 87,7

Язвенная болезнь же- 317 4,7 27,1 3,8 52,1 12,3 5,4 68,2

лудка и 12 перегной

кишки

Резецированный же- 174 2,4 29,9 14,9 42,5 10,0 5,2 67,7

лудок ,

Хр. гастрит 328 1,8 19,2 12,8 36,0 30,2 11,6 79,0

Всего бальных пред- 982 2,6 22,5 10,0 47,0 17,9 8,7 74,9

раковыми и другими

заболеваниями

Таким образом, наиболее выраженные морфологические изменения в слизистой оболочке наблюдались при раке желудка, полилозе желудку n'afpo-фическом гастрите. Менее выраженные - при язвенной болезни желудка и в резецированном желудке.

Клеточный инфильтрат характеризует состояние местного иммунитета. Принято разделение его на лимфоплазмоцитарный (слабый, умеренный, выраженный и резко выраженный), лимфоидный, лимфолейкоцитарный, с образованием лимфоидных фолликулов (Зарудин Н.В., 1978).

По нашим данным при раке желудка и предраковых заболеваниях чаще наблюдается умеренный и выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат соответственно у 79,4% и у 61,6% больных. О благоприятном прогнозе говорит лимфоидный, лимфолейкоцитарный инфильтрат с образованием лимфоидных фолликулов, который чаше наблюдается в контрольной группе у 60%, реже -при предраковых заболеваниях у 31,6% больных.

В качестве факторов риска отобрано ряд лабораторных показателей. При оценке риска развития рака желудка по показателям периферической крови принято два фактора - СОЭ выше 15 мм/ч и относительная лимфопения ниже 22,5%. Анализированы данные у 574 больных раком желудка, 1342 - предраковыми заболеваниями, 180 - контрольной группы. При раке желудка повышение СОЭ выше 15 мм/ч наблюдалось у 40,8% больных, при предраковых заболеваниях - от 9,6% до 12,9%, при неатрофических гастритах (контрольная группа) -у 5,9%. Средний уровень СОЭ при раке желудка М±ш=16,8+0,55 мм/ч, при предраковых заболеваниях от 8,03±0,33 мм/ч до 9,7±0,38 мм/ч, при неатрофических гастритах 7,36±0,3 мм/ч.

Предраковые заболевания занимают промежуточное положение между раком желудка и контрольной группой.

Относительное содержание лимфоцитов крови ниже 22,5% при раке желудка наблюдалось у 49,3% больных, при разных типах предраковых заболеваний - от 16,2% до 36,1%, в контрольной группе - у 15%. Среднее содержание лимфоцитов при раке желудка составило 24,06±0,36%, при предраковых заболеваниях от 25,9±0,4% до 30,0±0,53%, в контрольной группе - 30,3±0,85Уо.

При исследовании белковых фракций сыворотки крови (у 321 больного раком желудка, 355 - предраковыми заболеваниями и 60 - неатрофическими гастритами) повышенную оценку получило содержание альбуминов и глобулинов. Содержание альбуминов до 50% наблюдалось при раке желудка у 40,5%

больных, при разных типах предраковых заболеваний от 17,9% до 32%, в контрольной группе у 10%. Среднее содержание альбуминов при раке желудка -51,36+0,36%, при предраковых заболеваниях от52,08±0,57% до 53,6±1,07%, в контрольной группе-56,6±1,27%.

Содержание глобулинов сыворотки крови выше 44% выявлено при раке желудка у 79,8% больных, при предраковых заболеваниях от 64,1% до 78,9%, в контрольной группе у 45%. Среднее содержание глобулинов при раке желудка составляет 49,0+0,36%, при разных типах предраковых заболеваний от 46,6±1,03%, до 48,23±0,97%, в контрольной группе - 43,4±1,27%.

Таким образом при исследовании картины крови показатели при предраковых заболеваниях занимают промежуточное положение между раком желудка и контрольной группой. Разница статистически достоверна (Р<0,05).

Проведено исследование кислотопродуцирующей функции желудка, пищеварительных гормонов, электролитов сыворотки крови, печеночных тестов и др. Результаты представляют интерес, но в связи с противоречивостью показателей, невысоким индексом риска не учтены как факторы риска.

Проведено исследование раковоэмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови у 71 больного раком желудка, 494 - предраковыми заболеваниями, 90 - неатрофическими гастритами и язвенной болезнью 12-перстной кишки. У 52,1% больных раком желудка его содержание превышает 10 нг/мл. Средние показатели составляют 31,1±14,1 нг/мл. При предраковых заболеваниях повышенное содержание наблюдалось от 30,3% до 47,05% больных. Средние показатели РЭА составляют от 7,7+5,5 нг/мл до 14,6±8,7 нг/мл. У 92,7% больных неатрофическими формами гастрита и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдались нормальные показатели, в среднем 4,1±1,5нг/мл. Разница статистически достоверна (Р<0,05).

