Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация эндоскопической помощи лицам пожилого и старческого возраста с предраковыми состояниями желудка на основе социально-гигиенических и клинико-морфологических исследований

На правах рукописи

РГБ ОД

ГРИТЧИНА ОЛЬГА ИВАНОВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПРЕДРАКОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ ЖЕЛУДКА НА ОСНОВЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Минздрава России (г. Барнаул)

ь

Научные руководители: доктор медицинских наук, V

профессор Колядо В.Б. доктор медицинских наук Федоровский А.Ф.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новоселов В.П. кандидат медицинских наук, доцент Надеев А.П.

Ведущая организация: Омская государственная

медицинская академия

Защита состоится «» _2002 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 001. 048. 02 при Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан « ° ^ » ОИ-' - ь^У-у 2002 года

Ученый секретарь 0 ц А / -/ £ ,/}

диссертационного совета, [ ' /1'\/ / /

кандидат медицинских наук Одинцов С.В.

. ) ¡> . л. ' п г- ^ /О

1 л С ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак желудка устойчиво занимает ведущее место по заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований у человека, и ему принадлежит особая роль в патологии органов пищеварения (Whelan S.L. et al., 1992; Давыдов М.И., 1997; Muñoz N., 1997).

Рак желудка - заболевание с тяжелым исходом, и ранняя диагностика и лечение являются наилучшим способом снижения смертности. Это подтверждается сообщениями из Китая и Японии, где наиболее эффективно используются массовые обследования для раннего выявления заболевания. Такой подход в этих странах обусловлен исключительно высокой заболеваемостью раком желудка (Murakami R. et al. 1990). В странах с более низкой частотой рака желудка представляется оправданным тщательное и частое обследование лиц с предраковыми состояниями (Картер Р.Л., 1987; Farinati F. et al., 1995; Plummer M. et al., 1997). Знание предраковых состояний не только приближает нас к пониманию канцерогенеза желудка, но и позволяет отбирать лиц с высоким риском заболевания, требующих динамического наблюдения (Sjoblom S.M. et al., 1988; Newbold K.M. et al., 1989; Everett S.M. et al., 1997; Kirkwood K.S. et al., 1997; Correa P., 1992). Безусловно, первостепенное значение и интерес представляет группа лиц пожилого и старческого возраста, так как известно, что старение является наиболее мощным не только коканцерогенным,' но и канцерогенным фактором, и рак желудка чаще встречается у лиц старше 60 лет (Дильман В.И., 1989; Анисимов В.Н., 1999).

Повышенный интерес к вопросам гериатрии в клинической онкологии в настоящее время обусловлен также существенными демографическими изменениями, которые произошли за последние десятилетия в большинстве стран мира - средняя продолжительность жизни людей, особенно в экономически развитых странах, значительно выросла, число пожилых людей в возрастной структуре населения неуклонно увеличивается (Белоконь О.В., 1995; Какия Э., 1999). Поэтому проблема рака желудка, предраковых заболеваний желудка старшей возрастной группы населения является актуальной не только в современной, но и в будущей клинической медицине (Журавлев А.П. и др., 1994).

Наиболее значимым методом для своевременной диагностики патологии желудка является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Но несмотря на то, что этот вид эндоскопического иссле-

дования не требует специальной подготовки пациентов, и люди преклонного возраста его переносят хорошо, геронтам, даже в стационаре, реже, чем молодым проводятся инструментальные методы обследования из-за их обременительности. А ведь сочетанное эндоскопическое и морфологическое исследование позволяет диагностировать наиболее ранние формы рака желудка, когда не отмечается инвазии опухоли в подслизистый слой, а ее размеры не превышают 5 мм (Бачев И.И., 1986; Oohara Т. et al, 1982).

Настоящее исследование (госрегистрация - №01980006305) выполнено с целью разработки организационной структуры и мер повышения эффективности эндоскопической помощи лицам пожилого и старческого возраста с предраковыми состояниями желудка на основе социально-гигиенических и клинико-морфологических методов.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

- разработать программу и методику социально-гигиенического и клинико-морфологического исследования в связи с организацией эндоскопической помощи лицам старше 60 лет с предраковыми состояниями желудка;

- изучить динамику заболеваемости и смертности от рака желудка по полу и возрасту, городского и сельского населения за 1995-1999 гг. в крупной административно-территориальной единице (ATE);

- выявить распространенность и структуру патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и предраковых состояний желудка по результатам эндоскопических и морфологических исследований;

- выявить распространенность и структуру патологии верхних отделов ЖКТ и предраковых состояний желудка по результатам эндоскопических и морфологических исследований у пациентов из районов с высокой заболеваемостью раком желудка и сравнить их с результатами общей популяции пациентов;