При исследовании РЭА в желудочном соке (68 больных раком желудка, 650 - предраковыми заболеваниями, 171 - неатрофическим гастритом и язвенной болезнью 12-перстной кишки) произведен подбор величины РЭА, на которую падает наибольшее количество больных раком желудка. Этой величиной оказалось содержание РЭА выше 1000 нг/мл. У.85,3% больных раком желудка содержание РЭА в желудочном соке было выше 100 нг/мл, из них у 64,7% выше 1000 нг/мл. При разных типах предраковых заболеваний РЭА выше 1000 гн/мл. наблюдалось у 36,5% -63% больных. При других заболеваниях (неатрофический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) у 65,5% - нормальное содержание РЭА, у 11,1% - выше 1000 нг/мл. При оценке средних показателей при раке желудка они составляют 5674,0+2095,3 нг/мл. При предраковых заболеваниях - от 3668,2±896,2 нг/мл до 5470,3+2051,5 нг/мл. При неатрофических гастритах и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

:редкие показатели - 556,5±1638,2 нг/мл. Повышенное содержание РЭА можно 'читывать как фактор, повышающий риск развития рака желудка.

Иммунологическая реактивность исследована у 96 больных раком же-[удка, 274* н'-предраковыми заболеваниями, 22 - другими заболеваниями неатрофичёский гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки)^ 120-доровых лиц. ;• •• ........... ■■». •

В лаборатории иммунологии Кырг.НИЙ онкологии и радиологии при- > 1яты следующие тесты, представленные нами в порядке убывания; их информа-ивности по Кульбаку: реакция бластгрансформации лимфоцитов, исследова-' ше аутофлоры глубоких слоев кожи (гемолитических форм), реакция гипер-[увствительности замедленного типа на пирогенал, Т-РОК, содержание лимфоцитов венозной крови, иммуноглобулины А, М, в. Средние показатели при щенке пролиферативной активности Т-лимфоцитов, их способности трансформироваться в блаСтные формы под влиянием фитогеммагглютинина в тесте шасттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) у здоровых составляли50,0±1,6%, фи раке желудка 15,3±1,5%, при предраковых заболеваниях наиболее высокие юказатели были при язвенной болезни желудка - 19,7±1,1%, наиболее низкие у ¡ольных с атрофическим гастритом -12,1+1,2%.

При исследовании аутофлоры глубоких слоев кожи содержание гемо-иткческих форм у здоровых лиц в среднем составило 11,6+2,3%, при раке же-удка - 40,2+5,1%, наиболее высокие показатели при язвенной болезни двена-щатиперстной кишки - 54,2±5,&%, у больных предраковыми заболеваниями [аиболее высокие показатели при полипозе желудка - 40,7+3,4%, а низкие - при трофическом гастрите 16,4+3,5%.

Реакция гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ) с пирогена-ом проводится путем внутрикожного введения 0,06 мл (15 МПД) пирогенала с альнейшим контролем среднего диаметра эритемы через 24 ч. Резкое сниже-ие иммунологической реактивности при среднем диаметре ниже 21,5 мм. У доровых ее величина составляет 35,2±1,4 мм, при раке желудка - 20,8±1,3 мм. [аивысшие показатели наблюдались при язвенной болезни двенадцатиперст-ой кишки - 43,5+6,7 мм. Предраковые заболевания заняли промежуточное сложение между раком и здоровыми лицами.

Оценка клеточного иммунитета проводилась по содержанию в общей иркуляции розеткообразующих лимфоцитов (Т-РОК). У здоровых лиц соста-ила 56,8±1,7%, при раке желудка - 52,4±2,7%. Предраковые заболевания зани-[акгг промежуточное положение с колебаниями от 55,8±2,1% при полипозе :елудка до 43,5±3,7% при атрофическом гастрите.

Содержание лимфоцитов венозной крови у здоровых лиц составило 1,6±2,5%, при раке желудка - 29,6+1,3%. Предраковые заболевания заняли ромежуточное положение.

Для характеристики гуморального звена иммунитета определяли сывороточные иммуноглобулины А, М, в. У здоровых лиц среднее содержание иммуноглобулина А составляет 2,9±0,1 г/л, при раке желудка - 3,1±0,2 г/л., иммуноглобулина М у здоровых - 1,3+0,06 г/л, при раке желудка - 0,96±0,06 г/л., иммуноглобулина в у здоровых - 13,3±0,5 г/л, при раке 14,5+0,7 г/л. Предраковые заболевания заняли промежуточное положение, но показатели при них противоречивы. По средним величинам и абсолютным цифрам разница между здоровыми лицами и больными раком желудка статистически достоверна (Р<0,05), между раком желудка и предраковыми заболеваниями недостоверна(Р>0,05).

Применение каждого из этих тестов по отдельности для оценки степени риска практически невозможно. Б.Н. Лепшиным и сотр.(1987), разработан комплексный метод индивидуальной оценки иммунитета с использованием секвенциального анализа по Вальду. Возможны 3 варианта: иммунитет соответствует норме при коэффициенте принятия решения (КПР)+13, состояние дизиммунитета при КПР - -13. Если порог не достигнут при достаточной информации выносилось решение о переходном состоянии иммунитета.

Результаты, полученные нами свидетельствуют, что у здоровых лиц в 93,3% наблюдалось нормальное состояние иммунитета. При раке желудка у 70% больных - состояние дизиммунитета. При предраковых заболеваниях наблюдался как дизиммунитет (у 39,3%-50% больных), так и переходное состояние (у 44,5%-50%) (табл.8).

Таблица 8.

Результаты комплексной оценки иммунологической реактивности больных раком, предраковыми и другими заболеваниями желудка.

Заболевание Число Состояние иммунитета

больных Нормальное КПР+13 Переходное Дизиммуниге! КПР-13 Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Здоровые 120 112 93,3 5 4,2 3 2,3 <0,05

Рак желудка 96 2 2,0 27 28,0 67 70,0

Полипоз желудка 90 5 5,5 40 44,5 45 50,0 <0,05

Язвенная болезнь желудка 124 11 8,8 58 46,8 55 44,4 <0,05

Резецированный желудок 28 4 14,3 13 46,4 И 39,3 <0,05

Атрофический гастрит 32 - - 16 50,0 16 50,0 >0,05

Другие заболевания (не-атрофический гастрит и язва 12-перстн. кишки) 22 5 23,0 12 54,0 5 23,0 <0,05

Необходимо отметить, что при атрофическом гастрите ни у одного 5ольного не было нормального состояния иммунитета. При неатрофических астритах и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще наблюдалось шреходное состояние.

Различие в показателях между здоровыми лицами, раком желудка и 1рёдраковыми заболеваниями статистически достоверно (Р<0,05), за исключе-шем атрофического гастрита (Р>0,05). ■ . , -...-,-

Кроме вышеперечисленных, учтено еще два важных фактора риска, [меющих невысокий индекс риска. Это перенесенный и сопутствующий рак 1ругих органов, а также отягощенная наследственность в семье.

Таким образом, по результатам исследования РЭА, иммунологической 1еакгивности можно прийти к заключению, что при ряде предраковых заболе-аний показатели такие же, как при раке желудка, а при атрофическом гастрите ряда больных еще хуже.

Индивидуальная математическая оценка риска развития рака желудка у аждого больного вычисляется на основании суммарной значимости индексов иска имеющихся факторов.

Определены средние показатели и доверительный интервал для каждой тепени риска. Подсчитан многофакторный прогностический критерий в каж-ой группе риска и применительно для практического здравоохранения габл.9).

Таблица 9.

Многофакторный прогностический критерий

Группа риска Средние пока- Доверительный ин- Выводы для

затели индекса тервал практических

риска минималь максималь врачей

1пй. ный ный !п Я

М±ш 1пЯ

ак желудка +21,16±1,12 +20,04 +22,28 Выше+18,0

руппа А - резко выражен- +14,48±1,64 +12,84 +16,12 Выше+12,0

ый риск

руппа Б - высокий риск +Ю,02±1,04 +8,98 +11,06 Выше +5,0

руппа В - умеренный риск +4,76±0,74 +4,02 +5,5 Выше+1,0

руппа Г - обычный риск -4,76+0,84 -1,31 +0,37 Ниже+1,0

Как. видно из таблицы между величинами доверительного интервала имеется некоторый разрыв. Для работы практического врача выведены приближенные показатели по превалированию цифровых данных в каждой группе риска. Для рака желудка установлен критерий не +20,0, а +18,0, т.к. у многих больных суммарная математическая значимость риска не превышает .+-18,0г: Кроме того, у больных раком желудка молодого возраста индивидуальная оценка риска обычно ниже, чем у лиц старшего возраста. В группе риска А принят критерий выше +12,0. Разница между группами риска статистически достоверна (Р<0,05).

Формирование диспансерных групп наиболее рационально проводить при обследовании в диагностических центрах с подсчетом многофакгорного прогностического критерия (МПК) по компьютерной программе.

Проведен эксперимент диспансеризации на базе городской поликлиники г.Бишкек с 1985 по 1993 г. с проспективно-ретроспективным прогнозированием риска развития рака желудка, сравнительной оценкой обоих методов прогнозирования по морфологическим данным и многофакторному анализу, определением количества больных, относящихся к группе повышенного риска (А и Б). Большинство из этих больных состояло под нашим наблюдением раньше со сроками до 23 лет.

Численность населения в районе обслуживания поликлиники в среднем за годы проведения работы составила 126783 человека. В диспансерной группе поликлиники было 2000 больных гастродуоденального профиля.

Под нашим наблюдением состояло 1087 больных. Из них атрофиче-ский гастрит - у 302, неатрофические формы - у 118, язвенная болезнь - у 411, полипоз желудка - у 179, состояние после резекции желудка (по поводу незлокачественных заболеваний) - у 77. Рак желудка развился у 25 диспансерных больных (2,3%). 1 стадия выявлена у 8, II стадия - у 7, III стадия - у 5, ГУ стадия - у 5 больных. У 14 из них развитию рака желудка предшествовала язвенная болезнь желудка, у 4 - полипоз желудка, у 3 - резецированный желудок, у 4 -атрофический гастрит.

В амбулаторных условиях больным проводился общий анализ крови, гсирогеналовая проба (как простой иммунологический тест), фракционное ис-зледование желудочной секреции, рентгеноскопия, гастроскопия с забором гастробиоптатов из очага поражения, слизистой антрального отдела и тела же-пудка, передней и задней стенок, гистологическое и цитологическое исследование, исследование на кампилобактериоз.

Проведено проспективное прогнозирование развития рака желудка по I методике. Затем ретроспективное прогнозирование по II методике. Материалы жсперимента обработаны по специально созданной компьютерной программе : вычислением логарифмического риска у каждого больного.

При прогнозировашш (табл.10) по I методу в группу А входило 35 Зольных, при II методе их число увеличилось до 119 за счет групп Б и В. В -руппе риска Б при I методе было 234 больных, при П методе увеличилось до £83 за счет групп А и В. В группе В был 351 больной, количество уменьшилось хо 257 за счет перехода в группы А и Б. В группе Г было 153 больных, уменъ-нилось до 114.