- провести клинико-морфологические сопоставления изменений слизистой оболочки желудка при предраковых состояниях;

- разработать организационную структуру и меры повышения эффективности эндоскопической помощи лицам пожилого и старческого возраста с предраковыми состояниями желудка.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработана методика социально-гигиенического и клинико-морфологического исследования в связи с организацией эндо-

скопической помощи лицам старше 60 лет с предраковыми состояниями желудка;

- определены особенности динамики заболеваемости и смертности от рака желудка по полу и возрасту, городского и сельского населения в крупной административно-территориальной единице (ATE);

- использованы социально-гигиенические и клинико-морфологические методы исследования в гериатрии;

- проведено комплексное клинико-морфологическое обследование лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями верхних отделов ЖКТ в регионе с низкой плотностью населения и высоким уровнем заболеваемости раком желудка;

- выявлены распространенность и особенности структуры патологии верхних отделов ЖКТ и предраковых состояний желудка по результатам эндоскопических и морфологических исследований как в общей популяции геронтологических пациентов, так и у лиц старше 60 лет из районов с высокой заболеваемостью раком желудка;

- проведено клинико-морфологическое сопоставление изменений слизистой оболочки желудка при предраковых состояниях желудка у геронтологических пациентов;

- научно обоснованы организационная структура и меры повышения эффективности эндоскопической помощи лицам старше 60 лет с предраковыми состояниями желудка.

Практическая ценность работы определяется:

- использованием полученных материалов для разработки государственных мер по социальной защите пожилого и старого населения Алтайского края: постановления администрации Алтайского края №768 от 11 ноября 1999 года «О медицинском и лекарственном обеспечении ветеранов в Алтайском крае на 1999-2000 гг.»; приказа комитета по здравоохранению администрации Алтайского края №285 от 18 октября 1999 г. «О совершенствовании гериатрической помощи в крае»; решения коллегии комитета здравоохранения администрации Алтайского края от 27 апреля 2000 г. «Об оказании медицинской помощи ветеранам войны и лицам пожилого и старческого возраста»; приказа комитета по здравоохранению администрации Алтайского края № 382/167-ПК от 3 декабря 2001 г. «О создании Алтайского научно-практического гериатрического объединения»;

- использованием материалов исследования в методологической, организационной и лечебной работе Краевого гериатрическо-

го центра, где проводится скрининговое эндоскопическое (эзофа-гогастродуоденоскопия) обследование геронтологических пациентов с последующим диспансерным наблюдением и морфологическим исследованием слизистой оболочки желудка по индивидуальному плану в зависимости от выявленной патологии;

- использованием статистических материалов оценки заболеваемости населения раком желудка и смертности от него для медико-экологического картографирования территорий Алтайского края;

- использованием материалов исследования в научно-педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и эндоскопии факультета усовершенствования врачей и кафедре общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), на VI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика социально-гигиенического и кли-нико-морфологического исследования в связи с организацией эндоскопической помощи лицам старше 60 лет с предраковыми состояниями желудка, которая позволила получить репрезентативную информацию, решить задачи исследования и сделать научно обоснованные выводы.

2. Особенности выявленной динамики заболеваемости населения раком желудка и смертности от него в крупной административно-территориальной единице в связи с демографическим постарением населения.

3. Клинико-морфологическое сопоставление изменений слизистой оболочки желудка при предраковых состояниях желудка в связи с выявлением патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка у лиц старше 60 лет независимо от клиники заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Разработанная организационная структура и пути повышения эффективности эндоскопической помощи (ЭГДС) лицам пожилого и старческого возраста с предраковыми состояниями желудка, как мера снижения заболеваемости раком желудка в условиях демографического постарения населения и роста доли лиц старше 60 лет в возрастной структуре рака желудка.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы, 3 приложений, содержащих 11 аналитических таблиц, стандарт описания эзофагогастродуоденоскопии, отчетную форму о деятельности эндоскопических подразделений. Объем работы составляет 167 страниц, она сопровождена двумя схемами, включает 45 таблиц, иллюстрирована 36 рисунками. Список литературы содержит 205 источников (103 отечественных и 102 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Методика сбора материала и этапы его обработки представлены в схеме 1. Для решения поставленных задач и достижения цели исследования использован комплекс современных социально-гигиенических, эндоскопических и морфологических методик. Определена доля заболеваемости населения раком желудка в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов пищеварения, - доля рака желудка в структуре первичной заболеваемости женщин, мужчин злокачественными новообразованиями. Вычислены показатели общей и первичной заболеваемости раком желудка по полу и возрасту, городского и сельского населения, проведен анализ динамики показателей первичной заболеваемости с изучением тенденции, определением среднегодовых темпов прироста. Проанализирована зависимость заболеваемости от возраста пациентов. Вычислены показатели смертности по полу и возрасту, городского и сельского населения и проведен анализ их динамики за период 1995-1999 гг. с изучением тенденции, определением среднегодовых темпов прироста (т.п.). Выявлена зависимость смертности от возраста пациентов.