У 25 диспансерных больных с развившимся раком желудка при прогнозировании по I методу в фазе предопухолевого заболевания в группу А от-юсилось 14 больных, при II методике число их увеличилось до 23. В группе Б 5ыло 5 больных, все перешли в группу А. В группе В было 6 больных, осталось только 2, остальные перешли в группу А. 2 больных, оставшихся в группе В, ювидимому, были некачественно обследованы, очаги дисплазии эпителия не 5ыли найдены. Таким образом, рак желудка развивается в основном в группе А) резкй выраженного риска.

В общем у всех больных при прогнозировании по I и II методам совпадение риска отмечено у 487 (63%), несовпадение - у 286 (37%).

Таким образом при прогнозировании по морфологическим данным у саждого третьего больного наблюдалась заниженная степень риска. Можно :казать, что прогнозирование по морфологическим данным возможно, но объ-

ективную оценку можно получить при применении метода многофакгорного анализа.

Больные с резко выраженным риском (А) составили 11% от обращающихся в поликлинику, с высоким риском (Б) - 26%. В общей сложности, повышенный риск (А и Б) наблюдался у 37% больных. : ...,...::':

Учитывая опыт работы с этими больными, наиболее оптимальными срокам обследования могут быть следующие: в группе А - в течение 3 месяцев должен быть поставлен диагноз и определена тактика. В группе Б обследование

через 6 месяцев. В группе В - через 1-3 года и по показаниям (при наличии оча-

»

говых процессов - ежегодно, при отсутствии их - через 2-3 года). В группе Г-через 3-5 лет и по показаниям.

Их 3525 больных предопухолевыми и другими заболеваниями 2109 получили медикаментозное лечение. 427 больным полипозом желудка произведена эндоскопическая полипэктомия, 160 -электрокоагуляция полипов, у 5 - иссечение полипов, у 34 - резекция желудка. У больных язвенной болезнью произведено 497 резекций желудка, 15 - тотальных гастрэктомий.

Общепризнанным методом лечения больных полипозом желудка явля-ется'эндоскопическая полипэктомия с помощью диатермической петли с обязательным гистологическим исследованием до и после удаления полипов. Электрокоагуляцию можно применять при мелких полипах с предшествующей биопсией и гистологическим исследованием.

При решении вопроса о показаниях и объеме хирургического лечения у больных полипозом желудка необходимо учитывать следующие моменты: невозможность эндоскопической полипэктомии (множественность полипов, широкое основание и т.д.). В этих случаях показано динамическое наблюдение, а при выраженном риске - хирургическое лечение. Из хирургических методоЕ применяются хирургическая полипэктомия, клиновидная резекция, резекция желудка, реже - тотальная гастрэктомия.

Таблица 10.

Сравнительные показатели методов прогнозирования рака желудка у диспансерных больных городской поликлиники

Заболевание Число Информация Степень, риска

больных Недоста Достаточ А Б В I х2

точная ная Метод прогнозирования Р

1 И 1 II I II 1 II

Полипоз желудка 179 19 160 7 17 69 81 84 62 : - - <0,05

Язвенная болезнь 411 122 289 22 67 99 93 106 65 62 64 <0,05

Резецированный желудок 77 5 72 4 17 17 30 29 21 22 . 4 <0,05

Хр. гастрит 420 168 252 2 18 49 79 132 109 : 69 ; 46 <0,05

Итого: абс. 1087 314 773 35 119 234 283 351 257 153 114 <0,05

% 100,0 28,9 71,1 3,2 11,0 21,5 26,0 32,3 23,6 14,1 10,5

Вопрос о показаниях и методе хирургического лечения решается индивидуальна. При постановке показаний к" рбзекции желудка необходимо основываться, прежде всего, на степени риска развития рака желудка. Имеет значение величина полипов, их распространенность, частота рецидивов. Кроме того необходимо учитывать морфологические'изменения в слизистой оболочке желуд-: ка. Последние изучены у 1б5 больных полипозом. При полипозе желудка в два раза чаще наблюдается дисплази* эпителия, кишечная'метаплазия, атрофия желез, чем в слизистой при язвенной болезни.

Необходимо отметить неблагоприятные результаты после резекции желудка у больных полипозом. Из 34 больных с произведенной резекцией желудка у 5 развился рецидив полипоза, у 3 - первичный рак резецированного желудка. Частота развития рака после резекции составляет 9%, без резекции -4,8%. Индекс риска составляет соответственно +0,83 и +0,16. Плохие результаты после резекции желудка прежде всего связаны с тяжелыми изменениями в слизистой оболочке резецированного желудка, которые усугубляются дуодено-гастральным рефлюксом. В связи с вышеперечисленным резекция желудка показана у больных с резко выраженным риском при невозможности эндоскопической полипэктомии.

Основным методом лечения больных язвенной болезнью желудка является медикаментозный. При этом необходимо учитывать снижение иммунологической реактивности, наличие микробного обсеменения слизистой оболочки желудка (кампилобакгериоз), секреторную функцию и, прежде всего, результаты гистологического исследования.

В.И.Русаков (1990) считает, что имеется огромнейший разнобой в применяемых методах лечения язвенной болезни. Особые трудности существуют при выборе хирургического метода лечения. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни недопустимо расширены. По данным Н.Н.Малиновского (1990), В.Н.Чернышова (1992) при язвенной болезни желудка -ваготомия или резекция желудка? Сегодня этот вопрос решен в пользу резекции желудка. АЛУППатв (1991) объявляет реквием ваготомиям при язвенной болезни.