ЭГДС проводили гастродуоденофиброскопами GIF type Е фирмы «Olympus» (Япония) и ПУЧОК МТ-11 (Ленинградское оптико-механическое объединение). Биопсию производили входящими в стандартный набор щипцами FB-21K и FB-24Q («Olympus», Япония), Щ-130 (МИЗ им В.И. Ленина). Биопсию брали с участков локальных изменений слизистой желудка (дефекты слизистой, новообразования, гипертрофия слизистой и т.п.). При наличии диффузных патологических процессов материал для цитоморфологи-ческого изучения брали в разных отделах желудка (фундальном отделе, теле желудка, антральном отделе). При выявлении язвы желудка биопсию производили с краев дефекта (до 10 кусочков) и во всех отделах желудка (по 1-2 кусочка с каждого из отделов);

Схема 1

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДИКА СБОРА И ЭТАПЫ ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА

1ЭТАП

ф. №35 «Отчет о больных злокачественными новообразованиями»

ф. №7 «Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями»

ф. № 18 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных»

ix этап

Продолжение схемы 1

III ЭТАП

_IV ЭТАП_

Изучение распространенности и структуры патологии верхних отделов ЖКТ и предраковых состояний желудка по результатам эндоскопических и морфологических исследований у лиц старше 60 лет модельных сельских районов и городов Алтайского края и сравнение их с результатами общей популяции пациентов

Модельные сельские районы: Локтевский, Рубцовский, Угловский, Третьяковский, Красногорский, Баевский, Благовещенский, Бурлинский, Калманский, Усть-Пристанский, Смоленский и города Барнаул, Бийск, Заринск, Рубцовск

Анализ заключений протоколов ЭГДС (307) и результатов гистологического исследования биопсийного материала (при гастрите - 231, при язве - 72, при полипах - 80)

Окончание схемы 1

V ЭТАП

VI ЭТАП

при выявлении полипов биопсию производили с поверхности полипа (до 5 кусочков) и в окружающей слизистой (1-3 кусочка). Для фиксации полученного материала использовали 10% раствор нейтрального формалина с добавлением 2% фенола.

Подлежали исследованию 9512 биоптатов слизистой оболочки желудка при изучаемых предраковых состояниях: при гастрите -

4160, язве - 3120, полиповидных образованиях - 2232. Микроскопию полученных препаратов производили при увеличении хЮО, х250 и х400 на универсальном лабораторном микроскопе для светлого, темного поля и фазового контраста LABORLUX ARISTO-PLAN фирмы Leica (Германия) с использованием фотокамеры ОРТОМАТ-Е и цветной микроскопной видеосистемой SONY.

Статистическая обработка проведена на основе классических методов анализа: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, построение и обработка динамических рядов, расчет средних величин (X), разнообразия их признаков (а) и ошибок репрезентативности (т), критерия достоверности различий (Стьюдента, t), расчет коэффициентов корреляции (Гх/у). Кроме того, использовались методики графического сопровождения и автоматизированной обработки данных на персональном компьютере класса Intel Pentium на основе программы работы с электронными таблицами Microsoft Excel v7.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Резюмируя обзор литературы, можно констатировать, что рак желудка остается на втором месте среди онкологических заболеваний, приводящих к летальному исходу. Для раннего его выявления проводят эндоскопическое обследование пациентов, входящих в группу повышенного риска развития рака, что указывает на своевременность и актуальность организации эндоскопической помощи лицам пожилого и старческого возраста с предраковыми состояниями желудка.

Заболеваемость населения раком желудка (рис. 1) снизилась в крае (т.п. = -0,8%) и селе (т.п. = -4,4%) и составила в крае 34,4°/оооо, в селе - 38,4°/00оо- В городе заболеваемость повысилась (т.п. = 0,9%), уровень ее достиг З0,7°/Оооо.

Показатели заболеваемости преобладают в селе. В 1995 г. заболеваемость сельского населения превышала заболеваемость городского в 1,59 раза (46,5°/0ооо и 29,2°/00оо, Р < 0,001); в 1999 г. - в 1,26 раза (38,4°/оооо и 30,7°/00оо, P < 0,01). Произошло сближение уровня показателей.

Заболеваемость снизилась у мужчин (т.п. = -1,0%) и женщин (т.п. = -0,1%). Показатели заболеваемости мужского населения выше аналогичных показателей женского (рис. 2). В 1995 г. заболеваемость мужчин превышала заболеваемость женщин в 1,59 раза (44,5°/оооо и 27,9°/оооо, Р < 0,001); в 1999 г. - в 1,53 раза (42,1°/00оо и 27,5°/оооо, Р < 0,001). Отмечается уменьшение разницы показателей.

gj Село И Край □ Город

50ч 46,5 45-

* 40.

н

ё 35-

s

о

s зо.

15. 10.

1995 1996 1997 1998 1999

Годы

Рис. 1. Первичная заболеваемость (incidence) населения

раком желудка в Алтайском крае (на 100 тыс. человек)

Таким образом, рост заболеваемости городского населения (т.п. = 0,6%) обусловлен в значительной степени увеличением заболеваемости женщин (т.п. = 4,3%), вследствие этого происходит уменьшение разницы показателей мужчин и женщин. Рост заболеваемости городских женщин объясняется, по-видимому, существующими факторами риска.

В селе заболеваемость мужчин (т.п. = -1,9%) и женщин (т.п. = -4,7%) снизилась. В 1995 г. заболеваемость мужского населения превышала заболеваемость женского в 1,55 раза (52,6°/оооо и 34,0°/оооо, р < 0,001); в 1999 г. - в 1,65 раза (48,2°/оооо и 29,3°/оооо, р < 0,001). Отмечается увеличение разницы показателей.

Заболеваемость мужчин в городе и селе различна. Показатели заболеваемости сельских мужчин превышают аналогичные показатели городских: в 1995 г. - в 1,43 раза (52,6°/оооо и 36,9°/оооо, р < 0,001); в 1999 г. - в 1,33 раза (48,2°/00оо и 36,3°/00оо, р < 0,01). Произошло сближение уровня показателей.

Заболеваемость женщин в селе превышает заболеваемость женщин в городе в 1995 (р < 0,001), 1997 (р < 0,05), 1998 (р < 0,05) гг., например в 1995 г. - в 1,51 раза (34,0°/оош и 22,5°/оооо, р < 0,001). В 1996 и 1999 гг. показатели статистически не различались (р > 0,05).

"Мужчины

■Женщины

501 45 й 40 Н

о S и

а 35

О

е^

О VD

Й зо

25 20

42] т.п. = -1,0%

27,9

127,5 т.п. =-0,1%

25,3

'24,8

I I I I

1995 1996 1997 1998 1999

Годы

Рис. 2. Динамика показателей первичной заболеваемости (incidence) населения раком желудка в Алтайском крае (на 100 тыс. соответствующего населения)

Корреляционно-регрессионный анализ заболеваемости населения по полу и возрасту выявил прямую сильную связь между заболеваемостью и возрастом, в частности в 1999 г. (г = 0,860), у мужчин (г = 0,835), у женщин (г = 0,930).

Отмечается рост заболеваемости пациентов в возрасте 55-59 лет (т.п. = 3,7%), а также мужчин в возрастных промежутках 60-64 года (т.п. = 2,9%) и 75-79 лет (т.п. = 9,2%), и женщин в возрасте 7074 года (т.п. = 1,9%). Возросли показатели заболеваемости пациентов 80-84 лет (т.п. = 1,4%), 85 лет и старше (т.п. = 26,6%).

Смертность населения от рака желудка (рис. 3) снизилась в крае (т.п. = ^4,5%), в городе (т.п. = -3,5%) и селе (т.п. = -5,0%), у мужчин (т.п. =-1,7%) и женщин (т.п. =-3,3%).

Прослеживается тенденция выравнивания показателей смертности городского и сельского населения. Смертность населения в селе и городе статистически достоверно не различалась в 1995 г. (33,9°/оооо и 32,7°/то, р > 0,05) и в 1999 г. (27,6°/оооо и

28,2°/оооо,р>0,05).

Показатели смертности выше среди мужчин (рис. 4). В 1995 г. смертность мужского населения превышала смертность женского в 1,64 (41,9°/00оо и 25,5°/оооо, р < 0,001), в 1999 г. - в 1,60 раза (34,8°/оооо и 21,8°/оооо, р < 0,001). Отмечается уменьшение разницы показателей.

ПСело ИКрай □ Город

1995 1996 1997 1998 1999

Годы

Рис. 3. Смертность населения Алтайского края от рака желудка

(на 100 тыс. соответствующего населения)

В городе смертность снизилась у мужчин (т.п. = -4,9%) и женщин (т.п. - -1,1%) и преобладает у мужского населения. В 1995 г. смертность мужчин превышала смертность женщин в 1,57 раза (40,6°/оооо и 25,8 /оооо, Р < 0,001); в 1999 г. - в 1,40 раза (33,1°/00оо и 24,0°/оооо, р < 0,01). Произошло сближение уровня показателей.