Учитывая рост первичного рака резецированного желудка во всем мире, необходимо пересмотреть показания к резекции желудка.

Для решения вопроса снижает или повышает риск развития рака желудка резекция желудка, нами проведено сравнение числа заболевших раком желудка у больных язвенной болезнью без резекции и после резекции. Если из 1202 больных язвенной болезнью, желудка раком заболело 50, то из 592 боль-

ных состояниями после резекции желудка первичный рак резецированного желудка должен был бы развиться у 24,6, но развился у 18. Кроме того, частота рака желудка при язвенной болезни желудка составила 7,2%, в резецированном ¡.желудке в 2 раза ниже - 3%. Поэтому можно сделать вывод о том, что больные резецированным желудком имеют, риск, выше, чем в общей популяции, но ниже, чем при язвенной; болезни желудка. Таким образом, резекция-желудка-у--. части больных язвенной болезнью отодвигает срок развития рака желудка нх 10-20 лет, у части - предупреждает'его развитие.

Показания к резекции желудка должны быть основаны на объективных данных - морфологических изменениях и степени риска развития рака желудка. Если раньше показаниями к резекции желудка являлись осложненные, длительно незаживающие, часто обостряющиеся язвы, то сейчас показания должны быть сформулированы следующим образом:

1. Наличие у больного язвенной болезнью желудка дисплазии эпителия III степени (группа А).

2. Наличие у больного язвенной болезнью желудка дисплазии эпителия II степени, не поддающейся регрессии и рубцеванию язвы в течение до 3 месяцев медикаментозного лечения (группа А).

3. Хирургическому лечению подлежат язвы, осложненные перфорацией, пенетрацией, кровотечением, стенозом.

Все остальные больные (группы Б и В) подлежат консервативному лечению.

Таким образом, все больные предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению со сроками обследования, зависящими от степени риска. Основное внимание врача, частое обследование, активное лечение должны бьггь за больными с повышенным риском (группы А и Б).

Проведение прогнозирования риска развития рака желудка, определение степени риска дают возможность совершенствования ранней диагностики рака.

Выводы.

1. К контингентам диспансерного наблюдения необходимо относить больных с полипозом желудка, язвенной болезнью желудка, атрофическим гастритом и больных после резекции желудка. Частота развития рака желудка у больных полипозом составляет 4,8±0,02%, при язвенной болезни - 7,2±2,3%, у больных атрофическим гастритом - 5,3±0,4% и у больных с резецированным желудком - 3,0±0,27%. Фактическая заболеваемость раком желудка превышает

ожидаемую при полипозе в 8,3 раза, язвенной болезни желудка - в 8,3 раза, ат-рофическом гастрите - в 11,5 раза, а в резецированном желудке - 14,8 раза.

2. Лечение и диспансерное наблюдение за больными с предопухоле-выми заболеваниями являются в настоящее время резервом в улучшении результатов лечения рака желудка. Рациональные методы диспансеризации предраковых заболеваний желудка позволяют более чем "в четыре раза повысить' выявляемость рака желудка в начальных стадиях (с 9% до 37,1%).

3. Для целей индивидуального прогнозирования развития рака желудка предложены и апробированы два метода - метод морфологических факторов риска (степень дисплазни эпителия, кишечная метаплазия, степень атрофии желез, очаговые гиперплазии, хронические эрозии, тип полипа) и метод многофакторного анализа эндоскопических, рентгенологических, гистологических, цитологических, клинико-лабораторных данных. Различия в результатах прогнозирования, полученных с помощью этих методов статистически достоверны с тенденцией наибольшей точности при методе многофакторного анализа.

4. Наиболее значимый вклад в реализацию риска развития рака желудка у диспансерных больных с предопухолевой патологией имеют следующие факторы: гистологическое заключение по гастробиоптатам - рак - +3,2, диспла-зня эпителия III степени - +3,1, состояние диздммунитета - +2,57, эндоскопическое заключение - рах и подозрение на рак - +2,55, цитологическое заключение - рак и подозрение на рак - +2,4, СОЭ выше 15 мм/ч - +2,4, атрофия желез III степени - +1,89, рентгенологическое заключение - рак желудка и подозрение на рак - +1,88, очаговые гиперплазии - +1,78, аденоматозный полип - +1,64.

5. На основании предложенных методов индивидуального прогнозирования риска развития рака желудка выделено четыре группы больных, различающиеся по степени риска. Группа А - резко выраженный риск, группа Б -высокий риск, группа В - умеренный риск, группа Г - обычный риск, не превышающий уровень популяционного риска развития рака. Многофакторный прогностический критерий для рака желудка в натуральных логарифмах оценен выше +18,0, тогда как для группы А он составляет выше +12,0, группы Б - выше +5,0, группы В - выше +1,0, группы Г - ниже +1,0.

6. Объектом лечения, тщательного диспансерного наблюдения и обследования должны являться больные группы А и Б, которые в общей массе диспансерных конгингентов составляют 11% и 26% соответственно.

7. Общепринятым методом лечения больных полипозом желудка является эндоскопическая полипэктомия. При невозможности ее выполнить по-

ано или динамическое наблюдение, или при наличии показаний - хирургиче-е лечение. При полипах большой величины возможна хирургическая полип-омия или клиновидная резекция желудка. При постановке показаний к ре-ции желудка и тотальной гасгрэктомии необходимо учитывать гистологиче-й тиц полипа и его индекс риск^( при аденоматозных полипах - +1,64, ги-плазйогенных - -0,34), наличие дисплазии эпителия III и II степени, выра-шостъ морфологических изменений в остающейся после резекции слизи-й оболочке желудка, величину, распространенность и частоту рецидивов.