В селе сохраняется тенденция снижения смертности мужчин (т.п. = -4,2%) и женщин (т.п. = -5,7%) и разница их показателей (43,4°/оооо и 25,1°/оооо, Р < 0,001; 1995 г. и 36,50/оооо и 19,3°/оооо, Р < 0,001; 1999 г.).

Показатели смертности мужчин в городе и селе, также как и женщин, статистически достоверно не отличались.

Корреляционно-регрессионный анализ смертности населения от злокачественных новообразований желудка по полу и возрасту выявил прямую сильную связь между смертностью и возрастом, в

частности в 1999 г. (г = 0,871), у мужчин (г = 0,832), у женщин (г = 0,955).

■ Мужчины —•—Женщины

1995 1996 1997 1998 1999

Годы

Рис. 4. Динамика показателей смертности населения от рака желудка в Алтайском крае (на 100. тыс. соответствующего населения)

Отмечается рост смертности женщин в возрасте 50-54 года (т.п. = 22,0%), и 80-84 лет (т.п. = 37,2%), а также пациентов 85 лет и старше (т.п. = 8,4%).

Сопоставление первичной заболеваемости населения раком желудка и смертности выявило расхождение уровня их показателей вследствие более интенсивного снижения смертности (т.п. = - 1,7% и т.п. =-0,8%).

Однако в городе прослеживается сближение уровней заболеваемости и смертности вследствие роста показателей заболеваемости и снижение показателей смертности (т.п. = 0,9% и т.п. = -3,5%). При этом рост заболеваемости более интенсивно происхо-

дит у женщин (т.п. = 4,3% и т.п. = 0,6%), а снижение смертности - у мужчин (т.п. = -4,9% и т.п. =-1,1 %).

По частоте выявленных при ЭГДС патологических состояний преобладают воспалительные изменения верхних отделов ЖКТ (преимущественно гастриты - 99,0 случаев на 100 человек). Другие предраковые состояния желудка встречаются реже: язвы - 5,2, полипы - 6,2 (случаев на 100 человек).

По данным ЭГДС, в структуре гастритов преобладает атро-фический (64,1%). Высока его доля и в структуре фоновых гастритов при язве (78,5%) и полипах желудка (80,0%).

Доля атрофического гастрита в структуре подтвержденных гистологически гастритов больше аналогичного показателя поверхностного гастрита (60,8% и 39,2%, р < 0,001). Кишечная метаплазия при атрофическом гастрите также выявляется чаще (40,7 и 32,8 случаев на 100 человек, р < 0,05). Больше и показатель частоты дисплазии при атрофическом гастрите (5,9 и 2,4 случаев на 100 человек, р < 0,05). Определяется прямая сильная корреляционная связь между возрастом пациентов и частотой атрофического гастрита (г = 0,982), кишечной метаплазии (г = 0,951) и дисплазии (г = 0,845), рака желудка (г = 0,869).

По данным гистологического исследования, доля атрофического гастрита в структуре фоновых гастритов при язве желудка больше аналогичного показателя поверхностного гастрита (64,1% и 35,9%, р < 0,001). Частота кишечной метаплазии при язве желудка составляет 59,6 и дисплазии 23,1 (случаев на 100 человек).

По результатам гастробиопсий, доля атрофического гастрита в структуре фоновых гастритов при полиповидных образованиях желудка больше аналогичного показателя поверхностного гастрита (68,3 и 31,7%, р < 0,001). Частота кишечной метаплазии в ткани полиповидного образования составляет 24,2, в окружающей его слизистой - 44,1 (случаев на 100 человек). Показатель частоты дисплазии в ткани полиповидного обраования насчитывает 10,4, в окружающей слизистой - 8,1 (случаев на 100 человек).

У пациентов модельных районов гастриты, язвы и полипы эндоскопически выявляются чаще, чем в общей популяции пациентов (100,0 и 99,0 случаев на 100 человек, р < 0,01; 11,8 и 5,2 случаев на 100 человек, р < 0,05; 13,0 и 6,2 случаев на 100 человек, р < 0,05).

По данным ЭГДС, доля атрофического гастрита в структуре гастритов пациентов модельных районов больше аналогичного по-

казателя общей популяции пациентов (80,1 и 64,1%, р < 0,001). У пациентов модельных районов доля атрофического гастрита в структуре фоновых гастритов при язве и полипах желудка также больше (91,3 и 78,5%, р < 0,05; 92,1 и 80,0%, р < 0,05).