8. У больных с резецированным желудком риск развития рака выше, [ в общей популяции, но ниже, чем у неоперированных больных язвенной езнью. Резекция желудка показана у больных с резко выраженным риском

наличии дисплазии эпителия III степени, а также при II степени, не подбейся регрессии после медикаментозного лечения. Хирургическое лечение азано при язвах, осложненных перфорацией, кровотечением, пенетрацией, юзом.

9. Диспансерное наблюдение за всеми больными с предопухолевыми элеваниями желудка, включая сроки обследования и лечение, должно осу-твляться дифференцированно в различных группах в зависимости от инди-уального прогнозирования степени риска развития рака.

Практические рекомендации Частота и методы обследования гастродуоденальных больных _в зависимости от степени риска

та ка

Методы обследования

Частота обследования

Осмотр терапевта, гастроэнтеролога Консультация онколога Гастроскопия, биопсия, гистологическое, цитологическое исследование, определение кампилобак териоза

Рентгеноскопия

Анализ крови и белковые фракции крови Анализ желудочного сока фракционно Исследование иммунологической реактивности

В течение 3 месяцев 2 раза в год В течение 3 месяцев

1 раз в год и по показаниям

2 раза в год

1 раз в 3 года 1 раз в год

Б Осмотр терапевта, гастроэнтеролога Гастроскопия, биопсия, гистологическое, цитологическое исследование, определение кам-пилобактериоза Рентгеноскопия • I Анализ крови и белковые фракции крови ' Анализ желудочного сока фракционно Исследование иммунологической реактивности Через 3 месяца Через 6 месяцев ¡Е.раз в, год и по.; рокаде-Лиям ! ¿раза в год \ >.«, 1 раз в 3 года 1 раз в год

В Осмотр терапевта, гастроэнтеролога Гастроскопия, биопсия, гистологическое, цитологическое исследование, определение кам-пилобактериоза Рентгеноскопия Анализ крови и белковые фракции крови Анализ желудочного сока фракционно Исследование иммунологической реактивности 1 раз в 6 месяцев При очаговых процессах 1 раз в год и по показаниям. Без очаговых процессов 1 раз в 2-3 года и по показаниям 1 раз в 2 года 1 раз в год 1 раз в 3 года 1 раз в 3 года

^ Г Осмотр терапевта, гастроэнтеролога Гастроскопия, биопсия, гистологическое, цитологическое исследование, определение кам-пилобактериоза Анализ крови Анализ желудочного сока фракционно 1 раз в год и при обострении 1 раз в 3-5 лет и по показаниям по показаниям 1 раз в 3 года

Показания к различным методам лечения у больных предраковыми и другими заболеваниями желудка в зависимости от степени риска развития __рака желудка _

Группа риска Заболевание Методы лечения

А Язвенная болезнь желудка+дисплазия эпителия III степени Язвенная болезнь желудка+дисплазия эпителия II степени Хирургическое лечение Консервативное лечение. При отсутствии регрессии диспла-зии эпителия и рубцевания язвы после 3 месяцев лечения и при осложненных язвах -хирургическое лечение

Полипоз желудка+дисплазия эпителия III и II степени Атрофический гастрит с очаговой патологией (хроническая эрозия, гиперпла-зия)+дисплазия эпителия III степени. То же в резецированном желудке. То же+ дисплазия эпителия II степени Атрофический гастрит без очаговой пато-логии+дисплазия эпителия III и II степени, то же в резецированном желудке Эндоскопическая полипэкто-мия, затем консервативное (противомикробное) лечение гастрита. При невозможности эндоскопической полипэкго-мш1 - хирургическое лечение (клиновидная резекция, резекция желудка, тотальная гасг-рэктомия).

Хирургическое лечение Консервативное лечение Консервативное лечение (строгое наблюдение)

Язвенная болезнь желудка Аденоматозные полипы Атрофический гастрит Консервативное лечение. При осложненных язвах-хирургическое лечение. Эндоскопическая полипэкто-мия, затем консервативное лечение гастрита (противомикробное). При невозможности эндоскотгческой полипэк-томии-динамическое наблюдение. Консервативное лечение.

Язвенная болезнь желудка. Язвенная болезнь двенадцатиперстной киш-ки+атрофический гастрит Гиперплазиогенные и другие типы полипов Атрофический гастрит Консервативное лечение. При осложненных язвах-хирургическое лечение. Эндоскопическая полипэк-томия, затем консервативное лечение гастрита. При невозможности эндоскопической полипэктомии-динамическое наблюдение. Консервативное лечение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки+ неатрофический гастрит Неатрофический гастрит. Состояние после резекции желудка+неатрофический гастрит Консервативное лечение. При осложненных язвах-хирургическое лечение. Консервативное лечение.

Основные положения диссертации изложены в следующих публикациях

1. Джумалиев И.Д., Ефремова Г.П., Сикорская Я.В. Организационно-методическая работа КНИИОР и некоторые результаты профилактических ме-. роприятий в республике по предупреждению преДоЬухолевыхпи; опухолевых; заболеваний // 1У республиканская конференция! онкологов; Кыргызста-п на.Фрунзе,1979.-С. 17-19. : Г ........I..