Доля атрофического гастрита в структуре подтвержденных гистологически гастритов пациентов модельных районов больше аналогичного показателя общей популяции пациентов (98,4 и 61,8%, р < 0,001). У пациентов модельных районов кишечная метаплазия и дисплазия при атрофическом гастрите также выявляется чаще (50,3 и 40,7 случаев на 100 человек, р < 0,05; 11,0 и 5,9 случаев на 100 человек, р < 0,05).

У пациентов с язвой желудка модельных районов доля атрофического гастрита в структуре гистологически подтвержденных фоновых гастритов больше, чем в общей популяции пациентов (80,0% и 64,1%, р < 0,05). Кишечная метаплазия и дисплазия при язве желудка у пациентов модельных районов также выявляется чаще (75,9 и 59,6 случаев на 100 человек, р < 0,05 и 41,0 и 23,1 случаев на 100 человек, р < 0,05).

По данным гистологического исследования, у пациентов модельных районов доля атрофического гастрита в структуре фоновых гастритов при полиповидных образованиях желудка больше, чем в общей популяции пациентов (86,2 и 68,3%, р < 0,05). Кишечная метаплазия в ткани полиповидного образования и в окружающей его слизистой у пациентов модельных районов также выявляется чаще (41,0 и 24,2 случаев на 100 человек, р < 0,05; 61,1 и 44,1 случаев на 100 человек, р < 0,05). Больше и показатель частоты дисплазии в ткани полиповидного образования и в окружающей его слизистой (35,3 и 10,4 случаев на 100 человек, р < 0,01; 30,9 и 8,1 случаев на 100 человек, р < 0,01).

По данным ЭГДС, у пациентов с заболеваниями ЖКТ и пациентов с другой патологией отсутствует различие частоты гастрита (98,9 и 99,5 случаев на 100 человек, р > 0,05), язвы (4,9 и 5,2 случаев на 100 человек, р > 0,05), полипов (6,3 и 5,7 случаев на 100 человек р > 0,05) и рака (1,3 и 0,9 случаев на 100 человек, р > 0,05) желудка.

Статистически достоверная разница доли атрофического гастрита в структуре выявленных при ЭГДС и подтвержденных гистологически гастритов у пациентов с заболеваниями ЖКТ и пациентов с другой патологией отсутствует (64,0 и 64,4%, р > 0,05; 60,9

и 61,6%, р > 0,05). Показатели частоты кишечной метаплазии и дисплазии при атрофическом гастрите также не отличаются (42,7 и 40,9 случаев на 100 человек, р > 0,05; 6,0 и 7,1 случаев на 100 человек, р > 0,05).

По данным гистологического исследования, доля атрофиче-ского гастрита в структуре фоновых гастритов при язве желудка пациентов с заболеваниями ЖКТ не отличается от аналогичного показателя пациентов с другой патологией (64,7 и 66,9%, р > 0,05). Нет и разницы показателей частоты кишечной метаплазии и дисплазии при язве желудка (62,5 и 59,8 случаев на 100 человек, р > 0,05; 22,8 и 20,7 случаев на 100 человек, р > 0,05).

Доля атрофического гастрита в структуре подтвержденных гистологически фоновых гастритов при полиповидных образованиях пациентов с заболеваниями ЖКТ не отличается от аналогичного показателя пациентов с другой патологией (69,8 и 70,7%, р > 0,05). Отсутствует и разница показателей частоты кишечной метаплазии и дисплазии на поверхности полиповидного образования (24,2 и 22,7 случаев на 100 человек, р > 0,05; 9,8 и 10,6 случаев на 100 человек, р > 0,05).Нет различия и в частоте выявления кишечной метаплазии и дисплазии в окружающей полиповидное образование слизистой (44,7 и 45,5 случаев на 100 человек, р > 0,05; 7,9 и 8,1 случаев на 100 человек, р > 0,05).

Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста морфологические изменения слизистой оболочки желудка не соответствуют клиническим проявлениям. Поэтому пациентам старше 60 лет ЭГДС с гистологическим исследованием биопсийного материала необходимо проводить независимо от признаков заболеваний верхних отделов ЖКТ — в качестве скрининг-метода для выявлении предраковых состояний и раннего рака желудка.

В связи с этим нами предложена и практически реализована в Алтайском крае на базе краевого госпиталя ветеранов войн организационная структура оказания эндоскопической помощи лицам старше 60 лет с предраковыми состояниями желудка (схема 2). Она основана на преемственности в работе эндоскопического кабинета Гериатрического центра с эндоскопическими отделениями других лечебно-профилактических учреждений. При этом эндоскопический кабинет Гериатрического центра является организационно-методическим центром и ему принадлежит приоритет оказания эндоскопической помощи лицам старше 60 лет. Этому способствуют

Схема 2

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ СТАРШЕ 60 ЛЕТ (па примере Алтайского края)

С ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

ОТДЕЛ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (ЦЕНТР ПЕРЕДОВЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ГЕРИАТРИИ И ГЕРОНТОЛОГИИ)

накопленный опыт в эндоскопии людей пожилого и старческого возраста, специальная подготовка медперсонала по геронтологии и гериатрии, отработанные организационные приемы в работе с лицами старше 60 лет.

В госпитале имеется возможность диспансерного наблюдения, так как большинство пациентов лечатся ежегодно, иногда и несколько раз в году, обслуживаются амбулаторно. Результаты предыдущего эндоскопического исследования зафиксированы в истории болезни амбулаторного больного и в госпитальной компьютерной базе данных. Наблюдение пациента в динамике одним и тем же врачом-эндоскопистом и терапевтом также повышает эффективность обследования и лечения.

Пациентам старше 60 лет ЭГДС проводится не только при наличии жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, но и при обращении по поводу какой-либо другой патологии, особенно при ее обострении. В связи с этим важное значение имеет работа участкового терапевта и врача-гериатра. Первичное обследование позволяет выявить состояние слизистой оболочки и в зависимости от обнаруженной патологии составить индивидуальный план наблюдения и лечения.

Внедрение организационной структуры оказания эндоскопической помощи, строгое соблюдение принятых в Алтайском крае стандарта описания протоколов ЭГДС и подходов к цитоморфоло-гической верификации выявленных патологических состояний позволило повысить показатель первичного выявления рака желудка при эзофагогастродуоденоскопиях на 100 осмотренных в целом по территории до 1,2 в 2000 году.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная программа и методика социально-гигиенического и клинико-морфологического исследования в связи с организацией эндоскопической помощи лицам старше 60 лет с предраковыми состояниями желудка в Алтайском крае может быть применена для создания гериатрической эндоскопической помощи в любой крупной административной территории.

2. Динамика заболеваемости населения раком желудка в крупной административно-территориальной единице характеризуется: тенденцией снижения в крае (34,4°/00оо> т.п. = -0,8%) и селе (38,4°/оооо, т.п. =-4,4%), у мужчин (42,1°/0ооо, т.п. = -1,0%) и жен-

щин (27,5°/оооо, т.п. = -0,1%); тенденцией роста в городе (30,70/00оо. т.п. = 0,9%); более высоким ее уровнем среди сельского населения (р < 0,01) и среди мужчин (р < 0,001). Между заболеваемостью населения раком желудка и возрастом выявлена прямая сильная корреляционная связь (г = 0,860).

Динамика смертности от рака желудка в крупной административно-территориальной единице характеризуется: тенденцией ее снижения в городе (28,2°/00оо, т.п. = -3,5%) и селе (27,6°/оооо, т.п. = -5,0%), у мужчин (34,8°/оооо, т.п. =-1,7%) и женщин (21,8°/оооо, т.п. = -3,3%); более высоким ее уровнем среди мужчин (р < 0,001). Между смертностью населения от рака желудка и возрастом выявлена прямая сильная корреляционная связь (г = 0,871).

3. Основным предраковым состоянием у лиц пожилого и старческого возраста является атрофический гастрит (60,8% в структуре подтвержденных гистологически гастритов) с сопровождающими его кишечной метаплазией (40,7 случаев на 100 человек) и дисплазией (5,9 случаев на 100 человек). Между частотой атро-фического гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии, рака желудка и возрастом пациентов выявлена прямая сильная зависимость (г = 0,982; г = 0,951; г = 0,845; г = 0,869).

4. У пациентов модельных районов предраковые состояния (гастриты, язвы и полипы) желудка выявляются чаще, чем в общей популяции пациентов (р < 0,01; р < 0,05; р < 0,05). Предраковые состояния чаще сопровождаются развитием кишечной метаплазии и дисплазии.

5. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка у лиц старше 60 лет выявляются независимо от клиники заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желудка. Это позволяет использовать эзофагогастродуоденоскопию в сочетании с гистологическим исследованием биопсийного материала в качестве скрининг-метода для диагностики предраковых состояний и раннего рака желудка.