2. Сикорская Я.В. Роль диспансеризации больных предраковыми заболеваниями в своевременном распознавании и прсфилактиве рака желудка Н Научно-практическая конференция онкологов Кыргызстана. Фрунзе, 1981 .-С.20-21.

3. Сикорская Я.В.,Аджибеков В.К., Абдразаков Б.А. Применение внутрижелудочной рН-метрии при полипах желудка // Эпидемиология, диагностика и лечение опухолей внутренних локализаций. Труды Кырг.НИИ онкологии и радиологии.Фрунзе, 1982.-С.59-61.

4. Иманбаев С.И., Сикорская Я.В. Диспансеризация больных предраковыми заболеваниями желудка И Эпидемиология неинфекционных заболеваний пищеварительного тракта. Совещание в Запорожье,1983.-С.5-6.

5. Альбер Г.В., Лепп Э.К., Сикорская Я.В. Сравнительное изучение иммунного статуса у больных раком и предраковыми заболеваниями желудка // Вопросы клинической и экспериментальной онкологии. Труды Кырг.НИИ онкологии и радиологии. 1984.-С.79-82.

6. Сикорская Я.В. Опыт диспансеризации больных предопухолевыми заболеваниями желудка // Диспансеризация населения и участие специалистов онкологической сети в ее реализации. Всесоюзное совещание онкологов СССР.Ярославль, 1985.-С.76-77.

7. Сикорская Я.В. О развитии рака желудка у диспансерных больных язвенной болезнью // ГУ Всесоюзный съезд онкологов. Ленинград, 1986.-124 с.

8. Альбер Г.В., Сикорская Я.В., Пимонова Н.В. Показатели иммунного статуса у больных язвенной болезнью желудка // Труды Кырг.НИИ онкологии и радиологии.Фрунзе, 1988.-С.54-57.

9. Евдошенко В.Г., Альбер Г.В., Лепшин Б.Н., Сикорская Я.В., Айтие-ва Д.М. Кожная проба с пирогеналом для оценки иммунологической реактивности у онкологических больных // Методические рекомендации.Фрунзе,1989,-С.1-16.

10. Сикорская Я.В., Мурзаев А.Д., Штыка О.М., Сизяков А.И. Рак же-i у диспансерных больных язвенной болезнью и полипозом // Y Республи-:ая научная конференция онкологов Киргизии.Фрунзе, 1989.-25 с.

11. Сикорская Я.В., Азыкбеков Р., Лепшин Б.Н., Альбер Стеблянко С.Н., Абдуллина A.A., Мурзаев А.Д. Предопухолевые заболева-•селудка, диспансеризация, фуппы риска развития рака // IY Всесоюзный гастроэнтерологов.Москва-Ленинград. 1990.Т. 1.-С.560-561.

12. Сикорская Я.В., Абдразаков Б.А. Внутрижелудочная рН-метрия аке желудка // Диагностика и лечение злокачественных новообразований. лТСырг.НИИ онкологии и радиологии.Бишкек,1991.-С.44-47.

• 13. Сикорская Я.В., Азыкбеков Р., Штыка О.М. Рак желудка у больных ной болезнью // Хирургия. 1993,№7.-С. 13-16.

14. Модникова В.И., Сикорская Я.В. Полипоз желудка // I съезд моров Узбекистана.Ташкент, 1993.-208 с.

15. Сикорская Я.В., Модникова В.И.. Штыка О.М. Полипоз желудка// иные главы клинической онкологии. Труды Кырг.НИИ онкологии и ра-гии. Бишкек, 1994.-С. 130-139.

16. Сикорская Я.В., Модникова В Н., Далечин В.И., Абдуллина A.A., ва М.М. Хронический атрофический гастрит - предраковое заболевание ка // Актуальные вопросы медицинской диагностики. Материалы I науч-ксгической конференции, посвяшенной пятилетию Республиканского >стического центра. Бишкек, 1995.-С.75-77.

17. Сикорская Я.В., Модникова В.И., Абдуллина A.A., Далечин В.И., ва М.М., Штыка О.М. Полипоз желудка // Актуальные вопросы медицмн-иагностики. Материалы I научно-практической конференции, посвящен-ятилетию Республиканского диагностического центра. Бишкек, 1995,3.

18. Сикорская Я.В., Модникова В.И., Далечин В.И. Диспансеризация ix хроническими гастритами // III съезд терапевтов Кыргызстана. Биш->5.-269 с.

19. Сикорская Я.В., Модникова В.И. Оценка степени риска развития елудка у хирургических больных. Показания к хирургическому лечению альные проблемы клинической и экспериментальной хирургии. Мате-[I съезда хирургов Кыргызстана. Бишкек,1995.-С.67-69.

20. Сикорская Я.В., Модникова В.И., Индивидуальное прогнозирование риска развития рака желудка // Проблемы современной онкологии. IY Всероссийский съезд онкологов. Ростов на Дону, 1995.-С.67-69.

21. Сикорская Я.В., Модникова В.И. Полипоз желудка (вопросы диспансеризации и оценки риска развития рака) // Здравоохранение Кыргызстана. 1995, №1-2.-С.53-55.

22. Сикорская Я.В. Прогнозирование риска развития рака желудка у больных язвенной болезнью желудка // Депонированная руко-пись.Бишкек,1996.-С.1-12. Регистрационный номер 955, 1996.

23. Сикорская Я.В. Прогнозирование риска развития первичного рака резецированного желудка // Депонированная рукопись.Бишкек,1996.-С.1-14. Регистрационный номер 954, 1996.