6. Разработанная организационная структура эндоскопической помощи лицам старше 60 лет с предраковыми состояниями желудка, соблюдение стандарта описания протокола эзофагогастродуодено-скопии и подходов к цитоморфологической верификации выявляемых патологических состояний, позволили повысить в целом по территории показатель первичного выявления рака желудка при эзофа-гогастродуоденоскопиях на 100 осмотренных до 1,2 в 2000 году.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Организационная структура и методы повышения эффективности эндоскопической помощи лицам пожилого и старческого возраста, а также результаты социально-гигиенического и клинико-морфологического исследования предраковых состояний желудка у лиц старше 60 лет могут быть рекомендованы:

1. Комитетам по здравоохранению административных территорий России в качестве инструмента для социально-гигиенической диагностики предраковых состояний и рака желудка населения и оценки потерь здоровья от этих причин.

2. Службам Государственного санитарно-эпидемиологического надзора при проведении социально-гигиенической паспортизации территорий и мониторинга здоровья населения.

3. Руководителям служб и учреждений здравоохранения и социальной защиты территорий России для обоснования системы медицинской и социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста.

4. Администрации Алтайского края для разработки программы реабилитации пожилого и старого населения.

5. Руководителям эндоскопической службы учреждений здравоохранения для оценки состояния, планирования и улучшения эндоскопической помощи населению.

6. Врачам-терапевтам, гериатрам, гастроэнтерологам, эндоскопистам при диспансеризации пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, особенно при динамическом наблюдении за пациентами с атрофическим гастритом и из районов с высокой заболеваемостью раком желудка.

7. Для научно-педагогического процесса на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, терапии вузов, при подготовке геронтологов и гериатров, врачей-эндоскопистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гритчина О.И., Федоровский А.Ф. Атрофический гастрит как предраковое заболевание желудка у лиц пожилого и старческого возраста // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока 21-22 ноября 2000 года: Сб. тез. докл. - Новосибирск, 2000. - С. 31-33.

2. Гритчина О.И., Федоровский А.Ф. Характеристика гастритов у лиц старше 60 лет // Клиническая медицина: Сб. науч. тр., посвящ. 50-летнему юбилею Алтайской краевой клинической больницы. - Барнаул, 2000.-С. 340-341.

3. Гритчина О.И. Заболеваемость и смертность населения Алтайского края от рака желудка // Обеспечение качества медицинской помо-

щи - важнейшая проблема современного здравоохранения: Сб. тр. III Межрегион, электрон, науч.-практ. конф. - Барнаул, 2001. - С. 193-194.

4. Гритчина О.И. Совершенствование эндоскопической помощи лицам пожилого и старческого возраста, как элемент повышения качества их жизни // Обеспечение качества медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения: Сб. тр. III Межрегион. электрон, науч.-практ. конф. - Барнаул, 2001.- С. 174-176.

5. Гритчина О.И., Головин В.А., Зубова O.A. Клинико-морфологические сопоставления изменений слизистой оболочки желудка при предраковых состояниях желудка у лиц пожилого и старческого возраста//Клиническая геронтология.-2001.-Том 7. -№ 8-С. 66.

6. Значение информации в повышении качества эндоскопической гастроэнтерологической диагностики / Федоровский А.Ф., Рагу-лин И.В., Гритчина О.И., Пчелинцев К.Е. // Информационные технологии в медицине и управлении здравоохранением: Тез. сообщ. конф. -Барнаул, 1999. - С. 22-23.

7. Оценка состояния эндоскопической помощи / Федоровский А.Ф., Ешуков И.А., Гритчина О.И. и др. // Обеспечение качества медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения: Сб. тр. III Межрегион, электрон, науч.-практ. конф. -Барнаул, 2001. - С. 173-174.

8. Предраковые состояния желудка у пациентов из районов с высокой заболеваемостью раком желудка / Гритчина О.И., Федоровский А.Ф., Головин В.А., Зубова O.A. // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - №1,- 2002. - С. 78.

9. Федоровский А.Ф., Гритчина О.И. Предраковые состояния и предраковые изменения слизистой оболочки желудка у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая медицина: Сб. науч. тр., посвящ. 50-летнему юбилею Алтайской краевой клинической больницы. - Барнаул, 2000. - С. 228-230.

10. Федоровский А.Ф., Гритчина О.И. Предраковые состояния и предраковые изменения слизистой оболочки желудка у лиц старше 60 лет в сравнении с общей популяцией пациентов в Алтайском крае // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока 21— 22 ноября 2000 года: Сб. тез. докл. - Новосибирск, 2000. - С. 261-263.

11. Федоровский А.Ф., Гритчина О.И. Роль эндоскопического исследования в диагностике предопухолевой патологии желудка у лиц пожилого и старческого возраста при формировании групп риска // Актуальные проблемы гериатрии: Сб. науч. тр., посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - СПб., СПбМАПО, 2001. - С. 231.

/t , __

Соискатель '---bU-fliliLQ^ Гритчина О.И.