24. Сикорская Я.В. Новые подходы к диспансеризации больных предраковыми заболеваниями желудка 1/ Депонированная рукопись.Бишкек,1996.-С.1-12. Регистрационный номер 953, 1996.

25. Сикорская Я.В., Модникова В.И. Прогнозирование риска развития рака желудка // I съезд онкологов стран СНГ. Материалы сьезда.Москва, 1996, часть1 .-43 с.

26. Сикорская Я.В. Способ прогнозирования риска развития и диагностики рака желудка. Формула изобретения. //Решение патентной экспертизы по заявке № 960358.1 от 8/IY-96r.-C. 1-3.

27. Сикорская Я.В., Модникова В.И., Абдуллина A.A., Штыка О.М., Далечин В.И., Таирова М.М., Ильясов К.И. Диспансеризация больных предра-ковывми заболеваниями желудка. Ранняя диагностика и профилактика рака. // Методические рекомендацик.Биш кек, 1997.-С. 1-15.

F

Individual prognostication for gastric cancer development in the followed-up contingents

Sikorskaya Yanina Vitalievna 14.00.14,- Oncology Presented for a degree of Doctor of Medical Sciences

Medical examination, treatment, and dispensary follow-up of 3,525 patients with pre-cancer conditions of the stomach have been conducted for a 23-year period.

Tha -,tu<ly //as aimed at the improvement of early diagnostics and prevention cI 'j-Mtr-c cj/icfir m the followed-up contingents with (he use of the individual p/cqrosticjtion.of the risk.

The complex exjmination of patients included such muthods as gastroscopy, histology, cytology, immunology, clinical laboratory analyses and other procedures.

Two methods of forecasting a risk for gastric cancer development have been first-ever worked out: through morphologic factors and multi -factor analysis with the largest accuracy of the latter. According to the basic methods of medical examination, the author has sorted out 29 risk factors. The patients are divided according to four risk degrees. An index of risk for each factor as well as a multi-factor prognostic criterion for gastric cancer and each risk degree have been estimated. One of the city's outpatient clinics has experimented this method of clinical examination with the prospective prognostication of the risk.

The methods elaborated were implemented in the Kyrgyz Research Institute of Oncology and Radiology and in the city's polyclinic.

The division according to the risk degrees allows to differentiate the necessity for frequency of medical examination, efficacy and activity in therapy of patients with pre-cancer diseases of the stomach, and focus a doctor's attention to the patients with the highest risk. Ir» the process of working out the issues of risk prognostication, the early diagnostics of gastric cancer has been improved among the contingent engaged in the experiment and reached 37.1 % compared to 9% in other health care facilities.

The assessment of risk is desirable to conduct in diagnostic centers.

Диспансерлк бакцляуга алынган наукдстарды жекелей кадагалап, асвдзан рагыньщ дамуын болжау

Сикорская Янина Виталий кызы 14-00-14. онкология Медицина гылымдарыньщ докторы дэрежесше ив болу

Трсырым

Ас казан рагы болар алдындага кеселге шаддыккан 3525 наукасты адамдарды тексеру, емдеу жэне диспансертк бакылау 23 жыдзык MepiaMre шейш журпзЬтгсн.

Fылыми ецбектщ мак;саты аскдзан рагыньщ бастапкы кезеган аныкгап, оны алдын — ала емдеп, болдырмау жолдарын жаксарту. Б^л мэселе наукастарды аскдзан рагы пайда болар апдында рак мезгЬтде жэне тубел1КП бакылау нэтижезднде шепплген. Ауруларды комплекса* ¡зЬтдеп тексеруде гастроскопиялык, гистологиялык, цигологиялык, нммунологнялык, клиника-лабораториялык жэне баска мегодгар кодданылды.

Осыган орай рак ауруынын пайда болу мумгандшн болжайтын ей тэсш (морфологняльпс, квпфакторлы) алгашкь* ¡per аныкгалып отыр.

Heri3ii емдос тэсщдерге сайкес 29 фактор ¡р^ктелш, аурулар наукастык жатдайларынын куда пне байланысты 4 топка белшген. Эр наукдстьщ кауйтпк керсеткшп, квп факгорлы болжамы жэне apóip Kayimi тогпа журпзшген тексеру нэтижелер! бойынша дерттщ белпа непзделген.

Рак ауруы кауыбш кеч келемде болжау жэне нукастарды бакылау тэж1рибес1 Бишкек калалык ауруханаларыньщ 61р1нде етюзшгенжэне б^л талыми енбектщ непзп нэтижелер1 ic жуз1нде Кдлргаздыч гылыми зерттеу онкология жэне радиология институтында, сонымен катар баска калалык ауыруханаларда енпзшген. Осы жатдайлар олардын (аурулардьщ) тексеру мезпддер1нщ ретш аныкгап, удемел1 тэсшмен емдеп жэне ете куякп деген наукастарга дэркерлердщ назар аударуына мумхщддк береда.

Жасалган эрекетгердщнэтижесшде аскдзан рагын алдьш - ала аныкгап, оган карсы ем кодданып жаксы нэтижеге жету бдзынш 9% мелшерщдеп жалпылама емдак тэсЬтдерге карагавда 37,1% децгешне кетершген.

Сондыктан асказан рагы пайда болатын кудокп баталау—ауыруды аныктайтын орталыкгарда кооданылганы жен.